Đánh giá tình hình dịch tể học vi khuẩn kháng kháng sinh và thực trạng sử dụng các Kháng sinh nhóm Beta-lactamin phổ rộng tại BVHM ĐN năm 2014 Nguyễn Thị Thu Ba*; Dương Văn Dũng**; Nguyễ
Trang 1Đánh giá tình hình dịch tể học vi khuẩn kháng kháng sinh và thực trạng sử dụng các Kháng sinh nhóm Beta-lactamin phổ rộng tại BVHM ĐN năm 2014
Nguyễn Thị Thu Ba*; Dương Văn Dũng**; Nguyễn Thị Thu Hồng***; Lê Trương Minh Nguyên****; Nguyễn Minh Doan*****
đã bị kháng 33,3% với Klebsiella pneumoniae ESBL(+) (ngoại trừ meropenem chưa bị VK này kháng) Đối với trực khuẩn
mủ xanh thì tất cả các KS trong nhóm Carbapenem đều bị mất tác dụng kể cả meropenem cũng bị kháng 75% Các KS Beta-lactamin phổ rộng phối hợp với chất ức chế men beta-lactamase như cefoperazon/sulbactam, bị kháng bởi Klebsiella pneumonia ESBL(+) đến 67%; còn piperacillin/tazobactam và ticarcillin/clavulanat thì bị đề kháng ít hơn bởi Klebsiella pneumonia ESBL(+), tỷ lệ kháng 33,3% Riêng piperacillin/tazobactam đã bi kháng bởi Pseudomonas aeruginosa 50% và ticarcillin/clavulanat đã bị kháng bởi Pseudomonas spp 57,1% Trong nhóm Carbapenem hai loại kháng sinh ertapenem và imipenem có tỷ lệ đề kháng với vi khuẩn tương đương nhau; cả hai đều bị kháng 100% bởi Acinetobacter, nhạy 100% với Klebsiella spp, E coli, E.coli ESBL (+) và Proteus mirabilis; cả hai cùng bị kháng với P aeruginosae với tỷ lệ 75% Đối với cầu khuẩn gram dương: Các KS Beta-lactamin phổ rộng tác dụng tốt trên tụ cầu vàng Staphylococcus aureus Nhưng đối với Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) thì kháng hầu hết với các kháng sinh nhóm Beta-lactamin phổ rộng, chỉ nhạy cảm tốt với amikacin, netilmicin, moxifloxacin Kháng sinh teicoplanin và vancomycin có tác dụng tốt trên Staphylococcus aureus, nhưng trên MRSA chỉ có teicoplanin còn nguyên hiệu lực còn vancomycin thì bị kháng 33,3% Trong các nhóm KS thì Kháng sinh nhóm Beta-lactamin được dùng nhiều nhất trong bệnh viện, chi phí kháng sinh Beta-lactamin chiếm 67% chi phí kháng sinh điều trị nội trú trong toàn viện Trong đó, chi phí cho nhóm kháng sinh Beta-lactamin phổ rộng là chủ yếu, chiếm 72% chi phí kháng sinh sử dụng trong nội trú Tổng
số DDD (defined daily dose) của các KS Beta-lactamin phổ rộng được sử dụng trong 9 tháng đầu năm 2014 là 78.089 liều, trong đó tỷ lệ dùng kháng sinh amoxcillin+clavulanat chiếm 68,81%, cefotaxim 7,49%, ceftazidim 5,97%, cefixim 3,53%, các kháng sinh dụ trữ phổ rất rộng đều ở mức 1% trở xuống Hiệu lực sử dụng kháng sinh dự trữ trong điều trị các nhiễm trùng nặng là: 92,29%
*Thạc sĩ, dược sĩ, Trưởng Khoa dược; **Bác sĩ, Trưởng Khoa Xét nghiệm, *** Dược sĩ, Khoa dược; **** Cử nhân sinh học, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, ***** Cử nhân sinh học, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn- BVHMĐN
Các chữ viết tắt: KS: Kháng sinh; VK: vi khuẩn; vs: versus; BVHMĐN: Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng; HSCC: Hồi sức cấp
cứu; TMLN-TN: Tim mạch lồng ngực- Tiết niệu; CTTK: chấn thương thần kinh; BH: bảo hiểm; QT: quốc tế; TH: tổng hợp, HHNT: Hô hấp nội tiết; ĐTTH: Điều trị tổng hợp; HST: Hồi sức tim; TMH: Tai mũi họng; NVYT: nhân viên y tế; VTYT: vật tư y tế; KSĐ: kháng sinh đồ; BN: bệnh nhân
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại các nước đang phát triển bệnh nhiễm trùng vẫn là mối đe dọa và là nguyên nhân tử vong hàng đầu Vi khuẩn càng tiếp xúc với kháng sinh nhiều thì càng gia tăng sự đề kháng thuốc và gây giảm hiệu lực của thuốc Trong bối cảnh toàn cầu khi việc phát minh ra các thuốc kháng sinh mới đang còn trong “bế tắc”, thì việc sử dụng các kháng sinh phổ rộng đã có vẫn không ngừng gia tăng
và hậu quả là hiệu lực của thuốc này ngày càng giảm, kéo dài ngày nằm viện, chi phí điều trị và tăng
Trang 2nguy cơ tử vong
Tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng tiền thuốc kháng sinh dùng trong điều trị chiếm tỷ lệ khoảng 37-39% tổng giá trị tiền thuốc, trong đó các kháng sinh nhóm Beta-lactamin luôn là nhóm kháng sinh được dùng nhiều nhất trong điều trị Tại bệnh viện tình hình vi khuẩn đề kháng kháng sinh vẫn luôn là mối đe dọa lớn cho công tác điều trị bệnh nhiễm trùng nặng, nên việc hiểu biết về dịch tể học vi khuẩn kháng kháng sinh và biết được thực trạng sử dụng thuốc là điều rất cần thiết Khoa Dược cùng với Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và bộ phận vi sinh của Khoa Xét nghiệm vẫn luôn phối hợp với nhau để theo dõi tình hình dịch tể học vi khuẩn kháng kháng sinh và sự sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị Trong năm 2014 nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã thực hiện đề tài đánh giá tình hình dịch tể học vi khuẩn đề kháng kháng sinh và tình hình sử dụng các kháng sinh nhóm Beta-lactamin phổ rộng tại Bệnh viện nhằm mục tiêu:
1 Đánh giá tổng thể về dịch tể học kháng kháng sinh tại Bệnh viện và về vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh Beta-lactamin phổ rộng tại Bệnh viện
2 Kiến nghị những chính sách sử dụng và lựa chọn kháng sinh hợp lý và các giải pháp về kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp giúp làm giảm tỷ lệ vi khuẩn đề kháng thuốc kháng sinh, tăng hiệu quả điều trị, giảm chi phí và giảm độc tính cho bệnh nhân
II TỔNG QUAN (2, 3)
1 Các kháng sinh Nhóm Beta-lactamin:
- Kháng sinh Beta-lactamin là nhóm kháng sinh lớn gồm các phân nhóm: Penicillin, Cephalosporin, Monobactam, Carbapenam và Các chất ức chế men beta-lactamase Tất cả chúng đều có nhân bêta-lactam trong cấu trúc phân tử, chính vòng beta-lactam quyết định hiệu lực của phân tử
- Các thuốc kháng sinh nhóm Beta-lactmain thường dùng trong điều trị gồm:
Trang 31.2.4 Cephalosporin thế hệ 4: Phổ rộng và có tác dụng cải thiện trên vi khuẩn Gram dương và
bền vững với men beta-lactamase:
- Cefepim*
- Cefpirom
1.3 Phân nhóm Carbapenem: phổ tác dụng rộng nhất trong Nhóm Beta-lactamin
- Ertapenem* (không tác dụng trên Pseudomonas)
- Imipenem* (phối hợp với cilastatin) (không tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa)
- Meropenem*
- Doripenem*
1.4 Phân nhóm Monobactam: Khác với các Beta-lactamin khác, nhóm này không có
vòng nhân beta-lactam, vì thế ít khả năng bị phản ứng chéo
- Aztreonam
1.5 Phân nhóm các chất ức chế men beta-lactamase: không có tác dụng diệt khuẩn, chỉ
phối hợp với các chất trong nhóm Beta-lactamin để ức chế men beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra để bảo vệ hoạt tính của kháng sinh do ngăn chận sự phá hủy vòng beta-lactam
- Acid clavulanic (dùng dưới dạng muối clavulanat natri hoặc kali)
- Tazobactam
- Sulbactam
2 Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp:
2.1 Cầu khuẩn Gram dương:
- Staphylococcus aureus (SA)
- Methicillin Resistant Staphylococcus aureus: MRSA
- Streptococcus pneumonia: có thể gây viêm màng não, viêm phổi, viêm xoang, viêm tai
- Streptococcus pyrogenes: có thể gây viêm họng, nhiễm trùng TMH, viêm quầng, chốc lỡ,
tinh hồng nhiệt, viêm mủ da, nhiễm trùng huyết, viêm phổi
- Streptococcus viridians: có thể gây viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết
- ……
2.2 Trực khuẩn Gram dương:
- Bacillus anthracis: gây bệnh than
- Corynebacterium diphteriae: gây bệnh bạch hầu
- Corynebacterium chúng JK: gây nhiễm trùng trên catheter
Trang 4- Listeria monocytogenes: gây bệnh Listeriose
- …
2.3 Cầu khuẩn Gram âm:
- Moraxella catarrhalis: gây viêm phế quản phổi, viêm tai, viêm xoang
- Neisseria gonorrhoeae: bệnh lậu, viêm niệu dục, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viem nội tâm mạc, viêm màng não
- Neisseria meningitides: viêm màng não, bệnh Purpura nhiễm trùng nặng
- …
2.4 Trực khuẩn Gram âm:
- Escherchia coli (E coli): viêm bàng quang, viêm thận-bể thận (80-90%)
- Proteus sp.: nhiễm trùng tiết niệu (10%)
- Klebsiella pneumonia: thường gây nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện
- Serratia: thường gây nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện
- Salmonella typhi và paratylhi.: gây bệnh thường hàn và phó thương hàn
- Shigella: gây bệnh lỵ trực khuẩn
- Acinetobacter: gây nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện
- Pseudomonas sp.: gây nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện
- Burkhodelria pseudomaltei: gây bệnh nhiễm khuẩn Malleo-myces
- …
III ĐỐI TƯỢNG- THỜI GIAN- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
3.1 Đối tượng: các kết quả cấy vi sinh và làm kháng sinh đồ tại BVHMĐN và các thuốc kháng
sinh nhóm Beta-lactamin phổ rộng sử dụng tại BVHM ĐN trong thời gian khảo sát
3.2 Thời gian: 9 tháng từ 01/01/2014 đến 30/09/2014
3.3 Phương pháp: tiến cứu, thu thập dữ liệu, tổng hợp, phân tích, đánh giá
Trang 5IV.KẾT QUẢ KHẢO SÁT TỪ 01/01/2014 ĐẾN HẾT 30/9/2014:
4.1 Số lượng mẫu và sự phân bố các mẫu bệnh phẩm nuôi cấy theo khoa
Bảng 1 : Số lượng mẫu và sự phân bố các mẫu nuôi cấy theo khoa
Trang 64.2 Tỷ lệ cho kết quả dương tính (có vi sinh vật) của các mẫu bệnh phẩm :
Bảng 2 : Số mẫu theo loại bệnh phẩm và tỷ lệ kết quả dương tính
TT Bệnh phẩm Số mẫu nuôi cấy Số mẫu dương tính
Tỷ lệ % kết quả dương tinh
Máu Đàm Mủ Nước
tiểu Phân Dịch mũi,
họng, xoang
Dịch màng phổi
Dịch não tủy
Dịch màng bụng
Dịch khớp gối
Dịch
âm đạo
Dịch niệu đạo
Trang 74.3 Tần suất gặp các loại vi khuẩn ở các trường hợp dương tính:
Bảng 3: Tần suất gặp các loại vi khuẩn:
8,97 6,90 4,83 4,83 4,14 2,76 2,76 2,76 2,07 2,07 2,07 0,69 0,69 0,69 0,69 0,69
- 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 Streptococcus viridans
Nấm Candida sp Klebsiella spp Escherichia coli Escherichia coli ESBL(+) Pseudomonas spp Staphylococcus aureus Enterococcus spp Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosae Klebsiella pneumoniae ESBL (+) Methicillin Resistant Staphylococcus aureus…
Staphylococcus epidermidis Acinetobacter baumannii Acinetobacter spp Streptococcus sp.
Coliform Aspergillus
Tỷ lệ % các vi sinh vật phân lập được từ các mẫu cấy
Trang 8Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp:
Bảng 4: Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E Coli và E Coli ESBL(+):
coli(N=10)
E coli ESBL(+)(N=7)
E
coli(N=10)
E coli ESBL(+)(N=7)
Trang 9Bảng 5: Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella không sinh men ESBL và Klebsiella
Klebsiella spp
(N=13)
K pneumoniae ESBL (+) (N=3)
Klebsiella spp
(N=13)
K pneumoniae ESBL (+) (N=3)
Trang 10Bảng 6: Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas sp.và Pseudomonas aeruginosa:
Pseudomona
s spp (N=7)
P
aeruginosa (N=4)
Pseudomona
s spp (N=7)
P
aeruginosa (N=4)
Pseudomonas spp (N=7)
P aeruginosa (N=4)
Trang 11Bảng 7: Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter sp và Acinetobacter baumannii:
STT KHÁNG SINH
Acinetobacter spp (N=1)
A baumannii (N=1)
Acinetobacter spp (N=1)
A baumannii (N=1)
Acinetobacter spp (N=1)
A baumannii (N=1)
Trang 12Bảng 8: Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Proteus mirabilis:
Trang 13Bảng 9: Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus và Methicillin Resistant
Staphylococcus aureus (MRSA)
Trang 14Bảng 10: Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterococcus spp
Trang 16Bảng 13: Tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh Beta-lactamin phổ hẹp và phổ rộng:
Biểu đồ 4: Tiền thuốc kháng sinh Beta-lactamin phổ hẹp và phổ rộng
Bảng 14: Số liều sử dụng hàng ngày năm 2014 (DDD: Defined Daily Dose) của các kháng sinh lactamin:
67815
78089
60000 65000 70000 75000 80000
Beta-Lactamin phổ hẹp Beta-Lactamin phổ rộng
Số DDD đã dùng
Trang 175.849 4.665 2.755 1.634
Piperacillin* + Sulbactam
Số DDD các KS Beta-Lactamin phổ rộng
Trang 18Bảng 16: Tiền KS Beta-lactamin phổ rộng đã dùng phân bố theo đối tượng chuyên khoa (đ)
Tiền thuốc đã dùng (đ) Amoxicillin/
Ngoại trú BH 934 140 598 - - 72 979 693 - - - -
Ngoại trú QT 75 560 521 808 571 - 11 170 248 - - - -
Cấp cứu 550 556 - - 264 317 1 202 571 1 058 681 3 363 000 3 091 929 HSCC 3 809 825 - 7 935 207 344 198 726 229 5 261 655 6 126 000 43 005 351 Nội TH 52 757 202 - - 4 034 023 12 015 770 8 131 283 28 807 500 68 070 298 HHNT 48 377 838 - 2 306 654 602 690 - 8 814 663 7 044 000 16 126 425 ĐTTH 22 072 436 - - 2 046 778 9 777 428 20 971 558 48 391 500 19 794 585 Mổ thường 241 760 - - - - 410 283 955 500 -
Mổ tim - - - - - - 2 592 000 -
Hậu phẫu 25 930 636 - 521 904 35 452 25 567 712 12 291 043 113 400 000 707 482 HST - - - - - 176 871 15 552 000 -
TMLN 12 242 478 - 3 407 634 3 279 855 5 385 428 10 886 165 119 092 500 12 612 062 Ngoại CTTK 2 381 525 - - 638 119 5 856 000 47 355 968 34 366 500 1 340 725 Ngoại TH 86 304 511 - 1 435 236 1 285 981 66 245 995 20 146 975 246 781 500 13 225 733 Ngoại niệu 628 495 - - 1 405 974 30 900 855 2 329 215 70 833 000 219 240 Nhi 2 114 366 - 1 697 139 8 100 672 98 239 877 99 437 785 166 254 000 134 673 617 Sản 255 762 454 - - 35 452 - 1 082 884 576 000 3 278 423 TMH 80 587 - - - - - - -
Bảng 17: Tiền KS Beta-lactamin phổ rất rộng đã dùng phân bố theo đối tượng chuyên khoa (đồng) Tiền thuốc đã dùng (đ) Cefoperazon/s ulbactam Ticarcillin/ clavulanat Piperacillin/ tazobactam Ertapenem Imipenem/ cilastatin Meropenem Ngoại trú BH - - - - - -
Ngoại trú QT - - - - - -
Cấp cứu 301 140 - - - - 765 450 HSCC 52 589 947 6 511 681 1 917 428 22 096 800 226 723 337 61 235 964 Nội TH 19 959 054 737 171 - - 95 933 709 4 592 703 HHNT 60 207 391 5 160 200 8 004 668 4 519 800 132 068 742 13 778 108 ĐTTH 5 069 190 - 9 374 102 - 3 837 348 -
Mổ thường - - - - - -
Mổ tim - 1 228 619 - - 6 715 360 -
Hậu phẫu 301 140 737 171 - - 9 593 371 -
HST - 8 108 886 - - 52 763 541 50 519 382 TMLN 1 505 700 15 480 599 - - 196 664 108 9 185 368 Ngoại CTTK - 4 914 476 - - 1 279 116 -
Ngoại TH 6 006 234 368 586 - 1 004 400 68 432 714 -
Ngoại niệu - - - - 12 471 382 -
Nhi 2 342 857 - - - 15 669 173 -
Sản - - - - 9 593 371 -
TMH - - - - - -
Trang 19Bảng 18: Kết quả điều trị bằng các KS dự trữ, KS cần hội chẩn tại BVHM ĐN trong 9 tháng năm 2014:
Khoa phòng
Số ca điều trị hiệu quả (không đổi KS)
Số ca phải đổi KS mới điều trị hiệu quả
Số ca điều trị thất bại (BN tử vong/nặng thêm/chuyển viện)
5.1 Bàn luận về các loại vi khuẩn thường gặp:
- Trong 9 tháng đầu năm 2014 đã có 539 mẫu bệnh phẩm được gởi cấy vi khuẩn, số lượng mẫu cấy chỉ bằng 2/3 so với số lượng cùng kỳ năm 2013 (820 mẫu) Số lượng bệnh phẩm chủ yếu được gởi từ Khoa Nội tổng hợp (27,8%), Hồi sức cấp cứu (27,3%, Phòng mổ (12%), Khoa khám ngoại trú (11,9%) và Khoa hô hấp nội tiết (10%)
- Các bệnh phẩm chủ yếu là máu (30,8%), đàm (22,6%), mủ (14,3%) và nước tiểu (9,8%) Trong đó tỷ lệ dương tính có vi khuẩn chung cho tất cả các mẫu là 25,97%; chủ yếu ở các mẫu đàm (76,23%), dịch mũi họng (39,13%) Tỷ lệ dương tính có vi khuẩn thấp ở bệnh phẩm mủ (28,57%), nước tiểu (15,09%) Tỷ lệ dương tính vi khuẩn rất thấp ở bệnh phẩm dịch não tủy (5,88%); đặc biệt ở các ca chẩn đoán nhiễm trùng huyết cho cấy máu thì tỷ
lệ dương tính rất thấp, chỉ có 7 ca dương tính trên 166 bệnh phẩm (4,2%) Điều này chứng tỏ khi đã điều trị bằng thuốc kháng sinh phổ rộng thì việc tìm kiếm vi khuẩn trên bệnh phẩm rất khó Có những trường hợp trên lâm sàng tình trạng nhiễm trùng không thuyên giảm, nhưng cấy vi khuẩn thì không mọc, lúc đó bác sĩ điều trị vẫn phải đổi kháng sinh mạnh hơn hoặc tiếp tục liệu pháp kháng sinh bao vây cho đến khi dấu hiệu nhiễm trùng cải thiện trên lâm sàng Câu hỏi được đặt ra là: Giải thích như thế nào về sự không tương đồng giữa kết quá cấy vi khuẩn và diến tiến bệnh trên lâm sàng? Bác sĩ điều trị nên dựa vào kết quả vi sinh để định hướng cho điều trị hay chỉ nên dựa vào diễn tiến lâm sàng? …
So sánh với năm 2013: tỷ lệ dương tính chung cho tất cả các mẫu cấy là như nhau (25,64%) Riêng với mẫu máu và đàm thì tỷ lệ dương tính ở năm 2014 cao hơn 2013 (4,22% vs 3,26%; 76,23% vs 68,67%) Với bệnh phẩm mủ, tỷ lệ dương tính ở năm 2014 thấp hơn năm 2013 (28,57% vs 47,73%)
- Có 18 loại vi sinh vật được phân lập, trong đó có 13 loại vi khuẩn gây bệnh, 2 loại nấm và
3 loại vi khuẩn không gây bệnh
Tần suất gặp các vi khuẩn gram âm hiếu khí:
