TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN BỆNH NHÂN CĨ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM MEN GAN

 Các xét nghiệm khác  Chọn lựa /phối hợp  Xét nghiệm chức năng gan được làm thường qui  Bất thường men gan thường gặp  1-4 % bệnh nhân có tăng men gan không triệu chứng  Xét nghiệm

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH

NHÂN CÓ THAY ĐỔI XÉT

NGHIỆM MEN GAN

Bs: Ngô Thị Thanh Quýt Khoa Nội Tiêu hóa - BVTN

Tp Hồ Chí Minh, ngày 21.08.2014

MỤC LỤC

MỞ BÀI

Gan là cơ quan lớn nhất, nhiều chức năng quan trọng

 Tổng hợp: protein huyết tương, các yếu tố đông máu, enzyme

 Điều hòa,chuyển hóa glucid, lipid & protid, nội tiết tố

 Điều hòa,chuyển hóa glucid, lipid & protid, nội tiết tố

 Bài tiết: dịch mật và các chất màu

 Khử độc: thuốc và các độc chất nội – ngoại sinh

 Miễn dịch – bảo vệ : Immunoglobulin, TB Kupffer

 Dự trữ: glycogen,vitamin, và các yếu tố vi lượng

MỞ BÀI

 Các XN chức năng gan nhiều:

 Khảo sát chức năng bài tiết

 Khảo sát chức năng tổng hợp.

 Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan.

 Các xét nghiệm khác

 Chọn lựa /phối hợp

 Xét nghiệm chức năng gan được làm thường qui

 Bất thường men gan thường gặp

 1-4 % bệnh nhân có tăng men gan không triệu chứng

 Xét nghiệm gan bình thường hoặc tăng nhẹ cũng không loại trừ bệnh gan / xơ gan

GIỚI THIỆU XÉT NGHIỆM MEN GAN

1. Aminotransferase : Phản ảnh tổn thương tế bào gan

 AST: aspartate aminotransferase hay SGOT

 ALT: alanine aminostransferase hay SGPT

2. Phosphatase kiềm (ALP: Alkalin phosphatase) : phản ảnh

2. Phosphatase kiềm (ALP: Alkalin phosphatase) : phản ảnh

ứ mật

3. Gammaglutamyl transpeptidase: GGT

4. Lactatdehydrogenase: LDH

5. 5’Nucleotidase

Enzyme nội bào nhạy nhất với tổn thương tế bào gan

1. AST: aspartate aminotransferase hay Glutamic –

Oxaloacetic Transaminase (GOT)

 Bào tương và ty thể nhiều loại TB: gan, cơ tim, cơ

xương, thận, não tụy, phổi, BC và HC

 Thời gian bán hủy AST là 17 ± 5 giờ

 Thời gian bán hủy AST là 17 ± 5 giờ

2. ALT: alanine aminostransferase hay Glutamic – Pyruvic

Transaminase ( GPT)

 Hầu hết nằm trong bào tương TB gan đặc hiệu hơn chotổn thương gan

 Thời gian bán huỷ ALT 47 ±10 giờ

Pratt D S Sieisanger and Forduran’s gastrointestinal and liver Disease 9 th ed 2010 Chapter 73

Rigato I, Ostrow JD and Tirbell C Textbook of Hepatology 3 rd ed.2007 Biochemical Investigatios in the

Management of liver DIsease

Aapartat + α – cetoglutarat AST

 Aminotransferase tăng khi tăng tính thấm màng tế bàogan, không bắt buộc hoại tử tế bào gan

 Mức tăng Aminotransferase không tiên lượng mức độ tổnthương tế bào gan

Harrison’s Principles of Internal Medicine 18 th edition, 2012

 Giá trị AST, ALT: Bình thường nam < 35, nữ < 19

 Tăng nhanh trong một số bệnh gan

 Viêm gan do vi rut

 Tổn thương gan do hóa chất , thiếu máu

 Tổn thương gan do hóa chất , thiếu máu

 Bệnh cơ: loạn dưỡng cơ, viêm cơ

 Mức độ tăng

 Tương quan kém độ hoại tử ,

 Không có giá trị tiên lượng

 Amiotransferase giảm, bilirubin tăng và thời gian prothrombin kéo dài : kém

 Bệnh gan thoái hóa mỡ không do rượu

 Viêm gan do rượu

 Bệnh gan mạn tính gợi ý xơ gan

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG

o Đái tháo đường

o Cường hoặc nhược giáp

o Bệnh Celiac

o Nhiễm HIV

o SarcodosisPratt, DS, Kaplan, MM Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients N Engl J Med 2000

PHOSPHATASE KIỀM

 Bình thường 45-115 UI/L

 Gồm các men có: gan, xương, thận, ruột, nhau thai

 Liên quan vận chuyển chuyển hóa qua màng tế bào

 Là xét nghiệm nhạy phát hiện tắc mật

 Mật kích thích tế bào gan tổng hợp ALP

 Mật kích thích tế bào gan tổng hợp ALP

 ALP tăng:

 Trẻ em thời kỳ tăng trưởng,

 Sau ăn dầu mỡ, chất ngọt

 Thuốc: động kinh, tiểu đường, cao huyết áp

 ALP giảm : thuốc ngừa thai, giảm mỡ máu

LACTATE DEHYDROGENASE ( bt 5-30 UI/L)

 Tim, gan, cơ xương, thận hồng cầu, tiểu cầu

 Tăng: hoại tử tế bào gan, sốc gan, ung thư, tán huyết

 Tăng nhiều, thóang qua: viêm gan thiếu máu

 Tăng kéo dài+ tăng ALP: thâm nhiễm ác tính ở gan

 Tỷ lệ ALT/ LDH

 Tỷ lệ ALT/ LDH

 > 1,5: Viêm gan vi rút cấp

 < 1,5: sốc gan, ngộ độc acetaminophene

5’ NUCLEOTIDASE (0,3-2,6 đơn vị Bodansky)

 Thấy : gan, cơ tim , nảo, mạch máu và tụy

 Giúp phân biệt tăng ALP do gan hay xương

GAMMAGLUTAMYL TRANSPEPTIDASE

 Bình thường < 30 UI/L

 Hiện diện: gan, biểu mô đường mật, thận, lách, tụy, tim,

phổi, não

 Không có ở xương: xác định nguồn gốc tăng ALP

 Tăng: VTC, suy tim sung huyết, NMCT, suy thận, COPD,

 Tăng: VTC, suy tim sung huyết, NMCT, suy thận, COPD,

ĐTĐ, nghiện rượu

 GGT tăng trong ứ mật nhạy và sớm

 Bệnh gan do tắc mật, GGT tăng 12 lần : 93-100% Trong khi ALP chỉ tăng 3 lần trong khoảng 91%

 Khi GGT cao kèm AST/ ALT >2: bệnh gan do rượu

• Dấu gợi ý Nguyên nhân bệnh gan

• Gan to: rượu, ứ sắt, xơ gan ứ mật nguyên phát

• Keyser- Fleischer, bất thường thần kinh vận động: Wilson

• Tăng sắc tố da, đau khớp: ứ sắt gan

• Dấu hiệu bệnh gan mạn:

• yếu, teo cơ, hồng ban, sao mạch

PHÂN TÍCH BIẾN ĐỔI XÉT NGHIỆM

SPIDER ANGIOMA ( spider nevus)

Palmar erythema

Vàng da – vàng mắt

TELANGIECTASIA

CÁC BẤT THƯỜNG MEN GAN

 Tăng phosphatase kiềm

 Tăng gammaglutamyl transpeptidase

TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE NHẸ

BỆNH SỬ

 Tiếp xúc độc chất: rượu * , hóa chất, thuốc **

 Tiền căn viêm gan virus, ĐTĐ, béo phì

 Nguy cơ VGVR: sử dụng ma túy, xăm mình, tiêm chích, nhiều bạn tình, truyền máu

 Triệu chứng: vàng da, mệt mỏi, đau HSP

 Tiền căn gia đình có bệnh gan ( nhất là Hemochromatosis / bệnh Wilson)

Lượng cồn:

* Bệnh gan mạn > 30g/ ngày, xơ gan > 60-80g/ ngày ( nam), > 20g ngày (nữ)/10 năm

* Thuốc: giảm đau, kháng lao, đông y, RLLipid máu, chống động kinh

1 O’ Shes R.S Dassarathy S McCullough A.J.Am J Gastroenterol 2010; 105: 1-32

TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE

KHÁM: toàn diện đặc biệt lưu ý

 Dấu hiệu suy gan mạn: sao mạch,lòng bàn tay son, giãn mao mạch vùng

 Dấu hiệu suy gan mạn: sao mạch,lòng bàn tay son, giãn mao mạch vùng

má, nữ hóa tuyến vú, teo tinh hoàn

 Gan lách to, báng bụng, tuần hoàn bàng hệ

 Tổn thương da, niêm khớp

 Soi đáy mắt

Các nguyên nhân tăng ALT, AST nhẹ

 Tổn thương gan do rượu

 Thoái hóa mỡ gan/ viêm gan thóai hóa mỡ

1 Giboney PT Am Fam Physician 2005 Mar 15,7(6): 1105 -1110

2 Pratt D.S S Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9 th Ed 2010 Chapter 73

TĂNG AMINOTRANSFERASE NHẸ,

MẠN TÍNH

• Rượu, thuốc độc gan, NASH

• Nguy cơ VGVR, bệnh ứ sắt gan

Bước 1

• Bệnh cơ và tuyến giáp

• Bệnh celiac tiềm ẩn và suy thượng thận

Bước 2

• Một số bệnh gan hiếm gặp:

• Tự miễn, wilson, thiếu alfa 1 -antitrypsine

Bước 3 Bước 4

Sinh thiết gan: khi men gan tăng dai dẳng

và gấp 2 lần Theo dõi khi men tăng < 2 lần

VIÊM GAN DO THUỐC

 Các thuốc tăng men gan: AINS, kháng sinh, chống động kinh, mỡ máu, kháng lao, acetaminophene

 Nghiên cứu: acetaminophen (4 g/ ngày x 14 ngày)

Bước 1: CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

 Nghiên cứu: acetaminophen (4 g/ ngày x 14 ngày)

VIÊM GAN DO RƯỢU

 Gây ↑ men gan ( AST ưu thế)

 Ít khi AST > 300 và ALT có thể

bình thường / nặng

 Khi AST > 300 tìm thêm nguyên

THOÁI HÓA MỠ GAN VÀ NASH

 Phụ nữ: ĐTĐ type 2, béo phì

 AST/ALT < 1

 Siêu âm, CT, MRI: đánh giá nhiễm mỡ gan

 Sinh thiết gan: phân biệt thoái hóa mỡ

 Khi AST > 300 tìm thêm nguyên

Viêm gan vi rut mạn

 Là nguyên nhân hay gặp nhất

 Mức độ tăng men gan không tương ứng với độ nặng củabệnh, ngoại trừ tỷ lệ AST/ ALT >1

 Tỷ lệ AST/ALT >1 gặp 4% viêm gan C và 79% bệnh nhânnày có xơ gan

 Nên tầm sóat các yếu tố nguy cơ Viêm gan B, C

 Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán vi rut

Ứ SẮT MÔ DI TRUYỀN ( Hemochromatosis)

• Đo sắt huyết thanh

• Khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC)

Bước 1

• Tính độ bảo hòa transfering

• Sắt huyết thanh / TIBC

Bước 2

• Nếu độ bảo hòa > 45%

• XN ferritin máu: > 400 ng/ml ( nam )

và 300 ( nữ)

Bước 3

Sinh thiết ganĐịnh lượng sắt / gan > 1,9 µmol/ grĐánh giá mức độ nặng tổn thương gan

Bước2: CÁC NGUYÊN NHÂN NGOÀI GAN

Bệnh cơ

 Bệnh tuyến giáp

 Xét nghiệm chức năng tuyến giáp ( TSH)

 Bệnh Celiac

 AST ↑ 29-80 UI, ALT ↑60-130 UI, ALT> AST

 Đo nồng độ kháng thể antigliadin, antiendomysial vàsinh thiết ruột non

 Suy thượng thận

 AT ↑ 1.5-3 lần Về BT trong 1 tuần sau điều trị

 Biếng ăn tâm thần

 N/c gồm 214 phụ nữ, 12% ↑ AT liên quan:

 Nhiệt độ, mạch

 BMI thấp

Bước 3 : MỘT SỐ BỆNH GAN HIẾM GẶP

Viêm gan tự miễn

Phụ nụ tuổi trung niên

• Các xét nghiệm đều tăng

• Xét nghiệm vi rút (-), men gan >

100, gammaglobulin và tự kháng thể (-)

Sinhthiếtgan

Chẩn đoán xác địnhSinh thiết ganĐịnh lượng đồng / gan > 250mcg/gr

Thiếu anpha 1- antitrypsin :

 Là bệnh gan mạn tính nguyên nhân chưa rõ

 Xác định bằng cách

cho kết quả (-) giả

nhân có tiền sử khí phế thủng

Truyền máu

AST / ALT <1 [2] HBV – DNA, HCV - RNA

Béo phì, ĐTĐ, Tăng lipid

máu

AST / ALT <1 [3]

NAFLD, NASH Bilan lipid, đường huyết đói

Siêu âm, sinh thiết gan

Tiền căn gia đình

Hemochromatosis [4] Hemochromatosis Fe ≥ 180 μg/dl

Bão hòa Transferin ≥ 50%

Ferritin ≥ 300 ng/ml (M), 250 (F) Gen , sinh thiết gan

1 O’ Shea R.S Dasarathy S McCullough A.J Am J Gastroenterology 2010; 105; 14-32

2 Abdominal Liver Chemistry – Evaluation and Interpretation Birtish Columbia Medical Association Guidelines & Protocols 2011

3 Vuppaianchi R and Chalassani N Hepatology 2009 January; 49(1): 306- 317 doi 10, 1002/n hep 22603

4 Bacon BR Britton R.S Sleiseneger and Forctra ‘s Gastrointestinal and Liver Diseaseenterology 9 th Ed 2010 Chapter 74

ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN

Bằng chứng lâm sàng Hướng chẩn đoán Chẩn đoán

Sử dụng nhiều loại thuốc, thuốc

Rối loạn kiểu ngoại tháp [2]

Bệnh Wilson Ceruroplasmin/ máu <200mg/l

Cu niệu/24h > 100 μg (1,6μmol)

Bệnh nhân nữ

Tổn thương da, niêm, khớp [3] Viêm gan tự miễn SPEP, ANA, ASMA, pANCA ,anti LKM1,

Sinh thiết gan Tổn thương da, niêm, khớp [3] Sinh thiết gan

Vận động nặng, sưng đau, yếu cơ,

thuốc [4] Bệnh lý cơ CK máu [5] , myoglobin niệu

Thiếu máu, AST >ALT [5] Tán huyết Hb, PMNB,HC lưới , Haptoglobin,

Coomb’s test Vàng da tắc mật sơ sinh kéo dài

Tiền căn gia đình hoặc bản thân có

khí phế thủng, người trẻ [6]

Thiếu α 1- antitrypsin α 1- antitrypsin, gen ( protease inhibitor

(Pi0 XX), Sinh thiết gan

1 O’ Shea R.S Dasarathy S McCullough A.J Am J Gastroenterology 2010; 105; 14-32

2 Cox D.W and Roberts E.A –Sleiseneger and Forctra ‘s Gastrointestinal and Liver Diseaseenterology 9 th Ed 2010 Chapter 75

3 Healthcote E.J Textbook of Gastroenterology 5 th Ed 2009 Chapter 84

4 Sauret J.M and Marinides G.AM fam Physician 2002 Mar 1, 85(5); 907-913

5 The AGA Clinical Practica Committee Gastroenterology 2002; 123.1367-1384

6 Sokol R.J Textbook of Gastroenterology 5 th Ed 2009 Chapter 87

SƠ ĐỒ TIẾP CẬN

AST, ALT tăng

Bệnh sử, khám lâm sàng XN theo định hướng lâm sàngNếu nghi ngờ KQ: XN lại sau 2-4 tuần

Tránh các chất độc gan

Còn tăng

AST > ALT AST < ALT

HBsAg, anti HCV HBV–DNA, HCV-RNA

Siêu âm bụng. Ngưng thuốc hoặc độc chấtCK máu, myogolobin niệu

Ceruloplasmin máu Cu niệu/24h TSH, FT3,FT4

SPEP, ANA, ASMA, p ANCA Sinh thiết gan

Fe ++, bão hòa transferin, TIBC, Ferritin

TSH, FT3,FT4

(-)

Albumin, Bilirubin, INR

α 1- antitrypsin, gen ( protease inhibitor (Pi0 XX),

Sinh thiết gan

TĂNG AMINOTRANSFERASE

TRUNG BÌNH

AST, ALT từ 250-1000 UI/l

 Viêm gan do virut

 Viêm gan do thuốc

 Viêm gan tự miễn

 Viêm gan tự miễn

 Bệnh Wilson

 Thiếu alfa 1- antitrypsin

 Viêm gan do virut khác như:

 Herpes simplex, cytomegalovirus, epstein-barr

NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG ALT VÀ AST NẶNG ( > 1000 UI/L)

TĂNG AMINOTRANSFERASE NẶNG

 > 1000 UI/L đặc biệt > 2000 UI/ l

 Gặp trong:

 Tổn thương gan do thuốc, nhiễm độc

 Tổn thương gan do thiếu máu

 Viêm gan vi rút cấp

 Viêm gan vi rút cấp

 Hiếm : tắc mật cấp tính do sỏi ( > 2000): 1-2 %

 Đau hạ sườn phải, buồn nôn, nôn

 Men AT tăng nhanh 1-2 ngày kèm ALP và Bilirubin

 AT giảm nhanh khi giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn

 Viêm gan tự miễn: AT tăng cao trong BN nặng

Tổn thương gan do thiếu máu

 Hậu quả suy tuần hoàn gan cấp / xảy ra ở bệnh nhân hạ huyết áp kéo dài

 Men gan ↑đột ngột> 2000 UI/L về BT sau 7 ngày

 ALP, Bilirubin ↑ nhẹ và thóang qua, LDH ↑ > 5000 UI/l, (tỷ

lệ ALT/LDH < 1,5 )

 Lâm sàng: vàng da, hạ đường máu, rối lọan chức năng

tổng hợp

Viêm gan do virut cấp

 Men gan đạt đỉnh trước vàng da và giảm dần, sau đó bilirubin tăng

 Vàng da:

 Chẩn đoán dựa vào:

Viêm gan do thuốc, độc chất

 Tăng Aminotransferase kéo dài hơn / so với viêm gan thiếu máu

 Lâm sàng:

 Sốt, nổi mẫn

 Tăng bạch cầu ưa acide

 Viêm gan do acetaminophen : không có t/c dị ứng

 Viêm gan do acetaminophen : không có t/c dị ứng

 Đặc điểm gợi ý tổn thương gan do thuốc:

 Lâm sàng, xét nghiệm gan:

 Không có bất thường trước dùng thuốc

 Bất thường ngay khi dùng thuốc

 Cải thiện sau ngừng thuốc

Nguyên nhân khác

 Bệnh nhân < 40 tuổi

 Có bệnh gan nặng (đặc biệt thiếu máu tán huyết kèm)

 Tiền sử gia đình có nhiều người mắc bệnh gan trẻ

Viêm gan tự miễn:

 Lâm sàng

 Loại trừ nguyên nhân khác

 Xét nghiệm huyết thanh

 Sinh thiết gan

TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE > 1000

BỆNH SỬ

 Tiếp xúc độc chất: rượu, hóa chất, thuốc

 Tiền căn viêm gan virus

 Tiền căn phẫu thuật gan

Nguy cơ VGVR: ma túy, xâm hình, kim chích, nhiều bạn

 Nguy cơ VGVR: ma túy, xâm hình, kim chích, nhiều bạn tình, truyền máu

TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE > 1000

KHÁM: Toàn diện, đặc biệt chú ý:

 Sinh hiệu

 Dấu hiệu suy gan mạn:

 Sao mạch, lòng bàn tay son

 Nữ hóa tuyến vú, teo tinh hoàn

 Gan – lách to, báng bụng, THBH

 Tổn thương da, niêm khớp

 Khám đáy mắt

ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN

Bằng chứng lâm sàng Hướng chẩn đoán Chẩn đoán

Hội chứng giống cúm

Sốt nhẹ, vàng da, đau HSP

Yếu tố nguy cơ lây nhiễm

Viêm gan virus cấp HBsAg, IgM anti HBc,

IgM anti HAV, IgM anti HEV, IgM anti CMV , IgM anti EBV

Tiền căn tiếp xúc thuốc, độc

chất Viêm gan do thuốc hoặcđộc chất Ngưng thuốc hoặc độc chất

Đau quặn mật Tắc mật cấp Siêu âm bụng, CT scan, MRI, ERCP,

1 Ghany MG, Liang T.J Textbook of Gastroenterology 5 th Ed 2009 Chapter 80

2 Lee WM, Seremba E Textbook of Gastroenterology 5 th Ed 2009 Chapter 83

3 Wang D.Q.H.Afdhai N.H Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9 th Ed 2010 Chapter 65

4 Healthcote E.J Textbook of Gastroenterology 5 th Ed 2009 Chapter 84

ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN

Bằng chứng lâm sàng Hướng chẩn đoán Chẩn đoán

Cơ địa tăng đông

Gan to, báng bụng HC Budd - Chiari Siêu âm Doppler bụngMRI, CT – scan bụng

Tụt HA

Nhiễm trùng huyết

Suy hô hấp

Tổn thương gan do thiếu máu AST >3000ALT / LDH <1.5

Đau yếu cơ

Tiểu sậm màu Ly giải cơ vân cấp CK/ máu, Myoglobulin niệuTiền căn PT thắt ĐM Thắt ĐM gan

1 DeLeve LD Textbook of Gastroenterology 5 th Ed 2009 Chapter 95

2 Cox D.W and Roberts EA Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9 th Ed 2010 Chapter 75

3 Stevens WE, Patti A , Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9 th Ed 2010 Chapter 83

4 Saurel J.M and Marinides G Am Fam Physician, 2002 Mar 1.85 (5): 907 -913

TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE > 1000

• Bilirubin, PT, INR, GGT, ALP

• HBsAg, IgM anti HBc, IgM anti HAV, IgM anti HEV

SƠ ĐỒ TIẾP CẬN

AST, ALT > 20XULN hoặc > 1000 u/l

Bệnh sử, khám lâm sàng Bilirubin, INR XN theo định hướng lâm sàng

AST < ALT AST > ALT

HBsAg, IgM anti HBc,

IgM anti HAV, IgM anti HEV

Siêu âm bụng, GGT, ALP

Ngưng thuốc hoặc độc chất

CK máu, myogolobin niệu Ceruloplasmin máu Cu niệu/24h

SPEP, ANA, ASMA, p ANCA Sinh thiết gan

SA doppler bụng MRI, CT – Scan bụng Venography

LDH ALT/ LDH

Soi đáy mắt

(-)