Thuốc chẹn kênh calcium trong điều trị các bệnh tim mạch

Trang 1

SVD5 Phan Thị Xuân Hương và CLB SV DLS – ĐH Y Dược Huế

Báo cáo tại buổi sinh hoạt ngoại khóa lần 5 CLB SV DLS – Khoa Dược – Đại học Y Dược Huế

Trang 2

Câu 1: Thuốc ức chế kênh calci nào làm tim chậm rõ rệt nhất?

Trang 3

Câu 2: Đặc điểm dược động học chung của các thuốc chẹn kênh calci là ?

A Hấp thu tốt qua đường uống, sinh khả dụng cao

B Hấp thu tốt qua đường uống, sinh khả dụng thấp

C Hấp thu kém qua đường uống, sinh khả dụng cao

D Hấp thu kém qua đường uống, sinh khả dụng

thấp

E Tất cả đều sai

LƯỢNG GIÁ KIẾN THỨC

Trang 4

Câu 3: Thuốc ức chế kênh calci nào gây giãn mạch rõ rệt gây kích thích giao cảm?

Trang 5

Câu 4: Chọn câu đúng với Verapamil:

A Chống chỉ định trong hen phế quản

B Là thuốc chống loạn nhịp nhóm III

C Tác dụng chọn lọc trên mạch máu ngoại vi

D Sử dụng trong điều trị nhịp nhanh trên thất

E Phối hợp tốt với thuốc chẹn beta trong điều

trị đau thắt ngực ổn định

Trang 6

Câu 5: Thuốc chẹn kênh calci nào dưới đây thấm qua được thần kinh TW, chỉ định trong điều trị tai biến mạch máu não do chảy máu dưới mạng nhện?

Trang 7

Câu 6: Với diltiazem, câu nào sau đây không đúng :

E Điều trị nhịp nhanh trên thất

Trang 8

Câu 7: Verapamil không cần giảm liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan Đúng/Sai ?

Trang 9

Câu 8: Thuốc nào gây block nhĩ – thất và táo bón rõ trong các thuốc chẹn kênh calci sau?

Trang 10

Câu 9: Verapamil làm tăng nồng độ trong máu của thuốc nào dưới đây, ngoại trừ?

Trang 11

Câu 10: Một BN nam 46 tuổi than phiền với BS

về tình trạng đau đầu và táo bón nặng Gần

đây BN được chẩn đoán đau thắt ngực khi

gắng sức và bắt đầu điều trị với 2 thuốc từ 2 tuần trước Cặp thuốc nào sau đây có khả

năng đã được sử dụng ở BN này nhất ?

A Verapamil và isosorbide mononitrate

B Nitroglycerin và isosorbide mononitrate

Trang 12

• ADR, chống chỉ định, tương tác thuốc

của các thuốc chẹn kênh calci

Trang 13

Kênh calci phụ thuộc điện thế

• Có ít nhất 6 loại kênh calci

• Hai loại thường gặp là loại L (long-acting) và loại T (transient)

Cơ trơn

Nguồn: Thuốc tim mạch (2011), p.314

Trang 14

Nhóm hóa học

tác dụng đặc hiệu Thế hệ 1 Thế hệ 2

Phenylalkylamine Verapamil (Isoptin)

Dihydropyridine Nifedipine (Adalate) Amlodipine (Amlor)

Felodipine (Plendil) Isradipine (Icaz) Lacidipine (Lacipil) Lercanidipine (Zanedip) Manidipine (Madiplot) Nicardipine (Loxen) Nimodipine (Nimotop) Nisoldipine

Nitrendipine (Baypress) Benzothiazepine Diltiazem (Tildiem)

Mibefradil Mibefradil (Posicor)

Phân loại theo cấu trúc hóa học

Nguồn: Dược lý học phân tử, từ phân tử đến lâm sàng, p.419

Trang 15

Phân loại theo cấu trúc hóa học

Trang 16

Phân loại theo vị trí tác động chính

Nguồn: Cardiac Drug Therapy 8e 2015; p.142

Trang 17

Nguồn: Drugs for the Heart 8e 2013; p.67

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

Vị trí tác động

Tất cả các CCBs đều gắn vào tiểu đơn vị α1 của kênh calci:

• Vị trí N : Nifedipine, các dihydropyridine khác

• Vị trí D : Diltiazem

• Vị trí V : Verapamil

• Amlodipine có thể gắn thêm ở vị trí D và V

Trang 18

Trang 19

Trang 20

 TRÊN CƠ TRƠN

• Làm giãn các loại cơ trơn

• Đặc biệt các tiểu động mạch và mạch vành

• Giảm tạo xung tác (non-DHP: verapamil, diltiazem)

• Giảm dẫn truyền (non-DHP: verapamil, diltiazem)

• Giảm co bóp cơ tim

• Mức độ tác dụng của các thuốc có khác nhau

• Do ưa mỡ nên Nimodipine thấm nhanh vào TKTƯ

• Nimodipine có ái lực cao với mạch máu não

• Điều trị tai biến mạch máu não chảy máu dưới mạng nhện

CÁC TÁC DỤNG TRÊN CƠ QUAN

Nguồn: Dược lý học lâm sàng, 2014, p.399

Trang 21

Tên thuốc Giãn mạch

vành

Ức chế co bóp

cơ tim

Ức chế tính tự động ( nút xoang)

Ức chế sự dẫn truyền nhĩ thất

CÁC TÁC DỤNG TRÊN CƠ QUAN

SO SÁNH TÁC DỤNG TRÊN TIM CỦA MỘT SỐ THUỐC

Thang điểm từ 0 (không tác dụng) đến 5 (tác dụng mạnh nhất)

Nguồn: Dược lý học lâm sàng, 2014, p.399

Trang 22

CÁC ĐẶC ĐIỂM DƢỢC LỰC HỌC

1 Tính chọn lọc trên cơ trơn và trên cơ

tim

2 Tác động huyết động

Trang 23

1 Tính chọn lọc trên cơ trơn và trên cơ tim

Trang 24

ĐẶC ĐIỂM DƢỢC LỰC HỌC

Trang 25

Trang 26

CÁC ĐẶC ĐIỂM DƯỢC LỰC HỌC

• CCB loại Non-dihydropyridine (verapamil,

diltiazem): chọn lọc trên nút SA và nút AV, mạch

vành

• CCB loại dihydropyridine (-dipine): chọn lọc cao

trên mạch vành và mạch máu ngoại vi

• Các CCB loại dihydropyridine thế hệ sau

(felodipine, isradipine, nisoldipine): có tính chọn

lọc trên mạch máu rất cao (tỉ lệ 100:1 – 1000:1)

• Không ảnh hưởng đến hệ renin – angiotensin –

aldosteron

Nguồn: Drugs for the Heart 8e 2013; p.66-70

Trang 27

• Hấp thu gần như hoàn toàn bằng đường uống

• Sinh khả dụng thấp do chuyển hóa qua gan lần đầu mạnh

• Gắn mạnh protein huyết tương

• Sau khi uống đạt nồng độ đỉnh 1- 2 giờ (trừ

amlodipine)

• Phần lớn dùng đường uống

• Xuất huyết não: IV

CÁC ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC

Một số đặc điểm dược động học chung của

thuốc chẹn kênh calci

Trang 28

CÁC ĐẶC ĐIỂM DƢỢC ĐỘNG HỌC

• Hấp thu gần nhƣ hoàn toàn (PO) nhƣng sinh

khả dụng chỉ đạt 10 – 20%

• Chuyển hóa lần đầu qua gan mạnh

• Thời gian bán thải: 3 – 7 h

Trang 29

• Bị acetyl hóa ở gan thành dạng chuyển hóa có

hoạt tính desacetyl diltiazem (40% hoạt tính của chất gốc)

Trang 30

CÂU HỎI THẢO LUẬN

Điểm khác biệt quan trọng về mặt

dược động học giữa nifedipine và

amlodipine là gì ? Tại sao ?

Vì amlodipine có pKa = 8.7 => tồn tại chủ yếu ở

dạng tích điện (+) trong điều kiện pH sinh lý (95.2%)

 gắn vào màng TB với ái lực cao

 kéo dài thời gian tác dụng, thuốc đạt nồng độ

đỉnh trong huyết tương chậm và chuyển hóa qua gan chậm

Nifedipine: t1/2 = 1.7 – 3.4 giờ

Amlodipine: t1/2 = 30 – 40 giờ

Nifedipine tác dụng kéo dài: Adalat LA

Principles of Pharmacology - The Pathophysiologic Basis of Drug Therapy 3e 2012; p.363

Trang 32

THỂ TÍCH TÂM THẤT TRÁI

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ CUNG CẤP OXI VÀ NHU CẦU OXI CỦA CƠ TIM

Nguồn: Dược lực học, Trần Thị Thu Hằng, 2012, p.487

Trang 33

• Tăng nhu cầu oxi

của cơ tim

• Giảm nồng độ oxi

trong máu

NHU CẦU OXI > < CUNG CẤP OXI

Nguồn: Essentials of Medical Pharmacology 7e 2013, p.539

Trang 34

CCB TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

NMCT KHÔNG CÓ ST

CHÊNH LÊN

Nguồn: Dược lực học 2012, p.488

Trang 35

Nguồn: Netters Illustrated Pharmacology (2014), p.103-106

Trang 36

Trang 37

Đau thắt ngực ổn định

 Số lần, cường độ, thời gian đau thắt ngực không đổi trong 2 tháng

 Nguyên nhân:

• Mảng xơ vữa làm nghẽn một hay nhiều mạch vành

• Chỉ đủ cung cấp máu cho cơ tim không bị stress

 Chiến thuật điều trị:

• Tăng lưu lượng tim

• Giảm sức căng thành thất trái

• Giảm nhịp tim

• Giảm co cơ tim

 Dihydropyridine hoặc non – dihydropyridines tác dụng kéo dài

Trang 38

THỂ TÍCH TÂM THẤT TRÁI

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ CUNG CẤP OXI VÀ NHU CẦU OXI CỦA CƠ TIM

Nguồn: Dược lực học, Trần Thị Thu Hằng, 2012, p.487

Trang 40

Nguồn: Cardiovascular Therapeutics – A Companion

to Braunwald’s Heart Disease 4e, 2013, p.139

Sơ đồ điều trị đau thắt ngực

ổn định mạn

Trang 41

Đau thắt ngực không ổn định:

 Là hỗn hợp triệu chứng giữa đau thắt ngực ổn định

và nhồi máu cơ tim

 Nguyên nhân:

• Tiểu cầu kết dính vào mảng xơ vữa gây huyết khối

• Mạch vành co làm nghẽn một hay nhiều nhánh động

mạch vành

• Có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim, cần điều trị khẩn cấp

 Chiến thuật điều trị quan trọng nhất:

• Loại trừ huyết khối

• Tái lưu thông mạch vành

• Giảm nhu cầu oxi

Nguồn: Dược lực học (2014); p 488 - 495

Trang 42

Đau thắt ngực Prinzmetal:

• Là dạng đau thắt ngực hiếm gặp

• Do co thắt mạch vành liên quan đến xơ vữa thành

mạch, có thể tiến triển sang nhồi máu cơ tim

• Điều trị: đặc biệt hiệu quả với CCB nhờ tác dụng

giãn mạch vành

Nguồn: 1/ Dược lực học 2014, p.495 2/ Essentials of Medical Pharmacology 7e 2013, p.539

Trang 43

Một BN nam 54 tuổi đƣợc chẩn đoán đau thắt ngực biến đổi (đau thắt ngực thể Prinzmetal) Tiền sử BN có khối u lành tính ở não và block nhĩ – thất độ II trong vòng một năm nay Thuốc nào sau đây là thích hợp nhất cho điều trị đau thắt ngực ở BN này:

Trang 44

CCB TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Huyết áp = Tổng sức cản ngoại vi x Cung lƣợng tim

Cung lƣợng tim = Nhịp tim x Thể tích tâm thu

BP = TRP x CO

CO = HR x SV

BP: Blood Pressure CO: Cardiac Output SV: Stroke Volume TRP: Total Peripheral Resistance HR: Heart Rate

Trang 45

Trang 46

Nguồn: Pharmacotherapy Handbook 9e 2015; p.91

Lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị

Trang 47

• Là một trong các nhóm thuốc chính trong mọi

hướng dẫn điều trị tăng huyết áp

Nguồn: Pharmacotherapy - A Pathophysiologic Approach 9e 2014

• Cả loại DHP và non-DHP đều rất hiệu quả

• Được xem xét là một trong những thuốc khởi đầu điều trị, cùng với ACEi, ARBs và lợi thiểu thiazide

• Có hiệu quả nhất trong điều trị tăng huyết áp ở

người Mĩ gốc Phi (cùng với lợi tiểu thiazide)

• Khuyến cáo dùng dạng phóng thích kéo dài vì lợi ích dùng 1 lần/ngày và hạn chế ADR

• Nicardipine 5 – 15 mg/h IV (onset: 5 – 10 phút) dùng trong điều trị tăng huyết áp cấp cứu

Trang 48

Nguồn: Pharmacotherapy Handbook 9e 2015; p.89

Trang 49

Ưu điểm của CCB:

• Ít gây phản xạ bù giữ nước và tim nhanh

(verapamil, diltiazem)

• Điều trị tăng HA tâm thu đơn độc cho người cao

tuổi

• Hạ HA nhưng không gây tăng lipid máu hoặc

kháng insulin và không can thiệp chức năng giao cảm

• Thích hợp cho người đang điều trị NSAID

Nguồn: Dược lực học (2012), p.555

Trang 50

CCB TRONG ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP

 Verapamil, Diltiazem

 Cơ chế: ức chế nút xoang

– nhĩ (SA) và nút nhĩ thất (AV)

• Giảm dẫn truyền và kéo

dài thời kì trơ hiệu quả của

SA

• Giảm tính tự động của nút

xoang  nhịp tim chậm lại

• Giảm co bóp cơ tim

Trang 51

Các dạng thường gặp của nhịp nhanh trên thất kịch phát

Nguồn: Cardiovascular Therapeutics – A Companion to Braunwald’s Heart Disease 4e, 2013, p.366-368

Trang 52

Nguồn: Rang & Dales Pharmacology 8e 2016, 259

Trang 53

CCB TRONG SUY TIM

• Non – DHP (verapamil, diltiazem): chống chỉ

định vì giảm sức co bóp cơ tim

• DHP – thế hệ 1 (nifedipine): tuy là thuốc giãn

mạch nhưng cũng không được chỉ định vì có thể ảnh hướng sức co bóp cơ tim

• DHP – thế hệ 2 (amlodipine, felodipine….) ít

ảnh hưởng đến sức co bóp cơ tim  chỉ định

trong tăng huyết áp đi kèm suy tim có chống chỉ định các nhóm thuốc khác

Nguồn: Bệnh học nội khoa, tập 1, trường Đại học Y Hà Nội, p.222

Không được khuyến cáo dùng trong suy tim

Trang 54

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định:

• Hẹp động mạch chủ

• Bệnh cơ tim phì đại

• Suy tim nặng

• Đau thắt ngực không ổn định

• …

Trang 55

• Block nhĩ – thất

• Nhịp tim chậm

• …

Trang 56

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trang 57

ADR

Flushing

(đỏ bừng)

Dizziness (chóng mặt)

Headache (đau đầu)

Hypotension

(hạ huyết áp)

Peripheral edema (phù ngoại vi)

Trang 58

 Phát triển lợi quá mức, protein niệu (DHP)

 DHP phóng thích tức thời (nhƣ nifedipine) gây

hạ HA mạnh, thiếu máu não tim, nhồi máu cơ tim cấp

Nguồn: 1) Drugs for the Heart 8e 2013; p.80 2) Dược lực học, Trần Thị Thu Hằng, 2012, p 496, p.555

Trang 59

0: có khả năng không xảy ra +: hiếm khi xảy ra

(*): có khả năng gây trầm trọng ở một số người ++: thường xảy ra

Nguồn: Dược lực học, Trần Thị Thu Hằng, 2012, p 497

Trang 60

Những điểm khác biệt chính về tác

dụng giữa thuốc chẹn beta và

thuốc chẹn kênh calci là gì ?

Tác động trực tiếp lên hệ renin

– angiotensin – aldosteron

(giảm tiết renin)

Không tác động trực tiếp lên

hệ renin – angiotensin – aldosteron

Chống chỉ định ở BN hen phế

quản, bệnh mạch máu ngoại vi

Không chống chỉ định trên BN hen phế quản, bệnh mạch máu ngoại vi

Có chỉ định trong điều trị suy

tim (carvedilol, metoprolol,

bisoprolol, nelbivolol)

Không khuyến cáo sử dụng ở

BN suy tim

Trang 61

MỘT SỐ TƯƠNG TÁC THUỐC

• DHP + Nitrat: gây hạ HA quá độ, tim nhanh, nhức đầu

• Non – DHP +  - blocker: gây ức chế dẫn truyền,

hạ HA, suy tim

• Verapamil ức chế enzym P450 3A4 làm tăng nồng

độ trong máu của cyclosporin, digoxin, lovastatin, simvastatin, theophyllin, ketoconazole

• Cimetidine ức chế enzym P450 3A4 làm tăng nồng

độ nifedipine, felodipine trong máu

Nguồn:

1) Drugs for the Heart 8e 2013; p.75 - 88

2) Dược lực học,2014,,Trần Thị Thu Hằng, p.498 – p.555

Trang 62

Nguồn: Cardiovascular Pharmacotherapeutics 3e 2011; p.515-516

Trang 63

Nguồn: Cardiovascular Pharmacotherapeutics 3e 2011; p.515-516

Trang 64

Một BN nữ 55 tuổi đến BS vì triệu chứng hồi hộp, đỏ bừng mặt và chóng mặt Tiền sử BN có đái tháo đường

và đang sử dụng insulin mỗi ngày Gần đây BN được chẩn đoán đau thắt ngực, được điều trị với cao dán nitroglycerin và isosorbide mononitrate dạng uống Sau

ngừa hoàn toàn Bước điều trị tiếp theo nào sau đây là phù hợp nhất ở BN này:

A Giảm liều của 2 thuốc nitrate

B Thêm propranolol

C Thêm nifedipine

D Ngừng isosorbide mononitrate

E Thêm diltiazem

Trang 65

TÓM LƢỢC NỘI DUNG

Định dạng
Số trang	66
Dung lượng	3,07 MB