Tìm hiểu quy định về bảo hiểm chi trả tiền mua thuốc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế tại việt nam. so sánh với một số nước khác

Trang 1

Tìm hiểu quy định về bảo hiểm chi trả tiền mua thuốc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế tại

Việt Nam So sánh với một số nước khác.

BÁO CÁO DƯỢC LÂM

SÀNG

Nhóm 3

Trang 2

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là hình

thức bảo hiểm bắt

buộc được áp dụng

đối với các đối tượng

theo quy định của

Luật BHYT để chăm

sóc sức khỏe, không

vì mục đích lợi nhuận

do Nhà nước tổ chức

thực hiện

Trang 3

(sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu)

Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi

trả

Trang 4

Đối tượng tham gia BHYT

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Các đối tượng khác

Trang 6

Mức hưởng BHYT

Mức BH chi

trả Đối tượng

100% -Điểm a, d, e, g, h và i nhóm do ngân sách nhà nước đóng

-Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

-Người bệnh có thời gian tham gia BHYT>= 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm >6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự KCB trái tuyến

95% -Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

-Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i nhóm do ngân sách nhà nước đóng

-Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

80% Các đối tượng khác

Áp dụng khi bệnh nhân:

 Điều tri đúng tuyến

 Điều trị trái tuyến có giấy chuyển viện

 Điều trị trái tuyến cấp cứu

 Điều trị ngoại trú trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện xã

Chú ý:Trường hợp một người thuộc nhiều đối

tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Chú ý:Trường hợp một người thuộc nhiều đối

tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Đối với bệnh nhân điều trị

ngoại trú không đúng tuyến ở bệnh viện tuyến trung ương, tỉnh: không được hưởng BHYT

Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú không đúng tuyến ở bệnh viện tuyến trung ương, tỉnh: không được hưởng BHYT

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang

sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người

đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt

khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ,

vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang

sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người

đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt

khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ,

vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Trang 7

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc

theo số lượng thực tế sử dụng cho người

bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về

đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi

quyền lợi và mức hưởng theo quy định của

Luật Bảo hiểm y tế, Luật sửa đổi, bổ sung

một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và các

văn bản hướng dẫn thực hiện.

www.themegallery.com

Nguyên tắc chung

Thanh toán chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Trang 8

Danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của BHYT theo thông

tư 40/TT-BYT năm 2014 của Bộ Y tế

Lưu ý: Thông tư 36/TT-BYT năm 2015 đã bổ sung, sửa đổi một

Trang 9

Áp dụng danh mục thuốc vào thanh toán chi phí thuốc đối với người

có thẻ BHYT Thuốc, hoạt chất trong danh mục thuốc tân dược được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo phân hạng bệnh viện như sau

Trang 10

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có

ký hợp đồng BHYT: Căn cứ năng lực

chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh

mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có

thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì,

phối hợp với tổ chức bảo hiểm xã hội để

thống nhất, quyết định việc sử dụng

thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

này theo hạng bệnh viện phù hợp trên cơ

sở tương đương với cơ sở khám bệnh,

Áp dụng danh mục thuốc vào thanh toán chi

phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Trang 11

Đối với thuốc nằm

trong danh mục được

bảo hiểm chi trả

Áp dụng danh mục thuốc vào thanh toán

chi phí thuốc đối với người có thẻ BHYT

Đối với thuốc nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả 30%, 50% (quy định tại cột

9 của danh mục) thì giá thuốc phải chi trả tương ứng là 30%, 50% áp dụng cho mọi đối tượng

Danh mục thuốc được quy định trong điều trị nội trú,

ngoại trú được xây dựng tùy thuộc cơ sở khám chữa

bệnh

Trang 12

Quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp

Trang 13

Danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu được ghi

theo tên chung quốc tế, không theo phân hạng bệnh viện và chỉ được sử dụng tại các cơ sở y học hạt nhân, bệnh viện ung bướu, trung tâm ung bướu, các khoa y học hạt nhân, khoa ung bướu hoặc xạ trị trong các bệnh viện đa khoa hay chuyên khoa khác.

Trang 14

1 Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các

dạng muối khác của hoạt chất có trong DMT đều

được thanh toán nếu có cùng tác dụng điều trị

2 Thuốc được xếp nhóm này dùng điều trị bệnh

thuộc nhóm khác được thanh toán nếu có chỉ định

như đã đăng ký trong hồ sơ đã được phê duyệt

3 Một số thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh

toán được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy

định

Quy định thanh toán đối với một số loại thuốc

Trang 15

4 Thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất mà sự phối

hợp này chưa được quy định trong danh mục thì

được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu các hoạt

chất đều có trong danh mục dưới dạng đơn chất

(trừ vitamin và khoáng chất) và có cùng đường

dùng như quy định

Trường hợp thuốc phối hợp nhiều hoạt chất mà các hoạt chất

có hạng bệnh viện sử dụng khác nhau thì thanh toán theo

hoạt chất được sử dụng ở hạng bệnh viện cao nhất Trường

hợp thuốc phối hợp nhiều hoạt chất có tỷ lệ thanh toán khác

nhau thì thanh toán theo tỷ lệ của hoạt chất có tỷ lệ thanh

toán thấp nhất.

Trường hợp thuốc phối hợp nhiều hoạt chất mà các hoạt chất

có hạng bệnh viện sử dụng khác nhau thì thanh toán theo

hoạt chất được sử dụng ở hạng bệnh viện cao nhất Trường

hợp thuốc phối hợp nhiều hoạt chất có tỷ lệ thanh toán khác

nhau thì thanh toán theo tỷ lệ của hoạt chất có tỷ lệ thanh

toán thấp nhất.

Trang 16

5 Trường hợp theo chỉ định, người bệnh chỉ

sử dụng một phần lượng thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất thanh toán toàn bộ theo giá của đơn vị đóng gói nhỏ nhất

6 Các thuốc có ký hiệu dấu (*) là thuốc chỉ

sử dụng khi các thuốc khác trong nhóm điều trị không có hiệu quả và phải được hội chẩn trước khi sử dụng

Trang 17

7 Đối với các thuốc trong nhóm điều trị ung thư:

 Chỉ được sử dụng điều trị ung thư tại các cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung

thư và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành

nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu

hoặc huyết học truyền máu chỉ định;

 Trường hợp sử dụng điều trị các bệnh khác không

phải ung thư:BHYT thanh toán theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BYT hoặc của bệnh viện

Nếu chưa có HDCĐ và điều trị thì phải hội chẩn với

bác sĩ chuyên khoa ung bướu Nếu chưa có hướng

dẫn chẩn đoán và điều trị và không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu thì phải được hội chẩn dưới sự chủ

trì của lãnh đạo bệnh viện www.themegallery.com

Trang 18

8 Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện được

các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến

chuyên môn kỹ thuật thì được sử dụng các thuốc theo danh

mục thuốc quy định đối với tuyến cao hơn, phù hợp với dịch

vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt Cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp, gửi danh mục thuốc cho tổ

chức bảo hiểm xã hội để làm cơ sở thanh toán.

9 Các thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế theo quy định được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi sử dụng tại

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó Giá thuốc để thanh toán

được xây dựng trên cơ sở giá thành sản phẩm do giám đốc

bệnh viện quy định sau khi thống nhất với tổ chức bảo hiểm

xã hội và chịu trách nhiệm trước pháp luật

Trang 19

Trang 20

Bảo hiểm y tế tại Australia

1 Tính phổ biến

• Medicare là một gói dịch vụ chăm sóc y

tế, tham gia hoàn toàn theo hình thức tự nguyện, bạn có thể lựa chon sử dụng nó hoặc không.

• Theo thống kê, gần 100% người dân

sống tại Úc đều tham gia bảo hiểm

Medicare, kể cả những du học sinh người nước ngoài nhập cư cũng đều sử dụng

loại bảo hiểm này.

• Medicare như một phần không thể thiếu

trong chương trình khám chữa bệnh tại

Trang 21

Bảo hiểm y tế tại Australia

1 Tính phổ biến

Trang 22

Thu nhập

Thu nhập càng cao, giá

mua bảo hiểm càng

Chi phí bảo hiểm tùy thuộc nhiều

yếu tố

Thời gian

Nếu mua bảo hiểm thời hạn dài, số tiền phải bỏ ra hằng năm là ít

2 Giá của hình thức Bảo hiểm Medicare

giá cụ thể giống như bảo hiểm y tế Việt Nam

Trang 23

3 Quyền lợi của người dân

Khi tham gia bảo hiểm Medicare, bệnh nhân

sẽ được hưởng các quyền như sau:

• Chữa bệnh miễn phí tại bệnh viện công

• Hoàn lại 85% phí dịch vụ nếu người dân Úc đến

khám tại bệnh viện tư Cụ thể khi thăm khám tại bệnh viện tư, bệnh nhân sẽ được hoàn lại 100%

các chi phí bệnh viện, 80% các chi phí chuyên khoa

và 75% chi phí nội khoa Khác với Việt Nam, người đan không được hưởng bảo hiểm khi khám chữa

bệnh tại Bệnh viện tư

• Cung cấp thuốc với chi phí hợp lý thông qua

Chương trình hỗ trợ chi phí dược

phẩm-Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS).www.themegallery.com

Trang 24

4 Chương trình hỗ trợ chi phí dược

Trang 25

phẩm-Pharmaceutical Benefits

Scheme (PBS).

Không phải tất cả các thuốc đều được

hỗ trợ giá, PBS có một danh mục các thuốc được hỗ trợ giá như sau:

• Nếu nhiều loại biệt dược có cùng hoạt chất, PBS

thường sẽ hỗ trợ giá cho loại thuốc có chi phí cao nhất

• Các loại biệt dược phối hợp nhiều hoạt chất với

nhau mà bác sĩ đã đặc biệt chỉ định và không thể thay thế, PBS cũng có chương trình hỗ trợ giá

cho sản phẩm đó

Trang 26

• Chi phí của một đơn thuốc thông thường ở Australia

thường không quá 35-40 USD, tuy nhiên khi được PBS can thiệp về giá, mỗi đơn thuốc được mua với giá vào khoảng không quá 5,8 USD.

• Hằng năm, chính phủ đóng góp khoảng 9,1 tỷ USD tổng

chi phí của đơn thuốc PBS, chiếm khoảng 85%, phần còn

Trang 27

So sánh chi trả tiền bảo hiểm mua thuốc ngoại trú của Việt Nam và Hoa Kỳ

 Giới thiệu chung về bảo hiểm của Hoa Kỳ

 Bảo hiểm y tế là một hợp đồng ký kết với một công ty bảo hiểm y tế mà quy định công ty đó phải trả cho một số chi phí chăm sóc sức

khỏe của người mua.

 Điều đó không có nghĩa là họ sẽ trả cho tất

cả mọi thứ Người mua bảo hiểm vẫn sẽ có trách nhiệm phải trả một số chi phí, như phí bảo hiểm hàng tháng, đồng chi trả, khấu trừ,

…khi đến gặp bác sĩ

Trang 28

So sánh chi trả tiền bảo hiểm mua thuốc ngoại

trú của Việt Nam và Hoa Kỳ

 Với bảo hiểm y tế, người mua BHYT có thể gặp bác sĩ khi cần, dù đó là kiểm tra thường xuyên

để giữ sức khỏe hay khi bị bệnh.

 Hiện nay, có thể mua BHYT thông qua Chợ

Bảo hiểm Y tế (Health Insurance Marketplace)

→ giá cả rẻ hơn

 Nhờ đạo luật Bảo hiểm chăm sóc giá cả phải chăng (Affordable Care Act, ACA) hàng triệu

người có khả năng có bảo hiểm y tế

 ACA cũng quy định rằng tất cả mọi người ở Mỹ phải có bảo hiểm y tế Nếu không mua BHYT phải đóng thêm thuế dưới dạng tiền phạt

Trang 29

BHYT Hoa Kỳ Bảo hiểm y tế

qua công việc

 Medicaid

 Medicare

 Chương trình bảo hiểm y tế cho trẻ em

 Bảo hiểm y tế

tư nhân tự mua

Trang 30

 So sánh: Điểm giống nhau

 Nhiều loại bảo hiểm khác nhau cho các đối tượng khác nhau

 Điều trị ngoại trú đều được hưởng bảo hiểm

Trang 31

 So sánh: Điểm giống nhau

 Hầu hết chỉ thanh toán BHYT nếu BN khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế được chính bảo hiểm đó chấp nhận (nơi đăng kí khám chữa bệnh)

 Chỉ thanh toán với các trường hợp khám chữa bệnh đúng theo quy định, phù hợp với phác đồ điều trị cho từng bệnh

 Mức thanh toán khác nhau cho từng loại thuốc, từng nhóm bệnh

Trang 32

Có nhiều hình thức nhận được thanh toán bảo hiểm y tế trong điều trị ngoại trú: khấu trừ, mức chi trả cao nhất, đồng thanh toánMua toa ngoài nếu thuốc nằm trong danh mục vẫn được thanh toán

Trang 33

Mỗi đơn vị đơn vị y

tế được lựa chọn loại thuốc được dùng tại cơ sở mình qua hình thức đấu thầu

Có sự phân biệt trong chi trả tiền thuốc bảo hiểm với thuốc gốc và generic

Thuốc được chi trả bảo hiểm được quy định theo danh mục, được thanh toán ở mọi nơi trong mạng lưới

Trang 34

 So sánh: Điểm khác nhau

Phân biệt chi phí thanh toán với thuốc Brand drug và thuốc Generic drug

Một mẫu tóm tắt SBC (tóm tắt các lợi ích và bảo hiểm) năm 2013

Trang 35

Có một mạng lưới các cơ sở

y tế, bác sĩ tham gia vào BHYT đó

Tất cả các thuốc, cận lâm sàng có trong danh sách đều được thanh toán ở tất cả các

cơ sở trong mạng lướiMột số đồng ý thanh toán bảo hiểm khi KCB tại một số cơ

sở ngoài mạng lưới, nhưng bệnh nhân phải trả một khoản tiền lớn hơn

Trang 36

Định dạng
Số trang	50
Dung lượng	4,04 MB