H i CH NG m CH v NH c p KH NG ST CH NH

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN BS.Vĩnh Đạt Lớp CK1-2011... Tại đây đuợc làm ECG, men tim, MSCT mạch vành, chẩn đoán NMCT không ST chênh lên → chuyển Viện Tim... Đại cươngHội

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

KHÔNG ST CHÊNH LÊN

BS.Vĩnh Đạt Lớp CK1-2011

khi khiêng chậu cây, bn đột ngột lên cơn đau

ngực(T) lan lên cằm & vai tay (T),đau dữ dội

nằm nghỉ không đỡ,cảm giác khó thở → vào BV Hòan Mỹ Tại đây đuợc làm ECG, men tim,

MSCT mạch vành, chẩn đoán NMCT không ST chênh lên → chuyển Viện Tim

Lâm sàng : Lúc vào viện

 Tỉnh táo,mạch 90l/ph, HA 10/6, tim đều không âm thổi, phổi ran ẩm đáy phổi, dấu khó thở Không dấu thần kinh định vị

- Chụp mạch vành : thân chung không hẹp IVA : bán tắc từ đọan gần đến đọan giữa, TIMI 2 CX : bán tắc nhánh Marginal chính TIMI 2 CD : hẹp 50%-70%, lan tỏa đọan gần, đọan giữa, đọan xa

- Can thiệp mạch vành : nong từ đọan gần đến

đọan giữa IVA với áp lực 8-12- 16-18 atm Đặt 1 stent phủ thuốc

- (TIMI 0 : Không thấy, TIMI 1: 1ít, TIMI 2 : chảy

chậm sau chỗ tắc, TIMI 3 : chảy nhanh)

Đại cương

Hội chứng mạch vành cấp :

- Đau thắt ngực không ổn định

- Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

- Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Thường phân 2 nhóm :

- HCMVC không ST chênh lên ( Đau thắt ngực

không ổn định & NMCT cấp không ST chênh lên)

- NMCT cấp ST chênh lên

Sinh lý bệnh

hình thành trên đó

ĐMV tiến triển nhanh hay tái hẹp sau nong mạch vành

cường giáp…) giảm cung ( thiếu máu…)

Lâm sàng

 Đau ngực kiểu mạch vành:

- Khởi đầu : xảy ra lúc gắng sức, đêm

- Đặc điểm cơn đau : đau sau ức, trước ngực ( vị trí thay đổi), lan cằm,vai trái, tay trái, sau lưng, bụng , thường có toát mồ hôi.

- Cách chấm dứt : nằm nghỉ, ngậm Nitroglycerin hết đau.

 Chẩn đoán phân biệt :

 Bóc tách động mạch chủ ( men tim tăng,ECG bt,

Đau thắt ngực không ổn định :

- Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (>20 ph)

- Đau thắt ngực nặng (CCSIII) mới khởi

phát

- Đau thắt ngực ổn định nay nặng hơn

(CCS>=III)

- Đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim

CCS I: Đau khi gắng sức mạnh, CCSII : Đau thắt ngực khi leo cao> 1 tầng gác, đi bộ >2 khu nhà, CCSIII : Đau khi đi

bộ 1- 2 dãy nhà, leo cao 1 tầng gác, CCS IV : Đau khi làm việc nhẹ

Các phương tiện chẩn đoán

 Khám thực thể

 ECG –ECG gắng sức – Holter ECG

 Các chất chỉ điểm sinh học ( Biomarkers)

 SÂ tim & phương tiện hình ảnh không xâm nhập khác ( xạ ký cơ tim, MRI)

 Chụp ĐMV có cản quang

Khám thực thể :

- Dấu suy tim T3, T4

- Âm thổi tâm thu do hở 2 lá mới xuất hiện

- Phù phổi, …

- T âm >= 3mm

Chất chỉ điểm sinh học

Khoảng thời gian bắt đầu tăng

Thời gian trung bình đạt đỉnh (khi không được tái tươi máu

Thời gian trở

về bình thường

Troponin I 3 – 12h 24h 5 – 10 ngàyTroponin T 3 – 12h 12h – 2 ngày 5 – 14 ngày

Các xét nghiệm hình ảnh học

tăng tuần hòan phổi theo dõi diễn tiến bệnh,

chẩn đoán ≠

mới ) chẩn đoán phân biệt ( phình bóc tách

Bảng : Phân tầng nguy cơ khả năng bị

1 trong những yếu tố dưới đây

Nguy cơ thấp (khi không có những dấu hiệu của nguy cơ cao hay trung bình) nhưng có thể có:

Bệnh sử Đau hay khó chịu ở ngực hay ở tay

trái mà trong quá khứ đã từng tương

tự và đã được xác nhận là đau thắt ngực

Tiền sử bệnh mạch vành, gồm cả NMCT

Đau hay khó chịu ở ngực hay ở tay trái hay

Tuổi > 70 Nam giới Đái tháo đường

Có thể có những triệu chứng TMCT

mà không có bất kỳ đặc điểm nào khác của nhóm nguy cơ trung bình Mới dùng cocain

Khám thực

thể

Âm thổi hở hai lá mới, thoáng qua, tụt

HA, vã mồ hôi, phù phổi hay rale

Bệnh mạch máu ngoài tim Đau ngực xảy ra khi ấn

Điện tâm đồ Biến đổi ST mới xuất hiện (≥1mm)

hay T chuyển âm trên nhiều chuyển đạo trước ngực

ST chênh xuống 0,5mm – 1mm hay sóng T chuyển âm > 1mm mà không chắc là mới xuất hiện

T dẹt hay chuyển âm < 1mm ,ECG bình thường

Dấu ân tim Tăng troponin I hay T hay CKMB Bình thường Bình thường

 Nguy cơ cao : nhập viện, hướng tái lưu thông động mạch vành ngay

 Nguy cơ trung bình : nhập viện theo dõi, hướng tái lưu thông ĐMV trong 72 h

 Nguy cơ thấp : điều trị nội khoa

Thang điểm TIMI

Điều trị

 Heparin TLPT thấp được chứng minh có lợi hơn, ít biến chứng, không cần theo dõi xn đông máu

 ( nghiên cứu TIMI 11 B & ESSENCE)

So sánh hiệu quả điều trị can thiệp với điều trị không can thiệp/bn HCĐMVC/KSTC

So sánh giữa can thiệp sớm với can thiệp muộn/ bệnh nhân HCĐMVC- KSTC

(tử vong, NMCT, đột quỵ)

Khuyến cáo tái thông ĐMV/ HC ĐMV – KSTC

Can thiệp ĐMV ở bệnh nhân:

- Chỉ số GRACE > 140 hoặc có ít nhất một nguy cơ cao

- Triệu chứng cơ năng tái diễn

- Không có nhiều tiêu chuẩn nguy cơ cao nhưng có triệu chứng cơ

năng tái diễn hoặc TMCB trên trắc nghiệm gắng sức

Bệnh nhân nguy cơ TMCB rất cao (đau thắt ngực kháng trị kèm suy

tim, loạn nhịp hay huyết động không ổn): Can thiệp khẩn cấp (< 2

Bảng tính điểm chỉ số GRACE(1)

TL: Granger C B et al Arch Intern Med 2003; 163: 2345-2353

Killip I : Bn không có ran ở phổi & không nghe T3 Killip II : ran <1/2 phổi & hoặc T3 Killip III : OAP Killip IV : choáng tim

Bảng tính điểm chỉ số GRACE (2)

TL: Granger C B et al Arch Intern Med 2003; 163: 2345-2353

Điều trị lâu dài

Điều trị thuốc:

 Các thuốc kéo dài đời sống : Aspirin, Clopidogrel,

- β ,UCMC, Statin

 UCMC : PXTM< = 40% ,CHA, ĐTĐ , bệnh thận mãn ( I- A) Tất cả bn ( IIa- A)

 Chẹn thụ thể AG II : không dung nạp UCMC

 Chẹn β : tất cả bn sau HCĐMVC hoặc RL chức

năng thất trái (I-A)

 Thuốc giảm Lipid máu liều cao/ tấc cả bn bất kể mức lipid ( I-A)

 Trắc nghiệm gắng sức hình ảnh( SÂ, xạ ký) cần

được thực hiện thay vì ECG gắng sức

 Bn nguy cơ thấp : tối ưu điều trị nội, thay đổi lối

sống

 Bn nguy cơ trung bình,cao : Chụp ĐMV

Nguy cơ thấp: TMCB/ gắng sức với công cao, khởi đầu TMCB muộn, 1 vùng

TMCB

Nguy cơ trung bình hay cao: TMCB/gắng sức công thấp; nhiều vùng TMCB

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555

Đối tượng cần TNGS sớm

 Tất cả b/n STC sau can thiệp hoặc BCĐMV tối khẩn cần khảo sát trước ra viện hoặc rất sớm sau ra viện

 Bệnh nhân có nghề nghiệp cần an toàn cao (TD: phi

công, tài xế…)hoặc vận động viên

 Sử dụng thuốc ức chế 5 –phosphodiesterase (sildenafil, tadalafil…)

 Bệnh nhân đột tử được cứu sống

 Bệnh nhân tái lưu thông ĐMV không hoàn toàn

 Bệnh nhân có biến chứng khi can thiệp (bóc tách, NMCT chu phẫu, gỡ bỏ nội mạc khi BCĐMV…)

 Bệnh nhân ĐTĐ

 Bệnh nhiều nhánh ĐMV kèm tổn thương còn sót lại hoặc TMCT yên lặng

 Giá trị MSCT mạch vành ?

 Nong, đặt Stent IVA, không đ/v các nhánh khác ?