Ghi nhận một số vấn đề liên quan đến thuốc thông qua thử nghiệm hoạt động điều soát (medication reconciliation)

Tuy nhiên, ở một số bệnh viện như bệnh viện Hữu Nghị, khi mà vấn đề an toàn trong sử dụng thuốc trên bệnh nhân đang được bệnh viện đặc biệt quan tâm và với những lợi ích mà hoạt động điề

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ HẰNG

MÃ SINH VIÊN : 1101169

GHI NHẬN MỘT SỐ VẤN ĐỀ

LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC THÔNG QUA THỬ NGHIỆM HOẠT ĐỘNG ĐIỀU SOÁT (MEDICATION RECONCILIATION)

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI, NĂM 2016

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ HẰNG

Mã sinh viên : 1101169

GHI NHẬN MỘT SỐ VẤN ĐỀ

LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC THÔNG QUA THỬ NGHIỆM HOẠT ĐỘNG ĐIỀU SOÁT (MEDICATION RECONCILIATION)

Người hướng dẫn

1 TS Hoàng Thị Minh Hiền

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn

đến TS Hoàng Thị Minh Hiền trưởng khoa Dược bệnh viện Hữu Nghị và ThS Trịnh Trung Hiếu giảng viên bộ môn Dược lâm sàng là những người thầy trực tiếp

hướng dẫn và chỉ bảo tôi hết sức tận tình trong suốt quá trình tôi thực hiện khóa luận tốt nghiệp của mình

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Thị Thảo, giảng viên bộ môn Dược

lâm sàng vì sự giúp đỡ hết sức nhiệt tình của cô như một người hướng dẫn trong

suốt thời gian tôi thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới DS Phạm Thị Diệu Huyền, ThS Nguyễn Thị Thu Hương, dược sĩ bệnh viện Hữu Nghị và DS Phạm Thu Hà, dược sĩ bệnh viện

Nhi Trung ương vì những ý kiến đóng góp hết sức quý báu và sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình để tôi có thể hoàn thành khóa luận tốt nghiệp của mình

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội vì sự dạy dỗ và những góp ý, giải đáp kịp thời của thầy cô đã giúp tôi hoàn thành đề tài này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến tập thể Khoa Dược, đặc biệt là phòng cấp phát thuốc ngoại trú bệnh viện Hữu Nghị đã nhiệt tình giúp đỡ và góp phần rất lớn cùng tôi thực hiện đề tài

Nhân dịp này tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến các thầy

cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội vì những kiến thức và kỹ năng mà thầy cô đã dạy trong suốt năm năm đại học đã giúp tôi trưởng thành hơn rất nhiều

Và cuối cùng, một cách sâu sắc nhất, xin cảm ơn gia đình, bố mẹ, bạn bè, đặc biệt là những người bạn cùng phòng và em trai tôi đã luôn ở bên cạnh tôi, động viên tôi trong những thời điểm khó khăn nhất

Hà Nội, ngày 12 tháng 05 năm 2016 Sinh viên

Phan Thị Hằng

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm, đối tượng, mục đích, lợi ích của hoạt động điều soát thuốc 3

1.1.1 Khái niệm điều soát thuốc (medication reconciliation) 3

1.1.2 Thời điểm và đối tượng bệnh nhân cần tiến hành điều soát thuốc 4

1.1.3 Mục đích của hoạt động điều soát thuốc 4

1.1.4 Lợi ích thu được từ hoạt động điều soát thuốc 5

1.2 Quy trình điều soát thuốc 7

1.2.1 Các bước tiến hành hoạt động điều soát thuốc 7

1.2.2 Điều soát thuốc trên bệnh nhân nội trú 8

1.2.3 Điều soát thuốc trên bệnh nhân ngoại trú 10

1.3 Vai trò của các thành phần tham gia vào hoạt động điều soát thuốc 11

1.3.1 Vai trò của dược sĩ lâm sàng 11

1.3.2 Vai trò của các nhân viên y tế khác 11

1.3.3 Vai trò của bệnh nhân 12

1.4 Các rào cản trong hoạt động điều soát thuốc và cách khắc phục 12

1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới về hoạt động điều soát thuốc trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú 13

1.6 Đặc điểm của bệnh viện Hữu Nghị 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Điều soát giữa chế độ thuốc thực dùng của bệnh nhân và đơn cũ gần nhất của bác sĩ 19

2.1.1 Mục tiêu nghiên cứu 19

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.1.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 19

2.2 Điều soát giữa đơn thuốc mới và đơn thuốc cũ gần nhất 20

2.2.1 Mục tiêu nghiên cứu 20

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 20

2.3 Các nguồn thông tin được sử dụng trong nghiên cứu 20

2.3.1 Mục tiêu nghiên cứu 20

2.3.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.3.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 21

2.4 Quy trình tiến hành nghiên cứu 21

2.4.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 21

2.4.2 Mô tả quy trình nghiên cứu 22

2.5 Phương pháp xử lí số liệu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu 26

3.2 Sự khác biệt giữa tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân và đơn cũ gần nhất 27

3.2.1 Số lượng sự khác biệt trên một bệnh nhân và số lượt bệnh nhân theo từng

loại khác biệt 27

3.2.2 Số lượng sự khác biệt theo phân loại và theo nhóm thuốc 28

3.3.3 Lí do của những sự khác biệt 30

3.3 Điều soát giữa đơn cũ và đơn mới 32

3.3.1 Số lượng sự khác biệt trên một bệnh nhân và số lượng sự khác biệt theo phân loại 32

3.3.2 Sự khác biệt có thể giải thích 33

3.3.3 Sự khác biệt chưa giải thích được 36

3.4 Các nguồn thông tin sử dụng trong nghiên cứu 37

3.4.1 Phỏng vấn bệnh nhân 38

3.4.2 Bệnh án điện tử ngoại trú 38

3.4.3 Sổ khám bệnh ngoại trú 39

3.4.4 Đơn cũ 39

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 40

4.1 Bàn luận về kết quả nghiên cứu 40

4.1.1 Điều soát giữa tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân và đơn cũ gần nhất của bác sĩ 40

4.1.2 Điều soát giữa đơn cũ và đơn mới 44

4.1.3 Các nguồn thông tin phục vụ cho hoạt động điều soát 45

4.2 Ưu và nhược điểm của nghiên cứu 47

4.2.1 Ưu điểm của nghiên cứu 47

4.2.2 Hạn chế của nghiên cứu 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASHP Hiệp hội dược sĩ Mỹ (American Society of Health System Pharmacist) BHYT Bảo hiểm y tế

BPMH Tiền sử dùng thuốc có thể khai thác được một cách đầy đủ nhất (Best

Possible Medication History)

ĐTĐ 2 Đái tháo đường typ 2

IHI Viện chăm sóc và cải thiện sức khỏe (The Institute for Healthcare

Improvement)

IOM Viện Y học Mỹ (The Institute of Medicine)

NC Nghiên cứu

NICE Trung tâm quốc gia về chăm sóc sức khỏe (National Institute for

Health and Care Excellence )

RLLPM Rối loạn lipid máu

SKB Sự khác biệt

TBBS Thông báo bác sĩ

TCLC Tiêu chuẩn lựa chọn

TCLT Tiêu chuẩn loại trừ

THA Tăng huyết áp

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu trên thế giới về hoạt động điều soát thuốc trên đối

tượng bệnh nhân ngoại trú 14

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Số lượng sự khác biệt trên một bệnh nhân 27

Bảng 3.3 Số lượng bệnh nhân theo từng loại khác biệt 28

Bảng 3.4 Số lượng sự khác biệt theo phân loại 29

Bảng 3.5 Số lượng sự khác biệt theo nhóm thuốc 29

Bảng 3.6 Các lí do bệnh nhân sử dụng khác với chỉ định trong đơn của bác sĩ 30

Bảng 3.7 Số lượng sự khác biệt trên một bệnh nhân 32

Bảng 3.8 Sự khác biệt giữa đơn cũ và đơn mới 33

Bảng 3.9 Sự khác biệt có thể giải thích 33

Bảng 3.10 Lí do cho những sự khác biệt có thể giải thích 34

Bảng 3.11 Các thuốc có liên quan đến sự khác biệt có thể giải thích 35

Bảng 3.12 Sự khác biệt chưa thể giải thích 37

Bảng 3.13 Các nguồn thông tin sử dụng trong nghiên cứu 37

Bảng 3.14 Số lượng bệnh nhân có thông tin về một số thông số hóa sinh máu 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

An toàn trong sử dụng thuốc là một trong những nội dung đang được sự quan

tâm lớn của các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới Viện Y học Mỹ (The Institute of Medicine – IOM) đã đưa ra một báo cáo rằng mỗi năm trên thế giới có

khoảng 1,5 triệu biến cố gây hại có thể phòng tránh được xảy ra Trong đó một lượng lớn các sai sót có ý nghĩa xảy ra trong quá trình bệnh nhân chuyển đổi việc điều trị như bệnh nhân vào viện, chuyển viện, chuyển khoa phòng điều trị, bệnh nhân ra viện, thay đổi nơi điều trị hoặc bác sĩ điều trị [31]

Hoạt động điều soát thuốc (medication reconciliation) có thể làm giảm đáng

kể các sai sót do thuốc Đây là quá trình thu thập, xác nhận thông tin về những thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng và so sánh nó với chỉ định của bác sĩ khi bệnh nhân đến khám, nhập viện, chuyển viện hay xuất viện Từ đó tìm ra những sự khác

biệt (discrepancy), đưa ra lý do của những sự khác biệt này đồng thời giải quyết

những sự khác biệt chưa hợp lý nhằm mục đích đảm bảo và duy trì tính liên tục trong việc chăm sóc bệnh nhân [8]

Trên thế giới hoạt động điều soát thuốc đã được tiến hành ở nhiều nước Một

số nước còn coi đây là vấn đề thuộc chính sách thuốc quốc gia như Anh, Mỹ, Australia, Canada Đối với nhân viên y tế ở các quốc gia này, điều soát thuốc là một phần trách nhiệm và công việc của họ, là một hoạt động thường xuyên, liên tục và

có ý nghĩa nhằm mục đích đảm bảo an toàn trong chăm sóc bệnh nhân bất cứ khi nào bệnh nhân có sự chuyển đổi trong việc điều trị

Tại Việt Nam hiện nay hoạt động điều soát thuốc còn là một khái niệm khá mới mẻ và chưa được bệnh viện nào triển khai Tuy nhiên, ở một số bệnh viện như bệnh viện Hữu Nghị, khi mà vấn đề an toàn trong sử dụng thuốc trên bệnh nhân đang được bệnh viện đặc biệt quan tâm và với những lợi ích mà hoạt động điều soát thuốc mang lại thì việc triển khai hoạt động này là rất có ý nghĩa

Tại bệnh viện Hữu Nghị, đối tượng bệnh nhân chủ yếu là cán bộ nhà nước đã nghỉ hưu, do đó mô hình bệnh tật chủ yếu là các bệnh mạn tính như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu (RLLPM) Đặc biệt trong những

năm gần đây, số lượng bệnh nhân ngoại trú đến bệnh viện để thăm khám vì các bệnh lý này đang ngày càng gia tăng Đây là những đối tượng bệnh nhân phải dùng thuốc thường xuyên, chế độ dùng thuốc tại nhà thường phức tạp và không được sự giám sát của nhân viên y tế nên các vấn đề trong việc sử dụng thuốc của bệnh nhân

và việc kê đơn của bác sĩ là hoàn toàn có thể xảy ra

Với những lí do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích bước đầu thử nghiệm hoạt động điều soát thuốc trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị Là một nghiên cứu bước đầu, chúng tôi chọn thực hiện trên nhóm đối

tượng bệnh nhân mắc một trong các bệnh lý THA, ĐTĐ và RLLPM Đề tài “ Ghi nhận một số vấn đề liên quan đến thuốc thông qua thử nghiệm hoạt động điều soát (Medication Reconciliation)” được thực hiện với 3 mục tiêu chính sau:

1 Phát hiện những sự khác biệt giữa chế độ thuốc thực dùng của bệnh nhân và đơn cũ gần nhất của bác sĩ thông qua hoạt động điều soát thuốc

2 Phát hiện những sự khác biệt giữa đơn thuốc mới và đơn thuốc cũ gần nhất của bác sĩ thông qua hoạt động điều soát thuốc

3 Mô tả những thuận lợi và khó khăn của hoạt động thu thập thông tin từ các nguồn thông tin trong nghiên cứu khi tiến hành thử nghiệm hoạt động điều soát thuốc

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm, đối tượng, mục đích, lợi ích của hoạt động điều soát thuốc

1.1.1 Khái niệm điều soát thuốc (medication reconciliation)

Khái niệm điều soát thuốc được xuất hiện lần đầu tiên và trở thành một mục

tiêu quốc gia về an toàn người bệnh tại Mỹ (National Patient Safety Goal - NPSG)

do tổ chức Joint Commission, một tổ chức uy tín với hơn 20.000 chương trình chăm

sóc sức khỏe kể từ khi thành lập khởi xướng vào năm 2005 [5] Kể từ khi xuất hiện, điều soát thuốc là một chủ đề thường hay được nhắc đến trong hoạt động chăm sóc dược ở các nước phát triển Do vậy có rất nhiều tổ chức trên thế giới đưa ra định nghĩa cho hoạt động này

Năm 2005, Viện chăm sóc và cải thiện sức khỏe (The Institute for Healthcare Improvement - IHI) đưa ra định nghĩa: “Điều soát thuốc là một quá trình nhằm thu

thập thông tin về những thuốc mà bệnh nhân đang dùng một cách đầy đủ nhất bao gồm tên thuốc, liều dùng, tần suất dùng và đường dùng Sau đó so sánh chúng với đơn thuốc hiện tại mà bệnh nhân được chỉ định để phát hiện ra những sự khác biệt, dẫn chứng cho những thay đổi trong việc dùng thuốc của bệnh nhân Cuối cùng là đưa ra những chỉ định hợp lý nhất để thực hiện trên bệnh nhân” [18]

Năm 2007, Hiệp hội Dược sĩ Mỹ (American Society of Health System Pharmacists - ASHP) cũng đưa ra một định nghĩa: “Điều soát thuốc là sự đánh giá

toàn diện về chế độ dùng thuốc của bệnh nhân bất cứ khi nào có sự thay đổi trong liệu trình điều trị nhằm tránh các sai sót liên quan đến thuốc như quên thuốc, lặp thuốc, sai liều, tương tác thuốc cũng như vấn đề tuân thủ và dung nạp của bệnh nhân Quá trình này bao gồm việc so sánh chế độ dùng thuốc hiện tại và trước đó của bệnh nhân và diễn ra mỗi khi có sự thay đổi trong liệu trình điều trị khi mà một thuốc mới được chỉ định, một chỉ định hiện có được điều chỉnh hoặc nếu bệnh nhân

tự dùng thêm những thuốc không kê đơn” [4]

Năm 2011, với mục tiêu duy trì và trao đổi thông tin hiệu quả về thuốc với

bệnh nhân của tổ chức Joint Commission, điều soát thuốc được định nghĩa là hoạt

động bao gồm việc liệt kê một cách chi tiết, đúng và đầy đủ về những thuốc bệnh nhân đang dùng và chính xác là họ dùng chúng như thế nào, đồng thời đảm bảo sự phù hợp giữa các thuốc mà bệnh nhân đang dùng và những thuốc mà bệnh nhân được chỉ định [7]

Như vậy, qua các năm định nghĩa điều soát thuốc không có nhiều thay đổi Một cách tổng quát, điều soát thuốc có thể được hiểu như trong một định nghĩa

được đưa ra bởi WHO trong dự án “The High 5s” (2007) về năm mục tiêu an toàn trong chăm sóc bệnh nhân: “Điều soát thuốc là một quy trình khi mà các nhân viên

y tế kết hợp cùng với bệnh nhân để đảm bảo sự chuyển giao thông tin về thuốc chính xác và đầy đủ mỗi khi có sự chuyển đổi trong việc chăm sóc bệnh nhân” [27]

Hiện chưa có thuật ngữ tiếng Việt chính thức cho khái niệm “Medication Reconciliation” nên nhóm nghiên cứu tạm đề xuất thuật ngữ “Điều soát thuốc” sử

dụng trong khóa luận này

1.1.2 Thời điểm và đối tượng bệnh nhân cần tiến hành điều soát thuốc

Theo hướng dẫn của Hiệp hội dược sĩ Mỹ (ASHP), điều soát thuốc nên được tiến hành bất cứ khi nào bệnh nhân có sự chuyển đổi trong việc điều trị, bệnh nhân thay đổi về nơi điều trị hoặc thay đổi giữa các lần điều trị, đồng thời khi có những chỉ định mới được thực hiện trên bệnh nhân [5]

Những đối tượng bệnh nhân cần tiến hành điều soát thuốc là: bệnh nhân nhập viện từ khoa cấp cứu hoặc nhập viện thông thường, bệnh nhân được chuyển đến từ một bệnh viện khác hoặc một khoa điều trị khác, bệnh nhân ra viện trở về với chăm sóc sức khỏe ban đầu (trạm y tế, tại nhà) và đối tượng bệnh nhân ngoại trú [28] Đây là những đối tượng mà tiền sử dùng thuốc trước đó của họ thường có những sự khác biệt so với chỉ định của bác sĩ Điều soát thuốc càng cần đặc biệt chú ý trên những bệnh nhân có chế độ dùng thuốc tại nhà phức tạp và liệu trình điều trị kéo dài như bệnh nhân ngoại trú cao tuổi, bệnh nhân mắc nhiều bệnh mạn tính

1.1.3 Mục đích của hoạt động điều soát thuốc

Từ mục tiêu đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc trên bệnh nhân, hoạt động điều soát thuốc được tiến hành với các mục đích: đảm bảo dùng thuốc đúng bệnh nhân, đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian từ đó làm giảm nguy cơ sai sót do thuốc xảy ra khi chăm sóc bệnh nhân được chuyển đến từ một đơn vị chăm sóc khác

Ngoài ra, điều soát thuốc cung cấp dịch vụ chăm sóc quản lí thuốc (medicines management care) cho mỗi bệnh nhân, giảm sự chồng chéo trong liệu trình dùng

thuốc của bệnh nhân, làm tăng hiệu quả điều trị trên bệnh nhân và giúp tận dụng tốt nhất kỹ năng và thời gian của nhân viên y tế [18]

Năm 2012, ASHP đã đưa ra một hướng dẫn mới trong đó đề cập đến mối quan

hệ của hoạt động điều soát thuốc trong tổng thể các hoạt động nhằm quản lí liệu

trình điều trị bằng thuốc trên bệnh nhân (medication therapy management) Theo đó

điều soát thuốc là một bước quan trọng nằm trong một chuỗi các hoạt động đa ngành được thực hiện nhằm giảm thiểu các sai sót liên quan đến thuốc, đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn trên bệnh nhân và khuyến khích các nhân viên y tế thuộc các lĩnh vực khác nhau cũng như các hệ thống chăm sóc sức khỏe khác nhau cùng tham gia vào việc duy trì tính liên tục trong việc chăm sóc bệnh nhân [25]

1.1.4 Lợi ích thu được từ hoạt động điều soát thuốc

1.1.4.1 Lợi ích đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe

Hoạt động điều soát thuốc ra đời giúp làm giảm nguy cơ sai sót thuốc và tác dụng phụ của thuốc Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Schnipper và cộng sự tại Mỹ năm 2009, tiến hành trên đối tượng bệnh nhân nhập viện cho thấy hoạt động điều soát thuốc làm giảm số lượng các phản ứng bất lợi của thuốc trên một bệnh nhân từ 1,44 ở nhóm chứng xuống 1,05 ở nhóm được cung cấp hoạt động điều soát thuốc (ARR=0,87, CI 95% = 0,52 - 0,99) [24]

Bên cạnh đó, điều soát thuốc giúp cải thiện sự trao đổi thông tin giữa các nhân viên y tế, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân, làm giảm sự lãng phí như lãng phí thời gian, nguồn lực, chi phí của thuốc hay sự trùng lặp thuốc không cần thiết Ngoài ra,

hoạt động điều soát thuốc cũng giúp chuẩn hóa việc chăm sóc bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân có sự chuyển đổi trong liệu trình điều trị [19]

Điều soát thuốc, nếu được thực hiện một cách hợp lí sẽ giúp đạt được hiệu quả điều trị nhanh hơn và làm giảm tỉ lệ tái nhập viện Một nghiên cứu của Karnon (2009) về chi phí - hiệu quả của hoạt động điều soát thuốc cho thấy hoạt động điều soát với sự tham gia của dược sĩ tốn chi phí trung bình là 2987£ (1565£ - 5229£) /1000 đơn Cũng nghiên cứu này chỉ ra rằng hiệu quả thu được tính theo số điểm QALY bị mất đi do tác dụng phụ của thuốc trung bình là 0,8 QALYs (0,2 - 2,2) /1000 đơn và hiệu quả thu được vượt trội hơn so với chi phí bỏ ra [11]

1.1.4.2 Lợi ích đối với bệnh nhân

Bệnh nhân được dùng đúng thuốc, đúng liều, đúng dạng bào chế, đúng thời gian, do đó làm giảm các nguy cơ sai sót do thuốc, làm tăng sự tin tưởng của bệnh nhân với nhân viên y tế và hệ thống chăm sóc y tế, làm giảm sự chậm trễ trong việc tiếp nhận thông tin thuốc của bệnh nhân Thông qua việc trao đổi với nhân viên y tế

về việc sử dụng thuốc của bản thân, bệnh nhân sẽ có nhiều hiểu biết hơn về các thuốc mà mình đang dùng, tăng khả năng tự chăm sóc bản thân Ngoài ra, bằng việc làm giảm các sai sót do thuốc, hoạt động điều soát thuốc làm giảm khả năng tái nhập viện, giảm số ngày nằm viện do việc điều trị đúng thuốc được bắt đầu sớm [19] Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Kilcup và cộng sự tiến hành năm 2009 tại một bệnh viện ở Washington của Mỹ cho thấy hoạt động điều soát của dược sĩ làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ tái nhập viện sau 7 và 14 ngày Tỉ lệ tái nhập viện sau 7 ngày giảm từ 4,0% ở nhóm chứng là nhóm nhận được dịch vụ chăm sóc thông thường xuống 0,8% ở nhóm can thiệp là nhóm nhận được dịch vụ điều soát thuốc (p=0,01) Tỉ lệ tái nhập viện sau 14 ngày giảm từ 9,0% ở nhóm chứng xuống còn 5,0% ở nhóm can thiệp (p=0,04) [13]

1.1.4.3 Lợi ích đối với người kê đơn

Điều soát thuốc cung cấp những thông tin cần thiết, đầy đủ, cập nhật, đáng tin cậy về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, từ đó giúp bác sĩ tự tin hơn trong việc kê đơn, giúp cho quá trình kê đơn hợp lí và thời gian điều trị nhanh hơn [19]

Một nghiên cứu của Pherson và cộng sự được công bố vào năm 2014 về hoạt động điều soát thuốc của dược sĩ trên 50 bệnh nhân ra viện từ một trung tâm chăm sóc sức khỏe cho thấy trung bình có hai sự khác biệt trên một bệnh nhân được tìm thấy và giải quyết bởi người kê đơn [20]

1.1.4.4 Lợi ích đối với dược sĩ

Với vai trò là các chuyên gia về thuốc, hoạt động điều soát thuốc mang lại cho dược sĩ các kiến thức, kỹ năng trong việc thu thập thông tin trên bệnh nhân, tăng cường khả năng giao tiếp giữa họ với bệnh nhân và với các nhân viên y tế khác Qua việc đảm bảo tính liên tục trong chăm sóc bệnh nhân, điều soát thuốc cũng giúp nâng cao vai trò của dược sĩ trong thực hành chăm sóc dược và đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc đối với bệnh nhân [19]

1.2 Quy trình điều soát thuốc

1.2.1 Các bước tiến hành hoạt động điều soát thuốc

Năm 2008, dựa trên một hướng dẫn của NICE, một quy trình điều soát đã

được đưa ra bởi Trung tâm về hoạt động kê đơn quốc gia (National Prescribing

Centre) Quy trình này có thể chia làm ba bước cơ bản gọi là quy trình “3Cs” Cụ

thể các bước như sau [19]:

Bước 1: Thu thập – Collecting

Bước này bao gồm việc thu thập và xác nhận một cách đầy đủ nhất về những

thuốc mà bệnh nhân đang dùng (Best Possible Medication History - BPMH)

Ở bước này, nhân viên y tế tiến hành phỏng vấn bệnh nhân sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn đã được xây dựng sẵn Các thông tin thu thập được sẽ được điền vào phiếu thu thập tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, bao gồm thông tin về tất cả các

thuốc mà bệnh nhân đang dùng tại nhà, cả những thuốc kê đơn, không kê đơn, thực phẩm chức năng và thảo dược

Ngoài ra các nguồn thông tin khác có thể được sử dụng để hỗ trợ cho quá trình thu thập thông tin trên bệnh nhân bao gồm: hệ thống cơ sở dữ liệu của bệnh viện, hệ thống lưu trữ thông tin của các nhà thuốc và các bác sĩ gia đình, đơn thuốc, vỏ hộp thuốc hoặc chế phẩm thuốc mà bệnh nhân mang tới thu thập được trong quá trình phỏng vấn

Bước 2 : Kiểm tra – Checking

Những thông tin thu thập được về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân sẽ được

so sánh với đơn thuốc gần nhất mà bệnh nhân được chỉ định, sau đó phát hiện những sự khác biệt giữa hai danh sách thuốc và đưa ra những dẫn chứng để làm rõ lí

do của sự khác biệt, trao đổi với người kê đơn để giải quyết những sự khác biệt do

vô tình có nguy cơ gây hại để đảm bảo tính liên tục của việc chăm sóc bệnh nhân

Bước 3 : Giao tiếp/Truyền đạt – Communicating

Đây là bước cuối cùng của quy trình Trong bước này bất kỳ một sự thay đổi thuốc nào của bệnh nhân cũng cần được làm rõ, sẵn sàng cho việc truyền đạt tới bệnh nhân hoặc người tiếp theo chịu trách nhiệm về việc chăm sóc bệnh nhân

1.2.2 Điều soát thuốc trên bệnh nhân nội trú

Ban đầu, hoạt động điều soát thuốc được tiến hành trên bệnh nhân nội trú

Năm 2007, trong dự án “The High 5s”, WHO đã xây dựng, thử nghiệm, điều chỉnh

và đưa vào thực hiện quy trình điều soát thuốc trên đối tượng bệnh nhân nội trú [28] Quy trình này được cụ thể hóa cho 3 thời điểm: khi bệnh nhân nhập viện, khi bệnh nhân chuyển khoa điều trị hoặc chuyển viện, khi bệnh nhân ra viện

Điều soát thuốc khi bệnh nhân vào viện (mô hình tiến cứu và hồi cứu)

Có 2 loại hình điều soát thuốc chủ yếu khi bệnh nhân vào viện là mô hình tiến cứu

và mô hình hồi cứu

Mô hình tiến cứu là mô hình ở đó thông tin về những thuốc mà bệnh nhân sử dụng trước khi vào viện sẽ được thu thập trước khi kê đơn mới Sau đó người kê

đơn sẽ căn cứ vào tiền sử dùng thuốc đã thu thập được và tình trạng bệnh nhân cũng như các yếu tố khác như tính sẵn có của thuốc hoặc các hướng dẫn, các chính sách

kê đơn của bệnh viện để quyết định thêm, bỏ, thay đổi liều, tần suất, đường dùng hoặc thay thuốc Từ đó, bác sĩ sẽ đưa ra được phác đồ cho bệnh nhân khi nằm viện

Mô hình hồi cứu là mô hình mà ở đó tiền sử dùng thuốc được thu thập sau khi bệnh nhân đã có đơn thuốc vào viện Sau khi thu thập tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, dược sĩ sẽ so sánh tiền sử này với đơn vào viện Những sự khác biệt được phát hiện ra, sau đó được trao đổi và giải quyết bởi người kê đơn Hoạt động điều soát theo mô hình này nên được diễn ra trong vòng 24 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện

Điều soát thuốc khi bệnh nhân được chuyển giữa các khoa điều trị hoặc chuyển viện

Hoạt động điều soát ở bước này bao gồm việc đánh giá và liệt kê những thuốc

mà bệnh nhân sử dụng trước khi vào viện (BPMH), những thuốc bệnh nhân sử dụng tại khoa phòng được chuyển đến Từ đó giúp cho người kê đơn đưa ra quyết định về những chỉ định mới sau khi bệnh nhân được chuyển đến như thêm thuốc, bỏ thuốc hay thay đổi những thuốc được sử dụng trước đó

Điều soát thuốc khi bệnh nhân ra viện

Khi bệnh nhân ra viện, hoạt động điều soát được tiến hành trên những thuốc

mà bệnh nhân đang dùng trước khi vào viện (BPMH), những thuốc bệnh nhân sử dụng trong khi nhập viện với những thuốc mà bệnh nhân được sử dụng sau khi ra viện để đảm bảo những thay đổi trong đơn ra viện là có chủ đích Những sự khác biệt sẽ được giải quyết trước khi bệnh nhân ra viện nhằm tránh các sai sót như lặp thuốc, quên thuốc, sử dụng thuốc không cần thiết và từ đó đưa ra được kế hoạch dùng thuốc hợp lí nhất cho bệnh nhân sau khi ra viện

Duy trì tính liên tục của việc chăm sóc bệnh nhân sau khi ra viện

Ở bước này, những thuốc mà bệnh nhân đang dùng sau khi ra viện sẽ được so sánh với đơn thuốc mà bệnh nhân được chỉ định khi ra viện, đơn thuốc của bác sĩ

gia đình, đơn thuốc tại nhà thuốc… Những sự khác biệt sẽ được xác định và giải quyết và sau đó một danh sách thuốc đầy đủ và hợp lí mà bệnh nhân cần dùng sẽ được xây dựng và truyền đạt lại cho bệnh nhân

1.2.3 Điều soát thuốc trên bệnh nhân ngoại trú

Điều soát thuốc ban đầu chỉ được tiến hành chủ yếu trên những đối tượng bệnh nhân nội trú vì có rất nhiều những vấn đề liên quan đến thuốc trong quá trình bệnh nhân nằm viện Tuy nhiên khi điều soát thuốc đã trở thành một mục tiêu trong việc đảm bảo an toàn trong chăm sóc bệnh nhân thì các chuyên gia nhận ra hoạt động này không nên chỉ bị giới hạn trên đối tượng bệnh nhân nội trú mà cần mở rộng trên cả đối tượng bệnh nhân ngoại trú Quy trình điều soát thuốc trên bệnh nhân ngoại trú có một số khác biệt so với bệnh nhân nội trú, có thể tham khảo quy trình sau đây được Viện chăm sóc và cải thiện sức khỏe (IHI) đề xuất [30]:

Đầu tiên, các thuốc mà bệnh nhân đang dùng trước khi đến khám cần phải được thu thập Các thuốc này bao gồm cả thuốc kê đơn, không kê đơn, thảo dược, thực phẩm chức năng với liều, tần suất, đường dùng, lí do dùng thuốc Đồng thời cần phải xác nhận liệu bệnh nhân có đang sử dụng thuốc giống như đã được kê đơn

hoặc hướng dẫn hay không

Sau khi kết thúc quá trình thăm khám, dựa trên những gì diễn ra trong quá trình thăm khám, người điều soát phát hiện xem có sự khác biệt nào xảy ra, có thuốc nào mà bệnh nhân đang sử dụng trước khi đến khám được dừng, thay đổi, hoặc cần

sự tư vấn thêm của bác sĩ, và có những thuốc nào mới được chỉ định sau khi thăm khám hay không Những sự khác biệt này cần phải được làm rõ bởi người kê đơn Sau đó lí do của những sự khác biệt sẽ được ghi chú và bệnh nhân cần phải được hướng dẫn cụ thể về việc sử dụng thuốc trong đơn mới

Mỗi lần bệnh nhân đến thăm khám, những thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng cần phải được xác nhận để phát hiện những sự thêm thuốc, bỏ thuốc, thay đổi thuốc

về liều, tần suất, đường dùng, thay thuốc so với chỉ định ban đầu hay so với những

gì bệnh nhân được hướng dẫn

1.3 Vai trò của các thành phần tham gia vào hoạt động điều soát thuốc

1.3.1 Vai trò của dược sĩ lâm sàng

Dược sĩ lâm sàng với những kiến thức chuyên sâu về thuốc chiếm một vai trò quan trọng khi tham gia vào quá trình thu thập, xác nhận thông tin về việc dùng thuốc của bệnh nhân và quá trình điều soát thuốc Trong trường hợp nhân lực dược không đủ để đáp ứng thì dược sĩ có vai trò hướng dẫn, đào tạo những nhân viên y tế khác như bác sĩ, y tá, các nhà trị liệu thực hiện nhiệm vụ này [28]

Năm 2010, Kripalani và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại một khoa ngoại trú ở một bệnh viện phía Đông Nam Nigeria nhằm so sánh những thông tin về tiền

sử dùng thuốc của bệnh nhân do dược sĩ thu thập so với bác sĩ dựa trên các tiêu chí được đặt ra như số trường hợp sử dụng thuốc kê đơn, không kê đơn thu thập được,

số trường hợp có phản ứng dị ứng, phản ứng phụ hay số trường hợp không tuân thủ ghi nhận được Kết quả cho thấy sự tham gia của dược sĩ làm gia tăng đáng kể mức

độ cụ thể cũng như tính chính xác của thông tin về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân Cụ thể, hoạt động điều soát này làm phát hiện được thêm 31,1% số trường hợp sử dụng thuốc kê đơn, tăng 88,5% số trường hợp có phản ứng phụ của thuốc ghi nhận được (p<0,0001) [14]

Năm 2016, Mekonnen và cộng sự đã tiến hành một phân tích gộp analysis) trên 17 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả của

(meta-hoạt động điều soát có sự tham gia và can thiệp của dược sĩ Kết quả cho thấy, (meta-hoạt động điều soát bởi dược sĩ làm giảm có ý nghĩa thống kê 19% tỉ lệ tái nhập viện, 28% tỉ lệ bệnh nhân phải cấp cứu và giảm 67% tỉ lệ bệnh nhân phải tái khám do các vấn đề liên quan đến thuốc ở nhóm nhận được can thiệp của dược sĩ so với nhóm điều trị thông thường [16]

1.3.2 Vai trò của các nhân viên y tế khác

Ngoài dược sĩ, hoạt động điều soát thuốc cần sự tham gia của bác sĩ, y tá, điều dưỡng là những người chịu trách nhiệm trong việc kê đơn, cấp phát và sử dụng thuốc trên bệnh nhân [5] Ngoài ra hoạt động này còn cần có sự kết nối giữa các

nhân viên y tế thuốc hệ thống chăm sóc sức khỏe khác nhau như bệnh viện, nhà thuốc, những phòng khám cộng đồng và các bác sĩ gia đình [28]

1.3.3 Vai trò của bệnh nhân

Bệnh nhân là người cung cấp những thông tin quan trọng và cập nhật nhất về các thuốc mà họ đang dùng và cách họ dùng chúng như thế nào Sự đồng thuận tham gia của bệnh nhân tạo điều kiện cho hoạt động điều soát diễn ra một cách thuận lợi và hiệu quả Bệnh nhân có thể cung cấp những thông tin về thuốc mà họ

sử dụng trước khi nhập viện hoặc trước mỗi lần thăm khám cũng như thông báo cho nhân viên y tế về những vấn đề mà họ gặp phải khi sử dụng thuốc [28]

1.4 Các rào cản trong hoạt động điều soát thuốc và cách khắc phục

Với rất nhiều những thách thức trong việc thực hiện, các rào cản của hoạt động điều soát có thể liên quan đến các yếu tố như: hệ thống, con người, tổ chức, nguồn lực Do chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam thực hiện hoạt động này nên ở đây chúng tôi trình bày các rào cản cũng như cách khắc phục nó dựa trên đặc điểm

ở các nước phát triển, từ đó hy vọng rút ra những bài học khi áp dụng vào điều kiện nghiên cứu của Việt Nam

Rào cản đầu tiên liên quan đến quy mô của hoạt động điều soát, trong đó cần

sự tham gia của nhiều hệ thống chăm sóc sức khỏe như các bệnh viện, nhà thuốc, các trung tâm thăm khám, trung tâm lọc máu, các dược sĩ và bác sĩ gia đình Chính

vì quy mô liên quan rộng, hoạt động điều soát cần có một hệ thống trao đổi thông tin một cách nhanh chóng, chính xác giữa các cơ sở chăm sóc sức khỏe Điều này

có thể là một trở ngại cho các nước đang phát triển [19]

Thứ hai, điều soát thuốc là một hoạt động đòi hỏi kỹ năng, kinh nghiệm và sự phối hợp của những người tham gia vào hoạt động này như bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng Tất cả những nhân viên y tế tham gia vào quá trình điều soát thuốc cần được đào tạo về kiến thức và kỹ năng để đảm bảo hiệu quả của quá trình này Ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu tại những nước đang phát triển một phần của nhiệm vụ điều soát thuốc thường được giao cho một người không có chuyên môn như những

người tiếp đón bệnh nhân, những người có thể không đủ kiến thức và khả năng để thực hiện quá trình này một cách có hiệu quả Đối với trường hợp này, các nguồn thông tin để hỗ trợ như đơn thuốc bệnh nhân sử dụng đã được xem xét bởi người kê đơn, dược sĩ, bác sĩ gia đình được bệnh nhân mang tới cơ sở y tế là rất cần thiết [19]

Cuối cùng, hoạt động điều soát thuốc ban đầu có thể gây tốn thời gian và nguồn lực nên đây cũng là một trong những rào cản đối với hoạt động này Trong nhiều trường hợp khi nguồn lực không sẵn có, hoạt động này nên được tập trung vào những đối tượng bệnh nhân đặc biệt, ví dụ những bệnh nhân trên 65 tuổi, những người phải dùng nhiều thuốc hoặc những bệnh nhân có chế độ liều phức tạp Ngoài

ra, tất cả những người có năng lực và sẵn có tại cơ sở nên tham gia vào hoạt động điều soát thuốc Việc giới hạn trách nhiệm cho một nhóm chuyên môn nào đó có thể gây khó khăn cho một số cơ sở y tế trong việc sắp xếp thời gian và nguồn lực để thực hiện hoạt động này [19]

1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới về hoạt động điều soát thuốc trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú

Một số nghiên cứu đã được thực hiện trên thế giới áp dụng quy trình điều soát trên bệnh nhân ngoại trú Dưới đây là bảng tóm tắt năm thực hiện, địa điểm tiến hành nghiên cứu, các nguồn thông tin được sử dụng, quy trình và kết quả của bốn nghiên cứu với hoạt động điều soát có sự tham gia của dược sĩ hoặc sinh viên dược

14

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu trên thế giới về hoạt động điều soát thuốc trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú

STT Năm Nơi thực hiện Đối tượng Nguồn

Bệnh nhân ngoại trú mắc các bệnh lý về máu và ung thư (n=510)

+ Phỏng vấn bệnh nhân

+ Bệnh án điện tử

- Sinh viên dược sử dụng tiền sử dùng thuốc gần nhất của bệnh nhân trên bệnh án điện tử làm cơ sở ban đầu của quá trình điều soát

- Bệnh nhân được hỏi về chế độ dùng thuốc tại nhà bao gồm những thuốc kê đơn và không kê đơn, thảo dược, thực phẩm chức năng, tìm ra những sự khác biệt so với thông tin về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân được lưu trong bệnh án điện tử

- Sau đó những thuốc mà bệnh nhân đang dùng sẽ được tra tương tác với những hóa trị liệu mà bệnh nhân được điều trị tại trung tâm

để phát hiện ra những tương tác có ý nghĩa

và những vấn đề liên quan đến thuốc có thể xảy ra, đồng thời thông tin về tiền sử dùng

Trong các bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 88% bệnh nhân có ít nhất một sự khác biệt, trong đó có 55,7% có ít nhất một sự thay đổi thuốc, 61,5% có ít nhất một sự thêm thuốc, 62,1% có ít nhất một sự ngừng thuốc Ngoài

ra, trong 510 bệnh nhân có 11,4% bệnh nhân gặp các vấn đề về thuốc

thuốc của bệnh nhân cũng sẽ được cập nhật vào bệnh án điện tử

- Những sự khác biệt và những vấn đề liên quan đến thuốc mà bệnh nhân có thể gặp phải sẽ được trao đổi lại với bác sĩ để có những can thiệp phù hợp

2

[7] 2012

Trung tâm khám chữa bệnh ngoại trú tại Auburn, Alabama, Mỹ

Bệnh nhân ngoại trú (n=213)

+ Phỏng vấn bệnh nhân

+ Cơ sở dữ liệu điện tử

+ Liên lạc với nhà thuốc

+ Vỏ hộp, đơn thuốc

mà bệnh nhân mang tới

- Sinh viên dược tiến hành khai thác tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân trong khi chờ để gặp bác sĩ

- Những sự khác biệt giữa những thuốc bệnh nhân đang dùng và chỉ định được lưu trữ trong cơ sở dữ liệu của bệnh viện sẽ được điền vào phiếu điều soát

- Phiếu điều soát sẽ được đưa đến cho bác sĩ

để thông báo cho bác sĩ về bất kỳ sự thay đổi hay khác biệt nào giữa danh sách thuốc trong

cơ sở dữ liệu của bệnh viện so với chế độ thuốc thực dùng của bệnh nhân

Trong các bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 555 sự khác biệt được tìm thấy liên quan đến những thuốc bệnh nhân đã ngừng sử dụng, thuốc không kê đơn và thảo dược mà bệnh nhân sử dụng chưa được lưu trong bệnh án điện tử, những thuốc được

sử dụng khác với chỉ định của bác sĩ

Trung bình có 2,6 sự khác

Mỹ

Bệnh nhân trên 18 tuổi

và có ít nhất 10 thuốc được lưu trong

hồ sơ y tế điện tử (n=327)

+ Phỏng vấn bênh nhân + Hồ sơ y tế điện tử + Liên lạc với nhà thuốc

- Dược sĩ lâm sàng sẽ gặp bệnh nhân trước khi gặp bác sĩ, xem xét những thuốc mà bệnh nhân đang dùng và cập nhật lại thông tin về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân vào hồ sơ

y tế điện tử Danh sách thuốc cuối cùng sau khi đã được cập nhật sẽ phản ánh những gì

mà bệnh nhân thực sự đang dùng

- Dược sĩ lâm sàng sẽ thông báo những thuốc

bị bỏ sót, những thay đổi quan trọng trong việc dùng thuốc của bệnh nhân hay khuyến cáo điều trị cho người kê đơn nếu cần thiết

Số lượng khác biệt là 2164

sự khác biệt

Trung bình có 6,6 sự khác biệt trên một bệnh nhân Trong đó chiếm tỷ lệ nhiều nhất là bệnh nhân không còn

sử dụng những thuốc được lưu trong hồ sơ y tế điện tử (54,1%), hơn một nửa trong

số đó (51,1%) là có ý nghĩa lâm sàng

4

[26] 2009

Trung tâm khám bệnh ngoại trú tại Pittsburgh, Pennsylvania,

Bệnh nhân ngoại trú (n=219)

+ Phỏng vấn bệnh nhân

+ Cơ sở dữ liệu điện tử

- Những thông tin về các thuốc mà bệnh

- Trong 1005 lượt thuốc được lưu trữ trong cơ sở dữ liệu, có 47,9% có sự khác biệt Những sự khác biệt được tìm thấy trên

Mỹ với nhà

thuốc

+ Liên lạc với các bác

sĩ tại phòng khám nơi bệnh nhân đến khám

+Vỏ hộp, đơn thuốc

mà bệnh nhân mang tới

nhân đang dùng sẽ được so sánh với danh sách thuốc của bệnh nhân được lưu trữ trong

cơ sở dữ liệu điện tử Những sự khác biệt sẽ được phát hiện và phân loại và tìm hiểu lý

do

- Sau mỗi cuộc phỏng vấn, người phỏng vấn

sẽ trao đổi lại với bác sĩ về những sự khác biệt cùng những vấn đề liên quan đến thuốc phát hiện được thông qua quá trình phỏng vấn

74% bệnh nhân tham gia nghiên cứu với 32 % bệnh nhân có ít nhất hai sự khác biệt

- Sự khác biệt chiếm tỷ lệ nhiều nhất là những thuốc bệnh nhân sử dụng không được lưu trong cơ sở dữ liệu điện tử

1.6 Đặc điểm của bệnh viện Hữu Nghị

Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y Tế Đối tượng khám chữa bệnh chủ yếu là các cán bộ nhà nước về hưu, do đó các bệnh nhân

ở đây chủ yếu là bệnh nhân cao tuổi mắc các bệnh mạn tính

Đối với quy trình của hoạt động khám chữa bệnh ngoại trú, sau khi khám bệnh, bác sỹ kê đơn cho người bệnh Đơn thuốc sau khi được xác nhận bảo hiểm y

tế và thanh toán chi phí sẽ chuyển đến khoa Dược Dược sỹ kiểm soát, chấp nhận đơn trên máy và cấp thuốc cho người bệnh Sau đó thuốc sẽ tự trừ trên kho dược Tất cả các bệnh nhân ngoại trú tại đây đều có bảo hiểm y tế

Về số lượng bệnh nhân đến khám ngoại trú tại bệnh viện, theo nghiên cứu của Hoàng Thị Minh Hiền (2012) cho thấy từ năm 2004 đến năm 2010 số lượt bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị có xu hướng ngày càng gia tăng Số lượt bệnh nhân đến khám năm 2010 là 213.401 người, tăng lên tới 126,7% so với năm

2004 [2] Năm 2014 số lượng đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện là 164.096 đơn và con số này đã tăng lên 171.127 đơn vào năm 2015 với khoảng từ 400 đến 900 đơn thuốc mỗi ngày

Chính vì vậy, trong những năm gần đây, vấn đề an toàn trong sử dụng thuốc trên bệnh nhân, nhất là trên bệnh nhân ngoại trú đang được bệnh viện đặc biệt quan tâm Điều này sẽ tạo điều kiện cho các hoạt động về dược lâm sàng trong đó có hoạt động điều soát thuốc phát triển, đáp ứng được nhu cầu và mục tiêu đảm bảo an toàn trong chăm sóc bệnh nhân trong những năm tới

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Điều soát giữa chế độ thuốc thực dùng của bệnh nhân và đơn cũ gần nhất của bác sĩ

2.1.1 Mục tiêu nghiên cứu

Phát hiện những sự khác biệt giữa chế độ thuốc thực dùng của bệnh nhân và đơn cũ gần nhất của bác sĩ thông qua hoạt động điều soát

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn (TCLC)

Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị trong thời gian nghiên cứu từ 04/3/2016 đến 24/3/2016 có chẩn đoán trong đơn mới thuộc một trong những bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu Đồng thời những bệnh nhân này phải được điều trị bằng thuốc tại bệnh viện Hữu Nghị, đồng ý và có khả năng trả lời phỏng vấn

Tiêu chuẩn loại trừ (TCLT)

Nghiên cứu này không lựa chọn những bệnh nhân mới được điều trị lần đầu tại bệnh viện, bệnh nhân đã bỏ điều trị tại bệnh viện một thời gian dài trên 6 tháng

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này sử dụng thiết kế mô tả tiến cứu cắt ngang thông qua phỏng vấn bệnh nhân kết hợp sử dụng bệnh án điện tử để tiến hành thu thập thông tin và điều soát Phương pháp lấy mẫu được sử dụng là lấy mẫu thuận tiện

2.1.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

+ Số sự khác biệt trên một bệnh nhân

+ Tỉ lệ các loại khác biệt: thêm thuốc, bỏ thuốc, thay thuốc, thay đổi liều, sử dụng thuốc không thường xuyên

+ Tần suất phân bố các lý do của những sự khác biệt theo phân loại: thêm thuốc, bỏ thuốc, thay thuốc, thay đổi liều, sử dụng thuốc không thường xuyên

2.2 Điều soát giữa đơn thuốc mới và đơn thuốc cũ gần nhất

2.2.1 Mục tiêu nghiên cứu

Phát hiện những sự khác biệt giữa đơn mới và đơn cũ gần nhất của bác sĩ thông qua hoạt động điều soát

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu

Trong những bệnh nhân tham gia phỏng vấn ở trên chọn ra những bệnh nhân thỏa mãn điều kiện có đến khám, lấy thuốc vào tháng 02/2016

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này sử dụng thiết kế mô tả tiến cứu cắt ngang thông qua phỏng vấn bệnh nhân kết hợp thu thập thông tin trên bệnh án điện tử để tiến hành điều soát Chúng tôi tiến hành sàng lọc đơn thuốc cũ gần nhất của các bệnh nhân tham gia phỏng vấn, chọn ra những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

+ Số sự khác biệt trên một bệnh nhân

+ Tần suất phân bố số lượng sự khác biệt theo phân loại: bỏ thuốc, thêm thuốc, thay thuốc, thay đổi liều

+ Tần suất phân bố số lượng sự khác biệt có thể giải thích và chưa thể giải thích + Tần suất phân bố các lí do của sự khác biệt có thể giải thích

+ Tần suất phân bố số lượng sự khác biệt có thể giải thích được theo nhóm thuốc

2.3 Các nguồn thông tin được sử dụng trong nghiên cứu

2.3.1 Mục tiêu nghiên cứu

Mô tả những thuận lợi và khó khăn của hoạt động thu thập thông tin từ các nguồn thông tin trong nghiên cứu khi tiến hành thử nghiệm hoạt động điều soát thuốc

2.3.2 Đối tượng nghiên cứu

Các nguồn thông tin được sử dụng trong nghiên cứu để thu thập thông tin trên 155 bệnh nhân tham gia phỏng vấn

2.3.3 Phương pháp nghiên cứu

Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi xác định các nguồn thông tin được sử dụng và mô tả tính sẵn có, độ hữu dụng cũng như những thuận lợi và khó khăn khi

sử dụng những nguồn thông tin này trong hoạt động điều soát thuốc

2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

+ Tỉ lệ bệnh nhân đồng ý tham gia phỏng vấn

+ Tỉ lệ bệnh nhân có mang theo vỏ, hộp hoặc thuốc thành phẩm

+ Tỉ lệ bệnh nhân được liên lạc qua điện thoại

+ Tỉ lệ bệnh nhân được khai thác thông tin từ bệnh án điện tử ngoại trú

+ Tỉ lệ bệnh nhân được xét nghiệm hóa sinh máu trước khi được kê đơn mới

+ Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được xét nghiệm đường huyết, HbA1c, bệnh nhân rối loạn lipid máu được xét nghiệm lipid máu và bệnh nhân tăng huyết áp được đo huyết áp trước khi được kê đơn mới

+ Tỉ lệ bệnh nhân được khai thác thông tin từ sổ khám bệnh ngoại trú

+ Tỉ lệ bệnh nhân mà nghiên cứu thu thập được đơn cũ trong quá trình phỏng vấn

2.4 Quy trình tiến hành nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu tiến hành 5 ngày thử nghiệm trước đó trên 43 bệnh nhân để xem xét cách thức khám bệnh và lĩnh thuốc của bệnh nhân ngoại trú đồng thời xem xét tính hợp lí của quy trình nghiên cứu và bộ câu hỏi phỏng vấn Toàn bộ quy trình nghiên cứu (NC) được khái quát hóa trong sơ đồ sau:

2.4.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Có mặt tại phòng cấp phát thuốc BHYT và tiến hành lựa chọn bệnh nhân

Không

Có

Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn, tiến hành thu thập thông tin trên bệnh nhân (Phụ lục 1)

Thu thập thông tin từ bệnh án điện tử và điền vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 2)

Điều soát chế độ thuốc thực dùng của bệnh nhân với đơn cũ gần nhất của bác sĩ và điền vào phiếu điều soát (Phụ lục 3)

Không

Có

Điều soát đơn thuốc mới và đơn cũ gần nhất của bác sĩ và điền vào phiếu điều soát

(Phụ lục 3)

2.4.2 Mô tả quy trình nghiên cứu

Bước 1: Thu thập thông tin

Nhóm nghiên cứu có mặt tại phòng cấp phát thuốc bảo hiểm y tế từ ngày

04/03/2016 đến ngày 24/03/2016, lựa chọn những bệnh nhân tham gia nghiên cứu thông qua việc xem xét chẩn đoán trong đơn thuốc và khả năng giao tiếp của bệnh nhân và xin ý kiến bệnh nhân tham gia phỏng vấn Sau khi được sự đồng ý của bệnh nhân, nhóm nghiên cứu tiến hành phỏng vấn bệnh nhân, sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn (phụ lục 1) để thu thập thông tin

Loại khỏi mẫu NC

BN thỏa mãn TCLC, TCLT?

Loại khỏi mẫu NC Bệnh nhân có

đơn thuốc tháng 2/2016?

Sau mỗi cuộc phỏng vấn, chúng tôi tiến hành thu thập thêm các thông tin cần thiết của những bệnh nhân được phỏng vấn từ bệnh án điện tử ngoại trú của bệnh viện Hữu Nghị và điền vào phiếu thu thập thông tin từ bệnh án điện tử (phụ lục 2) Nếu thông tin chưa rõ ràng hoặc chưa đầy đủ, chúng tôi sẽ tiến hành liên lạc lại với bệnh nhân qua điện thoại để xác minh Chi tiết về các thông tin được thu thập được trình bày trong phụ lục 4

Bước 2: Điều soát thuốc

+ Điều soát giữa chế độ thuốc thực dùng của bệnh nhân và đơn thuốc cũ gần nhất

của bác sĩ

Từ những thông tin thu thập được về các thuốc bệnh nhân đang sử dụng trước khi đến khám và đơn thuốc cũ gần nhất của bác sĩ, chúng tôi tìm ra những sự khác biệt giữa chế độ thuốc thực dùng của bệnh nhân so với đơn của bác sĩ, sau đó chúng

tôi ghi nhận những lí do dẫn đến sự khác biệt

Mỗi một sự khác biệt được định nghĩa là một sự khác nhau giữa chế độ dùng thuốc hiện tại của bệnh nhân và đơn gần nhất của bác sĩ về tên hoạt chất và liều dùng trong một ngày Chúng tôi loại trừ những sự khác biệt liên quan đến các thuốc được chỉ định với mục đích hỗ trợ điều trị bao gồm các loại vitamin, glucosamin, piracetam, vinpocetin, acetyl leucin Những sự khác biệt này được chúng tôi phân loại như sau:

- Không sử dụng thuốc: được xác định khi một thuốc trong đơn của bác sĩ

không được bệnh nhân sử dụng hoặc bệnh nhân có sử dụng một thời gian nhưng sau

đó không sử dụng nữa Bệnh nhân không dùng thuốc nào khác với cùng mục đích điều trị để thay thế thuốc đó

- Thay đổi liều: được xác định khi một thuốc trong đơn của bác sĩ được bệnh

nhân dùng đều đặn nhưng thay đổi liều dùng ít nhất một ngày so với y lệnh của bác

sĩ

- Dùng thuốc không thường xuyên: được xác định khi một thuốc trong đơn của

bác sĩ bệnh nhân dùng không đều, có những ngày xen kẽ bệnh nhân không dùng thuốc

- Thay thuốc: được xác định khi một thuốc trong đơn của bác sĩ được bệnh

nhân thay thế bằng một thuốc có hoạt chất khác Mục đích thay thế này được xác minh trong quá trình phỏng vấn bệnh nhân

- Thêm thuốc: được xác định khi một thuốc có hoạt chất khác với thuốc trong

đơn được bệnh nhân sử dụng và không nhằm mục đích thay thế thuốc nào khác trong đơn Mục đích này được xác minh trong quá trình phỏng vấn bệnh nhân Kết quả của quá trình điều soát sẽ được điền vào phiếu điều soát (phụ lục 3)

+ Điều soát giữa đơn gần nhất và đơn mới của bác sĩ

Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân đến khám đúng định kỳ trong các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu để tiến hành điều soát đơn cũ đơn mới, vì thời gian diễn ra nghiên cứu là tháng 03/2016 nên chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân có đến khám vào tháng 02/2016

Từ những thông tin thu thập được trong đơn mới, chúng tôi tiến hành điều soát

để tìm ra những sự khác biệt so với đơn cũ, ghi nhận lí do của những sự khác biệt Mỗi một sự khác biệt được định nghĩa là một sự khác nhau giữa thuốc trong đơn mới so với đơn cũ về tên hoạt chất, liều dùng trong một ngày Chúng tôi loại trừ những sự khác biệt liên quan đến các thuốc được chỉ định với mục đích hỗ trợ điều trị bao gồm các loại vitamin, glucosamin, piracetam, vinpocetin, acetyl leucin Những sự khác biệt này sẽ được phân loại như sau:

- Thêm thuốc: thêm một hoạt chất mới không có trong đơn cũ

- Bỏ thuốc: bỏ một hoạt chất trong đơn cũ

- Thay đổi liều: giữ nguyên hoạt chất trong đơn cũ nhưng thay đổi liều dùng

trong một ngày

- Thay thuốc: bỏ đi một hoạt chất trong đơn cũ đồng thời thêm vào một hoạt

chất mới với cùng một chỉ định

Nhóm nghiên cứu cũng tiến hành tìm hiểu lí do của những sự khác biệt qua phỏng vấn bệnh nhân, hồi cứu hệ thống bệnh án điện tử cũng như xem xét thông tin trong sổ y bạ Dựa trên hệ thống phân loại của tổ chức Y tế thế giới và điều kiện tiến hành nghiên cứu [28], chúng tôi tiến hành phân loại những sự khác biệt này như sau:

Sự khác biệt có thể giải thích: là những sự khác biệt có thể lí giải được dựa trên

chẩn đoán, thăm khám lâm sàng, các thông số cận lâm sàng, tính sẵn có của thuốc hoặc thông tin thu thập được từ bệnh nhân

Sự khác biệt chưa thể giải thích: được xác định khi không có một thông tin nào thu

thập được có thể lí giải cho những sự khác biệt này và những sự khác biệt này không được trao đổi lại với bác sĩ để tìm rõ nguyên nhân

Kết quả của quá trình điều soát được điền vào phiếu điều soát (phụ lục 3)

+ Xử trí khi phát hiện những sự khác biệt

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ điều soát đến giai đoạn phát hiện những sự khác biệt và không có giai đoạn can thiệp trao đổi lại với bác sĩ

Tuy nhiên, trong quá trình điều soát, khi phát hiện thấy những sự khác biệt hay những vấn đề liên quan đến thuốc ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sự an toàn của bệnh nhân, chúng tôi sẽ hướng dẫn, tư vấn thêm cho bệnh nhân cũng như khuyên bệnh nhân quay trở lại phòng khám để tham khảo ý kiến bác sĩ hoặc dược sĩ

2.5 Phương pháp xử lí số liệu

Dữ liệu từ “Phiếu điều soát” được nhập vào Microsoft Excel Office 2013 và sau đó được xử lí với Microsoft Excel Office 2013 và phần mềm Stata 13 Kết quả được xử lí bằng phương pháp thống kê mô tả Các biến liên tục được mô tả theo giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn nếu tuân theo phân phối chuẩn Nếu không tuân theo phân phối chuẩn, trung vị và khoảng tứ phân vị sẽ được sử dụng để mô tả các biến Các biến phân hạng được mô tả theo tỉ lệ phần trăm

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Trong thời gian từ 04/3/2016 đến 24/3/2016 chúng tôi tiến hành phỏng vấn

155 bệnh nhân sau khi lĩnh thuốc tại nơi cấp phát thuốc bảo hiểm y tế Bảng 3.1 mô

tả đặc điểm nhân khẩu học của 155 bệnh nhân trong nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân gặp phản ứng dị ứng 2 (1,3)

Bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn 13 (8,4)

* Trung bình và độ lệch chuẩn

** Trung vị và khoảng tứ phân vị

*** Số lượt bệnh

Trong 155 bệnh nhân tham gia nghiên cứu chiếm đa số là bệnh nhân cao tuổi với độ tuổi trung bình trên 70 tuổi Giới tính của các bệnh nhân trong nghiên cứu phân bố không đều với số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 77,4% Tỷ lệ các bệnh nhân mắc bệnh lí tăng huyết áp là 89,7%, đái tháo đường typ 2 là 72,9% và rối loạn lipid máu là 68,4%

Trong các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được hai trường hợp (1,3%) bệnh nhân gặp phản ứng dị ứng và 13 trường hợp (8,4%) gặp tác dụng không mong muốn của thuốc trong đơn cũ gần nhất của bác sĩ

3.2 Sự khác biệt giữa tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân và đơn cũ gần nhất

3.2.1 Số lượng sự khác biệt trên một bệnh nhân và số lượt bệnh nhân theo từng loại khác biệt

Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 155 bệnh nhân được phỏng vấn có 87 bệnh nhân (56,1%) không ghi nhận thấy sự khác biệt và 68 bệnh nhân (43,9%) có ít nhất một sự khác biệt trong việc dùng thuốc so với chỉ định trong đơn cũ gần nhất của bác sĩ Tổng số sự khác biệt ghi nhận được là 149

Trong 68 bệnh nhân có ít nhất một sự khác biệt tần suất phân bố số lượng sự khác biệt trên một bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Số lượng sự khác biệt trên một bệnh nhân

Số lượng sự khác biệt

trên một bệnh nhân

Số bệnh nhân (%) (n=68)

Bảng 3.2 cho thấy số lượng sự khác biệt trên một bệnh nhân dao động từ 1 đến

11, trong đó đa số bệnh nhân có 1 hoặc 2 sự khác biệt chiếm tỉ lệ 72% Tần suất

phân bố số lượt bệnh nhân theo từng loại khác biệt được thể hiện trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Số lượt bệnh nhân theo từng loại khác biệt

Loại khác biệt

Số bệnh nhân (%) (n=155)

Sử dụng thuốc không thường xuyên

3.2.2 Số lượng sự khác biệt theo phân loại và theo nhóm thuốc

Trong 149 sự khác biệt ghi nhận được, chiếm tỉ lệ nhiều nhất là thêm thuốc (34,9%), theo sau là thay đổi liều (28,2%) và sử dụng thuốc không thường xuyên (22,1%) Trong đó chỉ có 45 sự khác biệt được bệnh nhân thông báo với bác sĩ (TBBS) chiếm tỉ lệ 30,2%

Tần suất phân bố số lượng sự khác biệt theo phân loại được thể hiện trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Số lượng sự khác biệt theo phân loại

Loại khác biệt Số lượng SKB (%)

Thông tin về các thuốc bệnh nhân sử dụng khác với chỉ định trong đơn của bác

sĩ được thể hiện trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Số lượng sự khác biệt theo nhóm thuốc

Mã

(n=149)

C08C Thuốc chẹn kênh calci tác động chủ yếu lên mạch 31 (20,8)

A10B Thuốc hạ glucose máu đường uống 22 (14,8)

C09C Thuốc chẹn thụ thể angiotensin 2 dạng đơn chất 21 (14,1)

C10A Thuốc điều trị rối loạn lipid máu dạng đơn chất 18 (12,1)

A02B Thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng và trào ngược

C01E Thuốc điều trị tim mạch khác 4 (2,7)

C02A Kháng androgen tác động trung tâm 4 (2,7)

A10A Insulin và các chất tương tự 3 (2,0)

G04C Thuốc điều trị phì đại tiền liệt tuyến 3 (2,0)

Tổng 149 (100,0)

Trong số các thuốc mà bệnh nhân sử dụng khác với chỉ định trong đơn của bác

sĩ, chiếm tỉ lệ cao nhất là nhóm thuốc chẹn kênh calci tác động chủ yếu lên mạch (20,8%), theo sau là thuốc hạ glucose máu đường uống (14,8%) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin 2 dạng đơn chất (14,1%) Chi tiết về tần suất phân bố các thuốc mà bệnh nhân không sử dụng, thay đổi liều, sử dụng không thường xuyên, thay thuốc, thêm thuốc được thể hiện trong phụ lục 5

Bệnh nhân ngại đến khám và ngừng việc dùng

Bệnh nhân thấy việc sử dụng thuốc là

Bệnh nhân lo ngại tác dụng phụ của thuốc 2 (16,7) 0 (0,0)

Bệnh nhân ngại dùng nhiều thuốc 1 (8,3) 0 (0,0)

Tổng 12 (100,0) 0 (0,0)

Thay đổi liều (n=42)

Bệnh nhân tự chỉnh liều theo tình trạng cơ thể 37 (88,1) 7 (16,7)

Bệnh nhân khó khăn trong sử dụng dạng bào

chế dẫn đến việc sai liều 2 (4,8) 1 (2,4) Bệnh nhân ngại dùng nhiều thuốc 2 (4,8) 0 (0,0)

Bệnh nhân tự giảm liều và phối hợp với thuốc

Sử dụng thuốc không thường xuyên (n=33)

Bệnh nhân quên thuốc 19 (57,6) 3 (9,1) Bệnh nhân khi có bất thường mới sử dụng

Bệnh nhân tự ý dùng vì thấy cần thiết 14 (26,9) 4 (7,7)

Bệnh nhân sử dụng theo đơn thuốc khác 38 (73,1) 21 (55,2)