Tìm hiểu tỷ lệ đái tháo đ ờng thai kỳ và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ quản lý thai kỳ tại bv phụ sản trung ơng và bv phụ sản hà nội

Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã khẳng định ĐTĐ thai kỳ làm tăng nguy cơ sảy thai sớm trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén nếu không khống chế được mức đường huyết của mẹ, t

Bệnh viện Nội tiết – bệnh viện phụ sản trung ương

bệnh viện phụ sản hà nội

Tìm hiểu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ

và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ

quản lý thai kỳ tại bv phụ sản trung ương

và bv phụ sản hà nội

5923-5

28/6/2006

Nhà xuất bản y học

Bộ Khoa học và công nghệ - Bộ Y tế

Bệnh viện Nội tiết – bệnh viện phụ sản trung ương

bệnh viện phụ sản hà nội

Báo cáo tổng kết đề tài nhánh cấp Nhà nước

Mã số: KC.10.15.02

Tìm hiểu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ quản lý thai kỳ tại

bv phụ sản trung ương và bv phụ sản hà nội

Thuộc Đề tài NCKH cấp Nhà nước KC.10.15

Dịch tễ học bệnh Đái tháo đường ở Việt Nam các phương pháp điều trị và biện pháp dự phòng

Nhà xuất bản y học

Chñ biªn:

PGS TS T¹ V¨n B×nh

Th− ký:

PGS TS NguyÔn §øc Vy ThS Ph¹m ThÞ Lan

đề tài KC.10.15.02

Họ và tên Học hàm, học vị Cơ quan

1 Nguyễn Đức Vy Phó Giáo sư, Tiến sỹ Bệnh viện Phụ sản TW

3 Dương Lan Dung Thạc sỹ Bệnh viện Phụ sản TW

4 Nguyễn Minh Hùng Bác sỹ Bệnh viện Nội tiết TW

5 Nguyễn Trí Dũng Tiến sỹ Bệnh viện Nội tiết TW

6 Nguyễn Ngọc Khanh Tiến sỹ Bệnh viện Phụ sản TW

7 Nguyễn Thị Huệ BS CK II Bệnh viện Phụ sản TW

9 Tô Thị Minh Hương Thạc sỹ BV Phụ sản Hà nội

10 Trần Thị Phương Bác sỹ BV Phụ sản Hà nội

11 Nguyễn Thị Hồng Bác sỹ BV Phụ sản Hà nội

12 Nguyễn T Hồng Loan Bác sỹ Bệnh viện Nội tiết TW

13 Đặng Mai Trang Bác sỹ Bệnh viện Nội tiết TW

14 Nguyễn Thị Phương Bác sỹ Bệnh viện Phụ sản TW

15 Bùi Thị Hảo Nữ hộ sinh Bệnh viện Phụ sản TW

16 Đàm Lê Hoa Nữ hộ sinh Bệnh viện Phụ sản TW

ADA (American Diabetes Asociation) Hiệp hội đái tháo đường Mỹ BMI (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể

BSCKII Bác sỹ chuyên khoa II

BV Bệnh viện

Cholesterol TP Cholesterol toàn phần

ĐTĐ Đái tháo đường

HA Huyết áp

HbA1c Hemoglobin A1c

HDL (High density lipoprotein) Lipoprotein tỷ trọng phân tử cao LDL (Low density lipoprotein) Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp IFG (Impaired Fasting Glucose) Rối loạn đường huyết khi đói IGT (Impaired Glucose Tolerance) Rối loạn dung nạp glucose KH&CN Khoa học và Công nghệ

NCV Nghiên cứu viên

NP Nghiệm pháp

OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) Nghiệm pháp dung nạp

glucose uống

OR (Odd Ratio) Tỷ suất chênh

RR (Relative Risk) Nguy cơ tương đối

SD (Standard Deviation) Độ lệch chuẩn

RDS (Respiratory Distress Syndrome) Hội chứng suy hô hấp RLDNG Rối loạn dung nạp glucose

RLĐH đói Rối loạn đường huyết lúc đói

Phòng ĐT&NCKH Phòng Đào tạo & Nghiên cứu khoa học

Phòng CĐCK Phòng Chỉ đạo chuyên khoa

SNKH Sự nghiệp khoa học

ThS Thạc sỹ

TS Tiến sỹ

WHO (World Health Organisation) Tổ chức Y tế Thế giới

YTNC Yếu tố nguy cơ

Trang Các từ viết tắt trong báo cáo

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các đồ thị

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Sơ lược về bệnh đái tháo đường 3

Bệnh sinh và Phân loại bệnh ĐTĐ 3

1.2 Sơ bộ về chuyển hoá Carbohydrate 5

1.3 Các giai đoạn của thai kỳ và sự phát triển của thai nhi 7

1.4 Những nguy cơ tiềm ẩn của đái tháo đường thai kỳ 9

Nguy cơ đối với trẻ 9

Nguy cơ đối với mẹ 11

1.5 Đặc điểm bệnh ĐTĐ thai kỳ và các yếu tố nguy cơ 13

1.6 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 15

Chương 2: Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

18 2.1 Địa điểm nghiên cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu 18

Chọn đối tượng Tiêu chuẩn loại trừ 2.3 Thiết kế và Phương pháp nghiên cứu 18

Thiết kế nghiên cứu Các dữ liệu được thu thập 19

Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 20

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ 20

Chẩn đoán ĐTĐ thực sự sau đẻ 21

Máy móc và thiết bị phục vụ chẩn đoán 21

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 23

3.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh và tiền sử sản phụ khoa 28

3.3 Tỷ lệ mắc ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ ĐTĐ 31

3.3.1 Tỷ lệ mắc ĐTĐ thai kỳ và các YTNC ĐTĐ thai kỳ 31

3.3.2 Một số kết quả xét nghiệm sinh hoá máu trong thai kỳ 37

3.3.3 Tỷ lệ mắc ĐTĐ thực sự và một số xét nghiệm sau đẻ 39

3.4 Các chỉ số theo dõi về trẻ sơ sinh 40

Chương 4: Bàn luận

46 4.1 Đặc điểm chung về nhóm đối tượng nghiên cứu 46

4.2 Tình hình mắc bệnh và các yếu tố nguy cơ ĐTĐ 48

Tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ ĐTĐ 48

Tỷ lệ mắc ĐTĐ thai kỳ và các yếu tố nguy cơ ĐTĐ thai kỳ 49

Một số kết quả xét nghiệm sinh hoá trong thai kỳ 52

Tỷ lệ mắc ĐTĐ thực sự và kết quả xét nghiệm sinh hoá sau đẻ 54

4.3 Các chỉ số theo dõi về trẻ sơ sinh 56

Kết luận

59 Kiến nghị

61 Sơ đồ khuyến cáo khám sàng lọc ĐTĐ thai kỳ 62

Tài liệu tham khảo

63

Phụ lục

Biểu đồ tăng cân khuyến cáo cho phụ nữ mang thai (theo ADA)

Mục tiêu quản lý glucose máu ở phụ nữ mang thai bị ĐTĐ

Mẫu hồ sơ nghiên cứu (Trước sinh – Khi sinh – Sau sinh)

Bảng Tên bảng Trang

3.1 Đặc điểm về tuổi của các đối tượng nghiên cứu 23

3.2 Trình độ văn hoá của nhóm đối tượng nghiên cứu 24

3.3 Nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu 25

3.4 Chỉ số khối cơ thể trước khi có thai 25

3.6 Tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình đối tượng 28

3.9 Số lần đẻ và số con sống trong những lần mang thai trước 29

3.12 Tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ lối sống 31

3.14 Tỷ lệ mắc bệnh theo chỉ số khối cơ thể trước khi có thai 33

3.15 Tỷ lệ mắc bệnh theo các yếu tố nguy cơ lối sống 34

3.16 Tỷ lệ mắc bệnh theo tiền sử gia đình ĐTĐ 34

3.17 Tỷ lệ mắc bệnh theo tiền sử sản khoa bất thường 35

3.18 Số lần sinh con và tỷ lệ bệnh ĐTĐ thai kỳ 35

3.19 Tiền sử cân nặng con trung bình trong lần đẻ trước 36

3.20 Tỷ lệ mắc bệnh và cân nặng của con trong lần đẻ trước 36

3.21 Kết quả xét nghiệm HbA1c, Insulin và lipid máu 37

3.24 Kết quả xét nghiệm HbA1c và lipid máu sau đẻ 40

3.25 ĐTĐ thai kỳ và cân nặng trẻ sơ sinh trung bình 43

3.29 Cân nặng trẻ sơ sinh và sự tăng cân của mẹ khi có thai 43

3.30 Phương pháp đẻ và chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ ở mẹ 44

3.31 Phương pháp đẻ và cân nặng trẻ sơ sinh 44

4.34 Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ và số cân tăng thêm của mẹ khi có thai 52

4.35 So sánh nồng độ đường huyết đói và 2 giờ – trước và sau đẻ 55

4.36 So sánh các chỉ số HbA1c và lipid máu – trước và sau đẻ 55

Bảng PL Mục tiêu quản lý glucose máu ở bà mẹ mang thai bị ĐTĐ PL

Danh mục các đồ thị

Tên biểu đồ / đồ thị Trang

3.2 BMI trước khi có thai của nhóm đối tượng nghiên cứu 26

3.3 Cân nặng tăng thêm trong thai kỳ của các đối tượng 27 3.4 Tỷ lệ bệnh ĐTĐ thai kỳ của nhóm đối tượng nghiên cứu 32

3.5 Tỷ lệ bệnh ĐTĐ thai kỳ theo tuổi của đối tượng nghiên cứu 33

3.7 Cân nặng trẻ sơ sinh theo tuổi mẹ và tăng cân trong thai kỳ 45

PL Mô hình tăng cân khuyến cáo cho phụ nữ mang thai PL

Đặt vấn đề

Đái tháo đường là một hội chứng rối loạn chuyển hoá đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính, là hậu quả của thiếu hụt chế tiết và/hoặc hoạt động của Insulin

ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc lần đầu tiên được phát hiện trong quá trình mang thai Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị bằng Insulin hay chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và cho dù sau khi sinh tình trạng này còn tồn tại hay không Định nghĩa này cũng không loại trừ khả năng tình trạng rối loạn dung nạp glucose đã có từ trước hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai (28)

ĐTĐ thai kỳ hiện đang là một vấn đề đáng quan tâm của y tế cộng đồng vì tỷ lệ mắc bệnh cũng như các biến chứng của bệnh cho cả người mẹ và thai nhi Khoảng 7% các phụ nữ mang thai tại Mỹ bị đái tháo đường thai kỳ – nghĩa là trên 200.000 phụ nữ mang thai mỗi năm Cũng theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ, tỷ lệ này có thể dao động từ 1% đến 14% tuỳ theo quần thể nghiên cứu và tuỳ theo loại test được sử dụng để chẩn đoán (10)

Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã khẳng định ĐTĐ thai kỳ làm tăng nguy cơ sảy thai sớm trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén nếu không khống chế được mức đường huyết của mẹ, tăng nguy cơ chết thai trong tử cung vào 4 - 8 tuần cuối của thời kỳ thai nghén và tăng tỷ lệ chết chu sinh không rõ nguyên nhân ĐTĐ thai kỳ cũng làm tăng nguy cơ thai to, thường dẫn đến khó đẻ do thai ngôi vai Ngoài ra, người mẹ bị ĐTĐ thai kỳ còn làm tăng nguy cơ mắc các bệnh/ dị tật khác ở trẻ sơ sinh như hạ đường máu, hạ can xi máu, chứng tăng hồng cầu và chứng vàng da Những đứa trẻ con của các bà mẹ bị ĐTĐ thai kỳ bị tăng nguy cơ béo phì, rối loạn dung nạp glucose

và ĐTĐ khi đến tuổi dậy thì Những người mẹ bị ĐTĐ thai kỳ cũng có tăng nguy cơ tăng huyết áp, đặc biệt là tăng nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 thực sự sau

Tại Việt nam, trước năm 2001 có rất ít số liệu thống kê chính thức về bệnh đái tháo đường

Năm 2001, điều tra của Bệnh viện Nội tiết tại khu vực 4 thành phố lớn trong cả nước (Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng) cho thấy tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở lứa tuổi 30-64 tuổi là 4,0%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,9%; tỷ lệ rối loạn đường huyết lúc đói là 2,8%; trong khi đó, tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ là 38,5% (1)

Năm 1999, Ngô Thị Kim Phụng nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ tại một quận ở Thành phố Hồ Chí Minh và thấy tỷ lệ bệnh là 3,9% (6) Tại Hà nội, Nguyễn Thị Kim Chi (2001) trong nghiên cứu “Phát hiện tỷ lệ ĐTĐ thai nghén ở bệnh viện Phụ sản Hà Nội và tìm hiểu các yếu tố liên quan” đã dùng test O’Sullivan/Mahan với nghiệm pháp sàng lọc 50g glucose uống và nghiệm pháp chẩn đoán với 100g glucose đường uống Kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ trong nhóm đối tượng nghiên cứu là 3,6% (4) Tuy nhiên, nghiên cứu này chưa có tính thuyết phục và tính đại diện vì cỡ mẫu nghiên cứu còn khiêm tốn và biện pháp chẩn đoán được sử dụng phải qua 2 bước khá phức tạp - tỷ lệ

đáp ứng của đối tượng thấp

Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục

đích:

1 Xác định tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ ở phụ nữ được quản lý thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2002-2004

2 Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đối với ĐTĐ thai kỳ

3 Tìm hiểu các ảnh hưởng của ĐTĐ thai kỳ đối với trẻ sơ sinh

Qua đó đưa ra một số khuyến nghị về việc khám sàng lọc thường quy phát hiện ĐTĐ thai kỳ nhằm quản lý tốt thai nghén và hạn chế các biến chứng

do ĐTĐ thai kỳ đối với cả mẹ và trẻ sơ sinh, dự phòng bệnh ĐTĐ typ 2, giảm gánh nặng bệnh tật cho cộng đồng

Chương 1: Tổng quan tài liệu

1.1 Sơ lược về bệnh đái tháo đường

ĐTĐ là một hội chứng chuyển hoá đặc trưng bởi tăng glucose máu, là hậu quả của sự suy giảm bài tiết và/hoặc hoạt động của Insulin Diễn biến mạn tính của bệnh ĐTĐ gây ra những biến đổi mạch máu thứ phát bao gồm bệnh

lý ở mạch máu nhỏ (microangiopathy - bệnh lý võng mạc, thận, thần kinh ngoại vi ) và mạch máu lớn (macroangiopathy - đột quỵ, nhồi máu cơ tim và bệnh mạch máu ngoại vi)

Bệnh sinh và phân loại

ĐTĐ có thể được phân thành: ĐTĐ týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc Insulin),

ĐTĐ týp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc Insulin), ĐTĐ thai kỳ và ĐTĐ thứ phát

* ĐTĐ týp 1 hay ĐTĐ phụ thuộc insulin

Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 chắc chắn có kháng nguyên HLA (DR3 hoặc DR4) và sản xuất ra tự kháng thể kháng tế bào tiểu đảo tuỵ, phân tử insulin và/hoặc các thành phần của tế bào đảo tuỵ, gần đây đã được xác định như enzyme glutamic acid decarboxylase Các kháng thể này có thể có nhiều năm trước khi xuất hiện các dấu hiệu, triệu chứng của bệnh ĐTĐ

Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 thường có nhiễm toan cetone, biểu hiện thiếu hụt thực sự insulin, nếu không điều trị bằng insulin bệnh nhân thường nhanh chóng đi vào hôn mê và tử vong

Khoảng 6% dân số Mỹ mắc bệnh ĐTĐ nhưng chỉ 10% trong số đó bị

ĐTĐ týp 1 Mặc dù hầu hết các bệnh nhân này là trẻ em hoặc người trẻ tuổi (<30 tuổi), trước kia gọi là ĐTĐ xuất hiện ở tuổi thanh thiếu niên là không chính xác, vì một số người lớn và người già cũng bị ĐTĐ nhiễm cetone Thậm

chí những bệnh nhân 70 hay 80 tuổi có thể bị ĐTĐ nhiễm toan cetone Tuy vậy mức độ nhiễm toan thường diễn tiến chậm hơn ở người già

* ĐTĐ týp 2 hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin

Trước kia gọi là ĐTĐ ở người lớn tuổi, xuất hiện ở tuổi trưởng thành, hay ĐTĐ không nhiễm cetone ĐTĐ týp 2 liên quan với thiếu hụt và đề kháng insulin - biểu hiện qua nồng độ insulin bình thường hoặc cao kết hợp với tăng nồng độ glucose máu Tăng insulin và suy giảm hoạt động của insulin làm tăng nguy cơ ĐTĐ týp 2 ở những người béo phì và người lớn tuổi

Nếu tế bào β của tuỵ còn tốt, sự cường tiết insulin giữ cho mức glucose huyết ở mức bình thường Nhưng sau đó rối loạn dung nạp glucose sẽ xuất hiện mặc dù sự cường tiết insulin vẫn tiếp tục xảy ra Sự tăng cường hoạt động của tuyến tuỵ trong thời gian dài dần dần dẫn đến suy yếu hoạt động của tuyến, khi đó tuỵ giảm bài tiết insulin, mức glucose máu tăng lên - biểu hiện lâm sàng bệnh ĐTĐ và lượng insulin máu giảm đến hoặc dưới mức bình thường ĐTĐ týp 2 được phân biệt do không nhiễm cetone, điều đó chỉ ra rằng bệnh nhân vẫn có insulin Khoảng 35% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 sử dụng insulin ngoại sinh Nhưng không giống như bệnh nhận ĐTĐ týp 1, họ không cần sử dụng insulin để duy trì cuộc sống

Béo phì và tuổi là các yếu tố nguy cơ độc lập gây bệnh ĐTĐ týp 2 Khoảng 80-90% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có béo phì và tỷ lệ tăng gấp đôi cho mỗi 20% cân nặng tăng thêm so với cân nặng lý tưởng và cho mỗi 10 năm từ sau 40 tuổi không kể cân nặng Tỷ lệ mắc bệnh ở tuổi từ 65-74 tuổi là khoảng 15% Tuổi càng tăng, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ càng cao ĐTĐ týp 2 gặp nhiều ở những chủng tộc như người da đỏ ở Bắc Mỹ, người da đen và những người gốc Tây Ban Nha

* ĐTĐ thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong khi mang

thai Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị bằng Insulin hay chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và cho dù sau khi sinh tình trạng này còn tồn tại hay không Định nghĩa này cũng không loại trừ khả năng tình trạng rối loạn dung nạp glucose đã có từ trước hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai (28)

Những người phụ nữ bị ĐTĐ trong thai kỳ có thể được chia làm hai nhóm: ĐTĐ trước khi có thai hoặc ĐTĐ phát sinh trong khi mang thai Cả hai nhóm này nếu không được điều trị sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong cho cả mẹ và thai nhi Chăm sóc trước khi có thai kết hợp với quản lý tốt những phụ nữ ĐTĐ thai kỳ có thể cải thiện kết cục của quá trình mang thai

* ĐTĐ thứ phát

Loại này bao gồm những thể bệnh ĐTĐ là hậu quả của các bệnh gây phá huỷ tuỵ (ví dụ hemochromatosis, viêm tuỵ và u nang tuỵ), các bệnh nội tiết gây tăng tiết quá nhiều hormone đối kháng với tác dụng của insulin (ví dụ: tăng tiết GH trong bệnh to đầu chi, tăng tiết Cortisol trong hội chứng Cushing

và tăng tiết Cathecholamin trong u tuỷ thượng thận), và một số thuốc ức chế bài tiết insulin (như phenytoin) hay ức chế hoạt động của Insulin (như Estrogen hay Glucocorticoids)

1.2 Sơ bộ về chuyển hoá Carbohydrate

Gan sản xuất ra glucose thông qua hai quá trình: (1) Phân giải glycogen, cung cấp khoảng 75% glucose sau một đêm nhịn đói; (2) Tân tạo glucose, tổng hợp glucose từ những tiền chất khác được đưa đến gan Khi nhịn

đói kéo dài, việc phân giải glycogen giảm xuống đáng kể và quá trình tân tạo glucose chiếm ưu thế

Việc sản xuất glucose trong cơ thể được điều chỉnh bởi nồng độ insulin, nồng độ glucagon và cơ chế tự điều chỉnh Insulin làm giảm sản xuất glucose,

ngược lại glucagon làm tăng sản xuất glucose Tự điều chỉnh là quá trình qua

đó mức glucose trung gian do gan sản xuất độc lập với các hormone kích thích bên ngoài Khi đói, lượng insulin giảm xuống trong khi lượng glucagon tăng lên Sau bữa ăn, nồng độ glucose máu tăng lên kích thích tế bào β của tuyến tuỵ giải phóng insulin, trong khi đó việc sản xuất glucagon bởi các tế bào α của đảo tuỵ bị ức chế Insulin qua gan trước tiên, ở đó khoảng 50% bị phá huỷ Phần còn lại đi vào vòng tuần hoàn chung, ở đây, thời gian bán huỷ của insulin khoảng 5 phút Insulin gắn với các receptor đặc hiệu trên bề mặt tế bào gan, cơ và mô mỡ, ở đó chúng phát huy tác dụng trong vài giờ Vì thế, sau khi

ăn việc sản xuất glucose ở gan giảm đáng kể và glucose đi vào các mô Khoảng 25% carbohydrate thu nhận được trong bữa ăn được dự trữ ở gan, số còn lại đến mô ngoại vi - chủ yếu là mô cơ, mỡ

ở người trẻ tuổi không bị ĐTĐ, nồng độ glucose máu tăng 20-50mg/dl ngay sau khi ăn và trở lại bình thường sau 2 giờ Khi tuổi tăng lên, sự đề kháng insulin tăng dần, nồng độ glucose máu tăng thêm 5mg/dl trong mỗi 10 năm tính từ sau 50 tuổi trở đi

Có 5 yếu tố giải thích ảnh hưởng của tuổi tác lên chuyển hoá carbohydrate: chế độ ăn trở nên nghèo nàn hơn, ít hoạt động thể lực hơn, giảm khối lượng cơ dự trữ carbohydrate, suy giảm bài tiết insulin và đề kháng insulin ăn ít carbohydrate chỉ giải thích một phần nhỏ của vấn đề Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng ở những người cao tuổi nhưng vẫn thường chịu khó rèn luyện cơ thể không thấy rối loạn dung nạp glucose, chứng tỏ ít hoạt

động thể lực đóng vai trò quan trọng trong mối liên quan giữa tuổi và rối loạn glucose máu Mặc dù khối cơ của cơ thể giảm xuống theo tuổi, sự phân bố lại mô không giải thích được mối liên quan giữa tuổi với thay đổi chuyển hoá carbohydrate Dù sự bài tiết insulin đáp ứng với glucose không suy giảm theo tuổi, hầu hết các nghiên cứu về đáp ứng tiết insulin với các kích thích khác nhau (uống hoặc truyền glucose, amino acids, hay tolbutamide) chỉ ra sự bình thường, thậm chí làm tăng nồng độ insulin ở người già Mặc dù nhiều người

già đáp ứng chậm với glucose đường uống, ý nghĩa của sự đáp ứng chậm này

là chưa chắc chắn

1.3 Các giai đoạn thai kỳ và Sự phát triển của thai nhi

Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có một số thay đổi để đáp ứng nhu cầu phát triển của thai nhi trong buồng tử cung Mỗi giai đoạn phát triển của thai nhi đều rất quan trọng và cơ thể người mẹ đóng vai trò quan trọng đối với sự phát triển của thai nhi

Một kỳ mang thai bình thường kéo dài khoảng 40 tuần hay 9 tháng Thai kỳ được chia thành 3 giai đoạn, mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng Việc chẩn

đoán đái tháo đường thai kỳ có thể được thực hiện vào cuối 3 tháng giữa hoặc bắt đầu 3 tháng cuối của thai kỳ (Nghiệm pháp sàng lọc đái tháo đường thai

kỳ thường được tiến hành vào tuần thứ 24-28 cho đến tuần thứ 32 của thời kỳ mang thai) Có thể bệnh đái tháo đường thai kỳ chưa xuất hiện ở 3 tháng đầu thai kỳ - giai đoạn hình thành các cơ quan trong cơ thể của thai nhi Vì thế, đái tháo đường thai kỳ ít gây nguy cơ dị tật bẩm sinh cho trẻ – nguy cơ dị tật bẩm sinh không khác so với quần thể chung, khoảng 2-3% Tuy nhiên, một số phụ nữ có thể đã mắc đái tháo đường từ trước khi mang thai mà không biết và bệnh

đái tháo đường típ 2 làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh

Các giai đoạn phát triển bình thường của thai nhi được mô tả như sau:

* Ba tháng đầu thai kỳ:

5 tuần đầu của thai kỳ được gọi là giai đoạn nang trứng Trong giai

đoạn này, trứng được thụ tinh hình thành những mầm mống của nhau thai và gắn vào thành tử cung của mẹ Trong những tuần đầu thai kỳ, tim của thai nhi cũng được hình thành và bắt đầu bơm máu; hệ tiêu hoá, xương sống, tuỷ sống

và não cũng bắt đầu được hình thành

Khi được khoảng 8 tuần, thai nhi sẽ có mắt (nhưng các mí mắt vẫn dính liền nhau), mũi, môi và lưỡi Cánh tay, cẳng tay, bàn tay, đầu gối, cẳng chân

và bàn chân bắt đầu hình thành Trước tuần thứ 9 của thai kỳ vẫn là giai đoạn phôi thai Vào cuối giai đoạn phôi thai, tất cả các cơ quan chính của thai nhi

đều đã được hình thành

Kể từ sau tuần thứ 9 của thai kỳ được gọi là giai đoạn bào thai; giai

đoạn này các cơ quan trong cơ thể thai nhi dần phát triển và trưởng thành Đến cuối 3 tháng đầu của thai kỳ, thai nhi dài khoảng 7,5cm và nặng khoảng 42g Các mầm răng và chân răng trên xương hàm bắt đầu hình thành Móng tay, móng chân bắt đầu phát triển, dái tai được tạo thành; cơ thể thai nhi sẽ có hầu hết các mô và cơ quan

* Ba tháng giữa thai kỳ:

Thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành; vào khoảng tháng thứ 4 của thai kỳ, thai nhi nặng khoảng 198g và dài khoảng 15-18cm Nhịp tim thai trở nên mạnh hơn và đã có thể nghe thấy bằng ống nghe hoặc qua siêu âm Doppler kích hoạt tiếng tim Các cơ và xương của thai nhi được hình thành; tóc và lông mày bắt đầu mọc Người mẹ cũng có thể cảm nhận được cử động của thai ở tuần thứ 18

Gần tới cuối 3 tháng giữa của thai kỳ (khoảng 6 tháng tuổi thai), thai nhi có thể nặng tới 0,8kg và dài 28-35cm Các mí mắt tách rời ra và lông mi hình thành, móng tay mọc dài ra tới tận đầu các ngón tay Thai nhi cũng cử

động nhiều hơn

* Ba tháng cuối thai kỳ:

Tất cả các hệ thống cơ quan đều đã được hình thành đầy đủ, các xương

sọ của thai nhi mềm và dễ di chuyển Lúc này thai bắt đầu tăng cân và lớn rất nhanh Vào cuối tháng thứ 7 của thai kỳ, thai nhi có thể nặng tới 1,1-1,4kg và dài 35-43cm Ngay trước khi sẵn sàng chào đời, thai nhi có thể có cân nặng lý tưởng khoảng 3,1-3,8kg và dài khoảng 50cm

1.4 Những nguy cơ tiềm ẩn của bệnh ĐTĐ thai kỳ

1.4.1 Nguy cơ đối với trẻ

Người ta thấy con của các bà mẹ bị ĐTĐ thai kỳ có tỷ lệ bệnh tật cao hơn bình thường Các biến chứng về chuyển hoá thường gặp bao gồm hạ glucose máu, hạ Calci máu, thai to và tăng bilirubine máu Ngày nay nhờ các tiến bộ trong việc chăm sóc trẻ sơ sinh, điều khó khăn là chứng minh được sự thay đổi về tỷ lệ mắc bệnh ở bào thai Tuy vậy, đã có báo cáo tỷ lệ tử vong ở trẻ tăng gấp 4 lần ở bà mẹ bị ĐTĐTN Các ảnh hưởng đến trẻ không chỉ giới hạn ở giai đoạn bào thai và sơ sinh mà còn ảnh hưởng lâu dài đến đời sống sau này; những trẻ này có thể sớm phát sinh tình trạng đề kháng Insulin và béo phì

ở giai đoạn vị thành niên và có tỷ lệ rối loạn glucose máu cao

Mặc dù ĐTĐ thai kỳ ít có nguy cơ gây khuyết tật bẩm sinh cho trẻ, nhưng trẻ vẫn có thể có những nguy cơ nhất định mà hầu hết đều có thể phòng tránh được nếu sức khoẻ của người mẹ và của trẻ được kiểm soát tốt trong suốt thai kỳ Một số vấn đề thường gặp ở trẻ nếu mẹ không kiểm soát tốt bệnh

ĐTĐ thai kỳ bao gồm:

* Thai to

Trẻ có cân nặng lớn hơn những trẻ bình thường khác ở cùng độ tuổi phát triển Những phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ có mức đường máu càng cao thì càng có nguy cơ sinh con to do trẻ được nuôi dưỡng bằng cách hấp thu glucose và các chất dinh dưỡng khác từ máu mẹ qua nhau thai Nếu ĐTĐ thai

kỳ không được kiểm soát tốt, lượng chất dinh dưỡng ở cơ thể mẹ sẽ cao hơn mức cần thiết, thai nhi sẽ nhận được lượng đường nhiều hơn so với nhu cầu thực Vì thai nhi không bị ĐTĐ, tuyến tuỵ hoạt động bình thường sẽ tăng cường sản xuất insulin để chuyển hoá hoàn toàn lượng glucose trong máu Như vậy, cơ thể của thai nhi sẽ nhận được quá nhiều năng lượng so với nhu cầu thực sự, dần dần thai nhi sẽ ngày càng lớn lên và béo lên

Đẻ con to có nguy cơ cho cả mẹ và trẻ Trong quá trình chuyển dạ đẻ, khi qua âm đạo, vai và cánh tay của trẻ có thể bị chấn thương hoặc trẻ có thể

bị ngạt trong một thời điểm nào đó (23,24) Đôi khi thai quá to làm cho người

mẹ không thể đẻ thường được và cần phải mổ lấy thai

* Hạ đường huyết

Nếu nồng độ glucose máu của người mẹ quá cao ngay trước hoặc trong khi sinh, tuyến tuỵ của trẻ sẽ sản xuất nhiều insulin để cân bằng với lượng glucose dư thừa mà trẻ nhận từ mẹ Tuy nhiên, sau khi sinh, trẻ không còn nhận được lượng glucose nhiều như khi còn ở trong tử cung của mẹ, và lượng insulin dư thừa do tuyến tuỵ sản xuất có thể làm mức glucose máu của trẻ giảm xuống thấp hơn bình thường, gây hạ đường huyết Hạ đường huyết không được điều trị có thể gây nguy hiểm cho trẻ sơ sinh

* Vàng da (do tăng bilirubin máu)

Trước khi sinh, trẻ cần rất nhiều tế bào hồng cầu; nhưng khi chào đời trẻ không cần lượng cung cấp dư thừa đó nữa Vì thế, sau khi sinh, cơ thể trẻ

sẽ phá huỷ và đào thải bớt các tế bào hồng cầu già Nếu gan của trẻ chưa đủ trưởng thành, nó khó có thể thực hiện nhiệm vụ nặng nề này; nhưng như thế sẽ làm tích luỹ lại các tế bào hồng cầu già Bilirubin - mảnh vỡ của các tế bào hồng cầu già - thay vì được đào thải ra ngoài sẽ lắng đọng lại ở các mô của trẻ gây vàng da do tăng bilirubin máu

Bình thường trẻ sinh ra vẫn có một lượng nhỏ bilirubin trong cơ thể Nếu trẻ có quá nhiều bilirubin ngay sau khi sinh, có thể cần được điều trị chiếu tia cực tím để giúp phá huỷ và đào thải hết bilirubin - thường triệu chứng sẽ giảm sau vài ngày điều trị chiếu tia Nồng độ bilirubin máu quá cao

có thể gây nhiễm độc nhưng hiếm gặp Nếu vàng da nặng, trẻ có thể cần được truyền máu Vì tăng bilirubin máu và vàng da khá thường gặp ở con của các

bà mẹ bị ĐTĐ thai kỳ, các thày thuốc sẽ đặc biệt chú ý đến triệu chứng vàng

da ở trẻ sơ sinh

* Hội chứng suy hô hấp (RDS)

Con của các bà mẹ bị ĐTĐ thường có xu hướng to hơn bình thường và tăng nguy cơ bị đẻ non Do đẻ non và do các yếu tố nguy cơ liên quan đến

ĐTĐ khác, nên các trẻ này có nguy cơ mắc hội chứng suy hô hấp (RDS) Khi

đó, phổi của trẻ chưa phát triển đầy đủ để giúp trẻ tự thở và cần được theo dõi trong đơn vị chăm sóc tích cực, thở oxy đến khi có thể tự thở được Xét nghiệm chọc dịch ối trước sinh có thể giúp cho biết mức độ trưởng thành của phổi của trẻ và nguy cơ trẻ mắc hội chứng suy hô hấp hay không

Ngoài ra, trẻ còn có thể có các nguy cơ khác như: ngạt, chấn thương khi

đẻ, các dị tật bẩm sinh, đa hồng cầu, suy tim, chậm phát triển trong tử cung,

hệ thần kinh dễ bị kích thích, phì đại các cơ quan

1.4.2 Nguy cơ đối với người Mẹ

Những phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ bị tăng nguy cơ tiền sản giật, nhiễm khuẩn tiết niệu và ceton niệu hơn so với những người không bị ĐTĐ thai kỳ

* Tiền sản giật – tăng huyết áp

Tiền sản giật là một hội chứng xảy ra trong thời kỳ mang thai, gồm có tăng huyết áp, phù - thường là phù bàn chân, cẳng chân và tay Nếu huyết áp tăng quá cao có thể nguy hiểm, đe doạ tính mạng cả mẹ và thai nhi Người bị tiền sản giật thường phải giảm hoạt động và phải nhập viện theo dõi, điều trị Tiền sản giật thường mất đi sau khi sinh

* Nhiễm khuẩn tiết niệu

Phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu hơn, triệu chứng của bệnh có thể là đau rát khi đi tiểu hoặc tiểu nhiều lần

* Nhiễm toan ceton

Thể ceton là một số thành phần acid được tạo ra khi cơ thể người mẹ phân giải chất béo do thiếu các nguồn năng lượng khác Khi quá dư thừa, ceton sẽ được tích luỹ lại trong máu rồi được đào thải ra ngoài qua nước tiểu – gọi là ceton niệu Trong thời kỳ mang thai, điều này có nghĩa là người mẹ chưa ăn đủ theo nhu cầu của bản thân và của trẻ Thể ceton từ máu của mẹ có thể qua nhau thai vào máu trẻ, có thể gây hại cho trẻ

* Bệnh Đái tháo đường typ 2

Nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mới mắc ĐTĐ typ 2 của những phụ nữ đã

được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ tăng dần theo thời gian; với thời gian theo dõi từ

4 đến 8 tuần sau đẻ, tỷ lệ mới mắc tích luỹ ĐTĐ typ 2 của những người đã

được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ dao động từ 2,6% đến 13%; tỷ lệ này khác nhau tuỳ theo nhóm dân tộc, thời gian chẩn đoán sau đẻ và tiêu chuẩn chẩn đoán

được sử dụng (15,17,26) Tỷ lệ mới mắc tích luỹ ĐTĐ typ 2 tăng lên đáng kể sau 5 năm và tăng lên chậm hơn trong 10 năm tiếp sau đó Các nghiên cứu khác nhau với thời gian theo dõi khác nhau trên các nhóm chủng tộc khác nhau đã cho thấy tỷ lệ này có thể dao động từ 3,4% đến trên 70% (18,29,32)

Ngoài ra, người phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ còn có nguy cơ mắc một số bệnh/ tình trạng bệnh khác như hạ đường huyết, tăng huyết áp, đa ối, đẻ non, làm nặng thêm các biến chứng mạn tính đã có (bệnh võng mạc, thần kinh, thận, tim mạch)

1.5 Đặc điểm đtđ thai kỳ và các yếu tố nguy cơ

Đái tháo đường thai kỳ là một thể bệnh đái tháo đường xuất hiện lần

đầu tiên trong thời kỳ mang thai và thường mất đi sau khi sinh con Vì vậy,

đái tháo đường thai kỳ không giống bất kỳ dạng bệnh ĐTĐ nào khác

ĐTĐ thai kỳ có ở khoảng 1-14% số phụ nữ có thai tuỳ theo quần thể nghiên cứu Nguyên nhân chính xác gây nên tình trạng bệnh vẫn chưa được biết rõ, nhưng có thể vì trong thời kỳ mang thai, nhau thai sản xuất ra rất nhiều hormone quan trọng đối với sự phát triển của trẻ Điều không may là các hormone này cũng ngăn cản hoạt tính của insulin trong cơ thể mẹ, gây tình trạng kháng insulin tạm thời đến khi đứa trẻ được sinh ra Tất cả phụ nữ mang thai đều có kháng insulin tạm thời ở một mức độ nào đó

Người ta cho rằng Đái tháo đường thai kỳ xuất hiện khi tuyến tuỵ của người mẹ sản xuất không đủ insulin theo nhu cầu của cơ thể trong thời kỳ mang thai Do không có lượng insulin bổ sung, cơ thể người mẹ không thể chuyển glucose trong máu thành năng lượng, làm cho nồng độ glucose máu tăng lên (hay tăng đường huyết) và được chẩn đoán là đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi nhau thai bắt đầu sản xuất một lượng lớn các hormone gây kháng insulin Với hầu hết mọi phụ nữ, bệnh ĐTĐ thai kỳ mất đi ngay sau khi sinh vì khi đó trong cơ thể người mẹ đã hết yếu tố gây kháng insulin và nồng độ glucose máu trở lại bình thường Tuy vậy, nguy cơ mắc lại ĐTĐ thai kỳ vẫn còn cao trong những lần mang thai tiếp theo; khoảng một nửa số người đã từng bị

ĐTĐ thai kỳ sẽ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 sau này

ĐTĐ thai kỳ rất khó phát hiện nếu không làm xét nghiệm máu vì bệnh thường không có biểu hiện các dấu hiệu hay triệu chứng Việc chẩn đoán chủ yếu phải dựa vào xét nghiệm sàng lọc Trước đây, biện pháp sàng lọc thường

là xét nghiệm glucose trong nước tiểu; tuy nhiên, xét nghiệm này không chính xác vì nhiều phụ nữ mang thai không bị ĐTĐ thai kỳ cũng có glucose trong nước tiểu và những người bị ĐTĐ thai kỳ không phải lúc nào cũng có glucose trong nước tiểu

Biện pháp chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ thường được dùng hiện nay là nghiệm pháp dung nạp glucose uống - thực hiện vào tuần 24-28 của thời kỳ

mang thai Nếu còn nghi ngờ, người phụ nữ mang thai sẽ được chỉ định làm lại nghiệm pháp khi được 32 tuần tuổi thai

Một số ý kiến còn cho rằng, những phụ nữ mang thai có nguy cơ cao mắc ĐTĐ thai kỳ cần được làm nghiệm pháp dung nạp glucose trước 24 tuần Mặt khác, nếu chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ sau tuần thứ 30 thì cũng không phải đã

là quá muộn để cải thiện kiểm soát đường máu

Nguy cơ bị ĐTĐ thai kỳ của người phụ nữ tăng dần theo tuổi Vì thế, người không bị ĐTĐ thai kỳ trong lần mang thai đầu tiên không có nghĩa là sẽ không bị ĐTĐ thai kỳ trong những lần mang thai tiếp theo

* Các yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ thai kỳ bao gồm (2):

- Tuổi ≥ 25

- Béo phì hoặc thừa cân nặng trước khi có thai (tiêu chuẩn cho người Châu á: BMI ≥ 23,0kg/m2 - khuyến cáo của WHO)

- Thuộc nhóm dân tộc/ chủng tộc có nguy cơ cao

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ

- Có tiền sử bị rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn đường huyết khi

đói hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trong lần mang thai trước

- Có tiền sử sản khoa bất thường trong những lần mang thai trước (ví dụ thai chết lưu, sảy thai không rõ nguyên nhân)

- Có tiền sử sinh con to > 4000gam

1.6 chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Mặc dù đã có 4 Hội thảo Quốc tế về ĐTĐ thai kỳ, nhưng các chuyên gia vẫn còn có những ý kiến khác nhau về nghiệm pháp chẩn đoán cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

Nghiên cứu kinh điển của O’Sullivan và Mahan (1964) dùng biện pháp chẩn đoán hai bước để chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ ở phụ nữ mang thai Bước một, tất cả các đối tượng được uống 50gam glucose và đo nồng độ glucose huyết sau khi uống 1 giờ - đây là nghiệm pháp sàng lọc ngẫu nhiên nên đối tượng có thể không ở tình trạng đói Nếu đường huyết ≥ 140mg/dL (7,8mmol/L), đối tượng được chọn để làm nghiệm pháp chẩn đoán (bước hai) với 100gam glucose và định lượng đường huyết 4 thời điểm: lúc đói, 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ - chẩn đoán nếu có ít nhất 2 giá trị cao hơn ngưỡng

Tuy nhiên, sau này, các chuyên gia khác cũng đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán mới cho nghiệm pháp 100g đường uống này (bảng 1)

Bảng 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ bằng nghiệm pháp dung nạp

glucose đường uống với 100g.

Thời điểm

Tiêu chuẩn O'Sulivan/Mahan

(Ghi chú: Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có ≥ 2 giá trị bằng hoặc cao hơn giá trị nêu trên Xét nghiệm được làm vào buổi sáng sau khi nhịn đói 8-14 giờ,

và sau ít nhất 3 ngày ăn uống và hoạt động thể lực không hạn chế)

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ của Tổ chức Y tế Thế giới (1985) dựa trên nghiệm pháp chẩn đoán một bước với 75g glucose và phân tích đáp ứng đường huyết tại các thời điểm: 0 giờ, 1giờ và 2 giờ Chẩn đoán ĐTĐ thai

kỳ nếu có ≥ 2 giá trị cao hơn ngưỡng (bảng 2)

Bảng 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN bằng nghiệm pháp dung nạp

glucose đường uống với 75g (*)

* Các giá trị này đều được tính cho đường huyết tương tĩnh mạch Chẩn

đoán ĐTĐ thai kỳ khi có ≥ 2 giá trị bằng hoặc cao hơn giá trị nêu trên Xét nghiệm được làm vào buổi sáng sau khi nhịn đói 8-14 giờ, và sau ít nhất 3 ngày ăn uống và hoạt động thể lực không hạn chế

Biện pháp chẩn đoán 1 bước đơn giản, dễ thực hiện hơn so với nghiệm pháp kinh điển của O’Sullivan và Mahan Tuy vẫn còn một số ý kiến khác nhau về ngưỡng giá trị được áp dụng để chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ, nhưng tại

Hội thảo Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐ thai kỳ, Mỹ (1998), các chuyên gia đã khuyến cáo và thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ với nghiệm pháp một bước này

Một số tác giả khác (Mose và cs.) còn đề nghị hạ thấp ngưỡng chẩn

đoán ĐTĐ thai kỳ Tuy nhiên, đề xuất này chưa được kiểm nghiệm chắc chắn trong nghiên cứu quy mô rộng lớn nên chưa có đủ bằng chứng để áp dụng vào thực tế

Tóm lại, cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu về ĐTĐ thai kỳ trên thế giới; nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ vẫn chưa được thống nhất trên phạm vi toàn thế giới

Nghiên cứu này của chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới với nghiệm pháp một bước và 75gam glucose, ngưỡng chẩn

đoán được thống nhất trong Hội thảo Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐ thai kỳ tại Mỹ (1998)

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

* Tiêu chuẩn chọn đối tượng:

Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là tất cả phụ nữ mang thai đến khám thai tại các trung tâm sản khoa nói trên Chọn đến khi đủ cỡ mẫu

Các đối tượng được hẹn đến khám, xét nghiệm vào nghiên cứu khi mang thai 24-28 tuần, nhịn ăn sáng

Tất cả các đối tượng đều được theo dõi đến khi đẻ (theo những thông tin cần thu thập cho đề tài) Những người được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ được theo dõi tiếp tục đến sau đẻ 6-12 tuần

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước khi có thai

- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hoá đường (Basedow, Suy giáp, Cushing, suy gan, suy thận )

- Đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hoá đường: Corticoide, Salbutamol, thuốc chẹn β giao cảm

- Đang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi

2.3 Thiết kế và Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu ngang mô tả có theo dõi phân tích

Cỡ mẫu nghiên cứu: tính cho nghiên cứu mô tả

n = Z (1-α/2) 2 ì p (1-p) / d 2

Lấy α = 0,05 → Z (1-α/2) = 1,96

Tỷ lệ bệnh ước đoán: p = 4% → n ≈ 1.475

Sai số mong đợi d = 1%

Tăng cỡ mẫu 10% phòng trường hợp mất mẫu → n ≈ 1650

Do nghiên cứu chỉ tiến hành trên địa bàn nội thành Hà Nội, chúng tôi mặc nhận rằng không có sự khác biệt về nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ ở các đối tượng nghiên cứu Vì vậy không cần thiết phải tăng cỡ mẫu nghiên cứu bằng cách tính thêm hệ số thiết kế DEFF

+ Trước khi có thai (dựa vào hỏi tiền sử của đối tượng)

+ Trong thai kỳ, khi đẻ, sau đẻ (qua thăm khám trực tiếp)

- Tiền sử (gia đình, bản thân);

- Các triệu chứng nhiễm độc thai nghén (nếu có);

- Lối sống liên quan đến bệnh ĐTĐ (hút thuốc lá, uống rượu, cường độ vận động thể lực, thói quen ăn uống);

- Các kết quả xét nghiệm: nghiệm pháp dung nạp glucose uống 75gam (khi được 24-28 tuần tuổi thai, sau đẻ 6 tuần), xét nghiệm mỡ máu, HbA1c (với những người được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ);

- Phương pháp đẻ, các tai biến khi đẻ

- Tuổi thai khi đến khám, khi sinh (được tính từ ngày đầu của chu kỳ kinh cuối cùng đến ngày khám;

- Cân nặng trẻ sơ sinh, các dị tật (nếu có)

2.3.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

- Sao chép thông tin thăm khám sản khoa có trong hồ sơ sản phụ khoa

- Thăm khám và phỏng vấn theo mẫu phiếu đã được thiết kế tại 3 thời

điểm: khi mang thai (24-28 tuần); khi đẻ; và sau đẻ 6 tuần

2.3.4 Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ:

áp dụng nghiệm pháp 75g glucose uống, với tiêu chuẩn chẩn đoán

được thống nhất tại Hội thảo Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐ thai kỳ tại Mỹ (1998):

Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán

Thời gian lấy mẫu máu làm xét nghiệm glucose máu lúc đói cho các đối tượng nghiên cứu được bắt đầu lúc 8 giờ sáng và kết thúc lúc 9 giờ sáng

Sau khi lấy máu làm xét nghiệm glucose máu mao mạch lúc đói, đối tượng được cho uống 75 gam glucose (anhydrous) pha trong 250ml nước đun sôi để nguội - uống từ từ trong vòng 5 phút Sau 2 tiếng kể từ khi uống, đối tượng được xét nghiệm glucose máu mao mạch lần 2 Giữa 2 lần làm xét nghiệm, đối tượng ngồi nghỉ tại chỗ, không hoạt động thể lực nặng

Nếu có glucose máu lúc đói >= 5,3mmol/L và/hoặc glucose máu sau 2 giờ >= 7,8mmol/L, đối tượng nghiên cứu được gửi đến Bệnh viện Nội tiết làm lại nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gam uống, xét nghiệm glucose huyết tương, lấy mẫu máu tĩnh mạch 3 thời điểm: lúc đói, sau 1 giờ và sau 2 giờ – chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ theo tiêu chuẩn thống nhất tại Hội thảo quốc tế lần 4

về ĐTĐ thai kỳ tại Mỹ năm 1998 Đồng thời đối tượng cũng được lấy máu tĩnh mạch để định lượng HbA1c, các chỉ số lipid máu và Insulin huyết tương lúc đói

Sau khi sinh 6 đến 12 tuần sản phụ đựơc làm nghiệm pháp tăng đường huyết lần thứ 2, để loại trừ người đái tháo đường mang thai theo tiêu chuẩn

chẩn đoán dưới đây

2.3.5 Chẩn đoán người đái tháo đường mang thai:

áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO:

Đái tháo đường Đường máu khi đói ≥ 7,0

Đường máu sau 2h ≥ 11,1

Rối loạn dung nạp glucose Đường máu khi đói <7,0

Đường máu sau 2h ≥7,8 và <11,1

Rối loạn đường máu lúc đói Đường máu khi đói ≥ 6,1 và <7,0

Đường máu sau 2h < 7,8

2.3.6 Máy móc và thiết bị phục vụ chẩn đoán

Định lượng đường huyết mao mạch bằng máy SURESTEP của hãng LifeScan, Johnson &Johnson

Định lượng glucose huyết tương, HbA1c và Insulin máu tại Labô xét nghiệm Bệnh viện Nội tiết

Định lượng các thành phần mỡ máu tại Labô xét nghiệm Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Các phương pháp đều được chuẩn hoá trước khi áp dụng và thống nhất trong toàn bộ nghiên cứu

2.4 Xử lý và Phân tích số liệu

Số liệu nghiên cứu được xử lý và phân tích theo chương trình phần mềm EPI-Info 6.04 và SPSS 10.0 để tính toán tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thai kỳ và tỷ lệ các yếu tố nguy cơ liên quan; đồng thời tính toán sự khác biệt về mặt thống kê

để xem xét mối liên quan có thể có giữa tỷ lệ bệnh và các yếu tố nguy cơ ĐTĐ thai kỳ

Sử dụng test T-student, test ANOVA và kiểm định χ2 để so sánh giá trị trung bình của các biến nghiên cứu, so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu:

Giữ bí mật thông tin của người bệnh; tôn trọng, thông cảm và chia xẻ với bệnh nhân

Động viên và tư vấn cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, hướng dẫn cách tự theo dõi và kiểm soát bệnh; chỉ định điều trị nếu cần

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

Tổng số có 1611 đối tượng được chọn vào nghiên cứu tại hai cơ sở Bệnh viện sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Thời gian chọn đối tượng vào nghiên cứu (chọn phụ nữ mang thai tuần 24-28) bắt đầu từ tháng 1 năm

2002 đến tháng 4 năm 2004 Theo dõi sau đẻ (xét nghiệm lại sau đẻ 6-12 tuần) kết thúc vào tháng 10 năm 2004

Tuổi trung bình của toàn bộ nhóm đối tượng nghiên cứu (mean ± SD) là 28,34±4,283 tuổi; người trẻ nhất là 16 tuổi (01 người) và tuổi cao nhất là 46 tuổi (03 người)

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của các đối tượng nghiên cứu

nhóm ≈ 22 tuổi Nhóm tuổi ≥ 35 có tỷ lệ thấp nhất (8,4% tổng số) với tuổi

trung bình trong nhóm là ≈ 38 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố các đối t−ợng theo nhóm tuổi

Bảng 3.2 Trình độ văn hoá của nhóm đối t−ợng nghiên cứu

Nhận xét: Khoảng 61% đối t−ợng nghiên cứu có trình độ cao đẳng, trung cấp

trở lên; 29,7% có trình độ trung học phổ thông; số có trình độ văn hoá thấp

Nhận xét: Nghề nghiệp gặp nhiều nhất là cán bộ hành chính (chiếm 47,7%),

nhóm nghề tự do, buôn bán, nội trợ chiếm 35,5%; còn lại là nhóm công nhân,

á- Thái bình dương (61,9% có BMI 18,5-22,9); tuy nhiên có một tỷ lệ khá lớn (31,3%) có BMI <18,5; chỉ có 6,7% có chỉ số khối cơ thể cao hơn giới hạn bình thường BMI trung bình trước khi có thai của toàn bộ nhóm đối tượng nghiên cứu là 19,57 ± 2,119 (kg/m2)

Nhận xét: Cân nặng tăng trung bình của các đối tượng trong suốt thời gian có

thai là 13,89±3,47kg; tăng cân ít nhất là 4kg (một trường hợp); và tăng cân nhiều nhất là 28kg (ba trường hợp)

Biểu đồ 3.3 Cân nặng tăng thêm trong thai kỳ của các đối tượng nghiên cứu

Tình trạng nhịn đói của đối tượng nghiên cứu

Hầu hết đối tượng tuân thủ đúng quy định về thời gian nhịn đói trước khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose Thời gian nhịn đói trung bình là (12,335 ± 1,462) giờ; ít nhất là 5 giờ (có 5 đối tượng nhịn đói dưới 8 giờ); và dài nhất là 15,5 giờ (có 26 đối tượng nhịn đói trên 14 giờ)

3.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh và tiền sử sản phụ khoa

Các đặc điểm tiền sử bao gồm: tiền sử của gia đình và đối tượng nghiên

cứu về một số bệnh mạn tính liên quan đến ĐTĐ; tiền sử mắc bệnh phụ khoa,

tiền sử sản khoa bất thường và một số yếu tố lối sống liên quan đến ĐTĐ

Bảng 3.6 Đặc điểm tiền sử bệnh của bản thân và gia đình đối tượng

Tiền sử bệnh gia đình Tiền sử bệnh bản thân Tần suất % trong

Nhận xét: Chỉ có ≈ 0,2% đối tượng đã có tiền sử bệnh tim mạch, tăng huyết

áp; 4,5% có người thân trong gia đình bị bệnh ĐTĐ và 16,0% có tiền sử gia

đình về bệnh tim mạch, tăng huyết áp Nhìn chung, có 21,5% đối tượng có

tiền sử gia đình với các bệnh ĐTĐ, tim mạch, tăng huyết áp

Bảng 3.7 Tiền sử bệnh phụ khoa của đối tượng nghiên cứu

N % trong tổngsố Tiền sử đã từng mắc bệnh phụ khoa 281 17,4%

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh phụ khoa khá cao, 17,4% đã mắc bệnh trước khi có

thai; 8,0% hiện vẫn đang mắc bệnh phụ khoa

Bảng 3.8 Số lần mang thai ở đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Có 47,2% đối tượng mang thai lần đầu; 28,2% mang thai lần thứ

hai; 12,6% mang thai lần thứ ba và 12,0% mang thai từ lần thứ tư trở lên

Bảng 3.9 Số lần đẻ và số con sống trong những lần mang thai trước

Số con sống

Cộng

Bảng 3.10 Tiền sử sản khoa bất thường liên quan đến ĐTĐ thai kỳ

Tiền sử Tần suất mắc Tỷ lệ % trong tổng số

Nhận xét: trong số 850 người đã từng mang thai trước kỳ thai này, có 19,5%

có tiền sử sảy thai; 9,4% có tiền sử thai lưu, 2,3% có tiền sử đẻ non và 0,7%

có tiền sử nhiễm độc thai nghén Số đối tượng có ít nhất 1 tiền sử sản khoa bất thường liên quan đến ĐTĐ thai kỳ là 257 người, chiếm 30,2%

Bảng 3.11 Tiền sử cân nặng con trong những lần đẻ trước

(chiếm 5,1%) có tiền sử sinh con nặng dưới 2500g Tuy nhiên kết quả này có thể chưa có tính đại diện vì cỡ mẫu còn nhỏ và số liệu thu thập chưa đầy đủ

Hiện nay vẫn chưa có tiêu chuẩn cụ thể về việc đánh giá các YTNC về lối sống liên quan đến ĐTĐ ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Nghiên cứu này đề cập đến các yếu tố lối sống như uống rượu, hút thuốc lá, thích ăn đồ ngọt, thích ăn mỡ, làm công việc nhẹ nhàng hoặc tĩnh tại, ngồi nhiều (quá 5 tiếng mỗi ngày), tập thể dục dưới 30 phút mỗi ngày Đánh giá tổng hợp các yếu tố nguy cơ lối sống của nhóm đối tượng nghiên cứu được trình bày dưới đây

Bảng 3.12 Tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ lối sống

Số yếu tố nguy cơ lối sống Tần suất Tỷ lệ % trong tổng số

Nhận xét: đa số đối tượng có các yếu tố nguy cơ lối sống liên quan đến bệnh

ĐTĐ (70,0%); trong đó 64,9% có 1 yếu tố nguy cơ và 5,1% có >= 2 yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh ĐTĐ

3.3 Tỷ lệ mắc ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ ĐTĐ

3.3.1 Tỷ lệ mắc ĐTĐ thai kỳ và các yếu tố nguy cơ ĐTĐ thai kỳ

Trong số 1611 đối tượng được chọn vào nghiên cứu và làm nghiệm pháp dung nạp glucose với 75g uống, phát hiện thấy 95 người đáp ứng tiêu