Nghiên cứu phương pháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật thể nặng bằng mảnh ghép bì (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Miệng niệu đạo thấp là dị tật bẩm sinh của dương vật thường gặp nhất, có tần suất khoảng 1/300 bé trai [19], [27], [29], [35], [55], [67], [110]. Tỷ lệ này có xu hướng gia tăng ở các nước phương Tây, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ cao hơn ở các quốc gia đang phát triển và các nước thuộc thế giới thứ ba [42], [58]. Dị tật này bao gồm 3 thương tổn chính là [7], [67], [71]: miệng niệu đạo nằm lệch thấp hơn vị trí bình thường so với đỉnh quy đầu từ khấc dương vật cho tới tầng sinh môn, thiếu da ở mặt bụng dương vật và dương vật cong ở nhiều mức độ tùy theo thương tổn. Lịch sử miệng niệu đạo thấp (MNĐT) gắn liền với lịch sử sửa chữa miệng niệu đạo và dị tật cong dương vật. Mặc dầu vậy ban đầu người ta chú trọng đến tật miệng niệu đạo thấp và mãi về sau đến thế kỷ XX tật cong dương vật mới được đề cập và điều trị bởi Nesbit. Năm 1965 Nesbit là người đầu tiên giới thiệu kỹ thuật xẻ và khâu gấp mặt lưng bao trắng để sửa tật cong dương vật [86]. Tuy nhiên đến năm 1971 Gitter [57] giới thiệu kỹ thuật gây cương nhân tạo trong lúc phẫu thuật thì vấn đề chữa tật cong dương vật trong điều trị miệng niệu đạo thấp đã trở thành tiêu chuẩn bắt buộc trong điều trị dị tật này. Nhiều kỹ thuật điều trị cong dương vật đã được giới thiệu sau đó, trong đó kỹ thuật Nesbit vẫn được áp dụng phổ biến nhất cho những trường hợp cong nhẹ. Tuy nhiên với cong dương vật nặng (hơn 30 0 ) do mất cân đối của bao trắng dương vật và thể hang, việc điều trị bằng cách khâu gấp mặt lưng dương vật kiểu Nesbit tỏ ra không hiệu quả do làm ngắn dương vật, gập cuống mạch máu thần kinh vùng lưng dương vật sẽ gây tê, đau và cong tái phát [40], [62], [78], [97]. Giải pháp nào cho việc điều trị cong dương vật thể nặng ? Để tránh được các khuyết điểm của kỹ thuật Nesbit, Devine và Horton, hai nhà phẫu thuật tên tuổi của Mỹ, năm 1975 [48] đề nghị phương pháp sử dụng mảnh ghép bì cho những trường hợp cong dương vật nặng trong miệng niệu đạo thấp. Mảnh ghép bì được ghép vào mặt bụng dương vật ở vị trí cong nặng nhất không chỉ đã tránh được các khuyết điểm của kỹ thuật Nesbit mà còn giữ được độ dài tốt nhất cho dương vật. Phẫu thuật tăng chiều dài mặt bụng dương vật đã được xử dụng rộng rãi trên thế giới [18], [112], tuy nhiên tại Việt Nam chưa được phổ biến, mặc dầu điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp đã có từ lâu. Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam thiên về sửa chữa tạo hình niệu đạo với các kỹ thuật khác nhau, chưa đề cập nhiều tật cong nặng trong dị tật miệng niệu đạo thấp. Từ thực tế trên đây, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu phương pháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật thể nặng bằng mảnh ghép bì ” nhằm tránh các biến chứng cong dương vật tái phát hay ngắn dương vật, góp phần nâng cao hiệu quả trong việc điều trị dị tật này.

LÊ THANH HÙNG

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

DỊ TẬT MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP

THỂ CONG DƯƠNG VẬT THỂ NẶNG

BẰNG MẢNH GHÉP BÌ

Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu

Mã số: 62720126

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS VŨ LÊ CHUYÊN

2 PGS.TS LÊ TẤN SƠN

TP Hồ Chí Minh - Năm 2016

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Thuật ngữ đối chiếu Việt - Anh

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Phôi thai học và sự hình thành của dị tật miệng niệu đạo thấp 4

1.2 Giải phẫu học miệng niệu đạo thấp 6

1.3 Tỷ lệ và bệnh nguyên 9

1.4 Dị tật phối hợp 10

1.5 Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp 11

1.6 Phân độ cong dương vật 12

1.7 Tình hình nghiên cứu 13

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2 Đối tượng nghiên cứu 35

2.3 Cỡ mẫu 36

2.4 Phương pháp chọn mẫu 36

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 36

2.6 Biến số nghiên cứu 55

Chương 3 KẾT QUẢ 60

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu 60

3.2 Quy trình phẫu thuật 66

3.3 Kết quả 74

Chương 4 BÀN LUẬN 91

4.1 Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi miệng niệu đạo thấp có cong dương vật nặng 91

4.2 Quy trình phẫu thuật 98

4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 107

4.4 Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 127

4.5 Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu 127

KẾT LUẬN 129

KIẾN NGHỊ 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH

Chuyển vị dương vật bìu Penoscrotal transposition

Khâu gấp bao trắng vùng lưng Dorsal tunica albuginea plication Lớp dưới niêm mạc ruột non của heo Porcine small intestinal submucosa

Mất cân đối thể hang Corporal body disproportion

Miệng niệu đạo thấp thể bìu Penoscrotal hypospadias

Miệng niệu đạo thấp thể tầng sinh môn Perineal hypospadias

Mở rộng bao trắng Tunica albuginea augmentation

Tạo cương nhân tạo Artificial erection test

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Chiều dài dương vật bình thường 6

Bảng 3.2 Liên quan giữa độ dài thêm dương vật và nhóm tuổi 70

Bảng 3.3 Liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian phẫu thuật thì 1 73

Bảng 3.4 Tỷ lệ dương vật thẳng sau phẫu thuật 74

Bảng 3.5 Số ngày hậu phẫu lần 1 76

Bảng 3.6 Kết quả tái khám sau phẫu thuật thì 1 77

Bảng 3.7 Liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian phẫu thuật thì 2 83

Bảng 3.8 Số ngày hậu phẫu lần 2 84

Bảng 3.9 Tái khám sau mổ tạo hình niệu đạo 84

Bảng 3.10 Liên quan biến chứng và kỹ thuật 86

Bảng 3.11 Liên quan biến chứng theo nhóm tuổi 87

Bảng 4.12 Vị trí miệng niệu đạo trước phẫu thuật 93

Bảng 4.13 Đối chiếu số liệu với các tác giả 112

Bảng 4.14 Kết quả tạo hình niệu đạo thì 2 118

Bảng 4.15 Đối chiếu kết quả tạo hình niệu đạo 120

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 60

Biểu đồ 3.2 Phân bố thể giải phẫu trước phẫu thuật 62

Biểu đồ 3.3: Chiều dài trung bình dương vật trước mổ theo nhóm tuổi 63

Biểu đồ 3.4 Phân bố số trường hợp - độ cong 64

Biểu đồ 3.5 Dị tật phối hợp 65

Biểu đồ 3.6 Độ cong dương vật trước và sau cắt sàn niệu đạo 66

Biểu đồ 3.7 Chiều dài trung bình dương vật sau phẫu thuật theo nhóm tuổi 67 Biểu đồ 3.8 Chiều dài dương vật trước và sau phẫu thuật theo nhóm tuổi 68

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa diện tích mảnh ghép và nhóm tuổi 69

Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa độ mở rộng quy đầu và nhóm tuổi 71

Biểu đồ 3.11 Dẫn lưu lam cao su vết mổ trong từng nhóm (thì 1) 72

Biểu đồ 3.12 Biến chứng hậu phẫu thì 1 75

Biểu đồ 3.13 Phương pháp tạo hình niệu đạo 78

Biểu đồ 3.14 Phương pháp Snodgrass trong từng nhóm 79

Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ dẫn lưu vết mổ 80

Biểu đồ 3.16 Mô che phủ niệu đạo 81

Biểu đồ 3.17 Chiều dài trung bình niệu đạo tân tạo 82

Biểu đồ 3.18 Kết quả sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo 85

Biểu đồ 3.19 Mức độ hài lòng 89

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam 5

Hình 1.2 Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp 11

Hình 1.3 Bảng chia độ cong dương vật 13

Hình 1.4 Tạo cương dương vật nhân tạo 15

Hình 1.5 Phẫu thuật Nesbit 15

Hình 1.6 Phẫu thuật Duckett 16

Hình 1.7 Khâu gấp bao trắng vị trí 12 giờ 16

Hình 1.8 Phẫu thuật Evan J Kass 17

Hình 1.9 Xoay thể hang vùng bụng khâu bao trắng vùng lưng 18

Hình 1.10 Phẫu thuật Dessanti 18

Hình 1.11 Phẫu thuật Ross M.D 19

Hình 1.12 Phẫu thuật Perovic 19

Hình 1.13 Phẫu thuật Duckett 20

Hình 1.14 Phẫu thuật Diego Vela 21

Hình 1.15 Phẫu thuật Mollard 21

Hình 1.16 Phẫu thuật Devin và Horton 22

Hình 1.17 Mảnh ghép Surgisis và sơ đồ ruột non heo 23

Hình 1.18 Phẫu thuật Perlmutter 23

Hình 1.19 Phẫu thuật Duplay 24

Hình 1.20 Phẫu thuật Snodgrass 25

Hình 1.21 Phẫu thuật Duckett vạt úp 26

Hình 1.22 Phẫu thuật Duckett cuộn ống 28

Hình 1.23 Phẫu thuật vạt úp có cuống trục dọc (Perovic) 29

Hình 1.24 Phẫu thuật 2 thì 30

Hình 1.25 Kỹ thuật hình con bướm 31

Hình 1.26 Kỹ thuật hình khuy áo 32

Hình 2.27 Đường vẽ và đo chiều dài dương vật 39

Hình 2.28 Đánh giá độ cong 40

Hình 2.29 Bóc bỏ mô loạn sản, cắt tổ chức xơ 41

Hình 2.30 Tạo cương dương vật, dương vật vẫn còn cong > 300 42

Hình 2.31 Cắt bao trắng bụng dương vật 43

Hình 2.32 Lấy mảnh ghép bì 44

Hình 2.33 May mảnh ghép bì 45

Hình 2.34 Tạo cương dương vật kiểm tra sau ghép 46

Hình 2.35 Tạo hình quy đầu 47

Hình 2.36 May da vùng bụng dương vật 48

Hình 2.37 Đánh giá trước mổ thì 2 sau 6 tháng 50

Hình 2.38 Tạo hình niệu đạo Thiersch – Duplay 51

Hình 2.39 Rạch dọc 2 bên máng niệu đạo 52

Hình 2.40 Tạo hình niệu đạo kết thúc 53

Hình 4.41 Chiều dài DV trước và sau phẫu thuật 100

Hình 4.42 Nguyên tắc xử lý độ cong thân dương vật 105

Hình 4.43 Hình chuyển vị dương vật – bìu trước và sau phẫu thuật 122

ĐẶT VẤN ĐỀ

Miệng niệu đạo thấp là dị tật bẩm sinh của dương vật thường gặp nhất,

có tần suất khoảng 1/300 bé trai [19], [27], [29], [35], [55], [67], [110] Tỷ lệ này có xu hướng gia tăng ở các nước phương Tây, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ cao hơn ở các quốc gia đang phát triển và các nước thuộc thế giới thứ ba [42], [58]

Dị tật này bao gồm 3 thương tổn chính là [7], [67], [71]: miệng niệu đạo nằm lệch thấp hơn vị trí bình thường so với đỉnh quy đầu từ khấc dương vật cho tới tầng sinh môn, thiếu da ở mặt bụng dương vật và dương vật cong

ở nhiều mức độ tùy theo thương tổn

Lịch sử miệng niệu đạo thấp (MNĐT) gắn liền với lịch sử sửa chữa miệng niệu đạo và dị tật cong dương vật Mặc dầu vậy ban đầu người ta chú trọng đến tật miệng niệu đạo thấp và mãi về sau đến thế kỷ XX tật cong dương vật mới được đề cập và điều trị bởi Nesbit

Năm 1965 Nesbit là người đầu tiên giới thiệu kỹ thuật xẻ và khâu gấp mặt lưng bao trắng để sửa tật cong dương vật [86] Tuy nhiên đến năm 1971 Gitter [57] giới thiệu kỹ thuật gây cương nhân tạo trong lúc phẫu thuật thì vấn

đề chữa tật cong dương vật trong điều trị miệng niệu đạo thấp đã trở thành tiêu chuẩn bắt buộc trong điều trị dị tật này Nhiều kỹ thuật điều trị cong dương vật đã được giới thiệu sau đó, trong đó kỹ thuật Nesbit vẫn được áp dụng phổ biến nhất cho những trường hợp cong nhẹ

Tuy nhiên với cong dương vật nặng (hơn 300) do mất cân đối của bao trắng dương vật và thể hang, việc điều trị bằng cách khâu gấp mặt lưng dương vật kiểu Nesbit tỏ ra không hiệu quả do làm ngắn dương vật, gập cuống mạch

máu thần kinh vùng lưng dương vật sẽ gây tê, đau và cong tái phát [40], [62], [78], [97]

Giải pháp nào cho việc điều trị cong dương vật thể nặng ?

Để tránh được các khuyết điểm của kỹ thuật Nesbit, Devine và Horton, hai nhà phẫu thuật tên tuổi của Mỹ, năm 1975 [48] đề nghị phương pháp sử dụng mảnh ghép bì cho những trường hợp cong dương vật nặng trong miệng niệu đạo thấp Mảnh ghép bì được ghép vào mặt bụng dương vật ở vị trí cong nặng nhất không chỉ đã tránh được các khuyết điểm của kỹ thuật Nesbit mà còn giữ được độ dài tốt nhất cho dương vật

Phẫu thuật tăng chiều dài mặt bụng dương vật đã được xử dụng rộng rãi trên thế giới [18], [112], tuy nhiên tại Việt Nam chưa được phổ biến, mặc dầu điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp đã có từ lâu

Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam thiên về sửa chữa tạo hình niệu đạo với các kỹ thuật khác nhau, chưa đề cập nhiều tật cong nặng trong dị tật miệng niệu đạo thấp

Từ thực tế trên đây, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu phương pháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật thể nặng bằng mảnh ghép bì ” nhằm tránh các biến chứng cong dương vật tái phát hay ngắn dương vật, góp phần nâng cao hiệu quả trong việc điều trị dị tật này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu

2 Ứng dụng quy trình phẫu thuật điều trị miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật nặng với mãnh ghép bì, đánh giá ưu nhược điểm của mảnh ghép bì

3 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật nặng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHÔI THAI HỌC VÀ SỰ HÌNH THÀNH CỦA DỊ TẬT MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP

Vào cuối tháng đầu của thai kỳ hệ thống niệu dục tương lai và ruột giữa phát triển tới bề mặt của phôi ở màng nhớp Thời điểm này chưa thể phân biệt được bộ phận sinh dục ngoài của nam và nữ [29] Dưới ảnh hưởng của testosterone bộ phận sinh dục ngoài phát triển theo hướng giới tính nam hoá Ban đầu có sự gia tăng khoảng cách giữa hậu môn và các cấu trúc sinh dục sau đó là dương vật dài ra, sự hình thành của niệu đạo quy đầu từ rãnh niệu

đạo và sự phát triển của da quy đầu [7], [8], [34], [110]

Niệu đạo nam thời kỳ phôi thai có 3 phần:

- Phần trên lỗ ống Wolff tạo thành niệu đạo từ cổ bàng quang đến ụ núi

và xoang niệu dục

- Phần thứ 2 kéo dài từ ụ núi đến khấc quy đầu

- Phần niệu đạo quy đầu hình thành riêng biệt

Xoang niệu dục bắt đầu ở lỗ ống Wolff và ống Muller kéo dài đến màng niệu dục, màng này làm tách rời xoang niệu dục với ổ nhớp ở phía trên

Sự kéo dài xoang niệu dục xảy ra cùng với sự phát triển của củ sinh dục [34], [35], [65] Phần niệu đạo thứ 2 xuất hiện từ sự kéo dài của rãnh nằm trên xoang niệu dục Máng niệu đạo được đóng do sự cuốn mép của nó, trong khi màng niệu dục của ổ nhớp đóng từ phía sau tạo thành niệu đạo có lỗ mở vào bàng quang Thời gian này thành bụng khép lại từ phía trước và đóng kín hoàn toàn vào tuần thứ 12, cùng lúc các nếp bìu hình thành ở đường giữa tạo

ra nếp giữa ở tầng sinh môn đi từ hậu môn cho đến quy đầu [29], [89] Cùng lúc đó quy đầu phát triển theo cấu trúc riêng biệt và hình thành niệu đạo quy đầu Trung mô ở các nếp niệu đạo hình thành thể xốp Cuối cùng ngoại bì ở quy đầu lõm vào thông với ống niệu đạo nội bì hình thành niệu đạo Do đây là bước cuối cùng của sự hình thành niệu đạo nên miệng niệu đạo thấp có miệng niệu đạo ở vị trí dưới khấc quy đầu với tỷ lệ cao Miệng niệu đạo phía trước ở miệng niệu đạo thấp thường không phát triển, điều này giải thích thêm bất thường của lõm vào ở ngoại bì quy đầu [29]

Hình 1.1 Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam

“Nguồn: Park J.M, 2012” [110]

Tuần thứ 8 của thai kỳ, các nếp thấp của da quy đầu xuất hiện ở cả 2 bên thân dương vật và dính vào vùng lưng tạo nên dây xơ ở bờ gần của khấc quy đầu Dây này không bao quanh hoàn toàn quy đầu do sự phát triển không hoàn toàn của niệu đạo quy đầu Như thế, nếp da quy đầu đã dịch chuyển trực tiếp ở phần xa do sự phát triển của trung mô giữa nếp da quy đầu và khấc quy đầu Quá trình này tiếp tục cho đến khi nếp da quy đầu che phủ hết toàn bộ quy đầu Sự kết dính thường thấy lúc sinh nhưng do sự bong tróc của lớp biểu

mô kết dính làm cho da quy đầu tuộc ngược ra [29] Nếu các nếp sinh dục không kết dính các mô da quy đầu, da sẽ không tạo thành ở vùng bụng dương

vật Kết quả là da quy đầu trong miệng niệu đạo thấp thiếu ở vùng bụng và dư

ở vùng lưng [29], [71]

Bảng 1.1 Chiều dài dương vật bình thường

Tuổi Chiều dài (cm)

Sơ sinh 30 tuần 1.7 – 3.2

Sơ sinh 34 tuần 2.2 – 3.8

Cong dương vật vùng bụng có thể là một giai đoạn bình thường của sự phát triển dương vật thai nhi Kaplan và Lamm [70] khi nghiên cứu các mẫu thai nhi sanh non, nhận thấy cong dương vật chiếm 44% các thai nhi vào

tháng thứ 6 của thai kỳ Nguyên nhân và việc điều trị cong dương vật trong miệng niệu đạo thấp vẫn còn nhiều tranh luận và bàn cãi [31], [38] Cong dương vật gây đau khi cương và có thể gây ra rối loạn tâm lý nghiêm trọng nếu không được điều trị Cong dương vật cũng gây ra trở ngại trong quan hệ tình dục có thể là nguyên nhân của chứng vô sinh [29], [98]

Nguyên nhân cong dương vật có nhiều ý kiến, trong đó gợi ý của Kirstan Donnahoo được nhiều chấp thuận Mức độ cong tùy thuộc vào mức

độ thương tổn giải phẫu từ nhẹ tới nặng:

- Do bất thường cân Dartos

- Do bất thường cân sợi Buck và cân Dartos

- Do bất thường thể hang và thể xốp

- Do niệu đạo ngắn bẩm sinh

1.2.2 Vị trí miệng niệu đạo

Miệng niệu đạo nằm ở vị trí bất thường là đặc trưng cho miệng niệu đạo thấp Miệng niệu đạo có thể nằm dọc theo đường đi của niệu đạo phía bụng dương vật từ quy đầu cho đến tầng sinh môn Miệng niệu đạo thường khác nhau về hình dạng đường kính và độ đàn hồi Có khi da phủ vùng niệu đạo gần miệng niệu đạo rất mỏng và thỉnh thoảng miệng niệu đạo bị hẹp Nhiều khi miệng niệu đạo rộng và niệu đạo thân dương vật có đường kính bình thường [25] Do vị trí miệng niệu đạo ở thấp cho nên dòng nước tiểu thường lệch xuống dưới chân gây khó khăn trong tư thế đi tiểu, đặc biệt trong thể tầng sinh môn em bé phải tiểu ngồi như bé gái

Dây thắng luôn luôn không có [71] Vết tích dây thắng thỉnh thoảng thấy nhập vào hố thuyền Da vùng lưng dương vật lùng nhùng dư nhưng không phủ được quy đầu Hai bên da quy đầu có hình chóp nón giống như mũ len thỉnh thoảng được gọi là mắt rắn hổ mang [29] Nhiều khi da vùng niệu đạo mỏng

có thể thấy thông tiểu khi đặt vào niệu đạo do vậy không nên giữ lại khi tạo hình niệu đạo Sàn niệu đạo từ miệng niệu đạo đến rãnh quy đầu phát triển rất tốt [35], [67] Ngay cả khi miệng niệu đạo nằm ở vị trí thấp của thân dương vật sàn niệu đạo vẫn mềm mại không căng, nghiệm pháp cương dương vật nhân tạo cho thấy dương vật không cong trong tình huống này Tuy nhiên nếu sàn niệu đạo không phát triển khi đó nó như là dải mô sợi, gây cong dương vật, do đó khi cắt hết dải mô sợi này dương vật sẽ thẳng trở lại [94]

1.2.4 Chuyển vị dương vật bìu và bìu chẻ đôi

Bình thường củ sinh dục phát triển và nằm trên hai nhú sinh dục mà sau này dương vật nằm trên hai bìu Trường hợp này dương vật có thể nằm kẹp giữa hai nửa bìu và bị nhấn chìm sâu vào trong Bìu chẻ đôi thường gặp trong miệng niệu đạo thấp thể bìu, tầng sinh môn, hai bìu bị chẻ đôi bởi dây xơ từ miệng niệu đạo làm hai nửa bìu bị tách ra hai bên [29], [71], [94]

Trong tật chuyển vị dương vật bìu, vị trí của bìu nằm cao hơn so với dương vật, trông dương vật nằm kẹp giữa 2 bìu Có ý kiến cho rằng một số là

do dương vật nằm thấp hơn bình thường [81]

1.2.5 Quy đầu

Do không khép lại thành niệu đạo nên quy đầu bè dẹp ra Hình dáng của quy đầu khác nhau tùy theo thể giải phẫu của miệng niệu đạo thấp Với miệng niệu đạo thấp thể trước quy đầu tương đối có chiều dài bình thường, với miệng niệu đạo thấp thể sau, quy đầu thường ngắn Đưa vị trí miệng niệu

đạo lên đỉnh quy đầu là một trong các tiêu chuẩn cần đạt được trong điều trị miệng niệu đạo thấp [67], [110]

1.3 TỶ LỆ VÀ BỆNH NGUYÊN

Tỷ lệ miệng niệu đạo thấp ước tính 3.2/1000 bé trai sinh sống, hay xấp

xỉ 1/300 trẻ em nam [29] Một khảo sát khác ở Mỹ cho thấy tỷ lệ cao hơn của miệng niệu đạo thấp là 1/125 bé trai [19] Chẩn đoán các dạng miệng niệu đạo thấp kể cả dạng nhẹ nhất dễ dàng ngay lúc sau sinh [43] Khi thấy da vùng lưng dương vật dư, cần phải ghi nhận có sự khiếm khuyết của niệu đạo Gần đây miệng niệu đạo thấp cũng đã được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm, dấu hiệu kinh điển là đầu xa dương vật rộng dư da vùng lưng [26]

Khuynh hướng gia đình cũng được nghi nhận: 8% trẻ miệng niệu đạo thấp có cha bị miệng niệu đạo thấp, 14% số anh em trai ruột có miệng niệu đạo thấp, nếu 2 thành viên trong gia đình có miệng niệu đạo thấp nguy cơ đứa

bé bị miệng niệu đạo thấp là 21% [29]

Nguyên nhân miệng niệu đạo thấp vẫn chưa được biết, được cho là đa gen do tỷ lệ mang tính gia đình cao [35], [67]

Ngoài ra yếu tố môi trường và nội tiết cũng có liên quan Các yếu tố môi trường có thể giải thích cho việc dùng thuốc trừ sâu, estrogen hay là các chất có bản chất estrogen và các chất có bản chất độc tố Hơn nữa các chất kháng androgen trong môi trường cũng đóng vai trò như thuốc kháng nấm Các yếu tố môi trường cũng làm gia tăng tỷ lệ ung thư tinh hoàn và tinh hoàn

ẩn tại các quốc gia phương Tây [29], [51]

Nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng thiếu các yếu tố phát triển thượng

bì da ở vùng bụng dương vật

Khiếm khuyết về mạch máu cũng được ghi nhận khi người ta luôn không tìm thấy động mạch nuôi niệu đạo đoạn xa trong miệng niệu đạo thấp [71]

Men (enzym) cũng có liên quan khi có báo cáo nhận thấy có sự thiếu hụt trong sinh tổng hợp testosterone trong miệng niệu đạo thấp thể gần Thụ tinh trong ống nghiệm cũng gia tăng tỷ lệ miệng niệu đạo thấp [29], [87], [94], [110]

1.4 DỊ TẬT PHỐI HỢP

Tinh hoàn ẩn và thoát vị bẹn là hai bệnh lý phổ biến nhất hay đi kèm với miệng niệu đạo thấp Theo Khuri và cộng sự [72] 9,3% bệnh nhân miệng niệu đạo thấp có tinh hoàn ẩn, tỷ lệ này tăng lên 32% trong miệng niệu đạo thấp thể sau 6% thể giữa và 5% thể trước Nang tuyến tiền liệt thường gặp ở những thể nặng

Devin và cộng sự ghi nhận 44 bệnh nhân miệng niệu đạo thấp thể sau

có 6 bệnh nhân có nang (14%), 4 nang tuyến tiền liệt (57%) trong 7 bệnh nhân thể tầng sinh môn, 2 nang (10%) trong 20 bệnh nhân thể dương vật bìu,

17 bệnh nhân thể thân dương vật không có bệnh nhân nào có nang Sự hiện diện của nang thường không có triệu chứng nào trừ khi nang bị nhiễm trùng

và khó khăn khi đặt thông tiểu [29] Bất thường của đường tiết niệu ít gặp hơn

vì bộ phận sinh dục ngoài được hình thành trễ hơn đường tiết niệu trên

Mc Ardle và Lebowitz ghi nhận 6 trường hợp có bất thường hệ niệu dục trong số 200 bệnh nhân bị miệng niệu đạo thấp (3%) Cerasano cho thấy

tỷ lệ dị tật phối hợp là 1,7%

Hồi cứu 1076 bệnh nhân Khuri, Hardy và Churchill tìm thấy 48 bệnh nhân (4,4%) bị dị tật đường tiết niệu trên đáng kể như thận nước, trào ngược bàng quang niệu quản, thận loạn sản, bướu Wilms, thận lạc chỗ và thận hình móng ngựa [72]

Các nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân bị miệng niệu đạo thấp có thoát vị bẹn hay tinh hoàn ẩn không cần khảo sát thêm đường tiết niệu Tuy nhiên các bệnh nhân bị miệng niệu đạo thấp có bất thường về nội tạng cần siêu âm bụng và tầm soát thêm đường tiết niệu trên Bochner và cộng sự đề nghị làm thêm xét nghiệm về giới tính ở những bệnh nhân miệng niệu đạo thấp thể nặng có kèm theo như dương vật nhỏ, bìu chẻ đôi, chuyển vị dương vật bìu, tinh hoàn ẩn [29], [67]

1.5 PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP

1.5.1 Phân loại theo John Duckett và Laurence Baskin [26], [29], [28],

[32] dựa vào vị trí miệng niệu đạo nằm dọc theo bụng dương vật ngoài vị trí bình thường, gồm 3 thể:

- Miệng niệu đạo thấp thể trước: Quy đầu và khấc quy đầu

- Miệng niệu đạo thấp thể giữa: Dương vật xa, dương vật giữa, dương vật gần

- Miệng niệu đạo thấp thể sau: gốc dương vật – bìu, bìu, tầng sinh môn

Hình 1.2 Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp

“Nguồn: John M Park, 2013” [67]

1.5.2 Phân loại theo Piere D E Mouriquand [94]: gồm 4 thể

- Miệng niệu đạo thấp thể quy đầu: từ khấc quy đầu trở lên

- Miệng niệu đạo thấp có thể xốp chia đôi ở đầu xa, có cong nhẹ hay không cong dương vật

- Miệng niệu đạo thấp có thể xốp chia đôi ở đầu gần, có cong dương vật

- Miệng niệu đạo thấp đã mổ thất bại nhiều lần trước đó

1.6 PHÂN ĐỘ CONG DƯƠNG VẬT

1.6.1 Phân độ cong theo Devin và Horton [47], [48]

Phân độ cong dương vật không kèm miệng niệu đạo thấp thành 3 loại theo nguyên nhân bệnh học:

- Loại 1: bao gồm hầu hết các khiếm khuyết trấm trọng do bất thường

về thể xốp cân buck cân dartos ở niệu đạo Vì thế thành niệu đạo mỏng nằm ngay dưới da và cong dương vật gây ra do mô sợi vùng này

- Loại 2: Thể xốp bình thường trong khi cân buck và cân dartos loạn sản

- Loại 3: Giảm sản nhẹ cân dartos

1.6.2 Phân độ cong theo Lindgren B.W, Eduard F Reda [78]

- Cong dương vật nhẹ: < 300

- Cong dương vật nặng: ≥ 300

1.6.3 Phân độ cong theo Bologna [38]

- Cong nhẹ: Dương vật cong < 200

- Cong trung bình: Dương vật cong từ 20 – 300

- Cong nặng: Dương vật cong > 300

1.6.4 Phân độ cong theo Donnaho và P Cain: phân độ cong dương vật ra làm 4 nhóm dựa vào thương tổn giải phẫu [73]

- Nhóm 1: do bất thường cân dartos

- Nhóm 2: do bất thường cân sợi Buck và cân dartos

- Nhóm 3: do bất thường về thể hang và thể xốp

- Nhóm 4: do niệu đạo ngắn bẩm sinh

Hình 1.3 Bảng chia độ cong dương vật

”Nguồn: Bologna R.A, Noah TA, Nasrallah PF, 1999” [38]

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.7.1 Ngoài nước

1.7.1.1 Lịch sử điều trị cong dương vật [99], [102]

Cho tới nay có hơn 300 kỹ thuật sửa chữa miệng niệu đạo thấp được

mô tả và tất cả đều được dựa vào chất liệu là mô da quy đầu, da bìu và mảnh ghép

Về tật cong dương vật, sau Galen (130-199) chỉ có Oribasus (325-403) với chuyên khảo ngắn nói về dị tật này với kết luận cong dương vật gây trở ngại đến giao hợp [99]

Năm 1842, Mettauer đầu tiên mô tả nguyên nhân cong dương vật và ủng

hộ phương pháp cắt mô dưới da và được xem là quan điểm mới ở thời kỳ nầy Đây là quan điểm mới vào lúc đó tuy nhiên chưa được nhiều người ủng hộ

Năm 1860, Eienne Bouisson nhấn mạnh dải gân sợi trung tâm ở thể hang bụng dương vật là nguyên nhân gây ra cong dương vật

Quan niệm đúng đắn của Mettauer vẫn chưa được ai ủng hộ và sử dụng Mãi đến năm 1967 khi D.R Smith nhấn mạnh lại vai trò của ngắn và dính của tổ chức dưới da ở cong dương vật trong báo cáo điều trị 150 trường hợp miệng niệu đạo thấp Quan điểm của Mettauer đã được Allen và Spence (1968) cũng như Lowell King (1970) thực hiện hiệu quả

Nesbit (1965) [86] nêu ra phương pháp sửa tật cong dương vật với kỹ thuật cắt và khâu gấp bao trắng vùng lưng tạo nếp gấp vùng lưng dương vật Năm 1974 Gittes và Mc Laughling [57] nêu ra phương pháp làm cương dương vật trong lúc mổ, việc sửa chữa tật cong dương vật mới được chú trọng

và giải quyết triệt để hơn

1.7.1.2 Các kỹ thuật làm thẳng dương vật

Tạo cương dương vật nhân tạo

Do Gittes và Mc Laughling đề xuất năm 1974 [57] Sau khi phẫu tích

da dương vật ra khỏi thân tới bờ xương mu, bóc tách cuống mạch máu thần kinh vùng lưng thật tỉ mỉ Dùng dải băng cao su đàn hồi thắt lại ở gốc dương vật, bơm nước muối sinh lý vào thể hang làm cho thể hang căng phồng Lúc

đó việc đánh giá độ cong dương vật sẽ chính xác hơn để cắt bỏ mô xơ vùng bụng dương vật Chưa có báo cáo nào nói về tổn thương thể hang khi sử dụng

kỹ thuật này

Ngoài ra cũng có dược phẩm thay thế nước muối sinh lý như Papaverine, Prostaglandine dùng để gây cương dương vật nhân tạo [93]

Hình 1.4 Tạo cương dương vật nhân tạo

“Nguồn: Laurence S Baskin, 1996” [31]

1.7.1.3 Các phương pháp sửa tật cong dương vật

- Can thiệp vùng lưng dương vật:

+ Phẫu thuật Nesbit (1964): Cắt hình ellip và khâu bao trắng vùng

lưng [55]

Kỹ thuật: Khi lớp da dương vật được bóc tách khỏi thân dương vật, rạch bao trắng vùng lưng dương vật hai bên, dọc theo bờ ngoài của cuống mạch máu thần kinh theo đường song song ở đỉnh vị trí cong Cắt cân buck

hình quả trám sau đó khâu hai mép vào nhau với chỉ không tiêu mũi rời

Hình 1.5 Phẫu thuật Nesbit

“Nguồn: Frank Hinman, 2009” [55]

+ Phẫu thuật Baskin: Khâu gấp bao trắng vùng lưng [29], [30]

Kỹ thuật: dựa trên phẫu thuật Nesbit, không cắt bao trắng mà chỉ khâu gấp dọc ở đỉnh cong và khâu 2 mép xa của bao trắng Baskin có cải tiến từ phẫu thuật của Ducket chỉ dùng 1 mũi khâu, không xẻ bao trắng

Hình 1.6 Phẫu thuật Duckett

Trong báo cáo khi nghiên cứu giải phẫu dương vật thai nhi Baskin LS [25] nhận thấy sự phân bố thần kinh lưng dương vật không tìm thấy ở vị trí 12 giờ mà lan tỏa từ vị trí 11 giờ và 1 giờ vùng lưng dương vật lan xuống 2 bên thể xốp Từ đây ông khuyến cáo vị trí khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật ở vị trí 12 giờ [25], [29].

+ Phẫu thuật Evan J Kass: Xoay thể hang vùng lưng [53]

Kỹ thuật: Tạo hai đường rạch dọc hai bên cuống mạch máu thần kinh lưng dương vật ngay đỉnh cong, đường rạch chỉ đứt cân sâu Khâu mũi rời với chỉ không tan hai mép ngoài của đường rạch cân sâu Lúc này cuống mạch máu thần kinh sẽ nằm dưới đường khâu

Hình 1.8 Phẫu thuật Evan J Kass

“Nguồn: Evan J Kass, 1993” [53]

- Can thiệp giữa 2 thể hang:

+ Phẫu thuật Koff: Xoay thể hang vùng bụng [74]

Kỹ thuật: Sau khi bóc tách da dương vật khỏi thân dương vật, xẻ dọc giữa hai thể hang vùng bụng từ vị trí dưới khấc cho đến gần gốc dương vật Tách sâu vào đường giữa để tách xa hai thể hang tạo nên khoang ảo giữa Khâu bao trắng 2 bên phủ lên cuống mạch máu thần kinh, tình trạng cong dương vật sẽ cải thiện

Hình 1.9 Xoay thể hang vùng bụng khâu bao trắng vùng lưng

“Nguồn: Baskin L.S, 2012” [31]

+ Phẫu thuật A Dessanti: Xoay thể hang vùng bụng [46]

Kỹ thuật: Bóc tách chẻ giữa 2 vách bao trắng thể hang để tách hai thể

hang ra

Hình 1.10 Phẫu thuật Dessanti

"Nguồn: A Dessanti, Maria Laura Cossu, 1995" [46]

Động tác khâu vùng lưng cạnh hai bên cuống mạch máu thần kinh làm tách thêm hai thể hang ra, độ cong dương vật sẽ tốt hơn

+ Phẫu thuật Ross M.D: Tách thể hang vùng bụng, xoay thể hang

vùng lưng [45]

Kỹ thuật: Dựa vào kỹ thụât của Koff và Dessanti, tách giữa 2 thể hang dọc vùng bụng dương vật, sau đó tách rời 2 thể hang ra xa Phẫu tích cuống mạch máu thần kinh và khâu 2 mép xa của thể hang vùng lưng làm cho thể hang xoay ra ngoài

Hình 1.11 Phẫu thuật Ross M.D

“Nguồn: Ross M Decter, 1999” [45]

+ Phẫu thuật Perovic: Xoay tách thể hang và niệu đạo [92]

Kỹ thuật: Tách rời thể hang ra khỏi niệu đạo và cuống mạch máu thần kinh, sửa tật cong dương vật bằng cách khâu gấp bao trắng vùng lưng, tịnh tiến niệu đạo ra trước Sau đó ráp thể hang vào giữa niệu đạo và cuống mạch thần kinh

Hình 1.12 Phẫu thuật Perovic

“Nguồn: Perovic SV, Djordjevic ML, Djakovic NG, 1998” [92]

- Can thiệp sàn niệu đạo:

+ Phẫu thuật Duckett: Cắt sàn niệu đạo, cắt mô xơ bụng dương vật [29]

Kỹ thuật: Đối với miệng niệu đạo thấp thể sau có kèm với cong dương vật, cắt sàn niệu đạo ngay dưới khấc, cắt mô xơ dọc hai bên thể hang mặt bụng Lấy vạt da niêm mạc có cuống từ da quy đầu chuyển xuống làm niệu đạo mới kiểu cuốn ống

Hình 1.13 Phẫu thuật Duckett

“Nguồn: Baskin LS, 2012” [29]

Đối với miệng niệu đạo thấp thể sau có kèm với cong dương vật nặng lớn hơn 30 độ, cắt sàn niệu đạo ngay dưới khấc, cắt mô xơ dọc hai bên thể hang mặt bụng Nếu dương vật sau đó thẳng dùng vạt da niêm mạc ở mặt lưng dương vật chuyển xuống làm niệu đạo mới kiểu cuốn ống Trường hợp dương vật còn cong nhỏ hơn 30 độ sau khi cắt sàn niệu đạo cần thiết phải làm thủ thuật Nesbit hay khâu gập lưng bao trắng [30], [28] Trường hợp dương vật ngắn, động tác này khâu gấp bao trắng có thể làm cho dương vật ngắn hơn

+ Phẫu thuật Diego Vela: Cắt và làm dài sàn niệu đạo [49]

Kỹ thuật: Dựa theo kỹ thuật của Duckett, sau khi tạo hình làm dài sàn niệu đạo, máng niệu đạo được bảo tồn Lấy vạt da niêm mạc có cuống từ da quy đầu chuyển xuống làm niệu đạo mới

Hình 1.14 Phẫu thuật Diego Vela

“Nguồn: Diego Vela, Roberto Mendez, et al, 2002” [49]

+ Phẫu thuật Mollar: Cắt mô xơ và tách sàn niệu đạo [81]

Kỹ thuật: Sàn niệu đạo được giữ lại, bóc tách và làm di động sàn niệu đạo, cắt mô xơ vùng bụng dương vật và dưới sàn niệu đạo, cắt đứt dải xơ chạy

dọc hai bên rãnh niệu đạo

Hình 1.15 Phẫu thuật Mollard

“Nguồn: Mollard P, Castagnola C, 2000” [81]

Phương pháp này hiệu quả trong trường hợp cong dương vật nhẹ và vừa Sàn niệu đạo được bảo tồn sẽ là một phần của niệu đạo được tái tạo, do

đó ít khả năng hẹp niệu đạo

- Can thiệp vùng bụng dương vật và dùng mảnh ghép:

+ Phẫu thuật Devin và Horton (1975): Cắt bao trắng, mở rộng bao

trắng với mảnh ghép bì [78]

Kỹ thuật: Sau khi bóc tách da ra khỏi thân dương vật, cắt bỏ mô xơ dọc hai bên niệu đạo, tạo cương nhân tạo dương vật kiểm tra độ cong Nếu cong nặng: cắt bao trắng vùng bụng dương vật ngay vị trí đỉnh cong Lấy mảnh ghép từ bẹn sau khi lấy bỏ lớp thượng bì Ráp mảnh ghép vào bụng dương vật

Hình 1.16 Phẫu thuật Devin và Horton

"Nguồn: Bruce W Lindgren, E Reda, 1998" [78]

+ Phẫu thuật Kropp (2002): Cắt bao trắng, mở rộng bao trắng với

heparan sulfate), proteoglycans, glycoproteins (fibronectin) có vai trò quan trọng trong việc cấy ghép và dung nạp vào cơ thể ghép [76],[103],[111]

Hình 1.17 Mảnh ghép Surgisis và sơ đồ ruột non heo

"Nguồn: Internet /www.cookbiotech.com/Tech_wherebiodesignfrom.php"

+ Phẫu thuật Perlmutter (1985): Cắt bao trắng, mở rộng bao trắng

với tinh mạc [90]

Kỹ thuật: Sau khi bóc tách da ra khỏi thân dương vật, cắt bỏ mô xơ dọc hai bên niệu đạo, tạo cương nhân tạo kiểm tra độ cong nếu cong nặng cắt bao trắng vùng bụng dương vật ngay vị trí đỉnh cong Phẫu tích bìu lấy mảnh ghép

từ tinh mạc bọc tinh hoàn May mảnh ghép vào bụng dương vật

Hình 1.18 Phẫu thuật Perlmutter

“Nguồn: Perlmutter A.D, Montgomery, 1985” [90]

1.7.1.4 Các phương pháp tạo hình niệu đạo trong thể giữa và sau

Các phương pháp tạo hình niệu đạo một thì

+ Phẫu thuật Duplay [7], [29], [35], [55], [94], [110]

Thường được áp dụng cho miệng niệu đạo thể trước, thể giữa và thể sau dương vật không cong tổ chức da bụng dương vật nhiều và mềm mại Dùng sợi chỉ vicryl 4.0 khâu vào đỉnh quy đầu để kéo thẳng dương vật trong quá trình phẫu thuật Rạch niêm mạc 2 bên rãnh niệu đạo vòng xuống miệng niệu đạo, chiều rộng máng niệu đạo đủ rộng để sau khi khâu 2 máng niệu đạo không căng Rạch da niêm mạc quy đầu dưới khấc 5 mm bóc tách da và tổ chức dưới da quy đầu ra khỏi cân dương vật, bóc tách tới tận gần gốc dương vật Khâu máng niệu đạo 2 bên tạo niệu đạo mới, có thể dùng vạt cân từ da lưng dương vật che niệu đạo mới để hạn chế rò niệu đạo

Khâu lại 2 cánh quy đầu che niệu đạo mới So với phương pháp Mathieu, phương pháp Duplay chỉ có 1 đường khâu niệu đạo cho nên hạn chế nguy cơ rò và hẹp niệu đạo

Hình 1.19 Phẫu thuật Duplay

“Nguồn: Pierre D.E Mouriquand, P.Y Mure, 2010” [94]

+ Phẫu thuật Snodgrass [7], [29], [55], [94], [110]

Thường áp dụng cho miệng niệu đạo thấp thể trước, thể giữa hay thể sau dương vật không cong, quy đầu tương đối nhỏ so với thân dương vật, những trường hợp miệng niệu đạo thấp tái phát thiếu tổ chức da và niêm mạc

kế cận Kỹ thuật Snodgrass dựa trên nền tảng của phẫu thuật Duplay, chỉ khác

ở chỗ đường rạch 2 bên máng niệu đạo hẹp hơn Rạch thêm 1 đường rạch giữa máng niệu đạo dài từ sàn niệu đạo cho tới gần đỉnh nhưng không vượt quá đường rạch máng niệu đạo 2 bên Sau khi rạch sàn niệu đạo máng niệu đạo rộng ra hẳn Tiếp theo khâu 2 máng niệu đạo lại, có thể tạo vạt cân từ da lưng dương vật che phủ niệu đạo mới May 2 cánh vạt quy đầu và may da niêm mạc da quy đầu như tiến hành trong kỹ thuật Mathieu hay Duplay

Kỹ thuật Snosgrass ưu điểm là thời gian nhanh, kỹ thuật không quá phức tạp

Hình 1.20 Phẫu thuật Snodgrass

“Nguồn: Frank Hinman, 2012” [55]

+ Phẫu thuật Duckett vạt ngang có cuống [11], [29], [67], [69]

Kỹ thuật này có thể áp dụng cho miệng niệu đạo thấp thể trước, thể giữa một số trường hợp thể sau cong dương vật nhẹ, trong kỹ thuật này máng

niệu đạo từ miệng niệu đạo tới đỉnh quy đầu được giữ lại, tạo vạt niêm mạc da quy đầu theo chiều ngang có cuống mạch máu nuôi khâu phủ lên máng niệu đạo

Tiến hành kỹ thuật như sau:

Rạch 2 đường song song bên cạnh máng niệu đạo từ đỉnh quy đầu vòng qua dưới miệng niệu đạo, đây sẽ là nửa ống niệu đạo về sau

Bước tiếp theo đính 4 sợi chỉ từ vạt da niêm mạc da quy đầu, dùng kéo cắt niêm mạc da quy đầu này hình chữ nhật dài tương ứng với máng niệu đạo, bóc tách nhẹ nhàng vạt da niêm mạc bảo tồn cuống mạch máu nuôi, cuống mạch máu được bóc tới tận gần bờ xương mu Cuống mạch máu dài đủ để dương vật không xoay về sau

Bóc tách 2 cánh vạt quy đầu di động, tiếp theo chuyển vạt da niêm mạc

có cuống nuôi xuống phía dưới khâu với máng niệu đạo, khâu 2 cánh quy đầu che phủ niệu đạo quy đầu, cuống mạch máu che phủ thân niệu đạo mới

Bước cuối cùng cắt xén da quy đầu và khâu phủ da quy đầu

Hình 1.21 Phẫu thuật Duckett vạt úp

“Nguồn: Baskin L.S, 2012” [29]

+ Phẫu thuật Duckett cuộn ống [7], [10], [12], [29], [94]

Kỹ thuật này áp dụng cho miệng niệu đạo thấp thể giữa, thể sau có cong dương vật mức độ nặng Khi dương vật cong nặng lúc đó máng niệu đạo được cắt rời ngay dưới khấc quy đầu để làm thẳng dương vật Máng niệu đạo khuyết được thay thế bởi ống niêm mạc tạo ra từ vạt da niêm mạc quy đầu

Tiến hành kỹ thuật này như sau:

Rạch vòng quanh niêm mạc da quy đầu dưới khấc khoảng 5cm, cắt đứt máng niệu đạo, bóc tách da và tổ chức dưới da quy đầu, bóc bỏ mô loạn sản vùng bụng dương vật để làm thẳng dương vật, bóc tách quanh miệng niệu đạo

để dễ dàng khâu về sau Tạo cương dương vật, nếu dương vật thẳng bước tiếp theo tạo vạt niêm mạc có cuống mạch máu nuôi từ niêm mạc da quy đầu Vạt niêm mạc được tạo ra theo nguyên tắc có cuống mạch máu nuôi, cuống mạch máu nuôi này được tách dài tới tận bờ xương mu để dương vật tránh xoay sau này do cuống mạch máu quá ngắn

Vạt da niêm mạc có cuống mạch được khâu cuộn lại trên ống thông nuôi ăn số 10F để tạo ống niệu đạo mới

Tạo đường hầm ngay dưới máng niệu đạo quy đầu, sau đó chuyển ống niệu đạo mới xuống bụng dương vật, khâu miệng niệu đạo với ống niệu đạo Đầu ống niệu đạo còn lại được đưa chui vào đường hầm quy đầu, khâu đầu ống niệu đạo còn lại với niêm mạc quy đầu Khâu phủ cuống mạch máu lên che niệu đạo mới Chú ý tạo đường hầm rộng rãi để tránh hẹp niệu đạo về sau

Cuối cùng may phủ da dương vật

Hình 1.22 Phẫu thuật Duckett cuộn ống

“Nguồn: Laurence S Baskin, 2012” [29]

+ Phẫu thuật vạt úp có cuống trục dọc (Perovic) [7], [91]

Nguyên lý phẫu thuật gần giống như phẫu thuật vạt úp có cuống (Duckett), tuy nhiên vạt niêm mạc da quy đầu không phải là trục nằm ngang

mà là trục dọc, vạt da niêm mạc một nửa là niêm mạc và một nửa là da thân dương vật

Kỹ thuật này cũng dành cho miệng niệu đạo thấp thể trước, thể giữa và thể sau không có cong dương vật nặng

Khi chuyển vạt da niêm có cuống xuống bụng dương vật không như kỹ thuật Duckett, ngược lại người ta làm thủng một lỗ ở cuống mạch máu chỗ vùng vô mạch sau đó đưa quy đầu và dương vật chui qua lỗ này

Sau đó may vạt da niêm mạc này một đầu vào miệng niệu đạo Tiếp theo may cuộn ống vạt da niêm trên nền ống thông niệu đạo

Đầu xa niệu đạo được may vào niêm mạc quy đầu Cuối cùng may da che phủ thân dương vật

Hình 1.23 Phẫu thuật vạt úp có cuống trục dọc (Perovic)

“Nguồn: Perovic S, Vukadinovic V, 1994” [91]

Tại Việt Nam phẫu thuật này được sử dụng tại Bệnh viện Nhi Trung Ương [6], [13], [14]

Phẫu thuật tạo hình niệu đạo 2 thì: [7], [29], [69], [94], [110]

Kỹ thuật này thường dùng cho các miệng niệu đạo thấp thể giữa hay sau kèm theo dương vật cong

Thì 1 cố gắng sửa chữa tật cong, tạo sàn niệu đạo, tạo hình mở rộng niệu đạo quy đầu Trong tạo sàn niệu đạo thì 1 miệng niệu đạo sẽ ở gốc dương vật Sau 6 tháng tiến hành tạo hình niệu đạo thì 2 đưa miệng niệu đạo lên tới đỉnh quy đầu

Kỹ thuật tiến hành như sau:

Rạch niêm mạc da quy đầu dưới khấc trên miệng niệu đạo Bóc tách da

và tổ chức dưới da của da quy đầu Bóc tách tới tận bờ xương mu Cắt bỏ mô

xơ bụng dương vật và thể xốp loạn sản dọc 2 bên bụng dương vật Trong quá trình bóc tách này có thể chảy máu từ bụng dương vật, vì vậy phẫu thuật viên chú ý cầm máu kỹ

Chẻ dọc niêm mạc da quy đầu, sau đó xẻ rộng quy đầu nhằm làm quy đầu rộng ra hơn để sau này tạo hình niệu đạo vùng quy đầu sẽ dễ dàng hơn, chuyển vạt da niêm mạc quy đầu chèn vào quy đầu đã được mở rộng May da che phủ dương vật, lúc này dương vật đã thẳng và lỗ tiểu ở gốc dương vật

Sau 6 tháng tiến hành tạo hình niệu đạo, đưa miệng niệu đạo lên đỉnh quy đầu Kỹ thuật sử dụng trong trường hợp này là Duplay hay Snodgrass (đã

mô tả ở trên)

Hình 1.24 Phẫu thuật 2 thì

“Nguồn: Snodgrass Cambell Wals, 2012” [144]

1.7.2 Kỹ thuật chữa tật chuyển vị dương vật bìu

+ Kỹ thuật hình bướm (butterfly)

Kỹ thuật: Rạch vòng quanh tạo 2 vạt da trên vùng mu vòng xuống dưới

gốc dương vật, bóc tách di động 2 vạt da này Phẫu tích thân dương vật vùng bụng, sau đó kéo thân dương vật lên trên, chuyển 2 vạt da vùng mu đưa xuống dưới gốc dương vật May các vạt da lại với nhau Miệng niệu đạo chuyển xuống bìu

Hình 1.25 Kỹ thuật hình con bướm

“Nguồn: Franf Hinman, 2009” [55]

+ Kỹ thuật hình khuy áo (button hole)

Kỹ thuật: Rạch da quanh gốc dương vật, bóc tách gốc dương vật về hướng

bìu Rạch da trên vùng mu vị trí tương ứng vị trí gốc dương vật định vị sau này Tạo đường hầm dưới da từ vòng tròn đến gốc dương vật Chuyển thân dương vật qua đường hầm vào vị trí mới