BIÊN BẢN KIỂM TRA HÀNH NGHỀ Y DƯỢC TƯ NHÂN

CHỦ CƠ SỞ ĐOÀN KIỂM TRA.

UBND Xã Thạnh Lợi CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Trạm Y Tế Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

_

BIÊN BẢN KIỂM TRA HÀNH NGHỀ Y - DƯỢC TƯ NHÂN

Hôm nay, ngày tháng năm 20

* Đoàn kiểm tra gồm :

1/- ………

2/- ………

3/- ………

4/- ………

5/- ………

* Đã tiến hành kiểm tra cơ sở :

- Của ông ( Bà ) : Năm sinh: _

- Địa chỉ hành nghề : _

- Chủ cơ sở hoặc người đại diện : _

I/- Nội dung kiểm tra :

1/- Pháp nhân hành nghề :

- Tiêu chuẩn trình độ chuyên môn :

- Bằng cấp chuyên môn ( chứng chỉ ) : _

- Ngày cấp : _/ _/ _ nơi cấp

2/- Giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện hành nghề:

- Số: _ ngày cấp: _ ngày hết hạn: nơi cấp : Sở Y Tế ĐT

- Phạm vi hành nghề :

II/- Tiêu chuẩn và điều kiện hành nghề: ( Căn cứ biên bản thẩm định )

1/- Cơ sở hành nghề :

- Địa điểm đúng theo địa chỉ ghi trong giấy chứnh nhận : _

- Có nơi hành nghề riêng với nơi sinh hoạt gia đình :

- Diện tích chung có đúng không : _

- Vệ sinh bên trong – bên ngoài :

- Bảng hiệu có đúng quy định không :

2/- Dụng cụ :

- Đủ dụng cụ theo quy định : _

- Đảm bảo nguyên tắc vô trùng :

III/- Về Chuyên Môn Kỹ Thuật :

1/- Hành nghề đúng chức năng không : _

2/- Thực hiện về tủ thuốc cấp cứu đúng không :

3/- Niêm yết giá thuốc đúng quy định không :

4/- Sắp xếp thuốc đúng theo quy định không :

5/- Mặc áo choàng, đeo bảng tên : _

6/- Người giúp việc bán thuốc đúng không : _

7/- Thực hiện quy chế chuyên môn về thuốc ( Vi phạm thuốc không rõ nguồn gốc, thuốc nhập lậu, thuốc giả, thuốc kém chất lượng, quy chế bảo quản thuốc: độc, nghiện, hướng tâm thần… ) : _

IV/- Kiểm Tra Sổ Sách, thực hiện lưu toa thuốc:

1/- Có mở sổ sách theo dõi xuất nhập không :

2/- Có lưu toa thuốc độc, nghiện, hướng tâm thần không :

V/- Nhận xét của Đoàn kiểm tra :

VI/- Ý kiến của chủ cơ sở :

Biên bản lập thành 02 bản, có đọc lại cho mọi người cùng nghe và đồng ý ký tên, mỗi bên giữ 01 bảng có giá trị như nhau

CHỦ CƠ SỞ ĐOÀN KIỂM TRA