Thử nghiệm can thiệp của dược sĩ nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt hít trên bệnh nhân copd

BYT : Bộ Y Tế CAT : Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân COPD COPD Assessment Test COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chronic Obstructive Pulmonary Disease DALY : Số năm sống

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS Nguyễn

Thị Liên Hươngvà Ths Nguyễn Tứ Sơn – là những thầy cô đã hướng dẫn và chỉ

bảo tận tình, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận

Tôi xin cảm ơn bệnh viện nơi thực hiện đề tài, cụ thể là Trung tâm Hô Hấp, khoa Dược, phòng cấp phát thuốc Bảo hiểm Y Tế,DS Nguyễn Hoài Thu đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực hiện khóa luận này

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Ban giám hiệu, các phòng ban trường Đại học Dược Hà Nội, các thầy cô giáo trong trường, đặc biệt là các thầy cô giảng viên bộ môn Dược lâm sàng và các bạn sinh viên đã động viên, chia sẻ, hỗ trợ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn bố mẹ, gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn bên tôi, động viên và giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội ngày 7 tháng 5 năm 2016 Sinh viên

Đỗ Thị Thanh Hiền

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và điều trị 3

1.1.1 Tổng quan về bệnh COPD 3

1.1.2 Tổng quan về điều trị COPD 5

1.2 Tổng quan về sử dụng các dạng thuốc hít 8

1.2.1 Các thuốc, các dụng cụ đường hít đang được sử dụng 8

1.2.2 Vai trò của đường đưa thuốc dạng hít 9

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả sử dụng các dạng thuốc hít 10

1.2.4 Các vấn đề còn tồn tại trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 12

1.3 Tổng quan về can thiệp nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng 15

1.3.1 Các nghiên cứu thực hiện trên thế giới 15

1.3.2 Các nghiên cứu thực hiện ở Việt Nam 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 20

2.3 Nội dung nghiên cứu 23

2.3.1 Chỉ tiêu về kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 23

2.3.2 Chỉ tiêu về lâm sàng và chất lượng cuộc sống 23

2.4 Xử lý kết quả 24

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 25

dạng hít 28

3.2.1 Hiệu quả can thiệp trên từng bước với từng loại dụng cụ 29

3.2.2 Hiệu quả can thiệp trên số lỗi bước chung và lỗi bước quan trọng 31

3.2.3 Hiệu quả can thiệp trên phân loại kỹ thuật 33

3.3 Hiệu quả can thiệp trên một số chỉ số lâm sàng và chất lượng cuộc sống 35

3.3.1 Hiệu quả can thiệp trên một số chỉ số lâm sàng 35

3.3.2 Hiệu quả can thiệp trên chất lượng cuộc sống 35

Chương 4 BÀN LUẬN 38

4.1 Bàn luận về phương pháp can thiệp 38

4.2 Bàn luận về hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 40

4.2.1 Bàn luận về thực trạng sử dụng dụng cụ hít trước can thiệp 40

4.2.2 Bàn luận về hiệu quả can thiệp nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 41

4.3 Bàn luận về hiệu quả can thiệp trên một số chỉ số lâm sàng và chất lượng cuộc sống 43

4.3.1 Bàn luận về hiệu quả can thiệp trên một số chỉ số lâm sàng 43

4.3.2 Bàn luận về hiệu quả can thiệp trên chất lượng cuộc sống 44

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47

1 KẾT LUẬN 47

1.1 Về hiệu quả can thiệp nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng các dụng cụ dạng hít 47

1.2 Về hiệu quả can thiệp trên một số chỉ số lâm sàng và chất lượng cuộc sống 47 1.2.1 Về hiệu quả can thiệp trên một số chỉ số lâm sàng 47

1.2.2 Về hiệu quả can thiệp trên chất lượng cuộc sống 48

2 ĐỀ XUẤT 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BYT : Bộ Y Tế

CAT : Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân COPD

(COPD Assessment Test)

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

DALY : Số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật

(Disability Adjusted Live Years)

DPI : Bình hít dạng bột khô

(Dry Powder Inhaler)

EQ-5D-5L : Bộ công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống

(EuroQol-5 Dimensions-5 Level)

EQ-index : Chỉ số chất lượng cuộc sống

EQ-VAS : Thang nhìn đánh giá sức khỏe

(EuroQuol-Visual Analogue Scale)

FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

(Forced Expiratory Volume after 1s)

GOLD : Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

ICS : Glucocorticoid dùng theo đường hít

(Inhaled corticosteroid)

LABA : Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài

(Long agonist beta adrenergic)

LAMA : Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài

(Long-acting muscarinic antagonist)

MDI : Bình xịt định liều

(Metered dose inhaler)

(Oral corticosteroid)

(Peak Expiratory Flow Rate)

RCT : Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

(Randomized Controlled Trial)

SABA : Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh

(Short agonist beta adrenergic)

SAMA : Thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh

(Short-acting muscarinic antagonist)

WHO : Tổ chức y tế thế giới

(World Health Orgnization)

giai đoạn ổn định [9] 7

Bảng 1.2 Các hoạt chất và dụng cụ đường hít đang được sử dụng 9

Bảng 2.1 Nội dung tiến hành tại các thời điểm 21

Bảng 2.2 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân 23

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Một số đặc điểm bệnh 27

Bảng 3.3 Một số đặc điểm các thuốc sử dụng 28

Bảng 3.4 Số lượng bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá 28

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng MDI 29

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng DPI 30

Bảng 3.7 Số lỗi bước chung và lỗi bước quan trọng 32

khi dùng MDI 32

Bảng 3.8 Số lỗi bước chung và lỗi bước quan trọng 32

khi dùng DPI 32

Bảng 3.9 Tỷ lệ xếp loại mức độ MDI 33

Bảng 3.10 Tỷ lệ xếp loại mức độ DPI 33

Bảng 3.11 Tỷ lệ cải thiện MDI 34

Bảng 3.12 Tỷ lệ cải thiện DPI 34

Bảng 3.13 So sánh hiệu quả lâm sàng 35

Bảng 3.14 Kết quả chất lượng cuộc sống trên 5 phương diện 36

theo bộ câu hỏi EQ-5D 36

Bảng 3.15 Kết quả chất lượng cuộc sống tính theo giá trị tương ứng (EQ-index) và EQ-VAS 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có tỷ lệ mắc khá cao và có xu hướng gia tăng ở cả các quốc gia phát triển và đang phát triển trong đó có Việt Nam [10], [22] Đây là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, làm gia tăng các gánh nặng về kinh tế, xã hội Tỷ lệ và gánh nặng của COPD được dự báo tăng trong những thập kỉ tới do tiếp tục phơi nhiễm với các yếu

tố nguy cơ và sự thay đổi cấu trúc tuổi của dân số thế giới [9]

Trong các khuyến cáo điều trị COPD giai đoạn ổn định, các dạng thuốc hít được ưu tiên sử dụng [2], [10], [13] Sử dụng các dạng thuốc hít giúp đưa trực tiếp thuốc vào đường dẫn khí, cho tác dụng tại chỗ [10], [13] do đó giúp nâng cao hiệu quả điều trị [13] và giảm các tác dụng không mong muốn [15] Trong khi đó kỹ thuật hít đóng vai trò quan trọng quyết định lượng thuốc vào phổi [10] Sử dụng không đúng các dụng cụ này có thể làm giảm hiệu quả, do đó giảm kiểm soát bệnh, giảm tuân thủ điều trị và tăng gánh nặng cho bệnh nhân, hệ thống y tế và xã hội [13], [15]

Việc sử dụng cácdạng thuốc hít của bệnh nhân là không dễ dàng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố Thực tế, các nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng dụng

cụ dạng hít của bệnh nhân đã chỉ ra rằng tỷ lệ sai sót rất cao [6], [18], [19] Phần lớn bệnh nhân lại không được nhận chỉ dẫn đầy đủ trước khi sử dụng [11], [15] Điều này chứng tỏ vấn đề sử dụng dụng cụ dạng hít của bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm nhiều hơn nữa

Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện trên thế giới nhằm đánh giá vai trò của các can thiệp cải thiện kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân Kết quả từ các nghiên cứu đã thực hiện cho thấy sự chuyển biến tích cực trên kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít của nhóm bệnh nhân được nhận can thiệp Vai trò của người dược sĩ cũng được đánh giá cao trong quá trình cải thiện chất lượng sử dụng dụng cụ của bệnh nhân [11], [17], [23]

Tại Việt Nam hiện nay có rất ít các nghiên cứu can thiệp trên kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít được thực hiện và công bố đặc biệt là nghiên cứucó sự tham gia

của dược sĩ Xuất phát từ thực tế trên, đề tài “Thử nghiệm can thiệp của dược sĩ

nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt hít trên bệnh nhân COPD”

được thực hiện với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ trên kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít trên bệnh nhân COPD

2 Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ trên một số chỉ số lâm sàng và chất lượng cuộc sống

Từ đó góp phần đề xuất ý kiến nhằm cải thiện việc sử dụng các dạng thuốc hít tại Việt Nam

1.1.1.2 Dịch tễ

Theo báo cáo của GOLD 2015, trong hầu hết các dữ liệu quốc gia, có khoảng 6% người trưởng thành bị mắc COPD [9] Tỷ lệ mắc COPD ngày càng gia tăng cả ở nước phát triển và đang phát triển với tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn.Ví dụ tại

Mỹ, theo dữ liệu năm 2001, có 12,1 triệu người trên 25 tuổi mắc COPD Trong đó, hơn 9 triệu người trong số này có viêm phế quản mạn tính[10] Năm 2011 nghiên cứu “Hệ thống giám sát các yếu tố nguy cơ liên quan đến hành vi” (Behavioral Risk Factor Surveillance System – BRFSS) chỉ ra 6,5% người Mỹ trưởng thành chiếm khoảng 13,7 triệu người tự báo cáo có chẩn đoán COPD Ở các quốc gia đang phát triển, tỷ lệ mắc giữa nam và nữ có sự dao động mạnh Tại Trung Quốc, ước tính tỷ

lệ mắc ở nữ giới khoảng 5,1% và nam giới xấp xỉ 10% Tại Ấn Độ, Sriaga tỷ lệ mắc COPD ở cả nam giới và nữ giới đều khoảng trên 15% Tại Nam Phi, tỷ lệ nam giới mắc COPD lên tới 22,2% [22]

Tại Việt Nam, năm 2003, nhóm nghiên cứu của Hội hô hấp châu Á Thái Bình Dương đã tính toán tần suất COPD trung bình và nặng của người Việt Nam trên 35 tuổi là 6,7%, cao nhất trong khu vực [3] Nghiên cứu cắt ngang trên 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố trên phạm vi cả nước từ 9/2006 đến 6/2007, tỷ lệ mắc COPD trung bình trên cả nước ở tất cả các lứa tuổi là 2,2%, trên 40 tuổi là 4,1% trong khi dưới 40 tuổi là 0,4%, miền Bắc tỷ lệ cao nhất 3,1%, miền Trung 2,2% và miền Nam 1,0% [5]

1.1.1.3 Gánh nặng bệnh tật

COPD là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, làm gia tăng các gánh nặng quan trọng về kinh tế, xã hội Tỷ lệ mắc COPD, mức độ bệnh tật và tử vong rất khác nhau giữa các quốc gia cũng như giữa các nhóm dân cư trong một quốc gia Mức độ nặng của bệnh COPD tăng theo tuổi

và có thể bị ảnh hưởng bởi các bệnh mạn tính khác gây ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân cũng như gây trở ngại trong quản lý bệnh Tỷ lệ và gánh nặng của COPD được dự báo tăng trong những thập kỉ tới do tiếp tục phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ và sự thay đổi cấu trúc tuổi của dân số thế giới (dân số già hóa) [9]

Theo công bố của WHO, COPD là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở hầu hết các quốc gia [9] Các nghiên cứu cũng dự đoán về sự gia tăng

tỷ lệ tử vong do COPD trong tương lai Nghiên cứu về gánh nặng toàn cầu do bệnh

dự đoán rằng, COPD đứng thứ 6 trong nguyên nhân gây tử vong năm 1990, sẽ lên thứ 3 trên toàn thế giới vào năm 2020 Một dự đoán mới hơn ước tính rằng COPD

sẽ đứng thứ 4 trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong vào năm 2030 Tỷ lệ tử vong do COPD ở các quốc gia kém phát triển có thể tăng cao hơn, thay đổi theo tỷ

lệ hút thuốc lá, phơi nhiễm với khí ga và các nguyên nhân khác [22] Tại Việt Nam năm 2010, COPD đứng thứ 3/10 nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở người cao tuổi (trên 70 tuổi) với tỷ lệ 7% [1] Nhìn chung, tỷ lệ tử vong do COPD ở nam cao hơn, mặc dù vậy xu hướng hiện nay đang có thay đổi[10], [22]

COPD gây ra những ảnh hưởng đáng kể tới kinh tế ở nhiều quốc gia [9] Tác động này ước tính khoảng 23 triệu đô la Mỹ năm 2000 và tăng đến 37,2 triệu đô la

Mỹ trong năm 2004 bao gồm 20,9 triệu đô la Mỹ cho các chi phí trực tiếp và 16,3 triệu đô la Mỹ cho các chi phí gián tiếp Năm 2020, COPD sẽ tăng lên thứ 5 về gánh nặng bệnh tật khi đo lường bằng số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật[10] Tại châu Âu, tổng chi phí trực tiếp của bệnh lý hô hấp ước tính khoảng 6% tổng ngân sách cho y tế, trong đó COPD chiếm khoảng 56% (38,6 tỉ euro) của chi phí cho bệnh đường hô hấp Ở các quốc gia đang phát triển, chi phí điều trị trực tiếp có

thể ít quan trọng hơn nhiều so với những ảnh hưởng của COPD tới hiệu suất công việc [9], [22]

Tại Việt Nam, COPD cũng gây ra những tác động đáng lo ngại tới kinh tế Bệnh nhân COPD thường chiếm khoảng 25% số giường trong khoa hô hấp và trong phòng chăm sóc tích cực lúc nào cũng có bệnh nhân COPD thở máy [3] Đi liền với gánh nặng kinh tế là các gánh nặng xã hội Các tác giả đã đưa ra một cách ước lượng theo DALY: đo số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật Năm 1990, theo DALY, COPD đứng thứ 20, chiếm 2,1% Và COPD được dự đoán vào năm 2030 sẽ lên đứng thứ 7[9] Tại Việt Nam, năm 2010, khi đánh giá theo DALY, trong 10nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật lớn nhất theo thế giới, COPD đứng thứ sáu trong nam giới và thứ tư trong nữ giới với % DALYs lần lượt là 3% và 4%.Ở người cao tuổi, trong mười nguyên nhân gây số năm sống tàn tật lớn nhất thì COPD đứng thứ ba với tỷ lệ 9% [1]

1.1.2 Tổng quan về điều trị COPD

1.1.2.1 Mục tiêu điều trị

Theo đặc điểm tự nhiên của bệnh, tập trung hàng đầu trong chăm sóc sức khỏe là phòng tránh [10] Mặc dù vậy, khi đã được chẩn đoán COPD, để quản lý có hiệu quả nên cá thể hóa bệnh nhân để làm giảm cả các triệu chứng hiện tại và nguy

cơ trong tương lai [9] Đích điều trị cơ bản là phòng tránh tiến triển hoặc hạn chế thấp nhất tiến triển của bệnh[10] Trong quá trình kiểm soát bệnh phải đảm bảo rằng đạt được các đích điều trị, hạn chế tối đa nguy cơ và tác dụng không mong muốn và nên có các đánh giá tiếp theo về sự phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ, ảnh hưởng đợt cấp và bệnh mắc kèm [9], [10] Các nghiên cứu trước đây quan tâm tới sự cải thiện chức năng hô hấp và đánh giá thông qua một số tiêu chí như chỉ số FEV1 Xu hướng hiện nay khi đánh giá lợi ích của liệu pháp điều trị, người ta quan tâm nhiều hơn tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân[10]

1.1.2.2 Biện pháp không dùng thuốc

Biện pháp không dùng thuốc bao gồm nhận biết và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ như ngừng hút thuốc lá, giảm phơi nhiễm nghề nghiệp, tránh các yếu tố

khởi phát từ môi trường; hoạt động thể lực; phục hồi chức năng hô hấp; tiêm vaccin; hỗ trợ oxy dài hạn; các biện pháp bổ trợ;… [2], [9], [10]

1.1.2.3 Biện pháp dùng thuốc

Hiện nay sử dụng thuốc nhằm mục đích cơ bản là kiểm soát triệu chứng và giảm các biến chứng, bao gồm sự thường xuyên và độ nặng của đợt cấp, cải thiện tình trạng sức khỏe nói chung, tăng cường khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân Các hướng dẫn điều trị quốc tế khuyến cáo tiếp cận từng bước dựa trên mức

độ nặng của bệnh, được xác định dựa trên kết quả đo chức năng hô hấp, triệu chứng hiện tại, mức độ xuất hiện đợt cấp[9], [10] Theo phân loại của GOLD 2015, bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định được chia thành 4 nhóm chính Nhóm A gồm các bệnh nhân có ít biểu hiện triệu chứng và nguy cơ đợt cấp thấp Nhóm B gồm các bệnh nhân có nhiều biểu hiện triệu chứng và nguy cơ đợt cấp thấp Nhóm C gồm các bệnh nhân có ít biểu hiện triệu chứng và nguy cơ đợt cấp cao Nhóm D gồm các bệnh nhân có nhiều biểu hiện triệu chứng và nguy cơ đợt cấp cao Trong đó biểu hiện triệu chứng đánh giá theo thang CAT hoặc mMRC Nguy cơ đợt cấp đánh giá theo thang phân loại tắc nghẽn đường dẫn khí hoặc theo tiền sử đợt cấp cần nhập viện điều trị trong vòng 12 tháng (Hình 1 [2]) Ngoài ra bệnh nhân còn được phân loại mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí dựa trên giá trị chỉ số FEV1 Theo đó có 4 giai đoạn được trình bày trong bảng 1.1[2]

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí

Mức độ I (nhẹ) FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

Mức độ II (trung bình) 50 ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

Mức độ III (nặng) 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết

Mức độ IV (rất nặng) FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Do diễn tiến tự nhiên của bệnh, tiếp cận sử dụng thuốc theo hướng điều trị bệnh mạn tính, tích lũy và giảm bậc dần trên các bệnh nhân đã ổn định là không thành công Bệnh nhân có các đáp ứng khác nhau với các liệu pháp điều trị hiện

hành nên tiếp cận điều trị cần được cá thể hóa [10] Lựa chọn giữa các nhóm thuốc phụ thuộc vào sự sẵn có và đáp ứng với bệnh nhân [9]

Hình 1 Mô hình đánh giá bệnh nhân COPD Bảng 1.2 Khuyến cáo của GOLD trong điều trị COPD

giai đoạn ổn định[9]

Phân

loại BN

Lựa chọn đầu tiên

phosphodiesterase-4

SABA và/hoặc SAMA,theophyllin

Carbocystein N-acetylcystein SABA và/hoặc SAMA

theophyllin

(Ghi chú: SABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng nhanh, SAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh, LABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng kéo dài, LAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài, ICS: corticosteroid dùng đường hít)

1.2 Tổng quan về sử dụng các dạng thuốc hít

1.2.1 Các thuốc, các dụng cụ đường hít đang được sử dụng

Hiện nay, các dạng thuốc hít được sử dụng phổ biến trong điều trị COPD Các dụng cụ phân phối thuốc thường dùng bao gồm: máy khí dung, bình xịt định liều (MDI) và bình hít dạng bột khô (DPI) Với MDI, có 1 cơ chế đưa thuốc là dựa vào áp lực đẩy Áp lực đẩy có thể được tạo ra từ lực bấm của bệnh nhân vào dụng

cụ hoặc từ lực hít của bệnh nhân Các DPI có 1 số cơ chế chia liều khác nhau và đặt tên bởi nhà sản xuất Turbuhaler, Accuhaler là 2 dụng cụ DPI chứa bột thuốc sẵn trong dụng cụ và cần thao tác chia liều trước khi sử dụng Handihaler là dạng DPI

sử dụng viên nang bột thuốc bên ngoài dụng cụ Hoạt chất và các dụng cụ dạng hít

đi kèm khá đa dạng Các hoạt chất, tên biệt dược và các dụng cụ đưa thuốc theo đường hít tương ứng được trình bày trong bảng 1.2[2]

Bảng 1.2 Các hoạt chất và dụng cụ đường hít đang được sử dụng

SAMA + LABA

Fenoterol + Ipratropium

Berodual MDI

Khí dung Salbutamol +

ICS +LABA

Salmeterol + Fluticasol

Seretide MDI

Accuhaler (DPI) Formoterol +

Budesonid

Symbicort Turbuhaler (DPI)

1.2.2 Vai trò của đường đưa thuốc dạng hít

Trong điều trị COPD, thuốc dạng hít được ưu tiên khuyến cáo sử dụng [2], [10], [13] Tác nhân giãn phế quản nhanh như SABA hay SAMA được sử dụng nhiều nhất theo đường hít Đường uống hay qua da không được khuyến khích vì khôngđem lại lợi ích vượt trội mà còn làm gia tăng tỷlệ thuốc hấp thu toàn thân Sử dụng đường hít giúp giãn phế quản nhanh chóng do vậy giúp cơ thể nâng cao khả năng bảo vệ chống lại các yếu tố khởi phát đợt cấp và các tác động khác Tác nhân

giãn phế quản tác dụng kéo dài như LABA hay LAMA sử dụng đường hít giúp bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị cao hơn như cải thiện chức năng phổi khi đo chức năng hô hấp, giảm triệu chứng như khó thở, giảm đợt cấp và nâng cao chất lượng cuộc sống Glucocorticoid sử dụng dạng hít (ICS) giúp nâng cao hiệu quả điều trị tại phổi và giảm tác dụng toàn thân Ngoài ra một số thuốc như cromolyn, formoterol, salmeterol và ipratropium bromide chỉ phát huy tác dụng khi dùng ở dạng hít [10] Khác với dùng đường uống hay tiêm tĩnh mạch, sử dụng thuốc dạng hít trực tiếp đưa thuốc vào đường dẫn khí và cho tác dụng tại chỗ [10], [13], do đó giúp nâng cao hiệu quả điều trị [10] và giảm tác dụng không mong muốn như run tay hay tim nhanh [15] Đưa thuốc trực tiếp vào phổi cho phép thuốc phát huy tác dụng giãn phế quản nhanh Mặt khác, khi sử dụng sang đường hít, liều dùng theo đường toàn thân của các thuốc này cũng sẽ được giảm [13]

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả sử dụng các dạng thuốc hít

1.2.3.1 Yếu tố thuộc về dụng cụ

Các dụng cụ đưa thuốc dạng hít phổ biến nhất bao gồm máy khí dung, bình xịt định liều (MDI), bình hít dạng bột khô (DPI) Khả năng cung cấp liều của các loại dụng cụ khác nhau là khác nhau: MDI 15-50%, DPI 10-30%, khí dung 2-15% Yếu tố quan trọng nhất quyết định vị trí tác dụng của thuốc dạng hít là kích thước tiểu phân Thành công của điều trị phụ thuộc vào hệ thống phân phối, tức là các phân tử thuốc có kích thước thích hợp để chúng thâm nhập và phân bố vào trong phổi hay không Các dụng cụ thông thường cho tiểu phân có đường kính từ 0,5 đến

35 micromet Tiểu phân kích thước trên 10 micromet phân bố ở hầu họng, tiểu phân kích thước từ 5-10 micromet phân bố ở khí quản và nhánh phế quản lớn, tiểu phân kích thước 1-5 micromet phân bố vào đường dẫn khí dưới, đặc biệt <0,5micromet hoạt động như dạng khí và có thể bay ra Khi bệnh nhân hít, toàn bộ đường dẫn khí, không chỉ mỗi phế nang, đều là nơi thuốc có thể đến Các tiểu phân vào đường dẫn khí theo ba cơ chế: lực quán tính do tác động mạnh, lực hút trọng lực, chuyển động Brown Trong đó, với thuốc dùng theo đường hít hai cơ chế đầu đóng vai trò quan trọng giúp thuốc phân bố vào phổi hiệu quả hơn

Bên cạnh MDI và DPI còn có một số dụng cụ khác như: Autohaler, Spacer Dưới áp lực hít của bệnh nhân, Autohaler sẽ tự hoạt động, đo liều và giải phóng liều Bệnh nhân sẽ giảm thiểu đáng kể yêu cầu cần phối hợp động tác Ngoài ra, buồng đệm (Spacer) cũng giúp giải quyết vấn đề phối hợp động tác khi dùng MDI Tuy nhiên các dụng cụ này giá thành đắt và không phải lúc nào bệnh nhân cũng thuận tiện khi sử dụng [10]

1.2.3.2 Yếu tố liên quan đến cách sử dụng

Cách hít là yếu tố quan trọng nhất với bệnh nhân quyết định lượng thuốc vào

cơ thể Hít nhanh làm tăng lượng thuốc va chạm, tác động mạnh khi tiểu phân thuốc

ở bất kì kích thước nào, do đó làm tăng lưu thuốc trên đường dẫn vào (họng và đường dẫn khí lớn) và làm giảm lượng thuốc tới phế nang Đối với từng dụng cụ khác nhau, kỹ thuật sử dụng và kỹ thuật hít rất khác nhau Kỹ thuật sử dụng các dụng cụ đúng rất cần thiết để đạt hiệu quả đưa thuốc và hiệu quả điều trị tối ưu [10] Phương pháp hít của bệnh nhân có nhiều tác động trong việc giảm tối thiểu thuốc phân bố ở đường dẫn khí trên và tăng cường đưa thuốc vào phổi [13]

Với dụng cụ MDI, cấu tạo bao gồm một ống thuốc điều áp với van chia liều, ống thuốc chứa hoạt chất, khí đẩy, chất hòa tan và/hoặc chất diện hoạt Thuốc có thể tồn tại ở dạng dung dịch hoặc bột hỗn dịch mịn Để phân tán hỗn dịch giúp thuốc về đúng dạng hoạt động, cần lắc ống thuốc trước khi sử dụng Bộ phận định liều sẽ đo một lượng chất lỏng cố định, do đó thiết bị cần được cầm theo chiều mà van định liều hướng xuống dưới Khi nhấn ống thuốc, thiết bị sẽ giải phóng chất đẩy và thuốc theo lực đẩy mạnh đi ra ngoài với kích thước tiểu phân lớn trung bình 45 micromet Khi quá trình bay hơi xảy ra, kích thước tiểu phân sẽ giảm cuối cùng còn khoảng 0,5-5,5 micromet tùy thuộc từng loại MDI Luồng khí có thể khuếch đại lên 6 lần tùy thuộc MDI khi kích thước tiểu phân đã đạt nhỏ nhất Cách hít tối ưu cho MDI là chậm và sâu (~30L/phút hoặc 5s hít) Khoảng 50-80% liều MDI va chạm với hầu họng và sau đó bị nuốt, phần còn lại ở trong dụng cụ hoặc được hít Quan trọng nhất

là yêu cầu phối hợp động tác khi hít: nhấn dụng cụ, hít chậm và sâu, và nín thở

Ngoài ra nó còn yêu cầu có sự khéo léo nhất định Để giải quyết vấn đề phối hợp động tác, việc sử dụng buồng đệm có thể giúp làm tăng hiệu quả [9], [10]

Với dụng cụ DPI thường yêu cầu hít mạnh hơn (≥ 60 L/phút) và thay đổi kỹ thuật hít (sâu, mạnh) để hiệu quả phân bố của bột tối ưu, tăng lượng thuốc vào đường dẫn khí trung tâm [10], [13] Bệnh nhân phải hít sâu và mạnh để nhận được liều đúng [13], [15] Mức độ phụ thuộc lực hít của các DPI khác nhau [10] Khi sử dụng lưu ý không thở vào DPI do có thể làm mất thuốc hoặc ẩm bột, các tiểu phân

sẽ tích tụ lại và tăng kích thước [10]

Như vậy bên cạnh bản chất cấu tạo từng dụng cụ thì cách sử dụng dụng cụ của bệnh nhân có ảnh hưởng rất lớn tới hiệu quả đưa thuốc vào vị trí tác dụng Tuy nhiên hiện nay có nhiều dụng cụ được giới thiệu, mỗi dụng cụ có một hướng dẫn riêng đi qua nhiều bước Bệnh nhân lại không thể tự học cách sử dụng các dụng cụ hít qua tờ hướng dẫn sử dụng do các chỉ dẫn này không thống nhất, hầu hết được viết không dễ hiểu, có rất nhiều thông tin hay các rào cản ngôn ngữ, kiến thức Điều này dẫn tới các khó khăn trong việc lựa chọn và hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng đúng[15]

1.2.4 Các vấn đề còn tồn tại trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

1.2.4.1 Thực trạng sai sót

Với MDI mặc dù thời gian hít không quan trọng nhưng động tác nhấn thuốc

và hít phải đồng thời Ngoài ra nó còn yêu cầu có sự khéo léo nhất định gây khó khăn với những người già yếu Mặc dù đã có chỉ dẫn nhưng vẫn có tới 30% bệnh nhân đặc biệt là trẻ em và người cao tuổi, không thể sử dụng tối ưu MDI [13] DPI không yêu cầu phối hợp động tác như MDI nhưng sử dụng dụng cụ cũng yêu cầu mức độ khéo léo nhất định Với DPI, lực hít yêu cầu phải đủ mạnh để đưa phân tử thuốc dạng bột chắc chắn vào trong phổi Do vậy, DPI không phù hợp với những bệnh nhân tàn tật, yếu hay bệnh nhân COPD nặng [13], [15]

Có khá nhiều nghiên cứu đã thực hiện khảo sát thực trạng sử dụng dụng cụ hít Nghiên cứu quan sát đánh giá sử dụng dụng cụ hít trên 3811 bệnh nhân được thực hiện tại Pháp năm 2003 cho thấy có tới 76% bệnh nhân sử dụng MDI sai ít

nhất một lỗi Trong các DPI khảo sát thì Turbuhaler có 54% bệnh nhân có sai ít nhất một lỗi Tỷ lệ bệnh nhân được ghi nhận sai các lỗi nghiêm trọng xác định trong nghiên cứu cũng khá cao, 28% với MDI và 32% với các DPI [19] Một nghiên cứu quan sát khác tại Italia được thực hiện năm 2008 trên 1633 bệnh nhân với 2288 lượt quan sát cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi bước quan trọng với MDI

là 12% và với Turbuhaler (DPI) là 43,5% [18] Từ 8/2010 đến 5/2012, một nghiên cứu quan sát được thực hiện trên 300 bệnh nhân hen phế quản và COPD tại Ấn Độ nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít Kết quả là trong 300 bệnh nhân có 82,3% bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi và chỉ có 17,7% bệnh nhân sử dụng đúng các dụng cụ không sai lỗi thao tác nào Trong các dụng cụ hít đánh giá trong nghiên cứu, MDI có tỷ lệ bệnh nhân thao tác sai ít nhất một lỗi nhiều nhất, chiếm 94,3%, theo sau là DPI (82,3%), MDI kèm buồng đệm (78%) và máy khí dung (70%)[6] Khi đánh giá các dụng cụ hít dạng bột khô, số lượng bệnh nhân không sử dụng đúng DPIs dao động trong khoảng từ 4% đến 94%, phụ thuộc vào loại dụng cụ và phương pháp đánh giá Trong đó, khi đánh giá riêng Turbuhaler thì tỷ lệ sai sót cũng dao động trong khoảng từ 26% đến 94% [16]

1.2.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót khi sử dụng dụng cụ

Ngoài các yếu tố thuộc về dụng cụ gây khó khăn cho bệnh nhân khi sử dụng như được trình bày trong phần 1.2.3 còn có các yếu tố khác dẫn tới sai sót liên quan đến người sử dụng và người hướng dẫn

Thứ nhất, các yếu tố thuộc về bệnh nhân Các yếu tố sinh lý tự nhiên của cơ thể như: sự khác biệt về cấu trúc đường dẫn khí giữa các cá thể, ảnh hưởng của co thắt phế quản, phù nề, tăng tiết chất nhày, mức độ hẹp đường dẫn khí[10], quá trình thoái hóa tự nhiên của cơ trơn hô hấp và lưu lượng đỉnh[13] Nguy cơ mắc các lỗi bước quan trọng cũng tăng lên theo độ tuổi Trong khi đó hầu hết bệnh nhân COPD

là người cao tuổi, có nhiều bệnh mắc kèm như thị lực kém, run tay, viêm khớp dạng thấp và có vấn đề nhận thức, trí nhớ có thể ảnh hưởng tới việc sử dụng dụng cụ tốt nhất [10], [13] Trình độ học vấn của bệnh nhân cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới khả năng sử dụng dụng cụ Các bệnh nhân có trình độ học vấn cao giảm nguy cơ bị

mắc các lỗi bước quan trọng [18] Bệnh nhân được yêu cầu dùng nhiều dụng cụ thường nhầm lẫn, đặc biệt nếu như cách dùng các dụng cụ đó khác nhau như MDI

và DPI [15]

Hướng dẫn bệnh nhân được đánh giá qua các nghiên cứu là yếu tố có ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng Bệnh nhân được chỉ dẫn nhiều hơn 1 lần trong quá trình dùng thuốc giúp cải thiện khả năng thực hiện dụng cụ hít và giảm mắc các lỗi bước quan trọng [6], [18] Ngược lại thiếu chỉ dẫn của nhân viên chăm sóc sức khỏe làm tăng nguy cơ mắc các lỗi bước quan trọng [18] Bệnh nhân thiếu sự theo dõi thường xuyên cũng dẫn tới sử dụng dụng cụ hít kém hơn [6] Như vậy ta có thể thấy rằng bên cạnh các yếu tố thuộc về bệnh nhân thì yếu tố thuộc về hướng dẫn cũng đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng dụng cụ

Trong khi đó một nghiên cứu can thiệp tại Đức khi khảo sát thực trạng ban đầu cho kết quả 12,3% bệnh nhân không được hướng dẫn dùng dụng cụ trước đó, 45,2% bệnh nhân chỉ được hướng dẫn một lần, 23,0% bệnh nhân được hướng dẫn hai lần, 19,6% bệnh nhân được hướng dẫn nhiều hơn ba lần [11] Nghiên cứu khảo sát khác thực hiện tại Italia cho thấy chỉ có 34% bệnh nhân được chỉ dẫn bằng sử dụng placebo, trong khi có tới 1/3 bệnh nhân không được chỉ dẫn sử dụng dụng cụ

và có 7% bệnh nhân được yêu cầu đọc tờ hướng dẫn sử dụng mà không có bất kì hỗ trợ nào khác [18] Tại Việt Nam sử dụng các dụng cụ hít trong điều trị COPD rất phổ biến nhưng việc hướng dẫn kỹ thuật sử dụng đúng chưa được quan tâm đúng mức trên lâm sàng [4]

Hậu quả của sai sót trong việc sử dụng dụng cụ làm cho thuốc không phân

bố tại phổi từ đó dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, giảm kiểm soát bệnh, giảm tuân thủ điều trị và tăng gánh nặng cho bệnh nhân, hệ thống y tế và xã hội [13], [15], [16] Đã có nghiên cứu chứng minh kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít không đúng làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng số lần cấp cứu, tăng số đợt điều trị bằng OCS và kháng sinh và giảm kiểm soát bệnh nói chung [18] Vì vậy, kỹ thuật hít đóng vai trò rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị bên cạnh việc dùng thuốc của bệnh nhân

[16] Và để đạt được kỹ thuật hít tối ưu thì việc hướng dẫn bệnh nhân là thực sự cần thiết

1.3 Tổng quan về can thiệp nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng

1.3.1 Các nghiên cứu thực hiện trên thế giới

Trên thế giới, đã có các nghiên cứu can thiệp được thực hiện nhằm cải thiện

kỹ thuật sử dụng dụng cụ của bệnh nhân Đề tài tiến hành tìm kiếm các nghiên cứu này bằng công cụ PubMed với một số từ khóa chính “patient education”, “COPD”,

“asthma”, “inhalation”, “inhaler technique”, “intervention”, “pharmacist” Sau khi lấy bài toàn văn và rà soát nội dung, đề tài tiến hành tổng quan trên 7 nghiên cứu Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu nhằm hướng tới 2 vấn đề đó là đánh giá hiệu quả của can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ và đánh giá hiệu quả của can thiệp trên phương diện lâm sàng cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân Trong

số đó, 7/7 nghiên cứu đều đánh giá hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng

cụ, 3/7 nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp trên phương diện lâm sàng và 2/7 nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp trên chất lượng cuộc sống

Có 3 nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân COPD và hen phế quản [11], [21], [23], 3 nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân COPD [14], [17], [24] và 1 nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân hen phế quản [7] Trong số đó, 6/7 nghiên cứu can thiệp trên bệnh nhân ngoại trú [7], [11], [14], [17], [23], [24], chỉ có 1 nghiên cứu tiến hành can thiệp trên bệnh nhân nội trú [21] Trong đó có 1 nghiên cứu chỉ tiến hành can thiệp và đánh giá trên DPI [17], 6 nghiên cứu còn lại đều đánh giá trên cả 2 dụng cụ MDI và DPI [7], [11], [14], [21], [23], [24] Thời gian tiến hành nghiên cứu khá dao động: 2 nghiên cứu tiến hành trong 1-1,5 tháng [11], [17], 2 nghiên cứu tiến hành trong 3 tháng [23], [24], 1 nghiên cứu tiến hành trong 6 tháng [7], 1 nghiên cứu tiến hành trong 12 tháng [14], riêng nghiên cứu trên bệnh nhân nội trú, can thiệp sẽ được lặp lại cho đến khi bệnh nhân thực hiện kỹ thuật tối ưu [21] Thời gian cho 1 lượt tư vấn cũng thay đổi khá nhiều tùy thuộc các nghiên cứu: thời gian ngắn nhất được ghi nhận là 2,5 phút [7]và lâu nhất là 1 giờ hoặc có thể lâu hơn với các bệnh nhân còn hút thuốc lá [14]

Về các biện pháp can thiệp đã sử dụng, các nghiên cứu đều sử dụng một số biện pháp chung Thứ nhất, can thiệp bằng sử dụng lời nói Dược sĩ nói bằng lời để cung cấp các thông tin về kỹ thuật sử dụng dụng cụ cho bệnh nhân [7], [11], [14], [17], [21], [23], [24] Bên cạnh đó, dược sĩ còn cung cấp các thông tin liên quan đến tuân thủ điều trị, quản lý triệu chứng, cách tập thể dục, tập thở cho bệnh nhân [14], [24] Thứ hai, can thiệp bằng sử dụng chữ viết [14], [23], [24] Chủ yếu các nghiên cứu sử dụng tờ thông tin cho bệnh nhân, có nghiên cứu sử dụng cả tiếng anh và tiếng địa phương [23], có nghiên cứu sử dụng hình thức viết thêm vào các chỉ dẫn khi cần thiết [11] Thứ ba, can thiệp bằng hành động minh họa Bệnh nhân được yêu cầu thực hiện lại các dụng cụ đang dùng tại nhà bằng placebo, đánh giá thao tác của bệnh nhân thông qua quan sát trực tiếp, sử dụng bảng kiểm để chấm điểm thao tác ban đầu Sau đó, dược sĩ sẽ thực hiện thao tác đúng trước mặt bệnh nhân bằng mẫu placebo, yêu cầu bệnh nhân thao tác lại [7], [11], [14], [17], [21], [23], [24] Việc thực hiện có thể lặp lại đến khi bệnh nhân thao tác đạt yêu cầu [7], [21] Tất cả các nghiên cứu đều phối hợp can thiệp, không nghiên cứu nào thực hiện can thiệp riêng

lẻ Quá trình minh họa từng bước cho bệnh nhân sẽ kết hợp với giải thích bằng lời nói và hành động, sau buổi can thiệp, các chỉ dẫn bằng chữ viết sẽ được phát cho bệnh nhân để tham khảo thông tin 2/7 nghiên cứu thực hiện can thiệp trực tiếp với từng bệnh nhân[14], [24] Can thiệp 1 bệnh nhân-1 người hướng dẫn được đánh giá

là cần thiết và có vai trò hết sức quan trọng [15]

Các nghiên cứu có thời gian đánh giá lại và lặp lại can thiệp khác nhau Thời gian đánh giá lại 1 ngày và 10 ngày[17], 15 ngày [23], 1 tháng[24], 3 tháng[14].Các biện pháp can thiệp đa phần được sử dụng lặp lại trong các lần can thiệp tiếp theo Tuy nhiên cũng có nghiên cứu chỉ lặp lại can thiệp bằng lời nói [24]

Các nghiên cứu đều khẳng định vai trò quan trọng của dược sĩ trong việc cải thiện kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi bệnh nhân, giúp hỗ trợ bệnh nhân trong việc tuân thủ điều trị và cải thiện kết quả các chỉ số đầu ra Ngoài ra dược sĩ còn hỗ trợ giúp đỡ bệnh nhân

thực hiện đúng kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít đồng hành cùng quá trình kê đơn của bác sĩ[14], [23], [24]

Kết quả trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ được ghi nhận trên một số chỉ tiêu đánh giá: điểm đánh giá bảng kiểm, số lỗi trung bình, phần trăm bệnh nhân thao tác đúng Kết quả các nghiên cứu cho thấy, với sự tham gia của dược sĩ thì kỹ thuật sử dụng dụng cụ của bệnh nhân đều được cải thiện Điều này thể hiện qua: điểm đánh giá bảng kiểm tăng sau mỗi lần đánh giá lại [23], số lỗi trung bình giảm [11], phần trăm bệnh nhân thao tác đúng tăng[17] Đa phần các cải thiện đều có ý nghĩa thống kê[11], [17], [23], [24]

Có 3/7 nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả can thiệp trên phương diện lâm sàng [14], [23], [24] Các chỉ số lâm sàng được lựa chọn đánh giá: FEV1, PEFR, CAT, mMRC, số lần thăm khám theo lịch, số lần thăm khám đột xuất, số lần cấp cứu, số lần nhập viện vì đợt cấp, số ngày nằm viện Phương pháp theo dõi và đánh giá các chỉ số này khác nhau theo nghiên cứu Các chỉ số FEV1, PEFR, CAT được ghi nhận tại thời điểm trước-sau can thiệp sau đó so sánh Số lượng bệnh nhân có điểm mMRC ≥ 2 được ghi nhận và so sánh trước-sau can thiệp Theo dõi và ghi nhận số lần cấp cứu vì đợt cấp trong 1 năm, số lần nhập viện vì đợt cấp trong 1 năm, tổng số lần nhập viện trong 1 năm và so sánh Ngoài ra, khi đánh giá các lần thăm khám thường quy không theo lịch, số lần cấp cứu và số lần nhập viện, nghiên cứu chia thành các mức độ: nhẹ, trung bình, nặng Số lượng mức độ cho từng loại được ghi nhận và tiến hành so sánh

Kết quả thay đổi các tiêu chí lâm sàng trong các nghiên cứu đã thực hiện thay đổi theo tiêu chí lựa chọn và thời gian can thiệp Trong thời gian 3 tháng sau can thiệp, tác giả Ria P Thomas và cộng sự cho thấy chỉ số FEV1 thay đổi có ý nghĩa thống kê, trong khi đó nghiên cứu của Eline Tommelein và cộng sự không ghi nhận sự thay đổiđiểm triệu chứng CAT và số lượng bệnh nhân có điểm khó thở mMRC ≥ 2 [23], [24] Trong nghiên cứu khác tiến hành trong thời gian 12 tháng ghi nhận sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về: số lần thăm khám thường quy không theo lịch, tổng số ngày nằm viện (sau 6 tháng) Sau 12 tháng can thiệp, sự thay đổi số lần

cấp cứu vì đợt cấp, số lần nhập viện vì đợt cấp, tổng số ngày nằm viện trong năm đều có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên nghiên cứu này không cho thấy có sự thay đổi

có ý nghĩa ở chỉ số FEV1[14]

2/7 nghiên cứu thực hiện đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân với 2

bộ công cụ được sử dụng để đánh giá là EQ-5D và SGRQ [14], [24] Bộ công cụ EQ-5D sử dụng đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân trong thời gian 3 tháng với 2 chỉ số: chỉ số chất lượng cuộc sống và điểm EQ-VAS Tuy nhiên nghiên cứu ghi nhận sự thay đổi 2 chỉ số này không có ý nghĩa thống kê [24] Nghiên cứu thực hiện trong thời gian 12 tháng sử dụng bộ công cụ SGRQ đánh giá điểm triệu chứng, hoạt động, ảnh hưởng và điểm tổng thể tại thời điểm ban đầu, sau 6 tháng và sau 12 tháng Sự thay đổi điểm tổng thể sau 6 tháng có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên sau 12 tháng, sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê so với thời điểm ban đầu [14]

1.3.2 Các nghiên cứu thực hiện ở Việt Nam

Tại Việt Nam, có một số biện pháp nhằm hỗ trợ bệnh nhân sử dụng các dụng

cụ dạng hít Hướng dẫn của Bộ Y tế đã có hình ảnh chi tiết cho các bước thực hiện [2] Trang web chính thức của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng có hướng dẫn bệnh nhân thực hiện thao tác cho từng dụng cụ [25], [26] Hiện nay các bệnh nhân trong dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính quốc gia trước khi tham gia vào nghiên cứu đang được thực hiện một số can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ Bệnh nhân thường được nhận chỉ dẫn bằng lời và bằng hành động của bác sĩ trong lần thăm khám đầu tiên Bệnh nhân được nhận các chỉ dẫn bằng chữ viết như các tài liệu phát tay, tờ thông tin sản phẩm Tại các buổi sinh hoạt câu lạc bộ bệnh nhân được minh họa kỹ thuật sử dụng bằng hình thức xem video

Theo tìm hiểu của nhóm nghiên cứu, số lượng các nghiên cứu can thiệp nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân tìm kiếm được rất ít và không cập nhật Một nghiên cứu được thực hiện từ năm 2001 trên bệnh nhân hen phế quản và COPD tại khoa hô hấp bệnh viện nhân dân Gia Định Nghiên cứu mới chỉ đánh giá hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ, chưa đề cập đến các thay đổi về mặt lâm sàng và chất lượng cuộc sống Bệnh nhân được can thiệp trên

dụng cụ MDI bằng thiết kế nghiên cứu đánh giá trước-sau can thiệp Phương pháp can thiệp sử dụng trong nghiên cứu chủ yếu minh họa bằng hành động, bệnh nhân

có cơ hội thao tác lại sau đó điều chỉnh các bước kỹ thuật bệnh nhân thực hiện sai Bệnh nhân được đánh giá lại sau 24 giờ, 48 giờvà lần cuối trước khi xuất viện Người tham gia vào quá trình đánh giá kỹ thuật thực hiện của bệnh nhân là 2 bác sĩ quan sát đồng thời, không có sự tham gia của dược sĩ Kết quả của nghiên cứu, tỷ lệ sai từng lỗi tại lần đánh giá thứ 2 và thứ 3 đều giảm so với lần đánh giá đầu tiên Tỷ

lệ bệnh nhân xếp loại “kỹ thuật đạt” tăng dần Sự thay đổi của lần 2 và lần 3 so với lần 1 là có ý nghĩa thống kê, trong khi đó sự thay đổi giữa lần 2 và lần 3 là chưa có

ý nghĩa [4]

Từ tổng kết các nghiên cứu có thể thấy rằng, hiện nay còn tồn tại các vấn đề liên quan đến việc sử dụng các dạng thuốc hít Các sai sót này ảnh hưởng trực tiếp tới hiệu quả lâm sàng cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Các biện pháp can thiệp đã được áp dụng với sự tham gia của dược sĩ đã ghi nhận hiệu quả có ý nghĩa Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu do dược sĩ thực hiện được mô tả chi tiết phương pháp can thiệp và được thực hiện trên số lượng lớn bệnh nhân COPD Trong khi đó các hướng dẫn đã thực hiện trên bệnh nhân chỉ là các hướng dẫn chung bằng tài liệu và video Do đó dược sĩ cần thử nghiệm các can thiệp nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít trên bệnh nhân COPD để tìm kiếm ra các

hình thức can thiệp phù hợp nhất với mô hình bệnh nhân tại Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trong “Dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính quốc gia” đang triển khai tại một bệnh viện tuyến trung ương Bệnh nhân được tuyển chọn vào nghiên cứu khi đến khám và lĩnh thuốc trong thời gian từ 1/12/2015 tới 29/2/2016 và thỏa mãn các tiêu chí sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Bệnh nhân đang sử dụng ít nhất 1 loại thuốc hít trong điều trị hàng ngày

 Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân không thể tự sử dụng các dụng cụ hít

 Bệnh nhân có sự thay đổi hoàn toàn dạng thuốc hít trong quá trình nghiên cứu ở các lần tư vấn liên tiếp (ví dụ: lần 1 chỉ dùng MDI, lần 2 chỉ dùng DPI)

 Bệnh nhân không tham gia đủ ba lần đánh giá dụng cụ và tư vấn sử dụng Phương pháp chọn mẫu: lấy tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ tham gia khám, lấy thuốc bảo hiểm tại phòng cấp phát thuốc bảo hiểm y tế trong khung giờ của phòng tư vấn sử dụng thuốc từ 8 giờ đến 11 giờ

30 phút sáng và 14 giờ đến 16 giờ 30 phútchiều các ngày làm việc trong tuần (từ thứ 2 đến thứ 6)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, so sánh trước-sau can thiệp

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

2.2.2.1 Trước can thiệp

- Khảo sátcác thuốc và dụng cụ dạng hít bệnh nhân đang sử dụng Kết quả cho thấy

có 2 dụng cụ được bệnh nhân sử dụng là bình xịt định liều (MDI) và bình hít dạng bột khôTurbuhaler (DPI)

- Xây dựng bảng kiểm cho các dụng cụ hít và thống nhất cách đánh giá theo quy trình sau:

 Tham khảo các thông tin trong tài liệu tham khảo (hướng dẫn điều trị bệnh lý COPD tại khoa hô hấp bệnh viện, hướng dẫn điều trị bệnh lý COPD-BYT

2015, GOLD 2015, ) xây dựng các hướng dẫn kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít MDI và DPI Xác định các bước chung và các bước quan trọng trong bảng kiểm

 Xin ý kiến bác sĩvề bộ bảng kiểm kỹ thuật sử dụng dụng cụ, các bước chung, các bước quan trọng đã xây dựng và thống nhất về các tài liệu cũng như thông tin sử dụng trong nghiên cứu

 Tiến hành thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít: cùng xem video về kỹ thuật sử dụng dụng cụ, đánh giá độc lập theo bảng kiểm đã xây dựng, sau đó cùng thống nhất kết quả, thống nhất cách đánh giá trên từng động tác

 Đánh giá thử nghiệm (pilot) bộ bảng kiểm các dụng cụ hít: Nhóm nghiên cứu làm thử 1 tuần trên bệnh nhân thực tế, cùng quan sát bệnh nhân thao tác và đánh giá độc lập theo bảng kiểm, sau đó cùng thống nhất kết quả và cách đánh giá trên bệnh nhân thực tế

2.2.2.2 Nội dung tiến hành

Bệnh nhân được đánh giá và can thiệp tại 3 thời điểm (T0, T1, T2) theo bảng sau:

Bảng 2.1 Nội dung tiến hành tại các thời điểm

T 0 - Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: bệnh nhân lấy thuốc tại

phòng cấp phát thuốc BHYT thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được mời vào phòng tư vấn, tại đây có nhóm nghiên cứu là các dược sĩ tham gia tư vấn sử dụng thuốc

- Thu các thông tin cơ bản: tuổi, giới, trình độ học vấn, bệnh mắc kèm, tiền sử hút thuốc lá (phụ lục 3), giai đoạn COPD, phân loại

GOLD, thuốc sử dụng (bệnh án)

- Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ trước can thiệp

- Thực hiện can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ theo quy trình can thiệp

- Đánh giá chất lượng cuộc sống theo bộ câu hỏi (phụ lục 4)

T 1 (sau 1

tháng so với

T 0 )

- Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng dụng cụ

- Thực hiện can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ theo quy trình can thiệp

T 2 (sau 2

tháng so với

T 0 )

- Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng dụng cụ

- Đánh giá chất lượng cuộc sống theo bộ câu hỏi (phụ lục 4) và thu các thông tin lâm sàng

2.2.2.3 Quy trình can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

- Bước 1: Đề nghị bệnh nhân thao tác lại dụng cụ đang sử dụng giống như bệnh nhân đã dùng hàng ngày tại nhà bằng placebo, không nói, không giải thích Dược sĩ đánh giá các bước thao tác của bệnh nhân bằng bảng kiểm đã xây dựng (phụ lục 1, phụ lục 2)

- Bước 2:

 Nếu bệnh nhân thao tác đúng tất cả các bước: thông báo cho bệnh nhân biết mình đã hoàn toàn đúng trong việc sử dụng thuốc và yêu cầu tiếp tục duy trì

 Nếu bệnh nhân có lỗi sai trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ:

 Chỉ cho bệnh nhân biết bệnh nhân đã đúng những bước nào, sai những bước nào, tại sao lại sai, sai như vậy ảnh hưởng gì tới hiệu quả dùng thuốc và hiệu quả điều trị

 Sửa lại những bước sai cho bệnh nhân: Dược sĩ sẽ nói và thao tác cho bệnh nhân xem kỹ thuật đúng Sau đó yêu cầu bệnh nhân làm lại

 Với bệnh nhân có ít nhất 1 lỗi nghiêm trọng, dược sĩ dán nhãn có tóm tắt các bước quan trọng lên vỏ hộp thuốc của bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân đọc kĩ trước khi sử dụng dụng cụ tại nhà (phụ lục 6)

 Trao đổi với bệnh nhân về các vấn đề khác liên quan đến kỹ thuật sử dụng dụng cụ (nếu có)

2.3 Nội dung nghiên cứu

- Số lỗi ở các bước chung trên một bệnh nhân

- Số lỗi ở các bước quan trọng trên một bệnh nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng các mức độ khác nhau

Có các mức kỹ thuật thực hiện, trong đó mức kỹ thuật thực hiện được phân loại như sau:

Bảng 2.2 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân

kiểm

không thực hiện được đầy đủ các bước

2.3.2 Chỉ tiêu về lâm sàng và chất lượng cuộc sống

Ghi nhận và so sánh các chỉ tiêu lâm sàng và chất lượng cuộc sống tại thời điểm T0, T2 như sau:

- Các chỉ tiêu lâm sàng: Thông tin được lấy trong phiếu “Theo dõi tái khám bệnh

ngoại trú” lưu trong hồ sơ của bệnh nhân bao gồm: biểu hiện triệu chứng và mức độ khó thở

 Điểm biểu hiện triệu chứng: các triệu chứng được tính điểm bao gồm ho,

khạc đờm, khò khè, khó thở, nặng ngực Tính tổng điểm của 5 triệu chứng trên, mỗi triệu chứng được tính điểm theo mức phân loại đánh giá trong phiếu khám của bác sĩ: 0 điểm (không có triệu chứng), 1 điểm (triệu chứng ít), 2 điểm (triệu chứng nhiều) Ghi nhận và so sánh kết quả tại 2 thời điểm

T0 và T2

 Điểm mức độ khó thở: sử dụng mức phân loại theo bậc bác sĩ đã phân loại

trong phiếu khám Chấm điểm theo các mức: 0 điểm (bậc 0), 1 điểm (bậc 1),

2 điểm (bậc 2), 3 điểm (bậc 3), 4 điểm (bậc 4) Ghi nhận và so sánh kết quả tại 2 thời điểm T0 và T2

- Chỉ tiêu về chất lượng cuộc sống: đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

dựa theo bộ câu hỏi EQ-5D-5L, bản Tiếng Việt (phụ lục 4) Bộ câu hỏi được xây dựng bởi “Hiệp hội nghiên cứu chất lượng cuộc sống liên quan tới bệnh tật của châu

Âu (EuroQol)” Thang điểm tính và cách tính điểm theo hướng dẫn của bộ công cụ bao gồm: 5 tiêu chí chất lượng cuộc sống, chỉ số chất lượng cuộc sống tính theo 5 tiêu chí (EQ-index), điểm thang nhìn đánh giá sức khỏe (EQ-VAS)[27] Bệnh nhân được xem bộ câu hỏi, dược sĩ kết hợp đọc câu hỏi và chỉ các phương án để bệnh nhân tự lựa chọn câu trả lời và tự đánh giá chất lượng cuộc sống bản thân Ghi nhận kết quả tại 2 thời điểm T0 và T2

2.4 Xử lý kết quả

Số liệu được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 22.0 Thống kê mô tả được

áp dụng để tính toán các tỷ lệ %, giá trị trung bình (với biến liên tục có phân phối chuẩn), trung vị (với biến liên tục không có phân phối chuẩn) So sánh kết quả trước

và sau can thiệp bằng các kiểm định:

- Test kiểm tra phân phối chuẩn

- Test Wilcoxon: so sánh giá trị trung vị của các lần đánh giá liên tiếp cho biến liên tục không có phân phối chuẩn

- Test McNemar: so sánh tỷ lệ của trước và sau can thiệp

Các kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị P<0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Một số đặc điểm chung của 96 bệnh nhân tham gia nghiên cứu được tổng hợp vào bảng 3.1

Nhận xét: Bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu phần lớn là bệnh nhân cao tuổi

với độ tuổi trung bình là 66,43 tuổi Bệnh nhân chủ yếu là nam giới (86,5%) và có tiền sử hút thuốc lá (77,1%) Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu dịch tễ học COPD được thực hiện tại Việt Nam và trên thế giới Có 31/96 bệnh nhân chưa học hết trung học phổ thông (hoặc tương đương) chiếm 32,3% Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm khá lớn, 66,7% bệnh nhân có bệnh mắc kèm Đa phần bệnh nhân có

1 bệnh mắc kèm (42,7%), duy nhất có 1 bệnh nhân có 5 bệnh mắc kèm Có 57/96 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 5 năm và phần lớn bệnh nhân đã tham gia vào chương trình được từ 1-3 năm (53,1%)