Bệnh án nhi giao ban khoa truyền nhiễm

Bệnh án nhi giao ban khoa truyền nhiễm viêm màng não do vi khuẩn.Bệnh án nhi giao ban khoa truyền nhiễm viêm màng não do vi khuẩn.Bệnh án nhi giao ban khoa truyền nhiễm viêm màng não do vi khuẩn.Bệnh án nhi giao ban khoa truyền nhiễm viêm màng não do vi khuẩn.Bệnh án nhi giao ban khoa truyền nhiễm viêm màng não do vi khuẩn.

Bệnh án giao ban khoa Truyền

Nhiễm ngày 23/03/2015

I Hành chính

 Họ tên BN: PHAN ANH QUÂN

 Tuổi: 10T

 Giới: Nam

 Địa chỉ: Cụm 7 – Triệu Xuyên – Phúc Tho- Hà Nội

 Họ và tên bố: Phạm Đăng Ba Trình độ 7/12

 Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Hảo Trình độ: 9/12

 Ngày vào viện: 21/03/2015

 Ngày khám: 22/03/2015

II.CHUYÊN MÔN

 LDVV: sốt, co giật, nôn

Bệnh sử:

 Bệnh diễn biến khoảng 4ngày nay Khởi đầu trẻ mệt mỏi, đau họng 2 ngày sau, trẻ sốt 38,5-40*C, chủ yếu sốt nóng – có lúc rét run, có đáp ứng với thuốc hạ sốt ( k rõ thuốc ) Sau khi

dùng thuốc 3 -4h, trẻ sốt lại, tính chất tương tự như trên,ngày nhiều cơn Kèm theo sốt, trẻ co giật cơn <2ph, duối cứng tứ chi sau đó giật nhẹ 2 tay, mắt vô cảm , trong cơn không ý thức

được sự việc xung quanh Sau cơn trẻ lơ mơ, gọi hỏi không trả lời -> cấp cứu tại BV Đa khoa Sơn Tây

 Tại viện, trẻ nôn ra thức ăn + dịch vàng 2 lần,nôn tăng lên khi thay đổi tư thế vẫn sốt , không rõ đau đầu, không sợ ánh

sáng.2 ngày nay trẻ chưa đi đại tiện, tiểu tiện bình thường -> chuyển viện NHP

 Vào viện, trẻ được điều trị hạ sốt + kháng sinh -> xuất hiện ban

đỏ rải rác toàn thân, sưng nề mặt, môi Trưa qua, trẻ tỉnh táo, gọi hỏi biết, ho khan nhiều lần trong ngày

Hiện tại, ngày thứ 2 nhập viện:

Trẻ tỉnh

Sốt cao 38,5 độ

Giật nhẹ 2 chân

Không nôn

Ban đỏ rải rác vùng bụng

Còn ho khan nhiều

Tiền sử

 Bản thân:

– Sản khoa: trẻ con thứ 1, đẻ thường, 38 tuần, 3,2 kg lúc sinh,đẻ ra khóc ngay

– Phát triển tâm thần, vận động, thể chất: bình thường

– Dinh dưỡng: bình thường

– Tiêm chủng: tiêm đủ các mũi theo chương tình tiêm chủng

mổ rộng Quốc gia ( đã tiêm phòng Viêm não Nhật Bản )

– Bệnh tật:Cách vv 6 tháng được hẩn đoán Viêm Amidan-> điều trị đỡ, hẹn hè cắt Nhiều đợt viêm họng ( dùng thuốc

tự mua -> đỡ)

– Gia đình: Trẻ có em gái 4 tuổi sống cùng bị ho, cúm cách đây hơn 1 tuần Người lớn sống cùng, chăm sóc không ai

bị lao, không mắc bệnh truyền nhiễm

Khám lúc vào ( 10h 50ph 21.03.15)

 Trẻ kích thích

 Đường thở thông thoáng Tự thở SpO2 95%.

 Phổi ít rale ứ đọng ???

 Tim đều T1, T2 rõ, tần số 100l/ph.

 HCMN ( +): gáy cứng, vạch MN (+)

 Không liệt PXAS(+), đồng tử 2 bên đều 2 mm.

 Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

 Xử trí : Midazolam * 1 ống ( TMC)

Diễn biến

 17h30 Trẻ li bì Nổi ban sẩn rải rác mặt, toàn thân Trước đó uống : Ibuprofen + tiêm

tartriakson cách 3h

 Xử trí: So,umdrol 40mg * 2 ống

 Sirophenergan * 10ml uống.

 22h40 21.03.2015 Chọc dịch não tủy : Dịch trong – áp lực bình thường

Khám hiện tại

 Toàn thân:

– Trẻ tỉnh A/AVPU

– Thể trạng trung bình, cân nặng 35kg, chiều cao 140cm.

– ban đỏ rải rác vùng bụng Niêm mạc hồng

– Không phù

– Hạch ngoại vi không sờ thấy.

Khám thần kinh

 Trẻ tỉnh, G 15đ

 Gáy cứng, đau gáy

 Kernig 70*

 Vạch màng não (+-)

 Không liệt dây II, III< IV , VI, VII.

 Không rối loạn vận động, cảm giác Không tổn thương cơ tròn

Bộ phận

 Hô hấp:

– Thở đều, nhịp thở 30l/p

– Kiểu thở: thở bụng

– Lồng ngực cân đối.

– Phổi RRPN rõ, không rale

Tim mạch

 Lồng ngực cân đối

 Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn T

 Tim đều, 90l/p

 T1 T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.

 Refill <2s Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.

 HA: 100/60 mmHg

Tiêu hóa

 Bụng mềm, không chướng

 Gan lách không sờ thấy

 Phân: 2 ngày chưa đi đai tiện

Cơ quan khác

Họng đỏ, đau, cảm giác ngứa.

Tóm tắt B.A

 Bệnh nhi nam 10 tuổi, vào viện vì sốt, co giật, nôn Bệnh diễn biến 4 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện HC và TC sau:

– Trẻ li bì -> tỉnh táo

– HCNT (+):

– HCMN (+): cơ năng ( nôn ), thức thể ( gáy cứng, Kernig (+) )

– DH TKKT (-)

Tiền sử: viêm Amidal cách vv 6 tháng, nhiều đợt đau họng Chẩn đoán lâm sàng: Theo dõi VMN do vi khuẩn

Đề nghị Xn:

 Chọc dò DNT, protein, glucose, Pandy DNT Cấy DNT tìm tế bào.

 CTM: WBC, Neut???, CRP? Hb?

 Cấy máu

Kết quả:

 DNT : trong , áp lực bình thường.

7BC/mm3

Protein dịch : 1,32 g/l tăng( 0,15 -0.22) Glucose : 4,14 mmol/l ( 3,3 – 3,5)

Cl- 121 mmol/l

Pandy ++

Công thức máu

 BC 20,35 G/l

 NEUT 77,7%

 HGB 130dg/l

 TC 380 g/l

 CRP: 1,16 mg/l