suy tim man va suy tim cap ng nhan bieu hien lam sang va cd 2012

Heart J 2008; 29: 2388-2442 Biểu hiện lâm sàng chính T/C cơ năng T/C thực thể Sung huyết/Phù ngoại vi Phù phổi Sốc timhội chứng cung lượng tim thấp Huýêt áp caosuy tim do THA Suy tim phả

NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN (2012)

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

Sinh bệnh học của suy tim

TL: Mann DL, Chakinana M Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012, 18th ed, McGraw- Hill

Hoạt hoá hệ

thần kinh hormone trong suy tim

TL: Mann DL, Chakinana M Harrison’s

Principles of Internal Medicine 2012, 18th

ed, McGraw- Hill Medical, p 1901-1915

Định nghĩa suy tim

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Suy tim là hội chứng lâm sàng có các đặc điểm:

•Triệu chứng cơ năng điển hình ( khó thở gắng sức hoặc nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân)

Và

•Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan lớn)

Nguyên nhân suy tim

Nghiên cứu Bệnh sử

THA %

Rối loạn chức năng %

Thiếu máu Không thiếu Cục bộ máu cục bộ

Bệnh cơ tim dãn nở vô căn

%

Nguyên nhân

suy tim

TL: Mann DL, Chakinana M Harrison’s

Principles of Internal Medicine 2012, 18th

ed, McGraw- Hill Medical, p 1901-1915

6

Phân loại suy tim

• Mới khởi phát (New onset):

– Lần đầu xuất hiện – Khởi phát cấp hoặc từ từ

• Thoáng qua (Transient)

– Tái diễn hoặc từng cơn – TD: Viêm cơ tim nhẹ

• Mạn tính (Chronic)

– Kéo dài – Ổn định, nặng dần hoặc mất bù

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Biểu hiện lâm sàng của suy tim

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Biểu hiện lâm sàng chính T/C cơ năng T/C thực thể

Sung huyết/Phù ngoại vi

Phù phổi

Sốc tim(hội chứng cung lượng tim

thấp)

Huýêt áp cao(suy tim do THA)

Suy tim phải

Khó thở Mệt, yếu sức

Ăn kém ngon

Khó thở nặng khi ngủ

Lẫn lộnYếuLạnh chi

Khó thởKhó thởMệt

Phù ngoại viTăng áp lực tĩnh mạch cổPhù phổi

Gan lớn, cổ chướng ứ dịch(sung huyết)

Suy kiệt

Ran ở phổi, tràn dịchTim nhanh, thở nhanh

Giảm tưới máu ngoại vi

HA t th< 90 mmg

Vô niệu hoặc thiểu niệu

Thường THA, phì đại, TTr, PXTM bảo tồn

Chứng cớ của rối loạn chức năng thất phải

Tăng áp lực tĩnh mạch cổPhù ngoại vi, gan lớn

Phân độ suy tim theo bất thường cấu trúc (ACC/AHA) hoặc theo triệu chứng cơ năng (NYHA)

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

(NewYork Heart Assocication)

Giai đoạn suy tim/cấu trúc và thương tổn

cơ tim Độ nặng theo triệu chứng cơ năng và khả năng vận động

Suy tim có triệu chứng cơ năng kèm bệnh tim thực thể

Bệnh tim thực thể nặng, triệu chứng cơ năng nặng lúc nghỉ mặc

dù điều trị nội khoa tối đa

Hạn chế nhẹ vận động khỏe khoắn khi nghỉ, nhưng hoạt động thông thường làm mệt, hồi hộp hoặc khó thở

Hạn chế nặng vận động Vận động nhẹ làm mệt, hồi hộp hay khó thở

Có triệu chứng cơ năng lúc nghỉ Vận động dù rất ít cũng mệt, khó thở

Các điểm chính trong bệnh sử bệnh nhân

suy tim

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart

failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

T/c cơ năng Khó thở (Khó thở ngồi,khó thở kịch phát đêm )

M ệt (Yếu sức, kiệt sức) Đau thắt ngực, hồi hộp, ngất

Bi ến cố tim Bệnh ĐMV

mạch NMCT cấp Tiêu sợi huyết

Can thiệp ĐMV Thông tim can thiệp Phẫu thuật khác BC ĐMV

Dung mạo Bệnh sử gia đình, hút

nguy cơ thuốc lá, tăng lipid máu,

THA, ĐTĐ

Đáp ứng điều trị

hiện nay và trước

đây

Các điểm chính trong khám thực thể bệnh

nhân suy tim

• Tổng trạng: Tỉnh táo, tình trạng dinh dưỡng, cân nặng

• Quá tải dịch:

– Áp lực tĩnh mạch cổ – Phù ngoại vi (cổ chân, xương thiêng) – Gan lớn, cổ chướng

• Phổi:

– Tần số thở – Ran

– Tràn dịch màng phổi

• Tim

– Mỏm tim lệch – Nhịp ngựa phi, T3– Âm thổi gợi ý rối loạn chức năng van

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Hai kiểu phân độ nặng suy tim trên bệnh

nhân nhồi máu cơ tim cấp

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

Suy tim nặng Phù phổi (ran khớp phế trường) Sốc tim

Hạ huyết áp (HATTh < 90 mmHg); dấu hiệu co mạch ngoại

vi (tím, toát mồ hôi, tiểu ít)

1 Áp lực bít mao mạch phổi và tưới máu bình thường (Áp lực bít = Ước lượng từ áp lực nhĩ trái)

2 Tưới máu kèm áp lực bít thấp (giảm mao mạch phổi thể tích)

3 Tưới máu gần bình thường, áp lực bít mao mạch phổi cao (phù phổi)

4 Tưới máu kém và áp lực bít mao mạch phổi cao (sốc tim)

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Khám lâm sàng, ECG, phim ngực

siêu âm tim

NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc

chắn Khả năng cao suy tim mạn

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim với phân

xuất tống máu bảo tồn

Sơ đồ biểu thị phổ dòng van 2 lá, Doppler mô vòng van 2 lá và dòng tĩnh mạch phổi/ người bình thường

và người RLCN TTr

TL: Feigenbaum’s Echocardiography Lippincott Williams & Wilkins 6th ed,2005,p.170

Ba kiểu rối loạn chức năng tâm

trương thất trái

1 “Tổn thương” thư giãn: giảm tỷ lệ sóng E/A Giai đoạn

sớm của RLCN TTr/TT Thường gặp ở THA và người cao tuổi Áp lực đổ đầy TT bình thường hay thấp

2 Đổ đầy hạn chế Tăng cao E/A

TD: Giảm độ chun giãn thất, quá tải thể tích, hở 2 lá

3 Kiểu giả bình thường

Phân biệt: phổ TM phổi và Doppler mô vận động vòng van 2 lá

Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp

xác định suy tim (1)

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng

ủng hộ chẩn đoán nếu có Chống lại chẩn đoán nếu bình

thường hoặc không có

Triệu chứng cơ năng phù hợp

Triệu chứng thực thể phù hợp

Rối loạn chức năng tim/siêu âm tim

Đáp ứng điều trị giảm TC/CN hoặc TC/TT

++

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng

Chẩn đoán suy tim

ủng hộ chẩn đoán nếu có Chống lại chẩn đoán nếu bình

thường hoặc không có

Xét nghiệm

Tăng NT proBNP/BNP

NTproBNP/ BNP thấp hoặc bình thường

Giảm natri máu

Giảm loạn chức năng thận

Tăng nhẹ Troponin

+++

+ + + +

+ +++

+ + +

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart

Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp

xác định suy tim (3)

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng

Chẩn đoán suy tim

ủng hộ chẩn đoán nếu có Chống lại chẩn đoán nếu bình

thường hoặc không có

Sung huyết phổi (X-quang ngực)

+ ++

+ ++

ECG/ chẩn đoán suy tim

• ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy tim

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Natriuretic peptides/chẩn đoán

suy tim

• BNP, NT-proBNP

• Nồng độ bình thường/không điều trị suy tim : ít khả năng suy tim

• Yếu tố tiên lượng/suy tim

• Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim

• Rất quan trọng

• Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim lúc nghỉ

• Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST tâm trương

Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim

• Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng

• Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trị suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy tim

không bệnh tim thực

thể hoặc triệu chứng

cơ năng suy tim

Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim

Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy

tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc

thuốc độc với tim; tiền

sử có bệnh cơ tim

Td:

Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái

Bệnh van tim không triệu chứng

cơ năng

Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Bệnh tim thực thể

Tiến triển đến triệu chứng

cơ năng suy tim

Triệu chứng

cơ năng kháng trị lúc nghỉ

Có nguy cơ suy tim Suy tim

TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept

Yếu tố làm nặng suy tim

• Các bệnh không liên quan : thận, phổi, suy giáp, dạ dầy ruột

• Độc tố : rượu, thuốc

Tĩm tắt các triệu chứng cơ năng

của suy tim

- Không triệu chứng cơ năng vì ít hoạt động

Các triệu chứng thực thể của suy tim

• Mạch cảnh Bình thường hay giảm lực

• Aùp lực tĩnh mạch cổ Bình thường hay 

• Phản hồi gan TM cổ + hay –

• Dấu nâng trước xương ức + hay –

• Mỏm tim Bình thường hay rộng, có hay không lệch

ngoài đường trung đòn

• T3, T4 hoặc P2 (của T2) sờ thấy + hay

• Huyết áp Bình thường hay  hay , hạ HA tư thế đứng

Tiên lượng suy tim mạn

Phân độ NYHA Tử vong %

Định nghĩa suy tim cấp

• Khởi đầu hoặc biến đổi nhanh chóng triệu chứng cơ năng và thực thể suy tim, cần điều trị khẩn cấp

• 2 thể

– Phù phổi cấp – Sốc tim

Các yếu tố làm suy tim cấp từ suy tim mạn

TL: Mann DL, Chekinana M Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012, 18 th ed, McGraw- Hill Medical, p 1901-1915 30

Yếu tố bệnh sinh STMBC

• Hầu hết (> 70%) nhập viện do suy tim mạn nặng hơn.

• > 60% b/n nhập viện vì STMBC có bệnh sử:

* BĐMV (53 – 70%)

* THA (> 30%)

* rung nhĩ mạn hay rung nhĩ cơn (> 45%)

* ĐTĐ (> 20%)

* rối loạn chức năng thận (> 20%)

• Uống rượu nhiều, cocaine, amphetamine

• Cường giáp, suy giáp

• Thiếu máu cấp hoặc mạn

• Thuốc: ức chế calci thế hệ 1, chẹn bêta, chống loạn nhịp, kháng viêm không steroid

Sinh lý bệnh STMBC

• Nhiều yếu tố

• Sung huyết phổi và/hoặc sung huyết tĩnh mạch (quá tải thể tích)

* không kiêng cử

* không dùng thuốc

* thất trái rối loạn hơn

* rối loạn chức năng thận

* HA kiểm soát kém; rung nhĩ mới xuất viện; TMCB cơ tim

• Hội chứng tim thận:

* AGII ->  endothelin -1, vasopressin -> ứ nước và

muối,  sức căng thành tim, giảm tưới máu thận

* Giảm tưới máu thận ->  AG II

Sinh bệnh học về

tổn thương cơ tim

Biểu hiện lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng: nhậy nhất trong chẩn đoán STMBC

• Khó thở phải ngồi, cơn khó thở kịch phát về đêm: đặc hiệu nhất (độ nhậy 23 – 66%; độ đặc hiệu 52 – 81%)

• Ran phổi:

– Không gặp ở 80% suy tim mạn (do gia tăng lưu thông bạch huyết ở phổi) – Thường xuất hiện khi STMBC

• Phù ngoại vi: 25% ở < 70t suy tim mạn; xuất hiện khi STMBC

• Phản hồi gan TM cổ: hiện rõ khi STMBC (do  áp lực đổ đầy)

• Phân biệt STTThu với STTTr: siêu âm tim

• BNP, NT – pro BNP: giúp chẩn đoán và lượng định tiên lượng

TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366

Hai chất chỉ điểm (biomarkers) giúp chẩn đoán và lượng định tiên lượng

• Troponin I hoặc Troponin T

Chỉ định nhập viện trước triệu

chứng STMBC

TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366

- Chứng cớ suy tim mất bù nặng :

- Loạn nhịp làm rối loạn huyết động

- Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp

BNP và Troponins: biomarkers của

TL: * Gheorghiade M et al Circulation 2005; 112: 3958 – 3968

** Horwich TB et al Circulation 2003; 108: 833 - 838

Rối loạn chức năng thận: yếu tố tiên

lượng quan trọng/ STMBC

• 25% b/n nhập viện/ suy tim: giảm chức năng thận dù điều trị nội đúng

•  0.1 – 0.5mg/dL creatinine máu:  tử vong,  thời gian nằm viện

•  0.5mg/dL creatinine máu/ liều cao lợi tiểu: tăng tử vong và nằm viện

TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366

Ba yếu tố tiên lượng xấu theo nghiên cứu

ADHERE Registry

• BUN > 43 mg/dL

• Creatinine > 2.75 mg/dL

• Huyết áp tâm thu < 115 mmHg

TL: Fonarow GC et al JAMA 2005; 293: 572 - 580