PHÂN TÍCH TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI CÁN BỘ, BỆNH VIỆN TWQĐ 108

Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng về tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại kh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG KIỀU OANH

PHÂN TÍCH TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI CÁN BỘ, BỆNH VIỆN TWQĐ 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG KIỀU OANH

PHÂN TÍCH TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI CÁN BỘ, BỆNH VIỆN TWQĐ 108

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng của tôi tới:

PGS.TS Phạm Nguyên Sơn

TS Nguyễn Thị Liên Hương

Những người thầy đáng kính đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội

- Tập thể cán bộ nhân viên khoa Dược, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Tập thể bác sĩ khoa Nội cán bộ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Tập thể Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Phòng Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Dược Hà Nội

- Tập thể cán bộ giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược

Hà Nội

Đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi vô cùng cảm ơn bố mẹ, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ủng hộ

và động viên tôi trong cuộc sống và trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 30 tháng 3 năm 2016

Học viên

Dương Kiều Oanh

MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I TỔNG QUAN 3

1.1 Tương tác thuốc 3

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc 3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Tầm quan trọng của tương tác thuốc 5

1.1.3.1 Dịch tễ tương tác thuốc 5

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc 7

1.1.3.3 Ảnh hưởng của tương tác thuốc 9

1.2 Quản lý tương tác thuốc và phần mềm tra cứu Micromedex 10

1.2.1 Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 10

1.2.2 Vài nét về phần mềm tra cứu Micromedex 12

1.3 Một số vấn đề liên quan đến tương tác thuốc trên người cao tuổi 13

1.3.1 Các thay đổi sinh lý theo tuổi và ảnh hưởng trên dược động học, dược lực học của thuốc ở người cao tuổi 13

1.3.2 Đặc điểm bệnh và bệnh mắc kèm 15

1.3.3 Tình trạng đa dược học 16

1.3.4 Một số nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc trên người cao tuổi 17 1.4 Các nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng về tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa nội cán bộ, bệnh viện TWQĐ 108 20

2.2.2 Phân tích kiến thức - thái độ của bác sĩ đối với một số tương tác nghiêm

trọng, thường gặp tại khoa Nội cán bộ 22

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.3.1 Khảo sát thực trạng về tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội cán bộ, bệnh viện TWQĐ 108 23

2.3.2 Phân tích kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số tương tác nghiêm trọng thường gặp tại khoa nội cán bộ 24

2.4 Xử lý số liệu 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Thực trạng tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa nội cán bộ, bệnh viện TWQĐ 108 26

3.1.1 Kết quả lấy mẫu 26

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến thuốc sử dụng 27

3.1.2.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân 27

3.1.2.2 Đặc điểm liên quan đến thuốc sử dụng 28

3.1.3 Mô tả tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu 30

3.1.3.1 Số lượng, tỷ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác và tương tác mức độ nghiêm trọng và chống chỉ định 30

3.1.3.2 Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trên đơn 31

3.1.3.3 Số lượng tương tác, tương tác mức độ chống chỉ định (CCĐ) và nghiêm trọng trung bình trong đơn 31

3.1.3.4 Số lượt và cặp tương tác phân theo mức độ nặng của tương tác 31

3.1.3.5 Tỉ lệ tương tác theo thời gian khởi phát 32

3.1.3.6 Số lượng, tỷ lệ tương tác thuốc phân loại theo vị trí ảnh hưởng của tương tác 33

3.1.3.7 Tỷ lệ tương tác theo khuyến cáo quản lý lâm sàng 34

3.1.3.8 Các tương tác thường gặp 35

3.1.3.9 Mô tả thực hành quản lý tương tác ảnh hưởng đến kali máu 36

3.1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc 38

3.1.4.1 Số lượng thuốc trong đơn 38

3.1.4.2 Tuổi của bệnh nhân 38

3.1.4.3 Ảnh hưởng của tình trạng bệnh mắc kèm lên khả năng gặp tương tác thuốc 39

3.1.4.4 Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ lên khả năng gặp tương tác thuốc trong đơn 39

3.2 Phân tích kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số cặp tương tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa Nội cán bộ 41

3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 41

3.2.2 Mô tả kiến thức - thái độ của bác sĩ đối với các cặp tương tác ảnh hưởng đến nồng độ kali 41

3.2.3 Mô tả kiến thức thái độ của bác sĩ với tương tác ảnh hưởng đến chức năng thận 44

3.2.4 Mô tả kiến thức - thái độ của bác sĩ đối với các cặp tương tác liên quan đến digoxin 46

3.2.5 Mô tả kiến thức – thái độ của bác sĩ với tương tác liên quan đến các thuốc ức chế thần kinh trung ương và tương tác liên quan đến omeprazol 47

3.2.5.1 Kiến thức thái độ của bác sĩ với tương tác liên quan đến các thuốc ức chế TKTƯ 47

3.2.5.2 Kiến thức thái độ của bác sĩ với tương tác liên quan đến omeprazol 48

3.2.6 Tương tác giữa corticoid và quinolon 49

3.2.7 Tương tác ảnh hưởng trên khoảng QT 49

3.2.8 Cặp tương tác: alfuzosin- itraconazol, alfuzosin-fluconazol 50

3.2.9 Các cặp tương tác khác 51

Chương 4 BÀN LUẬN 52

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 65

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR: Phản ứng có hại của thuốc

AHFS: American Society of Health-System Pharmacist

BV TWQĐ 108: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

NSAID Giảm đau chống viêm không steroid

NICE: National Institute for Health and Care Excellence

DANH MỤC CÁC BẢNG

số

1 Bảng 1.1 Thay đổi sinh lý và ảnh hưởng đến dược động học, dược lực

2 Bảng 1.2 Một số nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc trên

3 Bảng 1.3 Kết quả một số nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam

19

4 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, thời gian nằm viện, bệnh chính và bệnh

5 Bảng 3.2 Tỷ lệ đơn thuốc theo số thuốc sử dụng trong đơn 28

6 Bảng 3.3 Mười thuốc/nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất 29

7 Bảng 3.4 Tỷ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác, có tương tác mức độ

8 Bảng 3.5 Tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trong đơn 31

9 Bảng 3.6 Số lượng tương tác và tương tác mức độ nghiêm trọng và

10 Bảng 3.7 Số lượt và cặp tương tác theo mức độ nặng của tương tác 32

11 Bảng 3.8 Tỉ lệ tương tác thuốc phân loại theo thời gian khởi phát 32

12 Bảng 3.9 Tỉ lệ các tương tác thuốc phân loại theo vị trí ảnh hưởng 33

13 Bảng 3.10: Tỉ lệ tương tác thuốc phân loại theo khuyến cáo quản lý

lâm sàng của Micromedex 2.0 (Clinical management) 34

14 Bảng 3.11 Mười tương tác thuốc phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu 35

16 Bảng 3.12 Đặc điểm các cặp phối hợp thuốc ảnh hưởng đến kali máu 36

17 Bảng 3.13 Đặc điểm kết quả thực hành lâm sàng đối với các tương tác

18 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa số lượng thuốc và số lượng tương tác

19 Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và khả năng gặp tương

26 Bảng 3.22 Kết quả phỏng vấn bác sĩ về cặp tương tác liên quan đến

27 Bảng 3.23 Kết quả phỏng vấn bác sĩ về cặp tương tác liên quan đến

28 Bảng 3.24 Kết quả phỏng vấn thông tin về các cặp tương tác khác 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng thuốc, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [7], [50]

Trong những thập kỷ cuối thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI, tỷ lệ người cao tuổi tăng nhanh cả ở Việt Nam và trên thế giới Theo dự báo dân số của Tổng cục thống

kê năm 2010, tỷ lệ dân số từ 60 tuổi trở lên ở Việt Nam sẽ chạm ngưỡng 10% tổng dân số vào năm 2017 tức là Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số

từ năm 2017 [16], [18] Đây là một thách thức đối với nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi của ngành y tế vì bệnh nhân cao tuổi thường có tình trạng bệnh

lý nặng, mắc nhiều bệnh kết hợp, sử dụng nhiều thuốc trong điều trị bệnh là những yếu tố nguy cơ gặp tương tác thuốc tiềm ẩn và biểu hiện tác dụng có hại của tương tác thuốc trên bệnh nhân hơn so với các độ tuổi khác Do vậy, việc hiểu rõ các nguy

cơ mà thuốc có thể gây ra cho bệnh nhân và biết cách giám sát hợp lý đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh, trong đó

có việc phát hiện, xử trí và kiểm soát nguy cơ tương tác thuốc Có nhiều nguồn thông tin trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau phục vụ cho tra cứu thông tin thuốc như sách chuyên khảo, phần mềm, tra cứu trực tuyến, tuy nhiên việc này trong thực tế còn gặp nhiều khó khăn do: sự không đồng nhất của các CSDL về tương tác thuốc, do áp lực về thời gian Vì vậy, để hỗ trợ cho các bác sĩ trong việc phát hiện và giám sát nguy cơ tương tác thuốc thì rất cần có sự hỗ trợ của dược sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn thuốc nhằm tránh những tương tác không đáng có trên bệnh nhân [41]

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi, mối quan hệ giữa việc sử dụng nhiều loại thuốc và nguy cơ tương tác thuốc tiềm ẩn [33], [60], [64], [68] Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây về tương tác thuốc tập trung chủ yếu vào việc so sánh các cơ sở dữ liệu trong đánh giá tương tác thuốc và đánh giá tương tác thuốc trên bệnh nhân nội trú tại khoa nội tim mạch,

hồi sức tích cực hoặc trên đơn thuốc điều trị ngoại trú [1], [11], [15], vẫn còn thiếu các nghiên cứu đánh giá tương tác bất lợi trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi

Khoa Nội cán bộ, bệnh viện TWQĐ 108 là nơi thu dung điều trị cho các cán

bộ cấp cao trong quân đội, phần lớn bệnh nhân là người cao tuổi, mắc nhiều bệnh mạn tính kết hợp đòi hỏi phải điều trị lâu dài, sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc là đối tượng dễ có nguy cơ gặp tương tác thuốc Do đó, để góp phần đẩy mạnh sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trên bệnh nhân cao tuổi, nâng cao vai trò của dược sĩ lâm sàng

trong quản lý sử dụng thuốc, đề tài: “Phân tích tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi điều trị tại khoa Nội cán bộ - Bệnh viện TWQĐ 108” được thực hiện với

hai mục tiêu:

Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng về tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội cán bộ - Bệnh viện TWQĐ 108

Mục tiêu 2: Phân tích kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số cặp tương tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa Nội cán bộ

Từ đó, đưa ra những ý kiến đề xuất góp phần hạn chế các tương tác bất lợi trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi nhằm nâng cao chất lượng điều trị, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, đồng thời đưa ra định hướng cho công tác dược lâm sàng tại bệnh viện

Chương I TỔNG QUAN 1.1 Tương tác thuốc

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc bởi sự có mặt đồng thời của một thuốc khác hoặc thuốc dược liệu, thức ăn, đồ uống [4], [7]

Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, có nghĩa

là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm Đôi khi thuật ngữ “tương tác thuốc” được sử dụng chỉ những phản ứng vật lý - hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong dịch truyền, gây ra kết tủa hoặc sự mất hoạt tính, gọi là tương kị (pharmaceutical incompatibility) [4] Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ nặng, theo đích tác dụng hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng

 Theo cơ chế: tương tác thuốc được chia thành 2 loại: tương tác dược động học và

tương tác dược lực học

* Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [4], [5], [7]

Tương tác được động học trong quá trình hấp thu: tương tác thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ chế như thay đổi pH dạ dày: ketoconazol, itraconazol: giảm hấp thu khi pH dạ dày tăng (do PPI, kháng H2 hoặc antacid) [50], thay đổi nhu động tiêu hóa, tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc, do cản trở cơ học tạo lớp ngăn tiếp xúc với niêm mạc dạ dày [4]

Tương tác dược động học trong quá trình phân bố: tương tác thuốc xảy ra khi một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein liên kết gây tăng nồng độ thuốc tự

do dẫn đến tăng tác dụng và tăng độc tính Tương tác loại này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng với những thuốc có khoảng điều trị hẹp và tỷ lệ liên kết với protein cao (> 80%), như thuốc chống đông đường uống, thuốc chống đái tháo đường dạng uống, thuốc chống ung thư …

Tương tác dược động học trong quá trình chuyển hóa: tương tác thuốc xảy ra khi phối hợp các thuốc chuyển hóa thuốc chủ yếu diễn ra ở gan với thành phần tham gia chuyển hóa là hệ enzym cytocrom P450 ở gan (CYP450) Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc [7], [50]

Tương tác dược động học trong quá trình thải trừ: các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ chế: thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận theo cơ chế vận chuyển tích cực [4], [5], [7]

* Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [4], [5], [7] Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị Tương tác dược lực học có thể do:

- Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh

- Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý:

Tương tác hiệp đồng: tương tác xảy ra trên những thụ thể khác nhau nhưng

có cùng đích tác dụng, làm tăng tác dụng Ví dụ: Phối hợp các kháng sinh có cơ chế tác dụng khác nhau trong điều trị lao [4], phối hợp nhiều thuốc có khả năng làm thay đổi kali máu, phối hợp nhiều thuốc có tác dụng hạ đường huyết hoặc phối hợp thuốc điều trị đái tháo đường và các thuốc có khả năng làm thay đổi đường máu [4], [5]

Tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính: là tương tác bất lợi thường gặp do vô tình sử dụng các thuốc tác dụng điều trị khác nhau nhưng lại có cùng độc tính trên cùng một cơ quan Ví dụ: furosemid + gentamicin làm tăng độc tính trên thận và tai, dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và điếc [2], các thuốc cùng kéo dài QT, nguy cơ xoắn đỉnh: Amiodaron + Fluoroquinolon, các thuốc cùng làm giảm

áp lực cầu thận, gây suy thận chức năng: ức chế enzym chuyển dạng angiotensin (ACEI) + furosemid [50]

 Theo mức độ nặng của tương tác

Tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ Tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ nặng thành các mức độ 1, 2, 3, 4 Trong khi đó, trang web Drugs.com chỉ chia tương tác thuốc theo 3 mức độ: Nghiêm trọng, trung bình và nhẹ

 Theo vị trí ảnh hưởng:

Tương tác thuốc có thể ảnh hưởng lên nhiều cơ quan: hệ tuần hoàn, hệ hô hấp, hệ thần kinh, tiêu hóa hoặc giai đoạn khác nhau của quá trình dược động học dẫn đến biểu hiện các hậu quả khác nhau trên bệnh nhân…

 Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng:

Tùy theo các tài liệu khác nhau, tùy theo mức độ nặng và vị trí ảnh hưởng của mỗi tương tác khác nhau mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: cân nhắc lợi ích nguy cơ, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định

1.1.3 Tầm quan trọng của tương tác thuốc

1.1.3.1 Dịch tễ tương tác thuốc

Các báo cáo về tần suất xuất hiện của tương tác thuốc thường thay đổi, phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu (bệnh nhân ngoại trú, nội trú), loại tương tác được báo cáo, thiết kế nghiên cứu và tính xã hội học của quần thể nghiên cứu (người già, người trẻ tuổi) Phát hiện tương tác bằng các công cụ khác nhau cũng dẫn đến kết quả khác nhau Một nghiên cứu cho rằng tần suất xuất hiện tương tác dao động từ 2,2% - 70,3% và tỷ lệ bệnh nhân trên thực tế có xảy ra hậu quả là 11,1% [45]

Năm 2002, Sabin S Egger và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu tại bệnh viện trường đại học Basel, Thụy Sĩ trên bệnh án của 500 bệnh nhân xuất viện, phát hiện

ra rằng 60% số đơn thuốc có tối thiểu một tương tác thuốc [31] Một nghiên cứu khác dựa trên cơ sở dữ liệu của Italia với tổng số 185.704 đơn thuốc liên quan đến

1020 thuốc khác nhau, phát hiện có 119 cặp tương tác mức độ nghiêm trọng xảy ra

1037 lần ở 758 bệnh nhân (4,7%) [56] Kiểm tra 19.522 đơn thuốc của 6078 trẻ em tại bệnh viện đại học Olomuc, tỉ lệ tương tác tiềm ẩn là 3,83%, trong đó tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng chỉ chiếm 0,47% [52]

Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ gặp phải tương tác cao hơn các nhóm tuổi khác do đặc điểm có nhiều bệnh mắc kèm và cần sử dụng nhiều thuốc Nghiên cứu của tác giả Luca Pasina và cộng sự cho thấy: trong 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện, có đến 60,5% trường hợp đã tiếp xúc với ít nhất một tương tác thuốc tiềm

ẩn và 18,9% có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn nghiêm trọng [56] Nghiên cứu tiến cứu ở đối tượng bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tỉ lệ tương tác tiềm

ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tương tác thực tế phát hiện được ở 21 người (9,5%) [61]

Tần suất gặp phải tương tác còn thay đổi phụ thuộc vào các nhóm thuốc được

sử dụng Một nghiên cứu về bệnh nhân dùng thuốc chống động kinh đã chỉ ra 6% các trường hợp ngộ độc thuốc là do tương tác thuốc [35] Bên cạnh đó, thuốc tim mạch cũng là những thuốc đã được các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác khá cao Một nghiên cứu tiến cứu năm 2009 tiến hành phân tích 600 đơn thuốc của bệnh nhân điều trị tại khoa tim mạch Kết quả cho thấy có tới 88 bệnh nhân có khả năng gặp ít nhất 1 tương tác thuốc trong đơn (14,66%), trong đó phần lớn các trường hợp (61,36%) được đánh giá là tương tác ở mức độ trung bình cho đến nghiêm trọng Những thuốc liên quan đến khả năng gặp tương tác thuốc phổ biến là các thuốc chống kết tập tiểu cầu (76,13%) và thuốc chống đông (72,72%) với các cặp phối hợp như aspirin và heparin (37,54%), heparin và clopidogrel (12,5%) và heparin và warfarin (9,09%) [62]

Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc Các nghiên cứu về tương tác thuốc chủ yếu tập trung vào việc so sánh, đánh giá các

cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu tương tác, từ đó lựa chọn phần mềm để đánh giá tương tác thuốc, đánh giá tương tác bất lợi tại một số khoa lâm sàng như nội tim mạch, hồi sức tích cực, đơn thuốc điều trị ngoại trú Kết quả của các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh án hoặc đơn thuốc (nội trú hoặc ngoại trú) xuất hiện tương tác dao động khá lớn 17,8% - 70,3% [1], [10], [13] Nghiên cứu được thực hiện tại khoa tim mạch bệnh viện đa khoa Bắc Giang năm 2013 trên 165 bệnh án nội trú chỉ ra rằng có 70,3% bệnh án có tương tác thuốc, số lượng bệnh án có tương tác có ý nghĩa lâm sàng là 58,8% liên quan đến 13 cặp [13] Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2011 cho thấy tỷ lệ gặp 25 tương tác trong bệnh án nội trú toàn bệnh viện là 3,50%, trong đó cao nhất là khoa Tim mạch (12,24%) và khoa Tiêu hóa (10,42%) [10]

Không một nghiên cứu nào có thể đưa ra một con số chính xác về tỷ lệ tương tác thuốc xuất hiện trong thực hành lâm sàng Những nghiên cứu trên góp phần cảnh báo thầy thuốc cần lưu ý đến tương tác thuốc trong điều trị vì dù tỷ lệ xuất hiện tương tác có thấp đi chăng nữa, vẫn có một số lượng lớn bệnh nhân có nguy cơ gặp phải hậu quả của tương tác thuốc khi một số lượng thuốc khổng lồ được kê đơn và

sử dụng mỗi ngày

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc

Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không, nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị

 Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có khả năng gặp tương tác thuốc cao, có nhiều nguy cơ gặp phải tác dụng bất lợi do thuốc [4], [34], [38]

 Số lượng bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân

Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn

và đang sử dụng Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát [30], [38]

 Tình trạng bệnh lý

Bệnh nhân mắc nhiều bệnh một lúc phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc Những biến đổi bệnh lý này dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong cơ thể, làm thay đổi dược động học của thuốc đồng thời các tổn thương mạn tính của quá trình bệnh lý kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc của bệnh nhân Kết quả là nguy cơ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với các thuốc phối hợp Những tình trạng bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc như: bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)… [30], [39]

 Đối tượng bệnh nhân đặc biệt

Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều

cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là gan thận, đồng thời người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau; phụ nữ có thai

có nhiều biến đổi tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ lại có thể gây tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp cho thai nhi [4] Bên cạnh đó, nữ giới, người béo phì hay suy dinh dưỡng là những đối tượng nhạy cảm với hiện tượng tương tác thuốc [30], [39], [40]

 Thuốc có khoảng điều trị hẹp

Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [30], [40]

1.1.3.3 Ảnh hưởng của tương tác thuốc

Trên lâm sàng, bác sĩ có thể chủ động phối hợp thuốc nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi Ví dụ, bác sỹ chủ ý phối hợp một thuốc hạ huyết áp

và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó các tương tác này trở thành tương tác bất lợi [7] Và trong thực tế, nhiều tương tác vẫn xảy ra và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và quản lý tương tác thuốc có nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị

Tương tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản ứng có hại trên bệnh nhân Ví dụ việc phối hợp ciprofloxacin đường uống với antacid làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin và clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của simvastatin đặc biệt là tiêu cơ vân [4], [5]

Tương tác thuốc bất lợi còn làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn đến tử vong Ví dụ phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [50]

Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy tương tác thuốc - thuốc là nguyên nhân của 4,6% biến cố bất lợi (ADE) trong quá trình điều trị, trong đó, 2,8% biến cố bất lợi có thể khắc phục bằng các biện pháp liên quan đến tương tác thuốc, cụ thể nguy cơ xảy ra tương tác trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa chiếm 17%, nội khoa chiếm 22%, 19% bệnh nhân điều trị trong các viện dưỡng lão, nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú chiếm 23%, tương tác thuốc là nguyên nhân của 10,5% ADE dẫn tới tử vong khi không có các biện pháp can thiệp kịp thời [20], [27], [39]

Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như bệnh mắc kèm hay tử vong Điều đó có nghĩa rằng không phải tương tác nào cũng nghiêm trọng

và có ý nghĩa lâm sàng Tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng là những tương tác thuốc làm thay đổi tác dụng điều trị hay độc tính của thuốc, cần thiết phải có những can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều [30] Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ ý nghĩa của một tương tác thuốc là: mức độ nghiêm trọng của tương tác, phạm vi điều trị của thuốc và khả năng phối hợp trên lâm sàng

Bởi vậy, những kiến thức về tương tác thuốc với bằng chứng cụ thể, có ý nghĩa lâm sàng là rất thiết thực để hạn chế được các phản ứng có hại của thuốc trong thực hành, giảm thiểu các yếu tố rủi ro cho bệnh nhân Người dược sĩ cần phải có những kiến thức nhất định về tương tác thuốc để có thể tư vấn cho bác sĩ khi kê đơn

và hướng dẫn người bệnh dùng thuốc

1.2 Quản lý tương tác thuốc và phần mềm tra cứu Micromedex

1.2.1 Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Quản lý tương tác thuốc bao gồm 2 phần cơ bản là phát hiện tương tác và xử trí tương tác:

 Phương pháp phát hiện tương tác thuốc

Các bác sĩ kê đơn cũng như dược sĩ không thể nhớ được toàn bộ các tương tác Do đó, để kiểm tra tương tác thuốc, các bác sĩ có thể tham khảo nhiều nguồn thông tin khác nhau như: Tờ rơi hướng dẫn sử dụng thuốc, MIMs, Vidal, Dược thư quốc gia, thông tin từ dược sĩ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu Tuy nhiên, hiện nay do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại TTT về mức độ nguy hại nên các CSDL khác nhau sẽ đưa ra những cảnh báo khác nhau gây khó khăn cho người tra cứu khi đưa ra nhận định về mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí tương tác thuốc [14] Tại Việt Nam, năm 2007, trong nghiên cứu lựa chọn phần mềm duyệt tương tác thuốc tại bệnh viện tác giả Ngô Chí Dũng đã chỉ ra sự không đồng nhất giữa các phần mềm về khả năng quản lý tương tác, độ chính xác, nội dung của từng chuyên luận [9] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn trên đơn thuốc điều trị ngoại trú đưa ra kết quả có 6 tương tác được Micromedex xác định là có ý nghĩa lâm sàng nhưng bị bỏ qua bởi Mims online, ngược lại 154 tương tác được Mims online nhận định có ý nghĩa lâm sàng (nghiêm trọng, cân nhắc nguy cơ/lợi ích) lại không được Micromedex đánh giá ở mức độ tương đồng [15]

Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó khăn cho một bộ phận nhân viên y tế trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thông tin của sách thường chậm Đôi lúc, các phần mềm đưa ra cảnh báo quá nhiều, thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách quản lý, đưa ra cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng là một vấn đề có thể dẫn đến việc bỏ qua các tương tác có ý nghĩa lâm sàng [68] Do đó, để tối đa hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, giảm thiểu nguy cơ

bỏ qua tương tác có ý nghĩa lâm sàng cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu, dược sĩ và từ chính bác sĩ nơi điều trị cho bệnh nhân

 Phương pháp xử trí tương tác thuốc

Không chỉ dừng lại ở việc phát hiện tương tác thuốc, cần đánh giá mức độ ý nghĩa, cơ chế và thời gian khởi phát của tương tác cũng như ảnh hưởng của tương tác trên bệnh nhân, từ đó đưa ra những biện pháp quản lý nguy cơ tương tác thuốc để làm hạn chế tối đa nguy cơ mất an toàn trên người bệnh

Việc đưa ra các biện pháp xử trí và can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích cũng đóng vai trò quan trọng và thiết thực trong thực tiễn điều trị cũng như trong việc thiết kế, phát triển các phần mềm hoặc bảng cảnh báo tương tác thuốc cho dược sĩ, bác sĩ và nhân viên y tế Các biện pháp xử trí có thể thu thập được từ các nguồn CSDL tương tự như khi phát hiện tương tác thuốc hoặc từ sự đồng thuận của nhóm chuyên gia Các biện pháp xử trí cơ bản bao gồm:

Thay thế thuốc: Người thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ

gây tương tác bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc khác không hoặc có

ít nguy cơ gây tương tác [7], [50]

Hiệu chỉnh liều: khi sử dụng 1 cặp phối hợp có nguy cơ tương tác cần sử

dụng thuốc có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu chỉnh liều dựa trên việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được) [7], [46] Theo dõi chặt chẽ các ADR của bệnh nhân do tương tác thuốc bất lợi gây ra Dừng phối hợp 2 thuốc ngay lập tức nếu xuất hiện các biểu hiện có sự gia tăng độc tính [7]

Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả của tương tác như điều chỉnh thời gian dùng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [38], [49]

Bên cạnh đó, khi kê đơn, người thầy thuốc cần ý thức giảm thiểu tối đa số lượng thuốc kê đơn cho mỗi bệnh nhân bởi vì khi tăng số lượng thuốc thì nguy cơ tương tác và rủi ro điều trị cũng tăng theo, chưa kể tới các chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân [41]

1.2.2 Vài nét về phần mềm tra cứu Micromedex

Phần mềm tra cứu tương tác thuốc Micromedex là cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc có uy tín được cập nhật thông tin thường xuyên, được nhiều nghiên cứu đánh giá có độ chính xác cao, được áp dụng phổ biến trong thực hành tra cứu thông tin thuốc tại nhiều bệnh viện và trong quá trình nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới

Chức năng duyệt tương tác thuốc chỉ là một trong các chức năng của phần mềm này Tương tác có thể được tra với một thuốc cụ thể hay các tương tác xảy ra trong một đơn Mỗi một cặp tương tác thuốc-thuốc bao gồm các thông tin: cảnh báo hậu quả, quản lý lâm sàng, khởi phát, mức độ nặng, mức độ bằng chứng, cơ chế, trích dẫn các nguồn tài liệu Ngoài ra, phần mềm này còn cung cấp các thông tin tương tác thuốc - dị ứng, thuốc - thức ăn, thuốc - các xét nghiệm, thuốc - phụ nữ có thai, thuốc - phụ nữ cho con bú

Mức độ nặng của tương tác trong phần mềm Micromedex được chia làm 5 mức độ:

1 Chống chỉ định (contraindicated): Các thuốc chống chỉ định khi phối hợp

2 Tương tác nghiêm trọng (major): Tương tác có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và/hoặc cần can thiệp y khoa để giảm thiểu hoặc ngăn ngừa tác dụng có hại nguy hiểm

3 Tương tác trung bình (moderate): Tương tác có thể làm xấu đi tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần có biện pháp thay thế trong điều trị

4 Tương tác nhẹ (minor): Tương tác có thể có ảnh hưởng lâm sàng hạn chế, biểu hiện của tương tác có thể tăng lên về mức độ hoặc tần suất xuất hiện của tác dụng không mong muốn, nhưng thường không yêu cầu sự thay đổi lớn trong điều trị

5 Tương tác chưa rõ (unknown): chưa rõ

Mức độ bằng chứng được chia làm 4 mức độ: rất tốt (excellent), tốt (good), khá tốt (fair), chưa rõ (unknown)

1.3 Một số vấn đề liên quan đến tương tác thuốc trên người cao tuổi

1.3.1 Các thay đổi sinh lý theo tuổi và ảnh hưởng trên dược động học, dược lực học của thuốc ở người cao tuổi

 Định nghĩa về người cao tuổi

Tiêu chuẩn mốc tuổi xác định người cao tuổi hiện nay chưa thống nhất giữa các quốc gia: ở hầu hết các nước phát triển, tuổi từ 65 trở lên được coi là người cao tuổi, tuy nhiên với nhiều nước đang phát triển thì mốc tuổi này không phù hợp Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1963 và Hội nghị quốc tế về người già tại Viên năm 1982 đã quy định những người trên 60 tuổi (không phân biệt giới tính) là người cao tuổi [71] Tại Việt Nam, luật người cao tuổi của Quốc hội năm 2009 quy định người cao tuổi là công dân từ đủ 60 tuổi trở lên [17]

 Các thay đổi sinh lý theo tuổi ảnh hưởng đến dược động học, dược lực học của thuốc ở người cao tuổi

Cùng với tuổi tác, cơ thể người cao tuổi có nhiều thay đổi về mặt sinh lý cũng như bệnh lý Thay đổi sinh lý ở người cao tuổi chính là sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể Quy luật lão hóa của tuổi già diễn ra không đồng bộ, đồng tuổi là khó khăn cho việc sử dụng thuốc ở đối tượng này Người cao tuổi với những thay đổi sinh lý của các cơ quan theo tuổi, các tổn thương mạn tính của những quá trình bệnh lý kéo dài kéo dài suốt cả cuộc đời là nguyên nhân làm thay đổi đáp ứng với thuốc liên quan đến tuổi tác cũng như làm thay đổi quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc trong cơ thể Thay đổi sinh lý và ảnh hưởng đến dược động học, dược lực học của thuốc ở người cao tuổi được tóm tắt trong bảng 1.1 [3], [4], [8], [51]

Bảng 1.1 Các thay đổi sinh lý theo tuổi và ảnh hưởng đến dược động học, dược

lực học của thuốc ở người cao tuổi

Quá trình Những thay đổi sinh lý

ở người cao tuổi

Ảnh hưởng đến dược động học/dược lực học

Hấp thu

Giảm tiết acid dạ dày làm tăng

pH dịch vị

Chậm tháo rỗng dạ dày

Giảm nhu động dạ dày – ruột

Giảm tưới máu đường tiêu hóa

Ít ảnh hưởng tới hấp thu thuốc theo đường uống

Phân bố

Tăng lượng mỡ toàn cơ thể

Giảm khối cơ

Giảm lượng nước toàn cơ thể

Tăng Vd, t1/2 của các thuốc thân dầu

Cần thay đổi liều nạp của thuốc

Giảm lượng albumin huyết

tương

Tăng acid glycoprotein alpha-1

Tăng nồng độ thuốc tự do trong huyết tương của một số thuốc bản chất acid

Thay đổi liều của các thuốc liên kết nhiều với protein huyết tương

Chuyển

hóa

Giảm kích thước gan

Giảm dòng máu tới gan

Giảm hoạt tính các enzyme

chuyển hóa thuốc

Có thể cần giảm liều những thuốc có

hệ số chiết xuất tại gan lớn, một số thuốc chuyển hóa qua pha 1 tại gan

và trên bệnh nhân xơ gan nặng

Dược lực

học

Thay đổi số lượng receptor

Thay đổi ái lực receptor

Thay đổi chức năng dẫn truyền

thứ phát

Thay đổi đáp ứng tế bào

Thay đổi đáp ứng nhân tế bào

Gây một số hậu quả liên quan đến thuốc: dễ bị tụt huyết áp thế đứng khi sử dụng thuốc chống tăng huyết áp…, dễ bị ngã do mất thăng bằng

tư thế liên quan tới thuốc ngủ, thuốc

an thần…, giảm chức năng nhận thức trầm trọng liên quan tới một số nhóm thuốc như an thần, gây ngủ, chẹn thụ thể beta…

Như vậy, bệnh nhân cao tuổi với các thay đổi sinh lý theo tuổi ảnh hưởng đến quá trình dược động học và dược lực học của thuốc, tình trạng bệnh mạn tính và mắc nhiều bệnh mắc kèm đòi hỏi phải sử dụng nhiều thuốc đồng thời do đó sẽ có nguy cơ gặp tương tác thuốc-thuốc và tác dụng không mong muốn của thuốc cao hơn đối tượng khác: tỷ lệ gặp ADR ở lứa tuổi 60-70 gấp đôi so với lứa tuổi 30-40

[8] Xem xét thời gian xảy ra một tương tác thuốc, người ta quan tâm đến thời gian khởi phát của tương tác, thời gian có tác dụng tối đa, thời gian biểu hiện trên bệnh nhân, thời gian tương tác thuốc bị loại trừ Thời gian này ngoài chịu ảnh hưởng của các yếu tố như tình trạng đáp ứng của cơ thể, đường dùng, liều dùng thì dược động học của thuốc cũng có tác động đáng kể [38], ví dụ, bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan, chuyển hóa theophylin giảm, dùng đồng thời erythromycin là một thuốc gây ức chế enzym gan thì nguy cơ nồng độ theophylin vượt quá khoảng điều trị cao hơn so với bệnh nhân có chức năng gan bình thường [4]

1.3.2 Đặc điểm bệnh và bệnh mắc kèm

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Maheskumar V.P và Dhanapal C.K trên

520 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, các bệnh lý chính mà người cao tuổi thường gặp là bệnh về tim mạch chiếm 28,26%, hô hấp 19,8%, tiêu hóa 18,65% [58] Tại Việt Nam, trong báo cáo đánh giá về xu hướng mô hình bệnh tật của người cao tuổi trong một nghiên cứu năm 2010, tỷ lệ người cao tuổi phải sống chung với bệnh tật là trên 95%, trong đó chủ yếu là các bệnh mạn tính không lây nhiễm như: xương khớp (40,62%), tim mạch (45,6%), tiền liệt tuyến (63,8%) và rối loạn tiểu tiện (35,7%) [16] Việc mắc nhiều bệnh mắc kèm là nguyên nhân dẫn đến việc phải sử dụng nhiều thuốc đồng thời trên bệnh nhân cao tuổi, do đó dẫn tới nguy cơ gặp tương tác thuốc cao hơn ở đối tượng này Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ giữa bệnh mắc kèm và khả năng gặp tương tác thuốc [1], [13], [15], [31] Theo đó, thì khả năng gặp tương tác thuốc cao hơn ở nhóm bệnh nhân có bệnh mắc kèm so với nhóm không có bệnh mắc kèm Trong nhiều nghiên cứu, tỷ lệ gặp tương tác thuốc - thuốc

ở người cao tuổi dao động từ 1.5% đến 47.4% [21], [34] Các cặp tương tác thường gặp gồm các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin (ACEI) và thuốc lợi tiểu giữ kali, các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin hoặc ức chế receptor angiotensin và sulfamethoxazol/trimethoprim, thuốc chẹn kênh calci hoặc digoxin

và thuốc kháng sinh nhóm macrolid, lithium và các thuốc lợi tiểu quai hoặc thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, sulfamethoxazol/trimethoprim và phenytoin, các sulfonylureas và các kháng sinh, theophylline và ciprofloxacin, warfarin và các

kháng sinh hoặc các NSAID [13], [41] – đây đều là các thuốc được dùng phổ biến trong điều trị các bệnh thường gặp ở người cao tuổi

1.3.3 Tình trạng đa dược học

Đa dược học được định nghĩa là sử dụng đồng thời 5 hoặc hơn 5 thuốc trên đơn mỗi ngày Tuy nhiên, nghiều nhà khoa học cho rằng đa dược học là sử dụng hoặc kê đơn nhiều thuốc hơn tình trạng bệnh lý lâm sàng [47], [66] Ở Mỹ, người cao tuổi chiếm khoảng 14% dân số nhưng dùng đến 30% lượng thuốc kê đơn và 50% thuốc OTC [47] Lý do chính dẫn đến việc sử dụng nhiều thuốc trên người cao tuổi là kỳ vọng kéo dài cuộc sống, nhiều bệnh mắc kèm và bổ sung các hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng Tuy nhiên, đa dược học là nguyên nhân chủ yếu gây ra những vấn đề lâm sàng không mong muốn như tương tác thuốc – thuốc, thuốc – bệnh lý cũng như các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc, đặc biệt là phản ứng có hại của thuốc [47], [66] Tỷ lệ phản ứng có hại tăng theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều loại thuốc: 7% khi phối hợp 6-10 loại thuốc và tăng lên 40% khi phối hợp 16-

20 loại thuốc trong đơn [66] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ tuyến tính giữa số lượng tương tác thuốc trong đơn và số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng [1], [11], [13]

Như vậy tình trạng bệnh mạn tính, bệnh mắc kèm, điều trị nhiều thuốc và các thay đổi dược động học của thuốc trên bệnh nhân làm tăng nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc và biểu hiện phản ứng có hại của thuốc do tương tác thuốc ở bệnh nhân cao tuổi Ngược lại, tương tác thuốc lại là một nguyên nhân dẫn đến thay đổi dược động học, dược lực học của thuốc và làm nặng thêm tình trạng bệnh Với mối quan

hệ hai chiều phức tạp như vậy, hơn nữa môi trường làm việc tại khoa nội cán bộ thường có cường độ làm việc cao, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, diễn biến bệnh đòi hỏi phải điều trị dài ngày, đặc điểm lão hóa theo tuổi ảnh hưởng đến đáp ứng với một số nhóm thuốc có khoảng điều trị hẹp tăng do đó yêu cầu các nhà lâm sàng phải hiểu rõ về các đặc điểm của bệnh nhân cao tuổi và các tương tác thuốc tiềm ẩn trên bệnh nhân để tối ưu hóa việc dùng thuốc trong điều trị [8], [51]

1.3.4 Một số nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc trên người cao tuổi

Có khá nhiều nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc, nguy cơ tương tác thuốc tiềm ẩn trên người cao tuổi Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc tiềm ẩn trên bệnh nhân cao tuổi khá cao: trong nghiên cứu khảo sát tương tác thuốc tiềm ẩn trên 1601 người cao tuổi ở 6 nước châu Âu trong thời gian 18 tháng, kết quả cho thấy trung bình 1 người cao tuổi sử dụng 7 thuốc, 46% đơn thuốc có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn, trung bình 0,83% tương tác tiềm ẩn trên một người Khoảng 10% tương tác được khuyến cáo tránh phối hợp theo phân loại tương tác của Thụy điển [44] Trong một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên bệnh nhân từ 60 tuổi tại Brazil, kết quả xác định được 125 cặp tương tác thuốc tiềm ẩn trong đó sự kết hợp điều trị giữa thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin và thuốc lợi tiểu (thiazid và lợi tiểu quai) là nguyên nhân phổ biến nhất gây tương tác thuốc ở 56,7% bệnh nhân có tương tác thuốc tiềm ẩn Kết quả phân tích các tương tác tiềm ẩn trong nghiên cứu cho thấy: 70,4% là tương tác thuộc mức độ trung bình và nghiêm trọng, 64,8% có mức độ bằng chứng tốt và 56,8% các cặp tương tác có thời gian khởi phát chậm [68] Ngoài ra, còn có nhiều nghiên cứu về tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi đã được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân nội trú và ngoại trú như trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc trên người cao tuổi Tài liệu tham khảo Phương pháp Tần suất tương tác thuốc

12 lượt bệnh nhân nhập viện do độc tính của digoxin khi dùng cùng clarithromycin 1 tuần trước

đó (OR:11,7 (7,5-18,2)); 20 lượt nhập viện do tăng kali máu khi sử dụng ACEI và lợi tiểu giữ kali (OR: 20,3 (13,4-30,7))

Âu, tuổi > 65, sử dụng > 4 thuốc

1324 TT tiềm ẩn 0,83 TT/bệnh nhân Đặc điểm TT là khác nhau ở mỗi

62,77% đơn có ít nhất một TT 15,25% TT trung bình liên quan đến phối hợp ACEI và lợi tiểu quai, 14,92% xảy ra do phối hợp quinolon – thuốc điều trị đái tháo

đường Zachary A.M et al

2014 [69]

Mô tả cắt ngang 926.956 đơn thuốc

1.4 Các nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam

Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh án hoặc đơn thuốc (nội trú hoặc ngoại trú) xuất hiện tương tác dao động khá lớn 17,8% - 78,1%, [10], [13], [15]

Bảng 1.2 Kết quả một số nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam

Stt Tài liệu tham khảo Phương pháp

Tần suất tương tác thuốc

1

Hoàng Vân Hà -

2012 [10]

Đánh giá TTT dựa trên danh sách 25 cặp TT đã xây dựng tại bệnh viện trong đơn thuốc ngoại trú

và bệnh án nội trú của 18 khoa lâm sàng

Xây dựng danh sach 25 cặp

TT cần chú ý tại bệnh viện 0,059%/đơn thuốc ngoại trú 3,5%/đơn thuốc nội trú

3

Nguyễn Thế Huy -

2013 [13]

2013, Hồi cứu

165 bệnh án nội trú tại khoa nội tim mạch

70,3% bệnh án có tương tác 58,8% bệnh án có tương tác

có ý nghĩa lâm sàng

4 Nguyễn Thanh Sơn

2011[15]

2011

1502 Đơn thuốc ngoại trú

17,8% đơn thuốc ngoại trú, 2,9% đơn có tương tác có ý nghĩa lâm sàng Như vậy, tại Việt Nam các nghiên cứu về tương tác thuốc tập trung chủ yếu đánh giá tương tác thuốc trên các đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú hoặc nội trú trên nhiều khoa lâm sàng khác nhau hoặc là xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Cần thiết phải có các nghiên cứu đánh giá quản lý tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân là người cao tuổi – đối tượng

có nguy cơ cao biểu hiện các ADRs và gặp các tương tác thuốc bất lợi do sử dụng nhiều loại thuốc phối hợp, nhiều bệnh mắc kèm Đây cũng là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng về tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa nội cán bộ - bệnh viện TWQĐ 108

Tất cả các bệnh án và đơn thuốc của bệnh nhân trên 60 tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội cán bộ – Bệnh viện TWQĐ 108 từ 01/1/2015 đến 30/06/2015, thỏa mãn các tiêu chí sau:

- Ra viện tại khoa Nội cán bộ từ 01/01/2015 đến 30/6/2015

- Sử dụng ít nhất 2 thuốc trong thời gian điều trị nội trú

 Mục tiêu 2: Phân tích kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số tương tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa Nội cán bộ

- Các bác sĩ đang làm việc tại khoa Nội cán bộ, bệnh viện TWQĐ108

- Một số cặp tương tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa Nội cán bộ thu được trong Mục tiêu 1

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng về tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa nội cán bộ, bệnh viện TWQĐ 108

* Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu số liệu thu thập từ bệnh án

- Cách lấy thông tin: lấy tất cả các bệnh án lưu tại Phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện TWQĐ 108 thỏa mãn tiêu chí lựa chọn Mỗi bệnh án lấy thông tin của tất cả các đơn thuốc (Đơn thuốc được định nghĩa là tất cả các thuốc dùng trong một ngày Thuốc dạng kết hợp được tính là 2 thuốc khác nhau Hai đơn thuốc có biệt dược khác nhau, có cùng hoạt chất được tính là một đơn)

- Các cặp tương tác ảnh hưởng đến kali máu là những tương tác đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới nhận định là cặp tương tác thường gặp trên bệnh nhân cao tuổi và là một trong những nguyên nhân liên quan đến khả năng nhập viện do tương tác thuốc trên người cao tuổi [28], [64] Đây là cặp tương tác có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố nguy cơ như suy thận, tuổi cao (> 70) và đái tháo đường

[39], [50] Việc quản lý nguy cơ tương tác thuốc đối với các cặp tương tác này được các tài liệu khuyến cáo là theo dõi chặt nồng độ kali máu do đó có thể quan sát được ảnh hưởng của tương tác thuốc trên bệnh nhân và sự quan tâm của bác sĩ đến việc quản lý nguy cơ tương tác thuốc qua hồi cứu số liệu trên bệnh án thông qua đánh giá tần suất theo dõi xét nghiệm, chỉ số xét nghiệm kali, ure và creatinin máu trên bệnh

án Vì vậy, lựa chọn các bệnh án có các cặp tương tác ảnh hưởng đến kali máu: lấy toàn bộ thông tin về kết quả xét nghiệm sinh hóa máu, khí máu để mô tả thực hành quản lý nguy cơ tương tác thuốc trên bệnh nhân

Số liệu thu thập được ghi vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1)

Quá trình thực hiện theo hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quá trình thu thập thông tin giai đoạn hồi cứu

Phân loại tương tác theo phần mềm

Micromedex 2.0

Lấy mẫu nghiên cứu

Nhập đơn thuốc vào phần mềm

trên bệnh án có các TTT ảnh hưởng

đến nồng độ kali

- Thuốc sử dụng -Thông tin bệnh nhân (tuổi, giới, chẩn đoán)

Mô tả thực hành quản lý TTT ảnh hưởng đến nồng độ kali

Các đơn thuốc trong mỗi bệnh án được tra cứu tương tác bằng phần mềm Micromedex DRUG-REAX 2.0 (MM) của Thomson Reuters Truy cập theo địa chỉ:

http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/

Tra tương tác của các thuốc có tác dụng toàn thân, không xét tương tác của thuốc dùng ngoài da, thuốc tác dụng tại chỗ, dung môi pha tiêm truyền, vitamin, chế phẩm máu

2.2.2 Phân tích kiến thức - thái độ của bác sĩ đối với một số tương tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa Nội cán bộ

* Phương pháp nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang, không can thiệp kết hợp phân tích định tính và định lượng: thu thập thông tin qua khảo sát dựa trên bộ câu hỏi tự điền kết hợp phỏng vấn trực tiếp (Phụ lục 2)

* Thiết kế và nội dung bộ câu hỏi

Từ danh sách các cặp TT phát hiện được trong mục tiêu 1, tiến hành lựa chọn một số cặp tương tác nghiêm trọng, phổ biến thường gặp để xây dựng bộ câu hỏi phỏng vấn bác sĩ về cơ chế, hậu quả và yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác và một số tình huống lâm sàng để phỏng vấn bác sĩ về biện pháp quản lý nguy cơ tương tác thuốc

+ Tiêu chuẩn lựa chọn các cặp tương tác đưa vào bộ câu hỏi phỏng vấn bác sĩ:

- Các cặp TT có tần suất gặp cao trong các cặp TT phát hiện được và liên quan đến các thuốc có tần suất sử dụng phổ biến tại khoa hoặc thuốc có khoảng điều trị hẹp, thuốc có nguy cơ cao ảnh hưởng đến bệnh nhân cao tuổi

- Dự kiến một số cặp tương tác như sau: cặp tương tác ảnh hưởng đến kali, cặp tương tác liên quan đến chuyển hóa thuốc qua enzym gan (các thuốc chẹn bơm proton), cặp tương tác liên quan đến các thuốc ức chế thần kinh trung ương, cặp tương tác liên quan đến digoxin, cặp tương tác ảnh hưởng đến chức năng thận, tương tác ảnh hưởng trên khoảng QT…

+ Bộ câu hỏi được thiết kế bao gồm nhiều loại câu hỏi: câu hỏi Có/Không, câu hỏi

có nhiều lựa chọn và câu hỏi thăm dò

Cách lấy thông tin:

Mục tiêu nghiên cứu, cách thức trả lời bộ câu hỏi được thông tin trước cho các bác sĩ và đảm bảo bí mật cho người tham gia

Bộ câu hỏi được phát tới các bác sĩ của khoa nội cán bộ vào đầu giờ giao ban buổi sáng của khoa và hẹn gặp trao đổi phỏng vấn trực tiếp về các tình huống lâm sàng vào buổi chiều các ngày làm việc trong tuần

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát thực trạng về tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng và phân tích một

số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội cán bộ, bệnh viện TWQĐ 108

 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến thuốc sử dụng

* Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân: tuổi, giới, thời gian nằm viện, bệnh chính, số bệnh mắc kèm

* Đặc điểm liên quan đến thuốc sử dụng:

- Tỷ lệ đơn thuốc theo số thuốc sử dụng trong đơn, số lượng đơn thuốc trung bình trong một bệnh án, số thuốc trung bình trong một đơn

- Thuốc và nhóm thuốc sử dụng nhiều nhất

- Số lượng thuốc không phát hiện được bằng phần mềm Micromedex 2.0

 Mô tả tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu

* Tần suất xuất hiện các tương tác trong đơn thuốc, bệnh án:

- Tỷ lệ (số lượng) đơn thuốc, bệnh án có tương tác, có tương tác mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng

- Trung bình số lượng tương tác, tương tác mức độ nghiêm trọng và chống chỉ định trong đơn

- Tỷ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trong đơn

* Mô tả tương tác thuốc theo phân loại của Micromedex

- Tổng số lượt tương tác/số cặp tương tác phân theo mức độ nặng của tương tác

- Tỉ lệ tương tác theo thời gian khởi phát, vị trí ảnh hưởng, cách quản lý lâm sàng theo khuyến cáo của Micromedex 2.0

- Các cặp tương tác thuốc và tương tác thuốc nghiêm trọng, thường gặp

* Mô tả thực hành quản lý tương tác thuốc đối với cặp tương tác ảnh hưởng đến kali

- Tỷ lệ bệnh án có yếu tố nguy cơ cần lưu ý khi kê đơn phối hợp thuốc ảnh hưởng đến kali

- Tỷ lệ bệnh án được xét nghiệm kali, ure, creatinin trước khi kê đơn phối hợp thuốc

- Đặc điểm tần suất theo dõi xét nghiệm kali, ure và creatinin trên bệnh nhân

 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc trong đơn

- Mối liên quan giữa số lượng thuốc trong đơn, tuổi, số bệnh mắc kèm đến khả năng gặp tương tác thuốc

2.3.2 Phân tích kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số tương tác nghiêm trọng thường gặp tại khoa nội cán bộ

 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

 Mô tả kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số tương tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa nội cán bộ:

* Tiêu chí đánh giá: mức độ nắm được kiến thức về cơ chế, hậu quả và mức

độ quan tâm của bác sĩ đến việc quản lý nguy cơ tương tác thuốc của một số cặp tương tác trong quản lý bệnh nhân điều trị nội trú và khi kê đơn xuất viện cho bệnh

Số lượng bác sĩ biết hay không biết các yếu tố nguy cơ liên quan đến một số TTT

Số lượng bác sĩ biết hay không biết một số thông tin cần chú ý trước khi kê đơn phối hợp thuốc ảnh hưởng đến kali, chức năng thận …

- Thái độ:

Số lượng bác sĩ biết các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân cần lưu ý đối với mỗi cặp tương tác

Sự cân nhắc nguy cơ của bác sĩ khi kê đơn cho bệnh nhân: cân nhắc các đánh giá bệnh nhân trước khi kê đơn, các biện pháp theo dõi bệnh nhân trong quá trình sử dụng thuốc trong điều trị nội trú

Sự quan tâm của bác sĩ trong quản lý nguy cơ tương tác thuốc trong điều trị nội trú, khi kê đơn xuất viện cho bệnh nhân

2.4 Xử lý số liệu

Bệnh tật được mã hóa theo phân loại ICD-10 (phân loại bệnh tật quốc tế) Số liệu được xử lý và phân tích bằng Excell 2007, phần mềm thống kê SPSS 16.0

Thống kê mô tả đối với các biến định lượng và định tính: các giá trị (n) và tỷ

lệ %, biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn với phân bố chuẩn và dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị đối với phân bố không chuẩn

Sử dụng kiểm định khi-bình phương so sánh các tỉ lệ - xét mối liên quan giữa hai biến định tính

Sử dụng hệ số tương quan Spearman để tóm tắt mối quan hệ giữa số lượng thuốc trong đơn và số lượng tương tác thuốc trong đơn đối với phân bố không chuẩn

và sử dụng hồi quy tuyến tính đơn giản xác định mối liên hệ giữa số thuốc và số lượng tương tác trong đơn nếu mẫu phân bố chuẩn, kiểm tra có định hướng tuyến tính

Sử dụng phân tích hồi quy logistic đa biến để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố: tuổi, tình trạng bệnh mắc kèm và số lượng thuốc trong đơn với khả năng gặp tương tác thuốc trong đơn Kết quả được thể hiện qua giá trị OR và khoảng tin cậy 95%

Ảnh hưởng của các yếu tố có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa nội cán bộ, bệnh viện TWQĐ 108

3.1.1 Kết quả lấy mẫu

Kết quả lấy mẫu tóm tắt trong hình 3.1

Hình 3.1 Kết quả lấy mẫu bệnh án giai đoạn hồi cứu

Thông tin bệnh nhân (tuổi, giới, chẩn đoán, thời gian nằm viện)

Thông tin về thuốc sử dụng (loại thuốc, nhóm thuốc, tần suất sử dụng, số lượng thuốc trung bình trong đơn)

Phân loại tương tác theo

phần mềm Micromedex

2.0

Lấy mẫu nghiên cứu

Nhập đơn thuốc vào phần

máu

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến thuốc sử dụng

3.1.2.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân

Mẫu nghiên cứu gồm 261 bệnh nhân, thông tin về tuổi, giới, thời gian nằm viện, đặc điểm số bệnh mắc kèm, bệnh chính trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, thời gian nằm viện, bệnh chính và bệnh mắc kèm

77 (29,5%)

75 (28,7%)

109 (41,8%) Giới: Nam

Nữ

256 (98,1%)

5 (1,9%) Thời gian nằm viện: Trung vị (Khoảng dao động)

Tứ phân vị

14 (2-71) 9-21 Chẩn đoán chính (n=261)

- Bệnh hệ tuần hoàn

- Bệnh hệ hô hấp

- Bệnh hệ tiêu hóa

- Bệnh hệ tiết niệu - sinh dục

- Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa

Nhận xét:

- Trung vị của tuổi trong mẫu nghiên cứu là 77, khoảng biến thiên từ 60 đến

99 tuổi, chỉ có dưới 25% số bệnh nhân thuộc nhóm dưới 67 tuổi Vậy bệnh nhân tập trung chủ yếu ở nhóm dân số cao tuổi nhất (> 80 tuổi, 41,8%) và nhóm cao tuổi trung bình (28,7%)

- Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm chủ yếu trong mẫu nghiên cứu (nam: 98,1%, nữ: 1,9%)

- Trung vị thời gian nằm viện là 14, khoảng biến thiên rộng từ 2 - 71 ngày Trên 75% số bệnh nhân có số ngày nằm viện từ 10 ngày trở lên Thời gian nằm viện của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là tương đối dài

- Bệnh lý chính trong mẫu nghiên cứu rất đa dạng, trong đó bệnh hệ tuần hoàn chiếm tỷ lệ cao nhất 32,9% với các bệnh cụ thể như tăng huyết áp, suy tim, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não…, tiếp theo là bệnh hệ hô hấp (16,9%), hệ tiêu hóa (16,1%), hệ nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa (6,1%)

- Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có bệnh mắc kèm, phần lớn là bệnh nhân có từ 1 đến 2 bệnh mắc kèm (34,9% và 27,2%)

3.1.2.2 Đặc điểm liên quan đến thuốc sử dụng

Bảng 3.2 Tỷ lệ đơn thuốc theo số thuốc sử dụng trong đơn

Tổng số đơn

Tổng số lượt thuốc được kê đơn

Số đơn thuốc trung bình trong một bệnh án (TB±SD, min-max)

Số lượng thuốc trung bình trong 1 đơn (TB±SD, min-max)

1299

25163 4,98±2,9 (1-19) 7,04±2,5 (2-14)

Số lượng thuốc trong đơn Số lượng đơn % (N = 1299)

- Số lượng thuốc trung bình trong 1 đơn là 7,04 thuốc, nhỏ nhất là 2 thuốc và lớn nhất là 14 thuốc trên đơn Trong đó chỉ có 15,2% số đơn có số lượng thuốc nhỏ dưới 5 thuốc/đơn, đa phần bệnh nhân được sử dụng số lượng thuốc ở nhóm đa dược học (từ 5 thuốc trở lên): 75,7% số đơn thuốc trong mẫu nghiên cứu sử dụng 5-10 thuốc, 9,1% đơn sử dụng trên 11 thuốc

*Các thuốc/nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất

Có 25.163 lượt thuốc được kê đơn tại khoa nội cán bộ liên quan đến 194 hoạt chất Mười thuốc, nhóm thuốc sử dụng phổ biến nhất liệt kê trong bảng 3.3

Trong 194 thuốc có 31 thuốc không phát hiện được trong phần mềm Micromedex Danh sách các thuốc này trong phụ lục 2

Bảng 3.3 Mười thuốc/nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất

Tên thuốc, nhóm thuốc Số lượt sử dụng % (N=25.163)

có nguy cơ gây độc cao như phenytoin (276 lượt), theophyllin (72 lượt) và digoxin (18 lượt)

3.1.3 Mô tả tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu

3.1.3.1 Số lượng, tỷ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác và tương tác mức độ nghiêm trọng và chống chỉ định

Theo phân loại của Micromedex, mức độ nặng của tương tác có 4 loại: chống chỉ định (CCĐ), nghiêm trọng, trung bình và nhẹ Tỷ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác và có tương tác mức độ nghiêm trọng trở lên trong mẫu nghiên cứu trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Tỷ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác và có tương tác mức độ

Nhận xét: Trong 1299 đơn thuốc của 261 bệnh nhân tại khoa nội cán bộ, có

652 (50,2%) đơn có ít nhất một tương tác thuốc tương ứng với 63,9% bệnh án trong mẫu, trong đó số lượng đơn có tương tác mức độ nghiêm trọng trở lên chiếm 29,5% tổng số đơn