VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

Nhưng đến nay ngay cả khi có đầy đủ các thăm dò hiện đại như X quang, siêu âm, CT, MRI… cũng không dễ quyết định được mở bụng hay không do các biện pháp đã nêu vẫn chỉ đánh giá gián tiếp

VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

Lê Tư Hoàng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay số lượng tai nạn đang gia tăng nhanh đặc biệt tai nạn giao thông, đây là vấn đề nghiêm trọng không chỉ mang tính quốc gia mà mang tính toàn cầu Chấn thương nói chung, chấn thương bụng kín (CTBK) nói riêng theo đó cũng gia tăng trở nên gánh nặng chung cho bệnh viện và toàn xã hội

Trong cấp cứu bụng nói chung, trong cấp cứu chấn thương bụng nói riêng nhiều khi bác sỹ ngoại khoa trong một khoảng thời gian ngắn, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng tối thiểu cần ra một chỉ định mổ hay không Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại người cố gắng tìm các biện pháp mới để chẩn đoán chính xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộn đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết Nhưng đến nay ngay cả khi có đầy đủ các thăm dò hiện đại như X quang, siêu âm,

CT, MRI… cũng không dễ quyết định được mở bụng hay không do các biện pháp

đã nêu vẫn chỉ đánh giá gián tiếp tổn thương Nhiều tác giả nhận thấy 10 - 66% trường hợp tử vong trong CTBK là do chẩn đoán chậm dẫn đến mổ muộn hoặc chẩn đoán sai dẫn đến sai về kỹ thuật Vì thế đã có khá nhiều ca mổ mang tính chất thăm dò kiểm tra hoặc chỉ can thiệp tối thiểu Đối với những trường hợp như vậy người ta có thể sử dụng nội soi ổ bụng (NSOB) như một biện pháp chẩn đoán có độ chính xác cao do nhìn được trực tiếp tổn thương đồng thời cũng là một cách điều trị thương tổn hữu hiệu nhưng lại ít xâm hại nhất

Phẫu thuật nội soi (PTNS) là một tiến bộ của y học, là thành tựu của khoa học kỹ thuật hiện đại Nó mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và xã hội: ít đau hơn, sớm

ra viện, sớm trở lại cuộc sống bình thường, sẹo mổ nhỏ, đẹp, ít biến chứng xa … Chính vì vậy, tuy mới ra đời trong vài thập niên gần đây nhưng PTNS đã phát triển rất nhanh chóng cả về chiều sâu và chiều rộng

Việt Nam cũng đã nhanh chóng tiếp thu và phát triển kỹ thuật tiên tiến này Hiện nay ở các trung tâm lớn đều đã triển khai PTNS trên nhiều lĩnh vực đặc biệt PTNS

ổ bụng Các bác sĩ Việt Nam cũng đã thực hiện các phẫu thuật: cắt túi mật, cắt nang gan, nang thận, lấy sỏi ống mật chủ, cắt tử cung, phần phụ, cắt ruột thừa, cắt đại tràng, tạo hình tâm vị…Tuy nhiên cho đến nay việc áp dụng PTNS chẩn đoán và điều trị CTBK còn khá mới mẻ không chỉ ở Việt Nam mà còn cả trên thế giới Chúng tôi thực hiện bài viết này nhằm mục đích

Tổng quan phát triển và ứng dụng PTNS vào chẩn đoán và điều trị CTBK trên thế giới và tại Việt Nam Tìm hiểu những ưu điểm, nhược điểm, chỉ định, chống chỉ định của phương pháp

2 SƠ LƯỢC SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PTNS

Ý tưởng nội soi có từ thời Hipocrates khi người ta sử dụng dụng cụ thăm khám trực tràng, âm đạo nhìn trực tiếp bằng mắt thường không có chiếu sáng Nhưng việc không đưa được ánh sáng vào vùng soi đã ngăn cản sự phát triển ngành nội soi hơn

2000 năm Nội soi sau đó phát triển nhờ đưa được ánh sáng vào ổ bụng

Năm 1901 George Kelling đã sử dụng ống nội soi bàng quang để soi vào ổ bụng chó khai sinh khái niệm NSOB

1910 Hans Christian Jacobaeus thông báo trường hợp đầu tiên NSOB trên người

mở ra kỷ nguyên PTNS ổ bụng

Đến thập niên 50-60 với cuộc cách mạng về kỹ thuật là dùng ống soi có thấu kính hình que và dẫn truyền ánh sáng lạnh từ ngoài vào cho những hình ảnh rõ hơn, đẹp hơn, tránh bỏng tạng do đèn đốt nóng, người ta áp dụng NSOB rộng rãi hơn Suốt trong thập kỷ 60 (1963, 1965, 1970) Heselson.J là người liên tục đưa ra các kết quả

mạc trong vết thương bụng Tác giả nhận xét biện pháp này an toàn, chính xác, kinh tế vì rút ngắn thời gian nằm viện hơn nữa nó còn làm giảm bớt tỷ lệ mở bụng thăm dò.[62]

Tuy nhiên NSOB cũng chỉ dừng ở mục đích thăm dò chẩn đoán chưa thể can thiệp điều trị được vì các bác sỹ vẫn phải nhìn trực tiếp bằng mắt thường và chưa có các dụng cụ phẫu thuật qua nội soi Kurt Semm được coi là người có công lớn trong việc tìm tòi, sáng chế các dụng cụ dùng trong nội soi tương tự như mổ mở: pince, kéo, dao điện…bản thân ông cũng thực hiện một số thao tác đơn giản như sinh thiết, gỡ chỗ dính…[2]

Thập niên 70 tiếp theo là thời kỳ ra đời của các phương tiện thăm dò không sang chấn (siêu âm, chụp CT) cho kết quả chính xác về dịch ổ bụng cũng như tổn thương tạng, NSOB chẩn đoán tạm thời bị lãng quên

Đến giữa những năm 80 (1985) với sự ra đời của camera điện tử, số hoá, hình ảnh được đưa lên màn hình rõ nét là bước ngoặt quan trọng thúc đẩy kỹ thuật nội soi phát triển Bắt đầu từ ca mổ cắt túi mật nội soi thành công năm 1987 của Philippe Mouret ở Lyon, PTNS thực sự bùng nổ Cùng với sự phát triển, cải tiến không ngừng các dụng cụ mổ, PTNS liên tục phát triển với tốc độ nhanh chóng, thay đổi đáng kể bộ mặt kỹ thuật mổ xẻ hiện đại Chỉ trong vòng 20 năm từ phẫu thuật sơ khai cắt túi mật, cắt ruột thừa đến nay người ta có thể thực hiện những phẫu thuật phức tạp nhất như cắt gan, cắt dạ dày, cắt khối tá tụy… PTNS đã can thiệp tới hầu hết các tạng, chiếm tỷ lệ cao trong số các phẫu thuật nói chung Tuy nhiên sử dụng nội soi trong cấp cứu bụng nói chung trong CTBK nói riêng được ứng dụng muộn hơn, ngay cả các trung tâm phẫu thuật lớn ở các nước phát triển trên thế giới cũng mới chỉ áp dụng trong những năm gần đây

3 CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTBK.

CTBK được định nghĩa là chấn thương gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc mạc như thận, bàng quang…)

nhưng không gây rách phúc mạc Chấn thương các tạng trong CTBK hay bị bỏ sót đặc biệt trong bệnh cảnh đa chấn thương gây hậu quả nghiêm trọng hoặc mở bụng không cần thiết Chính vì vậy chẩn đoán CTBK luôn là bài toán khó cho thày thuốc trong xử lý cấp cứu Khó hơn nữa, tuy có chấn thương tạng nhưng tuỳ các mức độ khác nhau mà có cần mở bụng để sửa chữa tổn thương hay không Như vậy trước một bệnh nhân có chấn thương thì cần trả lời 2 câu hỏi: có chấn thương tạng trong bụng không? và có cần mở bụng không?

Để trả lời những câu hỏi nêu trên ngoài thăm khám lâm sàng thày thuốc có sự hỗ trợ đắc lực của các thăm dò hình ảnh hiện đại không sang chấn: X quang, siêu âm,

CT, MRI…

3.1 Thăm khám lâm sàng: Là biện pháp đầu tiên, đơn giản nhất nhưng luôn quan

trọng nhất vì định hướng cho các bước tiếp theo Tuy nhiên mang nhiều tính chủ quan phụ thuộc vào đánh giá của mỗi thày thuốc nên cũng bị sai lệch nhiều

Thông thường các bác sỹ ngoại khoa dựa rất nhiều vào triệu chứng khi khám bụng

để xác định có tổn thương trong ổ bụng hay không Nhưng BN thường trong tình trạng nhiều chấn thương, các triệu chứng đều chủ quan, nhiều yếu tố làm sai lệch nên việc thăm khám gặp nhiều khó khăn.[11]

Có thể tạm chia các trường hợp thăm khám khó thuộc các nhóm

- Có chấn thương thành bụng: sây sát, đụng dập, tụ máu thành bụng; vỡ xương chậu, gãy xương sườn thấp; trướng bụng do tụ máu sau phúc mạc… Với các tổn thương như vậy khi thăm khám các triệu chứng có vẻ rõ rệt như phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc… nhưng có thể không hề có tổn thương tạng

- Bệnh nhân trong tình trạng khó thăm khám: chấn thương sọ não, tri giác kém (kích động, vật vã), say rượu, dùng ma túy…

- Bệnh nhân trong tình trạng làm các triệu chứng lu mờ: hôn mê sâu, thở máy, liệt tủy

do chấn thương cột sống, sốc, nhiễm trùng, nhiễm độc do nguyên nhân ngoài ổ

bụng… Với các tình trạng như vậy rất dễ bỏ qua tổn thương trong ổ bụng nhất là

có 22,1% số BN này có tổn thương trong bụng [14]

Năm 1976 Davis J.J và cs qua nghiên cứu 437 CTBK lại nhận thấy có 75% số BN

có triệu chứng phản ứng thành bụng và/ hoặc cảm ứng phúc mạc Khám ban đầu có tới 43% (190 BN) không có triệu chứng gì đặc biệt Mặc dù vậy trong số này 84

BN (44%) vẫn cần mở bụng thăm dò sau đó, kết quả cho thấy 64 BN (34%) có tổn thương trong bụng Tác giả nhấn mạnh việc thăm khám kỹ và theo dõi tiến triển nhưng tác giả không mô tả rõ tổn thương vì khi đó các nhà ngoại khoa quan niệm

50, 60 của thế kỷ trước đã cải thiện được việc chẩn đoán CTBK vốn chỉ dựa vào khám lâm sàng và X quang bụng Độ chính xác tuy không cao nhưng cũng đạt trên

70% Tuy nhiên phương pháp bộc lộ nhiều nhược điểm dễ bị âm tính giả, dương tính giả chưa kể đến nguy cơ chọc vào tạng nhất là khi ổ bụng dính Hơn nữa chọc

dò ổ bụng nếu dương tính cũng chỉ cho biết có tổn thương tạng trong bụng mà không cho biết tạng nào bị tổn thương, mức độ tổn thương tạng

Năm 1965, Root và cs lần đầu mô tả phương pháp chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán Năm 1982, Powell tổng kết 31 báo cáo thực hiện cho 10358 BN cho thấy độ chính xác của CROB là 97,3%, tỷ lệ dương tính giả là 1,4%, tỷ lệ âm tính giả là 1,3%, tỷ

lệ tai biến dưới 1%.[3] Theo Fisher.R nhờ CROB đã rút ngắn thời gian theo dõi trước mổ, giảm đi tỷ lệ mổ thăm dò, mổ muộn vì thế đã giảm tỷ lệ tử vong do không phát hiện được tổn thương từ 17% xuống 0,5%

CROB với khả năng phát hiện sự có mặt dịch ổ bụng bất thường (máu, dịch tiêu hóa, dịch viêm…) rất nhạy, chính xác, rẻ tiền, dễ thực hiện đã đóng góp rất lớn cho chẩn đoán CTBK, giảm số mở bụng thăm dò, giảm số mổ muộn Tuy nhiên CROB còn có nhiều nhược điểm: không đánh giá được số luợng dịch, không đánh giá được tạng tổn thương, không đánh giá được mức độ tổn thương Vì vậy đơn thuần chỉ dựa vào CROB xác định có tổn thương tạng trong ổ bụng để mở bụng thì có nhiều trường hợp mở bụng không cần thiết vì tổn thương nhỏ đã tự cầm máu Olsen.W.R từ năm 1972 đã nhận thấy 30% trường hợp có máu trong ổ bụng tổn thương không nghiêm trọng, không nhất thiết phải mở bụng Tác giả kết luận: “

phải định lượng để tránh mở bụng không cần thiết ở những BN có những thương tổn nhỏ”.[15] Theo Lenriot.J.P tổng kết, tỷ lệ mở bụng không cần thiết từ 6-25% tùy từng nghiên cứu.[17]

3.4 X quang

3.4.1 Chụp X quang không chuẩn bị

- Hình ảnh vỡ tạng rỗng: Hình thoát hơi từ ống tiêu hoá vào khoang phúc mạc hoặc

sau phúc mạc Dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán có thủng tạng rỗng

- Hình ảnh vỡ cơ hoành: Hình ảnh mất đường cong liên tục của vòm hoành kèm theo

hình ảnh các tạng trong ổ bụng bị kéo lên lồng ngực

3.4.2 Chụp X quang có cản quang

- Theo đường bơm ngược dòng: Thường sử dụng nhất là chụp bàng quang ngược

dòng để chẩn đoán vỡ bàng quang

- Theo đường tĩnh mạch: Sử dụng để đánh giá tổn thương thận, phát hiện sự thoát

thuốc từ tổn thương nhu mô hay từ đường bài xuất Đánh giá chức năng, hình thể của phần thận lành còn lại, của thận đối diện…

- Theo đường động mạch: Bằng phương pháp Seldinger chụp động mạch tạng chọn

lọc cho phép thâý được phân bố mạch máu của tạng tổn thương, mạch nào bị tổn thương, mức độ chảy máu (thoát thuốc) Thường chỉ định khi có nghi ngờ tổn thương mạch có thể kết hợp với nút mạch cầm máu, lấp giả phình mạch vì hiện nay

đã có chụp mạch không gây sang chấn bằng chụp MRI, chụp CT nhiều đầu dò

- Qua đường nội soi (ERCP): Còn gọi là chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi Chỉ

định khi nghi ngờ có tổn thương đường mật hoặc ống tụy, hơn nữa có thể điều trị tổn thương bằng đặt stent qua chỗ vỡ đứt đường mật, ống tụy…

3.5 Siêu âm

Siêu âm là biện pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá do xác định được dịch ổ bụng

và tổn thương đụng giập nhu mô Tuy nhiên siêu âm cũng có những điểm yếu nhất định đó là: bị ảnh hưởng nhiều bởi môi trường khí (các tạng rỗng chứa hơi), trình

độ của người làm siêu âm Với các ưu điểm, nhược đểm như vậy siêu âm có vai trò rất lớn khi thăm dò các tổn thương trong ổ bụng nhưng cũng gặp nhiều khó khăn khi bụng trướng, tràn khí dưới da bụng, tổn thương thành bụng, đánh giá tạng sâu trong ổ bụng…[7],[8]

3.5.1 Phát hiện dịch ổ bụng

Dịch ổ bụng thường là dịch máu, dịch tiêu hoá, nước tiểu, dịch mật, tuỵ… từ các tạng bị tổn thương Dịch có thể khu trú ở một vùng hoặc tự do toàn ổ bụng Giá trị đầu tiên, lớn nhất của siêu âm là phát hiện dịch ổ bụng Về nguyên tắc siêu âm có thể phát hiện được lượng dịch từ 100ml trở lên Tuy nhiên khả năng phát hiện của siêu âm phụ thuộc vào số lượng dịch, tình trạng bụng trướng, tràn khí dưới da, trình

độ người làm…[8]

Một lợi thế rất lớn của siêu âm là có thể thực hiện nhiều lần đánh giá được tiến triển của dịch ổ bụng, điều rất quan trọng vì diễn biến của CTBK xảy ra nhanh Khi làm lại siêu âm độ nhạy, độ chính xác cũng tăng lên Theo nghiên cứu của Poletti

và cs độ nhạy phát hiện dịch ổ bụng tăng từ 92% (lần 1) lên 98% (lần 2), Sato và cs cũng cùng nhận xét.[29],[33]

Siêu âm có thể làm tại giường bệnh tránh vận chuyển BN nhất là khi BN bị sốc, đa chấn thương Siêu âm được chỉ định cho tất cả các BN có nghi ngờ có tổn thương

do CTBK, không có chống chỉ định trừ trường hợp tối cấp cần chuyển thẳng nhà

mổ

3.5.2 Tổn thương nhu mô tạng đặc (gan, lách, thận , tụy…)

Ngoài khả năng phát hiện rất tốt dịch ổ bụng, siêu âm còn có khả năng phát hiện

tổn thương ở nhu mô các tạng đặc nhất là gan và lách Những hình ảnh có thể thấy được là hình đụng dập nhu mô, đường vỡ, hình tụ máu trong nhu mô Độ nhạy phát hiện tổn thương gan, lách nói chung của siêu âm thấp hơn khả năng phát hiện dịch

ổ bụng rất nhiều.[8],[32],[33]

Theo Poletti độ nhạy phát hiện tổn thương tạng chỉ 41% nếu làm siêu âm lần đầu,

độ nhạy tăng lên 55% ở siêu âm lần 2 nếu không có dịch ổ bụng Khi có dịch ổ bụng khả năng phát hiện tổn thương nhu mô cũng cao hơn, độ nhạy 72% ở lần 1; 84% ở lần 2 Nếu sử dụng chất tăng cản âm tĩnh mạch thì khả năng phát hiện tổn thương tăng lên 80%

3.6 Chụp cắt lớp vi tính

Máy chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner) do A.M.Cormack (người Mỹ) và G.M.Hounsfield (người Anh) phát minh ra năm 1971 Chụp CT tránh được những điểm yếu của siêu âm: không bị cản trở bởi hơi, không bị cản trở bởi các tổn thương ở thành bụng, thăm dò các tạng ở sâu, sau phúc mạc, hình ảnh

rõ nét hơn, bao quát hơn, trung thực khách quan hơn (phim được in ra, nhiều người cùng xem) Nếu tiêm thuốc cản quang có thể đánh giá được mức độ ngấm thuốc của tạng (tưới máu), hình ảnh thoát thuốc (chảy máu) Chụp CT còn có thể khảo sát được nhiều cơ quan khác trong một lần chụp: sọ não, lồng ngực, cột sống…điều hết sức quan trọng đối với BN đa chấn thương Chụp CT cũng có những nhược điểm nhất định: thiết bị cồng kềnh, đắt tiền, cố định, sử dụng tia X vì vậy khó chụp nhiều lần, phải di chuyển bệnh nhân, hạn chế sử dụng đối với phụ nữ có thai, người có dị vật kim loại ở vùng chụp, bệnh nhân không hợp tác (trẻ em, hôn mê ) Về kỹ thuật không khảo sát liên tục, nhiều bình diện tại vùng tổn thương như siêu âm, không phát hiện được tổn thương nếu như cùng tỷ trọng với tổ chức lành, hình nhoè mờ ở những cơ quan vận động nhanh.[4] Ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật các thế

hệ máy nhiều đầu dò, cắt nhanh, dựng hình 3 chiều, khắc phục được nhiều các nhược điểm về kỹ thuật.[12],[16] Hiện nay với máy chụp CT nhiều đầu dò người ta

có thể chụp mạch máu thậm chí cho cả hình ảnh động [21]

3.6.1 Dịch ổ bụng

Chụp CT có thể phát hiện được dịch ổ bụng với số lượng nhỏ, có nghĩa là độ nhạy cao hơn siêu âm Theo Rhea và cs chụp CT có thể phát hiện được dịch với số

lượng khoảng 10 ml, chính vì vậy đa số các nghiên cứu đều lấy CT như chuẩn vàng

để đánh giá khả năng phát hiện dịch của siêu âm

3.6.2 Đánh giá tổn thương nhu mô tạng đặc

Gan, lách, thận là các tạng đặc dễ bị tổn thương nhất, dấu hiệu gián tiếp là hiện tượng có dịch máu trong ổ bụng, dấu hiệu trực tiếp là hình đường vỡ, ổ đụng dập,

tụ máu dưới bao, sự thoát thuốc cản quang (chảy máu) Nếu như siêu âm chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng khó xác định chính xác tổn thương nhu mô thì chụp CT không chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng mà còn xác định chính xác tổn thương nhu mô vì vậy nhờ có phim chụp CT người ta có thể phân độ tổn thương các tạng Nhờ các phân

độ tổn thương này đã giúp thày thuốc lâm sàng rất nhiều trong việc quyết định theo dõi điều trị bảo tồn hay cần phẫu thuật ngay Đây là một sự thay đổi lớn trong thái

độ điều trị CTBK vì trước kia xác định có chảy máu trong ổ bụng bằng chọc dò ổ bụng và CROB người sẽ quyết định mở bụng vì không xác định được tạng tổn thương càng không xác định được mức độ tổn thương tạng Không phải tất cả các tổn thương đều nhất thiết phải mở bụng vì những tổn thương nhỏ có thể tự cầm máu Nếu xác định được tạng, mức độ tổn thương sẽ giảm đi nhiều mở bụng không cần thiết, đây là vai trò nổi bật nhất của chụp CT Chụp CT còn theo dõi được tiến triển của tổn thương xác định các biến chứng: chảy máu tiến triển, chảy máu thứ phát, rò mật, áp xe, nang,…

- Mất liên tục thành ống tiêu hoá: là dấu hiệu trực tiếp của thủng ống tiêu hoá

- Hình ảnh thoát thuốc cản quang từ lòng ống tiêu hoá: độ nhạy của dấu hiệu này cũng không cao khoảng từ 19 – 42% [19]

- Hình ảnh thoát khí từ lòng ống tiêu hoá ra khoang phúc mạc hoặc sau phúc mạc thể hiện bởi các bóng khí tự do nằm ngoài ống tiêu hoá Theo Rizzo và cs độ nhạy dấu hiệu này thấp (28%), [18] Bulas và cs thấy độ nhạy cao hơn (67%) [20]

Thực tế những hình ảnh trực tiếp như mất liên tục thành ống tiêu hóa hay gián tiếp như thoát thuốc, thoát khí không phải dễ bắt gặp, dễ bỏ sót, dễ nhầm lẫn vì vậy phát hiện thương tổn ống tiêu hoá trên phim chụp CT vẫn còn nhiều tranh cãi

Hiện nay còn có phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI), cho hình ảnh rõ nét, trên nhiều bình diện, tuy nhiên ít sử dụng trong CTBK vì đắt tiền, chụp lâu, giá trị chẩn đoán không hơn hẳn chụp CT…thường chỉ chụp hệ thống đường mật, ống tụy khi nghi ngờ có tổn thương [22]

Như vậy, sau khi thăm khám lâm sàng có tính định hướng có 2 biện pháp xác định dịch ổ bụng có sang chấn là chọc dò ổ bụng không còn được sử dụng nữa và CROB chỉ còn sử dụng ở BN nặng không thể làm được các thăm dò khác Các biện pháp thăm dò hình ảnh không sang chấn như siêu âm, chụp CT, MRI… ngoài khả năng xác định tốt sự có mặt của dịch ổ bụng, phần nào tính chất dịch ổ bụng (đồng nhất không, ) còn đánh giá tốt tổn thương nhu mô tạng đặc Tuy nhiên các biện pháp này

vì chỉ đánh giá gián tiếp nên không đánh giá được hoặc đánh giá không chính xác những tổn thương nhỏ, nông nhưng vẫn gây chảy máu nếu ở tạng đặc, mạc treo, gây viêm phúc mạc nếu ở tạng rỗng Thầy thuốc vẫn đứng trước 2 lựa chọn tiếp tục theo dõi bệnh nhân với nỗi lo để tổn thương xử lý muộn hoặc mở bụng thăm

dò Kết quả thực tế là nhiều trường hợp đã mở bụng không cần thiết: không có tổn thương, tổn thương rất nhỏ, tổn thương đã tự cầm máu

Hsin-Chin Shih và cộng sự (1999) cho thấy tỷ lệ mở bụng không cần thiết tới 32,2%, khi các tác giả sử dụng phối hợp các nghiệm pháp thăm dò hình ảnh mới như siêu âm, CT… thì vẫn có 9,1% mở bụng không cần thiết [26] Các tác giả

khác đều chung nhận định kể cả CT, MRI hay chọc rửa ổ bụng đều không tránh được một tỷ lệ mở bụng không cần thiết Nhìn chung tỷ lệ mở bụng không cần thiết của các nghiên cứu dao động 20-30% [38]

NSOB ngày nay với sự xâm hại tối thiểu (chỉ những lỗ trocart nhỏ 5 – 10 mm), nhưng có thể nhìn trực tiếp thương tổn phát hiện được những thương tổn không thấy được trên các biện pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh Hơn thế nữa qua đó phẫu thuật viên không chỉ đánh giá thương tổn mà còn có thể sửa chữa thương tổn nếu không quá phức tạp NSOB vừa là một biện pháp chẩn đoán bổ sung cho những biện pháp chẩn đoán đã có vừa là một phương pháp điều trị rất tốt CTBK

4 ỨNG DỤNG NSOB TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTBK

4.1 Điều kiện triển khai NSOB

Để có thể triển khai được NSOB nói riêng, PTNS nói chung cần có sự đồng bộ giữa trang thiết bị kỹ thuật và con nguời

4.1.1 Trang thiết bị

Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật cũng như thương mại các trang thiết bị phục vụ cho PTNS được đồng bộ hóa thành hệ thống Thiết bị tối thiểu để tiến hành được NSOB là dàn máy nội soi

4.1.2 Con người

Rất cần một ê kíp thành thạo với NSOB từ bác sỹ gây mê, phẫu thuật viên đến dụng cụ viên Phẫu thuật viên thành thạo PTNS ổ bụng, có khả năng phẫu tích, thám sát các vùng trong ổ bụng tránh sót tổn thương, tránh gây thêm thương tổn có khả năng thực hiện các PTNS cơ bản: khâu thủng ống tiêu hóa, khâu, đốt cầm máu tạng đặc, rửa sạch ổ bụng Do đó ngoài việc trang bị hệ thống mổ nội soi cần đào tạo một đội ngũ thành thạo với PTNS Để triển khai được PTNS ổ bụng trong cấp cứu đòi hỏi phải có đội ngũ không những lành nghề còn phải đủ số lượng Đó là lý

do PTNS ổ bụng trong cấp cứu hiện mới triển khai được ở những trung tâm y tế lớn

4.2.1 Kỹ thuật thăm dò ổ bụng

- Tư thế bệnh nhân: BN thường đặt ở tư thế nằm ngửa, 2 chân dạng đặt trên bàn mổ thường quy có thể nghiêng 2 bên, đầu cao hoặc đầu dốc Nếu có can thiệp đặc biệt như lách, cơ hoành trái, gan… BN được đặt nghiêng hẳn sang một bên (300- 450)

- Vị trí kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân của BN, người cầm camera đứng bên trái BN Màn hình bên phải BN Trong những trường hợp khó cân người phụ thứ 2 sẽ đứng bên phải BN vì vậy nên bổ sung một màn hình thứ bên trái

- Đặt trocart: đặt trocart trong thăm dò ổ bụng khác với các loại phẫu thuật khác vì không xác định chính xác trước tổn thương Vị trí đặt camera thường đặt ở rốn vì

có thể quan sát được các vùng trong ổ bụng Kỹ thuật đặt camera đầu tiên nên sử dụng phương pháp mở Hasson tránh tổn thương tạng Trocart thứ 2 nên sử dụng trocart 5 mm ở đường trắng bên bên phải ngang với rốn, qua đây dùng máy hút để hút dịch kiểm tra, có thể bơm rửa hút bớt dịch để quan sát dễ rồi dùng 1 pince không sang chấn kiểm tra sơ bộ Trocart thứ 3 thường đặt bên bụng trái và tùy theo xác định sơ bộ tổn thương trên mạc treo hay dưới mạc treo đại tràng ngang mà đặt trocart thấp hay cao Từ trocart thứ 4 trở đi tùy thuộc vào thương tổn cần xử trí

- Tiến trình thăm dò: Quan sát đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất của dịch ổ bụng Khi đưa camera vào ổ bụng thì hình ảnh đầu tiên thấy được là dịch (nếu có) Ta có thể xác định được ngay là dịch máu, dịch tiêu hóa hay dịch mật, mủ, nước tiểu Đôi khi sẽ khó đánh giá khi dịch hỗn hợp hoặc bệnh nhân sẵn có dịch cổ trướng Số lượng dịch là một thông số có giá trị, khi dịch nhiều có nghĩa là thương tổn lớn, cần nhanh chóng xác định mức độ thương tổn tương xứng và không nên kéo dài quá việc thăm dò nhất là khi huyết động không ổn định và nhiều dịch máu

Vị trí máu cục tập trung là một gợi ý tìm tổn thương tương ứng

Nên đánh giá tầng trên mạc treo đại tràng ngang trước vì gan, lách nằm ở khu vực này Bệnh nhân được đặt tư thế đầu cao BN nghiêng trái để thăm dò các thương tổn ở gan, nên sử dụng ống kính 300 để có thể quan sát được hạ phân thùy 7 và 8

đặc biệt là dây chằng vành phải Kiểm tra mặt dưới gan, túi mật, cuống gan, mặt trước thận trái và vùng tá tràng Nếu có tụ máu nhất là có hơi hoặc màu dịch tiêu hóa vùng tá tràng đầu tụy, dứt khoát phải đặt thêm một trocart ở mũi ức để giải phóng khung tá tràng từ D1 đến D3 để kiểm tra có vỡ tá tràng không, đụng dập đầu tụy không Để BN nghiêng phải để thăm dò lách Thông thường lách bị mạc nối che phủ do đó cần dùng đầu hút kết hợp với pince gạt mạc nối rồi bơm rửa quan sát

rõ mặt trong, 2 cực, mặt ngoài lách trừ mặt sau lách cần phẫu tích để đánh giá Nâng thùy gan trái để kiểm tra dạ dày Nhìn qua mạc nối nhỏ có thể quan sát được thân và đuôi tụy có tụ máu, đụng dập không Nếu nghi ngờ phá phần mỏng mạc nối nhỏ đưa ống soi vào trong hậu cung mạc nối để kiểm tra Kiểm tra đại tràng ngang

từ góc gan đến góc lách bằng dùng 2 pince nâng từng đoạn Đẩy mạc nối lớn lên tầng trên, nâng đại tràng ngang quan sát được gối dưới tá tràng, D4, bờ dưới đầu tụy, thân tụy Kiểm tra đoạn đầu của ruột non từ góc Treitz

Để BN đầu thấp, quay ống soi xuống dưới quan sát dọc 2 rãnh đại tràng, kiểm tra ruột non và mạc treo từ góc hồi manh tràng trở lên bằng cách chuyền các quai ruột giữa 2 pince Rất dễ nhận biết quai ruột bị tổn thương vì nó dày lên, phù nề, tụ máu,

có chỗ vỡ niêm mạc xòe ra ngoài, xung quanh có giả mạc Chỉ khó nhận biết tổn thương khi có tụ máu lớn sau phúc mạc ngấm vào mạc treo, thành ruột Nếu ruột hồng, không phù nề, mạc treo toàn vẹn thì có thể tiếp tục theo dõi Đánh giá bàng quang, máu tụ sau phúc mạc, tử cung, phần phụ (ở nữ) Sau khi thăm dò quan sát hết ổ bụng có thể đưa ra được kết luận về các cơ quan bị tổn thương, mức độ tổn thương và có cần mở bụng không hay có thể sửa chữa bằng nội soi [2],[61],[62]Ngoại trừ tá tràng nằm sau phúc mạc cần mở kiểm tra, còn thận thường đánh giá rất tốt bằng siêu âm và chụp CT không nên mở phúc mạc kiểm tra để biệt lập ngoài phúc mạc và giữ áp lực nhất định giúp cầm máu thuận lợi hơn

4.2.2 Một số xử trí tổn thương bằng PTNS