su dung thuoc chong huyet khoi trong dt rung nhi cn kc cua hoi tm VN

Cơ chế sinh lý bệnh Rung nhĩ Yếu tố nhĩ : sợi hóa, sau mổ tim Dẫn truyền nhĩ thất : có hay không đường phụ Hậu quả huyết động và cơ tim của rung nhĩ Huyết khối thuyên tắc... Cắt đốt/Run

Trang 1

CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI

TIM MẠCH VIỆT NAM

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp Hồ Chí Minh

1

Trang 2

Các dạng rung nhĩ

1 Cơn (Paroxysmal): < 7 ngày- tự hết

2 Kéo dài (persistent) : > 7 ngày-

không tự hết

3 Vĩnh viễn (permanent):> 7 ngày,

chuyển nhịp thất bại hoặc chưa thể

thực hiện được

4 Cả paroxysmal hoặc persistent AF

có thể tái diễn (recurrent)

* lone AF : dùng cho người < 60,

không biểu hiện lâm sàng hay siêu

âm có bệnh tim mạch bao gồm

THA

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

Trang 3

Tần suất rung nhĩ theo tuổi

Trang 4

Tần suất rung nhĩ theo mức độ suy tim

Trang 5

Nguy cơ tương đối đột quỵ và tử vong ở bệnh nhân rung nhĩ so với người không rung nhĩ

Trang 6

Cơ chế sinh lý bệnh Rung nhĩ

Yếu tố nhĩ : sợi hóa, sau mổ tim

Dẫn truyền nhĩ thất : có hay không đường

phụ

Hậu quả huyết động và cơ tim của rung nhĩ

Huyết khối thuyên tắc

Trang 7

Hai cơ chế của rung nhĩ

Ổ tự động (automatic focus)

Vào lại đa sóng nhỏ (Multiple Wavelet Reentry)

7

Trang 8

Rối loạn nội tiết

Thay đổi hệ thần kinh tự chủ

Sau phẫu thuật

Bệnh tiên phát hoặc di căn vào tâm nhĩ

Trang 9

Điều trị rung nhĩ

3 mục tiêu :

– Kiểm soát tần số thất – Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc – Chuyển nhịp và duy trì

Trang 10

Tương tác giữa các yếu tố cầm máu

chính

TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075

-Thành mạch -Protein huyết tương (yếu tố đông máu và yếu tố tiêu fibrin) -Tiểu cầu

Trang 11

• Tương tác giữa các đường đông máu

• Vai trò chính của thrombin

TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed by Libby

P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075

HMWK: high molecular weight

Trang 12

TL: Schafer AI Molecular Mechanisms

of Hypercoagulable States Austin TX,

Landes Bioscience, 1997, pp 1-48

-4 đường kính chống huyết khối

-Anti thrombin (AT)

Trang 13

Các thuốc chống đông mới

AT: antithrombin Fondaparinux: ức chế chọn lọc yếu tố xa

TL: Weitz JI et al New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.

Trang 14

Các thuốc giúp giảm tần suất mới

mắc rung nhĩ

UCMC, chẹn thụ thể angiotensin (trandolapril, enalapril, irbesartan, valsartan…)

Statin

Trang 15

Các nghiên cứu so sánh kiểm soát

tần số với kiểm soát nhịp (1)

Trang 16

Các nghiên cứu so sánh kiểm soát

tần số với kiểm soát nhịp (2)

Không khác biệt về tử vong và đột quỵ giữa 2 nhóm nghiên cứu

Trang 17

Cắt đốt/Rung nhĩ

Hủy nút nhĩ thất hoặc đường phụ khi thuốc không đủ kiểm soát tần số thất hoặc có tác dụng phụ (class IIa-B)

Hủy nút nhĩ thất khi thuốc không kiểm soát được tần số thất hoặc nghi có bệnh cơ tim

do tim nhanh (class IIb-C)

Trang 19

warfarin trên bệnh nhân Rung nhĩ so với placebo

19

Trang 20

Tỷ số chênh có điều chỉnh về đột quỵ TMCB và xuất

huyết não theo mức độ chống đông máu (INR)

TL : Oden A et al Thromb Res 2006 ; 117 : 493-499

20

Trang 21

2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update

on the Management of Patients With

Atrial Fibrillation

(Updating the 2006 Guideline)

A Report of the American College of Cardiology

Foundation/ American Heart Association Task Force

on Practice Guidelines

21

Trang 22

Khuyến cáo phối hợp kháng đông

với kháng kết tập tiểu cầu

22

TL: Wann LS et al 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of Patients with

Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol; 57, Nov, 2011

* Aspirine + clopidogrel thay thế kháng vitamin K – b/n từ chối

- b/n không thích hợp

Trang 23

Nghiên cứu ACTIVE-W

(Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan

for Prevention of Vascular Events)

Hai nhóm:

– Clopidogrel + aspirin – Warfarin

Tiêu chí chính: đột quỵ, thuyên tắc hệ thống không hệ thần

kinh trung tâm, NMCT, tử vong do mạch máu

Trang 24

Nghiên cứu ACTIVE-A

(Effect of clopidogrel Added to Aspirin in Patients

with Atrial Fibrillation)

Bệnh nhân không sử dụng được kháng đông: do nguy cơ đặc biệt

chảy máu (22,9%), ý muốn bệnh nhân (26%) ý muốn thầy thuốc

(49,7%)

Hai nhóm:

Aspirin + clopidogrel

Aspirin + placebo

Tiêu chí chính: đột quỵ, NMCT, thuyên tắc hệ thống không hệ thần

kinh trung tâm, tử vong do mạch máu

Kết quả (sau 3,6 năm)

Tiêu chí chính: ASA + clopidogrel < ASA + placebo (p< 0,01) chủ yếu giảm đột quỵ

Xuất huyết lớn: ASA + clopidogrel > ASA + placebo (p < 0,001)

24

TL: Connolly SJ et al N Engl J Med 2009; 360: 2066- 2078

Trang 25

Aspirin aloneAspirin (75–100 mg/d)

Dual antiplatelet therapy

Clopidogrel (75 mg/d) + Aspirin (75–100 mg/d)

HR 0.72

(95% CI: 0.62–0.83)P<0.0001

Reasons for considering VKA treatment unsuitable for patients included specific risk of bleeding (22.9%), physician’s

judgement in absence of specific bleeding risk (49.7%) and patient preference alone (26.0%)

ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360:2066–78

Aspirin alone for stroke prevention in AF

25

Trang 26

Chỉ số CHADS 2 hoặc CHA 2 DS 2 - VASc giúp có chỉ định kháng đông trên bệnh

nhân rung nhĩ đơn độc, tuổi > 65t

26

Trang 27

Annual stroke rate (%)

Chads 2 score ≥ 2: kháng đông

Gage BF et al JAMA 2001;285:2864–70

Stroke risk assessment with CHADS 2

27

Trang 28

*Theoretical rates without therapy corrected for the percentage of patients receiving Aspirin within each group,

assuming 22% reduction in risk with Aspirin

Adapted from Lip G et al Chest 2010;137:263–72

Stroke risk assessment with CHA 2 DS 2 -VASc

28

Trang 29

Nghiên cứu RELY chứng minh thuốc

kháng đông mới dabigatran tương đương hoặc hơn thuốc warfarin

29

Trang 30

30

Trang 31

31

Trang 32

Thiết kế nghiên cứu RELY

32

Trang 33

Kết quả: Tần suất biến cố theo tiêu chí chính

(Đột quỵ hoặc Thuyên tắc hệ thống)

33

TL: Connolly JS et al N Engl J Med 2009, 361, August 30

Trang 34

34

Trang 35

TL: Wann LS et al 2011 ACCF/AHA/HRS Focused update on the management of patients with Atrial Fibrillation (update on Dabigatran) J Am Coll Cardiol 2011; 57, 1330-1337

35

Trang 36

QUỐC GIA VỀ THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU

TRỊ HUYẾT KHỐI

Trưởng TB: PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh

36

Trang 37

Bệnh nhân rung nhĩ cần kháng đông, ngoại

trừ RN kèm hẹp van 2 lá, RN kèm bệnh

nhân ĐMV mạn, RN hội chứng ĐMV cấp:

DABIGATRAN 150 mg x 2/ng (Loại IIB)

* Việt nam: dabigatran 110 mg x2/ngày

TL: You JL et al Chest 2012; 141: e531S-e575S

37

Trang 38

Rung nhĩ kèm bệnh lý khác

- RN trên b/n hẹp 2 lá:

- Thuốc kháng vit K (INR: 2-3) (Loại I B)

- Bệnh nhân không dung nạp được kháng vit K: aspirin + clopidogrel ( Loại I B)

-RN kèm bệnh ĐMV mạn:

-Kháng vit K (INR 2-3) lợi hơn kháng vit K kèm aspirin (Loại 2 C)

-Rung nhĩ nguy cơ cao kèm stent trần (BMS):

-Kháng vit K, aspirin, clopidogrel tháng đầu (Loại 2C)

-Sau đó: kháng vit K + 1 chống kết tập tiểu cầu (Loại 2C)

-Sau 12 tháng: kháng vit K

-Rung nhĩ nguy cơ cao kèm stent phủ thuốc (DES):

-Kháng vit K, aspirin + clopidogrel 6 tháng đầu

-Sau đó: kháng vit K + 1 chống kết tập tiểu cầu

-Sau 12 tháng: kháng vit K (Loại 2C)

TL: Phạm Nguyễn Vinh và c/s Khuyến cáo 2012 hội tim mạch Việt Nam về thuốc chống huyết khối NXB Y học 2012, p 10

38

Trang 39

Rung nhĩ kèm bệnh động mạch vành mạn

-Nghiên cứu FFAACS* (Fluindione, Fibrillation,

Auriculaire, Aspirin et contraste Spontane)

-So sánh kháng vit K + aspirin ≠ kháng vit K đơn độc

-Nghiên cứu SPORTIF**: so sánh kháng vit K aspirin ≠

kháng vit K đơn độc

Cả 2: nhóm có aspirin tăng nguy cơ chảy máu

TL: * Lechat P et al Cerebrovasc Dis 2001; 12 (3): 245-252 ** Flaker GC et al Am Heart J 2006; 152 (5): 967-973

39

Trang 40

Cuồng nhĩ

Bệnh nhân cuồng nhĩ: chỉ định thuốc

chống huyết khối giống rung nhĩ

40

Trang 41

Thuốc chống huyết khối/bệnh

nhân chuyển nhịp rung nhĩ

41

Trang 42

Kháng đông/chuyển nhịp rung nhĩ (thuốc hoặc sốc điện)

TL: You JL et al Chest 2012; 141: e531S-e575S

- Rung nhĩ > 48 giờ hoặc không rõ:

- Kháng vit K (INR = 2-3) hoặc dabigatran ≥ 3 tuần trước chuyển nhịp

- hoặc siêu âm tim QTQ không huyết khối + kháng đông ngắn trước chuyển nhịp (Loại I B)

-Kháng đông ít nhất 4 tuần lễ sau CN (Loại I B)

42

Trang 43

Phòng ngừa và điều trị chống

huyết khối trên bệnh nhân đột quỵ

43

Trang 44

Thuốc tiêu sợi huyết/ đột quỵ TMCB cấp

r- tPA (Actilyse) Trong 3 giờ đầu: TTM- tốt nhất

Từ giờ 3 đến 4,5 giờ: còn điều trị TSH TMCB cấp do tắc động mạch não đoạn gần: r- tPA đường động mạch trong vòng 6 giờ

Không sử dụng phương pháp cơ học

TL: Lansberg MG et al Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e601S- e636S

44

Trang 45

Chỉ định thuốc chống kết tập tiểu cầu/ đột

quỵ TMCB cấp

Aspirin 160-325 mg/ngày/trong vòng 48 giờ đầu

Loại trừ xuất huyết nội sọ Aspirin 75-100 mg/ngày: sau 1-2 tuần lễ

45

Trang 46

Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch

thuyên tắc/đột quỵ

Đột quỵ: nằm viện lâu, giảm vận động Heparin KPĐ: 10000 UI- 15000 UI/ngày Heparin TLPTT (LMWH): 3000-6000 UI/ngày Dụng cụ ép hơi chi dưới từng lúc

Khởi đầu trong 48 giờ đầu Không sử dụng trong

24 giờ đầu sau thuốc tiêu sợi huyết Xuất huyết nội sọ:

– Ép hơi > heparin – Heparin từ ngày 2 hoặc 4

46

Trang 47

47

Định dạng
Số trang	47
Dung lượng	2,59 MB