Xác định giá trị trung vị của APF, HCG, ue3 ở thai phụ từ tuần thai 15 19 để phát hiện sớm thai có nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể

Có bốn loại nguyên nhân gây di tật bẩm sinh đó là: do rối loại vật chất di truyền, do tác nhân môi trường, bất thường cơ thể bố mẹ, do cả môi trường và di truyền.. Các bất thường này làm

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

-

Vũ Thị Thơm

XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ TRUNG VỊ CỦA AFP, HCG, UE3

Ở THAI PHỤ TỪ TUẦN THAI 15 – 19 ĐỂ PHÁT HIỆN SỚM THAI CÓ NGUY CƠ RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

Hà Nội - 2015

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

-

Vũ Thị Thơm

XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ TRUNG VỊ CỦA AFP, HCG, UE3

Ở THAI PHỤ TỪ TUẦN THAI 15 – 19 ĐỂ PHÁT HIỆN SỚM THAI CÓ NGUY CƠ RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ

Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Nguyễn Thị Quỳnh Thơ

Hà Nội - 2015

ẶT VẤN ĐỀ

Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh đã trở thành thường qui ở nhiều nước trên thế giới Theo tổ chức Y tế thế giới, dị tật bẩm sinh gặp vào khoảng 1-2 % trẻ được sinh ra Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương ở Việt Nam, ước tính cứ 100 trẻ sinh ra

có trên hai trẻ có các bất thường bẩm sinh Có bốn loại nguyên nhân gây di tật bẩm sinh đó là: do rối loại vật chất di truyền, do tác nhân môi trường, bất thường cơ thể

bố mẹ, do cả môi trường và di truyền Trong bốn loại dị tật bẩm sinh này thì dị tật

do rối loạn NST là gây hậu quả nặng nề Những hậu quả này thường là chậm trí tuệ phát triển, đa dị tật hay thậm chí còn chết chu sinh Các bất thường này làm bệnh nhân có những mặc cảm tự ti khi hoà nhập cộng đồng nhưng nguyên nhân chính gây ảnh hưởng nặng nề đến sức khoẻ và đời sống của người bệnh là các dị tật nội quan và rối loạn chức năng Vì vậy, những người mắc các hội chứng này không những để lại hậu quả nặng nề đến sức khỏe và đời sống người bệnh cũng như là để lại gánh nặng cho xã hội[14,15,19] Muốn hạn chế được điều này cần có sự hỗ trợ của các kỹ thuậnt y học hiện đại, sự phối hợp nhiều chuyên ngành trong y học và trong xã hội cũng như cần một lượng kinh phí lớn [46, 53] Các phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh đã hạn chế sinh ra trẻ dị tật và có ý nghĩa to lớn trong điều trị ở giai đoạn thai

Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh bắt đầu được thực hiện từ những năm

1960 chủ yếu dựa trên tuổi mẹ Những năm gần đây, với những tiến bộ trong y học đặc biệt trong lĩnh vực siêu âm và sự phát hiện các marker trong huyết thanh mẹ, sàng lọc và chẩn đoán trước sinh đã đạt được những thành tựu đáng kể Ở một số nước trên thế giới, sàng lọc trước sinh là yêu cầu bắt buộc trong chăm sóc tiền sản [16,18, 20, 23, 40, 60, 61]

Để chẩn đoán trước sinh cần phải lấy tế bào của thai như chọc ối, sinh thiết tua rau Tuy nhiên, các kỹ thuật này có tỷ lệ tai biến nhất định (sảy thai trong chọc

ối 0.5 – 1%) Vì vậy, sử dụng test sàng lọc qua máu sản phụ để phát hiện thai có

nguy cơ dị tật là rất cần thiết Hiện nay, test sàng lọc trước sinh phổ biến nhất là triple test, đó là kết hợp kết quả định lượng bộ ba chất AFP, HCG và uE3 có trong huyết thanh rồi so sánh với giá trị trung vị của các chất theo từng thai phụ Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phần mềm Prisca 4.020 để tính nguy cơ dị tật cho thai Trong phần mềm Prisca, các tác giả đã chuyển đổi nồng độ các chất thu được sang bội số giá trị trung vị theo tuần thai của quần thể Giá trị MoM được hiệu chỉnh theo từng trường hợp cụ thể về cân nặng của mẹ, số lượng thai, hình thức thụ thai, bệnh lý tiểu đường của mẹ, tình trạng mẹ hút thuốc hay không Từ giá trị MoM tính nguy cơ mắc bệnh của từng thai theo tỷ lệ xác xuất có thể gặp Vậy nên để thực hiện sàng lọc chính xác cần xác lập giá trị trung vị của các chất theo từng nhóm thai phụ và tuổi của thai nhi, trên một quy trình nhất định Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Xác định giá trị trung vị của AFP, HCG, uE3

ở thai phụ từ tuần thai 15 – 19 để phát hiện sớm thai có nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể”

Mục tiêu của đề tài nghiên cứu:

Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu đề tài trên với ba mục tiêu sau:

1 Xác định giá trị trung vị của AFP, HCG, uE3 trong huyết thanh mẹ tuần thai 15 –

19 bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang trên máy Immulite 2000

2 Bước đầu ứng dụng xét nghiệm định lượng 3 chất AFP, HCG, uF3 ở huyết thanh

mẹ trong chẩn đoán sàng lọc trước sinh để phát hiện một số bất thường về nhiễm sắc thể của thai nhi

3 Đánh giá giá trị của việc ứng dụng trung vị mới trong sàng lọc trước sinh

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Di tật bẩm sinh

1.1.1 Dị tật bẩm sinh

Dị tật bẩm sinh (Congenital anomaly, Birth defect) là tất cả những bất thường ở mức độ cơ thể, tế bào hoặc phân tử, có thể biểu hiện ngay khi mới sinh hay ở giai đoạn muộn hơn nhưng có nguyên nhân từ trước sinh Có những di tật bẩm sinh có thể quan sát được gọi là “di dạng bẩm sinh” hay không có dị dạng kèm theo [8]

Nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới với số liệu từ 25 trung tâm thống kê dị tật bẩm sinh của 16 nước qua 4.228.718 lần sinh cho thấy tỉ lệ dị tật bẩm sinh (DTBS) ở trẻ sơ sinh là 1,73% Tác giả Kenendy đã thống kê số liệu về DTBS từ năm 1901 đến 1960 trong 238 công trình nghiên cứu với 29 triệu lần sinh thấy tỉ lệ DTBS chung là 1,08% Cũng tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương ở Việt Nam, ước tính cứ 100 trẻ sinh ra có trên hai trẻ có các bất thường bẩm sinh Tần số xuất hiện các di tật bẩm sinh (DTBS) theo các cơ quan được biểu hiện như sau: 1% trẻ sinh

ra có bất thường về não, 0,4% trẻ sinh ra có bất thường về thận, 0,2% trẻ sinh ra có bất thường về chi, 0,3% trẻ sinh ra bất thường về tim, 0,6% trẻ sinh ra bất thường các cơ quan khác Ở phôi thai, tỷ lệ DTBS cao hơn 10 -12 % Trên thực tế tần số DTBS còn cao hơn vì các DTBS xuất hiện vào các giai đoạn sớm thường khó nhận biết Các bất thường ở giai đoạn tạo hợp tử dẫn tới hợp tử bị chết hoặc chỉ phân bào được một số đợt đầu thường không biết được hoặc chỉ phân bào được một số đợt đầu thường không biết được hoặc chỉ biểu hiện bằng hiện tượng chậm kinh một vài ngày dễ bị bỏ qua Các DTBS được ghi nhận trong giai đoạn phôi thai cũng chỉ là một phần của DTBS có khả năng tồn tại sau giai đoạn phân cắt của hợp tử Tần số DTBS ở sơ sinh lại chỉ là phần nhỏ hơn nữa vì nó chỉ là những bất thường có thể tồn tại, phát triển cho tới khi sinh ra [8]

Bất thường bẩm sinh mà chúng ta quan sát được khi thăm khám cho các bệnh nhi lại càng nhỏ hơn vì nó chỉ còn là phần DTBS có thể sống được cho tới tuổi chúng ta thăm khám bệnh Người ta cho rằng khoảng 20% các trường hợp chết

sơ sinh có DTBS và là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong ở trẻ em [9]

Khuyết tật di truyền không nhiều như một bệnh tật mắc phải nhưng các dị tật bẩm sinh này lại là gánh nặng về tâm lý, kinh tế cho cả gia đình và xã hội, là thiệt thòi lớn cho người bị khuyết tật Vì vậy việc sàng lọc, chẩn đoán, tiên lượng trước các DTBS trước sinh là vô cùng cần thiết để có những biện pháp can thiệp kịp thời [9]

1.1.2 Nguyên nhân gây di tật bẩm sinh

Có thể phân loại các nguyên nhân gây DTBS thành: bốn nhóm nguyên nhân chính gây di tật bẩm sinh [8] [9]:

Di tật bẩm sinh do rối loạn vật chất di truyền: Đó là các đột biến nhiễm

sắc thể, đột biến đơn gen, hoặc do rối loạn di truyền đa nhân tố, rối loạn di truyền ở

tế bào sinh dưỡng (chẳng hạn sự rối loạn di truyền trong ung thư) Ngoài ra một số

di tật bẩm sinh do đột biến ADN ty thể cũng được đề cập Những rối loạn vật chất

di truyền có thể là có sẵn ở cơ thể bố, mẹ hoặc mới phát sinh trong quá trình tạo giao tử ở bố, mẹ từ đó tạo hợp tử bất thường về vật chất di truyền Thậm chí đột biến cũng có thể phát sinh trong quá trình phân bào nguyên nhiễm của hợp tử ở giai đoạn phân cắt đầu tiên, hình thành cơ thể ở trang thái khảm Ví dụ trong quá trình phân cắt của hợp tử, cặp NST 21 không phân ly từ lần phân cắt thứ hai trở đi gây nên hội chứng Down ở trạng thái khảm: 46,XX/47,XX,+21[8]

Các tác nhân môi trường tác động trong giai đoạn phát triển phôi có thể gây di tật bẩm sinh: Các tác nhân độc hại như tác nhân vật lý, hóa học, sinh

vật học có thể tác động vào bất cứ giai đoạn phát triển nào của phôi Trong quá trình mang thai các bất thường cũng có thể xảy ra do cơ thể mẹ Ví dụ như mẹ bị di dạng tư thế như bàn chân vẹo, loạn sản khớp háng, bị các bệnh chuyển hóa …

Ngoài ra, tần suất con sinh dị tật có thể bị ảnh hưởng bởi tuổi bố mẹ Mẹ >35 tuổi

tỷ lệ sinh con Down tăng lên và tuổi mẹ càng cao thì nguy cơ càng tăng lên Một số nghiên cứu đề cập đến tuổi của cha quá cao cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ sinh

con di tật [8]

Như vậy là các nhà y khoa đã phân ra bốn loại nguyên nhân gây di tật bẩm sinh đó là: do rối loại vật chất di truyền, do tác nhân môi trường, bất thường cơ thể

bố mẹ, do cả môi trường và di truyền Tuy vậy, thực tế có những trường hợp di tật bẩm sinh khó tìm hiểu ra nguyên nhân và người ta gọi đó là các di tật bẩm sinh chưa rõ nguyên nhân Tỷ lệ của các di tật bẩm sinh phân theo nguyên nhân như sau: do đột biến đơn gen 8%, do đột biến NST 10%, do môi trường 7%, do cả môi trường và di truyền 25% (đa nhân tố), chưa rõ nguyên nhân 50% [8]

ĐB đơn gen

ĐB NST Môi trường

Đa nhân tố

Chưa rõ nguyên nhân

Hình 1: Tỉ lệ của các dị tật bẩm sinh phân theo nguyên nhân

Trong các loại dị tật bẩm sinh này thì dị tật do đột biến NST thường gây ra hậu quả nặng nề Các rối loạn NST thường có biểu hiện đa dị tật và kèm theo chậm phát triển trí tuệ, khó khăn trong sinh hoạt Điều này trở thành gánh nặng cho gia đình trẻ di tật và xã hội Vì vậy, việc sàng lọc và chẩn đoán trước sinh cho các bà

mẹ đang mang thai để phát hiện sớm các rối loạn di truyền này là vô cùng cần thiết

để hạn chế sinh ra trẻ chậm phát triển chí tuệ và mang những dị tật nặng nề

1.1.3 Một số dị tật bẩm sinh hiện đang được sàng lọc trước sinh

Rối loạn NST ngoài việc gây ra những bất thường ở nhiều bộ phận trên cơ thể Điều trị các bất thường này đòi hỏi sự đầu tư lớn về kinh tế cũng chỉ giải quyết được phần nào khiếm khuyết Chậm trí tuệ phát triển là một rối loạn thường gặp của nhóm bệnh rối loạn NST và dị tật ống thần kinh Hiện nay, y học chưa thể can thiệp được Vì vậy, sàng lọc và chẩn đoán phát hiện sớm thai bất thường này là một nhu cầu cấp thiết Dưới đây là một số dị tật bẩm sinh hiện đang được ứng dụng vào sàng lọc và chẩn đoán trước sinh ở nhiều nước trên thế giới

1.1.3.1 Hội chứng Down

Hội chứng Down hay gặp nhất trong các hội chứng có biểu hiện rối loạn NST ở trẻ sơ sinh sống Năm 1846, Seguin lần đầu tiên mô tả những đặc điểm hình thái của bệnh với tên gọi “Furfuraceous Idiocy” Năm 1866, John Langdon Down

đã mô tả một số bệnh nhân chậm trí tuệ với những dấu hiệu về hình thái rất đặc trưng: mặt tròn, khe mắt xếch, nếp quạt, hình ảnh bất thường về nếp gấp ở lòng bàn tay và giảm trương lực cơ Năm 1959, Lejeune và cộng sự đã phát hiện ở những bệnh nhân mắc hội chứng Down có 47 NST và thừa 1 NST số 21[8, 59]

Hội chứng Down gặp khoảng 1/700 - 1/800 ở trẻ sơ sinh Tần số này không

có sự khác biệt nhau giữa các chủng tộc và giữa các tầng lớp xã hội trên thế giới

Tỷ lệ giới tính là 3 nam : 2 nữ Những biểu hiện điển hình dễ nhận biết như: Đầu nhỏ, ngắn, mặt tròn, gốc mũi tẹt, khe mắt xếch, nếp quạt, khẩu cái hẹp, vòm cung cao, lưỡi to và dầy hay nứt nẻ, thường thè ra ngoài làm cho miệng không đóng kín (nửa mở) Tai nhỏ, có khi biến dạng, vị trí thấp; Cổ ngắn, gáy phẳng rộng; Bàn tay rộng, các ngón ngắn Chậm phát triển trí tuệ, chỉ số IQ trung bình khoảng 30 - 50 Giảm trương lực cơ và nhão dây chằng Nếp vân da bàn tay: nếp ngang duy nhất ở lòng bàn tay, có thể gặp ở một hoặc cả 2 bàn tay Chạc ba trục ở vị trí cao thường gặp ở vị trí t’’ Tần số hoa vân ở mô út tăng Thường gặp là dị tật tim, tần số được xếp theo thứ tự là thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch Dị tật ống

tiêu hóa: chủ yếu là hẹp tá tràng, không hậu môn và phình to đại tràng (Megacolon) Người ta cũng đã xác định vị trí các gen trên NST 21 liên quan đến hội chứng Down [8, 9, 58]

Hình 2: Những biểu hiện lâm sàng của hội chứng Down

Khoảng 92% trường hợp là thể ba nhiễm 21 thuần: 47,XX,+21 hoặc 47,XY,+21 Thể ba nhiễm 21 này xẩy ra do rối loạn sự phân ly cặp NST 21 trong quá trình tạo giao tử, karyotyp của bố mẹ là bình thường Khoảng 1% những trường hợp, người ta có thể quan sát thấy thể khảm với dòng thể hai nhiễm 21 hoặc rối loạn cấu trúc của các NST khác (không liên quan đến NST 21) trong bộ NST Khoảng 2 - 3% trường hợp là thể khảm với 2 dòng tế bào: một dòng tế bào chứa 46 NST và một dòng tế bào chứa 47 NST, thừa 1 NST số 21:46, XX/47, XX, +21 hoặc 46,XY/47, XY, +21 hoặc thể khảm xẩy ra do rối loạn phân ly cặp NST 21 trong quá trình phân cắt hợp tử hoặc phân bào nguyên nhiễm của hợp tử Kết quả tạo nên dòng tế bào thể ba nhiễm 21 bên cạnh dòng tế bào bình thường, dòng tế bào monosomi 21 bị loại bỏ Khoảng 4 - 5% trường hợp là thể chuyển đoạn, trẻ mắc hội chứng Down thể này có 46 NST với 2 NST số 21 và NST 21 thứ 3 được chuyển đoạn với các NST tâm đầu khác trong bộ NST (hay gặp là NST số 13, 14 hoặc 15 thuộc nhóm D hoặc số 21, 22 thuộc nhóm G) Về triệu chứng lâm sàng,

không khác so với bệnh Down do thể ba nhiễm 21 thuần, nhưng là bệnh có tính chất gia đình Bố hoặc mẹ của những đứa trẻ mắc hội chứng Down do chuyển đoạn

có thể là những người bình thường nhưng mang NST chuyển đoạn cân bằng giữa NST 21 với các NST số 13, 14, 15 (nhóm D) hoặc NST 21, 22 (nhóm G)[8, 9, 58]

Hình 3: Karyotyp của bệnh nhân Down 47, XY, + 21 (Phương pháp nhuộm

băng G)

Người bị bệnh Down thường bị chết sớm vì tật của tim hoặc tật của ống tiêu hóa, thường bị nhiễm khuẩn, thường dễ cảm ứng với bệnh bạch cầu Trước đây khoảng 50% chết trong vòng 5 năm đầu, một số sống sót đến tuổi trưởng thành Hiện nay do điều kiện xã hội, sự chăm sóc y tế được cải thiện nên bệnh nhân Down sống đến giai đoạn trưởng thành nhiều hơn, nhưng chỉ có một số ít bệnh nhân nữ sinh con Nam mắc hội chứng Down bị vô sinh[59]

Về nguyên nhân sinh con mắc hội chứng Down thì bên cạnh các nguyên nhân do tác động của các tác nhân trong môi trường, tuổi mẹ có vai trò quan trọng:

tỷ lệ con mắc bệnh Down tăng nhanh theo tuổi mẹ Mẹ 20 - 29 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/2000 Mẹ 30 - 34 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/1200 Mẹ 35 - 39 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/300 Mẹ 40 - 44 tuổi

tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/100 Mẹ trên 45 tuổi tần số sinh con thể ba

nhiễm 21 là: 1/50 Số phụ nữ quá trẻ sinh con bị Down nhiều hơn so với phụ nữ ở

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1 Trịnh Văn Bảo, Trần Thị Thanh Hương (2002), “Di truyền y học”, nhà xuất

bản giáo dục Việt Nam, tr 201 – 11

2 Nguyễn Minh Châu (2007), “Hiệu chỉnh giá trị AFP huyết thanh thai phụ Việt

Nam theo trọng lượng mẹ với hai hệ thống định lượng”, Tạp chí Y học TP Hồ

Chí Minh tập 11, tr 9 – 13

3 Trần Danh Cường (2006), “Một số nhận xét về dấu hiệu gợi ý của siêu âm ở những trường hợp thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể”, Hội nghị khoa học chuyên để chẩn đoán trước sinh, Sở Y tế Hà Nội

4 Trần Thị Thanh Hương, Hoàng Thị Ngọc Lan, Trịnh Văn Bảo, Nguyễn Việt Hùng (2002), “Đánh giá giá trị test sàng lọc từ huyết thanh phụ nữ mang thai

để phát hiện những thai nhi bất thường”, Tạp chí di truyền học và ứng dụng,

chuyên san Sinh học di truyền – ISSN 0886 – 8566, Hội nghị Di truyền học

Việt Nam, tr 79 - 86

5 Nguyễn Viết Nhân (2010), “Tài liệu hướng dẫn chuẩn đoán trước sinh”, Trung

tâm sàng lọc – chẩn đoán trước sinh & sơ sinh –trường đại học Y Dược Huế,

tr 6-8

6 Hoàng Thị Ngọc Lan (2005), “Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng

Down”, Luận án tiến sĩ Y học, Hà Nội

7 Nguyễn Thị Quỳnh Thơ (2011), “Nguyên cứu sàng lọc và chẩn đoán trước

sinh hội chứng Turner”, Luận án tiến sĩ Y học, Hà Nội