Xây dựng mô hình đánh giá chi phí hiệu quả của một số loại vaccine phòng bệnh do vi khuẩn streptococus pneumonia trên đối tượng trẻ em việt nam

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT CEA Cost-effectiveness analysis Phân tích chi phí – hiệu quả CUA Cost-utility analysis Phân tích chi phí – thỏa dụng GDP Gross Domestic Product

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ HOÀI

MÃ SINH VIÊN: 1101200

XÂY DỰNG MÔ HÌNH ĐÁNH GIÁ

CHI PHÍ - HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ LOẠI

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ HOÀI

MÃ SINH VIÊN: 1101200

XÂY DỰNG MÔ HÌNH ĐÁNH GIÁ

CHI PHÍ - HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ LOẠI

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới ThS

Phạm Nữ Hạnh Vân đã tận tình động viên, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt

quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này Tôi xin cảm ơn TS Lê

Hồng Phúc với kiến thức chuyên sâu đã giúp đỡ tôi hoàn thiện khóa luận này

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Dược

Hà Nội đã chuẩn bị hành trang kiến thức và truyền cho tôi tình yêu với nghề thầy thuốc cao quý này

Cuối cùng, khóa luận tốt nghiệp của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ của gia đình, bạn bè Cảm ơn tất cả những người bạn của tôi đã luôn sát cánh, ủng hộ tôi trong suốt quãng đường 5 năm dưới mái trường Đại học Dược Hà Nội Lời cảm ơn đặc biệt và ý nghĩa nhất, tôi xin dành cho bố mẹ - những người đã sinh thành và dưỡng dục tôi, để tôi có được những thành công của ngày hôm nay

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Phạm Thị Hoài

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Phế cầu khuẩn và bệnh gây ra do phế cầu khuẩn 3

1.2 Tình hình dịch tễ bệnh phế cầu khuẩn 4

1.2.1 Tình hình dịch tễ bệnh phế cầu khuẩn trên thế giới 4

1.2.2 Dịch tễ bệnh phế cầu khuẩn ở Việt Nam 5

1.3 Gánh nặng kinh tế gây ra do bệnh phế cầu khuẩn 6

1.4 Vaccine phòng phế cầu 7

1.4.1 Các loại vaccine phòng phế cầu 7

1.4.2 Hiệu quả của vaccine phòng phế cầu 7

1.4.3 Tính an toàn của vaccine 8

1.4.4 Lịch tiêm chủng vaccine phòng phế cầu 8

1.5 Phương pháp mô hình hóa trong đánh giá kinh tế y tế 9

1.5.1 Đánh giá kinh tế y tế 9

1.5.2 Mô hình hóa trong đánh giá kinh tế y tế 10

1.5.3 Phần mềm TreeAge Pro 2011 17

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 18

2.2.1 Tổng hợp các mô hình từ các nghiên cứu 19

2.2.2 Lựa chọn mô hình, xây dựng cấu trúc mô hình 20

2.2.3 Tổng hợp dữ liệu đầu vào 20

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Kết quả tìm kiếm và tổng hợp các mô hình từ các nghiên cứu 23

3.1.1 Đặc điểm chung của các mô hình 23

3.1.2 Đặc điểm cấu trúc các mô hình 24

3.2 Mô hình đã lựa chọn và xây dựng được 25

3.3 Chạy thử nghiệm mô hình 32

3.3.1 Kết quả cơ bản 32

3.3.2 Phân tích độ nhạy 33

BÀN LUẬN 37

KẾT LUẬN 43

PHỤ LỤC 1 44

PHỤ LỤC 2 57

PHỤ LỤC 3 60

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CEA Cost-effectiveness analysis Phân tích chi phí – hiệu quả

CUA Cost-utility analysis Phân tích chi phí – thỏa dụng

GDP Gross Domestic Product Tổng thu nhập quốc dân

ICER Incremental cost-effectiveness

ratio

Tỉ số chi phí – hiệu quả gia tăng

IPD Invasive pneumococcal disease Bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn

PCV pneumococcal conjugate vaccine Vaccine phế cầu khuẩn liên hợp

PCV10 10-valent pneumococcal conjugate

DANH MỤC BẢNG

Trang Bảng 1.1 Bảng phân phối xác suất của các thông số 15 Bảng 2.1 Phân bố tỉ lệ typ huyết thanh IPD bao phủ bởi PCV10 và

PCV13 ở trẻ em Việt Nam < 5 tuổi

21

Bảng 3.1 Đặc điểm của các mô hình trong các nghiên cứu 53 Bảng 3.2 Các trạng thái bệnh tật trong các mô hình 57

Bảng 3.4 Chi phí - hiệu quả của các phác đồ đánh giá 33

Hình 3.2 Cấu trúc chung của mô hình xây dựng 26 Hình 3.3 Cấu trúc các trạng thái bệnh tật 28 Hình 3.4 Các nhánh từ mô hình đã xây dựng trên

Hình 3.8b Biểu đồ phân tích độ nhạy một chiều Tornado chỉ số

ICER của PCV13/NULL

36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây nên bệnh tật và tử vong cho trẻ em ở cả những nước đã và đang phát triển trong đó có Việt Nam [12], [60] Tổ chức y tế thế giới ước tính rằng bệnh

do phế cầu khuẩn gây ra khoảng 1,6 triệu người chết mỗi năm và khoảng một nửa trong số này là trẻ em trong độ tuổi ít hơn năm tuổi [70] Hầu hết gánh nặng bệnh tật và gánh nặng kinh tế đều diễn ra ở các nước đang phát triển [12]

Phế cầu khuẩn có thể gây ra các bệnh như viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm tai giữa và để lại những di chứng lâu dài cho trẻ em [10] Bệnh gây

ra do phế cầu khuẩn có thể được điều trị bằng các kháng sinh Tuy nhiên đáng lo ngại là trong những năm gần đây phế cầu khuẩn đã kháng nhiều kháng sinh gây khó khăn cho việc điều trị, dẫn đến bệnh tật kéo dài, bệnh nặng hơn và trong một số trường hợp sẽ ảnh hưởng đến tính mạng, tình trạng này trở thành vấn đề lớn đối với ngành y tế, tạo áp lực, gánh nặng cho toàn xã hội [2] Do đó, có một lựa chọn tốt hơn là phòng bệnh phế cầu khuẩn thông qua tiêm chủng vaccine [56], [71] Vaccine phòng phế cầu đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả với trẻ em nhỏ hơn 5 tuổi

để ngăn chặn các bệnh phế cầu khuẩn Mặc dù vaccine phòng phế cầu có nhiều lợi ích nhưng do chi phí cao nên chỉ được đem vào chương trình tiêm chủng mở rộng ở một số quốc gia [32] Loại vaccine phòng bệnh phế cầu khuẩn ở trẻ em hiện nay đang được dùng là vaccine phòng phế cầu liên hợp (PCV) gồm hai loại: vaccine phòng phế cầu liên hợp loại 10 typ (PCV10) và vaccine phòng phế cầu liên hợp loại

13 typ (PCV13)

Vaccine PCV10 đã có mặt trên thị trường Việt Nam nhưng chỉ đưa vào tiêm chủng dịch vụ Hiện nay, Việt Nam không nằm trong danh sách các nước được Liên minh vaccine và tiêm chủng toàn cầu GAVI hỗ trợ [75], vì thế nếu chuyển đổi vaccine phòng phế cầu từ tiêm chủng dịch vụ sang chương trình tiêm chủng mở rộng sẽ là một thách thức lớn của nước ta về vấn đề tài chính Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá chi phí - hiệu quả của vaccine phòng phế cầu [7 - 15], [28 - 40] bằng

cách xây dựng mô hình ra quyết định ở nhiều nước nhưng ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này

Vì vậy, với mục đích bước đầu xây dựng và hình thành cách đánh giá chi phí – hiệu quả của vaccine phòng phế cầu chúng tôi thực hiện đề tài:

“ â dựng m h nh nh gi chi ph – hiệu qu c một số loại vaccine ph ng

3 mục tiêu chính là:

1 Tổng hợp các mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả của 2 vaccine phòng phế cầu PCV10 và PCV13 trên đối tượng trẻ em từ các nghiên cứu đã công bố trên các tạp chí khoa học

2 Lựa chọn và xây dựng mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả của 2 vaccine phòng phế cầu PCV10 và PCV13 trên đối tượng trẻ em Việt Nam

3 Ứng dụng phần mềm TreeAge Pro 2011 để chạy thử nghiệm mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả của 2 vaccine phòng phế cầu PCV10 và PCV13 trên đối tượng trẻ em Việt Nam

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Phế cầu khuẩn và bệnh gây ra do phế cầu khuẩn

Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae, S.pneumoniae) là một loại vi khuẩn Gram dương thuộc chi Streptococcus Đây là một chủng vi khuẩn gây bệnh quan trọng ở người, và là một nguyên nhân chính gây viêm phổi ở những năm cuối thế kỷ 19 Phế cầu khuẩn gây ra nhiều bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm tai giữa Đến nay phế cầu khuẩn được biết đến với hơn 92 typ huyết thanh, các typ huyết thanh khác nhau về khả năng gây bệnh, tỷ lệ mắc, và mức độ kháng kháng sinh [25]

Viêm màng não (Meningitis)

S.pneumoniae có thể lây nhiễm vào máu sau khi vào cơ thể, từ máu S pneumonia có thể di chuyển tới nhiều cơ quan, đặc biệt là màng bao quanh não, từ

đó gây ra viêm màng não [70] Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm dịch não tủy Viêm màng não do phế cầu có thể đe dọa nghiêm trọng đến tính mạng, diễn biến xấu nhanh và dẫn đến tử vong nếu không được điều trị [25] Viêm màng não do phế cầu có thể phục hồi khỏe mạnh, cũng có thể để lại nhiều di chứng như động kinh, điếc, chậm phát triển tâm thần [70]

Nhiễm hu n hu ết ( epsis, B cteremi )

Nhiễm khuẩn huyết là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng - nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ tử vong nhanh chóng do sốc và suy cơ quan, gây ra bởi sự xâm nhập liên tục của vi khuẩn và các độc tố của chúng vào máu xuất phát từ một ổ nhiễm khuẩn khởi điểm Nhiễm khuẩn huyết có thể hồi phục khỏe mạnh nhưng cũng có thể dẫn đến tử vong [76]

Bệnh viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết thường được gọi chung là bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn (IPD) tức là phế cầu khuẩn xâm lấn vào các tổ chức như máu, màng não

Vi m phổi (Pneumonia)

S.pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh viêm phổi trên toàn thế giới, gây ra khoảng 36% trường hợp viêm phổi [70] Viêm phổi do phế cầu thường xảy ra sau khi đường hô hấp bị tổn thương do nhiễm virus (như virus cúm) hoặc do hóa chất [3] Việc chẩn đoán viêm phổi thường dựa trên biểu hiện lâm sàng, X-quang, và xét nghiệm mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới và xét nghiệm máu [25] S.pneumoniae có thể gây nhiễm trùng phổi đe dọa tính mạng bao gồm viêm phổi nặng, có khả năng dẫn đến tử vong do suy hô hấp Bệnh nhân sống sót sau bệnh viêm phổi do phế cầu có thể hồi phục hoàn toàn, nhưng cũng có nguy cơ lớn là mắc bệnh về phổi khác [70]

Vi m t i giữ cấp t nh (AOM – Acute otitis media)

Viêm tai giữa cấp tính là bệnh phế cầu phổ biến nhất, xảy ra khi có tình trạng nhiễm virus, vi khuẩn trong tai giữa, và có thể gây ra viêm Viêm tai giữa cấp tính thường gây ra bởi các vi khuẩn, trong đó S.pneumoniae gây ra khoảng 30% đến 60% tất cả các trường hợp Viêm tai giữa cấp tính do phế cầu nghiêm trọng hơn và

có nhiều biến chứng hơn so với các vi khuẩn khác Viêm tai giữa cấp được chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm sàng và bằng cách soi tai phát hiện ra tổn thương [25] Viêm tai giữa do phế cầu thường hồi phục hoàn toàn, nhưng cũng có thể tiến triển thành viêm tai giữa mạn tính nghiêm trọng làm suy giảm thính lực, có thể dẫn đến điếc [70]

1.2 Tình hình dịch tễ bệnh phế cầu khuẩn

Theo một nghiên cứu năm 2009, người ta ước tính tổng số ca bệnh phế cầu khuẩn trên thế giới là 14,5 triệu (không tính đến các bệnh đường hô hấp trên như viêm tai giữa và viêm mũi, họng) Tỷ lệ mắc bệnh phế cầu khuẩn thường niên dao động lớn giữa các nước, từ 188 đến 6.387 trên 100.000 trẻ em dưới 5 tuổi Châu Phi

có tỷ lệ mắc cao nhất còn số lượng nhiều nhất là ở Đông Nam Á Trong 14,5 triệu trường hợp nhiễm phế cầu, 95,6% là các ca viêm phổi, 3,7% là nhiễm khuẩn huyết,

và 0,7% ca viêm màng não

Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não do phế cầu ở trẻ em trên toàn thế giới là 17 trường hợp trên 100.000 trẻ em, ước tính khoảng 103.000 trường hợp viêm màng não do phế cầu khuẩn vào năm 2000 Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não là thấp nhất ở châu

Âu và cao nhất ở châu Phi Vào năm 2000, trên thế giới có khoảng 13,8 triệu trẻ em dưới 5 tuổi mắc viêm phổi do phế cầu, trong đó Đông Nam Á có số lượng mắc cao nhiều nhất, còn châu Phi có tỷ lệ mắc cao nhất [42] Viêm tai giữa là bệnh hay gặp nhất ở trẻ em Khoảng 60% trẻ em dưới một tuổi có ít nhất một lần mắc viêm tai giữa Streptococcus pneumonia gây ra khoảng 25 - 40% tất cả trường hợp viêm tai giữa ở trẻ em [43]

Theo WHO, phế cầu khuẩn là nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn thế giới Năm 2005, WHO ước tính bệnh phế cầu khuẩn gây

ra khoảng 1,6 triệu ca tử vong, trong đó khoảng 700.000 đến 1 triệu là trẻ em dưới 5 tuổi Các quốc gia ở châu Á và châu Phi cận Sahara chiếm trên 60% số trường hợp

tử vong do bệnh phế cầu khuẩn Tại Bangladesh, ước tính cho thấy rằng có 50.000 trẻ em chết mỗi năm do bệnh phế cầu khuẩn Ở Ấn Độ, viêm phổi gây ra một phần

tư tất cả các trường hợp tử vong Trong đó, có khoảng từ 123.000 đến 164.000 trẻ

em tử vong do viêm phổi liên quan đến phế cầu

Tỷ lệ trường hợp tử vong các bệnh viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết do phế cầu ở các nước đang phát triển tương ứng là 50% và 20%, cao nhất là ở trẻ sơ sinh [70]

Một nghiên cứu ở Nha Trang, Khánh Hòa ước tính rằng tỷ lệ mắc bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn ở trẻ em dưới 5 tuổi là 48,7 trường hợp trên 100.000 trẻ em Trong đó tỷ lệ mắc bệnh IPD là cao nhất ở trẻ sơ sinh (tỷ lệ mắc IPD, 193,4 trường hợp trên 100.000 trẻ sơ sinh) và ở trẻ em 1-2 tuổi (tỷ lệ mắc IPD là 49,3 trường hợp trên 100.000 trẻ em 1-2 tuổi), tỉ lệ mắc bệnh viêm màng não do phế cầu hàng năm ước tính là 12 trên 100.000 trẻ em dưới 5 tuổi [6].Theo một nghiên cứu tìm nguyên nhân gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em Việt Nam thì trong số 300 trường

hợp viêm phổi 66% là viêm phổi do phế cầu còn trong số những trường hợp viêm màng não thì 40% là do phế cầu [60]

1.3 Gánh nặng kinh tế gây ra do bệnh phế cầu khuẩn

Ngoài ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe con người, các bệnh phế cầu khuẩn cũng gây sức ép kinh tế đáng kể cho gia đình, chính phủ, và hệ thống y tế các nước đang phát triển Hội đồng Nghiên cứu Y học ở Gambia đã thảo luận về tác động kinh tế nghiêm trọng của bệnh phế cầu khuẩn trên gia đình bao gồm các chi phí về thời gian làm việc bị mất, chi phí nằm viện và điều trị, cấp cứu, vận chuyển,

và trong tình huống xấu nhất là chi phí tử vong Tại Kenya, bệnh phế cầu khuẩn chiếm một trong ba bệnh hay nhập viện ở trẻ em Còn theo một nghiên cứu công bố năm 2007, chi phí điều trị viêm phổi do phế cầu (3.483 USD) chiếm hơn 50% thu nhập bình quân đầu người ở Chile (6.810 USD)

Chăm sóc cho trẻ em bị di chứng do bệnh phế cầu khuẩn là một mối quan tâm kinh tế lớn hơn nữa Các nước đang phát triển thường không có cơ sở hạ tầng, tổ chức xã hội để cung cấp chăm sóc đầy đủ cho người khuyết tật, nên gánh nặng được đặt trên các gia đình của những người đó Ví dụ ở Bangladesh, chỉ có vài trung tâm chuyên chăm sóc trẻ em khuyết tật, do đó nhiều bà mẹ có con khuyết tật không thể làm việc, dẫn đến một áp lực đáng kể về tài chính cho gia đình [70]

Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu công bố năm 2014 thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai, chi phí điều trị bệnh viêm phổi và viêm màng não ở đối tượng trẻ em Việt Nam tương ứng là khoảng 6 triệu và 15 triệu đồng Theo quan điểm hộ gia đình, chi phí điều trị viêm phổi và viêm màng não tương ứng chiếm khoảng 43% và 83% chi phí tiêu dùng hàng tháng, và chi phí này cao hơn mức tiêu dùng cho sức khỏe hàng năm trên đầu người (khoảng 2 triệu đồng) Và 95% hộ gia đình báo cáo rằng những bệnh này có ảnh hưởng tới tài chính của gia đình [34]

Như vậy rõ ràng các bệnh gây ra do phế cầu khuẩn đã ảnh hưởng tới kinh tế của gia đình cũng như xã hội

1.4 Vaccine phòng phế cầu

Vaccine phòng phế cầu đầu tiên chống lại 14 typ huyết thanh khác nhau đã được cấp phép vào năm 1977 nhưng đã bị rút khỏi thị trường do không đạt hiệu quả tốt, và sau đó là vaccine chống lại 23 typ (PPV23) được cấp phép năm 1983 Tuy nhiên, vaccine PPV23 chỉ có hiệu quả nhất ở người lớn, và không tạo ra khả năng miễn dịch ở trẻ em dưới 2 tuổi Loại vaccine phòng phế cầu khuẩn dành riêng cho trẻ em đã được đưa ra thị trường được gọi là vaccine phòng phế cầu liên hợp Trong

đó PCV7 là vaccine phòng phế cầu liên hợp được cấp phép đầu tiên vào năm 2000 [25] Tuy nhiên hiện nay PCV7 đang dần bị rút ra khỏi thị trường [71] Vaccine phòng phế cầu liên hợp (Conjugate Pneumococcal Vaccines - PCV) dùng cho đối tượng trẻ em có ba loại:

- PCV7 (Prevenar 7), chứa 7 typ huyết thanh của phế cầu 4, 14, 6B, 19F,

18C, 23F và 9V

- PCV10 (Synflorix) chứa 10 typ huyết thanh của phế cầu bao gồm 7 typ như trong PCV7 và thêm 3 typ 1, 5, 7F và liên hợp với protein D của vi khuẩn Heamophilus influenzae

- PCV13 (Prevenar 13) chứa 13 typ huyết thanh của phế cầu bao gồm 10 typ như trong PCV10 và thêm 3 typ 3, 6A, 19A [25], [41]

Ở Việt Nam: typ huyết thanh phổ biến nhất ở trẻ < 5 tuổi là 14, 19F và 23F Các vaccine PCV đều bao phủ hết các typ huyết thanh phổ biến ở trẻ em Việt Nam [19]

Hiện Việt Nam đã có vaccine PCV10 (Synflorix) trên thị trường nhưng mới chỉ đưa vào tiêm chủng dịch vụ

Các thử nghiệm có kiểm soát lớn, bao gồm cả các nghiên cứu từ Nam Phi và Gambia, chỉ ra rằng PCV làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong liên quan đến bệnh phế cầu khuẩn Tại Nam Phi, trong số trẻ em không nhiễm HIV, PCV làm giảm

83% các tỷ lệ bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn do các typ huyết thanh có trong vaccine,

tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi giảm 25% [70]

Một số nghiên cứu ở Brazil chỉ ra rằng PCV làm giảm 50% tỉ lệ mắc bệnh và 69% tỉ lệ tử vong bệnh viêm màng não do phế cầu, giảm 19% bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em; PCV10 làm giảm 41,3% bệnh IPD so với thời kỳ chưa tiêm chủng chủ yếu ở trẻ em từ 2 - 23 tháng, PCV13 làm giảm 62,8% bệnh IPD chủ yếu ở trẻ

em dưới 5 tuổi [5] [21] [55] Ở Mỹ, từ 1997 - 2008, PCV làm giảm 74% bệnh IPD

và làm giảm 56% bệnh phế cầu kháng thuốc ở trẻ em dưới 5 tuổi [48] Hiệu quả bảo vệ của vaccine PCV thường lớn hơn 4 - 5 năm [77]

Vaccine phòng phế cầu PCV được xem là an toàn cho trẻ em và trẻ sơ sinh, tác dụng phụ phổ biến (khoảng 50%) là những phản ứng tại chỗ tiêm, sốt, khó chịu chán ăn, mất ngủ, các phản ứng này chỉ tồn tại một thời gian ngắn Tác dụng phụ toàn thân và phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng do tiêm vaccine là rất hiếm khi xảy

ra [78], [79], [59] Nhìn chung PCV có tính dung nạp và an toàn cao [44]

Hiện nay vaccine phòng phế cầu có 2 lịch tiêm chủng được sử dụng cho trẻ sơ

sinh từ 6 tuần - 6 tháng tuổi [32], [78], [79]

- Lịch tiêm 2+1 liều: gồm 2 liều cơ bản và thêm 1 liều thứ ba tăng cường (booster)

Liều đầu tiên tiêm vào lúc 2 tháng tuổi, liều thứ hai tiêm sau 2 tháng Liều thứ ba tiêm sau liều thứ hai sau ít nhất 6 tháng

- Lịch tiêm 3+1 liều: gồm 3 liều cơ bản và thêm 1 liều thứ tư tăng cường Liều đầu tiên tiêm vào lúc 2 tháng tuổi, có thể tiêm sớm hơn vào lúc 6 tuần tuổi, các liều tiếp theo cách nhau 1 tháng Liều thứ tư cách liều thứ 3 ít nhất 6 tháng,

và tốt nhất là tiêm trong khoảng từ 12 - 15 tháng tuổi

WHO khuyến cáo lịch tiêm chủng cho vaccine phòng phế cầu cho trẻ sơ sinh

là lịch tiêm 3+1 liều [66]

Ở Việt Nam hiện nay, vaccine phòng phế cầu khuẩn PCV10 được khuyến cáo cho trẻ sơ sinh từ 6 tuần - 6 tháng tuổi là lịch tiêm 3+1 liều [73]

1.5 Phương pháp mô hình hóa trong đánh giá kinh tế y tế

Đối với tất cả các quốc gia trên thế giới, nguồn lực nói chung và nguồn lực dành cho y tế nói riêng là luôn luôn khan hiếm Vấn đề đặt ra cho các nhà hoạch định chính sách, thiết lập kế hoạch và tất cả cán bộ y tế là phải làm sao để sử dụng nguồn lực sẵn có một cách có hiệu quả nhất Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế

có vai trò cực kỳ quan trọng giúp chúng ta giải quyết bài toán này Đánh giá kinh tế

y tế là phương pháp xác định, ước tính, so sánh chi phí - hiệu quả của các phương

án khác nhau Đánh giá kinh tế y tế là công cụ đắc lực trong quá trình xây dựng kế hoạch và hoạch định chính sách y tế [1]

Trong các phương pháp đánh giá kinh tế y tế có 2 phương pháp thường được

sử dụng nhất là phương pháp phân tích chi phí - hiệu quả và phương pháp phân tích chi phí - thỏa dụng (một dạng đặc biệt của phân tích chi phí - hiệu quả) [1] Tuy bản chất 2 phương pháp là khác nhau nhưng trên thực tế người ta có thể sử dụng thuật ngữ chi phí - thỏa dụng và thuật ngữ chi phí - hiệu quả là một [72] Khi phân tích chi phí – hiệu quả hay chi phí – thỏa dụng cần quan tâm đến 2 thông số là chi phí và hiệu quả

 Chi phí

- Chi phí trực tiếp: là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng

đồng, gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật Chi phí này chia thành

- Chi phí gián tiếp: là những chi phí thực tế không chi trả, chi phí này được

định nghĩa là mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình họ, xã hội

và ông chủ của họ phải gánh chịu [1]

 Hiệu quả

- Phân tích chi phí - hiệu quả: đơn vị đầu ra sức khỏe được sử dụng là: số năm sống tăng thêm, số ngày nằm viên giảm đi, hoặc các chỉ số lâm sàng như lượng huyết áp giảm đi, lượng đường máu giảm đi

- Phân tích chi phí - thỏa dụng: đơn vị đầu ra sức khỏe được sử dụng là DALY (số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật) hoặc đơn vị QALY (số năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống) Giá trị thỏa dụng được tính theo thang điểm 0 - 1 Đối với trạng thái sức khỏe hoàn hảo, 1 năm sống được quy đổi thành 1 QALY; ngược lại, đối với các trạng thái sức khỏe bị giảm sút do bệnh tật, 1 năm sống với trạng thái sức khỏe đó quy đổi ra nhỏ hơn 1 QALY [72]

 Vai trò c a mô hình ra quyết ịnh

Phân tích quyết định là sự tập hợp nhiều phương pháp, công cụ để xác định, trình bày rõ ràng, và đánh giá những lựa chọn để ra quyết định Phân tích quyết định

hỗ trợ người ra quyết định trong nhiều lĩnh vực như marketing, luật, kỹ thuật Đây cũng là kỹ thuật được áp dụng rộng rãi và hiệu quả trong trong đánh giá kinh tế y tế, trong đó phương pháp mô hình ra quyết định đang ngày càng được sử dụng nhiều

Mô hình ra quyết định là một phương pháp định lượng có hệ thống với ít nhất

2 lựa chọn được đưa ra và mỗi lựa chọn được so sánh, đánh giá với nhau trên cả chi phí và hiệu quả Việc ứng dụng mô hình ra quyết định trong đánh giá kinh tế y tế xuất phát từ những hạn chế của những phương pháp khác trong phân tích quyết định Ví dụ như thử nghiệm lâm sàng (RCT) cũng là một phương pháp thường dùng trong phân tích quyết định nhưng nó lại có những hạn chế sau: (1) hiếm khi so sánh được tất cả các liệu pháp hoặc chỉ so sánh được với giả dược, (2) có thể không cung cấp đầy đủ tất cả những thông tin cần thiết như các loại chi phí trực tiếp, gián tiếp, (3) nghiên cứu trong thời gian ngắn nên không phù hợp với các đánh giá kinh tế y tế

trên các bệnh mạn tính kéo dài, (4) thường chỉ cung cấp bằng chứng về hiệu quả lâm sàng trung gian như số biến cố, mức giảm nguy cơ bệnh mà ít khi cung cấp được những đầu ra cuối cùng như tử vong, hay không cung cấp được thông tin về chất lượng cuộc sống, (5) thường thực hiện trên nhóm đối tượng khác với đối đượng thực tế sử dụng thuốc [72]

Mô hình ra quyết định không những khắc phục được những nhược điểm trên của RCT mà còn là công cụ tập hợp được tất cả những dữ liệu từ nghiên cứu thuần tập, cắt ngang, báo cáo case, RCT để từ đó xác định chi phí, hiệu quả trong đánh giá kinh tế y tế [38]

 Các loại mô hình ra quyết ịnh

Trong nghiên cứu kinh tế dược, các loại mô hình ra quyết định bao gồm: mô hình động và mô hình tĩnh Mô hình động coi tỉ lệ lây nhiễm của quần thể luôn thay đổi và được coi là hàm số với biến số là lượng người bị nhiễm bệnh

Mô hình tĩnh coi tỉ lệ lây nhiễm bệnh của quần thể nghiên cứu là không thay

đổi trong thời gian nghiên cứu Mô hình tĩnh gồm 3 kỹ thuật: Cây quyết định, Mô

hình Markov, Mô hình vi mô phỏng

Trong nghiên cứu kinh tế dược, 2 mô hình hay được sử dụng nhất, giải quyết được hầu hết những vấn đề về chi phí và hiệu quả trong đánh giá kinh tế dược là: Cây quyết định và mô hình Markov [38]

 Cây quyết định:

Là mô hình mô tả tất cả các lựa chọn và kết quả đi kèm với từng lựa chọn (xác suất, chi phí, hiệu quả) theo dạng nhánh cây (hình 1.1) Cây quyết định được sử dụng để chỉ những lựa chọn điều trị khác nhau; và áp dụng nghiên cứu những thuốc dùng trong một thời gian ngắn, điều trị những bệnh cấp tính hoặc bệnh chỉ xảy ra một lần

bệnh mạn tính, các trạng thái bệnh lặp đi lặp lại Khi xây dựng mô hình Markov cần quan tâm đến các yếu tố:

 Trạng thái bệnh nhân tại thời điểm ban đầu do mô hình Markov dự đoán một loạt các trạng thái bệnh mà bệnh nhân có thể có tại các thời điểm khác nhau

 Thời gian theo dõi Bệnh nhân có thể di chuyển từ trạng thái này sang một trạng thái khác với xác suất nhất định trong mỗi khoảng thời gian, gọi là 1 chu

kỳ Khoảng thời gian theo dõi sẽ chia đều theo các chu kỳ

 Độ dài chu kỳ phụ thuộc vào tần suất của bệnh, có thể là tuần, tháng, năm Độ dài chu kỳ liên quan đến dữ liệu đầu vào mô hình, chẳng hạn chu kỳ 1 năm

sẽ yêu cầu dữ liệu chi phí hàng năm, xác suất dịch chuyển hàng năm, hiệu quả điều trị trong 1 năm

 Xác suất dịch chuyển bệnh nhân từ trạng thái này sang trạng thái khác Tại một chu kỳ, các bệnh nhân ở cùng một trạng thái bệnh đều có xác suất dịch chuyển giống nhau trong chu kỳ mới Điều này gọi là giả định Markov Tuy nhiên xác suất dịch chuyển của cả quần thể có thể hằng định hoặc thay đổi theo từng chu

 C c bước ước tính chi phí – hiệu qu bằng phương ph p m h nh hó

Bước 1 Xác định câu hỏi nghiên cứu

Trước khi phát triển bất cứ một mô hình ra quyết định nào, vấn đề cần được giải quyết nên được định nghĩa rõ ràng và chi tiết về quần thể nghiên cứu, phác đồ can thiệp và kết quả đầu ra Câu hỏi nghiên cứu cần phải có tính thực tế và phải phản ánh dữ liệu được sử dụng và cũng cần phải phản ánh phương pháp ra quyết định phù hợp với quan điểm nghiên cứu, thời gian nghiên cứu, cách đo lường chi phí - hiệu quả [72]

Bước 2 Lựa chọn mô hình

Barton đã chỉ ra cách lựa chọn mô hình như sơ đồ hình 1.3 Khi tương tác giữa các cá thể là không quan trọng thì có thể lựa chọn giữa các loại mô hình: cây quyết định, Markov, mô hình vi mô phỏng Thông thường, với vấn đề mang tính thời gian ngắn và các biến cố không lặp lại thì người ta thường dùng mô hình cây quyết định Khi các biến cố có sự lặp lại thì mô hình Markov là thích hợp hơn Còn

mô hình vi mô phỏng áp dụng khi yêu cầu theo dõi rất nhiều trạng thái trên mỗi cá thể Với những trường hợp có sự tương tác giữa các cá thể như trong bệnh truyền nhiễm thì người ta sẽ chọn mô hình động hoặc mô hình mô phỏng biến cố rời rạc [38], [72]

Các cá thể trong

quẩn thể có tương tác

với nhau không?

Có cần thiết biểu diễn mô hình theo từng cá thể?

Các biến cố có thể lặp lại không?

Bước 3 Tổng hợp dữ liệu đầu vào

Khi đã xây dựng được cấu trúc mô hình, tất cả các dữ liệu liên quan đến chi phí, hiệu quả, các thông số liên quan đến các trạng thái trong mô hình được thu thập

và tổng hợp thành bộ dữ liệu đầu vào

Trong tháp y học bằng chứng, RCT được xếp hạng cao nhất trong các loại dữ liệu về hiệu quả Tuy nhiên RCT có nhiều nhược điểm trong ước tính nhiều tham số của mô hình như tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ bị di chứng… Do đó dữ liệu về hiệu quả tốt nhất là lấy từ các RCT đơn lẻ hoặc từ tổng quan hệ thống các RCT còn dữ liệu về tỉ

lệ mắc bệnh, tỉ lệ bị di chứng nên lấy từ các nghiên cứu quan sát, nghiên cứu thuần tập hay từ các nguồn dữ liệu tại cơ sở, ngoài ra có thể lấy từ ý kiến chuyên gia hoặc giả định Dữ liệu không nhất thiết lấy từ một nguồn hoặc từ một dạng nghiên cứu, hoặc phải lấy dữ liệu chính xác vì những sai lệch này sẽ được đánh giá trong phân tích độ nhạy [46]

Bước 4 Ước tính và phiên giải kết quả

Giá trị về chi phí và QALY tương ứng với các trạng thái khác nhau trong mô hình sẽ được sử dụng để tính chi phí, hiêu quả kỳ vọng của cả mô hình Thông thường các mô hình đều chiết khấu cho cả chi phí và QALY [46]

Tính tỉ số chi phí – hiệu quả gia tăng ICER được tính theo công thức sau rồi so với ngưỡng chi trả của từng quốc gia hoặc theo khuyến cáo của WHO [72]:

Costa, Costb là chi phí của phương án a và phương án b

Effecta, Effectb là hiệu quả của phương án a và phương án b

Bước 5 Phân tích tính bất định (uncertainty)

Sau khi mô hình đã được xây dựng và phân tích ban đầu hoàn tất, bước tiếp theo được tiến hành phân tích tính bất định Tính bất định (uncertainty) bao gồm tính bất định về cấu trúc và tính bất định về tham số Tính bất định về cấu trúc liên quan đến việc lựa chọn và giả định về cấu trúc mô hình và khó có thể đánh giá được, tính bất định về tham số liên quan đến độ dao động của các tham số đầu vào

như xác suất dịch chuyển, chi phí, thỏa dụng, hiệu quả của thuốc và có thể đánh giá bằng phân tích độ nhạy [72]

Có rất nhiều loại phân tích độ nhạy, đơn giản nhất là phân tích độ nhạy một chiều trong đó những thay đổi trong các kết quả được đánh giá là do thay đổi một biến duy nhất Phức tạp hơn là phân tích độ nhạy hai chiều, đa chiều trong đó đánh giá sự thay đổi của hai hay nhiều biến Cuối cùng, phân tích độ nhạy xác suất được

sử dụng để kiểm tra sự ổn định của kết quả khi áp dụng vào phạm vi biến đổi của các thông số không chắc chắn [46]

Phân tích độ nhạy xác suất (probabilistic sensitivity analysis, PSA) liên quan đến sự biến đổi các tham số cùng một lúc trong khoảng phân phối xác suất của các tham số đó Khoảng phân phối này thể hiện tính bất định quanh giá trị trung bình gọi là sai số chuẩn (standard error, SE) Loại phân phối phụ thuộc vào tính chất từng tham số, thường bao gồm các phân phối beta, gamma, log-normal…Bảng 1.1 trình bày các loại phân phối thường được dùng trong đánh giá chi phí-hiệu quả

Bảng 1.1 Bảng phân phối xác suất của các thông số Thông số Đặc điểm về khoảng giá trị Loại phân phối thường sử

dụng

Công thức

Xác suất Các xác suất chỉ có giá trị trong khoảng

[0,1] Tổng xác suất của tất cả các biến

RR tuân theo phân phối gamma

Cách thực hiện phân tích độ nhạy xác suất: mỗi lần từng giá trị tham số

được lựa chọn một cách ngẫu nhiên trong khoảng phân phối của mỗi tham số đó, sau đó ước tính kết quả đầu ra (Chi phí gia tăng, số QALY gia tăng của từng phác đồ) Lặp lại công việc này nhiều lần (1.000; 10.000 lần mô phỏng Monte Carlo) Kết quả cho chúng ta 1.000, hay 10.000 giá trị, tập hợp này cho ta biết sự dao động của giá trị phân bố chi phí gia tăng và hiệu quả gia tăng khi các thông số đầu vào thay đổi Mỗi điểm đại diện cho kết quả 1 lần mô phỏng, hình elip thể hiện khoảng tin cậy 95% của các giá trị, đây là biểu đổ phân tán chi phí và hiệu quả gia tăng (hình 1.4) Ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP) được biểu diễn bằng đường thẳng Nếu phần lớn các điểm nằm dưới ngưỡng chi trả thì phác đồ sẽ đạt chi phí hiệu quả Đồ thị hình 1.5 thể hiện sự tương quan giữa ngưỡng và tỉ lệ phần trăm đạt chi phí - hiệu quả của từng phác đồ gọi là “Đường cong đạt chi phí-hiệu quả” (cost-effectiveness acceptability curve, CEAC) Dựa vào đồ thị sẽ chọn được phác đồ đạt chi phí - hiệu quả nhất đối với mỗi ngưỡng chi trả [38],[46], [72]

chi phí - hiệu quả

1.5.3 Phần mềm TreeAge Pro 2011

TreeAge Pro 2011 là một phần mềm được thiết kế để thực hiện các kỹ thuật phân tích quyết định và cũng là một phần mềm chuyên dụng trong đánh giá chi phí - hiệu quả trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bên cạnh Excel Tuy nhiên Excel được biết đến là công cụ tính toán đơn giản và thông dụng dưới dạng bảng tính (Spreadsheet) thì phần mềm TreeAge Pro cho phép người sử dụng tự thiết lập và dễ dàng chỉnh sửa được các mô hình cây quyết định, mô hình Markov, mô hình mô phỏng biến cố rời rạc, mô hình vi mô phỏng Phần mềm TreeAge Pro trình bày các kết quả về chi phí, hiêụ quả của các phác đồ một cách rõ ràng và đầy đủ, ngoài ra còn phân tích được tính không chắc chắn của mô hình thông qua các kỹ thuật phân tích độ nhạy một chiều, đa nhiều, độ nhạy xác suất [74] Hình 1.6 mô tả một ví dụ giao diện làm việc của phần mềm TreeAge Pro 2011

Hình 1.6 Giao diện làm việc của phần mềm TreeAge Pro 2011

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Quần thể nghiên cứu: Trẻ sơ sinh ở Việt Nam

- Các phác đồ đánh giá:

+ Vaccine phòng phế cầu khuẩn PCV10 lịch tiêm 3+1 liều

+ Vaccine phòng phế cầu khuẩn PCV13 lịch tiêm 3+1 liều

+ Phác đồ không tiêm chủng (NULL)

- Lịch tiêm 3+1 liều: gồm 3 liều cơ bản và thêm 1 liều thứ tư tăng cường

Liều đầu tiên tiêm vào lúc 2 tháng tuổi, có thể tiêm sớm hơn vào lúc 6 tuần tuổi, các liều tiếp theo cách nhau 1 tháng Liều thứ tư cách liều thứ 3 ít nhất 6 tháng (thường tiêm trong khoảng từ 12 - 15 tháng tuổi)

2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Các bước tiến hành nghiên cứu được tóm tắt theo sơ đồ như sau:

Hình 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.1 Tổng hợp các mô hình từ các nghiên cứu

Để tiến hành xây dựng và tính toán trên mô hình, cần phải tham khảo các mô hình đánh giá kinh tế y tế các phác đồ tiêm chủng vaccine có trong các nghiên cứu

đã được công bố trên các tạp chí khoa học thế giới

 Tìm kiếm các nghiên cứu

Trong nguồn lực hạn hẹp về thời gian và nhân lực, chúng tôi ưu tiên tìm kiếm các tổng quan hệ thống, sau đó sẽ cập nhật những nghiên cứu mới cho đến thời điểm hiện tại Chúng tôi đã phát hiện ra 2 bài báo tổng quan hệ thống [65], [67] đánh giá chi phí hiệu quả của vaccine phòng phế cầu trên trẻ em Các tổng quan này chỉ mới cập nhật các nghiên cứu từ năm 2006 đến ngày 31/1/2014 Do vậy chúng tôi tiếp tục cập nhật các nghiên cứu 1/2/2014 đến thời điểm hiện tại

 Cơ sở dữ liệu tìm kiếm:

Đề tài sử dụng hệ thông tìm kiếm Pubmed, đây là một hệ thống tìm kiếm tài liệu của thư viện Y học quốc gia Mỹ quản trị các dữ liệu thuộc lĩnh vực y, dược khoa, kinh tế y tế, kinh tế dược, sinh học…Hệ thống cung cấp đường dẫn tới hai nguồn dữ liệu Medline và Premedline

 Câu lệnh tìm kiếm :

pneumococc* AND conjugat* AND vaccin* AND (economic OR (cost effectiveness) OR (cost benefit) OR (cost utility))

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Phải là các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả đã được tiến hành tại các địa điểm nghiên cứu cụ thể

- Phác đồ đánh giá phải có vaccine phòng phế cầuPCV10 và/hoặc PCV13

- Quần thể nghiên cứu bao gồm trẻ em

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các nghiên cứu kinh tế một phần

- Các bài báo không phải tiếng Anh

 Tổng hợp các mô hình

Sau khi tìm kiếm được các nghiên cứu phù hợp với tiêu chí chúng tôi tiến hành tổng hợp các mô hình của các nghiên cứu trên các đặc điểm: loại nghiên cứu, quan điểm nghiên cứu, loại mô hình, thời gian vaccine bảo vệ, tỉ lệ tiêm chủng, thời gian theo dõi, tỉ lệ chiết khấu, đơn vị sức khỏe đầu ra và các trạng thái bệnh tật trong mô hình

- Lựa chọn mô hình: dựa vào lý thuyết mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả trong các sách kinh tế dược, sơ đồ lựa chọn mô hình của Barton và tham khảo các

mô hình của các nghiên cứu đã tìm kiếm để quyết định loại mô hình sử dụng

- Xây dựng cấu trúc mô hình: dựa vào đặc điểm sinh lý bệnh phế cầu khuẩn và tham khảo các mô hình đã tổng hợp từ các nghiên cứu

Các thông số đầu vào được tìm kiếm dựa trên nguyên tắc:

- Ưu tiên các dữ liệu đã có sẵn tại Việt Nam

- Trong trường hợp không có ở Việt Nam, ưu tiên các dữ liệu ở các nước trong khu vực Đông Nam Á

- Ưu tiên các dữ liệu có mức độ tin cậy cao trong tháp bằng chứng: phân tích meta, tổng quan hệ thống, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

- Dựa vào quan điểm nghiên cứu

Các dữ liệu được chia làm 5 nhóm: (1) Thông số dịch tễ, (2) Thông số chi phí, (3) Thông số thỏa dụng, (4) Thông số hiệu lực vaccine, (5) Thông số khác (chiết khấu)

Các thông số dịch tễ, chi phí, thỏa dụng, chiết khấu có thể tìm kiếm, thu thập được từ những nghiên cứu, báo cáo đã công bố trên các tạp chí khoa học

Thông số hiệu lực vaccine phải xử lý để đưa ra thông số cuối cùng áp dụng vào mô hình

 Cách xử lý thông số hiệu lực vaccine

Chúng tôi dựa vào cách xử lý thông số này của một nghiên cứu ở Philipine [22] Theo nghiên cứu này, cách tính toán hiệu lực vaccine được căn cứ vào 2 thử nghiệm FinIP (Finnish Invasive Pneumococcal Disease) [45] và thử nghiệm COMPAS (Clinical Otitis Media and Pneumonia Study) [61] rồi điều chỉnh theo tỷ

lệ typ huyết thanh phân bố ở Việt Nam

Bảng 2.1 Phân bố tỉ lệ typ huyết thanh IPD bao phủ bởi PCV10 và PCV13

ở trẻ em Việt Nam < 5 tuổi

Typ 1 3 4 5 6A 6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F Tổng

(%) PCV10

2.2.4 Thiết lập mô hình trên phần mềm TreeAge Pro 2011

- Xây dựng mô hình Markov trên phần mềm và thiết lập các công thức xác suất dịch chuyển phù hợp

- Nhập các dữ liệu đầu vào

- Lựa chọn phương pháp đánh giá chi phí - hiệu quả và đơn vị đầu ra

2.2.5 Chạy thử nghiệm mô hình

Kết quả ở bước này không có ý nghĩa để đánh giá chi phí – hiệu quả của các chiến lược đánh giá: vaccine PCV10, vaccine PCV13, không tiêm chủng ở trẻ em Việt Nam để ra quyết định trên thực tế mà kết quả này chỉ giúp thử nghiệm mô hình

đã xây dựng

 Phân tích kết quả chi phí – hiệu quả cơ bản

- Kết quả chi phí, hiệu quả của mỗi phác đồ NULL, PCV10, PCV13

- Chỉ số phân tích bao gồm: ICER PCV10/NULL; ICER PCV13/NULL; ICER PCV13/PCV10 So sánh các chỉ số này với ngưỡng chi trả Với những quốc gia chưa ban hành hướng dẫn thực hành đánh giá Kinh tế dược như Việt Nam, ngưỡng chi trả được xác định theo khuyến cáo của WHO [72]:

+ Nếu ICER ≤ 3 x GDP/ đầu người, kết luận phác đồ đạt chi phí - hiệu quả + Nếu ICER ≤ GDP/ đầu người, kết luận phác đồ trong quần thể rất đạt chi phí

- hiệu quả

+ Nếu ICER ≥ 3 x GDP/ đầu người, kết luận phác đồ trong quần thể không đạt chi phí - hiệu quả

 Phân tích độ nhạy

 Phân t ch ộ nhạy xác suất

Để thực hiện phân tích độ nhạy xác suất, dữ liệu phân phối được tổng hợp theo nguyên tắc:

- Lựa chọn loại phân phối theo các sách về thống kê y sinh, kinh tế dược

- Tổng hợp dữ liệu hoặc giả định sai số chuẩn (SE) song song với giá trị thông

số Thực hiện mô phỏng Monte Carlo với 1000 lần Trình bày kết quả phân tích độ nhạy xác suất dưới 2 dạng: Biểu đồ phân tán và Đường cong đạt chi phí – hiệu quả

 Phân t ch ộ nhạy một chiều

- Lựa chọn các thông số để phân tích độ nhạy: các thông số chưa có ở Việt Nam hoặc nghi ngờ sẽ ảnh hưởng nhiều đến kết quả

- Độ dao động của các thông số: dao động 50% quanh giá trị trung bình đã

tổng hợp Phân tích sự dao động của ICER PCV10/NULL và PCV13/NULL để xem xét biến nào ảnh hưởng nhiều nhất Biểu diễn kết quả dưới dạng biểu đồ Tornado

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả tìm kiếm và tổng hợp các mô hình từ các nghiên cứu

Trong số 2 bài tổng quan hệ thống tìm kiếm được, tổng quan của tác giả tổng quan của Katelijne Vooren và cộng sự [65] bao gồm 10 nghiên cứu, của tác giả David Wu và cộng sự [67] bao gồm 28 nghiên cứu Sau khi rà soát, lựa chọn các bài báo trong 2 tổng quan phù hợp với tiêu chí và loại trừ sự trùng lặp, chúng tôi chọn được 27 nghiên cứu Giai đoạn năm 2014 đến nay, chúng tôi tìm kiếm được 98 nghiên cứu, sau khi loại trừ theo tiêu chí ban đầu đề ra, chúng tôi chọn được 13 nghiên cứu Như vậy từ năm 2006 đến năm 2016 chúng tôi tìm kiếm được tổng

cộng 40 nghiên cứu

Bảng 3.1 (Phụ lục 1) trình bày đặc điểm của các mô hình trong các nghiên cứu

hình) và các mô hình Markov đều sử dụng độ dài chu kỳ là 1 năm, tiếp đến mô hình cây quyết định (14/40), 5 nghiên cứu sử dụng mô hình TRIVAC (là một chương trình phần mềm được lập trình sẵn để đánh giá chi phí - hiệu quả của một số loại vaccine ở một số quốc gia [14]) và chỉ có 2 nghiên cứu sử dụng mô hình động

CUA (34/40 nghiên cứu) Các nghiên cứu CUA đơn vị sức khỏe đầu ra thường sử dụng nhất là QALY (23/40 nghiên cứu), một số nghiên cứu sử dụng đơn vị DALY

thường được sử dụng nhất (15 nghiên cứu sử dụng quan điểm hệ thống y tế, 12 nghiên cứu sử dụng quan điểm xã hội, 5 ngiên cứu sử dụng 2 quan điểm trên); chỉ

có 4 nghiên cứu sử dụng quan điểm người chi trả, và 4 nghiên cứu sử dụng cả hai quan điểm người chi trả và quan điểm xã hội

 Về thời gian theo dõi (time horizon): có 13 nghiên cứu theo dõi trong

khoảng 1 - 5 năm, 8 nghiên cứu trong 10 năm, 7 nghiên cứu trong khoảng từ 20 - 50 năm và 12 nghiên cứu trong 100 năm hay cả đời Những nghiên cứu theo dõi trong thời gian dài thường nghiên cứu trên cả quần thể bao gồm nhiều lứa tuổi

5% cho chi phí, mức chiết khấu từ 1,5% - 5% cho hiệu quả, các nghiên cứu theo dõi trong 1 năm không áp dụng chiết khấu

tiêm chủng đã có tại quốc gia đó hoặc giả định (thay đổi từ 80% đến 100%)

tiếp từ 2 đến 10 năm Hiệu lực vaccine PCV10 và PCV13 thường được ước tính theo PCV7 (30/40 nghiên cứu) có một số nghiên cứu gần đây hơn [22], [31], [64],… ước tính hiệu lực vaccine theo 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mới đây

về PCV10 là thử nghiệm FinIP (Finnish Invasive Pneumococcal Disease) năm 2013

và thử nghiệm COMPAS (Clinical Otitis Media and Pneumonia Study) năm 2014

quốc dân trên bình quân đầu người, theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới

Từ bảng 3.2 (Phụ lục 2) ta có thể thấy hầu hết các mô hình (25/40 mô hình) đều trình bày cả 4 trạng thái bệnh tật cơ bản là viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi và viêm tai giữa

 Có một số mô hình gộp chung viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết thành trạng thái bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn (IPD) (9/40 mô hình)

 Tất cả các mô hình xem xét trạng thái viêm màng não sẽ xem xét di chứng về thần kinh như động kinh, chậm phát triển tâm thần, bại não và di chứng trên thính giác như mất thính lực

 Trạng thái nhiễm khuẩn huyết không để lại di chứng

 Trạng thái viêm phổi thường được chia ra viêm phổi nhập viện và viêm phổi không nhập viện (22/40 mô hình) Tất cả các mô hình chia ra 2 loại viêm phổi

này đều cho rằng viêm phổi không nhập viện sẽ hồi phục khỏe mạnh hoàn toàn, viêm phổi nhập viện có thể hồi phục hoặc tử vong Chỉ có 2 mô hình xét đến di chứng của viêm phổi nhập viện là bệnh phổi mạn

 Trạng thái viêm tai giữa có thể chia ra 2 loại đơn giản và phức tạp hay nhập viên và không nhập viện (10/40 mô hình) hoặc có thể không chia ra Có 10/40

mô hình trình bày di chứng về thính giác sau khi mắc viêm tai giữa như: mất thính lực, hỏng màng nhĩ, phải cấy ghép ốc tai, viêm xương chũm

3.2 Mô hình đã lựa chọn và xây dựng đƣợc

 Loại mô hình

Bệnh phế cầu khuẩn là bệnh lây nhiễm nên các cá thể trong quần thể có thể tương tác với nhau, theo quy trình xác định cấu trúc mô hình Barton thì có thể lựa chọn mô hình động hoặc mô hình mô phỏng sự kiện rời rạc Tuy nhiên 2 loại mô hình này rất phức tạp và cần phải có đầy đủ, chi tiết các dữ liệu nên ít khi được sử dụng Mặt khác, trong các nghiên cứu mà chúng tôi đã tổng hợp thì cũng chỉ có 2 nghiên cứu sử dụng mô hình động, còn loại mô hình thường dùng nhất là Markov Ngoài ra, các trạng thái bệnh có thể lặp lại sau mỗi năm nên cuối cùng chúng tôi đã

đi đến quyết định lựa chọn mô hình Markov Sơ đồ lựa chọn như hình 3.1 (đường

đi mũi tên màu đỏ)

Chúng tôi cũng lựa chọn phương pháp phân tích chi phí - thỏa dụng với đơn

vị sức khỏe đầu ra là QALY cũng giống như đa số các nghiên cứu mà chúng tôi đã tổng hợp, ngoài ra QALY cũng là đơn vị đầu ra sức khỏe ngày nay thường được sử dụng vì QALY đo lường được cả số lượng và chất lượng cuộc sống và là đơn vị tính toán dễ áp dụng [72]

Chúng tôi cũng sử dụng quan điểm hệ thống y tế để đánh giá chi phí - hiệu quả của các phác đồ do đây là nghiên cứu đầu tiên nên việc điều tra, tìm kiếm các dữ liệu chi phí gián tiếp và chi phí phi y tế rất khó khan

Các cá thể trong

quẩn thể có tương tác

với nhau không?

Có cần thiết biểu diễn mô hình theo từng cá thể?

Các biến cố có thể lặp lại không?

Cấu trúc chung của mô hình được tóm tắt như hình 3.2 Chúng tôi giả định

mỗi chu kỳ trẻ sơ sinh chỉ mắc 1 bệnh, độ dài mỗi chu kỳ là 1 năm, thời gian theo

dõi là 10 năm, tỉ lệ tiêm chủng đạt 100% Chúng tôi giả định thời gian vaccine bảo

vệ là 5 năm dựa theo các tài liệu và nghiên cứu [22], [23], [26], [77]

Hình 3.2 Cấu trúc chung của mô hình Markov xây dựng