NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDE

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDE Chủ nhiệm đề tài : PGS.

BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

DO TĂNG TRIGLYCERIDE

Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Nguyễn Gia Bình Đơn vị thực hiện : Khoa Hồi sức tích cực

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

DO TĂNG TRIGLYCERIDE

Người thực hiện : PGS.TS Nguyễn Gia Bình

Bs Hoàng Đức Chuyên Đơn vị thực hiện : Khoa Hồi sức tích cực

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Triglyceride 3

1.1.1 Khái niệm về triglyceride máu 3

1.1.2 Lipoprotein 3

1.2 Chuyển hoá TG 4

1.3 Rối loạn chuyển hóa lipid 4

1.3.1 Phân loại của Fredrickson 4

1.3.2 Tăng TG huyết 5

1.4 Viêm tụy cấp tăng TG 5

1.4.1 Lịch sử VTC tăng TG 5

1.4.2 Sinh bệnh học của VTC tăng TG 7

1.4.3 Chẩn đoán VTC tăng TG 8

1.4.4 Biến chứng của Viêm tụy cấp [61] 12

1.4.5 Tiên lượng Viêm tụy cấp 12

1.4.6 Điều trị 13

1.5 Thay huyết tương 15

CHƯƠNG 2 19

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu 19

2.2.3 Tiêu chí đánh giá VTC tăng TG: 19

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 20

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 20

2.2.6 Quy trình thay huyết tương [7], [39] 24

2.3 Xử lý số liệu 25

CHƯƠNG 3 26

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu 26

3.1.1 Đặc điểm về giới 26

3.1.2 Phân bố theo tuổi 26

3.1.3 Đặc điểm về tiền sử 27

3.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu 27

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 27

3.2.2 Triệu chứng thực thể 28

3.2.3 Triệu chứng toàn thân 28

3.3 Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu 29

3.3.1 Kết quả xét nghiệm amylase máu 29

3.3.2 Kết quả xét nghiệm huyết học 29

3.3.3 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 30

3.3.4 Kết quả chẩn đoán hình ảnh 30

3.4 Các thang điểm của nhóm BN nghiên cứu 31

3.4.1 Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của VTC và mức độ tăng TG 31

3.4.2 Liên quan giữa thang điểm APACHE II và mức độ tăng TG 32

3.4.3 Liên quan VTC tăng TG và số tạng suy 32

3.5 Điều trị chung của nhóm BN nghiên cứu 33

3.5.1 Lượng dịch bù trong ngày đầu 33

3.5.2 Sử dụng thuốc vận mạch 33

3.5.3 Nuôi dưỡng BN VTC 34

3.5.4 Các biện pháp hồi sức khác 34

3.5.5 Sử dụng thuốc kháng sinh 35

3.6 Điều trị hạ mỡ máu của nhóm BN nghiên cứu 36

3.6.1 Thay đổi của triglyceride trước-sau PEX 36

3.6.3 Điều trị hạ TG bằng thuốc 37

3.7 Kết quả điều trị của nhóm BN nghiên cứu 37

3.7.1 Thay đổi TG theo thời gian 37

3.7.2 Thay đổi thang điểm SOFA theo thời gian 38

3.7.3 Kết quả điều trị chung 39

3.7.4 Đặc điểm nhóm tử vong so với nhóm sống 39

3.7.5 Biến chứng của PEX 40

Nhận xét: Biến chứng hay gặp nhất là tắc quả 13/56 lần chiếm 23,3% 40

3.7.6 Các biến chứng của VTC tăng TG 40

3.8 Đánh giá lại sau 28 ngày của nhóm BN nghiên cứu 41

CHƯƠNG 4 42

BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

4.1.1 Đặc điểm về giới 42

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 42

4.1.3 Đặc điểm về tiền sử 42

4.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 43

4.2.2 Triệu chứng thực thể 44

4.2.3 Triệu chứng toàn thân 45

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 46

4.3.1 Amylase máu 46

4.3.2 Xét nghiệm huyết học 46

4.3.3 Xét nghiệm hóa sinh 46

4.3.4 Kết quả chẩn đoán hình ảnh 47

4.4 Các thang điểm 48

4.4.1 Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của VTC và

mức độ tăng TG 48

4.4.2 Liên quan giữa thang điểm APACHE II và mức độ tăng TG 49

4.4.3 Liên quan giữa VTC tăng TG và số tạng suy 49

4.5 Điều trị chung 50

4.5.1 Lượng dịch bù trong ngày đầu 50

4.5.2 Sử dụng thuốc vận mạch 50

4.5.3 Nuôi dưỡng BN VTC 51

4.5.4 Các biện pháp hồi sức khác 51

4.5.5 Sử dụng kháng sinh ở nhóm BN nghiên cứu 52

4.6 Điều trị giảm lipid máu 53

4.6.1 Thay huyết tương (Plasma Exchange - PEX) 53

4.6.2 Điều trị hạ TG bằng thuốc 55

4.7 Kết quả điều trị 55

4.7.1 Thay đổi TG 55

4.7.2 Thay đổi thang điểm SOFA 56

4.7.3 Kết quả điều trị chung 56

4.8 Đánh giá BN sau ra viện 28 ngày 57

KẾT LUẬN 58

KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thành phần của các lipoprotein trong máu Error! Bookmark not

defined.

Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng 27

Bảng 3.2 Triệu chứng thực thể 28

Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân 28

Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm amylase máu 29

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm huyết học 29

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 30

Bảng 3.7 Kết quả chẩn đoán hình ảnh: siêu âm và cắt lớp vi tính 30

Bảng 3.8 Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của VTC và mức độ tăng TG 31

Bảng 3.9 Liên quan giữa thang điểm APACHE II và mức độ tăng TG 32

Bảng 3.10 Liên quan VTC tăng TG và số tạng suy 32

Bảng 3.11 Lượng dịch bù trong ngày đầu 33

Bảng 3.12 Thuốc vận mạch 33

Bảng 3.13 Thời gian nhịn ăn 34

Bảng 3.14 Các biện pháp hồi sức chống suy thận 34

Bảng 3.15 Sử dụng kháng sinh 35

Bảng 3.16 Điều trị hạ TG bằng thuốc 37

Bảng 3.17 Kết quả điều trị chung 39

Bảng 3.18 Đặc điểm nhóm tử vong so với nhóm sống 39

Bảng 3.19 Biến chứng của PEX 40

Bảng 3.20 Các biến chứng của VTC 40

Bảng 3.21 Kết quả TG sau 28 ngày ra viện 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 26

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi 26

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tiền sử bệnh 27

Biểu đồ 3.4 Thay đổi của triglyceride trước-sau PEX 36

Biểu đồ 3.5 Thay đổi của cholesterol trước-sau PEX 36

Biểu đồ 3.6 Thay đổi TG theo thời gian 37

Biểu đồ 3.7 Thay đổi thang điểm SOFA theo thời gian 38

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân tử tryglyceride Error! Bookmark not defined Hình 1.2 Cấu trúc lipoprotein Error! Bookmark not defined Hình 1.3 Sơ đồ chuyển hoá lipid Error! Bookmark not defined. Hình 1.4 Cấu tạo quả lọc 16

Hình 2.1 Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể khi thay huyết tương Error!

Bookmark not defined.

Hinh 2.2 Hình ảnh BN thay huyết tương và túi huyết tương đục như sữa

Error! Bookmark not defined.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ VTC nhẹ thể phù đến VTC nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề

tỉ lệ tử vong cao Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện

vì VTC [51] Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [19]

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học (siêu âm, CT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…) đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh VTC được dễ dàng hơn, đánh giá mức độ nặng của bệnh tốt hơn, và biết rõ nguyên nhân gây ra bệnh để phục vụ cho công tác tiên lượng và điều trị được tốt hơn Đồng thời với sự phát triển của khoa học

kỹ thuật ứng dụng trong y học, sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã

rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các cytokines như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu và tăng ALOB [34] Do đó điều trị VTC cũng

có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên nhân VTC (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …) và biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi, các biện pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức: bù dịch trong 48h đầu, CVVH, PEX, lọc máu ngắt quãng…

Viêm tụy cấp ngày càng được tìm hiểu sâu hơn và tìm hiểu rõ hơn về bệnh cảnh lâm sàng, cơ chế của nguyên nhân gây ra Có rất nhiều nguyên nhân gây ra VTC, đứng hàng đầu là do sỏi mật và nghiện rượu chiếm khoảng 80%, tiếp sau đó là do tăng TG chiếm 1,3-3,8% [73] Viêm tụy cấp do tăng

TG và là một nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ qua trong chẩn đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân

khác hoặc tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy TG rất cao) hoặc thấy mẫu máu đục như sữa Cùng với sự phát triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày càng nâng cao, với chế độ ăn không hợp lý, nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp

do tăng TG nhiều hơn [4], [6], [9], [13], [18], [50]

Hiện nay, VTC tăng TG đang được chú ý đến nhiều và đang được nghiên cứu sâu hơn Trên thế giới có vài nghiên cứu, tại Việt Nam chưa thấy

có nghiên cứu nào về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride” với mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglyceride máu

2 Đánh giá điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride theo phác đồ tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 1/2009 đến tháng 09/2012

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Triglyceride

Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong

cơ thể với lượng thay đổi Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, một phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid

1.1.1 Khái niệm về triglyceride máu

Triglyceride là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính TG được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, TG ở gan sẽ được phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL 90% TG trong huyết tương

có nguồn gốc ngoại sinh Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao trong 1- 2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ [8], [15], [17]

1.1.2 Lipoprotein

Trong máu tuần hoàn cơ thể người, để lipid có thể vận chuyển được trong dòng máu, nó phải được kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein tan trong nước, các protein này được gọi là “apolipoprotein” hay “apoprotein” Albumin là chất vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác được

lưu hành trong máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [54], [57]

1.1.2.1 Cấu trúc lipoprotein

Lipoprotein là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không phân cực chứa đựng TG và cholesterol ester, xung quanh được bao bọc bởi phần vỏ phân cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do, các protein gọi là apolipoprotein

Apolipoprotein có một số chức năng: nhận biết các receptor đặc hiệu trên màng tế bào, điều hòa hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của các enzyme và giúp các lipoprotein được vận chuyển trong máu và bạch huyết

1.1.2.2 Phân loại lipoprotein

Chylomicron: là lipoprotein lớn nhất với đường kính dao động từ 80-

1200 nm (trung bình: 500nm) và tỷ trọng < 0,95g/ml Chylomicron chứa 95% TG Chức năng chính của chylomicron là vận chuyển TG ngoại sinh [59]

85Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very Low Density 85Lipoprotein VLDL): có đường kính dao động từ 40 - 80 nm (trung bình: 43 nm), tỷ trọng

-từ 0,95- 1,006 g/ml Giống như chylomicron, VLDL cũng giàu TG 50-65% Chức năng chính của VLDL là vận chuyển TG nội sinh [59]

Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - LDL): là loại lipoprotein chứa nhiều cholesterol nhất Đường kính của LDL dao động từ 18-30 nm (trung bình: 22 nm) với tỷ trọng từ 1,019- 1,063 g/ml

Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL): là lipoprotein nhỏ nhất với đường kính dao động từ 5-12 nm (trung bình: 8nm), tỷ trọng từ 1,064-1,21g/ml HDL vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi

về gan Vì vậy HDL là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch

1.2 Chuyển hoá TG

Nằm trong quá trình chuyển hóa lipid, có thể chia chuyển hoá TG thành

2 phần: chuyển hóa ngoại sinh và chuyển hoá nội sinh [33]

1.3 Rối loạn chuyển hóa lipid

Rối loạn chuyển hoá lipid máu có thể gây ra bởi đặc điểm di truyền, do chế độ ăn không hợp lý hoặc do rối loạn thứ phát từ các quá trình bệnh lý khác [15],[54]

1.3.1 Phân loại của Fredrickson

Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm đối với các thành phần lipid huyết thanh đã phân loại hội chứng tăng lipid máu làm 5 typ dựa trên những thay đổi của thành phần lipoprotein Cách phân loại này nhanh chóng được chấp nhận, nhưng sau đó người ta đề nghị tách typ II thành typ IIa có tăng LDL đơn thuần và typ IIb có tăng cả LDL và VLDL

[45] Bảng này trở thành phân loại quốc tế của WHO từ năm 1970

1.3.2 Tăng TG huyết

Sự hình thành tăng TG máu phụ thuộc vào cân bằng giữa sự tổng hợp

và dị hóa (catabolism) của các lipoproteins [48],[73]

1.3.2.1 Tăng TG máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp,

VTC thường xảy ra ở type I, IV, V Trong đó VTC do tăng TG xảy ra tự phát

ở type I và IV, ở type V cần có yếu tố thúc đẩy

Bệnh chylomicron máu gia đình, di truyền gen lặn, VTC có thể xảy ra

từ lúc nhỏ (tăng lipid máu type I) Bệnh tăng TG máu gia đình, di truyền gen trội, VTC xảy ra ở tuổi trưởng thành (tăng lipid máu type IV), và bệnh tăng

lipid máu hỗn hợp gia đình (tăng lipid máu type V)

1.3.2.2 Tăng TG thứ phát: Có nhiều nguyên nhân gây tăng TG máu thứ phát:

ĐTĐ không được kiểm soát; nghiện rượu; dùng hormon: oestrogen, tamoxifen; do thuốc (thiazides, sulfonamides, ACE-I, NSAIDS, azathioprine, b-Block) ; có thai; suy giáp Những người đái tháo đường, béo phì, tăng acid uric thường bị tăng TG type V Nghiện rượu thường rối loại lipoprotein type IV

và V Nghiên cứu cho thấy BN bị VTC do rượu thường có TG cao hơn BN bị VTC do sỏi mật

1.4 Viêm tụy cấp tăng TG

1.4.1 Lịch sử VTC tăng TG

1.4.1.1 Ngoài nước

Viêm tụy cấp đã được biết đến từ năm 1579 và 1685 do Aubert và Nicola Kulpe báo cáo Năm 1865 Speck đã đưa ra sự liên hệ giữa tăng TG và VTC từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về mối liên quan giữa TG và VTC

Wang C và CS nghiên cứu thấy huyết thanh của bệnh nhân VTC bị đục

chiếm tỷ lệ 4-20% [71] Greenberger và CS đã công bố nồng độ lipid tăng vượt ngưỡng bình thường ở hơn 50% trường hợp bị VTC vào năm 1966 [49]

Đến năm 1973 Farmer và CS nghiên cứu cho thấy có khoảng 12-38% trường hợp tăng lipid máu ở BN VTC và đưa ra mối liên quan giữa tăng

lipoprotein và VTC [42] Cùng năm đó Cameron và CS nghiên cứu cho rằng

có mối liên quan giữa VTC với tăng lipid [32] Đến năm 1980 Buch và CS đã đưa ra kết luận khi nồng độ TG tăng trên 1000 mg/dl có thể gây ra VTC [30] Năm 1984 Dickson và CS đưa ra kết luận tăng TG liên quan với VTC có thể

là nguyên nhân thứ phát do lạm dụng rượu [37] Toskes P.P đã công bố năm 1990: sinh bệnh học của VTC tăng TG còn chưa rõ mặc dù sự tăng cao TG có liên quan nhân quả với VTC [69] Dominguez –Munoz và CS kết luận tăng lipid máu là sự bất thường về chuyển hóa tồn tại từ trước đối với VTC và tăng lipid máu đóng vai trò quan trọng trong khởi phát VTC vào năm 1991 [40]

Năm 1992 Fojo và CS công bố yếu tố gen trong bệnh lý tăng TG máu

do thiếu hụt gen lipoprotein và apolipoprotein C-II trên tạp chí nội khoa [43] Quá trình đột biến gen đã tạo ra các gen có thể mã hóa các protein để kích hoạt Tripsinogen dẫn tới VTC cũng đã được xác định rõ các gene đột biến như: SPIN, CFTR, CASR, CTRC, CFTR, PRSSI, SPINK1 [65] Từ đây liệu pháp gene trong điều trị bệnh lý VTC tăng TG đã được đề xuất

Tách huyết tương là chỉ định bổ xung trong VTC tăng TG làm giảm nhanh chóng lượng TG máu xuống, năm 1996 Piolot và CS báo cáo lần đầu tiên sử dụng phương pháp lọc máu thường quy (regular plasmapheresis) như

là để chữa trị bổ xung và để đề phòng VTC tái phát [62],[72]

1.4.1.2 Trong nước

Ở Việt Nam VTC được biết từ năm 1939, bệnh án được mô tả đầu tiên

là của Meyer-May, tiếp theo đó là những trường hợp bệnh án của Hồ Đắc Di,

Vũ Đình Tụng và Tôn Thất Tùng nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu về tình trạng lipid máu ở bệnh nhân VTC

Đến năm 2011 Nguyễn Thị Vân Hồng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu về đặc điểm rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC tại khoa tiêu hóa tỷ lệ rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC 52,4%, chủ yếu là tăng TG máu(81,9%) TG rất cao chiếm 30,3%[11]

Ở Việt Nam tới nay việc nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị VTC tăng

TG đang được quan tâm, đặc biệt ứng dụng các biện pháp điều trị hiện đại như lọc máu, thay huyết tương Tại Bệnh viện Bạch Mai đã cứu sống được nhiều BN khi ứng dụng biện pháp điều trị này

1.4.2 Sinh bệnh học của VTC tăng TG

VTC tăng TG nằm trongbệnh cảnh cơ chế chung của VTC

1.4.3.1 Cơ chế bệnh sinh của VTC

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [46])

Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ thống, và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng [63]

Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm

Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại

thực bào và các tế bào lympho [46]

Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC

1.4.3.2 Cơ chế VTC do tăng triglyceride

Cơ chế của VTC do tăng TG nằm trong bệnh cảnh chung của cơ chế VTC VTC do tăng TG xảy ra khi nồng độ TG vượt quá 1000 mg/dl sẽ gây ra tình trạng VTC được giải thích với 2 cơ chế chính [48],[73]

Do hình thành chylomicrons

Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy

1 Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu

- Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn, tăng cao nhất sau 4-5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ Khi có sự bất thường về cấu trúc lipoprotein và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomycrons tăng cao trong máu

- Khi lượng TG vượt quá 1000mg/dL, chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu gây hoại và toan hóa máu Trong môi trường a xít các a xít béo tự do gây hoạt hóa trypsinogen gây nên VTC

2 Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy

- Do nồng độ chylomicron tăng cao làm cho TG tiếp xúc với men lipases của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành a xít béo tự do với nồng độ cao

- Sự thoái biến của TG thành các a xít béo tự do với nồng độ cao sẽ dẫn đến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tại chỗ, làm tăng các chất trung gian của phản ứng viêm (inflammatory mediators) và các gốc tự do (free radicals), cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy

1.4.3 Chẩn đoán VTC tăng TG

- Viêm tụy cấp tăng TG có bệnh cảnh lâm sàng như VTC do các nguyên nhân khác, tuy nhiên triệu chứng thường nhẹ hơn và có một vài đặc điểm riêng Đặc điểm quan trọng nhất là có mẫu máu để ra ngoài đục như sữa và xét nghiệm TG tăng rất cao (TG ≥5,7 mmol/l)

- Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân VTC khác: sỏi, giun…

1.4.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột và diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt là trong viêm tụy cấp thể hoại tử [10]

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp Điển hình là cơn đau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai bên mạng sườn, xiên sau lưng Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều giờ, nhất là ở người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tự nhiên [38]

- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% các trường hợp [41], sau nôn đau vẫn không thuyên giảm

- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng

* Triệu chứng thực thể:

- Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn Điểm sườn – thắt lưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên Có thể thấy vàng da kèm theo gan to, túi mật to

- Có thể thấy dấu hiệu ứ đọng lipid ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình rối loạn lipid: Ban vàng mí mắt (xanhthelasma palpebrarum), u vàng ở

da (xanthomas) có thể nhiều cục ở khuỷu tay, cổ chân, đầu gối, những chỗ chịu áp lực chuyển động, u vàng ở gân (tendom xanthomas)

- Lấy ống máu để ra ngoài thấy huyết tương đục như sữa

- Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey – Turner)hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen ) Hai dấu hiệu này thường

là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy

và là dấu hiệu của VTC nặng [41]

* Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễm đường mật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng

- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc: mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi, tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi

1.4.3.2 Cận lâm sàng

a Xét nghiệm sinh hóa và huyết học

* Sinh hóa:

- Xét nghiệm lipid máu: TG tăng ≥ 5,7mmol/l (500mg/dl) , cholesterol

có thể tăng hoặc bình thường, trong đại đa số là tăng đặc biệt là trong rối loạn lipid huyết hỗn hợp LDL-C tăng, HDL-C giảm

- Trong 45% các trường hợp khi amylase máu bình thường, amylase có thể bình thường giả tạo do nồng độ TG tăng cao trong máu và có thể do xuất hiện hiện tượng kháng amylase [73] Khi amylase tăng > 3 lần , kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán VTC[10] Amylase máu tăng sau đau 1 – 2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 – 3 ngày

- Lipase: Trong viêm tụy cấp tăng TG lipase ít bị ảnh hưởng, lipase trong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán VTC hơn là amylase tăng Hơn nữa thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn

- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng do giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon Canxi máu tăng trong VTC nặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với axit béo tạo thành xà phòng (các vết nến); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc nghẽn hoặc viêm phù

nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên lượng nặng

* Huyết học: Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu Ở thể nặng có thể có hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch

* Siêu âm: qua siêu âm có thể thấy: có thể chẩn đoán được thể phù, thể hoại

tử Siêu âm còn theo dõi tiến triển của VTC: hoại tử lan tràn, cổ trướng xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giun chui ống mật, ống tụy…

* Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng như trong tiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ở tụy và quanh bụng [19], [23], [24]

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp

vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chức phần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc

1.4.3.3 Chẩn đoán thể bệnh

a Dựa vào CT hoặc siêu âm [29]

- Viêm tụy cấp thể phù:

- Viêm tụy cấp thể hoại tử

- Chụp CT: CT là phương pháp thăm dò hình thái rất có giá trị trong tiên lượng của VTC, nó cho biết rõ tụy có hoại tử hay không, mức độ hoại tử,

áp xe, nang giả tụy và các tổn thương khác

Bảng điểm Balthazar dựa trên CT = điểm mức độ viêm + điểm mức độ hoại tử

- Nếu < 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nhẹ, tiên lượng tốt

- Nếu ≥ 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nặng, tiên lượng xấu

b Dựa vào lâm sàng

- Viêm tụy cấp nặng theo tiêu chuẩn Atlata sủa đổi 2007: VTC nặng là VTC có tổn thương tại chỗ như hoại tử, áp xe, nang giả tụy, dịch ổ bụng hoặc có suy các tạng như tuần hoàn (sốc); suy hô hấp; suy thận; xuất huyết tiêu hóa [29]

- Viêm tụy cấp nhẹ: biểu hiện rối loạn nhẹ chức năng các cơ quan và phục hồi hoàn toàn, không có đặc trưng mô tả của VTC nặng

1.4.4 Biến chứng của Viêm tụy cấp [61]

1.4.4.1 Biến chứng tại chỗ: Hoại tử tụy; Áp xe tụy; Nang giả tụy; Cổ trướng 1.4.4.2 Biến chứng toàn thân

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt

- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây ARDS

- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đông máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Tiêu hóa: có thể chảy máu dạ dày – ruột

- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suy thận thực tổn

1.4.5 Tiên lượng Viêm tụy cấp

Tiên lượng trong viêm tụy cấp đóng vai trò hết sức quan trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí kịp thời [29]

Các yếu tố để đánh giá tiên lượng

1.4.5.1.Các dấu hiệu báo hiệu VTC nặng trên lâm sàng

- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với trước

- PaO2 < 60 mmHg

- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng

- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h

- Áp lực ổ bụng tăng [2], [4],[36]

1.4.5.2 Các dấu hiệu sinh học [41],[61]:

* Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson bao gồm điểm khi mới nhập viện và trong 48 giờ sau vào viện

- Tính điểm: nếu bệnh nhân < 3 điểm: xếp loại nhẹ; 3- 5 điểm: xếp loại nặng; > 5 điểm: rất nặng

* Bảng yếu tố tiên lượng của Glasgow (Imrie) dựa trên những đánh giá bệnh nhân viêm tụy cấp khi vào viện

- Bảng điểm APACHE II: nếu ≥ 8 điểm là nặng Ưu điểm của bảng điểm APACHE II là có thể tiên lượng được ngay khi bệnh nhân vào viện Tuy nhiên bảng APACHE II cần phải tính rất nhiều chỉ số

1.4.5.3 Dấu hiệu về hình thái tụy trên phim CT

(Xin xem phần 1.4.3.3)

1.4.5.4 Các dấu hiệu chỉ điểm trong huyết thanh [44]

Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của nghành sinh học, người ta đã tìm thấy các dấu hiệu trong huyết thanh cũng có ý nghĩa tiên lượng trong VTC: như khi Protein C phản ứng (CRP)tăng 150 mg/l ở ngày thứ 2- 3 là VTC nặng, ngoài ra còn có Interlekin 6 (IL–6), IL-8, IL-10, yếu tố hoại tử u (TNFα)

1.4.6 Điều trị

1.4.6.1 Điều trị nội khoa

a Hồi sức cơ bản

- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan

- Điều trị suy thận: giai đoạn đầu thường có suy thận chức năng về sau

là thực thể do tổn thương ống thận Tốt nhất cần phải điều chỉnh huyết động đảm bảo ngay từ đầu Có thể dùng lợi tiểu hoặc thận nhân tạo

- Nhịn ăn đường tiêu hóa trong giai đoạn đầu của viêm tụy cấp: nhịn ăn đường tiêu hóa, giảm tiết, hút dịch… giúp tụy được nghỉ ngơi là rất quan trọng

- Hút dịch dạ dày liên tục: đây là biện pháp hữu hiệu giúp làm giảm tiết dịch vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày, giúp tụy được nghỉ ngơi, nên cũng

có tác dụng giảm đau rất tốt Cũng là phương tiện để theo dõi tình trạng chảy máu dạ dày

- Nuôi dưỡng bệnh nhân[41]

- Điều trị tràn dịch màng phổi và suy hô hấp:

- Chống sốc

- Thuốc giảm đau

- Không nên dùng chống viêm không steroid vì làm tăng nguy cơ chảy máu dạ dày và làm tăng sự suy giảm chức năng thận

- Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế men tụy:

- Thuốc chống đông: sử dụng khi có biến chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Kháng tiết axit mạnh: có thể dùng để ngăn ngừa do stress đồng thời cũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị

- Kháng sinh: hầu hết nhiễm trùng trong VTC là do các vi khuẩn gram (-) đường ruột

Sử dụng kháng sinh Imipenem trong VTC cho thấy làm giảm biến chứng nhiễm trùng [1], [31]

- Lọc máu

b Điều trị hạ mỡ máu

Đối với bệnh nhân VTC do tăng TG, giảm TG là biện pháp điều trị loại bỏ nguyên nhân và mang lại hiệu quả cao với mục tiêu là giảm TG < 500mg/dl (5,7mmol/l), đối với bệnh nhân tăng TG type I giảm TG < 200mg/dl (2,26mmol/l) để phòng ngừa VTC tái phát [48], [73]

- Thay huyết tương [21], [50]: là biện pháp loại bỏ TG nhanh nhất và hiệu quả cao trong điều trị VTC do tăng TG Được chỉ định khi TG > 11,3mmol/l hay TG > 1000 mg/dl (xem phần 1.5)

- Nuôi dưỡng bệnh nhân: Ăn giảm lipid với mức năng lượng giảm 30% so với nhu cầu cơ bản, chủ yếu là gluxit và a xít a min, các ngày sau giảm các a xít béo bão hòa < 7-10%: tránh mỡ động vật, trứng, sữa nguyên, phủ tạng động vật, các loại pho mát, kem, hạn chế đường, rượu Ăn tăng cường hoa quả tươi, rau và các loại ngũ cốc (lượng tinh bột chiếm khoảng 55-60%) [20], [56]

25 Các thuốc uống hạ lipid máu [20], [56], [70], [73]:nên dùng ngay khi bệnh nhân bệnh nhân dung nạp:

+ Nhóm fibrate là lựa chọn hàng đầu trong trường hợp bệnh nhân tăng

TG tiên phát, giúp giảm 40-60% VD: Gemfibrozil 600mg X 2 lần/ngày

+ Nhóm niacin không hiệu quả bằng nhóm fibrat, giảm TG 30-50%: nên dùng liều thấp 300mg/ngày sau đó tăng dần liều 2-4g/ngày

+ Nhóm statin giảm TG tới 37%, nên dùng phối hợp với các nhóm trên

sẽ làm tăng hiệu quả điều trị, đặc biệt trong trường hợp rối loại lipid máu gia đình thể phối hợp

+ Omega 3: là một dạng a xít béo không no (dầu cá), tuy chưa có nghiên cứu nào điều trị đơn độc để giảm mỡ máu nhưng khi điều trị phôi hợp với các thuốc trên có thể có tác dụng giám 30-50% TG [73]

- Ngoài ra còn có các phương pháp hạ mỡ máu khác nhưng chỉ trên lý thuyết và dưới dạng ca lâm sàng: điều trị bằng heparin [53] và insulin [64]

1.4.6.2 Điều trị ngoại khoa

* Viêm tụy cấp không do sỏi mật: khi có biến chứng nhằm dẫn lưu ổ hoại tử nhiễm trùng, áp xe, nang giả tụy qua da [41]

* Viêm tụy cấp do sỏi gây VTC

1.5 Thay huyết tương

Có nhiều phương pháp để loại bỏ TG: lọc kép (double filter), lọc hấp phụ

(immunoadsorption plasmapheresis), tách bỏ huyết tương (plasmapheresis) thay

huyết tương(plasma exchange) Trong các phương pháp trên thay huyết tương là phương pháp loại bỏ TG nhanh nhất và giá cả hợp lý nhất ở điều kiện kinh tế

hiện tại

Thay huyết tương (Plasma exchange):

- Lấy bỏ huyết tương của người bị bệnh, sau đó bù lại thể tích huyết tương bị loại bỏ bằng plasma tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với thể tích tương đương

- Nguyên lý: cho máu đi qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép các phân tử lớn của huyết tương (trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừ các tế bào máu, sau đó máu được truyền trở lại bệnh nhân cùng với một thể tích dịch thay thế tương ứng với lược huyết tương bị loại bỏ

- Quả lọc: bao gồm nhiều hệ thống ống đặt song song Trên các ống này

có các lỗ có kích thước khoảng từ 0,2 - 0,6 μm, các lỗ này chỉ đủ để cho phép huyết tương đi qua mà không cho các tế bào máu đi qua, hiệu quả lọc phụ thuộc vào tốc độ máu qua màng, kích thước của các lỗ lọc, áp lực xuyên màng, hematocrit

Hình 1.4 Cấu tạo quả lọc

- Dịch thay thế [25]:

+ Plasma tươi đông lạnh: có đầy đủ các yếu tố đông máu, miễn dịch nhưng có nguy cơ phản ứng dị ứng

+ Albumin 5%: không có nguy cơ dị ứng, nhưng không được cung cấp các yếu tố đông máu, miễn dịch nên dễ bị rối lọan đông máu, nhiễm khuẩn

+ Dung dịch keo khác: Hydroxyethyl starch (HES) là polysaccharide có tính chất hóa sinh tương tự glycogen của cơ thể, không có yếu tố miễn dịch, không có yếu tố đông máu, ít gây phản ứng phụ nặng, giá thành rẻ hơn so với albumin và huyết tương tươi đông lạnh Biến chứng hay gặp là nhiễm khuẩn

và rối loạn đông máu

- Thể tích huyết tương cho mỗi lần thay huyết tương [35]:

- Mục đích của thay huyết tương [7], [25], [35] loại bỏ TG, cholesterol

và cả lipoprotein, loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn 15.000 Daltons, các độc chất mà không đáp ứng với liệu pháp thông thường, các phức

hợp miễn dịch, các kháng thể tự miễn, cryoglobulin, nội độc tố, thuốc gắn với albumin

- Các biến chứng của thay huyết tương [27], [39]: Tụt huyết áp có thể xẩy ra khi bắt đầu tiến hành lọc, phản ứng dị ứng như ban mẩn ngứa, nặng có thể gây sốc phản vệ, hạ nhiệt độ, hạ canxi máu, có thể có tan máu, rối loạn đông máu, tắc quả lọc, tắc bầu bẫy khí, lọt khí vào tuần hoàn ngoài cơ thể, kiềm chuyển hóa,nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch lọc máu, nhiễm khuẩn huyết

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán VTC tăng TG tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2009 đến tháng 09/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

a Chẩn đoán VTC: Theo khuyến cáo của hội nghị Tiêu hoá Thế giới

năm 2006 [26]

Tiêu chuẩn là một triệu chứng lâm sàng kèm với ít nhất một trong hai triệu chứng cận lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình

- Amylase máu tăng cao > 3 lần so với giá trị bình thường

- Chụp cắt lớp vi tính: Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp

b Xét nghiệm TG ≥ 5,7 mmol/l (500mg/dl)- TG được xét nghiệm 1 lần khi vào viện và xét nghiệm lại sau ăn 12h [73]

c VTC được chẩn đoán loại trừ do các nguyên nhân khác: sỏi mật, giun chui ống mật, do chấn thương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân bị VTC TG < 5,7 mmol/l

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thuần tập mô tả, can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Tiêu chí đánh giá VTC tăng TG:

- Đặc điểm lâm sàng: Tỷ lệ lấy ống máu để ra ngoài đục như sữa

+ Triệu chứng cơ năng

+ Triệu chứng thực thể

+Triệu chứng toàn thân: BMI lúc vào viện

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm amylase tăng > 3 lần và nhỏ hơn 3 lần

+ Xét nghiệm TG, cholesterol: lúc vào, trước và sau PEX

+ Các xét nghiệm khác: ure, creatinin, công thức máu…

+ Siêu âm ổ bụng, CLVT ổ bụng

- Mức độ nặng VTC theo các thang điểm: APACHE II, Balthazar, Ramson, SOFA, ALOB; mức độ hoại tử tụy theo Balthazar; số tạng suy

- Điều trị:

+ Điều trị VTC chung: bù dịch, giảm đau, hồi sức thận

+ Điều trị hạ TG máu bằng PEX: chỉ định, đánh giá TG, cholesterol trước và sau PEX, thời gian hồi phục, tỷ lệ tử vong

+ Diễn biến của TG, thang điểm SOFA

+ Các biến chứng: PEX và VTC tăng TG

+ Kết quả: sống, tử vong của nhóm chung, của PEX và không PEX

- Xét nghiệm TG sau 28 ngày ra viện

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Các xét nghiệm được làm ở khoa sinh hóa bệnh viện Bạch Mai Mẫu

TG được làm khi bệnh nhân vào viện và làm lại lần 2 sau ăn 12 giờ trước khi thay huyết tương

- Máy làm xét nghiệm: Máy AU 2700 Beckman Coulter (Mỹ)

- Máy lọc máu: Diapact của hãng B/Braun, Prisma của hãng Gambro

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Chúng tôi chia BN ra làm 2 nhóm (Sơ đồ nghiên cứu trang 30):

+ Nhóm 1: nhóm VTC có mức TG từ 5,7- 11,3 mmol/l (500mg/dl) + Nhóm 2: nhóm VTC có mức TG ≥ 11,3 mmol/l (1000mg/dl) Sang phần điều trị chia nhóm 2 thành 2 nhóm: Nhóm không thay huyết tương

(ký hiệu: KoPEX) và nhóm (ký hiệu: PEX) có thay huyết tương

- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị theo phác đồ VTC tại khoa Hồi

sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội (trang 31 và 32)

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán VTC tăng TG(TG ≥ 5,7mmol/l)

Nhóm TG từ 5,7 – 11,3 mmol/l Nhóm TG >11,3mmol/l

1 Lâm sàng:

-Cơ năng: Đau bụng, nôn, bí trung đại tiện,

ỉa lỏng

- Thực thể: Bụng chướng, PƯTB, CƯPM,

đau sườn lưng

- Toàn thân: M, HA, nước tiểu, sofa,

- Điều trị nội khoa:

+ Điều trị chung: HSCB (bù đủ dịch, giảm

- Toàn thân: M, HA, nước tiểu, sofa, ALOB…

- Điều trị nội khoa:

+ Điều trị chung: HSCB(bù đủ dịch,giảm đau, nuôidưỡng…),chọc dịch, CVVH, TNT…

+ Hạ TG máu: PEX, thuốc

- Điều trị ngoại: sỏi, giun, áp xe, chảy máu, hoại tử

4 Kết quả:khỏi, biến chứng, chết, tái phát

Đánh giá sau 28 ngày ra viện

Xét nghiệm TG

đau dữ dội, đau xuyên

ra sau lưng kèm theo

nôn và buồn nôn

Triệu chứng cận lâm sàng:

- Amylase máu: Amylase máu tăng

cao tăng cao trên 3 lần so với giá trị

bình thường

- Chẩn đoán hình ảnh: Có hình ảnh

điển hình của VTC trên siêu âm hoặc

chụp CT

+ Siêu âm: Tụy to toàn bộ hoặc từng

phần (đầu thân hoặc đuôi), đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm âm hoặc âm vang hỗn hợp, có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong

ổ bụng

+ CT : Tụy to ra hoặc bình thường, bờ

không đều, có thể có hình ảnh ổ hoại

tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

- Hồi sức tuần hoàn: Cần

truyền khoảng 250-300ml/h

trong 24h đầu nếu tình trạng

tuần hoàn cho phép

- Hồi sức hô hấp: đảm bảo

SPO2 trên 95% bằng oxy liệu

pháp, thở máy không xâm

nhập hoặc xâm nhập( tuân thủ

ARDS network nếu có ALI

hoặc ARDS)

- Hồi sức thận:

+ Đảm bảo thể tích tuần hoàn

tránh suy thận cấp chức năng

+ Lọc máu liên tục nên được áp

dụng ở giai đoạn sớm của

VTC nặng trong vòng 72h kể

từ khi khởi phát, đặc biệt VTC

có suy tạng Ở giai đoạn muộn

kháng sinh theo liệu pháp xuống

thang khi có bằng chứng nhiễm

trùng

ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐAU

Sử dụng các thuốc tiêm tĩnh mạch có chứa Opi để giảm đau

DẪN LƯU Ổ BỤNG QUA DA

- Dẫn lưu dịch ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm hoặc cắt lớp ổ bụng bằng catheter 1 lòng

kích thước 12-14F

- Dẫn lưu ổ bụng được tiến hành bất cứ khi nào

có ổ dịch khu trú trong ổ bụng mà có thể dẫn lưu được, vì vậy cần phải tiến hành kiểm tra siêu

âm hàng ngày để đánh

giá ổ dịch trong ổ bụng

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HOẶC ĐIỀU TRỊ NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG

NUÔI DƯỠNG

- Nuôi dưỡng dường tiêu hóa sớm sau 1 đến 3 ngày kể từ

khi khởi phát

- Nuôi dưỡng tĩnh mạch chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân VTC không dung nạp được thức ăn qua đường tiêu hóa hay cung cấp năng lượn bằng đường miệng

chưa đủ

ĐIỀU TRỊ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

- Điều trị VTC do sỏi mật: Cắt cơ Oddi qua nội soi

- Điều trị VC do tăng triglyceride: Thay huyết tương

- VTC do sỏi túi mật: Cắt túi mật

Viêm tụy cấp nặng

2.2.6 Quy trình thay huyết tương [7], [39]

* Đường vào

- Các bệnh nhân thay huyết tương cần phải có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng được đặt ở tĩnh mạch lớn để đảm bảo lưu lượng và sự thông thoáng của máu trở về Ống thông được đặt theo phương pháp Seldinger

- Đường tĩnh mạch bẹn hoặc tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch bẹn phải

là đường vào hay dùng nhất

* Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Bước 1: bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “Plasma Exchange”, sau đó lắp màng lọc tách huyết tương và dây dẫn máu theo chỉ dẫn

- Bước 2: đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI / 1000ml

- Bước 3: kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài

cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy)

- Bước 4: nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 - 70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 50 UI/kg rồi duy trì heparin 1000 đơn vị/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu đến khoảng 100 ml/ phút

- Bước 5: đặt các thông số cho máy hoạt động

+ Lưu lượng máu khoảng 100 ml / phút (phụ thuộc huyết áp)

+ Liều heparin liều theo phân nhóm nguy cơ:

- Nhóm nguy cơ chảy máu cao: aPTT > 60s; INR > 2,5; TC < 60 G/lít: không dùng chống đông

- Nhóm nguy cơ chảy máu thấp: 40s < aPTT < 60s; 1,5 < INR < 2,5; 60

< TC < 150 G/Lít, khởi đầu dùng 5 đơn vị/kg/giờ

- Nhóm không có nguy cơ chảy máu: aPTT < 40s; INR < 1,5; TC > 150 G/lít, khởi đầu dùng 10 đơn vị/kg/giờ

+ Lưu lượng huyết tương cần tách bỏ 20ml / phút

+ Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC

* Theo dõi trong quá trình thay huyết tương

- Lâm sàng

- Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2

- Các thông số máy thở (nếu có)

- Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, phản vệ

- Các biến chứng chảy máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, chảy máu đường tiêu hoá, hô hấp, não, chảy máu chân ống thông tĩnh mạch, kiểm tra liều heparin

- Theo dõi các thông số trên máy lọc huyết tương: Thông số cài đặt,

Liều heparin, Thời gian thay huyết tương, Thông số hoạt động của máy, Các

áp lực đường động mạch, tĩnh mạch, màng, Các biến cố khi thay huyết tương (có thể phải dừng cuộc lọc): đông màng và bầu bẫy khí Tắc hay tuột ống thông tĩnh mạch Đứt dây, vỡ màng Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể Sốc phản vệ

* Xét nghiệm sau thay huyết tương: TG, cholesterol, công thức máu, đông

máu cơ bản, điện giải đồ

2.3 Xử lý số liệu

Theo phương pháp thống kê y học: Tính trung bình, tần số, tỉ lệ phần

trăm, ANOVA và T-test để so sánh các trung bình

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới

Nhận xét: VTC tăng TG chủ yếu gặp ở nam giới

3.1.2 Phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi

Nhận xét: VTC tăng TG chủ yếu gặp ở độ tuổi từ 31 đến 50 tuổi có 49 trường hợp chiếm 65,3% Tuổi rung bình: 40,43 ± 9,89 (BN ít tuổi nhất 22, cao tuổi nhất 65, không có BN trên tuổi 70)

19

56

3.1.3 Đặc điểm về tiền sử

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tiền sử bệnh

Nhận xét: Đa số các trường hợp VTC tăng TG đều có tiền sử uống rượu thường xuyên chiếm 65,3% Một số tăng TG ở những người bình thường, ĐTĐ và phụ nữ có thai

3.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu

3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng

Các dấu hiệu Chung (%)

(n=75)

Nhóm 1 (%) (n=16)

Nhóm 2 (%) (n=59) p Đau bụng trên rốn 74 (98,7) 15 (93,8) 59 (100) > 0,05 Buồn nôn và nôn 69 (92,0) 14 (87,5) 55 (93,2) > ,05

Bí trung đại tiện 65 (86,7) 13 (81,2) 52 (88,1) > 0,05

Ỉa lỏng 18 (24,0) 3 (18,8) 15 (25,4) > 0,05

Nhận xét: Gần như tất cả các VTC tăng TG đều nhập viện với triệu chứng đau bụng và buồn nôn chiếm 98,7% và 92% Dấu hiệu ỉa lỏng đi cùng chiếm tỷ lệ khá cao

Nhóm 2 (%) (n=59) p Bụng chướng 75 (100) 16 (100) 59 (100) > 0,05 Điểm sườn lưng đau 52 (6,3) 13 (81,2) 39 (66,1) > 0,05 Cảm ứng phúc mạc 46 (61,3) 11 (68,8) 35 (59,3) > 0,05 Tràn dịch màng phổi 40 (53,3) 10 (62,5) 30 (50,8) > 0,05 Khối căng tròn trên rốn 9 (12,0) 1 (6,2) 8 (13,6) > 0,05

Nhận xét: Tất cả BN VTC tăng TG vào viện đều có dấu hiệu bụng chướng,

các triệu chứng khác gặp ít hơn, đặc biệt tràn dịch màng phổi chiếm 53,3%

3.2.3 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn

thân

Chung (%) (n=75) Nhóm 1 (%) (n= 16) Nhóm 2 (%) (n=59) p Nhiệt độ

- Đa số BN VTC tăng TG vào viện không sốt và sốt nhẹ, không tụt huyết áp nhiều với tần số mạch nhanh mức độ vừa là chủ yếu với mức độ thiếu dịch không nhiều CVP ≤ 5 cmH2O chiếm 57,6%

- Chỉ số BMI của nhóm VTC tăng TG nằm trong giới hạn bình thường, BMI cao nhất là 32 và thấp nhất là 16 đều nằm trong nhóm có PEX

3.3 Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu

3.3.1 Kết quả xét nghiệm amylase máu

Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm amylase máu

Amylase máu (U/l) Chung (%)

(n=75)

Nhóm 1 (%) (n=16)

Nhóm 2 (%) (n=59) Nhỏ hơn < 3 lần bình thường

(28-100U/l) 36 (48,0) 10 (62,5) 26 (44,1) Tăng ≥ 3 lần bình thường 39 (52,0) 6 (37,5) 33 (55,9) Nhận xét: VTC tăng TG có amylase < 3 lần bình thường chiếm 44,1%

3.3.2 Kết quả xét nghiệm huyết học

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm huyết học

Triệu chứng

CLS

Chung (n= 75)

X  SD

Nhóm 1 (n= 16)

X  SD

Nhóm 2 (n=59)

X  SD

p

Hemoglobin 147,36 ± 24,12 141,62 ± 29,56 148,91 ±22,46 > 0,05 Hematocrit 0,411 ± 0,0847 0,404 ± 0,0963 0,410 ± 0,0743 > 0,05Bạch cầu 12,38 ± 4,531 11,97 ± 5,954 12,50 ± 4,122 > 0,05Tiểu cầu 205,9 ± 82,29 179,8 ± 114,27 212,9 ± 70,87 > 0,05

PT 87,20 ± 24,97 79,17 ± 27,98 89,38 ± 89,38 > 0,05APTT b/c 1,18 ± 0,525 1,15±0,232 1,185 ± 0,581 > 0,05Nhận xét: VTC tăng TG tăng hematocrit khi vào viện, cao nhất 0,79 l/l, hemoglobin của nhóm 2 cao hơn nhóm 1 vì vậy nhóm 2 mất nước nhiều hơn