Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân – bàn chân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VẠT CƠ, DA CƠ THON TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG Ở VÙNG... Với những KHPM sâu rộng gây lộ xương, ổ viêm khuyết ở 1/3D xương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VẠT CƠ, DA CƠ THON TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG Ở VÙNG

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Nguyễn Việt Tiến

2 PGS.TS Lê Văn Đoàn

Phản biện 1: PGS.TS Trần Đình Chiến

Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Văn huy

Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Thái Sơn

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường tại VIỆN NGHIÊN CỨU KGOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 vào hồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Viện Nghiên Cứu Khoa Hoạc Y Dược Lâm Sàng 108

ĐẶT VẤN Đ Ề

Khuyết hổng phần mềm (KHPM), khuyết hổng xương (KHX)

và khuyết hổng phức hợp phần mềm - xương (KHPH) ở vùng cẳng chân - bàn chân là thường gặp Với những KHPM sâu rộng gây lộ xương, ổ viêm khuyết ở 1/3D xương chày hoặc xương gót, KHPH ở 1/3 dưới cẳng chân, bàn chân nhiễm khuẩn thì việc điều trị không dễ Trong những trường hợp này, phương pháp điều trị kinh điển như sử dụng vạt da có cuống mạch ngẫu nhiên, vạt chéo chân hiếm khi có chỉ định Sử dụng vạt cuống mạch liền đã giải quyết thành công nhiều trường hợp T uy vậy, không ít trường hợp không có chỉ định

sử dụng vạt cuống mạch liền do: Cuống vạt bị tổn thương, vạt không với tới khuyết hổng… Khi đó, chuyển vạt tự do được chỉ định, trong

đó có vạt cơ hoặc da - cơ thon

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu cơ thon Trong lâm sàng, có nhiều nghiên sử dụng vạt cơ , da - cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân - bàn chân

Ở Việt Nam, một số báo cáo có đề cập tới sử dụng vạt cơ, da

cơ thon để điều trị những khuyết hổng ở cẳng chân - bàn chân nhưng được phân tích, đánh giá trong điều trị khuyết hổng ở chi thể nói chung, hiện chưa có nghiên cứu nào chuyên về sử dụng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng chân - bàn chân Về giải phẫu

cơ thon, đã có 2 nghiên cứu T uy nhiên, giữa 2 nghiên cứu này, nguyên ủy của cuống ĐM chính có sự khác biệt và chưa thấy đề cập tới mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính

T ừ thực tiễn trong nước nêu trên, NCS thực hiện "Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân - bàn chân" với 2 mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu m ạch máu, thần kinh cơ thon ở người Việt trưởng thành

2 Đánh giá kết quả chuyển vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng chân - bàn chân; tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới kết quả, nguyên nhân thất bại và di chứng tại nơi cho vạt

BỐ C ỤC C ỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 106 trang (không kể T LT K và phụ lục), gồm :

- Đặt vấn đề: 2 trang

- Chương 1 Tổng quan: 34 trang

- Chương 2 Đối tượng và PP nghiên cứu: 19 trang

- Chương 3 Kết quả: 26 trang

- Chương 4 Bàn luận: 23 trang

- Kết luận: 2 trang

- Luận án có 20 bảng, 40 hình

- T ài liệu tham khảo: 141 (28 tiếng Việt, 113 tiếng Anh)

- Bài báo liên quan đến đề tài đã công bố: 02

C HƯƠ NG 1: TỔ NG Q UAN 1.1 Giải phẫu cơ thon

1.1.1 Đại cương

Năm 1986, Manktelow R.T mô tả khái quát giải phẫu mạch máu

và TK của cơ thon như sau: Cuống ĐM chính đi vào cơ ở mặt sâu và lệch về bờ trước, tại nơi cách dưới củ mu khoảng 9 cm (6 - 12 cm) Đường kính ngoài của ĐM là 1 - 2 mm, luôn có 2 TM tuỳ hành ĐM Động mạch cuống chính có thể tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu, hoặc

ĐM cơ khép hoặc ĐM mũ đùi trong Có 1 - 4 cuống ĐM phụ tách từ

ĐM đùi nông Thần kinh vận động cơ t hon là một nhánh của nhánh trước T K bịt

1.1.2 Những nghiên cứu về giải phẫu cơ thon

1.1.2.1 Trên thế giới

Giải phẫu mạch máu, T K cơ thon được nghiên cứu từ những

năm 1970 và vẫn tiếp tục trong 3 thập kỷ qua Kết quả tóm tắt như sau:

Từ ĐM cơ khép: 81,25% (Coquerel-Beghin D.), 73% (Juricic

M.), 46% (Vigato E.) số trường hợp

T ừ ĐM đùi sâu: 92,6% (Whitaker I.S.), 87% (Magden O.),

45% (Vigat o E.), 6,25% (Coquerel-Beghin D.), 4,4% (Kappler I.) số

cơ thon

T ừ ĐM mũ đùi trong: 100% (Giordano P.A.), 95,6%

(Kappler I.), 19,2% (Juricic M.), 13% (Magden O.), 12,5% (Coquerel-Beghin D.), 9% (Vigato E.), 7,4% (Whitaker I.S.) số trường hợp

+ Vị trí cuống chính đi vào cơ thon (rốn mạch):

Rốn mạch cơ thon cách dưới củ mu trung bình là 6 cm (Magden O.), là 8,2 cm (Giordano P.A.), là 8,63 cm (Shatari T.), là 9,28 cm (Coquerel-Beghin D.), là 10 cm (Kappler I.), là 10 cm

(Morris S.F.), là 10,3 cm (Vigato E.), là 8 - 13 cm (Whitaker I.S.), là

9 - 12 cm (Peek A.), là 16,3 cm (Juricic M.)

+ Chiều dài cuống mạch, đường kính ĐM và TM:

Chiều dài cuống mạch: là 7 - 10 cm (Morris S.F.), là 5,6 -

11,4 cm (Coquerel-Beghin D.), là 5,4 - 11 cm (Whitaker I.S.), trung bình là 5,4 cm (Magden O.)

Đường kính ĐM: là 1 - 2 mm (Giordano P.A.), là 1,5 - 2,5

mm (Morris S.F.), là 1,08 ± 0,24 mm (Shatari T.), trung bình là 2,5

mm (Coquerel-Beghin D.), trung bình là 2,5 mm (Vigato E.), trung bình là 1,6 mm (Magden O.), là 0,8 - 2,5 mm (Whitaker I.S.)

Đường kính TM lớn: là 1,52 ± 0,43 mm (Shatari T.), trung

bình là 1,4 mm (Coquerel-Beghin D.)

+ Mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính và diện da ngấm

thuốc khi bơm thuốc xanh me thylen vào cuống ĐM chính: Giordano P.A.: T ỷ lệ cuống ĐM chính tách những nhánh

xuyên cân da là 26,64% (8/30) Diện da ngấm thuốc màu có kích thước trung bình là 16,5 x 11 cm

Kappler I.: Tỷ lệ cơ có 1 mạch xuyên là 34,8% (8/23), có 2

mạch xuyên là 43,5% (10/23), có 3 mạch xuyên là 17,4% (4/23), có

4 mạch xuyên là 4,3% (1/23) Chúng tập trung trong vùng 6 x 6 cm

mà tâm là rốn mạch cơ thon Vùng da ngấm thuốc có chiều dài trung

bình là 11 cm và rộng 8 cm, phủ trên cơ phía trung tâm

Coquerel-Beghin D.: Mỗi cơ thon có ít nhất 1 ĐM xuyên,

trung bình là 3,78 mạch/1 cơ Trên 80% số ĐM xuyên phân bố trong vùng 6 cm mà tâm là rốn mạch cơ thon (+ 3 cm đến - 3 cm) Diện da ngấm thuốc có chiều dài trung bình là 11 cm, chiều rộng là 9,14 cm

Peek A.: 100% số tiêu bản (43/43 cơ thon) đều có ĐM xuyên

tách từ cuống ĐM chính, trung bình là 5 mạch xuyên/1 cơ

Whitaker I.S.: Tất cả 27 mẫu cơ thon đều có mạch xuyên,

trung bình là 7,5 mạch/1 cơ Vùng da ngấm thuốc hình oval với kích thước 15 x 13 cm (195 cm2) - 35 x 19 cm (665 cm2)

- Cuống phụ:

Giordano P.A.: Số cơ có 2 cuống phụ là 27/30 (90%), 1

cuống phụ là 3/30 cơ (10%), đều ở phía ngoại vi so với cuống chính, tách từ ĐM đùi nông ở 56% và từ ĐM kheo ở 44% số trường hợp

Juricic M.: Có ít nhất 1 cuống phụ ở phía ngoại vi cuống

chính

Morris S.F.: Có 1 - 3 cuống phụ/1 cơ, ở phía ngoại vi cuống

chính, tách từ ĐM đùi nông

Coquerel-Beghin D.: Có 2,66 cuống phụ/1 cơ (1 - 5 cuống/1

cơ) Đa số cuống phụ (80%) nằm ở phía ngoại vi so với cuống chính

Tỷ lệ cuống phụ tách từ ĐM đùi nông là 85% và từ ĐM kheo là 15% Đường kính của ĐM tại nguyên ủy là 1,1 mm (0,5 - 1,8 mm)

Vigato E.: 100% các trường hợp có ít nhất 1 cuống phụ ở

phía ngoại vi, trung bình là 1,8 cuống phụ/1 cơ (1 - 4 cuống phụ), chúng tách từ ĐM đùi nông hoặc ĐM kheo, đường kính trung bình là

2 mm

- Thần kinh: Các nghiên cứu có chung kết quả là TK vận

động cơ thon tách từ nhánh trước TK bịt, đi vào cơ cùng với cuống

chính

1.1.2.2 Ở Việt Nam

- T rần Sinh Vương (1996):

Cuống mạch thứ nhất: Đây là cuống chính, hằng định ở tất cả

30/30 cơ Tỷ lệ tách từ ĐM mũ đùi trong là 44%, từ thân ĐM mũ là 12%, từ ĐM đùi sâu là 24%, số còn lại (20%) tách từ ĐM xiên, có chiều dài 5,86 cm (3 - 8 cm), đi vào cơ cách dưới củ mu 9,5 cm (6 -

12 cm), đường kính t ại nơi t ách t ừ ĐM đùi sâu là 1,35 mm (0,7 - 3 mm) Luôn có 2 T M tùy hành Diện da ngấm thuốc trung bình là 18,2 x 6,05 cm

Cuống m ạch thứ 2: T ất cả 30/30 cơ đều có cuống thứ 2, tách từ

ĐM đùi nông (100%), dài 6,8 cm, đường kính là 0,76 mm (0,5 - 1,5 mm)

Cuống mạch thứ 3 và thứ 4: 17/30 cơ có cuống thứ 3, tách từ

ĐM đùi nông (9/17 cơ), hoặc ĐM gối xuống (6/17), hoặc từ ĐM cơ may (2/17) 2/30 cơ có cuống thứ 4, tách từ ĐM đùi nông hoặc ĐM

gối xuống

22 cm) Thần kinh vận động tách từ nhánh trước của T K bịt (18/18)

Ở 53 BN được phẫu thuật: cuống chính đều tách từ ĐM đùi sâu (53/53), đi vào cơ cách dưới củ mu 9,22 cm (6 - 12 cm), đường kính

ĐM tại nguyên ủy là 1,38 mm (0,8 - 1,8 mm), đường kính T M là 1,52 mm (0,8 - 2 mm)

1.2 Điều trị khuyế t hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân

1.2.1 Giải phẫu cẳng chân, bàn chân liên quan đến KH và điều trị 1.2.2 Điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân

1.2.2.1 Các phương pháp kinh điển

1.2.2.4 Liệu pháp chân không

1.3 Sử dụng vạt cơ, da cơ thon điều trị KH ở cẳng chân - bàn chân

1.3.1 Điều trị khuyết hổng ở cẳng chân

Với khuyết hổng không quá lớn, khi cần vạt cơ thì một số tác giả ưu tiên lựa chọn vạt cơ, da cơ thon Có thể làm rộng bề ngang của vạt bằng cách cắt bao cơ như Holle J., Redett R.J., Vranckx J.J.,

1.3.2 Điều trị khuyết hổng vùng bàn chân

Nhiều tác giả đã sử dụng vạt cơ, da cơ thon điều trị khuyết hổng vùng bàn chân như:

- T amura A tạo hình phủ KHPM lớn vùng đệm gót và gan bàn chân sau cắt bỏ rộng khối u da ác tính bằng vạt da cơ thon Tác giả nhận xét rằng vạt da cơ thon nên được lựa chọn trong điều trị KHPM rộng vùng đệm gót và gan bàn chân sau cắt ung thư da

- Jeong J.H điều trị khuyết hổng vùng gót bằng chuyển cơ thon có ghép da xẻ đôi che phủ cơ

- Loréa P chuyển cơ thon để điều trị viêm xương tủy xương

mạn tính ở cổ chân và bàn chân Theo tác giả, cơ thon là tin cậy và là

lựa chọn đầu tiên trong điều trị viêm xương tủy xương ở cổ chân, bàn chân

- Ghods M điều trị viêm xương tủy xương gót mạn tính bằng cách lấy bỏ toàn bộ xương xốp, giữ lại thành xương cứng, KHX trong xương gót được trám cơ thon, tất cả liền ổn định, BN đi lại bình thường

1.3.3 Biến chứng và di chứng tại nơi cho vạt cơ, da cơ thon

Trong nghiên cứu của Holle J., Jeong J.H., Loréa P., Vranckx J.J., Carr M.M., Deutinger M., Pülzl P., Barbara L.C., biến chứng sớm có thể là chảy máu, nhiễm khuẩn, toác vết mổ, đau, giảm cảm giác tạm thời ở vùng T K bịt chi phối; di chứng ảnh hưởng đến vận động là không đáng kể; sẹo vết mổ có thể dãn rộng, ngứa, đau, phì đại

1.3.4 Những yếu tố liên quan đến kết quả chuyển cơ thon tự do

- Những yếu tố thuộc về BN: T uổi cao không phải là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết quả Nghiện thuốc lá, béo phì, tiểu đường ảnh hưởng xấu tới kết quả (Coskunfirat O.K., Malata C.M., Serletti J.M.)

- Những yếu tố thuộc về phẫu thuật viên: Loại vạt và nơi cho vạt được chọn không ảnh hưởng xấu đến kết quả (Koll S.S., Melissinous E.G) Ghép mạch làm tăng tỷ lệ thất bại (Khouri R.K., Souminen S.)

1.3.5 Nghiên cứu sử dụng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở chi thể tại Việt Nam

Năm 2011, Nguyễn Việt T iến báo cáo chuyển 471 vạt tự

do vớ i 14 lo ại v ạt khác nha u trong điề u trị khuyết hổn g ở chi thể với tỷ lệ vạt sống là 96,2% (453/471 vạt) T rong đó, có 90 vạt

cơ và da cơ thon với tỷ lệ vạt sống hoàn toàn là 93,3% (84/90), hoại

tử một phần là 1,1% (1/90), hoại tử toàn bộ là 5,6% (5/90) T rong báo cáo này, tác giả không nêu rõ là điều trị khuyết hổng ở vùng nào của chi thể

Chương 2

ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU

2 1 Đối tư ợng nghiê n cứu

2 1.1 N ghiê n cứ u giả i p hẫ u

40 đùi c ủa 20 x ác n gườ i Việt tr ưởn g thà nh, gồm 13 xác bảo quản trong formalin và 7 xác tươi được bảo quản lạnh sâu

2 1.2 N ghiê n cứ u trê n lâm sà ng

- 33 BN có khuyết hổng ở cẳng chân - bàn chân

- T iêu chuẩn chọn BN: Có KHPM, KHX, KHPH ở cẳng chân

– bàn chân - yêu cầu điề u trị là che phủ, tram độn bằng vạt cơ hoặc

da cơ Mạch máu vùng nhận (ĐM và TM) đảm bảo cho chuyển vạt

tự do Nơi lấy vạt cơ thon hoặc da cơ thon không bị tổn thương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu

- Phương pháp: Mô tả cắt ngang

- Kỹ thuật thực hiện: Theo kỹ thuật kinh điển

2.2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng

Nghiên cứu tiến cứu, phẫu thuật ở loạt BN, theo dõi đánh giá kết quả định kỳ, không nhóm chứng

2.2.2.1 Chuẩn bị trước mổ chuyển vạt

Chuẩn bị BN

Chuẩn bị dụng cụ chuyên dụng

Lựa chọn phương pháp vô cảm

Kỹ thuật mổ: Theo Manktelow và Strauch mô tả

The o dõi sau mổ, điều trị sau mổ

2.2.2.2 Theo dõi và đánh giá kết quả

- Các chỉ tiêu đánh giá kết quả: T ình trạng nuôi dưỡng của vạt ghép (sống hoàn toàn, hoại tử một phần, hoại tử hoàn toàn phải tháo bỏ) Thời gian điều trị nội trú sau chuyển vạt Tình trạng liền tổn thương (liền kỳ đầu, liền kỳ hai, viêm rò kéo dài) T ình trạng to xù của vạt, loét tại vạt T ình trạng nơi lấy vạt: rối loạn tại sẹo (sẹo xù, sẹo phì đại), rối loạn cảm giác và ảnh hưởng chức năng của chi thể

- Phân loại kết quả:

+ Kết quả chuyển vạt:

Vạt sống hoàn toàn

Vạt hoại tử một phần

Vạt hoại tử toàn bộ, phải tháo bỏ

+ Kết quả điều trị (đánh giá sau mổ 3 tháng, 6 tháng và những khoảng thời gian lâu hơn):

• Tốt: Khuyết hổng liền ổn định, không viêm rò, vạt không bị loét, không to xù, đạt yêu cầu về thẩm mỹ

• Vừa: Vùng nhận viêm rò, phải can thiệp nhiều lần để làm liền hoặc vạt to xù nhưng BN chấp nhận và tổn thương liền ổn định

• Xấu: Vùng nhận viêm rò, can thiệp không thành công hoặc vạt bị loét và can thiệp không hiệu quả

Chương 3

KẾT Q UẢ NGHIÊN C ỨU

3.1 Nghiên cứu giải phẫu

3.1.1 Đặc điểm giải phẫu cuống mạch chính

- Nguyên uỷ của ĐM (n = 40):

+ Động mạch cơ khép: 31/40 (77,5%)

+ Động mạch đùi sâu: 7/40 (17,5%)

+ Động mạch mũ đùi trong: 2/40 (5%)

- Cuống đôi (cuống kép): 1/40 (2,5%)

- Vị trí đi vào cơ, chiều dài cuống mạch:

Vị trí đi vào cơ của cuống chính cách dưới củ mu ở xác ướp trung bình là 6,95 cm (5,5 - 11 cm), ở xác tươi là 7,96 cm (5,5 - 9,5 cm) Chiều dài cuống mạch chính ở xác khô trung bình là 5,91 cm (4

- 8,5 cm) và ở xác tươi là 5,75 cm (4 - 7 cm)

- Số lượng ĐM và TM:

+ Số lượng ĐM (n = 40): 1 ĐM: 39/40 (97,5%) 2 ĐM: 1/40 + Số lượng TM (n = 40): 2 TM: 37/40 (92,5%), 1 TM: 3/40

- Đường kính ngoài của ĐM và TM:

Đường kính ngoài trung bình của ĐM là 1,67 mm, của TM lớn là 1,93 mm Ở 37 trường hợp có 2 TM thì đường kính trung bình của TM nhỏ là 1,6 mm

- Số lượng, vị trí mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính:

+ Ở 26 tiêu bản xác ướp, 2/26 cơ thon (7,7%) không có mạch xuyên tách từ cuống chính, đa số có 1 mạch (26,9%) và 2 mạch (30,8%) T ổng số mạch xuyên của 26 cơ là 55 mạch, trung bình là 2,1 mạch/1 cơ

+ Đa số mạch xuyên nằm ở vùng trước trên và trước dưới rốn

mạch, cách rốn mạch 3,09 ± 1,44 cm

Hình phân bố mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính

- Da ngấm thuốc khi bơm thuốc màu vào cuống ĐM chính:

Diện da ngấm thuốc màu có chiều dài trung bình là 14,4 cm (10 - 17 cm), chiều rộng trung bình là 10,0 cm (6 - 10 cm)

3.1.2 Đặc điểm giải phẫu cuống mạch phụ

- Số lượng, vị trí: Đa số có 1 cuống phụ, đi vào cơ ở 1/3 giữa

- Nguyên ủy cuống ĐM phụ (n = 35/26 cơ trên xác ướp): + ĐM đùi sâu: 2 (đi vào cơ ở vùng 1/3 trung tâm)

+ ĐM đùi nông: 33/35 (94,3%), đi vào cơ vùng 2/3 dưới của

cơ

3.1.3 Thần kinh chi phối

Đều tách từ nhánh trước của T K bịt, đi từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, đi vào cơ cùng cuống chính

3.2 Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng

3.2.1 Đặc điểm đối tượng

- Tổng số BN:

33 BN, gồm 28 nam và 5 nữ, tuổi từ 15 - 82 (X = 40,66) Có

8/33 BN trên 60 tuổi, trong đó có BN tuổi già ( 75 tuổi và 82 tuổi)

Có 1 BN được chuyển vạt da cơ thon lần 2 do lần đầu bị thất bại

Dưới

c

c

Rốn