Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị các bệnh tim mạch

BKH&CN VTMVN BKH&CN VTMVN bộ khoa học và công nghệ Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai 78 Đường Giải Phóng - Đống Đa Hà Nội Báo cáo tổng kết khoa học và kỹ thuật Đề tài: Nghiên cứu ứng

BKH&CN VTMVN

BKH&CN VTMVN

bộ khoa học và công nghệ Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai

78 Đường Giải Phóng - Đống Đa Hà Nội

Báo cáo tổng kết khoa học và kỹ thuật Đề tài:

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiên tiến

trong chẩn đoán và điều trị các bệnh tim mạch

GS TS Phạm Gia Khải

5888

21/6/2006

Hà Nội, 2-2005

Bản quyền 2005 thuộc Viện Tim mạch Việt nam

Đơn xin sao chép toàn bộ hoặc từng phần tài liệu này phải gửi đến Viện trưởng Viện Tim mạch Việt nam trừ trường hợp sử dụng với mục đích nghiên cứu

bé khoa häc vµ c«ng nghÖ ViÖn Tim m¹ch viÖt nam – BÖnh viÖn B¹ch mai

78 §−êng Gi¶i Phãng - §èng §a Hµ Néi

B¸o c¸o tæng kÕt khoa häc vµ kü thuËt §Ò tµi:

Nghiªn cøu øng dông kü thuËt tiªn tiÕn

trong chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ c¸c bÖnh tim m¹ch

GS TS Ph¹m Gia Kh¶i

Hµ néi, 2-2005

Tµi liÖu nµy ®−îc chuÈn bÞ trªn c¬ së kÕt qu¶ thùc hiÖn §Ò tµi cÊp Nhµ n−íc, m· sè KC-10-04

Danh sách những người thực hiện

1.1 Tình hình nghiên cứu nước ngoài 7

1.1.3- Các vấn đề về chẩn đoán và điều trị bệnh van tim, tim

bẩm sinh

16

1.1.4- Về chẩn đoán bệnh lý động mạch và tĩnh mạch 17

1.2- Tình hình nghiên cứu trong nước 22

1.2.1- Đề tài cấp nhà nước KH11-04 (1996- 1999) 221.2.2- Đề tài cấp nhà nước KHCN 11-15 (1999- 2000) 23

Chương 2: Các kết quả nghiên cứu của đề tài 26

3- Kết quả và bàn luận 31

3.2.2- Kết quả nghiên cứu ứng dụng thuốc trong điều trị suy

tim ở các BN sau NMCT

41

3.3.1- Tình hình của các BN trước điều trị: 473.3.2- Đặc điểm về liều dùng thuốc ở các nhóm TNT: 503.3.3- Tình trạng lâm sàng của BN sau điều trị so với trước

3.4- Cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ trong điều trị suy tim 58

2.1.2- Tiêu chuẩn chọn BN 622.2 Phương pháp nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV 63

2.2.2- Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da 632.2.3- Phương pháp phẫu thuật cầu nối chủ vành (phụ lục A-2) 632.2.4- Phương pháp siêu âm Dobutamin (phụ lục A- 2) 64

3.1.1- Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 64

3.1.4- Kết quả theo dõi dọc theo thời gian 68

3.2.1- Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh ĐMV ở nhóm

nghiên cứu

69

3.3- Kết quả ứng dụng siêu âm stress với Dobutamin (SSD) 713.3.1- Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu 713.3.2 Kết quả nghiệm pháp siêu âm gắng sức với Dobutamin: 723.3.3- Phù hợp kết quả siêu âm Stress và kết quả siêu âm sau 6 tháng

Phần 3: Nghiên cứu ứng dụng một số phương pháp tiên tiến trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu

77

2.2.4- Siêu âm Doppler tĩnh mạch trong chẩn đoán huyết khối

TM sâu chi dưới

86

3.2.3- Kết quả siêu âm QTQ của nhóm bệnh VXĐM 893.3- Siêu âm trong chẩn đoán huyết khối TM sâu chi dưới 923.3.1- Kết quả đánh giá theo thang điểm Wells và Kahn 92

tiÕn trong chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh van tim vµ

bÖnh tim bÈm sinh

95

2- §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p 95

2.1.2- Siªu ©m tim c¶n ©m trong chÈn ®o¸n mét sè bÖnh Tim

3.1-KÕt qu¶ nghiªn cøu chÈn ®o¸n hë van §MC b»ng siªu ©m–

Doppler tim mµu

98

3.1.2- KÕt qu¶ Siªu ©m – Doppler tim ë c¸c BN Hë chñ 99 3.1.3- Mèi t−¬ng quan gi÷a tû lÖ §KHoC/§RTT víi c¸c th«ng

104

3.2.1- KÕt qu¶ chung vÒ kÜ thuËt siªu ©m c¶n ©m víi chÊt c¶n

©m tù t¹o

1043.2.2- C¸c kÕt qu¶ cña SACA ë nhãm PFO vµ TLN 105

3.2.4- KÕt qu¶ cña SACA trªn BN ë nhãm kh¸c 107

3.3.6- Hiệu quả về kinh tế của kỹ thuật Tách van bằng dụng

cụ

113

3.4.1- Đặc điểm chung của các BN trong nhóm nghiên cứu 1133.4.2- Kết quả chung của phương pháp nong van động mạch phổi

Phần 5: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiên tiến

trong điều trị một số rối loạn nhịp tim

121

2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 121

3.2- Kết quả nghiên cứu điều trị RLN bằng năng lượng sóng có tần

3.2.3- Kết quả cắt cơn nhịp nhanh bằng kích thích tim có chương trình

3- Quy trình siêu âm tim stress với Dobutamin trong chẩn đoán bệnh mạch vành

10- Qui trình tách van hai lá bằng dụng cụ Cribier 161

11- quy trình kỹ thuật nong van động mạch phổi bằng bóng qua da 165

14- Quy trình điều trị nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, hội chứng

WPW, nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất

171

Chương 4: Tổng quát hóa và đánh giá các kết quả

thu được

175

4 2- Độ tin cậy và tính ổn định của các kết quả nghiên cứu 175

4.4- Về đào tạo và nâng cao trình độ sau đại học 176

Dobutamin

225Phụ lục A-3 (1): Phương pháp siêu âm doppler động mạch 229Phụ lục A-3 (2): Phương pháp Đo vận tốc lan truyền sóng mạch 230Phụ lục A- 3 (3): Phương pháp tiến hành Siêu âm tim qua thực quản 232Phụ lục A-4 (1): Phương pháp tiến hành siêu âm cản âm 234Phụ lục A- 4 (2): Kỹ thuật tách van hai lá bằng dụng cụ kim loại 237Phụ lục A-5: Phương pháp thăm dò điện sinh lý học tim và điều trị

RF

239

C¸c ch÷ viÕt t¾t TiÕng viÖt

BTTMCB BÖnh tim thiÕu m¸u côc bé

HA HuyÕt ¸p

LVMI ChØ sè khèi l−îng c¬ thÊt tr¸i

MVG Chªnh ¸p trung b×nh qua van hai l¸

SATQTN Siªu ©m tim qua thµnh ngùc

SATQTQ Siªu ©m tim qu thùc qu¶n

Dd Left Ventricular Diastolic Diameter

Ds Left Ventricular Systolic Diameter

Danh mục các bảng

Phần 1: Nghiên cứu điều trị suy tim 26Bảng 1.1- Đặc điểm lâm sàng của các BN suy tim do THA 31 Bảng 1.2-Đặc điểm về các thông số sinh hoá máu của BN THA suy tim 32 Bảng 1.3-Đặc điểm về siêu âm tim của các BN THA suy tim 32 Bảng 1.4- Liều thuốc sử dụng cho BN THA suy tim 33 Bảng 1.5- Hiệu quả điều trị sau 1 tháng ở nhóm BN THA suy tim 33 Bảng 1.6 Kết quả về các tiêu chí chính sau 1 năm của nhóm THA ST 34 Bảng 1.7- Hiệu quả điều trị sau 1 năm ở nhóm BN THA suy tim 35 Bảng 1.8- Siêu âm tim sau 1 năm ở các BN THA suy tim 36 Bảng 1.9 Thay đổi về sinh hoá máu sau 1 năm ở BN THA suy tim 37 Bảng 1.10- Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN suy tim sau NMCT 40 Bảng 1.11- Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm BN suy tim sau NMCT 41 Bảng1.12- Đặc điểm của nhóm dùng chen giao cảm so với nhóm không dùng

42

Bảng 1.13- Liều duy trì thuốc chẹn giao cảm ở BN NMCT suy tim 42 Bảng 1.14- Đặc điểm nhóm dùng UCMC nh− sau 43 Bảng 1.15- Liều khỏi đầu UCMC ở nhóm suy tim sau NMCT 44 Bảng1.16- Liều duy trì của thuốc UCMC trong điều trị suy tim sau NMCT

44

Bảng 1.17- Tỷ lệ sống còn của BN suy tim sau NMCT ở các thời điểm 45

Bảng 1.18- Tỷ lệ các biến cố tim mạch của BNh suy tim sau NMCT ở các thời điểm

thận

Bảng 1.22- Đặc điểm Cận lâm sàng của nhóm suy thận 48 Bảng 1.23- Các thông số siêu âm tim của BN TNT 49 Bảng 1.24- Tỷ lệ các bất thường trên siêu âm tim 50 Bảng 1.25- Liều dùng nifedipine ở BN nhóm I 50 Bảng 1.26- Liều tối đa của Metoprolol trong nhóm II 51 Bảng 1.27- Liều tối đa của Enalapril và Metoprolol ở các BN TNT nhóm III

Bảng 1.34- Sự thay đổi một số thông số lâm sàng và siêu âm tim sau

điều trị so với trước điều trị ở 3 nhóm TNT

56

Bảng 1.35- Các biến đổi hình thái và chức năng tâm thu thất trái sau 6

tháng ở 10 ca cấy máy tạo nhịp

59

Phần hai: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV 61 Bảng 2.1 Đặc điểm lâm sàng chung của hai nhóm nghiên cứu 64Bảng 2.2 Kết quả chụp ĐMV theo số lượng nhánh bị tổn thương 65Bảng 2.3 Biến chứng của can thiệp ĐMV qua da 66Bảng 2.4 Thay đổi NYHA ở các BN nghiên cứu 68

Bảng 2.5 Số lượng mạch bị tổn thương ở nhóm phẫu thuật chủ vành 69Bảng 2.6 Vị trí tổn thương (trên phim chụp mạch vành) ở nhóm phẫu 69

Bảng 2.10- So sánh kết quả của 2 phương pháp phẫu thuật 71

Bảng 2.13- Thay đổi nhịp tim và HA trong quá trình nghiệm pháp 72Bảng 2.14 So sánh tỷ lệ tác dụng phụ giữa siêu âm Dobutamin liều thấp

Bảng 2.17 Tỷ lệ BN theo số vùng cơ tim được cải thiện với Dobutamin 75

Phần Ba : Nghiên cứu ứng dụng một số phương pháp tiên

tiến trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu

77

Bảng 3.1: Kết quả vận tốc lan truyền sóng mạch theo nhóm và tuổi 80Bảng 3.2: Kết quả siêu âm Doppler động mạch cảnh gốc ở nhóm chứng 81Bảng 3.3: Kết quả siêu âm Doppler ĐMC gốc ở các nhóm BN 82Bảng 3.4: Chỉ số cứng động mạch theo tuổi của 3 nhóm nghiên cứu 82Bảng 3.5: Bề dày nội trung mạc động mạch cảnh gốc theo tuổi ở 3

Phần bốn: Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến

trong chẩn đoán và điều trị bệnh van tim và bệnh tim

Bảng 4.3 Kết quả một số thông số siêu âm-Doppler tim ở 4 mức độ

HoC (phân loại theo ĐKHoC/ĐRT)

Bảng 4.7 So sánh độ nhạy của SACA trong chẩn đoán shunt P-T trong

PFO của chúng tôi với một số tác giả khác

105

Bảng 4.9 Kết quả siêu âm Doppler màu, SACA và Thông tim của 46

BN TLT

107

Bảng 4.10- Đặc điểm lâm sàng của các BN NVHL n= 72) 108

Bảng 4.12 Diện tích van sau thủ thuật và điểm WilkiK trên siêu âm 109Bảng 4.13 Diện tích van sau nong ở 2 nhóm có tiền sử và không có tiền

thuật

116

Bảng 4.22 So sánh kết quả đo chênh áp đỉnh-đỉnh qua van ĐMP trước

và sau nong van ĐMP với bóng qua da của chúng tôi với một số tác giả

Bảng 4.26 Các thông số sau nong có liên quan đến nguy cơ tái hẹp 119

Phần năm: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiên tiến trong

điều trị một số rối loạn nhịp tim

121

Bảng 5.1: Kết quả điều trị RLN bằng thuốc 123

Bảng 5.3: Đặc điểm về thời gian dẫn truyền của các BN RLN 125Bảng 5.4: Kết quả cắt nhịp nhanh bằng kích thích tim có chương trình 126Bảng 5.5 Kết quả điều trị rối loạn nhịp bằng năng lượng sóng tần số

radio

126

Bảng 5.6: Tỷ lệ tái phát rối loạn nhịp tim sau điều trị bằng RF 127Bảng 5.7: Thời gian tiến hành thủ thuật và thời gian chiếu tia Xquang 128Bảng 5.8 : Số lần đốt bằng năng lượng RF tại vị trí đích 128

1 GS.TS Phạm Gia Khải Viện Trưởng Viện Tim mạch,

Chủ nhiệm đề tài

2 GS.TS Nguyễn Lân Việt Phó Viện Trưởng Viện Tim mạch,

Phó Chủ nhiệm đề tài

3 PGS.TS Nguyễn Ngọc Tước Phó Viện Trưởng Viện Tim mạch,

Phụ trách nội dung 1

4 TS Nguyễn Thị Bạch Yến Viện Tim mạch, Thư ký đề tài

Thực hiện nội dung 1.2 và 2.3

5 TS Đỗ Doãn Lợi Viện Tim mạch

Thực hiện nội dung 4.1 và 4.2

6 TS Đinh Thu Hương Viện Tim mạch

Thực hiện nội dung 3.1 và 3.3

7 ThS Nguyễn Quang Tuấn Viện Tim mạch

Thực hiện nội dung 2.1 và 4.3

8 TS Phạm Quốc Khánh Viện Tim mạch

Thực hiện nội dung 5

9 TS Vũ Điện Biên Bệnh Viện T.W Quân đội 108

Thực hiện nội dung 3 2

10 TS Phạm Nguyên Sơn Bệnh Viện T.W Quân đội 108

Thực hiện nội dung 3 2

11 GS Đặng Hanh Đệ Khoa Phẫu thuật lồng ngực –

- Bệnh Viện Việt Đức Thực hiện nội dung 2.3

12 ThS Dương Đức Hùng Khoa Phẫu thuật lồng ngực –

- Bệnh Viện Việt Đức Thực hiện nội dung 2.3

13 TS Đỗ Quốc Hùng Viện Tim mạch

Thực hiện nội dung 1.1

14 ThS Trần Văn Đồng Viện Tim mạch

Thực hiện nội dung 5

15 TS Tạ Tiến Phước Viện Tim mạch

Thực hiện nội dung 1.4

16 ThS Phạm Mạnh Hùng Viện Tim mạch

Thực hiện nội dung 4.4

Số:

V/v Đề nghị đánh giá kết quả Đề

tài KH&CN ở cấp Nhà nước

Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc -oo -

Hà nội ngày tháng năm 2005

Kính gửi: Bộ Khoa học và Công nghệ

(Kèm theo Quyết định số 13/2004/QĐ -BKHCN ngày 25/5/2004

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

1 Căn cứ Quyết định phê duyệt đề tài của Bộ KH&CN và căn cứ Hợp đồng số:

04/2001/HĐ -ĐTCK- KC-10 thời hạn nghiên cứu Đề tài: “Nghiên cứu ứng

dụng kỹ thuật tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch”

trưởng Bộ KH&CN với mức đánh giá: Đạt

3 Hồ sơ đánh giá đề tài gửi kèm theo công văn này gồm có:

c) Bản tự đánh giá về tình hình thực hiện và về những đóng góp mới của

Đề tài – về những nội dung KHCN chưa được công bố trên các ấn phẩm trong và ngòai nước đến thời điểm kết thúc đề tài (Biểu D1-DGMO1)

e) Báo cáo về kết quả ứng dụng các sản phẩm KHCN của Đề tài ( quy trình công nghệ)

f) Bản nhận xét về kết quả thực hiện Đề tài của Ban Chủ nhiệm Chương trình tương ứng đối với các đề tài thuộc các chương trình KH&CN (Biểu D1-2-BCNCT-NX);

g) Báo cáo đề nghị quyết tóan tài chính Đề tài

3.2/ Quyết định thành lập và Biên bản đánh giá của Hội đồng đánh giá cơ sở ;

3.3/ Văn bản xác nhận về sự thỏa thuận của tác giả về việc sắp xếp thứ

tự tên trong Danh sách tác giả thực hiện Đề tài (Biểu D2-3-DSTG)- đối với các Đề tài được đánh giá ở mức “Đạt”

Chúng tôi xin cam đoan những nội dung và thông tin kê khai trong những văn bản và tài liệu trong Hồ sơ đánh giá này là đúng sự thật

Đề nghị Bộ KH&CN xem xét và tổ chức đánh giá cấp Nhà nước Kết quả nghiên cứu đề tài nêu trên

Chủ nhiệm đề tài

GS.TS Phạm Gia Khải

Thủ trưởng Cơ quan chủ trì đề tài

- Tên đề tài:

“Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch”, mã số KC10-04 (thuộc Chương trình “Khoa học và cộng nghệ phục vụ

chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cộng đồng", mã số: KC.10)

- Mục tiêu chính của đề tài :

“ứng dụng thành công các kỹ thuật tiến tiến thích hợp với điều kiện Việt nam, nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch”.

- Các nội dung nghiên cứu chính của đề tài ( theo hợp đồng):

1- Điều trị suy tim: Nghiên cứu ứng dụng các biện pháp điều trị mới cho các đối

tượng suy tim sau:

- Suy tim ở bệnh nhân tăng huyết áp (100 bn)

- Suy tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (150 bn)

- Suy tim ở bệnh nhân suy thận mãn có chạy thận nhân tạo chu kỳ (120 bn)

- Cấy máy tạo nhịp tim trong điều trị suy tim ở bệnh nhân suy tim nặng có rối loạn dẫn truyền (15 bn)

- Vai trò của siêu âm -Doppler qua thực quản trong chẩn đoán bệnh lý động mạch chủ (150 bn)

4 Bệnh van tim và bệnh tim bẩm sinh:

- Vai trò của Siêu âm -Doppler tim trong chẩn đoán bệnh hở van ĐMC (50 -70 bệnh nhân)

- Giá trị của phơng pháp Siêu âm tim cản âm trong chẩn đoán một số bệnh tim bẩm sinh (120 bn)

- Hiệu quả của kỹ thuật nong van hai lá bằng dụng cụ trong điều trị bệnh hẹp van hai lá (50 bn)

- Hiệu quả của kỹ thuật nong van động mạch phổi bằng bóng trong điều trị bệnh hẹp van ĐMP (40 bn)

5- Điều trị rối loạn nhịp : Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị một số rối loạn

nhịp tim (bao gồm điều trị bằng thuốc và bằng năng lương sóng có tần số Radio - RF):

- Tim nhanh trên thất (100 bệnh nhân có hội chứng WPW, 60 bệnh nhân tim nhanh vào lại nút nhĩ thất)

- Ngoại tâm thu thất và tim nhanh thất (100 bn)

các kết quả chính đ∙ đạt được 1- Điều trị suy tim:

- 2 Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị, liều lượng thích hợp, tính an toàn của một

số thuốc điều trị suy tim cho các trường hợp suy tim do THA, suy tim sau NMCT và suy thận chạy thận chu kỳ; Đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng kỹ thuật cấy máy

tạo nhịp tái đồng bộ trong điều trị suy tim

- Đối tương nghiên cứu là:

+100 bệnh nhân suy tim do THA vô căn độ I - II, độ NYHA ≥ 2; 153 bệnh nhân suy tim sau NMCT (chẩn đoán NMCT dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG), 99 bệnh nhân suy thân mạn (do viêm cầu thận hoặc viêm thận bể thận) có chạy thận nhân tạo chu kỳ Các bệnh nhân này trên cơ sở đã được điều trị các thuốc nền, được lựa chọn sử dụng thêm hoặc UCMC hoặc chen giao cảm hoặc cả 2, riêng các bệnh nhân suy thân còn thêm nhóm dùng chen kệnh can xi (Nifedipine)

+12 bệnh nhân suy tim năng NYHA III-IV, có 2 / 3 tiêu chuẩn là: EF ≤ 35% với Dd ≥ 55 mm, PR ≥ 0,16s, Blốc nhánh trái - QRS ≥ 0,13s, nguyên nhân suy

- Kết quả của nghiên cứu:

- ở các bệnh nhân suy tim do THA, NMCT và chạy TNT, sử dụng các

thuốc UCMC và chen giao cảm (có kèm thuốc điều trị nền ) với khỏi đầu liều thấp (UCMC: 2,5 – 5mg, chen beta giao cảm 12,5mg- 25mg và chen anpha-beta 3,125 – 6,25 mg) có độ an toàn cao, ít tác dụng phụ ( ho khan do UCMC 2%- 4,6%), có khả năng kiểm soát huyết áp cao ( 83,3% - 89,7% ở nhóm TNT-93,6% nhóm THA), làm cải thiện dấu hiệu suy tim trên lâm sàng (NYHA), chức năng tim và giảm độ giãn thất trái trên siêu âm tim, đặc biệt khi điều trị phối hợp cả 2 loại

- ở bệnh nhân TNT: Khi khống chế tốt huyết áp thì kích thước buồng thất

trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái giảm có ý nghĩa thống kê dù điều trị bằng thuốc gì (chẹn can xi, UCMC hoặc chen beta ).Tuy nhiên ở bệnh nhân giãn buồng thất trái

và hoặc giảm chức năng tâm thu thất trái thì dùng enalapril phối hợp với metoprolol mới làm tăng chức năng tâm thu thất trái có ý nghĩa thống kê

- Tạo nhịp tái đồng bộ: giúp làm gia tăng chất lượng cuộc sống chứ chưa làm

thay đổi được tiên lượng bệnh Kỹ thuật điều trị này cần được tiếp tục nghiên cứu

- Từ các kết quả này đã đưa ra phác đồ điều trị suy tim thích hợp cho từng bệnh

2- Bệnh động mạch vành

- 3 mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp động mạch

vành (ĐMV) qua da trong điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB), đánh giá hiệu quả của phương pháp mổ bắc cầu chủ vành trong điều trị BTTMCB, giá trị của phương pháp siêu âm tim stress trong đánh giá khả năng sống còn của cơ tim sau NMCT

- Kết quả nghiên cứu :

Về mục tiêu 1 : 194 BN bị BTTMCB trong đó 83 BN bị NMCT cấp và 111 BN có

cơn đau thắt ngực (CĐTN) ổn định và không ổn định được đưa vào diện nghiên cứu :

- Với 83 BN bị NMCT cấp : kết quả nong và đặt stent ĐMV thành công về mặt giải quyết tổn thương (ĐMV hẹp<30%, dòng chảy TIMI III) đạt được ở 72/ 83 vị trí (86,7%) Thành công về điều trị trên bệnh nhân là 91,6% Tử vong trong quá trình theo dõi là 18,1%

cho cả 2 đối tương thấp 11,9% (qua nghiệm pháp gắng sức dương tính (+))

Về mục tiêu 2: 25 BN được phẫu thuật làm cầu nối chủ vành, theo 2 phương pháp

có và không dùng máy tim phổi nhân tao Kết quả tốt ở 24 BN, tử vong sớm ở 1 BN Theo dõi 12 tháng thấy đau ngực tái phát ở 2 BN, tắc cầu nối 1 BN

Về mục tiêu 3: 55 BN sau NMCT được làm siêu âm tress với dobutamin (trong

đó 19 BN sau NMCT 7-10 ngày) Kết quả là :

- ở 341 vùng cơ tim bất thường (trong tổng số 843 vùng được nghiên cứu), siêu âm Stress phát hiện được 135 (39,6%) vùng còn sống

- Trong dự đoán cơ tim còn sống và có khả năng cải thiện chức năng tim toàn

bộ sau NMCT (tăng CSVĐV và tăng EF > 5% sau 6 tháng trên siêu âm tim), siêu

âm Stress có độ nhậy 100% và độ đặc hiệu 50% (với tiêu chuẩn ≥2 vùng cơ tim

đựoc cải thiện với Dobutamin liều thấp) và độ nhậy là 75%, độ đặc hiệu 75% ( với tiêu chuẩn ≥ 3 vùng cải thiện)

Từ các kết quả trên chúng tôi đã đưa ra quy trình siêu âm tim Stress trong chẩn đoán bệnh mạch vành, quy trình nong và đặt stent ĐMV, phác đồ chẩn đoán và

điều trị bệnh ĐMV và NMCT

3- Các bệnh lý mạch máu

- Có 3 mục tiêu chính : ứng dụng phương pháp đo VTLTSM và siêu âm Doppler

mạch trong chẩn đoán bệnh lý động mạch, ứng dụng phương pháp siêu âm tim qua thực quản trong chẩn đoán bệnh lý ĐMC ngực và ứng dụng phương pháp siêu âm Doppler mạch trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

- Kết quả nghiên cứu:

Về mục tiêu 1: 147 BN tăng huyết áp (THA), 51 BN bị BTTMCB và 1 nhóm

chứng 123 người bình thường được đưa vào diện nghiên cứu Các tác giả thấy:

- Vận tốc lan truyền sóng mạch trung bình ở ngưòi THA là 12,5 ± 2,1 (m/s),

ở nhóm BTTMCB là 11,63 ± 1,48 m/s, cao hơn hẳn người bình thường cùng lứa tuổi (10,2 ± 1,6 (m/s)) VTLTSM có mối tương quan đa biến chặt chẽ với tuổi và HA (r = 0,6- 0,62 ; p < 0,01-0,001)

- Bề dày nội trung mạc (BDNTM) của người bình thường tại ĐM cảnh gốc là 0,64 ± 0,18mm, tại hành cảnh là 0,76 ± 0,24mm BDNTM của ĐM cảnh ở bệnh nhân THA (0,85 ± 0,19) và bệnh nhân BTTMCB cao hơn hẳn so với người bình thường ở cùng độ tuổi Có mối tương quan tuyến tính khá chặt giữa BDNTM của

là 44,4% (ở nam giới trên 40 tuổi) và độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 37,5%(ở nữ giới trên 50 tuổi)

Về mục tiêu 2: SATQTQ được thự hiện trên 197 đối tượng (61 người bình

thường, 130 có bệnh lý XVĐM, 6 bn phình tách ĐMC ngực Kết quả cho thấy kích thước ĐMC giảm dần từ gốc ĐMC tới quai ĐMC rồi ĐMC xuống, tuổi càng cào

đường kính ĐMC ngực và bề dày lớp nội mạc càng tăng, ở những người khoẻ mạnh bình thường > 40 tuổi đã bắt đầu xuất hiện mảng vữa xơ ở ĐMC ngực; Các bệnh nhân VXĐM: có chiều dày nội mạc ĐMC ngực lớn hơn một cách rõ rệt so với nhóm bình thường ở tất cả các vị trí của ĐMC ngực Đã đề ra được quy trình SATQTQ và quy trình chẩn đoán bệnh lý động mạch

Về mục tiêu 3: Đối tượng nghiên cứu là 100 BN trên lâm sàng khẳng định

hoặc nghi ngờ bị HKTMSCD Kết quả nghiên cứu cho thấy SA Doppler mạch là một phương pháp thăm dò có giá trị chẩn đoán xác định cũng như theo dõi điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Thang điểm của Well và Kahn có giá trị tốt để sàng lọc lâm sàng trước khi gửi đi làm XN siêu âm mạch

- Đã đề ra được quy trình SATQTQ trong chẩn đoán bệnh lý ĐMC, phác đồ chẩn đoán bệnh lý động mạch, phác đồ chẩn đoán bệnh lý HKTMS chi dưới

4- Bệnh van tim và bệnh tim bẩm sinh

- Có 4 mục tiêu là: Đánh giá độ an toàn và hiệu quả của các kỹ thuật siêu âm

Doppler màu trong chẩn đoán, đánh giá mức độ Hở van động mạch chủ; Siêu âm cản âm trong chẩn đoán, đánh giá mức độ một số bệnh tim bẩm sinh; Kỹ thuật nong van hai lá bằng dụng cụ kim loại trong điều trị hẹp van Hai lá; Kỹ thuật nong van

động mạch phổi bằng bóng trong điều trị hẹp van ĐMP

- Kết quả nghiên cứu:

Về mục tiêu 1: Siêu âm Doppler tim màu được tiến hành trên 71 BN bị HoC

đơn thuần (chẩn đoán mức độ dựa trên tỷ lệ ĐKDHoC/ ĐRTTr) Kết quả nghiên cứu cho thấy các phương pháp khác nhau trên siêu âm Doppler tim màu đều có giá trị tốt trong đánh giá HoC, vì vậy nên áp dụng đồng thời nhiều phương pháp khác nhau để

có một kết luận chính xác nhất

Về mục tiêu 2: Siêu âm cản âm được thực hiện trên 135 BN có các bệnh tim

bẩm sinh như thông liên thất, thông liên nhĩ, thông lỗ bầu dục (PFO) và một số úât thường khác (thông động tĩnh mạch phổi, tồn tại TM chủ trên trái ) Chất cản âm tụ tạo bằng: glucose 5% + không khí + máu bệnh nhân trộn đều thành vi bọt Kết quả

thông liên thất cũng như trong chẩn đoán dò động tĩnh mạch phổi và tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái với độ nhạy tương đương với thông tim

Về mục tiêu 3: Tách van hai lá bằng dụng cụ kim loại được thực hiên trên 72

bệnh nhân HHL khít Kết quả: phương pháp khá an toàn, thành công về kĩ thuật đạt 97,2%, thành công về kết quả là 95,7%, kết quả tốt với cả các BN có điểm Wilkins trên 8 So sánh với kết quả nong van bằng dụng cụ (trên 400 bn - đề tài KHCN11-15) thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị và độ an toàn, nhưng có hiệu quả kinh tế cao hơn và chỉ định rộng hơn Tuy nhiên thực hiện kỹ thuật này khó, đòi hỏi ngưòi làm phải có nhiều kinh nghiệm và đã thực hiện thành thao kỹ thuật nong VHL

bằng bóng

Mục tiêu 4 : Nong van ĐMP bằng bóng qua da cho 43 BN hẹp van ĐMP đơn

thuần bằng bóng Inoue và bóng ngoại biên.Kết quả cho thấy đây là một phương pháp điều trị an toàn, có hiệu quả cao: Thành công về kĩ thuật đạt 90,7%, thành công về kết quả tốt ngay sau khi nong đạt 74,4% Các tác giả xác định được một số yếu tố dự báo khả năng tái hẹp

- Đã đề ra quy trình siêu âm tim cản âm trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh, quy trình siêu âm doppler tim màu trong chẩn đoán hở van ĐMC, quy trình tách van hai lá bằng dụng cụ kim loại, quy trình nong van ĐMP, phác đồ điều trị hẹp hai lá, phác đồ chẩn đoán hở chủ

5- Rối loạn nhịp tim

- 2 mục tiêu nghiên cứu là: đánh giá hiệu quả điều trị một số thuốc chống rối loạn

nhịp tim (RLNT) và năng lượng sóng có tần số radio (RF) qua dây thông điện cực

để điều trị tim nhanh vào lại nút nhĩ thất, hội chứng tiền kích thích WPW, ngoại tâm thu (NTT) thất và nhịp nhanh thất (NNT) Đề ra quy trình điều trị cho các RLNT đó

- Đối tượng gồm: 47 BN được dùng thuốc ( Amiodarone, Atenonol) để điều trị

RLNT, 212 BN được điều trị bằng RF (212 BN này trước khi điều tri RF đều được thăm dò điện sinh lý học tim, kích thích tim có chương trình để khảo sát các thông

số liên quan đến RLNT và Test cắt cơn tim nhanh)

- Kết quả:

+ Dùng thuốc RLNT để dự phòng đạt hiệu quả tốt ở 41,6% các BN có hội chứng tiền kích thích, 50% các BN nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, 25% NTT thất và nhịp nhanh thất

78,9% trong cấp cứu cắt cơn NNT;

+ Điều trị một số RLNT nhanh bằng RF đạt tỉ lệ thành công cao: hội chứng WPW (97,6%), nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, NNT và NTT thất (85,7%), tỉ lệ tái phát thấp (3,3% với WPW, 0% với TNVLNNT và 8,5% với nhịp nhanh thất), ít biến chứng

Đã đề xuất quy trình điều trị một số RLNT bằng thuốc và bằng RF

2 Phương pháp nghiên cứu khoa học và khách quan: các thiết bị sử dụng

đều là các thiết bị hiện đại, các tiêu chuẩn chẩn đoán, các quy trình kĩ thuật và các chỉ tiêu nghiên cứu được thống nhất, kế thừa được các kinh nghiệm của nước ngoài

đi trước chúng ta Các số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê

3 Đề tài đ∙ đạt được các mục tiêu nghiên cứu đề ra Khối lượng công việc thực hiện đều bằng hoặc cao hơn so với yêu cầu của hợp đồng

4 Về chuyển giao công nghệ: Các kết quả nghiên cứu đã được đưa váo ứng

dụng thường quy trong thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh cho bệnh nhân tại Viện Tim mạch (ở VTM, năm 2004: Nong van hai lá 732 bn, chụp ĐMV 482 bn, chụp và can thiệp ĐMV 401 bn, điều trị RF 237 bn, siêu âm tim 7844 bn, siêu âm tim gắng sức 93 bn) Một số kỹ thuật như NVHL, can thiệp ĐMV, điều trị RF đã

được chuyển giao cho một số trung tâm tim mạch trong nước: phía Bắc (BV TWQĐ

108, Bệnh viện ngành Bưu điện, Bệnh viện Việt Pháp), miền Trung (bệnh viện Trung

ương Huế, bệnh viện Hoàn Mỹ- Đà Nẵng) và phía nam (Bệnh viện Thống nhất, bệnh Viện chợ Rẫy, Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh )

Lời mở đầu

ở các nước Âu - Mỹ, bệnh tim mạch là vấn đề quan trọng hàng đầu đối với sức khoẻ cộng đồng, trong đó nổi bật là các bệnh THA, bệnh động mạch vành (ĐMV), các bệnh về mạch, các rối loạn nhịp tim

Suy tim là hậu quả cuối cùng của mọi loại bệnh tim mạch, tuy vậy ở các

nước phát triển, nguyên nhân hàng đầu của suy tim là bệnh ĐMV Tỷ lệ suy tim tăng lên theo tuổi từ 1% ở tuổi 50 tăng lên đến 9% ở người 80 tuổi Suy tim đòi hỏi chi phí điều trị cao, dẫn đến tàn phế và tử vong cao Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về dịch tễ, sinh bệnh học, các biện pháp chẩn đoán và điều trị suy tim Trước đây các tác giả chỉ quan tâm đến suy tim tâm thu thì trong những năm gần

đây các nghiên cứu đã quan tâm nhiều đến suy tim tâm trương, và đã có những hiểu biết sâu sắc hơn về sinh bệnh học của suy tim

Theo báo cáo công bố hàng năm của tổ chức Y tế thế giới bệnh ĐMV vẫn là

bệnh có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao nhất ở các nước phát triển Tỷ lệ bệnh ĐMV ở

Mỹ và bắc Mỹ là từ 7-11 %, ở châu Âu tỷ lệ mắc là 3-5% NMCT là thể lâm sàng nặng nhất của bệnh ĐMV, là bệnh có tỷ lệ tử vong cao (30%) Trong điều trị NMCT cấp, những thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh bên cạnh những biện pháp hồi sức nội khoa cơ bản, việc khôi phục nhanh chóng dòng chảy động mạch vành là yếu tố chủ yếu quyết định khả năng sống sót trước mắt và lâu dài Đặc biệt gần đây các thử

nghiệm PAMI, DANAMI, GUSTO-II, PASA cho thấy nong và đặt stent động

mạch vành thì đầu (tiến hành ngay những giờ đầu sau NMCT, không dùng thuốc

tiêu huyết khối trước đó) có ưu thế hơn hẳn so vớí thuốc tiêu huyết khối, là biện pháp tái tưới máu an toàn và hiệu quả đối với các BN bị NMCT cấp

Xơ vữa động mạch là một bệnh toàn thể Sự biến đổi về thành mạch máu thường xuất hiện cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch như tuổi cao, hút thuốc, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp (THA) Biến đổi của thành ĐM xuất hiện ở giai đoạn sớm của bệnh thể hiện bằng sự thay đổi về cấu trúc và chức năng của cả ĐM lớn và nhỏ Những thay đổi về sinh lý và chức năng cơ học của thành

ĐM cũng chính là những cơ chế gây ra xơ vữa động mạch ở giai đoạn sớm Cho đến nay đã có nhiều phương pháp được dùng để đánh giá cấu trúc và chức năng của các

ĐM lớn như chụp mạch, nội soi mạch máu những kỹ thuật này thường khá phức tạp, đắt tiền, đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, nên không thể áp dụng rộng rãi được Các thăm dò không chảy máu như Doppler liên tục, Siêu âm 2D, Siêu âm Doppler mạch, đo vận tốc lan truyền sóng mạch, đo áp lực dòng máu qua áp kế đang ngày càng được áp dụng rộng rãi Siêu âm với đầu dò trong thực quản (SÂQTQ) là

phương pháp thăm dò siêu âm tim và các mạch máu lớn trong trung thất cho hình

ảnh với chất lượng rất cao cho phép chẩn đoán chính xác các các cấu trúc bệnh lý của tim và mạch máu trong trung thất

Loạn nhịp tim (LNT) là một vấn đề khá phổ biến, tỷ lệ tử vong cao và luôn

được quan tâm trong cấp cứu, điều trị các bệnh tim mạch Loạn nhịp tim chiếm 4,4% số BN điều trị nội trú Việc điều trị LNT có nhiều cách như dùng thuốc, các can thiệp không dùng thuốc Cùng với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán thì việc điều trị các rối loạn nhịp tim cũng đã có những tiến bộ không ngừng, đặc

biệt là sự ra đời của phương pháp Điện sinh lý học can thiệp Trên thế giới đã có

một số nghiên cứu khá sâu về việc ứng dụng điện sinh lý tim và các thuốc chống rối loạn nhịp tim trong chẩn đoán và điều trị những rối loạn nhịp tim phức tạp

Việt nam do có những đặc điểm riêng về kinh tế xã hội, bệnh tim mạch ở

nước ta cũng mang những đặc thù riêng: bên cạnh sự tồn tại khá phổ biến các bệnh van tim do thấp (như hẹp hai là, bệnh van động mạch chủ) và các bệnh tim bẩm sinh (như thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch) ở cả trẻ em và người lớn, thì một số bệnh tim mạch khác trước đây còn ít gặp như bệnh động mạch vành, nhồi máu cơ tim, THA, các bệnh về mạch máu lại có xu hướng gia tăng nhanh Năm

1960 tỷ lệ THA mới chỉ 1% -2%, điều tra năm 1990 tỷ lệ THA ở các tỉnh miền Bắc

là 11% thì năm 2000 tỷ lệ THA tại Hà nội đã tăng 16,5% Nguyên nhân hàng đầu của suy tim ở Việt nam vẫn là các bệnh tim do thấp, tiếp theo là THA, bệnh mạch vành vv Một đặc điểm nữa là các BN tim bẩm sinh ở nước ta thường được chẩn

đoán muộn, việc điều trị phẫu thuật tim mạch rất hạn chế trong nhiều năm qua do

điều kiện trang thiết bị LNT cũng là vấn đề được các thầy thuốc quan tâm vì đây là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong trong bệnh viện cũng như đột tử Theo thống kê tại Viện Tim mạch thì tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp tim chiếm 38,8%

Trong những năm qua ở nước ta cũng đã có rất nhiều nghiên cứu về nhiều lĩnh vực bệnh tim mạch khác nhau bao gồm các nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng và ứng dụng kỹ thuật mới Trong đó có 2 đề tài cấp nhà nước đã đưa ra một số kết quả nổi bật như sau:

Đề tài cấp nhà nước KH11-04 (1996- 1999) do bệnh viện TƯQĐ 108 chủ trì có sự phối hợp thực hiên của Viện Tim mạch đ∙ cho thấy: Các yếu tố nguy cơ

của bệnh ĐMV ở người lớn tuổi; Bước đầu đã ứng dụng một số tiến bộ kỹ thuật mới như ĐTĐGS, siêu âm tim Stress, Điện tim Holter, siêu âm tim, chụp động mạch vành trong chẩn đoán bệnh ĐMV; đã chứng minh được ích lợi của việc điều trị, quản lý chặt chẽ các BN sau NMCT cấp; đã điều tra dịch tễ bệnh THA tại Hà nội

(phát hiện tỷ lệ mắc và một số yếu tố nguy cơ của bệnh THA)

Đề tài cấp nhà nước KHCN 11-15 (1999- 2000) do Viện Tim mạch chủ trì

có sự phối hợp thực hiện của BV TƯQĐ 108 và BV Việt Đức đ∙ đưa ra một số kết quả nổi bật như:

- Xác định được vai trò của Siêu âm stress với Dobutamin, phương pháp xạ

hình tưới máu cơ tim (SPECT), NPGS điện tâm đồ bằng thảm chạy trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, vai trò của Siêu âm tim trong chẩn đoán và điều trị bệnh NMCT

- Bước đầu xác định hiệu quả của phương pháp Nong ĐMV bằng bóng và đặt khung giá đỡ (stent) ĐMV qua da, Kỹ thuật mổ bắc cầu chủ vành trong điều trị BTTMCB

- Xác định vai trò của Siêu âm tim qua thực quản so với phương pháp siêu âm

tim qua thành ngực trong chẩn đoán bệnh lý van hai lá, Siêu âm- Doppler màu trong chẩn đoán một số bệnh tim bẩm sinh thường gặp như: thông liên nhĩ, còn ống động mạch, hẹp van động mạch phổi

- Đã ứng dụng thành công kỹ thuật NVHL bằng bóng theo phương pháp Inoue trong điều trị bệnh HHL

- ứng dụng thành công kỹ thuật thăm dò ĐSL trong chẩn đoán một số rối loạn nhịp tim, kỹ thuật triệt bỏ đường dẫn truyền bất thường bằng năng lượng sóng

có tần số radio (RF) trong điều trị một rối loạn nhịp tim

Về bệnh lý mạch máu, ở Việt nam bệnh lý này mới được chú ý đến trong một vài năm gần đây một phần do tần xuất bệnh ngày một tăng, một phần do sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán chính xác hơn và phần nữa là do sự thay đổi của đời sống kinh tế xã hội Đã có nhiều đề tài nghiên cứu từng khía cạnh của bệnh

lý mạch máu, tuy vậy đa số các nghiên cứu tập trung về bệnh lý mạch máu não, bệnh mạch vành và bệnh động mạch chi dưới Các nghiên cứu bệnh lý tĩnh mạch còn lẻ tẻ và chưa đầy đủ, mới có một số nghiên cứu hồi cứu về đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ của bệnh, về tình hình điều trị bệnh

Xuất phát từ tình hình bệnh tật và các kết quả nghiên cứu đã có, đề tài cấp

nhà nước “Nghiên cứu úng dụng kỹ thuật tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị

bệnh tim mạch”, có mã số KC10- 04 (thuộc Chương trình “Khoa học và cộng nghệ

phục vụ chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cộng đồng", mã số: KC.10) được tiến hành với

mục tiêu chính là :

“ứng dụng thành công các kỹ thuật tiến tiến thích hợp với điều kiện Việt nam,

nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch”

Đề tài có các nội dung nghiên cứu chính như sau:

1- Điều trị suy tim: Nghiên cứu ứng dụng các biện pháp điều trị mới cho các đối

tượng suy tim sau:

1.1- Suy tim ở BN THA (dự kiến 100 BN)

1.2- Suy tim ở BN sau NMCT (dự kiến 150 BN)

1.3- Suy tim ở BN suy thận mãn có chạy thận nhân tạo chu kỳ (dự kiến 120 BN) 1.4- Cấy máy tạo nhịp tim trong điều trị suy tim ở BN suy tim nặng có rối loạn dẫn truyền (dự kiến 15 BN)

3.2- Vai trò của siêu âm -Doppler qua thực quản trong chẩn đoán bệnh lý động mạch chủ (dự kiến 150 BN)

3.1- Vai trò siêu âm -Doppler mạch trong chẩn đoán bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (dự kiến 100 BN)

4 Bệnh van tim và bệnh tim bẩm sinh:

4.1 Vai trò của Siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán hở van ĐMC (dự kiến 50

5- Điều trị rối loạn nhịp : Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị một số rối loạn

nhịp tim (bao gồm điều trị bằng thuốc và bằng RF):

5.1- Tim nhanh trên thất (dự kiến 100 BN WPW, 60 BN tim nhanh vào lại nút nhĩ thất)

5.2- NTT/T và tim nhanh thất (dự kiến 100 BN)

2 Quy trình siêu âm tim stress trong bệnh mạch vành đạt chất lượng cao

3 Qui trình nong và đặt Stent ĐMV đạt hiêu quả cao và phù hợp với điều kiện Việt nam

4 Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV và NMCT đạt hiêu quả cao, phù hợp với Việt nam

5 Phác đồ chẩn đoán bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đạt hiêu quả cao

6 Quy trình làm siêu âm - Doppler qua thực quản trong chẩn đoán bệnh lý ĐMC

7 Phác đồ chẩn đoán bệnh lý động mạch lớn (ĐM cảnh, ĐM chủ, ĐM chậu) đạt hiêu quả cao, phù hợp với điều kiện Việt nam

8 Qui trình siêu âm tim cản âm trong chẩn đoán một số bệnh tim bẩm sinh

9 Qui trình siêu âm tim - Doppler tim trong chẩn đoán bệnh hở van ĐMC

10 Qui trình nong van hai lá bằng dụng cụ kim loại trong điều trị hẹp van hai lá

11 Qui trình nong van ĐMP trong điều trị bệnh hẹp van động mạch phổi, phù hợp với Việt nam

12 Phác đồ chẩn đoán bệnh hở van ĐMC, đạt hiêu quả cao và phù hợp với điều kiện Việt nam

13 Phác đồ điều trị hẹp van hai lá và hẹp van ĐMP đạt hiêu quả cao và phù hợp với điều kiện Việt nam

14 Qui trình điều trị rối loạn nhịp phù hợp với điều kiện Việt nam

Về kinh phí thực hiện đề tài:

- Tổng kinh phí dự toán kinh phí của đề tài là: 16 168 000 000 đồng (VN)

- Trong đó kinh phí từ ngân sách sự nghiệp khoa học là: 2 300 000 000 đồng (VN)

Néi dung chÝnh cña b¸o c¸o

Chương I: Tổng quan

1.1.Tình hình nghiên cứu nước ngoài:

1.1.1- Về điều trị suy tim:

Suy tim đã và đang là vấn đề lớn đối với xã hội hiện nay Dù y học dự phòng càng ngày càng được làm tốt, nhưng tình hình suy tim không có chiều hướng suy giảm mà ngày một tăng Theo những nghiên cứu về dịch tễ học, hiện nay tại Mỹ có hơn 5.000.000 BN suy tim, số ca mới mắc là 500.000 BN, mỗi năm có gần 300.000

BN chết vì suy tim và con số ngày càng tăng bất chấp những tiến bộ vượt bậc trong

điều trị, phí tổn toàn bộ cho BN suy tim ước tính khoảng 38,1 tỷ đô la mỗi năm, chiếm khoảng 6% ngân sách dành cho y tế

Theo các nghiên cứu dịch tễ học ở Châu âu thì khoảng 2/3 BN suy tim có liên quan đến bệnh lý THA THA có thể dẫn đến cả suy tim tâm thu và suy tim tâm trương Việc điều trị THA lâu dài có thể góp phần làm giảm nguy cơ suy tim Trong các thử nghiệm lâm sàng lớn đa trung tâm đều thấy việc hạ con số huyết áp làm giảm rõ ràng tỷ lệ tử vong và suy tim Một số loại thuốc điều trị THA đồng thời cũng có thể điều trị suy tim Tuy nhiên cũng có nhiều thuốc điều trị THA nên tránh

ở BN suy tim bởi một số thuốc có thể làm giảm co bóp cơ tim hoặc có thể giữ muối

và nước làm cho tình trạng suy tim nặng nề thêm Những thuốc có thể điều trị cả THA và suy tim là lợi tiểu, ức chế men chuyển và chẹn bêta Hai thuốc được sử dụng thường quy và lâu dài là ức chế men chuyển và chẹn bêta Nhiều các nghiên cứu lâm sàng lớn đều ủng hộ cho dùng hai loại thuốc này

Cũng khoảng 2/3 BN suy tim là do bệnh lý bệnh mạch vành Các nghiên cứu

đều cho thấy trong điều trị suy tim do bệnh mạch vành phải chú ý cả điều trị suy tim lẫn các thuốc điều trị bệnh mạch vành Việc cải thiện triệu chứng suy tim phải đi đôi với phòng ngừa tái phát nhồi máu cơ tim Dù vẫn còn tranh cãi trong việc sử dụng ức chế men chuyển ở các BN ngay sau nhồi máu cơ tim, ở BN nhồi máu cơ tim không

có suy tim, ở BN ngay sau can thiệp mạch vành Nhưng sử dụng thuốc ức chế men chuyển cho BN suy tim sau NMCT đã được khá nhiều các nghiên cứu ủng hộ

Thuốc ức chế men chuyển tác động lên hệ thống renin-angiotensin qua ức chế men tác động lên khâu chuyển từ angiotensin I thành angiotensin II Tuy nhiên, thuốc ức chế men chuyển còn làm gia tăng hoạt động của kinin và gây tăng giải phóng prostaglandin qua trung gian kinin Trên thực nghiệm, thuốc ức chế men chuyển làm thay đổi tái cấu trúc của cơ tim Trong lâm sàng, ức chế men chuyển có thể tạo ra những tác dụng lâu dài thậm trí khi nồng độ angiotensin II trong máu không còn thấp nữa khi điều trị kéo dài Đã có khá nhiều thuốc ức chế men chuyển

chứng minh được hiệu quả trên BN suy tim như Captopril, Enalapril, Quinapril, Lisinopril, Ramipril, Perindopril, Fosinopril Tuy nhiên, thuốc được sử dụng trên lâm sàng phổ biến hơn cả là Enalapril mà hai nghiên cứu kinh điển về sử dụng thuốc này là nghiên cứu CONSENSUS và nghiên cứu SOLVD

Nghiên cứu CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril

Survival Study) tiến hành năm 1987 với sự hợp tác của 35 trung tâm ở bán đảo

Scandinavian Nghiên cứu thử nghiện trên 253 BN, tuổi trung bình 70, Nam chiếm 70%, có suy tim độ NYHA IV BN đã được tiếp nhận điều trị tối ưu với Digitalis và lợi tiểu, được chia làm 2 nhóm: Nhóm 1 bao gồm 126 BN được dùng placebo (giả dược); Nhóm thứ 2 bao gồm 127 BN được Enalapril liều từ 2,5 đến 40 mg/ngày (liều trung bình 18,4mg/ngày) Thời gian theo dõi là 20 tháng Nghiên cứu đã thấy ở nhóm BN dùng enalapril tỷ lệ tử vong giảm 40% trong 6 tháng đầu, 31% trong năm

đầu và 27% khi kết thúc nghiên cứu Kết quả chung là Enalapril đã làm giảm 50%

tỷ lệ tử vong toàn bộ, một con số rất ấn tượng cho thấy hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển Nghiên cứu cũng cho thấy Enalapril còn làm giảm độ NYHA và làm cho tim nhỏ lại

Một nghiên cứu kinh điển khác cũng cho thấy hiệu quả của enalapril trong

điều trị BN suy tim là nghiên cứu SOLVD (Study Of Left Ventricular Dysfunction)

Nghiên cứu SOLVD tiến hành trên 2569 BN ở 23 trung tâm ở Châu âu, tuổi bình quân là 60, Nam giới chiếm 80%, độ suy tim NYHA II và III, trên siêu âm tim EF ≤ 35% BN cũng được phối hợp điều trị tối ưu bằng digitalis (65% BN), lợi tiểu (85% BN), giãn mạch (50% BN), Nitrat (40% BN), chẹn canxi (30% BN) Tất cả BN được chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên: nhóm 1: 1285 BN dùng Enalapril với liều 2,5 đến 20 mg/ngày (liều trung bình 16,6 mg/ngày); nhóm 2: 1284 BN dùng giả dược Thời gian theo dõi trung bình của nghiên cứu là 41,4 tháng Nghiên cứu SOLVD đã cho thấy nhóm BN dùng Enalapril có giảm rõ ràng tiến triển của suy tim Làm giảm tỷ lệ

tử vong đến 16% trong vòng 2 năm Làm giảm rõ ràng nguy cơ nhập viện do suy tim tới 26% Làm giảm rõ ràng huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương

Nghiên cứu PRACTICAL (Placebo-controlled Randomized Angiotensive converting enzyme inhibition Comparative Trial In Cardiac infarction And Left ventricular function) thử nghiệm trên 225 BN, sau nhồi máu cơ tim có tuổi trung bình 64 (nam chiếm 77%) Trong đó, 75 BN được sử dụng Captopril liều 6,25 đến

25 mg/ngày; 75 BN được sử dụng Enalapril liều 1,25 đến 5mg/ngày và 75 BN sử dụng placebo Tất cả BN được theo dõi chức năng thất trái qua hình ảnh chụp cộng hưởng từ Thời gian theo dõi từ 3 đến 12 tháng Kết quả cho thấy ức chế men chuyển cải thiện rõ ràng chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim Phân số tống máu (EF) tăng 47,1±1% dùng ức chế men chuyển so với 45,1±1% dùng giả dược (p=0,005)

Tăng rõ ràng thể tích tâm trương 175±6 so với 168±4 (p=0,052) cũng như tăng thể tích tâm thu 99±6 so với 94±3 (p=0,026)

Tổng hợp các nghiên cứu (Meta-Analyse) của Yusuf.S ở 7105 BN sau nhồi máu cơ tim có suy tim trên 32 trung tâm Các thuốc ức chế men chuyển được sử dụng bao gồm Captopril có 697 BN, Enalapril có 3381 BN, Ramipril có 1227 BN, Quinapril có 875 BN, Lisinopril có 546 BN, Benazepril có 233 BN, Peridopril có

125 BN, Cilazapril có 21 BN Kết quả cho thấy ức chế men chuyển làm giảm tỷ lệ tử vong toàn bộ ở BN nhồi máu cơ tim là 15,8% so với giả dược 21,9% (OR=0,57; IC 95% 0,44-0,7;p<0,001); Giảm tỷ lệ tái nhập viện do suy tim 22,4% so với 32,6% (OR=0,53; IC 95% 0,44-0,63; p<0,001); Đặc biệt là còn giảm tỷ lệ tử vong do các biến chứng không liên quan đến suy tim như rối loạn nhịp (OR=0,91; IC 95% 0,73-1,12; p=0,37), nhồi máu cơ tim tái phát (OR=0,82; IC 95% 0,60-1,11; p=0,20)

Một thuốc khác cũng được quan tâm trong điều trị suy tim là chẹn bêta giao cảm Chẹn bêta giao cảm tác động qua ức chế những tác dụng phụ không mong muốn của hệ thần kinh giao cảm ở BN suy tim Khi suy tim, hệ thần kinh giao cảm

được hoạt hoá Sự hoạt hoá của hệ thần kinh giao cảm làm tăng thể tích tâm thất và

áp lực buồng tim qua việc gây co mạch ngoại vi và giảm đào thải natri qua thận Norepinephrine được giải phóng cũng có thể gây lên phì đại cơ tim Hoạt động của

hệ thần kinh giao cảm cũng làm khởi phát lên tình trạng rối lạon nhịp qua việc gây tăng tính tự động của tế bào cơ tim, gia tăng các hoạt động nẩy cò của cơ tim Norepinephrine cũng làm tăng tần số tim và gia tăng hoạt động của các hệ hóc môn thần kinh khác Cuối cùng, Norepinephrine có thể gây chết tế bào có chương trình Những ảnh hưởng xấu này có thể được loại bỏ qua tác động lên những thụ thể adrenergic như α 1, β 1 và β 2 Thuốc chẹn bêta đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị suy tim là những thuốc chẹn bêta chọn lọc như các thuốc chọn lọc β1 (Metoprolol và Bisoprolol), thuốc chẹn cả α1, β1 và β2 (Carvedilol) Các thuốc chẹn bêta này đều có những nghiên cứu lớn chứng minh hiệu quả của thuốc trong điều trị suy tim

Thử nghiệm PRECISE (Prospective Randomized Evaluation of Carvedilol on

Symptoms and Exercise) đánh giá hiệu quả của Carvedilol trong suy tim trung bình

và nặng

Thử nghiệm CIBIS (The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) đánh giá sử

dụng Bisoprolol trong suy tim

Nghiên cứu MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial

in Congestive Heart Failure) đánh giá sử dụng Metoprolol trên BN suy tim mạn tính

Thử nghiệm MERIT-HF nghiên cứu trên 3991 BN trên 14 nước, độ suy tim trung bình đến nặng (NYHA II đến IV), EF trên siêu âm <40% BN được dùng Metoprolol

liều từ 12,5 đến 200 mg/ngày Thời gian theo dõi trung bình là 2,4 năm Nghiên cứu MERIT-HF đã cho thấy Metoprolol có thể làm giảm 35% tỷ lệ tử vong toàn bộ Cải thiện rõ ràng phân số tống máu (lên tới 29%) Làm giảm rõ ràng nguy cơ tái nhập viện (lên tới 37%)

Các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên về thuốc chẹn bêta giao cảm trong nhồi máu cơ tim cấp cho thấy thuốc chẹn bêta dùng trong vài giờ sau nhồi máu cơ tim làm giảm cả tỷ lệ tử vong và biến chứng Thuốc chẹn bêta cũng làm giảm tỷ lệ

vỡ tim và rung thất Đối với những BN suy tim vừa (NYHA từ II đến III), thuốc chẹn bêta làm giảm tỷ lệ phải nhập viện, giảm tỷ lệ chết và đột tử Nghiên cứu

CAPRICORN (Carvedilol Post-Infarction Survival Control in Left ventricular

Dysfunction) được tiến hành nhằm mục đích đánh giá tác dụng của thuốc chẹn bêta

với diễn biến lâm sàng của BN có rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim:

1959 BN được dùng ngẫu nhiên carvedilol (n = 975) hoặc placebo (n = 984), sau đó nâng dần liều trong vòng 2-4 tuần để đạt liều đích 25mg 2lần/ngày Kết quả cho thấy nhóm điều trị carvedilol giảm tới 23% tỷ lệ tử vong (12% so với 15%, p=0,031)

Đường Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tử vong nhanh chóng tách ra giữa hai nhóm và tiếp tục cách biệt nhau Đồng thời cũng có xu hướng giảm mạnh tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim ứ huyết.Mặc dù người ta chưa biết liệu thuốc chẹn bêta giao cảm có làm giảm tái cấu trúc thất trái ngoài những tác dụng của thuốc ức chế men chuyển hay không, song phần lớn đều tán thành dùng hai thuốc đồng thời do những tác dụng bổ trợ nhau

Có tới trên 30% BN suy tim có sự mất đồng bộ hoạt động điện học của tâm thất (biểu hiện bằng khoảng QRS dài ra trên điện tâm đồ bề mặt), chậm dẫn truyền trong thất, gây ra tinh trạng bất đồng bộ giữa co và giãn, làm giảm cung lượng tim

và làm tiên lượng BN nặng nề Tạo nhịp đồng thời hai buồng thất giúp khôi phục lại tính đồng bộ của thất Điều này làm gia tăng co bóp của cơ tim và làm giảm mức độ

hở hai lá thứ phát do hoạt động khử cực của vách liên thất chậm lại Việc cấy máy tạo nhịp đồng bộ 2 buồng thất nhằm điều trị suy tim ở các BN có kèm rối loạn nhịp

đã bắt đầu được nghiên cứu trên thế giới trong những năm gần đây Các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng và không đối chứng về phương pháp điều trị mới này đều cho thấy có sự cải thiện rõ ràng triệu chứng và khả năng gắng sức của BN Hai thử nghiệm lâm sàng đã được công bố là MUSTIC và MIRACLE đều cho thấy hiệu quả của phương pháp điều trị này

Nghiên cứu MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathies) mới đây

bao gồm 67 BN suy tim nặng có thời gian QRS trên 150 msec được đặt tạo nhịp nhĩ- hai thất qua đường tĩnh mạch Sau tạo nhịp khoảng đi bộ trong 6 phút tăng 23%, thang điểm chất lượng sống tăng 32% và tiêu thụ oxy tối đa tăng 8% Mặc dù hiện

chưa có những dữ liệu về tỷ lệ tử vong, kết quả vẫn cho thấy đây là một phương pháp hứa hẹn để cải thiện triệu chứng ở các BN suy tim

Thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng MIRACLE (Multicenter InSync

Randomized Clinical Evaluation) trên 266 BN được tạo nhịp và không tạo nhịp

(chứng) bao gồm những BN có độ suy tim NYHA III hoặc IV, thời gian QRS ≥ 130msec, phân số tống máu thất trái ≤ 35%, đường kính thất trái cuối tâm trương ≥ 55mm Kết quả (trình bày tại hội nghị khoa học lần thứ 50 của ACC 18-21 tháng 3 năm 2001 tại Orlando- Florida) cho thấy 63% BN nhóm tạo nhịp có cải thiện lâm sàng cao hơn hẳn so với 38 % ở nhóm chứng Khoảng cách đi bộ trong 6 phút tăng trung bình 39 m ở nhóm điều trị so với 0 m ở nhóm chứng Gần 70% BN nhóm được

điều trị giảm ít nhất một độ suy tim (NYHA) cao hơn rõ rệt so với 34% ở nhóm chứng

Theo các nghiên cứu, biến chứng tim mạch ở BN suy thận giai đoạn cuối chiếm tỷ lệ khá cao, từ 30-50%, đó là: (1) bệnh lý cơ tim do suy thận, bao gồm: phì

đại, giãn thất trái với các rối loạn chức năng tâm trương và tâm thu; (2) bệnh động mạch vành; (3) rối loạn nhịp tim; (4) bệnh lý van tim (do xơ cứng, vôi hoá van và vòng van ); (5) bệnh lý màng ngoài tim Bệnh lý cơ tim ở BN suy thận là hậu quả của cả hai gánh nặng: áp lực và thể tích THA là nguyên nhân quan trọng nhất, là yếu tố nguy cơ chủ yếu gây tăng gánh áp lực lên thất trái, dẫn đến phì đại thất trái và làm tăng nhẹ thể tích thất trái Bản thân tổn thương thận có thể gây THA thông qua các cơ chế: tăng thể tích tuần hoàn do ứ nươc, muối và thiếu máu, hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin-aldosteron, tích tụ các chất vận mạch tuần hoàn nội sinh Có đến 80% BN chạy thận nhân tạo có THA Trên thế giới có một số nghiên cứu về vai trò của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn B giao cảm trên

BN suy thận mạn

Nghiên cứu REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy) [7] cho thấy Ramipril

có tác dụng làm chậm tiến triển sự suy giảm mức lọc cầu thận khi so sánh với nhóm dùng thuốc hạ huyết áp khác để đạt được hiệu quả hạ huyết áp tương đương nhau Như vậy lợi ích của Ramipril không chỉ được giải thích bởi tác dụng hạ huyết áp Khi kết thúc giai đoạn nghiên cứu cơ bản, 97 BN được chọn vào nghiên cứu tiếp theo (REIN follow-up study) Những BN ban đầu dùng Ramipril vẫn tiếp tục dùng với liều cũ (n=51), những BN dùng placebo và thuốc hạ huyết áp khác (n=46) được chuyển sang dùng Ramipril để đạt được mục tiêu là huyết áp tâm trương dưới 90 mmHg Các thông số để đánh giá là mức lọc cầu thận và suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu Kết quả là ở cả 2 nhóm tốc độ giảm mức lọc cầu thận đều chậm lại và như vậy dù BN trước đó được điều trị bằng thuốc gì ngoài ức chế men chuyển thì vẫn có lợi ích khi chuyển sang điều trị bằng Ramipril Nhưng suy thận giai đoạn cuối