Những rối loạn do các tác nhân vật lý (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Hạ nhiệt toàn thân có thể xuất hiện sau khi phơi nhiễm thậm chí với nhiệt độ m át chứ không phải là lạnh khi cân bằng nội mô biến đổi do suy nhược hay bệnh, ơ khí hậu lạnh hơn người già

Những rối loạn do các tấc nhân vật lỹ 21

BS Richard Cohen, BS Brent R w Moelleken

DS Võ Văn Bình

CÁC RỐI LOẠN DO LẠNH

Các cá thể chịu đựng cái lạnh rấ t khác nhau Các yếu tô' gia tăng khả năng chân thương phổi do nhiễm lạnh gôm có tình trạn g thực thể chung không tốt, sự không thích ứng khí hậu, tuổi cao, bệnh toàn thân, kém sử

dụng oxy cho mô, uống rượu hay các thuôc an dịu Tô"c độ gió cao (“yếu tố ớn

lạ n h vì g ió ”) lá m c h ấ n th ư ơ n g do lạ n h ở n h iệ t độ t h ấ p - c à n g thêm nặng

Mày đay do lạnh

Một sô" người mẫn cảm với lạnh do tính chất gia đình hay do mắc phải và

có thể phát ra mày đay thậm chí khi phơi nhiễm rấ t ít với gió lạnh Mày đay thường chỉ xuất hiện trên các vùng da bị phơi nhiễm nhưng ở những người mẫn cảm nhiều thì có thể có đáp ứng toàn thân Ngâm nhúng nước lạnh có

th ể gây ra các triệu chứng toàn thân nặng kể cả sốc Nhận biết rối loạn này

là rấ t quan trọng vì nó đã gây chết người khi bơi trong nước lạnh Mày đay

do lạnh có tính chất gia đình, biểu hiện như một cảm giác bỏng trên da xảy

ra khoảng 30 phút sau khi phơi nhiễm với lạnh, dường như không phải là bệnh mày đay th ậ t sự Ớ một sô" bệnh nhân mày đay mắc phải, rôì loạn này

có thể liên quan đến việc dùng.thuốc như griseofulvin hoặc đến các bệnh nhiễm trùng như bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn Mày đay do lạnh có thể xảy ra thứ phát do oxyglobulin huyết và cỏ thể liên quan đến hemoglobin niệu lạnh như một biến chứng giang mai Trong phần lớn các trường hợp mày đay do lạnh mắc phải, nguyên nhân đều chưa rõ Để chẩn đoán, dùng một khôi nước đá áp vào da cẳng tay trong 4 - 5 phút rồi lấy đi và quan sát vùng đó trong 10 phút Khi da ấm trở lại, một vòng mày đay xuất hiện ở chỗ đó và có thể kèm theo ngứa Histamin và các chất trung gian khác được giải phóng trong sự đáp ứng mày đay do lạnh tương tự như thấy trong các phản ứng dị ứng Cyproheptadin 16 - 32 mg/ngày chia làm nhiều liều

ỉà thuôc được chọn chữa mày đay do lạnh Thuốc thay th ế nên là sự k ết hợp terbutaỉin 5 mg, ba lần một ngàv, và aminophylin 150 mg ba lần mỗi ngày.

Hiện tượng Raynaud

Xem chương 11, tập I

HẠ THÂN NHIỆT

Hạ nhiệt toàn thân có thể do phơi nhiễm kéo dài với lạnh hoặc rấ t lạnh (trong không khí hay nhúng nước) Tình trạn g này có thể gặp ở những người khoẻ m ạnh khi phơi nhiễm trong lao động hoặc giải trí hoặc ở những nạn nhân bị tai nạn

Hạ nhiệt toàn thân có thể xuất hiện sau khi phơi nhiễm thậm chí với nhiệt độ m át chứ không phải là lạnh khi cân bằng nội mô biến đổi do suy nhược hay bệnh, ơ khí hậu lạnh hơn người già và người không hoạt động sống trong những ngôi nhà không đủ sưởi ấm đặc biệt dễ nhiễm bệnh Nghiện rượu cấp tính cũng thường là nguyên nhân dễ gây bệnh Những bệnh nhân

bị bệnh tim mạch hay mạch máu não, chậm phát triển tâm thần, thiếu dinh dưỡng, phù niêm và nhược năng tuyến yên dễ bị hạ nhiệt đột ngột Dùng các thuôc an dịu và trấ n tĩnh cũng là yếu tô" góp phần Đã ghi nhận hạ nhiệt sau phẫu th u ậ t kéo dài với tỉ lệ tử vong tăng cao sau phẫu th u ật, n h ất là đôi với người nhiều tuổi Dùng những lượng lớn máu bảo quản lạnh (mà chưa hâm lại) có thể gây hạ nhiệt toàn thân

Sinh bệnh học

Hạ nhiệt toàn thân là giảm thiểu nhiệt độ trong sâu cơ th ể (ở trực tràng) xuông dưới 35°c Nó làm giảm các hoạt động sinh lí, giảm tiêu thụ oxy và làm chậm sự tái phân cực cơ tim, giảm dẫn truyền th ần kinh ngoại vi, giảm nhu động dạ dàyr*ruột và hô hấp - cũng như sự cô đặc m áu và viêm tuỵ Cơ thể tự vệ chông lại sự phơi nhiễm lạnh nhờ co mạch máu bề m ặt và tăng sản xuất nhiệt chuyển hoá

Biểu hiện lâm sàng

Các biểu hiện sớm của hạ nhiệt khôĩig đặc hiệu Có th ể có m ệt mỏi, buồn ngủ, ngủ lịm, trạn g thái kích thích, lú lẫn và m ất sự phôi hợp Nhiệt độ cơ thể bị hạ thấp có lẽ là biểu hiện duy nhất

Nhiệt độ trong cơ thể trong hạ nhiệt bất ngờ, có thể từ 25 - 35°c Lấy nhiệt độ ở miệng là vô ích, do đó nhiệt độ ở thực quản và trực tràng là 25°c Khi nhiệt độ sâu trong cơ thể dưới 3 5 °c ,người bệnh có th ể mê sảng, buồn ngủ hoặc hôn mê và có thể ngừng thở Có thể không lấy được huyết áp và nhịp mạch làm cho thầy thuốc tưởng bệnh nhân đã chết Nhiễm acid chuyển hoá, tăng kali huyết, viêm phổi, viêm tuỵ, rung thất, hạ glucose huyết hay tăng glucose huyết, bệnh lí đông máu và suy thận có th ể xảy ra Các bất thường nhịp tim trực tiếp liên quan đén hạ nhiệt bên trong cơ thể, có thể là loạn nhịp tim, n hất là trong quá trình làm ấm lại Cũng có thể có các bất thường trên điện tâm đồ, kể cả sóng J đặc trưng của Osborn - một sóng lên thứ hai ngay sau sóng s được mô tả rõ trong đạo trình II (hình 21-1) Tử vong do hạ nhiệt toàn thân thường là do suy tim hoặc rung thất.

Hình 21-1 Hạ nhiệt Nhịp thất là 50/phút, không thấy hoạt động tâm nhĩPhức hợp QRS hẹp và biến dạng đoạn tận cùng do một sóng chập líu xảy ra trước khỉ ghi sóng ST - T; đó lả

s ó n g J k h o ả n g QT d á i ra (C o u rte s y of R B rin d is G old s c h la g e r N G o ld m a n M J P rin c ip le s of ClinicalEỉectrocardiographỵ 13th ed Appleton & Range 1989

Đ iế u trị (hình 21-2)

Bệnh nhân hạ nhiệt nhẹ (nhiệt độ trực tràn g > 33°C) sinh lí bình thường

thì thường đáp ứng tốt với giường ủ ấm hoặc sưởi ấm th ụ động nhanh chóng

bằng cách tắm ấm hoặc bọc ủ ấm và chăn ấm Giải pháp bảo tồn cũng thường được sử dụng điều trị hạ nhiệt ở người già hoặc suy kiệt bằng dùng chăn điện để giữ ở 37°c.

Bệnh nhân hạ nhiệt vừa hay nặng (nhiệt độ bên trong < 33°C); không có

cơ chế run để điều nhiệt và do đó đòi hỏi sưởi ấm tích cực bằng cách chăm sóc hỗ trợ cá nhân, c ầ n phải hỗ trợ tim mạch đầy đủ, cân bằng acid -base, oxy động mạch và thể tích nội mạch đầy đủ Trước khi sưởi ấm để giảm thiểu nguy cơ nhồi máu cơ quan và tái hạ nhiệt Phương pháp và tốc độ sưởi

ấm tích cực vẩn còn bàn cãi Cách điều trị thông thường gồm sự kết hợp các phương pháp ngoại và nội tích cực (xem dưới) Chủ định sưởi ấm m ạnh mẽ chỉ do những người có kinh nghiệm Một khi đã bắt đầu thì CPR nên tiếp tục cho đến khi bệnh nhân ấm lại^ít n h ất đến 32°c Nhu cầu liệu pháp oxy, đặt ống nội khí quản, thông khí có kiểm soát, truyền dịch ấm vào tĩnh mạch và điều trị nhiễm acid chuyển hoá bắt buộc phải theo dõi lâm sàng và xét nghiệm cẩn th ận trong quá trình làm ấm nhanh chóng Các xét nghiệm chủ yếu gôm

có công thức máu toàn phần, thời gian prothrombin, thời gian throm boplas­tin từng phần, các chất điện giải, nitơ urê máu, creatinin huyết thanh, các xét nghiệm chức năng gan, amylase, glucose, pH, các khí trong máu, phân tích nước tiểu và thể tích nước tiểu, c ầ n theo dõi nhịp tim và mạch máu tru n g ương, tim hoặc chân thương hay kích thích lồng ngực (ông thông, cannun, v.v ) nên trán h trừ khi râ t cần thiết, bởi vì nguy cơ khởi phát rung thất Tuy nhiên những bệnh nhân hôn mê hoặc suy hô hấp cần được đ ặt nội khí quản Bệnh nhân cần được xem xét xem có chấn thương hoặc tổn thương ngọại vi do lạnh không (ví dụ tê cóng) Theo thường qui thì không dùng kháng sinh và chỉ nên dùng khi được chỉ định (sơ sinh, người già hoặc bệnh nhân có tổn hại về miễn dịch) Nhiệt độ trong sâu (ở thực quản thì tô't hơn là trực tràng) nên được theo dõi thường xuyên trong và sau khi bắt đầu làm

ấm vì hạ nhiệt tái phát

• Cởi hết quần áo ướt.

• Chống mất nhiệt và rét run (dùng chăn vả thiết bị cách nhiệt).

• Giữ tư thế nằm.

• Tránh động tác mạnh và hoạt động quá mức.

• Theo dõi hoạt động trong sâu.

• Theo dõi nhịp tim (a) _ . _ _ '

Có mạch / nhịp thở

Đánh giá khả năng đáp ứng,

thở và mạch (có thể yêu cầu tới 45 giây)

Nhiệt độ ở sâu như th ế nào?

• Rửa mảng bụng (không có KCI).

• Ông làm ấm thực quản (ci).

9 Thiết lập đường truyền (b) tĩnh mạch.

• Truyền nước muối sinh lý ấm (43°C)

Nhiệt độ trong cơ thể

< 30°c (hạ nhiệt nặng)

9 Tiếp tục CPR.

• Thôi dùng thuốc tĩnh mạch.

• Hạn chế shock VF/VT đến 3 max.

Tiếp tục lảm ấm cho đến khi:

• Nhiệt độ trong sâu > 35°c.

• Tuần hoàn trở lại

Hình 21-2 Thuật toán điều trị hạ nhiệt

(a): Có thể cần đến điện cực kim qua da (b): Nhiều chuyên gia nghĩ rằng điều này chỉ nên làm ở bệnh viện, (c):

Các phương pháp gồm có các dụng cụ sưởi bằng điện hay bằng than, chai nước nóng, đệm ấm, nguồn phát nhiệt

và giường ấm (d) Các ống lảm ấm thực quản được dùng nhiều ở châu Âu (VF, ventricular fibrillation - rung thất; VT,

ventricular tachycardia - nhịp nhanh thất; J, joule) (Theo Weinberg AD; Hypohermia Ann Emerg Med 1993;22;

370).

C ác p h ư ơ n g p h á p tíc h cực làm ấm ngo ài Chăn ấm, không khi làm nóng, dàn phát nhiệt hoặc tắm nóng có thể được dủng để làm ấm ngoài tích

cực Làm ấm bằng cách tắm nóng tốt n hất là thực hiện trong bồn nước ở 40-

42°c với tốc độ làm ấm khoảng l-2°c/giờ Tuy nhiên dễ dàng hơn là theo dõi bệnh nhân và tiến hành các quy trìn h chẩn đoán và điều trị khi dũng chăn

đã sưởi nóng để làm ấm tích cực Mặc dủ tương đối'đơn giản và sẵn có nhưng các phương pháp làm ấm ngoài tích cực có thể gây giãn mạch ngoại vi rõ rệt

dễ dẫn đến rung th ấ t và sốc do giảm thể tích máu Người ta khuyên làm ấm lồng ngực có chọn lọc (bên ngoài) như một biện pháp giảm nguy cơ giãn mạch ngoại vi gây hạ huyết áp

C ác p h ư o n g p h á p tíc h cực lảm ấm tro n g Làm ấm trong là rấ t th iết yếu đối' với bệnh nhân hạ nhiệt nặng: làm ấm máu ngoài cơ th ể (nối tắ t tim- phổi ,tĩn h mạch - tĩnh mạch, hoặc đùi - đủi) là cách điều trị được chọn, nhất

là khi có ngừng tim Có thể thẩm phân phúc mạc nhiều lần với 2 lít dung dịch thẩm phân ấm (43°C) khổng có kali, trao đổi 10 “ 12 phút một lần cho đến khi th ân nhiệt trong sâu lên tới khoảng 35°c Truyền các dịch truyền cần phải hâm lên 43°c trước khi sử dụng Dũng không khí sưởi ấm và làm

ẩm 42°c qua m ặt nạ hoặc ổng nội khí quản Tưới nước ấm cho kết tràng hoặc dạ dày-ruột ít giá trị

Tiên lượng

Với chăm sóc sớm hợp lí thì hơn 75% bệnh nhân các m ặt khác khoẻ mạnh

có thể qua khỏi được chứng hạ nhiệt toàn thân vừa hay nặng Tiên lượng trực tiếp liên quan đến mức độ nhiễm acid chuyển hoá; nếu pH từ 6,6 trở xuống thi tiên lượng xấu Nguy cơ viêm phổi hít lớn ở những bệnh nhân hôn

mê Tiện lượng nặng nếu có thêm những nguyên nhân sẵn có hoặc điều trị muộn

HẠ NHIỆT CHÂN TAY

Các chi bị phơi nhiễm với lạnh sẽ gây co mạch tại chỗ tức thì, sau đó co mạch lan ra toàn thân Khi nhiệt độ da giảm xuống tới 25°c thì chuyển hoá

mô chậm lại song nhu cầu oxy lớn hơn sự cung cấp của tu ần hoàn đã chậm lại và vũng da này trở nên xanh tím Ớ 15°c sự chuyển hoá mô giảm rõ rệt

và sự tách của oxyhemoglobin cũng giảm, gây ra hồng hào giả có vẻ như da được cung cấp đủ oxy ơ nhiệt độ này mô bị huỷ hoại, mô chết có lẽ do thiếu

m áu cục bộ và huyết khôi ở các mạch máu nhỏ hoặc đông lạnh thực sự Tê cóng không xảy ra chừng nào nhiệt độ chưa xuống tới -4 đến -10°c thậm chí thấp hơn, tuỳ thuộc các yếu tô" khác như gió, sự hoạt động, tĩnh mạch ngưng trệ, thiếu dinh dưỡng và bệnh nghẽn động mạch Di chứng th ần kinh như đau, tê, cảm giác kiến bò, tăng tiết mồ hôi, sự nhạy cảm lạnh của chân tay, bất thường về dẫn truyền thần kinh có thể còn kéo dài nhiều năm sau tổn thương do lạnh.

Ngăn ngừa

“Giữ ấm, giữ cử động và giữ khô” Mỗi người cần mặc ấm, mặc khô, nên mặc vài lớp với áo ngoài cản gió Quần áo, bít tất, giầy ướt phải thay bằng đồ khô Khi ra chỗ lạnh hoặc có băng giá luôn phải mang thêm bít tất, bao tay

và đệm chân Tránh các tư th ế gò bó, quần áo chật chội, chân vướng víu lâu Cần tập vận động cánh tay, chân, các ngón chân và tay để duy trì tu ần hoàn Tránh chỗ đất ướt, lầy trơn và hứng gió Tránh thuôc lá và rượu khi

có nguy cơ tê cóng

CƯỚC

Cước là các tển thương trên đa đỏ, ngứa, thường ở tay, chân do phơi nhiễm lạnh mà các mô không thực sự đông lạnh Cước có thể liên quan với phủ hoặc bọng nước và nặng lên do sưởi ấm Nếu tiếp tục phơi nhiễm, các tổn thương loét hoặc xuât huyết có thể xuất hiện và tiến triển thành sẹo, xơ hoặc teo Ban đỏ lupus do cước, trên lâm sàng tương tự như cước thông thường, có thể được phân biệt khi kết hợp với các biểu hiện lupus khác hay khi sinh thiết

Điều trị gồm có nâng cao chỗ bị cước lên một chút và đưa Ĩ1Ó vào ấm từ từ trong nhiệt độ của phòng Không chà xát hoặc xoa bóp chỗ ĨĨ1Ô tổn thương hoặc chườm nước đá hoặc ấm Bảo vệ vùng bị cước trá n h chấn thương và nhiễm khuẩn thứ phát Nên dùng prazosin mỗi ngày 1 ĩũg để điều trị và ngăn ngừa tái phát

TÊ CÓNG

Tê cóng là tổn thương mô do đông lạnh Trong các trường hợp nhẹ chỉ có

da và các ĨĨ1Ô dưới da bị tổn thương; triệu chứng gồm có tê, cắn rứ t da và

ngứa Nếu nặng hơn tê cóng sâu vào các câu trúc ở sâu hơn và có thể có dị

cảm vả tê cứng Tan giá gây nhậy cảm đau và đau rát Da trắng hay vàng,

m ất đàn hồi và trở thành bât động Phủ, rộp, hoại tử và hoại thư có th ể xuất hiện MRI với chụp mạch công hưởng từ hoặc chụp nhấp nháy đã được áp dụng để đánh giá mức độ ảnh hưởng trong chứng tê cóng nặng và phân biệt

ĨĨ1Ô sông được và mô không sông được

Đ iều trị

A Điều trị trực t i ế p

Điều trị cho bệnh nhân đối với hạ nhiệt toàn thân kết hợp

1 Làm ấm lại

Tê cóng bề m ặt các chi ở ngoài trời có thể điều trị bằng ép m ạnh và lâu

bằng bàn tay ấm (không chà xát), bằng cách đặt các ngón tay vào nách và

trong trường hợp các ngón chân và gót chân thì cởi giầy, tất, lau khô chân,

làm ấm lại và phủ lên bằng bít tấ t đủ khô hay các thứ quấn bọc khác, bảo

vệ chân

Làm tan giá nhanh ở nhiệt độ hơi cao hơn thân nhiệt có thể làm giảm đáng kể sự hoại tử mô Nếu có bất kỳ khả năng nào làm lạnh lại thì không nên làm tan giá bộ phận tê cóng, thậm chí nếu chỉ là đi bộ kéo dài trên đôi chân cóng Hoại tử IĨ1Ô sẽ tăng lên nếu bị lạnh lại Cách làm ấm tốt n h ât là nhúng bộ phận lạnh cóng của cơ thể trong nước ấm dao động từ 40 - 42°c trong ít phút cho đến khi đầu xa của bộ phận đang tan gỉ á đó đỏ rực lên Nước ở khoảng nhiệt độ này cảm thấy ấm nhưng không nóng đối với bàn tay bình thường Sãy khô (bằng lò hay hơ lửa) rấ t khó điều chỉnh,vì vậy không nên áp dụng Sau khi đã tan giá và bộ phận đó đã trở lại nhiệt độ bình thường (thường là khoảng 30 phút) thì ngừng sưởi ấm ngoài Nạn nhân và nhân viên cứu hộ cần cẩn th ận không làm ấm bằng thể dục hoặc làm tan giá

IĨ1Ô đông cóng bằng cách chà xát bằng tuyết hay nước đá

2 Bảo vệ tạị chỗ

Tránh ép hoặc chà xát và chông chỉ định liệu pháp vật lý trong giai đoạn đầu Cho bệnh nhân nằm nghỉ và nâng cao bộ phận bị ảnh hưởng và để hở ở nhiệt độ phòng Không quấn quần áo hay băng bó Dủng kết hợp Ibuprofen,

200 mg, bôĩi lần mỗi ngày với lô hội để phòng thiếu máu cục bộ da

Thay quần áo hàng ngày và cắt bỏ

chỗ bong ra cùng với liệu pháp xoáy

nước với lô hội hoặc với sulfadiazin

bạc Không mang nặng cho đến khi

có phân biệt

Không

Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến khi có kết quả nuôi cấy và độ nhạy cảm sau đó liệu pháp kháng sinh xác định

Cỏ

Cắt bỏ phần ảnh hưởng nếu đe doạ tin h trạ n g bệnh nhân hay mất chức năng nhiều

Hình 21.3 Qui trình điều trị tê cóng (Theo Pulla R.J et al: Frosbite: An overview with case

presentation J Foat Ankle Surg 1994; 33:56)

3 Các biện pháp chông nhiễm khuẩn

Điều rấ t quan trọng là phải ngăn ngừa nhiễm khuẩn sau khi làm ấm Bảo vệ da bị rộp trán h các tiếp xúc vật lý Nhiễm khuẩn tại chỗ có th ể được điều trị với nhúng nước xà phòng hoặc povidon - iod Liệu pháp xoáy nước ở nhiệt độ hơi thấp hơn thân nhiệt hai lần một ngày, trong 15 - 20 phút, trong

3 tu ần hay hơn giúp làm sạch da và lọc bỏ các mô bề m ặt bị bong da Nhiễm khuẩn sâu thì cần dủng kháng sinh

B Chăm sốc theo dõi

Liệu pháp vật lí nhẹ nhàng, tăng dần để tăng cường tu ần hoàn được tiến hành sớm ngay lúc chịu đựng được

c Phẫu thuật

Cắt giao cảm vùng sớm (trong vòng 36 - 72 giờ) đá ghi nhận để bảo vệ chông di chứng tê cóng, song giá trị của biện pháp này vẫn còn tra n h cãi Nói chung, nên trán h can thiệp phẫu thuật Không nên tính đến cắt cụt cho đến khi biết rõ ràng là ĨĨ1Ô đã chết Hoại tử mô (thậm chí hình th àn h vẩy đen) có thể chỉ ở bề m ặt và da ở dưới thỉnh thoảng tự liền thậm chí sau nhiều tháng

Tiên lương

Hồi phục tê cóng hầu như là hoàn toàn song có thể tăng mẫn cảm với tình trạn g khó chịu ở các chi bị tổn thương sau khi lại tái phơi nhiễm lạnh

HỘI CHỨNG DẦM NƯỚC

(Bàn chân dầm nước hoặc bàn chân nứt nẻ)

Là bàn chân (hay bàn tay) dầm lâu trong nước m át hoặc nước lạnh hoặc bùn thường dưới 10°c Bộ phận bị tác động trước hết lạnh và m ất cảm giác (giai đoạn tiền sung huyết) Chúng trở th àn h nóng với cảm giác đau, rá t bỏng và như bị đâm trong giai đoạn sung huyết và nhợt n h ạt hay tím tái, huyết mạch giảm đập trong giai đoạn co mạch (giai đoạn hậu sung huyết): rộp, sưng, đỏ, nóng, bầm máu, chảy máu, hoại tử, tổn thương th ần kinh ngoại vi, hoại thư và các biến chứng thứ phát như viêm mạch bạch huyết, viêm mô tế bào và viêm tĩnh mạch huyết khôi có thể xảy ra sau đó

Việc điều trị được thực hiện tốt trong giai đoạn sung huyết phản ứng

Điều trị tức thì gôm có làm khô không khí, trá n h cho các chi khỏi chấn thương và nhiễm khuẩn thứ phát và làm ấm dần dần bằng cách tiếp xúc không khí ở nhiệt độ phòng (không có nước đá hay lò sưởi) không xoa bóp và bôi ẩm da hay dầm da vào nước, c ầ n nằm nghỉ cho đến khi mọi chỗ loét đều khỏi Nâng cao phần bị ảnh hưởng để giúp rú t bớt dịch phủ nề và vị trí chịu

áp lực (như gót chân) được bảo vệ bằng cái gối Điều trị sau đó giông như bệnh Bruerger (xem chương 11, tập I)

CÁC RỐI LOẠN DO NÓNG

Có bôn rối loạn do phơi nhiễm với môi trường quá nóng, xếp theo mức độ nặng tăng dần là ngất do nóng, chuột rú t do nóng, kiệt sức do nóng và đột quỵ nóng Nhiệt độ bên trong ổn định cần có sự cân bằng giữa sinh nhiệt và

m ất nhiệt Vùng dưới đồi điều hoà cân bằng đó như khởi phát những biến đổi trong trương lực cơ, trương lực mạch máu và hoạt động của tuyến mồ hôi

Nguyên nhân

Sự sản xuất và bô"c hơi mồ hôi là một cơ chế quan trọng làm m ất nhiệt Sự

dẩn truyền (đôi lưu) sự chuyển trực tiếp nhiệt từ da ra môi trường xung quanh - cũng diễn ra, song hiệu quả giảm đi khi nhiệt độ xung quanh tăng lên Sự chuyển nhiệt thụ động từ một vật nóng hơn sang vật lạnh hơn bằng bức xạ chiếm 65% nhiệt m ất đi của cơ thể trong các điều kiện bình thường Mất nhiệt do bức xạ giảm đi khi nhiệt độ môi trường xung quanh tăng lên tới 37,2°c, là điểm mà sự chuyển giao nhiệt đổi hướng, ơ nhiệt độ bình thường, sự bốc hơi chiếm m ất khoảng 20% nhiệt m ất đi của cơ thể, song ở nhiệt độ cao thì đó lại là cơ chế chính để tiêu nhiệt, khi xảy ra một cách mạnh mẽ, mồ hôi có thể tới 2,5 lít/giờ Cơ chế này cũng bị hạn chế khi độ ẩm tăng lên

Các trạng thái sức khoẻ ức chế sản xuất mồ hôi hoặc bốc hơi mồ hôi và làm dễ bị các rối loạn do nóng gồm có béo phì, các bệnh da toàn thân (ban kê), giảm lưu lượng máu ở da, m ất nước, thiếu dinh dưỡng, hạ huyết áp và giảm cung lượng tim Các thuôc làm suy giảm bài tiết mồ hôi là các thuôc kháng cholinergic, kháng histamin, các phenothiazin, các thuôc chông trầm cảm ba vòng, các chất ức chế monoamin oxydase và các thuôc lợi niệu; giảm

lưu lượng máu cho da là do sử dụng các chất làm co th ắ t mạch máu, các chât

phong bế (3 adrenergic; m at nước là do uống rượu Các chât ma tuý bất hợp

phầp như phencyclidin, LSD, các am phetamin và cocain có th ể gây tăng hoạt động cơ và do đó tăng thân nhiệt Các hội chứng cai ma tuý có th ể cũng

có tác dụng giông thế, như gây co giật kéo dài

Nguy cơ của rỗi loạn do nóng cũng tăng lên theo tuổi, nhận thức suy giảm, bệnh củng mắc, sức khoẻ giảm sút và kém thích nghi khí hậu

Phòng ngừa

Cần đánh giá và theo dõi về m ặt y học để xác định những người có nhiều

nguy cơ bị các rối loạn do nóng, c ầ n hướng dẫn cho những người phơi nhiễm

với nhiệt biết những triệu chứng và dấu hiệu sớm của rốì loạn do nóng Không nên cho dủng các viên muôi mà không có thày thuốc giám sát; có thể cần theo dối chặt chẽ lượng nước và chất điện giải đưa vào trong các tình huôĩig cần hoạt động trong môi trường nóng Các sự kiện thể thao cần phải

được tổ chức và quản lý; có chú ý đến điều hoà nhiệt, c ầ n theo dõi chỉ số

WBGT (Wet bulb globe tem perature - nhiệt độ quả cầu ướt), khuyến khích uống nước, và phải sẵn sàng hỗ trợ y tế ngay lập tức Công nhân không nên bắt đầu công việc ở môi trường nóng mà chưa thích nghi đầy đủ với khí hậu

và nên khuyến khích uông nước luôn

Các bộ làm m át không khí để bảo hộ đã được sử dụng có kết quả trong công nghiệp để kéo dài thời gian lao động trong môi trường tới 60°c

Thích nghi được với khí hậu là nhờ tiếp xúc với môi trường nóng một cách có lịch điều chỉnh và bằng cách tăng dần dần thời gian phơi nhiễm cũng như cường độ lao động, cho đến khi cơ thể thích ứng nhờ bắt đầu sản xuất nhiều mồ hôi chứa ít muôi ở nhiệt độ chung quanh thấp hơn Thích nghi với khí hậu là kèm theo tăng thể tích huyết tương, cung lượng tim, thể tích n h át bóp và nhịp tim chậm hơn

CÁC HỘI CHỨNG ĐẶC HIỆU DO TIẾP x ú c VỚI NÓNG

1 Ngất do nóng

M ất ý thức đột ngột có th ể do giãn mạch da có hậu quả là hạ huyết áp toàn thân và hạ huyết áp não Huyết áp tâm thu thường dưới 100 mmHg và điển hình là có tiền sử hoạt động cơ thể tích cực trong hai giờ hoặc hơn ngay

trước lúc ngất Da m át và ẩm một cách điển hình và mạch yếu.

Việc điều trị gồm có nghỉ ngơi và nằm dựa ở chỗ m át mẻ, uống hoặc truyền dịch nếu cần

2 Chuột rút do nóng

Mất nước và chât điện giải có thể gây co rú t chậm và đau các cơ bám xương (“chuột rú t”) và thậm chí co rú t mạnh kéo dài 1 đến 3 phút, thường là các cơ phải làm nặng Chuột rú t xảy ra do m ất muôi khi ra mổ hôi mà chỉ bù nước đơn thuần Da ẩm và mát, các cơ thì căng Cơ có thể co rúm Nạn nhân được báo động bằng các dâu hiệu sông ổn định song có thể bị kích động và kêu đau Nhiệt độ cơ thể có thể vẫn bình thường hoặc hơi tăng Các nhóm cơ

bị ảnh hưởng cứng và nổi cục Hầu như bao giờ cũng có tiền sử hoạt động

m ạnh mẽ trước khi các triệu chứng phát tác Xét nghiệm labo có thể thây hạ

n atri huyết thanh và máu cô đặc

Nên chuyển bệnh nhân sang môi trường m át mẻ và cho uông nước muôi sinh lý (4 thìa café vào một galon nước)để bù cả muôi lẫn nước Vì hâp thu chậm cho nên không dùng viên muổi Nạn nhân phải nghỉ ngơi 1 đến 3 ngày

và tiếp tục ăn chế độ bủ muôi trước khi trở lại làm việc hoặc hoạt động nặng

ở môi trường nóng

3 Kiệt sức do nóng

Kiệt sức do nóng do hoạt động nặng kéo dài mà thu nhận không đủ muôi

trong môi trường nóng và được đặc trưng bằng m ất nước, m ất muối, m ất

dịch đẳng trương kèm theo các biến đổi tim mạch

Việc chẩn đoán dựa trên các triệu chứng kéo dài và nhiệt độ lấy ở trực tràn g trên 37,8°c, tăng nhịp tim - thường tăng thêm một nửa nhịp binh thường của bệnh nhân - và da ẩm Cúng có thể có các triệu chứng liên quan đến ngất do nóng hoặc chuột rú t do nóng Bệnh nhân rấ t kh át và yếu, có các triệu chứng th ần kinh trung ương như đau đầu, mệt và trong những trường hợp chủ yếu do m ất nước có dị cảm, lo âu, giảm thích ứng, hysteria và trong

một số trường hợp có loạn thần kinh chức năng Tăng thông khí thứ phát

sau kiệt sức do nóng có thể dẩn tới nhiễm kiềm hô hấp Kiệt sức do nóng có thể tiến triển tới sốc do nóng nếu ngừng ra mồ hôi

Việc điều trị gồm có đặt bệnh nhân vào môi trường râm m át và bù nước đầy đủ (1-2 lít trong 2-4 giờ), uống muôi nếu có thể Có th ể dùng đường tĩnh mạch dung dịch nước muôi sinh lý hoặc dung dịch glucose đẳng trương trong trường hợp nặng hoặc không thích hợp cho uống Có thể cần đến dung dịch nước muôi ưu trương 3% đường tĩnh mạch nếu m ất muôi nặng Nên được nghỉ ngơi ít n hất 24 giờ

Đột quỵ nóng là một cấp cứu y tế đe doạ tính mạng do suy giảm cơ chế điều hoà nhiệt độ Đe doạ xảy ra đột qụi do nóng khi nhiệt độ sâu trong cơ thể (lấy ở trực tràng) lên tới 41°c Có hai thể: đột quỵ nóng kinh điển xảy ra

ở bệnh nhân mà cân bằng nội mô có tổn hại; đột quỵ nóng gắng sức xảy ra ở những người trước vẩn khoẻ m ạnh mà phải lao động gắng sức trong môi trường căng thẳng vì nhiệt Bệnh và thậm chí tử vong có thể do tổn thương não, tim mạch, gan hay thận

Đặc thủ của đột quỵ nóng là rối loạn chức năng não làm suy giảm ý thức, soft cao, không có mồ hôi Những người nhiều nguy cơ là những người rấ t ít tuổi, người già (> 65 tuổi), suy nhược lâu ngày, bệnh nhân đang dùng các thuôc (như th u ô c k h á n g cholinergic, các thuôc k h á n g h ista m in , các phenothiazin) gây cản trở cơ chế tiêu nhiệt

Đột quỵ nóng do gắng sức và các bệnh do gắng sức, kể cả tiêu cơ vân, thường gặp hơn như những biến chứng khi tham gia các hoạt động th ể thao căng thẳng vô điều kiện trong các hoạt động điền kinh như chạy m arathon

và ba môn phôi hợp

Biểu hiện lâm sàng

A Các triệu chứng và dấu hiệu

Cơ chế tiêu nhiệt th ấ t bại vì bất kỳ nguyên nhân nào cũng dẫn tới chóng mặt, mệt, dễ xúc cảm, buôn nôn và nôn, tiêu chảy, lú lẫn, sảng, mờ mắt, co giật, truỵ tim mạch và m ất ý thức Da nóng và lúc đầu lấp xấp mồ hôi, sau

đó khô Mạch m ạnh lúc đầu, huyết áp đầu tiên thì tăng nhẹ nhưng sau đó hạ huyết áp N hiệt độ ở sâu thường trên 41°c Khi kiệt sức do nóng có th ể tăng thông khí gây ra nhiễm kiềm hô hấp

Đột quỵ nóng do gắng sức có thể biểu hiện bằng truỵ tim mạch đột ngột

và m ất tri giác, sau đó hành vi rốì loạn Có th ể không có giảm tiế t mồ hôi Hai mươi lăm phần trăm bệnh nhân đột quỵ nóng có triệu chứng báo trước nhiều phút đến nhiều giờ, gồm có chóng m ặt, yếu mệt, buồn nôn, lẫn lộn,

m ất định hướng, lơ mơ và hành vi rôì loạn

B Các dấu h i ệ u cận l â m sàng

Xét nghiệm labô phát hiện m ất nước, tăng bạch cầu BUN, tăng uric huyết, máu cô, m ất cân bằng acid-base (ví dụ nhiễm acid lactic) và giảm kali, calci

4» Đột quỵ nóng

và phospho huyết thanh; nước tiểu cô đặc với protein tăng, trụ ống, và

myoglobulin niệu Gó thể thấy cả giảm tiểu cầu, tăng thời gian chảy máu và thời gian đông máu, tiêu íìbrrin, bệnh đông máu rải rác trong lòng mạch Tiêu cơ vân và thương tổn cơ tim, gan hay th ận có thể được phát hiện bằng tăng creatinkinase, các test chức năng gan, BUN, vô niệu, protein niệu và huyết niệu Các dâu hiệu trên điện tim có thể gồm các biến đổi ST-T phủ hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim

Đ iều trị

Việc điều trị là nhằm hạ nhanh (trong vòng 1 giờ) nhiệt độ ở sau và kiểm soát các tác động thứ phát Làm m át bằng bôc hơi nhanh và hiệu quả, dễ thực hiện trong các cơ sở cấp cứu Bệnh nhân cởi hết quần áo và phun nước (15°C), khắp người trong khi không khí chung quanh đã làm m át được qua

cơ thể bệnh nhân bằng quạt to hay các phương tiện tốc độ lớn khác (100 fit/

phút) Bệnh nhân nên nằm nghiêng hoặc được đỡ ở tư th ế tay chông đầu gối

để bề m ặt da càng hứng được nhiều gió càng tôt Các cách khác gồm có sử dụng khăn ướt lạnh kèm với quạt hoặc cồn isopropyl thay cho nước Nôi tắ t tim phổi làm m át nhanh song thường không thực dụng

Ngâm trong nước pha nước đá là cách điều trị ban đầu nay không được ưa chuộng vì dễ gây biến chứng hạ huyết áp và rét run Tuy nhiên, cần xem xét tới cách này nếu nhiệt độ trong sâu không giảm nhanh trong việc đáp ứng với cách điều trị khác Cách khác nữa là ngâm cả bàn tay và cẳng tay vào nước lạnh, gói nước đá (khuỷu tay, nách, cổ), và rửa dạ dày bằng nước đá, nhưng các cách này ít tác dụng hơn nhiều so với làm m át bằng bốc hơi

Nên tiếp tục điều trị cho đến khi nhiệt độ ở trực tràn g giảm xuống đến

39°c Trong đa sô" các trường hợp nhiệt độ duy trì ổn định song cần được tiếp tục theo dõi trong 24 giờ Tiêm tĩnh mạch 25 - 50 mg clopromazin lúc bắt đầu

và cứ mỗi lần 4 giờ để kiểm soát rét run và các hoạt động khác của cơ bắp liên quan đến tải nhiệt tăng Các thuốc hạ nhiệt (aspirin, acetaminophen) không có tác dụng với tăng thân nhiệt do môi trường và bị chông chỉ định.Cần phân biệt cẩn thận sốc giảm thể tích máu và sốc do tim hay cả hai loại sốc cùng xuất hiện, c ầ n theo dõi áp suất tĩnh mạch trung tâm và áp suất gốc động mạch phổi Có thể cho dextrose 5% trong nước muôi 0,45% (500-1000 ml) mà không có quá tải tuần hoàn nếu có sốc giảm thể tích máu.Bệnh nhân cũng cần được xem xét suy thận do tiêu cơ vân, hạ kali huyết, loạn nhịp tim, đông máu nội mạch rải rác và suy gan Hạ kali huyết hay

kèm theo đột quỵ do nóng song có thể không xuất hiện cho đến khi bù nước Duy trì cấp nước ngoại bào vầ cân bằng điện giải sẽ giảm được nguy cơ suy thận do tiêu cơ vân Cung cấp dịch để bảo đảm cung lượng nước tiểu cao (> 50 ml/giờ) dùng manitol (0,25 mg/kg) và kiềm hoá nước tiểu (tiêm bicarbonat tĩnh mạch, 250 ml dung dịch 4%) được khuyến nghị không thấy các corticos­teroid có giá trị.

Cần theo dõi cung lượng nước bằng cách đặt ông thông tiểu

Bởi vì một sô' bệnh nhân vẫn tiếp tục nhậy cảm với nhiệt độ cao của môi trường trong thời gian dài sau giai đoạn đột quy do nóng nên cần trá n h tái phơi nhiễm ngay

BỎNG

Tỉ lệ mới mắc và mức độ nặng nhẹ của các tổn thương bỏng đã giảm cùng với sô' chết và nằm bệnh viện cấp tính, vì bỏng đã giảm xuôrLg khoảng 50% Hơn 75% các vụ bỏng chiếm dưới 10% tổng diện tích cơ thể c ắ t lọc tích cực

và sớm (từ 24 - 72 giờ sau bỏng), mô bỏng sâu và ghép da - và tăng kiểm soát nhiễm khuẩn - đã góp phần hạ thấp một cách có ý nghĩa tỉ lệ tử vong và giảm thời gian nằm bệnh viện Song tại Hoa Kỳ ước tính hàng năm có 1.25 triệu vụ bỏng và 51000 trường hợp nằm bệnh viện Bỏng nặng gây ra các vấn đề ở giai đoạn bắt đầu do tổn thương huyết động học, các tổn thương liên quan như hít phải khói hay gẫy xương, suy giảm và nhiễm khuẩn nhiều

cơ quan liên quan Sau đó các vết thương lên sẹo và co rú t thứ phát

Trên lâm sàng, một vết bỏng lớn, thường quá 15-20% bề m ặt cơ th ể đặc trưng bằng sốc giảm thể tích máu do tăng mạnh sự rò rỉ mao mạch toàn thân Gây phù rộng Đối với bệnh nhân bỏng nặng cần hồi sức bằng dịch, tích cực và có theo dõi, lý tưởng là ở đơn vị chữa bỏng Trẻ em, người cao tuổi

và những người sẵn có bệnh là có nguy cơ đặc biệt dẫn tới nhiều hậu quả

PHÂN LOẠI

Bỏng được xếp theo diện rộng, độ sâu, tuổi người bệnh và bệnh tậ t hoặc thương tích đi kèm

Diện rộng

“Qui tắc sô' chín” (hình 21-4) là có ích để đánh giả nhanh diện rộng của

vết bỏng Bảng chi tiết hơn dựa trên tuổi, khi bệnh nhân đến đơn vị chữa bỏng Vì vậy, điều quan trọng là xem xét toàn thân bệnh nhân sau khi làm

sạch hết bẩn để đánh giá chính xác Chỉ có các vết bỏng độ hai và độ ba được

đưa vào tính toán tổng vùng bề m ặt bỏng (Total burn surface area - TBSA), bởi vì bỏng độ một thường không phải là tổn thương có ý nghĩa về m ặt tiên lượng hay xử trí truyền dịch và chất điện giải Tuy nhiên, bỏng độ một hay

độ hai có thể chuyển th àn h bỏng sâu hơn n h ất là nếu trì hoãn điều trị hoặc

có khuẩn lạc vi khuẩn hay bội nhiễm

(Mặt sau thân trên = 9%)

(Mặt sau thân dưới = 9%)

Hình 21-4 ước tính vùng bề mặt cơ thể khi bỏng

Độ sâu

Đánh giá độ sâu của tổn thương bỏng là việc khó Bỏng độ m ột có thể đỏ

hay xám song sẽ cho thấy mao mạch đầy lên rấ t tót Lúc đầu bỏng độ một không rộp Khi vết thương rộp lên thì đó đã là tổn thương một phần bề dày tới hạ bì, hoặc bỏng độ hai Khi độ bỏng tiến sâu hơn, thì có m ất các phần phụ của da Lông dễ bị lột hoặc mat, khó thấy tuyến mồ hôi và da có vẻ nhẵn hơn Khó phân biệt bỏng độ hai và bỏng độ ba và trong cảm giác giả tạo

Bỏng độ hai nói chung được điều trị như bỏng toàn bộ bề dày (bỏng độ ba),

chích và ghép da sớm hơn bởi vì cần nhiều thời gian để tái lập biểu bì và da

đã mỏng và kém chất lượng

Tuổi của người bệnh

Cũng như bề rộng và độ dâu, tuổi của nạn nhân góp phần quyết định Thậm chí một vết bỏng tương đối nhỏ ở người gi à hay trẻ nhỏ củng có thể gây tử vong, như thây ở hình 21-5

Kích thước vết bỏng (% TBSA)

Hình 21-5 Sự sông sót cúa bệnh nhân vả kích thước vết bỏng tuỳ thuộc tuổi bệnh nhân (TBSA = Total body surface area - tc>ng hợp vúng bế m ặt cơ thể) Theo Merrell s w et al: Increased survival after major thermal injury Am J Surg 1987; 154: 623)

Tổn thương hay bệnh kết hợp

Tổn thương thường kèm theo bỏng là hít phải khói (xem chương 8, tập I) Nghi ngờ có tổn thương do hít khói khi thấy lông mũi xém đen, cơ chế bỏng liên quan đến những khoảng hẹp, đờm khạc có than hoặc người không hú t thuốc mà mức carboxyhemoglobin vượt quá 5% Nghi ngờ này khiến thày thuôc sớm đặt nội khí quản trước khi xuất hiện phủ đường thở Các sản phẩm của sự cháy, chứ không phải sức nóng, gây ra tổn thương đường hổ hấp dưới Tổn thương do điện gây ra bỏng cũng có thể làm loạn nhịp tim, cần phải lưu ý ngay Bỏng nặng có thể có viêm tuỵ Sự xuất hiện của tăng amylase huyết, hoặc tăng lipase huyết có thể là dấu hiệu của viêm tuỵ và sau đó sẽ hình th àn h giả nang hoặc áp xe Hoại tử độc biểu bì đôi khi có thể xảy ra sau khi dùng sulfonamid hoặc phenytoin (xem chương 5, tập I) Nếu

hoại tử độc biểu bì nặng thì tốt n h ất hãy chuyển bệnh nhân đến một đơn vị

chuyên trị bỏng và điều trị như tổn thương bỏng nặng, c ầ n trá n h liệu pháp corticoid

CÁC PHẢN ỨNG TOÀN THÂN Đ ố i VỚI Tổ N THƯƠNG BỎNG

Tổn thương bỏng thực sự chỉ là sự kiện khởi đầu của một chuỗi phản ứng viêm mô tạ i chỗ hoặc toàn th ân có hại dẫn tới suy hệ thông nhiều cơ

quan ở bệnh nhân bỏng nặng Tại chỗ thì chất p, serotonin, các prostag­

landin E2 và F2ct, histam in, yếu tô" hoạt hoá tiểu cầu, oxid nitric, bradyki- nin, các leukotrien B4 và D4 có vai trò tăng tính thấm mao mạch, tạ i chỗ

và khởi đầu chuỗi các phản ứng viêm toàn thân Toàn thân th ì các mức interleukin-2 và interleukin-6 tăng lên tỉ lệ với mức độ nặng của tổn thương bỏng, có lẽ như một bộ phận của sự giải phóng lan ra toàn th ân của các chất tru n g gian viêm Hơn nữa trong 24 giờ đầu sau bỏng nặng, có sự sản

x u ấ t yếu tô" hoại tử khôi u (tum or necrosis factor - TNF) và interferon gamma (IFN-y) mà chúng sẽ kích thích sản xu ất men nitric oxid synthetase trong tế bào gan Sau 24 giờ thì li popolisaccharid (LPS) đóng vai trò áp đảo trong việc sản xuất ra nó Oxid nitric đã được coi là một chất trung

gian trong viêm cấp tính Các cô" gắng trên lâm sàng làm thay đổi các yếu

tố đó đã đạt được kết quả lẩn lộn.

x ử TRÍ BAN ĐẦU

Đường thở

Thày thuốc hoặc kỹ th u ậ t viên cấp cứu cần tiến hàn h như b ất kỳ chấn thương nào khác sử dụng những hướng dẫn chuẩn theo Advanced Traum a Life Support (ATLS) Ưu tiên trước h ế t là th iế t lập một đường thở khi

nh ận ra yêu cầu luôn luôn phải đặt nội khí quản cho bệnh nhân có thể vẩn

có vẻ thở bình thường song đang có một tổn thương do hít, sau đó đánh giá tổn thương cột sông cổ và đầu; vả cuối củng, cô" định những chỗ gẫy Hồi sức th ể dịch bằng công thức Parkland (xem dưới) cần được thực hiện đông thời với việc hồi sức ban đầu Đối với các trường hợp bỏng lớn th ì cần xem xét đến việc đặt ông nội khí quản, b ất kể vùng nào của cơ th ể bị bỏng như đối việc tiến h àn h hồi sức th ể dịch, phù lan toàn th ân kể cả các mô mềm của đường thở trên và có khi cả phổi nữa Chụp X quang lồng ngực lúc đầu

là bình thường một cách điển hình song có th ể cho th ây hình ảnh của hội chứng suy hô hấp cấp tính trong 24 " 48 giờ tổn thương do h ít nặng, c ầ n dùng oxy bể sung Các tổn thương do h ít sau đó phải xác định khí m áu hàng loạt và nội soi phế quản Chông chỉ định dùng corticosteroid vì có th ể

ức chế miễn dịch

Tiếp cận mạch máu

Tất'cả quần áo và đổ trang sức đều phải cởi bỏ và việc khám thực thể cần

th iết sẽ được thực hiện để đánh giá mức độ bỏng và các tổn thương kết hợp Đồng thời với các quy trình nói trên phải tìm cách tiếp cận tĩnh mạch vì nạn nhân bỏng lớn có th ể phát triển th àn h sốc giảm thể tích máu Nên đặt qua

da đường truyền tĩnh mạch lớn (cỡ số 14 hoặc 16) qua chỗ da không bỏng

Tránh đặt đường dưới đòn ở các cơ sở cấp cứu vì nguy cơ trà n khí màng phổi

và rách tĩnh mạch dưới đòn khi đặt một đường như th ế ở bệnh nhân giảm

thể tích Đường truyền đặt ở đủi cho phép tiếp cận tạm thời tôt trong hồi

sức Tất cả cắc đường truyền không ngoại trừ đặt tại cơ sở cấp cứu cần phải thay trong vòng 24 giờ vì nguy cơ cao đặt không tiệt trùng, c ắ t bớt tĩnh

mạch hiển đầu xa cúng có lúc cần thiết Đường động mạch sẽ có ích để theo dõi áp su ất động mạch trung bình và rú t máu

HỒI SỨC THỂ DỊCH

Các dung dịch dạng kết tinh

Rò rỉ mao mạch lan toả do tổn thương bỏng vượt quá 25% diện tích bề m ặt

cơ thể Lúc đó luôn cần bủ một lượng dịch lớn

Có nhiều hướng dẩn hồi sức thể dịch C ông th ứ c P a rk la n d dựa trên việc sử dụng Ringer lactat Nhu cầu dịch trong 24 giờ đầu tiên ước là 4 ml/kg

th ể trọng trên phần trăm diện tích bề m ặt cơ thể bị bỏng Bỏng điện sâu và tổn thương do hít đòi hỏi tăng lượng dịch Mức độ đày đủ của bù dịch được xác định bằng các thông sô' lâm sàng, kể cả lượng nước tiểu và tỷ trọng nước

tiểu, huyết áp, catheter tĩnh mạch trung ương hoặc nếu cần thi số liệu cath­

eter Swan-Ganz

Một nửa lượng dịch ước tính được dủng trong 8 giờ đầu Phần dịch còn lại chia th àn h hai phần bằng nhau, được dùng trong 16 giờ tiếp đó Có thể cần đến một lượng dịch cực lớn Chẳng hạn tổn thương quá 40% tổng diện tích

bề m ặt cơ thể của một nạn nhân nặng 70 kg có th ể cần đến 13 lít trong 24 giờ đầu tiên 8 giờ đầu tiên thì được tính từ giờ bị tổn thương

Do có thể góp phần gây suy th ận và tử vong, việc sử dụng dung dịch natri

ưu trương trong hồi sức bệnh nhân bỏng một khi nghĩ là hợp lí thì nên bỏ và dùng Ringer lactat thông thường

Các dung dịch keo

Tránh dùng ồ ạt các dung dịch dạng tinh th ể cho những bệnh nhân bị tổn

thương phổi vì phủ phổi rõ rệt có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có mao

mạch phổi và những áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thường Hơn nữa việc dùng dung dịch keo thông thường (thường dùng cách đây 5 năm), hiện bị coi

là đáng nghi ngại trong việc hồi sức bỏng thường qui vì tác động xấu của nó trong chức năng lọc cầu th ận và vì có liên quan đến phù phổi

Theo dõi hồi sức thể dịch

Rất Cần th iết phải đặt ông thông Foley để theo dõi lưu lượng nước tiểu Các thuốc lợi tiểu không có vai trò gì trong giai đoạn này của việc xử trí bệnh nhân trừ khi xảy ra quá tải chất dịch hoặc lợi tiểu bằng manitol được thực hiện trong trường hợp tiêu cơ vân