Thực trạng quản lý bệnh nhân đồng nhiễm LaoHIV và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Đống đa năm 2014

Nếu không có sự phối hợp chặt chẽ giữa 2 cơ sở lao vàHIV thì bệnh nhân HIV sẽ không được dự phòng và điều trị lao đúng quychuẩn gây nên đại dịch lao cho cộng đồng và ngược lại bệnh nhân

HOÀNG THỊ HỒNG XUYẾN

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM LAO/HIV VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỐNG ĐA HÀ NỘI NĂM 2013

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khóa 2010 – 2014

HÀ NỘI – 2014

HOÀNG THỊ HỒNG XUYẾN

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM LAO/HIV VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỐNG ĐA HÀ NỘI NĂM 2013

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Chuyên ngành: Cử nhân Y tế Công cộng

Mã số:52.72.03.01

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Trần Như Nguyên

HÀ NỘI – 2014

đã được sự dạy bảo tận tình của Thày cô, sự giúp đỡ của bạn bè đồng nghiệp,

sự động viện to lớn của gia đình và những người thân

Trước hết tôi xin gửi lời cám ơn PGS.TS Trần Như Nguyên - ngườiThầy tận tâm, mẫu mực đã hết lòng dẫn dắt, dạy bảo tôi những kiến thức,phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá, tạo điều kiện tốt nhất đểtôi hoàn thành Khóa luận này

Tôi xin được trân trọng cám ơn các Thầy cô trong bộ môn Sức khỏeNghề nghiệp, Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Trường Đạihọc Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập

và rèn luyện tại trường

Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đống Đa, đặc biệt làThS.Bs Nguyễn Thị Bích Vân – Phó giám đốc Bệnh viện, ThS.Bs Phạm BáHiền - Trưởng khoa truyền nhiễm Bệnh viện cùng toàn thể nhân viên y tếphòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Đống Đa đã trực tiếp tham gia, tạođiều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu

Xin gửi lời tri ân sâu sắc đến bạn bè, bố mẹ đã luôn quan tâm độngviên, khích lệ và là nguồn sức mạnh là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôivượt qua mọi khó khăn, không ngừng phấn đấu trong suốt quá trình học tập

và hoàn thành Khóa luận này

Hà Nội ngày 26 tháng 5 năm 2014

Hoàng Thị Hồng Xuyến

- Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng

- Hội đồng chấm Khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nghiên

cứu trong Khóa luận là trung thực do tôi trực tiếp thu thập và thực hiện tại

Bệnh viện Đa khoa Đống Đa một cách chính xác và khoa học

Kết quả nghiên cứu của Khóa luận này chưa từng được công bố trên bất

kì tạp chí hay một công trình khoa học nào

Hà Nội, ngày 26 tháng 5 năm 2014 Tác giả

Hoàng Thị Hồng Xuyến

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ARV Anti-Retrovirus

(Trung tâm dự phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ)

DOTS Directly Observed Treatment Short

(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người )

(Phòng khám ngoại trú)

(Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS)

(Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤCLỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ

1.1 Đại cương 3

1.3 Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tìnhhình thực hiện hướng dẫn trên thế giới 13

1.4 Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình

1.5 Thực trạng quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV đăng kí tại cácphòng khám ngoại trú HIV/AIDS tại bệnh viện Đa khoa Đống Đa 221.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồngnhiễm lao đăng kí tại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS của bệnh viện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.5 Thời gian nghiên cứu 32

2.7 Mô hình nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Thực trạng hoạt động quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại phòng

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại phòngkhám ngoại trú HIV/AIDS của bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2013.51

4.2 Các yếu tố ảnh hưởng thực trạng quản lý bệnh nhân lao đồng nhiễmlao/HIV của bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2013 60

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu SLLSL trong lần tái khám đầu tiên 40

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu có SLLSL (+) chỉ định làm XNĐ và CXQ 42

Bảng 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu đủ điều kiện chuyển tuyến 42

Bảng 3.5: Phân bố của đối tượng nghiên cứu theo số lần đến khám 44

Bảng 3.6: Thông tin chung của nhân viên y tế 48

Sơ đồ 1.1: Chẩn đoán bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV trường hợp bệnh nhânkhông có dấu hiệu nguy hiểm theo quyết định 3116/QĐ-BYT năm 2007 10

Sơ đồ 1.2: Quy trình sàng lọc lao theo hướng dẫn phát hiện tích cực lao và điềutrị dự phòng Isoniazid của WHO năm 2011 [34] 16

Sơ đồ 1.3: Quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV đăng kí tại phòngkhám ngoại trú HIV/AIDS tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa 23

Sơ đồ 2.1 Mô hình nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lýbệnh nhân đồng nhiễm lao tại OPC Bệnh viện Đa khoa Đống Đa Hà Nội 201334

Sơ đồ 3.1 Quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm Lao/HIV và kết quả thựchiện của nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa 39

Hình 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới……….36Hình 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 36Hình 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa chỉ 37Hình 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian nhập viện trong năm.37Hình 3.5: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lượng tế bào CD4…….… 37Hình 3.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu được sàng lọc lâm sàng lao tại OPCtrong lần tái khám đầu tiên 42Hình 3.7 Phân bố đối tượng nghiên cứu được chỉ định CXQ và XNĐ trong lầntái khám đầu tiên và lần khám cuối 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đại dịch HIV/AIDS đã và đang là mối hiểm họa với loài người Dịch mớixuất hiện từ đầu những năm 80 nhưng đã gia tăng nhanh chóng và lan ra khắpcác châu lục trên thế giới với diễn biến phức tạp

Sự phát triển của đại dịch HIV đã gây ảnh hưởng lớn tới dịch bệnh lao , ,bệnh lao và HIV là cặp bài trùng song hành hết sức nguy hiểm Nhiễm HIVlàm suy giảm hệ thống miễn dịch do đó làm tăng nguy cơ nhiễm lao và mắcbệnh lao lên từ 5-10 lần Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO),trong giai đoạn 2009-2012 đã có ít nhất 1/3 số người nhiễm HIV có đồngnhiễm lao , Khả năng phát triển từ lao thể tiềm ẩn thành lao thể hoạt động ởngười nhiễm HIV cao gấp nhiều lần so với người không nhiễm HIV (21-34lần theo báo cáo của WHO năm 2011 và 20-37 lần theo báo cáo của Bộ Y tếnăm 2012) ,

Tại Việt Nam, gánh nặng do lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước

có số lượng người mắc bệnh lao cao nhất thế giới Cả nước có tổng số 204.019trường hợp nhiễm HIV còn sống vào tháng 6 năm 2012 Tỉ lệ mắc lao thể hoạtđộng ở người nhiễm HIV có sự khác nhau giữa các tỉnh/ thành phố: cao nhất là

An Giang với 23,1%; Hải Phòng 10,6%; Quảng Ninh 7,6%

Hiện tại ở nước ta số người mắc HIV còn tương đối cao, số trường hợpphát hiện nhiễm HIV/AIDS trong toàn quốc năm 2011 được báo cáo là14.125 và tổng số bệnh nhân HIV/AIDS còn sống hiện tại là 197.335 Sốbệnh nhân này luôn phải thường trực trước sự phơi nhiễm lao và cần thiếtphải được khám sàng lọc phát hiện lao kịp thời để điều trị Năm 2007, BYT

đã ban hành hướng dẫn cho việc quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV Quy trìnhquản lý này gồm các bước: sàng lọc phát hiện, chẩn đoán, chuyển tuyến và

điều trị HIV trên BN lao và lao trên BN HIV Tuy nhiên cho đến nay việcphối hợp cơ sở y tế vẫn còn nhiều bất cập và gặp khó khăn trong việc quản lýbệnh nhân lao/HIV Nếu không có sự phối hợp chặt chẽ giữa 2 cơ sở lao vàHIV thì bệnh nhân HIV sẽ không được dự phòng và điều trị lao đúng quychuẩn gây nên đại dịch lao cho cộng đồng và ngược lại bệnh nhân lao khôngđược dự phòng và điều trị HIV sẽ tăng thêm số người nhiễm HIV trong cộngđồng Câu hỏi được đặt ra là hiện nay cả nước thực hiện quy trình quản lý BNđồng nhiễm lao/HIV như thế nào? Những bước nào làm tốt? Bước nào chưalàm được? Còn tồn tại những bất cập gì? Gặp phải khó khăn gì? Và nếukhông quản lý tốt thì sẽ xảy ra vấn đề gì? Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa cónghiên cứu nào đầy đủ về vấn đề này

Đặc biệt, tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa là bệnh viện hạng II trựcthuộc Sở Y tế Hà Nội Đồng thời Bệnh viện luôn là đơn vị dẫn đầu trong côngtác khám và điều trị bệnh nhân HIV tại địa bàn Hà Nội Hiện nay vẫn chưa cótài liệu nào nghiên cứu một cách hệ thống, toàn diện về thực trạng quản lýbệnh nhân đồng nhiễm lao//HIV Với thực trạng trên chúng tôi đã tiến hành

nghiên cứu đề tài “Thực trạng quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và các yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa Hà Nội năm 2013”

với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa từ 1/2013 đến 12/2013.

2 Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa từ 1/2013 đến 12/2013.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

HIV tấn công và tiêu hủy dần các tế bào miễn dịch, làm suy giảm hệthống miễn dịch của cơ thể gọi là hiện tượng ức chế miễn dịch AIDS là giaiđoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, do hệ thống miễn dịch bị tổn thương nên

cơ thể không tự bảo vệ trước các nhiễm trùng cơ hội hoặc các biến đổi tế bào

mà một cơ thể bình thường có khả năng chống đỡ được Những bệnh nhiễmtrùng này là nguyên nhân dẫn đến tử vong AIDS lần đầu tiên được phát hiệnvào năm 1981 tại Los Angeles – Mĩ từ 5 trường hợp viêm phổi doPneumocystis Carinii ở những người tình dục đồng giới nam khỏe mạnh HIV được phát hiện đầu tiên do một nhóm nhà khoa học Pháp ở ViệnPasteur Paris phân lập từ máu của một bệnh nhân vào năm 1983 và gọi làvirus có liên quan với viêm hạch (Lymphadenopathy Associated Virus) Năm

1984, Gallo và một số nhà khoa học Mĩ cũng phân lập được virus gây AIDS

Năm 1986, hội nghị danh pháp Quốc tế về virus đã thống nhất tên gọi là HIV(Human Immunodeficiency Virus) Type 1 hay HIV-1 Cũng năm 1986, cácnhà khoa học Pháp lại phân lập một loại virus khác ở Tây Phi cũng gây nênsuy giảm miễn dịch ở người có cấu trúc kháng nguyên khác với HIV-1 gọi làHIV-2 Như vậy HIV có 2 Serotype là HIV-1 và HIV-2 Đây là cácRetrovirus (virus sao mã ngược), thuộc họ Lent virus (virus chậm) HIV-1nphân bố trên khắp thế giới, còn HIV-2 chỉ khư trú ở một số nước Tây Phi và

Ấn Độ HIV-2 có thời gian ủ bệnh dài hơn, nguy cơ lây truyền thấp hơn vàbệnh cũng diễn biến nhẹ hơn , , ,

1.1.1.2 Đường lây truyền HIV/AIDS.

Nguồn lây duy nhất là người nhiễm HIV

HIV xâm nhập vào cơ thể qua 1 số con đường sau

a Quan hệ đồng giới hoặc khác giới

b Qua đường máu:

- Truyền máu hoặc các sản phẩm máu có chứa HIV nhưng không được pháthiện Da, niêm mạc của người lành bị tổn thương sau đó nhiễm máu hoặcdịch của người nhiễm HIV

- Người dùng ma túy qua đường tiêm chích hoặc dụng cụ tiêm không vô trùngtốt, có lẫn máu chứa HIV tiêm cho người lành

c Mẹ truyền sang con quan tuần hoàn rau thai, máu, dịch tiết ở đường sinhdục của mẹ Khoảng 1/3 số trẻ em sinh ra từ các bà mẹ mang HIV sẽ bị lâynhiễm HIV do mẹ truyền sang ,

Các cách tiếp xúc khác như bắt tay, ôm hôn, thực phẩm, đồ uống, khônglây nhiễm HIV

Chăm sóc người bị HIV/AIDS cũng không gây nguy hiểm nhưng phải chú

ý đến kim tiêm và các đồ vật sắc nhọn, máu và dịch thể của bệnh nhân AIDS

Trong bệnh viện, những người nhiễm HIV cần được cách ly với bệnhnhân lao, vì những người này rất dễ lây nhiễm lao NVYT bị nhiễm HIVkhông nên chăm sóc hoặc tiếp xúc với bệnh nhân lao, bởi nguy cơ mắc bệnhlao trên những người này cao hơn những người bình thường

1.1.1.3 HIV tác động đến quá trình gây bệnh lao

HIV và trực khuẩn lao là hai kẻ đồng hành nguy hiểm tác động hiệpđồng làm tăng tỉ lệ mắc và tử vong của mỗi bệnh HIV làm tăng tỉ lệ mắclao mới, bùng phát hoạt động nội tại của trực khuẩn lao đã nhiễm và làmbệnh lao tiến triển nặng lên Ngược lại, trực khuẩn lao tạo điều kiện choHIV tăng sinh mạnh lên HIV tác động đến quá trình sinh bệnh lao trong cơthể bằng nhiều cách, cả thúc đẩy lao đang hoạt động lẫn bệnh lao đang tiềm

ẩn (dạng ngủ) thành thể hoạt động và gây bệnh Nhiễm HIV, tế bào TCD4chỉ huy miễn dịch của cơ thể là tế bào đích bị HIV hủy hoại làm tăng tínhnhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng mà đứng đầu là bệnh lao Tại cộngđồng có nhiều người nhiễm HIV, nguy cơ hàng năm phát triển thành bệnhlao/HIV từ 5-15% , Gia tăng bệnh lao ở cộng đồng có lưu hành cao HIV

sẽ làm tăng tình trạng lây lan bệnh ra cộng đồng có hoặc không có ngườinhiễm HIV

HIV tác động đến quá trình sinh bệnh và lây lan bệnh lao bằng 3cách chủ yếu như sau:

 HIV tác động làm biến đổi nội sinh của cơ thể, chủ yếu làm suy giảmmiễn dịch, làm tiền đề thuận lợi cho trực khuẩn lao xâm nhập hoặc pháttriển và gây bệnh.

suy giảm miễn dịch, đặc biệt là miễn dịch qua trung gian tế bào, đẩy nhanhquá trình từ nhiễm trực khuẩn lao thành bệnh lao

phối hợp, trong đó nguy hiểm nhất là các chủng kháng thuốc ,

Bệnh nhân lao nhiễm HIV bị ức chế miễn dịch nên có thể không đápứng tốt với điều trị lao như bệnh nhân không bị ức chế miễn dịch do HIV

1.1.2 Đặc điểm bệnh Lao

1.1.2.1 Khái niệm

Lao là bệnh gây ra bởi vi khuẩn Mycobacterium Tuberculosis, vi khuẩnnày thường gây bệnh tại phổi nhưng nó có thể tấn công vào bất kì bộ phậnnào trên cơ thể như thận, cột sống, não Nếu không được chữa trị đúng đắn,lao có thể gây tử vong

1.1.2.2 Đường lây truyền Lao

Vi khuẩn lao xâm nhập cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến lây truyềntrong không khí từ người này sang người khác Vi khuẩn lao đi vào không khíkhi một người mang vi khuẩn lao hoạt động ở phổi hay vùng họng ho, hắt hơihay nói chuyện Những người xung quang có thể hít phải những vi khuẩn này

và nhiễm bệnh Vi khuẩn lao cũng có thể xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêuhóa, da, niêm mạc, máu qua tĩnh mạch rốn, qua nước ối khi chuyển dạ nhưngrất hiếm Thời gian nguy hiểm của nguồn lây là lúc bệnh nhân có triệu chứnglâm sàng đến khi phát hiện điều trị Khi được điều trị đặc hiệu triệu chứng

lâm sàng giảm sau 1-2 tuần Bệnh lao là một gánh nặng đối với các nướcđang phát triển về mặt kinh tế xã hội vì 95% số bệnh nhân lao và 99% trườnghợp tử vong ở các nước này, bệnh nhân tử vong thường ở lứa tuổi 15-65(80%) là lứa tuổi lao động làm ra của cải vật chất cho xã hội

1.1.2.3 Lao tác động đến HIV

Các nhiễm trùng khác trong đó có lao xuất hiện thêm ở người có nhiễmHIV có thể làm cho HIV nhân lên nhanh hơn Kết quả là đẩy nhanh tiến triểncủa nhiễm HIV và AIDS

Bệnh lao có thể là biểu hiện đầu tiên cho biết có thể nhiễm HIV Bệnhlao là biểu hiện đầu tiên của AIDS trong hơn 50% các trường hợp ở các nướcđang phát triển Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong cho 1/3 số bệnh nhânmắc AIDS trên toàn cầu Tại Châu Phi và Châu Á 40% tử vong là do lao

a Nhiễm HIV làm tăng các thể lao kháng thuốc

Người nhiễm HIV dễ có tâm lý tuyệt vọng chán nản, cuộc sống buông thả,khi bị mắc lao, thường thực hiện không đúng theo hướng dẫn của y bác sĩtrong quá trình điều trị lao Người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDSthường có rối loạn tiêu hóa cho nên sự hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa giảm

do đó nồng độ thuốc trong huyết thanh chưa đủ để diệt vi khuẩn ,

Trong bệnh viện, trong trại cai nghiện hoặc trong các trại giam có nhiềubệnh nhân HIV/AIDS nhiễm lao (đặc biệt là lao kháng thuốc) gây nên bệnhlao do tái nhiễm ngoại lai hoặc lao tiên phát chuyển thẳng sang bệnh lao Tạonên những nguồn lây trực khuẩn lao kháng thuốc Bệnh lao ở người nhiễmHIV thường không điển hình, chẩn đoán thường muộn, điều trị không kịpthời cũng làm gia tăng thể lao kháng đa thuốc ,

Nhiễm HIV làm cho bệnh nhân lao trở thành bệnh nặng, khó chữa vàtăng tỉ lệ tử vong Nhiễm HIV làm thay đổi tình hình dịch tễ, làm cho dịchbệnh trở nên xấu đi, làm tăng tỉ lệ lao mới, đặc biệt trong nhóm tuổi trẻ vàtrung niên, làm tăng nguồn lây bệnh lên rất cao và là nguyên nhân chính đểbệnh lao trở nên nặng, khó chữa, do vậy nguy cơ tử vong tăng lên.

Theo Hoàng Minh (2000), tỉ lệ khỏi bệnh ở những người nhiễm HIVmắc lao chỉ bằng 40-60% so với người không nhiễm HIV Người mắc bệnh

có AFB (+) nếu không điều trị thì tử vong trong vòng 5 - 8 năm, đa số trong

18 tháng đầu Người bị mắc lao và nhiễm HIV, sẽ chuyển thành AIDS vàhầu hết sẽ chết trong vòng 6 tháng đến 2 năm vì bệnh lao

1.1.3 Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV

1.1.3.1 Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV

Đồng nhiễm lao/HIV được định nghĩa là tình trạng một người đượcchẩn đoán xác định nhiễm HIV và đồng thời có nhiễm lao thể tiềm ẩnhoặc thể hoạt động

1.1.3.2 Định nghĩa bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động:

Bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động là bệnh nhân đượcchẩn đoán xác định nhiễm HIV và đồng thời được chẩn đoán xác địnhmắc lao thể hoạt động

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao thể hoạtđộng được gọi tắt là BN đồng nhiễm lao/HIV

1.1.3.3 Chẩn đoán xác định mắc lao thể hoạt động trên bệnh nhân HIV:

Theo quyết định 3003/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 18/9/2009 “Hướng dẫnchẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”

 Chẩn đoán lao phổi:

Dựa vào xét nghiệm (XN) soi đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương phápnhuộm Ziehl - Neelsen (phương pháp được sử dụng cho nhuộm soi trựckhuẩn kháng acid (Acid-Fast Bacilli (AFB)) Trong nghiên cứu này gọi tắt làxét nghiệm đờm (XNĐ)

Người nhiễm HIV có ít nhất 1 tiêu bản XNĐ AFB (+) được chẩn đoán

là lao phổi AFB (+) và cần được đăng kí và điều trị càng sớm càng tốt theoquy định của BYT

Lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV được xác định theo quy trình chẩnđoán và thỏa mãn các điều kiện sau đây: >=2 tiêu bản đờm AFB (-), hình ảnhphim chụp X-quang (gọi tắt là CXQ) nghi lao tiến triển và bác sĩ chuyên khoaquyết định

- Một bệnh nhân từ cơ quan ngoài phổi soi trực tiếp AFB (+) hoặc nuôi cấy(+) với trực khuẩn lao

- Hoặc có chứng cứ mô bệnh học tế bào hay lâm sàng phù hợp với chẩnđoán lao ngoài phổi tiến triển và được bác sĩ chuyên khoa quyết định

Kháng sinh phổ rộng h

CPT d , Đánh giá HIV e

Ít khả năng mắc lao Điều trị PCP g , đánh giá HIV e

XN AFB và cấy đờm f

Đánh giá Lâm sàng, Phim X- Quang

Xét nghiệm đờm tìm AFB Chụp X quang phổi Người nhiễm HIV có ho khạc ≥ 2 lần a

AFB dương tính b

Sơ đồ 1.1: Chẩn đoán bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV trường hợp bệnh nhân không

có dấu hiệu nguy hiểm theo quyết định 3116/QĐ-BYT năm 2007

Chú thích:

a Người bệnh đến không có dấu hiệu nặng (tự đi lại được, không khó thở, không sốt cao, mạch <120/phút).

b Lao phổi AFB (+) khi có ít nhất một lần dương tính.

c AFB (-) khi có ≥ 2 mẫu đờm AFB âm tính.

g Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolone).

h PCP viêm phổi do Pneumocystis Cabrini còn gọi là Pneumocystis jiroveci.

i Đánh giá lại theo quy trình nếu triệu chứng tái xuất hiện.

1.2 Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới.

Kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại Mĩ từ năm 1981, chođến nay loài người đã trải qua 30 năm đối phó với một đại dịch quy mô lớn vàphức tạp HIV làm giảm sức đề kháng của cơ thể người nhiễm, tạo điều kiệnxuất hiện những bệnh nhiễm trùng cơ hội trong đó có bệnh lao Vì vậy, sựxuất hiện đại dịch HIV đã kéo sự quay trở lại và gia tăng của bệnh lao Theothông báo của WHO, hiện nay đã có khoảng 2,2 tỉ người trên thế giới nhiễm lao.Tần suất nhiễm lao cao là yếu tố quan trọng làm lao trở thành bệnh cơ hộithường gặp liên quan tới HIV/AIDS Năm 2009 ước tính có 2,6 triệu ngườinhiễm HIV mới và 1,8 triệu người tử vong do AIDS Báo cáo UNAIDS cũng ghinhận tính đến cuối năm 2009 đã có 33 nước có số ca nhiễm mới giảm, trong đó

22 nước khu vực cận Sahara, Châu Phi Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn 7 nước có tỉ

lệ nhiễm mới tăng trên 25% khi so sánh giữa năm 1999 và 2009 Năm 2010, tỉ

lệ mắc bệnh lao là 199/100.000, tỉ lệ các trường hợp được chẩn đoán mắc laotrong nhóm người nhiễm HIV là 8-10% Tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm bệnh nhânlao là 13-15% Trong năm 2011, ước tính 8,7 triệu người mắc bệnh lao và 1,1triệu người nhiễm HIV mắc lao mới trên toàn cầu; 1,4 triệu người đã tử vong vìbệnh lao và trong đó có 430 nghìn người đồng nhiễm HIV

Đại dịch HIV/AIDS đã làm tăng ít nhất 30% số BN lao trên toàn cầu.Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người sống chungvới HIV, như vậy đại dịch đang làm tăng gánh nặng và làm giảm hiệu quảchương trình chống lao, đặt ra thách thức để kiểm soát bệnh lao Chẩn đoánbệnh lao ở người nhiễm HIV khó khăn hơn vì ở đối tượng này thường không

có các triệu chứng điển hình và khó tìm trực khuẩn lao trong đờm hơn so với

người không nhiễm HIV Vì vậy việc cung cấp dịch vụ khám sàng lọc lao vàHIV đồng thời sự liên kết chặt chẽ giữa các cơ sở điều trị HIV và cơ sở điềutrị lao là rất quan trọng để chẩn đoán và điều trị kịp thời cả 2 bệnh.

1.2.2 Tình hình đồng nhiễm lao/HIV ở Việt Nam

Tháng 12 năm 1990 phát hiện trường hợp đầu tiên nhiễm HIV, sau 2năm (1992) tìm thấy trường hợp lao/HIV thứ nhất

Tại Việt Nam bệnh nhân HIV có lao (+) gia tăng rõ rệt Mặc dù chưa

có những điều tra trên diện rộng, nhưng qua một số điều tra với quy mônhỏ cũng đã cho thấy số người đồng nhiễm lao và HIV tương đối cao Theobáo cáo năm 2012 của BYT, nguy cơ tiến triển lao từ thể tiềm ẩn sang thểhoạt động cao hơn gấp 20-37 lần trong nhóm người nhiễm HIV so vớingười không nhiễm HIV Tính đến 31/12/2005 cả nước đã có 55/64 tỉnhthành có bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV Theo ước tính có khoảng 10%bệnh nhân HIV có đồng nhiễm lao Tỉ lệ bệnh nhân HIV có đồng nhiễmlao có sự khác nhau, các thành phố: cao nhất là An Giang với 23,1%, HảiPhòng là 10,6%; Quảng Ninh 7,6%, Hà Nội là 7,1%; Thành phố Hồ ChíMinh là 6,5% và Đồng Tháp là 5,5%

Tại Việt Nam, bệnh lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước

có số lượng bệnh nhân lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước cótình hình lao đa kháng thuốc cao Hàng năm ước tính có thêm 180 nghìnbệnh nhân lao, trong đó có khoảng 6 nghìn bệnh nhân lao kháng thuốc vàkhoảng 7,4 nghìn bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV Tuy nhiên chúng ta mớichỉ phát hiện được khoảng 60% số bệnh nhân ước tính tức là trên dưới 100nghìn bệnh nhân mỗi năm

1.3 Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình hình thực hiện hướng dẫn trên thế giới.

1.3.1 Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới về quy trình phối hợp quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV.

Năm 2009, WHO đã đưa ra hướng dẫn về theo dõi và đánh giá các hoạtđộng phối hợp giữa hệ thống lao và hệ thống HIV với khuyến nghị về sànglọc lao trong điều trị HIV và đề ra các chỉ số hoạt động phối hợp trong côngtác điều trị lao và HIV cho cả người lớn và trẻ em Nội dung chính tronghướng dẫn của WHO nhằm mục đích tăng cường việc thiết lập cơ chế phốihợp giữa các chương trình phòng chống lao và chương trình phòng chốngHIV/AIDS; giảm bớt gánh nặng của bệnh lao ở nhóm người nhiễm HIV.Giảm gánh nặng bệnh lao ở người nhiễm HIV

- Người lớn nhiễm HIV nên được sàng lọc lao khi có một trong bốn triệuchứng, đang ho, sốt, giảm cân hoặc ra mồ hôi đêm

- Trẻ em nhiễm HIV có bất kì triệu chứng nào sau đây không tăng cân, sốthoặc ho hoặc có tiền sử tiếp xúc với người bị lao

- Bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV cần được điều trị phác đồ rifampicin

ít nhất 6 tháng

- Chương trình phòng chống HIV và các chương trình kiểm soát bệnh laonên chỉ đạo quản lý từ cấp quốc gia đến địa phương cho việc thực hiệnkiểm soát nhiễm trùng lao tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe

- Mỗi cơ sở chăm sóc sức khỏe nên có một kế hoạch kiểm soát lâynhiễm lao của cơ sở đó, được hỗ trợ bởi tất cả các bên liên quan, bao gồmhành chính, các biện pháp bảo vệ môi trường và cá nhân.

- Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người nhiễm HIVnên cung cấp ARV và INH nếu đủ điều kiện

Bổ sung cho quyết định năm 2009, năm 2011 WHO đã ban hành

“Hướng dẫn tăng cường phát hiện bệnh lao và điều trị dự phòng Isoniazidcho những người nhiễm HIV” Hướng dẫn bao gồm 3 nội dung chính:Tăng cường phát hiện bệnh lao ở người nhiễm HIV; Điều trị dự phòngINH; và kiểm soát bệnh lao ở người nhiễm HIV Dựa vào các bằng chứngkhoa học, WHO đưa ra 12 khuyến nghị liên quan tới quy trình quản lýbệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV như sau:

1.Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV cần được sàng lọc lao vớicác triệu chứng hiện tại ho, sốt, giảm cân hoặc vã mồ hôi ban đêm Nếukhông có các triệu chứng trên tức là chưa mắc lao và cần được điều trị dựphòng INH

2.Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV sàng lọc lâm sàng lao(SLLSL), nếu có bất kỳ một trong các triệu chứng hiện tại đang ho, sốt, giảmcân hoặc vã mồ hôi đêm tức là có thể mắc bệnh lao và cần được đánh giábệnh lao và các bệnh khác

3 Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV, những người có kết quảtest Mantoux (+) hoặc không xác định và không được đánh giá là đang mắcbệnh lao sẽ nhận được ít nhất sáu tháng điều trị dự phòng INH không phụthuộc tình trạng miễn dịch, kể cả những người đang điều trị ARV những ngườitrước đây đã điều trị lao và phụ nữ mang thai

4.Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV, những người có kết quả testMonteux (+) hoặc không xác định và không được đánh giá là đang mắc bệnhlao và trong vùng dịch tễ nhiễm HIV cao, tỉ lệ mắc lao trong nhóm HIV cao, sẽnhận được 36 tháng điều trị dự phòng INH không phụ thuộc tình trạng miễndịch, kể cả những người đang điều trị ARV, những người trước đây đã điều trịlao và phụ nữ mang thai.

5.Test Monteux không phải là yêu cầu bắt buộc để bắt đầu điều trị dựphòng INH cho người nhiễm HIV

6.Những người sống chung với HIV có test Monteux (+) sẽ được nhiềulợi ích hơn khi được điều trị INH

7 Điều trị dự phòng INH cho người nhiễm HIV không làm tăng nguy

cơ kháng thuốc điều trị lao

8.Trẻ em nhiễm HIV không có các triệu chứng: tăng cân chậm, sốt,hiện đang ho thì được coi là đang không có khả năng mắc bệnh lao

9.Trẻ em nhiễm HIV có bất kỳ một trong các triệu chứng sau đây: tăngcân chậm, sốt, hiện ho hoặc đã có tiếp xúc với người mắc lao tức là có thểđang mắc lao và phải được đánh giá tình trạng mắc lao Nếu đánh giá chothấy không có bệnh lao thì cần điều trị dự phòng INH không phụ thuộc tuổicủa bệnh nhân

bệnh lao trên lâm sàng và không tiếp xúc với người mắc lao, sẽ được điều trịINH 6 tháng (10 mg/kg/ngày)

lao Nhưng có tiếp xúc với người mắc lao, sẽ nhận được 6 tháng điều trị

dự phòng INH

điều trị thêm 6 tháng INH

Sơ đồ 1.2: Quy trình sàng lọc lao theo hướng dẫn phát hiện tích cực lao vàđiều trị dự phòng Isoniazid của WHO năm 2011

1.3.2 Tình hình thực hiện hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới

Nhiều quốc gia trên thế giới đã thực hiện theo hướng dẫn về phối hợpquản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV năm 2009, tại Ethiopia bắt đầuthực hiện từ năm 2008 và đã tiến hành công tác theo dõi và đánh giá hiệuquả của việc đăng kí quản lý và tổ chức khám phát hiện tích cực khám sànglọc lao và HIV

Âm tính

Có

Không

Điều trị INH Hoãn điều trị INH

Chuyển tuyến

Theo dõi và cân nhắc INH

Cân nhắc INH

và điều trị khác

Người sống chung với HIV

Kết quả sàng lọc lâm sàng lao (1 trong 4 triệu chứng: đang ho, sốt vã mồ hôi đêm, sụt cân)

Dương tính

Theo báo cáo của chương trình phối hợp của Liên hợp quốc tế về HIV/AIDS (UNAIDS) trong năm 2011 có khoảng 3,2 triệu người nhiễm HIV đãđược sàng lọc lao và 2,46 triệu bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV tăng lênđáng kể (gấp 12 lần) so với năm 2005 chỉ có 200 nghìn người

Theo báo cáo của WHO tính đến năm 2012, trên thế giới có 910 nghìnbệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV Tuy nhiên, công tác kiểm tra triệu chứng lâmsàng, XNĐ và CXQ còn nhiều thiếu sót quan trọng, đặc biệt là đối với bệnhnhân HIV/AIDS Tại khu vực Đông Âu, dữ liệu giám sát về các ca bệnhđồng nhiễm lao/HIV được báo cáo chưa đầy đủ, do vậy những hiểu biếtthực tế về tác động của tình hình đồng nhiễm lao/HIV còn hạn chế và dựđoán trong 1 vài năm tới số lượng bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV sẽ tănglên 1 cách đáng kể

1.4 Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình hình thực hiện tại Việt Nam.

1.4.1 Hướng dẫn của Bộ Y tế về quy trình phối hợp quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV.

Tại Việt Nam, BYT đã ban hành hướng dẫn quy trình phối hợp trongchẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV kèm quyết định

số 3116/QĐ-BYT ngày 21/8/2007 bao gồm ba nội dung chính: Những quyđịnh chung trong phối hợp hai hệ thống lao và HIV, quy trình phối hợp chẩnđoán, điều trị, quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV; tổ chức thực hiện (cácđơn vị chịu trách nhiệm)

- Khai thác tiền sử, bệnh sử có liên quan đến bệnh lao trong quá trìnhkhám và điều trị cho người nhiễm HIV

- Nếu người nhiễm HIV có các triệu chứng hoặc các dấu hiệu nghi ngờ mắcbệnh lao thì tiến hành xét nghiệm phát hiện bệnh lao theo quy định của Bộtrưởng Bộ Y tế Trường hợp cơ sở y tế không đủ điều kiện thực hiện xétnghiệm hoặc điều trị phải giới thiệu bệnh nhân đó đến cơ sở điều trị bệnhlao để được xét nghiệm hoặc điều trị

- Đối với các trường hợp nhiễm HIV đã quản lý được hồ sơ: Định kì khámphát hiện lao phổi bằng khám lâm sàng, CXQ, và XNĐ ít nhất 1 năm/lần

- Trong quá trình khám và điều trị cho người nhiễm HIV cần chú ý pháthiện các triệu chứng nghi ngờ lao

- Trường hợp người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao (ho khạc đờm kéodài trên 2 tuần, ho ra máu, sốt, sút cân, bất thường trên phim CXQ) cầnđược giới thiệu đến cơ sở khám lao để được:

- Trường hợp người nhiễm HIV có xác định là không mắc lao:

- Trường hợp bệnh nhân lao được chẩn đoán đồng nhiễm lao/HIV:

 Phối hợp trong quản lý bệnh nhân lao/HIV

Bệnh nhân nhiễm HIV:

phác đồ điều trị và nơi điều trị thích hợp

Bệnh nhân HIV nếu nghi lao hoặc đã được chẩn đoán mắc lao:

Tiêu chuẩn sàng lọc lao cho bệnh nhân HIV theo hướng dẫn của BYTnăm 2012 đã thay đổi so với 2007 Đối với tiêu chuẩn năm 2007, người nghilao phổi có thể được xác định qua các triệu chứng nghi lao quan trọng nhất và

có thể kèm theo gầy sút, kém ăn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, vã mồ hôi banđêm, đau ngực, đôi khi khó thở Đối với tiêu chuẩn năm 2012, qui định pháthiện các trường hợp nghi ngờ lao trên cơ sở có một trong 4 triệu chứng và dấu

hiệu giống như hướng dẫn của WHO năm 2011 đó là hiện đang ho hoặc cósốt hoặc có sút cân hoặc ra mồ hôi ban đêm.

1.4.2 Tình hình thực hiện hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại Việt Nam.

Quyết định và hướng dẫn 3116/BYT ban hành năm 2007 đã được đưavào triển khai tại các cơ sở y tế của 2 hệ thống liên quan trực tiếp là hệ thốngHIV và hệ thống lao Hệ thống HIV việc sàng lọc lao cho người nhiễm HIVbắt đầu thực hiện tại các phòng khám và điều trị ngoại trú HIV/AIDS Bêncạnh đó, tiểu ban về lao/HIV đã được thành lập tại các tỉnh thành trong cảnước để điều phối hoạt động phối hợp giữa hệ thống HIV và hệ thống laotrong việc quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV

Tuy nhiên qua khảo sát tại một số tỉnh miền núi phía Bắc, công tác khámsàng lọc, phát hiện chẩn đoán, chuyển tuyến và phối hợp giữa 2 hệ thống HIV

và lao còn nhiều vấn đề bất cập và dẫn đến việc quản lý các ca bệnh lao ởngười nhiễm HIV chưa được đầy đủ thể hiện bằng số lượng bệnh nhân đồngnhiễm lao/HIV được báo cáo hàng năm thấp hơn nhiều so với thực tế Hoạtđộng quản lý bệnh HIV đặc biệt khó khăn với các tỉnh miền Bắc

Theo báo cáo của tổng kết hoạt động năm 2007-2008, 2008-2009,

2009-2010 của tiểu dự án LIFEGAP- Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương, tỉ lệbệnh nhân HIV được sàng lọc lao rất thấp, năm 2008-2009 là 19,2% và năm2009-2010 là 24,9%

Theo báo cáo của công tác tổ chức giám sát, hỗ trợ kĩ thuật của BYT tạimột số tỉnh có tình hình dịch HIV cao cho thấy các tỉnh đã và đang triển khaicác hoạt động phối hợp lao/HIV, đặc biệt là các tỉnh có các dự án hỗ trợ thực

hiện khá tốt Năm 2011 và 2012 công tác chẩn đoán, điều trị và dự phòngbệnh lao cho người HIV đã được triển khai tại hầu hết các cơ sở điều trị HIV/AIDS Nhiều lớp tập huấn kiểm soát lao tại các cơ sở điều trị được tổ chức,trang bị bảo hộ cho cán bộ trực tiếp điều trị bệnh nhân, sắp xếp lại các khoaphòng theo quy tắc dự phòng lây nhiễm lao và áp dụng các giải pháp hànhchính hiệu quả trong việc kiểm soát lây truyền lao tại cơ sở điều trịHIV/AIDS Tuy nhiên, đây vẫn là một hoạt động mới mẻ đối với chươngtrình phòng chống HIV

Một số khó khăn lớn nhất của công tác triển khai hoạt động phối hợpphòng, chống lao/HIV chưa hiệu quả là do thiếu hụt nguồn lực, thiếu tập huấnđồng bộ cho cán bộ trong hệ thống lao và HIV, thiếu nhận thức của cán bộlãnh đạo hai hệ thống về vai trò và tầm quan trọng của việc phối hợp quản lýcác trường hợp đồng nhiễm lao/HIV Một số khảo sát cho thấy một thực trạng

là mặc dù các quy định và hướng dẫn về quản lý và phối hợp quản lý đồngnhiễm lao HIV đã được ban hành, các tỉnh đã bắt đầu thực hiện các hướngdẫn và qui định này nhưng số liệu báo cáo cho thấy tại các địa phương, mặc

dù tiểu ban lao/HIV đã được thành lập ở 49/63 tỉnh thành phố nhưng các tiểuban hoạt động không đồng đều Tình trạng tiểu ban lao/HIV được thành lậpnhưng không tổ chức họp lần nào hoặc có sự thay đổi 2/3 số thành viên quacác năm không phải hiếm Các tiểu ban hoạt động có hiệu quả hầu hết là ở cáctỉnh có dự án hỗ trợ Tại các tuyến huyện, mô hình y tế huyện rất đa dạng, baogồm trung tâm y tế dự phòng, bệnh viện Đa khoa và mạng lưới điều trịHIV/AIDS đang phủ sóng 25% huyện và đặt ở các đơn vị y tế khác nhau nênrất khó khăn trong hướng dẫn triển khai hoạt động phối hợp lao/HIV

1.5 Thực trạng quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV đăng kí tại các phòng khám ngoại trú HIV/AIDS tại bệnh viện Đa khoa Đống Đa.

Hà Nội - Thành phố có dân số đông thứ 2 sau thành phố Hồ Chí Minh.Theo báo cáo của trung tâm phòng chống HIV/AIDS, tính đến 30/6/2013,

số người nhiễm HIV/AIDS là 20.524 (cao thứ 2 so với cả nước) Năm 2012xét nghiệm sàng lọc lao trong 1395 trường hợp nhiễm HIV có 176 ngườimắc lao (12,6%) số liệu giám sát trọng điểm 6 tháng đầu năm 2013 chothấy tỉ lệ lao/HIV là 12,77%

Bệnh viện Đa khoa Đống Đa Hà Nội là đơn vị y tế khám chữa bệnh trựcthuộc Thành phố Hà Nội do Sở Y tế Hà Nội trực tiếp quản lý về mặt chuyênmôn và hành chính, được thành lập từ ngày 26/10/1970 với chức năng nhiệm

vụ khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân thủ đô Bệnh viện Đakhoa Đống Đa là bệnh viện đầu ngành truyền nhiễm của Hà Nội là nơi tiếpnhận điều trị hầu hết bệnh nhân HIV/AIDS của thành phố Hàng năm cókhoảng 1000 bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị nội trú và ngoại trú tại bệnhviện, trong đó bao gồm cả bệnh nhân tử vong liên quan tới HIV/AIDS donhiều nguyên nhân khác nhau

Phòng khám ngoại trú của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa nằm trong khoatruyền nhiễm của bệnh viện được thành lập từ năm 2006 Phòng khám

xét nghiệm, phòng khám bệnh và phòng tư vấn truyền thông Phòng khámngoại trú có 9 nhân viên y tế trong đó có 5 bác sĩ và 4 điều dưỡng viên cónhiệm vụ tiếp nhận, khám và điều trị cho tất cả các bệnh nhân được chẩnđoán HIV/AIDS

Tất cả các bệnh nhân HIV đến khám và điều trị tại phòng khám đềuđược sàng lọc lao theo quy trình dưới đây:

Sơ đồ 1.3: Quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV đăng kí tạiphòng khám ngoại trú HIV/AIDS tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa

Chuyển tuyến

Theo dõi và cân nhắc cotrimoxazole

Cân nhắc cotrimoxazole

và điều trị khác

Người sống chung với HIV

Kết quả sàng lọc lâm sàng lao (1 trong 4 triệu chứng: đang ho, sốt vã mồ hôi đêm, sụt cân)

Dương tính

Đánh giá chống chỉ định

1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS của bệnh viện

Đa khoa Đống Đa năm 2013

Một số khó khăn lớn nhất của công tác triển khai hoạt động phối hợpphòng, chống lao/HIV chưa hiệu quả là do thiếu hụt nguồn lực, thiếu tập huấnđồng bộ cho cán bộ trong hệ thống lao và HIV, thiếu nhận thức của cán bộlãnh đạo hai hệ thống về vai trò và tầm quan trọng của việc phối hợp quản lýcác trường hợp đồng nhiễm lao/HIV

Một số khảo sát cho thấy một thực trạng là mặc dù các quy định vàhướng dẫn về quản lý và phối hợp quản lý đồng nhiễm lao HIV đã đượcban hành, các tỉnh đã bắt đầu thực hiện các hướng dẫn và qui định nàynhưng số liệu báo cáo cho thấy tại các địa phương, mặc dù tiểu banlao/HIV đã được thành lập ở 49/63 tỉnh thành phố nhưng các tiểu ban hoạtđộng không đồng đều

Theo một nghiên cứu tại Anh của M Backx năm 2008 trên những bệnhnhân đồng nhiễm lao/HIV Các yếu tố ảnh hưởng đến quy trình quản lý lao

là tuổi bệnh nhân, giới tính, dân tộc và thời gian chẩn đoán HIV, thời giantham gia phòng khám HIV, giai đoạn bệnh HIV tại thời điểm chẩn đoánbệnh lao, và phương pháp chẩn đoán bệnh lao

Theo nghiên cứu của Anne Goldfeld năm 2007 tại Châu Á cho thấynhững yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý bệnh nhân đồng nhiễmlao/HIV là do trình độ của nhân viên y tế tại các OPC còn kém Quy trìnhsàng lọc Lao cho bệnh nhân HIV chưa thực hiện đầy đủ vẫn còn thiếu các

bước Các chương trình tập huấn cho nhân viên y tế ở các phòng khám ngoạitrú và các tiểu ban chống lao chưa đồng bộ Cán bộ của 2 hệ thống lao vàHIV đều chưa nhận thức rõ tầm quan trọng của việc phối hợp quản lý bệnhnhân đồng nhiễm lao/HIV

Theo nghiên cứu của Đào Thị Minh An năm 2012 tại 9 phòng khámngoại trú của tỉnh Sơn La cho thấy yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lýbệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV là do khoảng cách từ nhà bệnh nhân đếnphòng khám ngoại trú và Bệnh viện Lao và Bênh phổi tỉnh quá xa, bệnh nhânkhó khăn trong việc đi lại Ngoài ra chưa có sự phối hợp tốt giữa các phòngkhám ngoại trú của hệ thống HIV và các tiểu ban chống Lao thuộc các trungtâm y tế huyện và khoa truyền nhiễm Bệnh viện Đa khoa huyện/tỉnh trongquản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV Hơn thế nữa, cán bộ của 2 hệ thốnglao và HIV đều chưa nhận thức rõ tầm quan trọng của việc phối hợp quản lýbệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Hình 2.1 Bản đồ Bệnh viện Đa khoa Đống Đa Hà Nội Bệnh viện Đa khoa Đống Đa nằm ngay giữa trung tâm thành phố Hà Nội,trên trục đường Nguyễn Lương Bằng thuộc địa bàn quận Đống Đa Là bệnhviện đa khoa thành phố trực thuộc Sở Y tế Hà Nội được thành lập từ ngày26/10/1970 với chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe chonhân dân thủ đô Bệnh viện Đa khoa Đống Đa là bệnh viện đầu ngành truyềnnhiễm của Thành phố Hà Nội

Bệnh viện có 21 khoa phòng bao gồm 11 khoa lâm sàng, 5 khoa cận lâmsàng và 5 phòng chức năng Các khoa phòng của bệnh viện được trang bị đầy

đủ các máy móc trang thiết bị phục vụ cho công tác khám, chẩn đoán và điềutrị bệnh Cùng với đội ngũ cán bộ nhân viên trình độ chuyên môn tốt thái độ

tinh thần phục vụ người bệnh chu đáo, bệnh viện luôn được người bệnh khenngợi, đáp ứng được nhu cầu đòi hỏi ngày càng cao của nhân dân về khámchữa bệnh, chăm sóc sức khỏe.

Hàng năm Bệnh viện Đa khoa Đống Đa tiếp nhận khám đăng kí và điềutrị khoảng 1000 bệnh nhân nhiễm HIV của thành phố Hà Nội Tính đến31/11/2013, theo báo cáo tổng kết cuối năm của Cục phòng chốngHIV/AIDS, Hà Nội có số lượng người mắc HIV/AIDS cao thứ 2, sau thànhphố Hồ Chí Minh với 20.717 ca nhiễm HIV 11 tháng đầu năm 2013 Hà Nội

có 738 ca mới mắc tăng 2 % so với cùng kì năm 2012

Năm 2006, với nhu cầu cấp thiết của dịch bệnh HIV/AIDS, khoa kiểmsoát dịch bệnh HIV/AIDS – Trung tâm Y tế Đống Đa mở thêm phòng khámngoại trú (OPC) với chức năng quản lý, chăm sóc, điều trị thuốc ARV chobệnh nhân HIV giai đoạn AIDS tại cộng đồng

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Là bệnh nhân nhiễm HIV đăng kí khám và điều trị tại phòng khám ngoại trúHIV/AIDS của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa từ 1/1/2013 đến 30/12/2013 vàcán bộ y tế tại phòng khám OPC tham gia các cuộc phỏng vấn sâu

nhất mẫu theo quy định của Bộ Y tế

tiêu chuẩn trên

nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định tính

nhân HIV đăng kí khám và điều trị tại phòng khám ngoại trúHIV/AIDS của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa

thực trạng quy trình phối hợp quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIVđược thực hiện qua các cuộc phỏng vấn sâu với các cán bộ y tế

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu

phòng khám ngoại trú HIV/AIDS của bệnh viện Đa khoa Đống Đa từ

2.3.2.2 Phương pháp chọn mẫu

a) Phương pháp chọn bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV

Chọn tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã và đang điều trị tại phòng khámngoại trú HIV/AIDS của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa theo các bước sau:

Bước 1: Lập danh sách tất cả các hồ sơ bệnh án đã và đang điều trị tại phòng khámBước 2: Chọn hồ sơ đủ tiêu chuẩn (không mất, không thiếu thông tin vềnghiên cứu) Loại trừ hồ sơ không đủ tiêu chuẩn ra khỏi danh sách

Bước 3: Tiến hành thu thập thông tin bằng cách ghi chép các số liệu vào cácbiểu mẫu được thiết kế sẵn

b) Phương pháp chọn nhân viên y tế tại phòng khám ngoại trú: Chọn toàn bộcác nhân viên y tế đang làm việc tại phòng khám

Tỉ lệ % BN theo từng nhóm nghề nghiệp: Nông dân, Công nhân, Thất nghiệp, Tự do, Khác.

Tỉ lệ % bênh nhân được chẩn đoán lao (+) trước khi đăng kí khám và điều trị tại OPC

SLLSL

+ Tỉ lệ % BN được SLLSL+ Tỉ lệ % BN không được SLLSLBệnh nhân được

XNĐ

+ Tỉ lệ % bệnh nhân được XNĐ+ Tỉ lệ % bệnh nhân không được XNĐ

Bệnh nhân được CXQ

+ Tỉ lệ % bệnh nhân được CXQ+ Tỉ lệ % bệnh nhân không được CXQ

quả CXQ bình

+ Tỉ lệ % bệnh nhân có kết quả CXQ bình thường

thường, có tổnthương, không ghi gì

+ Tỉ lệ % bệnh nhân có kết quả CXQ

có tổn thương+ Tỉ lệ % bệnh nhân có kết quả CXQ không ghi gì

Giới thiệu

chuyển tuyến

BN được chỉ định chuyển tuyến

+ Tỉ lệ % BN được chỉ định chuyển tuyến

BN đồng nhiễm

lao/HIV

Bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV

+ Tỉ lệ % BN HIV đồng nhiễm lao+ Tỉ lệ % BN HIV không nhiễm laoMục tiêu 2: Biến số chỉ số về các yếu tố liên quan đến thực trạng quản lýbệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại phòng khám ngoại trú HIV của bệnh viện

Đa khoa Đống Đa Hà Nội

Quy trình thực

hiện quản lý bệnh

nhân đồng nhiễm

lao/HIV tại OPC

Hệ thống tiếp nhận, sàng lọc, chẩn đoán, chuyển tuyến điều trị lao cho bệnh nhân HIV tại OPC

quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV của OPC

bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV giữa OPC và cơ sở lao

2.3.4 Phương pháp và công cụ thu thập thông tin