ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ & AN TOÀN BS.CK2(Nội tiết)

Nội dung • Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2 • Phương thức & nguyên tắc điều trị • Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống • Khi liệu pháp thuốc uống thất bại…... International Diabetes Fe

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ & AN TOÀN

BS.CK2(Nội tiết) TRẦN QUỐC LUẬN

Phó Giám đốc Trung Tâm Chẩn đoán Y Khoa Thành Phố Cần Thơ

Nội dung

• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2

• Phương thức & nguyên tắc điều trị

• Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống

• Khi liệu pháp thuốc uống thất bại…

• Khởi đầu & điều trị tích cực với insulin

• Insulin trong thực hành lâm sàng

Đái tháo đường là bệnh lý tiến triển

1 Fonseca VA Br J Diab Vasc Dis 2008;8:S3; 2 Nathan DM, et al Diabetes Care 2009;32:193-203; 3 Shimoda M, et al Diabetologia 2011; 54:1098-1108; 4 Inzucchi et

al Diabetes Care 2012; Published online 19Apr2012; 5 IDF Treatment Algorithm

International Diabetes Federation 2011

• Diễn tiến bệnh đái tháo đường típ 2 được đặc trưng bởi

sự suy giảm chức năng tế bào ß và gia tăng sự đề

kháng insulin 1

• Để đạt được, hoặc duy trì được mức HbA1c mục tiêu đòi hỏi phải tăng cường điều trị theo thời gian 2-5

Lối sống + Các thuốc viên

Thuốc uống (+ incretin) Lối sống

Khởi trị insulin + các thuốc viên

Điều trị tăng cường insulin

Đái tháo đường típ 2

Tiền đái tháo đường

Tối ưu hóa điều trị và điều trị tăng cường

Mục tiêu đối với kiểm soát đường huyết

• Tất cả các mục tiêu đều quan trọng nhưng bất kỳ mục tiêu nào giảm cũng có thể chấp nhận

• Mục tiêu kiểm soát ở người lớn tuổi ít nghiêm ngặt hơn

• Chú ý đến cân nặng và hạ đường huyết trong khi điều chỉnh mục tiêu

• Cần kiểm soát đường huyết tốt

• Sẽ giảm thiểu sự phát triển và tiến triển của các biến chứng

American Diabetes Association Diabetes Care 2009;32 (Suppl 1):S13-S61 Nathan et al ADA/EASD Consensus guideline Diabetes Care 2009;32(1): 193-203

IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes 2011 IDF Clinical Guidelines Task Force International Diabetes Federation 2005

Nguyên tắc điều trị theo từng bước -

bệnh đái tháo đường típ 2

• Nguyên tắc nhấn mạnh đến

• Thay đổi lối sống

• Metformin + thay đổi lối sống

• Vấn đề:

• Cho thấy nhiều bệnh nhân có tăng đường huyết lâu dài dẫn đến các biến chứng

• Bệnh đái tháo đường là bệnh tiến triển (khả năng sản

xuất insulin bị suy giảm) bởi vì tế bào ß bị suy giảm theo thời gian

Guidelines

Lingvay et al Diabetes Care July 2012;35(7):1406-1412

Chức năng tế bào ß có thể được bảo tồn

sau 3.5 năm điều trị tích cực

Kết quả nghiên cứu Southwestern UT

• Sự sản xuất insulin duy trì

• 3.5 năm sau chẩn đoán chức năng tế bào beta sản xuất

Insulin + metformin

chức năng

tế bào beta bảo tồn

3.5 năm điều trị

Lingvay et al Diabetes Care July 2012;35(7):1406-1412

Hướng dẫn điều trị theo IDF

bữa ăn insulin 2 pha (sau đó Insulin nền hoặc

insulin nền + bữa ăn )

Thay đổi lối sống

Bước 1

Bước 2

Bước 3

Metformin

Basal insulin or

pre-mix insulin or α-gluc or DPP-4 or TZD

Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA 1C <7.0%)

Metformin (nếu chưa có bước 1) Or α-gluc or DPP-4 or TZD

GLP-1 agonist

or

Sulfonylurea hoặc α-glucosidase

Thông thường Điều trị thay thế

Thay đổi lối sống +

METFORMIN +đồng vận GLP-1 Không hạ ĐH

Sụt cân Buồn nôn/nôn

TRỊ LIỆU ĐƯỢC KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG

Nathan MD et al Diabetes Care,31:1-11, 2008

Thay đổi lối sống +

METFORMIN+ Pioglitazone+

Sulfonylurea*

Thay đổi lối sống +

METFORMIN + Insulin nền

TRỊ LIỆU ĐƯỢC THẨM ĐỊNH ÍT TỐT HƠN

THEO QUYẾT ĐỊNH 3280/QĐ.BYT (9/9/2011)

Tóm tắt các khuyến cáo

• Thay đổi lối sống là lựa chọn đầu tiên

• Các liệu pháp – chuyển sang bước tiếp theo sau 3-6

tháng nếu không đạt HbA1C mục tiêu:

• Thuốc viên uống (vd metformin)

• Tối ưu hóa thuốc viên uống (vd add sulfonylurea)

• Thêm vào: Khởi trị insulin

• Thêm vào: Thay thế insulin - GLP-1 hoặc thuốc viên khác như: DPP4

• Thêm vào: Tối ưu hóa insulin (vd thêm liều nhanh)

IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes 2011

ADA Diabetes Care 35(S1):S11-63 2012 Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012

Nội dung

• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2

• Phương thức & nguyên tắc điều trị

• Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống

• Khi liệu pháp thuốc uống thất bại…

• Khởi đầu & điều trị tích cực với insulin

• Insulin trong thực hành lâm sàng

Các thuốc hạ đường huyết uống

Cơ chế tác dụng

Freeman 2010 J Am Osteopath Assoc 100(9):528-537

Hướng dẫn điều trị theo IDF

Tối ưu hóa điều trị thuốc viên uống

IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes 2011

ADA Diabetes Care 35(S1):S11-63 2012

Sulfonylurea or

α-glucosidase

Thông thường Điều trị thay thế

T/gian: 3-6 tháng nếu chưa đạt A 1C mục tiêu

Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình (Xem phụ lục 3: Mối liên quan giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c- Theo 3280/BYT)

Tóm tắt

• OADs được chỉ định khi đường huyết mục tiêu không đạt được bằng cách thay đổi lối sống

• Bắt đầu với đơn trị liệu

• Kết hợp thêm thuốc viên khác khi chưa đạt đường huyết mục tiêu nhưng không được cùng nhóm

IDF Diabetes Training Manual for Sub-Saharan Africa

Thường thất bại chuyển điều trị

nâng cao khi có yêu cầu

Tại thời điểm khởi trị

Diet Sulfonylurea Metformin Combination

Không phải chỉ đơn trị liệu OAD mới thất bại,

mà kể cả điều trị OAD kết hợp cuối cùng cũng thất bại

Patients on SU + Metformin with HbA1c > 8%

First year Second year Third year Fourth year

Years after addition of SU to MET

2220 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị với MET + SU

Cook et al Diabetes Care 2005; 28:995-1000

Insulin hiệu quả nhất điều trị

bệnh đái tháo đường

Adapted from Nathan DM N Engl J Med 2007;356:437-40 and Nathan et al Diabetes Care 2009;32:193-203

GLP-1 agonists

Tại sao sử dụng insulin?

• Giảm các biến chứng bệnh đái tháo đường:

Bệnh tim mạch Bệnh võng mạc Bệnh thần kinh Bệnh thận

• Lựa chọn hiệu quả điều trị

Khi tế bào beta của tuyến tụy suy giảm và không còn bài tiết insulin

Insulin giảm glucose hiệu quả nhất

Insulin có lợi ích lâu dài

• Insulin giảm nguy cơ im mạch bệnh đái tháo đường1

1 Holman, et al NEJM 2008;359:1577–89

2 UKPDS 6 Diabetes Res 1990;13(1):1-11

3 Stratton, et al BMJ 2000;321(7258):405-12

50% bệnh nhân đái tháo đường đã có biến chứng tại thời điểm chẩn đoán 2

Hướng dẫn điều trị theo IDF

Khởi đầu điều trị insulin

IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes 2011

Sulfonylurea

Bước 4

Insulin nền + insulin

bữa ăn insulin 2 pha (sau đó Insulin nền hoặc

insulin nền + bữa ăn )

Thay đổi lối sống

Bước 1

Bước 2

Bước 3

Metformin

Basal insulin or

pre-mix insulin or α-gluc or DPP-4 or TZD

Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA 1C <7.0%)

Metformin (nếu chưa có bước 1) Or α-gluc or DPP-4 or TZD

GLP-1 agonist

or

Sulfonylurea hoặc α-glucosidase

Thông thường Điều trị thay thế

Hướng dẫn điều trị theo IDF

Khởi đầu điều trị insulin

IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes 2011

ADA Diabetes Care 35(S1):S11-63 2012

Bước 3

Basal insulin or

pre-mix insulin or α-gluc or DPP-4 or TZD or GLP-1 agonist

Thông thường Điều trị thay thế

T/gian: 3-6 tháng nếu chưa đạt A 1C mục tiêu

• Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ

glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình

trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường

• Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau

ăn, đặc biệt là mức HbA1c – được đo từ 3 đến 6 tháng/lần

Theo QĐ 3280/BYT

• Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C

về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng Không

áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm Cụ thể

• Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên

hạ glucose máu phối hợp

• Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin

• Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các

thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp…

Chỉ định Insulin

• Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau yêu cầu điều trị

insulin:

• Các triệu chứng của tăng đường huyết

• Đa niệu, khát, nhiễm nấm, đau thần kinh, loét chân/nhiễm trùng và nhiễm trùng

• Sự hiện diện của các biến chứng

• Nhiễm trùng hệ thống, nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ tim cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định, đái tháo đường nhiễm ceton acid

• Dự kiến phẩu thuật

• Trị số cao lúc chẩn đoán

• FPG >250 mg/dL, PPG >300 mg/dL, HbA1C >9% (13.5 mmol/L)

• Kiểm soát đường huyết không đạt yêu cầu với liều tối ưu của 2-3 loại thuốc viên uống

RCN 2006 Starting Insulin Treatment in Adults with T2DM Das et al JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html

Các chọn lựa liệu pháp insulin

• Một lần hoặc hai lần/ngày, insulin tác dụng trung bình hoặc tác dụng kéo dài

• Một lần, hai lần hoặc ba lần/ngày

• Insulin liên quan bữa ăn

Các yếu tố xem xét khi lựa chọn loại insulin

• Nên ưu tiên chọn insulin kiểm soát cả đường

huyết đói và đường huyết sau ăn

• Nên chọn insulin dễ dàng khi khởi trị

• Nếu cần, có thể dễ dàng tối ưu hóa điều trị và

điều trị tích cực

• Phác đồ nên dễ dàng quản lý để giảm nguy cơ hạ

đường huyết

• Bệnh nhân được tham gia vào quản lý bệnh

đái tháo đường của họ

Consensus from the Buddy Doctor Initiative Pan African advisory board;Nairobi; Jun 2012

Để bình thường hóa HbA1c

cả FPG và PPG phải giảm

PPG FPG

Adapted from Monnier L et al Diabetes Care 2003;26:881–5

Nguy cơ liên quan tăng đường huyết sau ăn

Bệnh võng mạc 2

Tăng đường huyết

sau ăn liên quan với …

Giảm tưới máu

cơ tim 3

Bệnh tim mạch 1

Suy giảm chức năng

nhận thức (Tuổi già) 4

Tăng nguy cơ

ung thư 5

Tăng tỉ lệ

tử vong 6

1 Cavalot F et al J Clin Endocrn Metab 2006; 91:813–819

2 Shiraiwa T et al Diabetes Care 2005;28:2806-2807

3 Scognamiglio R et al Circulation 2005; 112(2):179-184

4 Abbatecola AM et al Neurology 2006; 67(2):235-240

5 Stattin P et al Diabetes Care 2007; 30:561-567

6 Hanefeld M et al Diabetologia 1996;39:1577–83

Khuyến cáo theo IDF mới đối với

kiểm soát đường huyết sau ăn

• Tăng đường huyết sau ăn gây hại và cần được điều trị

• Các khuyến cáo & mục tiêu:

IDF 2011 Guideline of Post-meal Glucose in Diabetes

Đo đường huyết 1-2 giờ sau bữa ăn

Mục tiêu ĐH sau bữa ăn= 9.0 mmol/l (162 mg/dl)

Tự theo dõi ĐH nên được cân nhắc

Tóm tắt

• Insulin là thuốc hạ đường huyết hiệu quả nhất

• IDF/ Bộ Y tế khuyến cáo khởi trị insulin nếu kiểm soát đường huyết không đạt được bằng thay đổi lối sống và liệu pháp thuốc viên uống

• Lựa chọn liệu pháp insulin phụ thuộc vào:

• Bệnh nhân quan tâm đối với:

Nội dung

• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2

• Phương thức & nguyên tắc điều trị

• Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống

• Khi liệu pháp thuốc viên uống thất bại…

• Khởi trị & điều trị tích cực với insulin

• Insulin trong thực hành lâm sàng

Lựa chọn đúng insulin

Bắt đầu với insulin nền 1 lần/ngày

• Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc

viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên

hạ glucose máu…

4 bước khởi đầu điều trị với insulin

Insulin nền (1 lần/ngày)

• Khoảng thời gian chính xác phụ thuộc vào insulin

• Insulin analogues có thể cung cấp suốt 24 giờ

• Chế phẩm human insulin trung gian có tác dụng ~ 8 giờ và có đỉnh tác dụng rõ rệt

Liều lượng theo thời gian – insulin nền Đối với liều 1 lần/ngày

Das et al JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html

Xét nghiệm ĐH

vào buổi sáng

Liều insulin lúc ngủ

Chuẩn độ liều insulin nền

Meneghini và cộng sự (3-0-3) – cách chỉnh liều

Meneghini L et al DOM 2007;9:902-13

Bất kỳ cơn hạ đường huyết nào nên được xem xét trước khi chuẩn độ

Pre-prandial blood glucose value

dose adjustment Basal insulin

Chuẩn độ liều insulin

Pre-prandial blood glucose value

dose adjustment Premix insulin

Chuẩn độ insulin nền

Thủ thuật khi điều chỉnh liều

• Ban đầu, liều insulin có thể cần điều chỉnh để đạt được mức đường huyết phù hợp

• Tham khảo hướng dẫn nhà sản xuất insulin đối với liều khởi đầu và cách chỉnh liều

• Yêu cầu bệnh nhân kiểm soát đường huyết của họ thường xuyên trong vài tuần đầu tiên

• Bằng điện thoại

Insulin pha trộn (2 pha)

(Một lần, hai lần, hoặc ba lần/ngày)

Schematic representation of twice-daily injections

• 3 lần/ngày, với mỗi bữa

Tiêm insulin 2 pha Tiêm insulin 2 pha

Liều lượng theo thời gian – Insulin 2 pha

Đối với liều 1 lần/ngày

Das et al JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html

Nếu ĐH ban đêm

ăn sáng chính

Nếu ĐH buổi sáng

ăn chiều chính

Tối ưu hóa liệu pháp insulin pha trộn sẵn

Giảm HbA1c với insulin pha trộn (2 pha) thường vượt trội hơn so với insulin nền

Kazda et al used TID dosing All other premixed dosing was BID

Chiến lược điều trị tích cực

Chiến lược điều trị tích cực

Sử dụng insulin pha trộn (1 lần/ngày)

Chiến lược điều trị tích cực

Sử dụng insulin pha trộn (2 lần/ngày)

Unnikrishnan et al IJCP 2009: 63(11):1571-7, Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012

Insulin pha

trộn

2 lần/ngày

Tham khảo các chuyên gia

Nội dung

• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2

• Phương thức & nguyên tắc điều trị

• Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống

• khi liệu pháp thuốc viên uống thất bại…

• Khởi trị & điều trị tích cực với insulin

• Insulin trong thực hành lâm sàng

Một vài số liệu thống kê

Đái tháo đường típ 1:

4 mũi tiêm/ngày trong 50

năm ~ 73,000 mũi tiêm

Đái tháo đường típ 2:

2 mũi tiêm/ngày trong 10 năm

~ 7300 mũi tiêm

đo đường huyết:

1–4 xét nghiệm mỗi ngày

~ 3600–7300 mũi kim

Thế hệ mới bút tiêm chứa sẵn insulin

• Bao gồm hộp được chứa sẵn insulin đựng bên trong hộp

• Nạp insulin vào

• có thể mang theo, độ bền cao, & gọn nhẹ

• bệnh nhân gặp khó khăn trong việc xử lý các hộp insulin trong bút có thể tái sử dụng

• bệnh nhân có lịch trình bận rộn

• điều trị thời gian ngắn = đái tháo đường thai kỳ, hậu phẩu

• Dễ dàng xử lý

• làm bằng chất nhựa không gây ô nhiễm

• phân hủy trong tự nhiên khi bị thiêu hủy công nghiệp

• có thể chôn lấp an toàn

Vị trí vùng tiêm

• Khuyến cáo vị trí vùng tiêm

mô dưới da của:

Cách “véo da” khi tiêm đúng

Correct Incorrect Needle

Nếu cần, véo da khi tiêm:

• Véo da giữa ngón cái và 2 ngón tay

Bảo quản insulin

Bút tiêm insulin đang

sử dụng Nhiệt độ phòng (tối đa khoảng 25 º C)

dẫn chung như dưới đây; nên cần tùy loại Insulin cụ thể để có

hướng dẫn cụ thể

Royal College of Nursing http://www.rcn.org.uk/publications/pdf/

Giá thành và chi phí điều trị

• Mỗi đơn vị căn cứ qui định của Bộ Y tế, Sở Y tế và BHXH trình Hội đồng Khoa học Công nghệ xây dựng phác đồ điều trị cho đơn vị của mình cho phù hợp

CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE

CỦA QUÍ ĐẠI BiỂU !

camedic.vn