ca lam sang viem mang nao sieu vi-2015

Thuật ngữ Bệnh lý não Encephalopathy • Hội chứng lâm sàng giảm ý thức • Nhiều nguyên nhân, bao gồm viral encephalitis  Viêm não Encephalitis • Cấp, lan tỏa, quá trình viêm nhiễm ảnh hư

Ca lâm sàng:

Viêm màng não siêu vi

PGS.TS Cao Phi Phong

12/2015

Bệnh sử

Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân đau đầu vùng tránthái dương 2 bên, đau liên tục, cường độ đau tăng dần, dùng thuốc có giảm đau, đau nhiều về đêm kèm buồnnôn, nôn 3 lần, buổi trưa cùng ngày, sốt cao ớn lạnh

không rét run, sốt 2 cơn

Đau đầu nhiều hơn, dùng thuốc không giảm, đau tăngkhi nghe tiếng động, buồn nôn và nôn, sốt cao,

Nhập bệnh viện Bình Dương được xử trí giảm đau

Paracetamol 1g 1chai truyền tĩnh mạch Chuyển bệnhviện Chợ Rẫy 16h ngày 7/10/2015 : BN tỉnh táo, sốt

nhẹ, đau đầu nhiều, buồn nôn và nôn 2 lần

Cận lâm sàng

CT sọ não: Không thấy hình ảnh tổn thương

Chẩn đoán

Viêm màng não siêu vi

Từ ngày 7/10 – 9/10 : Bệnh nhân tỉnh táo , tiếp xúc tốt, không sốt, đau đầu có cải thiện, không yếu liệt tay

chân, không rối loạn cảm giác

Ngày 9/10 : hội chẩn khoa Nhiệt Đới  nhận điều trị

Câu hỏi

1 Phân biệt bệnh lý não, hội chứng não cấp, viêm não?

2 Nguyên nhân VMNSV?

3 Điều trị VMNSV?

Phân biệt bệnh lý não, hội chứng não cấp, viêm não?

Thuật ngữ

 Bệnh lý não (Encephalopathy)

• Hội chứng lâm sàng giảm ý thức

• Nhiều nguyên nhân, bao gồm viral encephalitis

 Viêm não (Encephalitis)

• Cấp, lan tỏa, quá trình viêm nhiễm ảnh hưởng nhu

mô não

• Thường gặp nhất siêu vi

 Viêm màng não (Meningitis): viêm nhiễm màng não

 Hội chứng não cấp(Acute encephalitis syndrome)

 Viêm tủy (Myelitis): viêm nhiễm tủy sống

 Rối loạn chức năng não

 Mô tả hội chứng lâm sàng thay đổi ý thức, biểu hiện như giảm ý thức hay thay đổi hành vi

Bệnh lý não: nguyên nhân

Nguyên nhân bệnh lý não

Hội chứng não cấp:

(acute encephalitis syndrome: AES)

Khởi phát cấp sốt và thay đổi ý thức bao gồm

lú lẫn, mất định hướng, hôn mê hay không khả năng nói chuyện VÀ/HAY khởi phát cơn động

kinh(loại trừ sốt cao co giật: simple febrile

seizures)

Hội chứng não cấp:

acute encephalitis syndrome: AES

AES bao gồm:

1 Viêm não siêu vi: viral encephalitis

2 Tất cả nguyên nhân gây sốt và thay đổi ý thức

- viêm màng não vi trùng(acute pyogenic

Hội chứng não cấp:

acute encephalitis syndrome: AES

Nguyên nhân không nhiễm của AES:

1 Heat stroke

2 Reye’s syndrome

Reye's (Ryes) syndrome:

- Phù não và gan

-Thường gặp trẻ em sau nhiễm siêu vi: flu , chickenpox-Triệu chứng: lú lẩn, cơn động kinh và mất ý thức đòi hỏi điều trị cấp cứu

-Aspirin liên quan reye’s syndrome

(Though aspirin is approved for use in children older than age 2,

children and teenagers recovering from chickenpox or flu-like

symptoms should never take aspirin).

Say nóng: bệnh do tăng thân nhiệt

Xảy ra khi khả năng điều hòa nhiệt của cơ thể biến mất

Nhiệt độ trung tâm vượt quá nhiệt độ bình thường

Có mấy trường hợp tăng thân nhiệt?

Thân nhiệt tăng (hyperthermie) thường xảy ra

1 Trúng nắng hay say nắng, tiến triển dẫn đến kiệt sức do nhiệt, say

nóng (heatstroke) và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, có thể dẫn đến ngừng tim.

2 Ngoài ra bệnh lý tăng thân nhiệt ác tính: rối loạn môi trường bên

trong cơ thể, nồng độ calcium trong các cơ vân, đặc trưng sự co thắt

cơ và các cơn tăng chuyển hóa, đe dọa tính mạng, xảy ra sau khi bệnh nhân có yếu tố di truyền tiếp xúc với các thuốc gây mê loại

halogéné và những thuốc khử cực cơ (dépolarisants musculaires)

Heat stroke: say nóng

Viêm não

 Viêm não nguyên phát(primary encephalitis)

 Viêm não hậu nhiễm hay cận nhiễm(post-infectous or para-infectious encephalitis)

Nguyên nhân encephalitis

Respiratory syncytial virus (RSV) is a major cause of

respiratory illness in young children

HSV Encephalitis

 HSV-1: encephalitis ở người lớn

-HSV-1 hay HSV-2 ở trẻ sơ sinh

-HSV-1 và 2 liên hệ Mollaret’s meningitis

 Thường ảnh hưởng thùy thái dương, đôi khi viêm thân não tái phát (brainstem encephalitis HSV-2 có khuynh hướng gây viêm não toàn bộ

 1/3 ca < 20 tuổi và ½ ca >50 tuổi

HSV Encephalitis

 Điều trị sớm

HSV Encephalitis

Acyclovir : infused slowly and with a fluid bolus to

prevent crystalluria and renal failure

1 Neurologic toxicity has only been observed at

extremely high doses (>10 mg/kg every 8 hours) or

in cases of renal failure without dose adjustment

2 The original trials cited above used only 10 days of

acyclovir , the duration of treatment of HSV

encephalitis in immunocompetent patients should be

14 to 21 days since shorter time periods have been associated with occasional relapse with acyclovir-

sensitive HSV

HSV Encephalitis: valacyclovir

One study evaluated the pharmacokinetics of

orally administered valacyclovir (1 g orally three

times daily for 21 days) in four patients with HSV

encephalitis

Further study is necessary before valacyclovir

can be recommended for HSV encephalitis

Các virus mới phát hiện

Encephalitis không do viêm nhiễm

Rối loạn điện giải

Hóa học: chì, thuốc rầy, carbon monoxideBệnh ác tính(malignancies)

Biến dưỡng: hôn mê gan

Nguyên nhân rải rác(không giới hạn địa dư)

Others (rarer causes)

Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic

choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Nguyên nhân theo địa dư

Arboviruses — Japanese B, St Louis, West Nile, Eastern equine, Western equine, Venezuelan equine, tick borne encephalitis

viruses

Bunyaviruses — La Crosse strain of California virus

Reoviruses — Colorado tick fever virus

Bệnh lý não Viêm não

Phân biệt bệnh lý não và viêm não

Viêm màng não

Cấp, bán cấp hay mãn gây viêm nhiễm màng não

Có thể gây bởi vi trùng, siêu vi hay nhiễm nấm……

Bệnh sinh

Hai con đường vào não

 Theo dòng máu

 Theo rễ thần kinh

Pathogen vào gây nhiễm độc hệ tk và nhiều hậu quả khác

 Viêm nhiễm màng não

 Phù não

 tăng áp lực nội sọ

Tăng viscosity CSF

Viêm màng não: nguyên nhân

Viêm màng não vi trùng

Bệnh lý thường gặp

VMN: viêm nhiễm màng bao quanh não tủy sống gọi màng não

Viêm nhiễm thường gây ra bởi nhiễm trùng dịch xung quanh não và tủy

Viêm màng não có thể đe dọa tính mạng và phân loại cấp cứu nội khoa

Viêm màng não mủ, viêm màng não nhiễm trùng

Tùy thuộc lứa tuổi

Viêm màng não siêu vi

Thường gặp enteroviral viruses

Viêm màng não vi nấm

Nguyên nhân VMNSV ?

Nguyên nhân: enteroviruses

Herpes simplex virus type 2

 Lan qua đường tình dục và thường không có triệu chứng

 Hiện nay rất ít/ tiền sử bệnh lý đường sinh dục

 Có thể tái phát

 Có thể xảy ra trong lần nhiễm đầu tiên hay sau vài năm

Varicella Zoster virus

 Chickenpox /Shingles: thủy đậu/bệnh zona

 Thường xảy ra không rash

 Có thể lần nhiễm đầu hay khi tái hoạt hóa

Nhiễm virus do côn trùng

- Gây aseptic meningitis

- Bình thường ở thời gian nhiễm đầu tiên

- Có thể thời gian trể của bệnh

Các loại viruses khác

Triệu chứng VNMSV?

Triệu chứng VMNSV

Lâm sàng

Thường gặp

ít gặp

Viêm màng não siêu vi

Biến chứng

Tổn thương não

Tụ dịch giữa giữa hộp sọ và não

(tụ dịch dưới màng cứng: subdural effusion)

Điếc tai

Hydrocephalus

Cơn động kinh

Đường lây lan: transmittance

Đường tiêu hóa: fecal-oral

Đường hô hấp

Nguy cơ

Tuổi: trẻ em nhỏ và người lớn tuổi

Thường nhất cuối mùa hè và đầu mùa thu

Các test chẩn đoán viêm màng não?

Blood test và hình ảnh

Blood tests: markers viêm nhiễm: C reactive protein, CTM, cấy máu…

DNT quan trọng nhất, blood test thực hiện khi chạm mạch

Theo dõi điện giải: hạ natri trong VMN vi trùng

PCR

Điều trị VMNSV?

Điều trị theo kinh nghiệm (initial empiric treatment)

Điều trị dexamethasone

1 Infants and Children 6 weeks or older: IV: 0.15

mg/kg/dose every 6 hours for the first 2 to 4 days of antibiotic treatment; start dexamethasone 10 to 20 minutes before or with the first dose of antibiotic

2 If antibiotics have already been administered,

dexamethasone use has not been shown to improve patient outcome and is not recommended

Usual Pediatric Dose for Meningitis – Meningococcal, Haemophilus influenzae , Pneumococcal

(Not approved by FDA):

Dexamethasone :

Usual Pediatric Dose for Cerebral Edema

Initial loading dose: 1 to 2 mg/kg once orally, IV or IM.Maintenance: 1 to 1.5 mg /kg/day, give in divided

doses every 4 to 6 hours for 5 days then taper for 5 days, then discontinue Maximum dose: 16 mg/day

Điều trị tóm tắt

Acyclovir

HSV encephalitis: IV 10 mg/kg/dose every 8

hours for 10 days (per manufacturer's

labeling); 10-15 mg/kg/dose every 8 hours for 14-21 days also reported

Acyclovir

Herpes zoster (shingles):

Oral: Immunocompetent: 800 mg 5 times daily for 7-10 days

I.V.: Immunocompromised: 10 mg/kg/dose or 500 mg/m

2 /dose every 8 hours for 7 days

Acyclovir

Varicella-zoster (chickenpox): Begin treatment

within the first 24 hours of rash onset:

Oral: >40 kg (immunocompetent): 800 mg 4 times daily for 5 days

Acyclovir

Orolabial HSV (unlabeled use): Oral (immunocompetent):

Treatment: 200-400 mg 5 times daily for 5 days for

episodic/recurrent treatment; for initial treatment, limited data are available, 200 mg 5 times daily or 400 mg 3 times daily for 7-10 days has been recommended by some

clinicians

Chronic suppression: 400 mg 2 times daily (has been

clinically evaluated for up to 1 year)

(Cernik, 2008; Rooney, 1993)

Acyclovir

Genital herpes simplex virus (HSV) infection:

1 I.V.: Immunocompetent: Initial episode, severe: 5 mg/kg/dose

every 8 hours for 5-7 days or 5-10 mg/kg/dose every 8 hours

for 2-7 days, follow with oral therapy to complete at least 10 days of therapy (CDC 2010)

2 Oral:

Initial episode: 200 mg 5 times daily for 10 days or 400 mg 3

times daily for 7-10 days (CDC, 2010)

Recurrence: 200 mg 5 times daily for 5 days (per manufacturer's labeling; begin at earliest signs of disease)

Hậu quả lâu dài bn VMNSV ?

Tác động đến cá nhân

Tái phát

Herpes viruses có đặc điểm khả năng tiềm tàng

-Duy trì hiện diện trong ký chủ

-Không hoạt động sao chép

-Luôn giữ khả năng tái hoạt

Tái hoạt (reactivation)

-Trigger

- Liên hệ tình trạng miễn dịch

- Tần số nhiều hơn HSV hơn VZV

- Bình thường kho6ngb triệu chứng

Tái phát

Thường tái diễn cơ quan sinh dục

-Không và có triệu chứng

-Không triệu chứng thường xuyên hơn

-Nhiễm HSV-2 đang gia tăng

- Nhiễm HSV-2 gia tăng nguy cơ nhiễm HIV

-Kháng virus giảm lâm sàng nhưng không giảm truyền nhiễm hay mắc HIV

Câu hỏi nghiên cứu

Chẩn đoán phân biệt

Questions?