Một số vấn đề chung trong các bệnh truyền nhiễm (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Khoảng thời gian cần th iế t được định ra để loại trừ những bệnh nh ân bị bệnh kéo dài nhưng là nhiễm virus tự khỏi và phải có thời gian để làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, xét ngh

Một số vấn đề chung trong

BS Richard A Jacobs

BS Nguyễn Minh Hà

P h ần lớn các nhiễm k h u ẩn thường xảy ra ở nhữ ng hệ cơ quan đặc hiệu

Về nguyên tắc, nhữ ng cuốn sách như cuôn này đều được sắp xếp theo các hệ

cơ quan vầ r ấ t n h iề u các bện h tru y ề n nhiễm quan trọ n g được b àn lu ậ n trong các chương theo từ ng vùng giải ph ẫu đặc hiệu Trong chương này sẽ đưa ra một sô" vân đề quan trọng, chưng n h ấ t có liên quan đến các bệnh tru y ền nhiễm m à chưa được đề cập đến

SỐT KHÔNG RỖ NGUYÊN NHÂN

Để hoàn thiện tiêu chuẩn của soft không rõ nguyên nhân (ferer of unknow n origin “ FUO) bệnh n h ân phải bị ốm ít n h ấ t là 3 tu ần , soft trên 38°c và không chẩn đoán được nguyên nh ân sau một tu ầ n nằm viện Khoảng thời gian cần

th iế t được định ra để loại trừ những bệnh nh ân bị bệnh kéo dài nhưng là nhiễm virus tự khỏi và phải có thời gian để làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, xét nghiện h uyết th a n h và nuôi cây Do giá th à n h điền trị tạ i bệnh viện và kh ả năng thực hiện nhiều xét nghiệm sàng lọc trên bệnh nhân ngoại trú nên tiêu chuẩn cần một tu ầ n nằm viện thường bị bỏ qua (Bàn luận chung

về sôt xem ở phần Sốt và tăng th â n n hiệt tạ i chương 1, tập I)

Định hướng căn nguyên

Có m ột sô" nguyên tắc chung đối với soft không rõ nguyên n h ân cần phải

tu â n th ú khi tiếp cận chẩn đoán những bệnh n h ân này

A- Các nguyên nhân thường gặp

H ầu h ết các trường hợp có biểu hiện lâm sàng b ất thường của các bệnh hay gặp hoặc hiếm gặp như lao, viêm nội tâm mạc,-bệnh tú i m ật và nhiễm HIV (nhiễm tiên ph át hoặc nhiễm k h uẩn cơ hội) là nguyên n h ân chính gây sô't không rõ nguyên nh ân hơn là các bệnh Wipple hay là sốt Địa T rung H ải có tín h chất gia đình

909

B Tuổi của bệnh nhân

Ớ người trư ở ng thành., th ì nh iễn k h u ẩn (chiếm 25-40% các trư ờ ng hợp)

và ung th ư (chiếm 20-40% các trư ờ ng hợp) chiếm đa số trong các căn nguyên

của sốt không rõ nguyên nhân Ớ trẻ em th ì nhiễm k h u ẩ n là nguyên n h ân hay gặp n h ấ t của sốt không rõ nguyên n h ân (5-10% các trư ờng hợp) Các bệnh tự m iễn gặp ở những trẻ em và người lớn với tầ n s u ấ t n hư n h au (10 - 20% các trư ờng hợp), tuy nhiên th ể bệnh lại khác nhau Ớ trẻ em đặc biệt hay gặp dạng viêm khớp th iếu niên, trong khi lupus ban đỏ hệ thông,-bệnh

bạch cần h ạ t W egener và viêm n ú t đa động m ạch lại thường gặp ở người lớn

Các bệnh still, viêm động m ạch t ế bào khổng lồ và viêm đa cơ khớp chỉ gặp

ở người lớn

c Thời gian sốt

Căn nguyên soTt không rõ nguyên n h ân ở nhữ ng bệnh n h ân sốt kẻo dài

6 th á n g hoặc lâu hơn nữ a r ấ t th ay đổi N hiễm kh u ẩn , ung thư, bệnh tự m iễn chiếm khoảng 20% trong các trư ờng hợp này Trong khi đó, thực t ế các bệnh khác như bệnh u h ạ t (viêm gan dạng u h ạ t, bệnh Crohn, viêm loét đại tràn g )

và soft giả tạo lại trở th à n h nhữ ng nguyên n h ân quan trọng Có tới 27% các bệnh n h ân nói họ bị soft 0 th á n g hoặc lâ u hơn nhưng thực t ế th ì lại không sốt

và không có bệnh kèm theo Sự th ay đổi n h iệ t độ (nhiệt độ buổi chiều cao

hơn buổi sáng 1-2°) được coi là không bình thường N hững bệnh n h ân sốt

n g ắt quãng hoặc sô't tá i p h á t (tức là nhữ ng bệnh n h ân có tiêu chuẩn kinh điển của sốt không rõ nguyên n h ân nhưng có khoảng thời gian không sô't kéo dài h ai tu ầ n hoặc lâu hơn) cũng tương tự như nhữ ng bệnh n h ân soft kéo dài N hiễm k h u ẩn , bệnh ác tín h và các bệnh tự m iễn chỉ chiếm khoảng 20-25% nhữ ng dạng này, còn 25% n ữ a là các bệnh khác (bệnh Crohn, soft Địa

T rung H ải có tín h chất gia đình, viêm p h ế nang dị ứng) K hoảng 50% các trư ờng h ợ p 'sort không chẩn đoán được nhưng có diễn biến là n h tín h và m ất dần các triệ u chứng

D„ Tình trạng miễn dieh

ơ nhữ ng bệnh n h ân giảm bạch cầu, nhiêm nấm và nhiêm k h u ẩ n tiềm

tà n g là nhữ ng nguyên n h ân gây sôt hay gặp n h ất N hững bệnh n h â n đang điều tr ị thuốc ức chế m iễn dịch (đặc b iệt nhữ ng bệnh n h ân được ghép tạng)

th ì nguyên n h â n gây soft hay gặp n h ấ t là nhiễm cytom egalovirus, nhiễm

nấm , nhiễm norcadia, viêm phổi do P neum ocystis carinii và nhiễm mycobac­

teriu m

E Phân loại các nguyên nhân gây sốt không rõ nguyên nhãn

H ầu h ế t các b ệnh n h ân scft không rõ nguyên n h ân được xếp vào m ột trong năm nhóm sau

1 Nhiễm khuẩn

Cả nhiễm k h u ẩn to àn th â n và tạ i chỗ đều có th ể gây sốt không rõ nguyên nhân Lao và viêm nội tâm mạc là hai loại nhiễm k h u ẩn toàn th â n hay gặp

n h ất, tuy nhiên nhiễm nấm , các bệnh do virus (đậc biệt nhiễm virus Epsteip-

B arr và cytomegalovirus), bệnh do toxoplasm a, nhiễm brucella, sốt Q, sô't

mèo cào, nhiễm salm onella, sot ré t và m ột số bệnh nhiễm k h u ẩn ít gặp cũng

có th ể gây soft không rõ nguyên nhân N hiễm HIV tiên p h á t hay nhiễm k h u ẩn

cơ hội ở những bệnh n h ân AIDS, đặc biệt nhiễm m ycobacterium cũng có th ể gây sổít không rõ nguyên nhân Đôi với nhiễm k h u ẩn tạ i chỗ th ì các ổ áp xe tiềm ẩn là nguyên n h ân gây scít hay gặp n h ất Áp xe gan,.lách, th ậ n , não,

tu ỷ xương cũng có th ể r ấ t khó xác định Mủ có th ể tích tụ ở khoang phúc mạc, dưới cơ hoành, dưới gan, cạnh đại trà n g và n h ữ n g nơi khác .Viêm đường m ật, viêm tu ỷ xương, nhiễm k h u ẩn tiế t niệu, áp xe răn g hoặc viêm

mủ xoang m ũi cũng có th ể gây soft kéo dài

2 Ung thư

R ât n h iều ung th ư có th ể gây soft không rõ nguyên nhân Hay gặp n h ấ t là ung th ư h ạch (cả H odgkin và không Hodgkin) và bện h bạch cầu Các bệnh khác của h ạch lym pho n h ư u lympho nguyên bào m iễn dịch - m ạch m áu (A ngioim m unoblastic lym phom a), hội chứng K ikuchi vả b ệnh C astlem an cũng có th ể là nguyên n h â n gây sốt Ung th ư gan tiên p h á t hoặc do di căn, ung th ư t ế bào biểu mô th ậ n thư ờng r ấ t hay gây soft, u n h ầy tâm nhĩ là

m ột dạng ung th ư th ư ờ ng bị bỏ qua cúng có th ể là nguyên n h â n gây sôt

B ệnh bạch cầu lympho m ạn tín h và đa u tu ỷ xương ít khi gây scít, như ng

n ếu có sô't th ì p h ải tậ p tru n g tìm nguyên n h ân nhiễm k h u ẩn

3 Các bệnh tự miễn dịch

B ệnh Still, lupus ban đỏ hệ thông, nhiễm cryoglobulin m áu, viêm n ú t đa động m ạch là các nguyên n h ân tự m iễn thường gặp n h ấ t gây sort không rõ

911

nguyên nhân Viêm động m ạch t ế bào khổng lồ, viêm đa cơ khớp chỉ gặp chủ yếu ở nhữ ng người trê n 50 tuổi và h ầu như luôn có tă n g tốc độ m áu lắng (> 40 mm/giờ).

4- Các nguyên nhân khác

R ất nh iều các bệnh khác cũng có biểu h iện sốt không rõ nguyên n h ân tuy nhiên ít gặp hơn so với các th ể bệnh đã nói trên Ví dụ cường giáp, viêm tuyến giáp, bệnh sarcoid, bệnh W hipple, sot Địa T rung H ải có tín h ch ất gia đình, nghẽn m ạch phổi tá i ph át, viêm gan do rượu, sốt do thuốc, sốt giả vờ

và m ột số bệnh khác.

5« Sốt không rõ nguyên nhân không chẩn đoán được

Mặc dủ r ấ t cô" gắng đánh giá th ì ở 10 đến 15% bệnh n h ân sốt v ẫn không chẩn đoán được K hoảng 3/4 sô" các bệnh n h ân này h ế t sốt dần và các bác sĩ không th ể xác định được căn nguyên gây sôt Trong sô" còn lại, h ầ u h ế t các triệ u chứng lâm sàng điển h ìn h của các bệnh sẽ dần dần biểu h iện với thời gian, lúc đó chẩn đoán sẽ rõ ràng

Tiếp cận chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân

Do việc đánh giá các bệnh nhân sốt không rõ nguyên nh ân r ấ t tôn kém và

m ất nhiều thời gian nên n h ấ t th iế t phải có bằng chứng là bệnh nh ân có soft Hiệu quả n h ấ t là khi cặp n h iệt độ phải chắc chắn rằng đó không phải là sort giả vờ (tự gây ra) Các dấu hiệu kèm theo sôt thường là m ạch n h a n h ? ớn lạnh

và sởn gai ốc Thông qua bệnh sử bao gồm gia đình, nghề nghiệp, xã hội (quan

hệ tìn h dục, tiêm chích), dinh dưỡng (các sản phẩm không th a n h trùng, th ịt ôi thiu), yếu tô" phơi nhiễm (súc vật, hoá chất), tiền sử có đi du lịch - có th ể hỗ trợ cho chẩn đoán Thăm khám lâm sàng kĩ lưỡng,nhiều lần có th ể p h á t hiện được các dấu hiệu lâm sàng p h ụ ? mờ nh ạt, là chìa kho á để chẩn đoán

Ngoài các xét nghiệm thường quy, bao giờ cũng phải cấy m áu, tố t n h ấ t là

cấy vào thời điểm vài ngày đầu khi bệnh n h ân chưa dùng k h án g sinh Xét nghiệm h u y ết th a n h chỉ giúp cho chẩn đoán m ột số' bệnh m iễn dịch, còn để

chẩn đoán các bệnh nhiễm k h u ẩn gây sốt không rõ nguyên n h ân th ì ít có giá

trị Tăng h iệu giá h u y ết th a n h một lần sẽ không cho phép chẩn đoán bệnh nhiễm k h uẩn ; trong khi đó hiệu giá h u y ết th a n h phải tă n g hay giảm bôn lần mới kh ẳn g định nguyên n h ân gây nhiễm đặc hiệu Vì nhiễm k h u ẩ n là

nguyên n h ân hay gặp n h ấ t gây sốt không rõ nguyên n h ân nên ph ải thường

xuyên nuôi cấy các ch ất dịch th ể khác như nước tiểu, đờm, phân, dịch não tuỷ, dịch dạ dày buổi sáng (nếu hướng đến lao) N huộn soi lam kín h trự c tiếp bệnh phẩm m áu có th ể chẩn đoán được sốt r é t hoặc sốVhồi qui (borrelia).

T ất cả các bệnh n h ân sô"t không rõ nguyên n h ân phải được chụp Xquang lông ngực Một sô" các xét nghiệm khác như chụp xoang, chụp hệ tiêu hoá có thuốc cản quang, soi trực trà n g đại tràn g , theo dõi chức năng của tú i m ật, đường m ậ t có giá trị th ấ p nếu được chỉ định như nhữ ng xét nghiệm sàng lọc

C húng được sử dụng khi bệnh n h ân có những dâu hiệu, triệ u chứng hoặc có tiền sử gợi ý về các bệnh ở các cơ quan tương ứng Chụp cắt lớp ổ bụng và tiể u k hung cũng có th ể thực h iện thường xuyên và có th ể giúp cho chẩn đoán sô't không rõ nguyên nhân Chụp cắt lớp r ấ t có giá trị cho chẩn đoán ở gan, th ậ n và sau phúc mạc Khi có k ết quả chụp cắt lớp, thăm khám thường được kh ẳng định để dẩn tới chẩn đoán đặc hiệu Cũng cần phải nói rằng chụp cắt lớp không phải lúc nào cũng giúp ích cho chẩn đoán Mặc dù khi chụp cắt lớp không p h át hiện b ất thường nhưng vẫn phải tiến h àn h một số' th ủ th u ậ t gây chảy m áu như sinh khiết, soi ổ bụng để chẩn đoán Vai trò của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán soft kéo dài chưa được nghiên cứu đầy đủ Tuy vậy,

nhìn chung chụp cộng hưởng từ sẽ tố t hơn chụp cắt lớp để p h át hiện bệnh lý

của hệ th ầ n kinh Siêu âm r ấ t nhạy cảm đối với việc p h át hiện các tổn thương trong thận, tuy và đường m ật Để p h át hiện viêm nội tâm mạc hay u nhầy tâm nhĩ th ì phải siêu âm tim Siêu âm tim qua thực quản nhậy cảm hơn siêu âm tim ngoài lồng ngực trong việc p h át hiện các tổn thương van tim; tuy nhiên nếu k ết quả siêu âm âm tín h cũng vẫn không loại trừ được viêm nội tâm mạc (có khoảng 10% các trường hợp siêu âm cho kết quả âm tín h giả) Lợi ích của các xét nghiệm phóng xạ h ạ t n hân trong chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân cũng chưa được nghiên cứu đầy đủ Theo lý thuyết, sử dụng gallium gắn bạch cầu sẽ có lợi hơn so với sử dụng các h ạ t indium vì gallium có th ể p h át hiện được nhiễm k hu ẩn và khôi u trong khi đó indium chỉ p h át hiện được nhiễn

khuẩn Các immunoglobulin gắn indium sẽ là một nghiên cứu phóng xạ hạt

n hân khác có th ể sử dụng để ph át hiện nhiễm khu ẩn và ung th ư được áp dụng cho các bệnh nhân giảm bạch cầu Phương pháp này không nhạy đối với những tổn thương ở gan, th ậ n và tim do hoạt tính nền cao Nói chung, chụp phóng xạ

h ạ t nh ân phải thực hiện lâu dài do tỷ lệ dương tín h giả và âm tín h giả cao, vì vậy nên không dũng làm xét nghiệm sàng lọc; nếu cần phải sử dụng h ạn chế đối với các bệnh n hân có bệnh sử và thăm khám gợi ý các bệnh viêm nhiễm hoặc nhiễm k h u ẩn khu trú

913

Các th ủ th u ậ t gây chảy m áu luôn cần th iế t cho chẩn đoán B ất cứ một

dâu hiệu b ấ t thường nào đều phải được theo dõi tích cực: đau đần ph ải chọc

do tu ỷ sông để loại trừ viêm m àng não; da vùng nổi ban phải được sinh th iế t

để p h á t h iện các biểu hiện ở da của bệnh tạo keo hay nhiễm k hu ẩn ; sưng hạch p hải chọc h ú t hoặc sinh th iết, làm xét nghiệm t ế bào để loại trừ bệnh

ác tín h và gửi nuôi cây Sinh th iế t tuỷ xương là th ăm dò h ạ n chế (trừ những bệnh n h ân HIV dương tín h có nhiễm lao là nguyên n h ân gây scft không rõ nguyên n h ân hay gặp n h ấ t th ì sinh th iế t tuỷ xương là th ăm dò có giá trị lớn), tu y nhiên nguy cơ th ấ p và phải thực h iện nếu như các th ủ th u ậ t ít gây chảy m áu khác chưa có giá trị chẩn đoán Sinh th iế t gan được chỉ định như chẩn đoán đặc h iệu đổi với 10-15% bệnh n h ân sot không rõ nguyên nhân Một sô" ý kiến cho rằn g sinh th iế t gan p hải làm ở tấ t cả các bệnh n h ân có rối loạn chức năng gan cho dù khi th ăm khám kích thước của gan vẫn trong giới

h ạn bình thường Vai trò của soi ổ bùng còn đang bàn cãi N ghiên cứu lợi ích của soi ổ bụng trong chẩn đoán vẩn chưa hoàn th iện vì chụp cắt lớp và cộng hưởng từ có ưu th ế hơn Một sô' ý kiến cho rằn g soi ổ bụng được chỉ định cho những bệnh n h ân trong tìn h trạ n g bệnh tiế n triể n nếu chẩn đoán còn khó

kh ăn mặc dủ đã th ăm khám , xét nghiệm tích cực

Điểu trị thử

Điền trị th ử được chỉ định nếu nghĩ nhiều đến m ột chẩn đoán, ví dụ có lý

do để cho thuốc chông lao nếu như nghĩ nh iều đến lao hoặc cho tetracyclin nếu nghi ngờ bệnh do brucella Tuy nhiên nếu không có đáp ứng trê n lâm sàng trong vài tu ầ n th ì phải ngưng điều tr ị ngay lập tức và xem x ét lại

Sử dụng corticosteroid theo kinh nghiệm cần p hải châm dứt; nhữ ng thuốc này có th ể ức chế scít nếu cho liều cao, nhưng lại không triệ t được , nhiễm

k h u ẩn và nhiễm k h u ẩn vẫn là nguyên nh ân chính gây ra sốt không rõ nguyên

nhân D ũng các thuốc chông viêm không có steroid với liều th ấ p để giảm soft được báo cáo là đặc hiện với các trư ờng hợp soft so ung thư, tu y n hiên sô" liệu công bô' còn h ạ n chế

NHIỄM KHUẨN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIEN DỊCH

N hững thông tin về cơ chế m iễn dịch t ế bào, vai trò của cơ th ể chủ trong các đáp ứng m iễn dịch khác nh au, những phương pháp được sử dụng để xác

định suy giảm m iễn dịch có th ể xem ở chương 17, tập I.

N hững người bị ức chế m iễn dịch có một hay n hiều khiếm k h u y ết trong

cơ chế phòng vệ tự nhiên của cơ th ể dân đến tăn g nguy cơ nhiêm kh uẩn, ơ những người này, không những chỉ tăng nguy cơ nhiễm k h uẩn mà khi đã thì bệnh diễn biến nặng, tiến triển nhanh và có th ể đe doạ sự sông Một yếu tô' nữa là các vi k hu ẩn thường không gây bệnh ở những người có hệ miễn dịch hoàn chỉnh lại có th ể gây bệnh trầm trọng ở những người suy giảm miễn dịch

N hững người bị suy giảm miễn dịch do rối loạn chức năng các yếu tô" miễn dịch (giảm bạch cầu hạt, thiếu h ụ t tế bào lympho B và T, giảm gamaglobulin máu), khi có bệnh kèm theo có th ể là tiền đề cho sự nhiễm khuẩn

Giảm bạch cầu h ạ t hay gặp sau khi ghép tủ y xương như là h ậ u quả của hoá trị liệu ức chế tuỷ và trong bệnh bạch cầu cấp tính Nguy cơ nhiễm

k h u ẩn b ắ t đầu tăn g lên khi sô" bạch cầu h ạ t giảm xuống dưới 1000 t ế bàoẠil, còn khi bạch cầu giảm xuống dới 100 tế bào/ịLil th i mức độ nặng của bệnh cũng tăn g lên N hững bệnh nh ân giảm bạch cầu đặc biệt dễ bị nhiễm các loại vi k h u ẩn gram(-) đường ruột, các pseudom onas, các cầu k h u ẩn gram(+) (đặc b iệt là tụ cầu vàng và tụ cầu trắng), các loại nấm Candida, aspegillus và các loại nấm khác sẽ trở nên gây bệnh n h ư trichosporon, scedosporium , fusarium và pseudallescheria

T hiếu h ụ t tro n g cơ ch ế m iễn dịch dịch th ể th ư ờ n g do bẩm sinh, tu y

n h iên tro ng m ột sô" bệnh n hư đa u tu ỷ xương và bệnh bạch cầu dòng lympho

k in h củng có th ể giảm gam m aglobulin m áu B ệnh n h â n bị th iế u h ụ t m iễn dịch dịch th ể thư ờng không có k h án g th ể tạo opsonin nên h ay có nguy cơ

nhiễm các loại vi k h u ẩn có vỏ như H aem ophilus influen zae và Streptococcus pneum oniae.

Bệnh n h ân bị th iếu h ụ t m iễn dịch t ế bào bao gồm nhóm hỗn hợp kể cả bệnh n h ân nhiễm HIV (xem chương 14), những bệnh n h ân ung th ư t ế bào lympho lưới như bệnh Hodgkin (kèm theo rối loạn chức năng m iễn dịch tế bào) và nhữ ng bệnh n h ân dùng thuốc ức chế m iễn dịch như corticosteroid, cyclosporin, azathioprin và các thuốc độc cho t ế bào khác Nhóm bệnh n h ân

bị ức chế m iễn dịch do dũng thuốc điều trị m ột số’ bệnh như bệnh n h ân được ghép tạng, các bệnh n h ân ung th ư có điều trị hoá ch ất và các bệnh n h ân điều trị corticosteroid liều cao kéo dài (chữa hen, viêm động m ạch th á i dương, lupus ban đỏ hệ thông) Các bệnh nh ân bị rốỉ loạn chức năng m iễn dịch tế

915

bào dễ bị nhiễm nhiều loại vi kh u ẩn , đặc biệt là m ột sô' loại được n h ân lên nội bào Ví dụ: các vi k h u ẩn như listeria, legionella, salm onella, mycobacte­rium ; các virus như: herpes simplex, virus th u ỷ đậu, cytom egalovirus; các loại nấm như: cryptococcus, coccidioides, hisloplasm a, pneum ocystis; và đơn bào như toxoplasm a.

N hững bệnh n h ân bị cắt lách hoặc suy giảm chức năn g lách không th ể loại trừ được vi k h u ẩn trong dòng m áu, dẫn đến tăn g nguy cơ vãng k h u ẩn

h u yết bởi các vi k h u ẩn có vỏ (chú yếu là s.pneum oniae, và cả H influenzae,

não mô cầu)

Cuối củng, m ột nhóm bệnh n h ân không thuộc nhóm th iế u h ụ t m iễn dịch nhưng lại có nguy cơ nhiễm k h u ẩn cao do tổn thương suy nhược (như bỏng hoặc chấn thương nặng), do sử dụng các th ủ th u ậ t gây chảy m áu (nuôi dưỡng đường tĩn h mạch, đ ặ t sonde tiểu , cath e rte r lọc m áu), do rối loạn chức năng

hệ th ầ n kinh tru n g ương (dễ bị viêm phổi hít, loét do nằm lâu), do có nhữ ng tổn thương tắc nghẽn (viêm phổi do bít tắc khí quản, viêm đài bể th ậ n do sỏi tiế t niệu, viêm đường m ật th ứ p h á t do sỏi) và sử dụng k h án g sinh phổ rộng.Ngoài nhữ ng k h ái q u át chung về mối liên quan giữa các loại ức ch ế m iễn dịch và tác n h ân gây bệnh tương ứng nêu trên , ta cần ph ải nhớ rằn g b ấ t cứ tác n h â n gây bệnh nào củng có th ể gây bệnh cho b ấ t kỳ bệnh n h ân suy giảm

m iễn dịch nào vào mọi thời điểm Vì vậy cần p hải theo dõi có hệ thông để xác định được vi k h u ẩn đặc hiệu

N hiều tác n h ân thông thường là loại không gây bệnh đôi với nhữ ng người

có hệ m iễn dịch ho àn chỉnh lạ i có th ể gây nhiễm k h u ẩ n trầ m trọ n g cho

nhữ ng người bị th iếu h ụ t m iễn dịch (như tụ cầu trắn g , Coryn ebac te ri um jeikeiu m , Pro p i onibac teri um acnes, các loài bacillus) Vì vậy cần xem xét k ết

quả nuôi cấy m ột cách th ậ n trọ ng và không được xem k ế t quả vi k h u ẩ n nuôi cấy được là nhiễm bẩn thông thường Các vi k h u ẩ n nhiễm bẩn ở người có hệ

m iễn dịch hoàn chỉnh có th ể là vi k h u ẩn gây bệnh ở nhữ n g người bị th iếu

h ụ t m iễn dịch

Tiếp cận chẩn đoán

Không p hải mọi trư ờng hợp soft đều dơ nhiễm kh uẩn Sô"t có th ể do th ả i ghép, th iếu m áu tể chức và hoại tử, viêm tắc tĩn h mạch, ung th ư hạch và cần p hải được xem xét để chẩn đoán ph ân biệt

ơ những người suy giảm m iên dịch, nhiêm k h u ẩn có th ể tiến triể n r ấ t

n h an h và trầ m trọng, vì vậy các phương pháp chẩn đoán phải được tiến

h àn h ngay lập tức và phải điều trị theo kinh nghiệm sớm, trước khi phân lập được tác n h ân gây bệnh

(1) Đ ánh giá thường qui bao gồm công thức m áu to àn phần, chụp Xquang lồng ngực và cấy m áu; nếu có chỉ định trê n lâm sàng hoặc k ết quả chụp

chiếu th ì phải cấy nước tiểu vả đờm, Mọi dấu hiệu khu trú (đau khu trú , đau

đầu, p h á t ban) phải được theo dõi cẩn th ậ n ngay lập tức và làm xét nghiệm phù hợp với các biểu hiện khu trú đó

(2) Do các tác nh ân gây bệnh ở bệnh n hân suy giảm m iễn dịch r ấ t đa

dạng nên nếu tìm được ổ nhiễm k h u ẩn th ì cần phải cố gắng lấy được bệnh

phẩm để chẩn đoán đặc hiệu

(3) B ệnh n h ân còn sốt m à không tìm được ổ nhiễm k h u ẩ n th ì cần phải

theo dõi theo hướng nhiễm virus (cấy m áu với CMV hoặc th ử nghiệm tìm

k h án g nguyên), tìm các ổ áp xe (thông thường hay k hu trú gần các phẫu

th u ậ t trước đó), tìm nhiễm nấm Candida to àn th â n , có liên quan với gan hoặc lách hoặc nhiễm nấm aspergillus Có th ể làm chẩn đoán h u y ết th a n h học để giúp cho chẩn đoán bệnh do toxoplasm a

(4) Áp dụng các biện pháp chẩn đoán đặc hiệu Nguyên n h ân gây viêm phổi thâm nhiễm có th ể dễ dàng xác định được trong m ột sô' trường hợp nhờ

kỹ th u ậ t đơn giản - ví dụ xét nghiệm đờm giúp cho chẩn đoán viêm phổi do

P neum ocystis carinii ở 50-80% các bệnh nh ân AIDS Trong những trường

hợp khác, cần ph ải áp dụng các th ủ th u ậ t gây chảy m áu hơn (như rử a khí quản- p h ế nang, sinh k h iế t qua khí quản, đôi khi sinh th iế t phổi mở) Các

th ủ th u ậ t khác như sinh th iế t da, gan và tuỷ xương có th ể giúp cho việc xác định chẩn đoán

(5) ơ nhữ ng bệnh n h ân phải ghép tạng, nhiễm k h u ẩ n thường xảy ra với các cơ quan ghép ngay sau p h ẫu th u ậ t Sau khi ghép phổi đặc b iệt hay bị viêm phổi và viêm tru n g th ấ t Sau khi ghép gan hay bị áp xe trong ổ bụng, viêm đương m ật, viêm phúc mạc Sau khi ghép th ậ n hay bị nhiễm trù n g đường tiế t niệu, áp xe quanh th ậ n và u nang bạch h u y ết nhiễm k h u ẩn Ngược lại với ghép tạng, ở nhữ ng bệnh n h ân cấy ghép tuỷ xương, nguyên

n h ân gây sô't không xác định được ở 60-70% các bệnh nhân

(6) Thời gian x u ấ t hiện nhiễm kh uẩn, đặc b iệt sau khi ghép tạ n g có th ể giúp ích cho việc xác định nguồn nhiễm k huẩn H ầu h ế t các nhiễm k h u ẩn

917

x u ấ t h iện trong vòng 2-4 tu ầ n đầu sau khi ghép tạng, liên quan đến th ủ

th u ậ t và điều trị nội trú tạ i bệnh viện (nhiễm k h u ẩn vết mổ, nhiễm k h u ẩn

từ đường tru y ền tĩn h mạch, nhiễm k h u ẩn do đ ặ t ông tiểu) hoặc liên quan đến các cơ quan được ghép (xem phần 5 ở trên) N hiễm k h u ẩ n x u ấ t hiện trong khoảng từ th á n g th ứ n h ấ t đến th á n g th ứ sáu thường liên quan đến sự

ức chế m iễn dịch Trong suôt thời gian này bệnh n h ân bị nhiễm virus tá i hoạt hoá và n h ấ t là herpes simplex, virus th ủy đậu " zona và cytomegalovirus; các loại nhiễm k h u ẩ n cơ hội do nấm (Candida, asp ergillus, cryptococcus,

pneưm ocystis và nhữ ng loại khác), do Listeria m onocytogenes, nocardia và

toxoplasm a cũng thường gặp Sau sáu-tháng, khi ức chế m iễn dịch đã giảm đến mức duy tr ì th ì các nhiễm k h u ẩn thông thường có th ể x u ấ t hiện ở b ấ t cứ người nào

Đề phòng nhiễm khuẩn

Một vấn đề được quan tâm nhiều n h ấ t trong đề phòng nhiễm k h u ẩn là sử dụng k h án g sinh dự phòng, tu y nhiên không có quan điểm thông n h ấ t về việc sử dụng loại thuôc và liều lượng thuôc

Người ta thường sử dụng trim etho prim - sulfam ethoxazol m ột viên liều gấp đôi, ba lầ n /tu ầ n , hay một viên liều gấp đôi, 2 lần/ngày vào nhữ ng ngày nghỉ hoặc m ột viên liều thông dụng mỗi ngày, trong vòng 3-6 th á n g để phòng nhiễm pneum ocytsis ở nhữ ng bệnh n h ân ghép tạng Biện pháp này có th ể làm giảm tỷ lệ mắc viêm phổi do vi k h u ẩn , nhiễĩti k h u ẩ n đường tiế t niệu, nhiễm nocardia và nhiễm toxoplasm a

N hững bệnh n h ân dị ứng với trim ethoprim -sulfam ethoxazol được dùng pentam id in dạng khí dung với liều 300mg, m ột lầ n trong m ột tháng Có th ể

sử dụng dapson, 50mg mỗi ngày hoặc lOOmg, 3 lầ n /tu ầ n (trước khi điều trị phải xét nghiệm mức G6PD) Acyclovir cũng được chứng m inh có h iệu quả trong phòng nhiễm virus herpes simplex và th ủ y đậu ở nh ữ ng bện h n h ân

n h ận tạ n g ghép

Dự phòng nhiễm cytom egalovirus khó k h ăn hơn và chưa có biện pháp thông n h ấ t nào được chấp nh ận Đường lối dự phòng phụ thuộc vào tìn h trạ n g h u y ết th a n h học của cả người cho và người n h ận và cơ quan ghép cho phép xác định mức độ ức chế m iễn dịch sau khi ghép Trong nh ữ ng ca ghép

tạ n g đặc (gan, th ậ n , tim , phổi) th ì nguy cơ nhiễm cytom egalovirus r ấ t lớn với các bệnh n h ân có h u y ết th a n h âm tín h n h ậ n tạ n g cúa nhữ ng người cho

có h u y ết th a n h dương tính N hững bệnh n h ân có nguy cơ cao được điều trị gancyclovir 2?5-5mg/kg, tiêm tĩn h mạch 2 lần/ngày, trong suốt thời gian nằm

viện (thông th ư ờ n g kh o ản g 10 ngày), sau đó chuyển sang ch ế độ uống

gancyclovir 1 g 3 lần/ngày, trong 3 tháng N hững bệnh n h ân ghép tạ n g khác thuộc nhóm nguy cơ nhiễm CMV th ấp hơn thì được dủng gancyclovir tiêm tĩn h m ạch trong thời gian điều trị tạ i bệnh viện, sau đó điều trị bằng acyclovir đường uôĩìg liều cao 300mg , 4 lần/ngày, trong vòng 3 tháng Cả gancyclovir

và acyclovir đều ngăn chặn sự tá i h oạt động của herpesvirus Do sự ức chế

m iễn dịch tă n g lên trong su ố t'th ờ i kỳ th ả i ghép n8n ph ải dùng gancyclovir đường tĩn h m ạch đổng thời với các thuôc chông th ả i ghép

Các bệnh n h ân được cấy ghép tu ỷ xương sẽ bị ức chế m iễn dịch n hiều hơn các bệnh n h ân được cấy ghép tạ n g đặc nên thuộc nhóm nguy cơ nhiễm CMV trầm trọ n g cao hơn, mặc dủ đã thường xuyên được điều trị dự phòng tích cực Có h ai biện pháp được sử dụng là dự phòng toàn diện hoặc điều trị ngăn chặn trước Trong dự phòng toàn diện, nhữ ng bệnh n h ân có h u y ết th a n h dương tín h với CMV được điều tr ị gancyclovir với liều 7,5-lOmg/kg/ngày, trong vòng một tu ầ n trước khi ghép tạ n g vả sau đó dùng liều th âp 5mg/kg/ ngày kéo dài 30 ngày Sau đó, tiếp tục điều trị 3 n gày/tuần, kéo dài cho đến ngày th ứ 90 sau khi ghép tạng Phương pháp này r ấ t có hiệu quả dự phòng nhiễm k h u ẩn và p h á t bệnh nhưng h ạ n chế bởi giá th à n h điều trị cao và độc Cách th ứ hai là bệnh n h ân có th ể được theo dõi m ả không cần điều trị đặc hiệu và làm xét nghiệm m áu tìm CMV mỗi tu ần N ếu p h á t hiện được CMV bằng phương pháp ngưng k ế t k h án g nguyên th ì phải điều trị ngăn chặn trước bằng gancyclovir (5mg/kg tiêm tĩn h m ạch, ngày 2 'lần, trong 7 ngày; sau đó dủng liều 5mg/kg/ngày, trong vòng 100-200 ngày đầu sau khi ghép tạng) Biện pháp này r ấ t hiệu quả, tuy nhiên đã bỏ sót m ột sô" n h ân m à sau

đó tiế n triể n th à n h bệnh CMV N hững bệnh n h ân ghép tu ỷ xương đồng loài phải tru y ền tĩn h m ạch im m unoglobulin 500-1000 m g/kg? nhắc lại sau 1-2

tu ầ n , trong thời gian 3 th á n g đầu sau khi ghép để phòng nhiễm CMV N hững trư ờng hợp ghép tu ỷ xương tự th â n không nên sử dụng im m unoglobulin và

có th ể gây độc B ệnh n h ân ghép tuỷ xương có h u y ết th a n h âm tín h đối với CMV thường được tru y ền tĩn h m ạch acyclovir (để phòng nhiễm các loại herpes virus khác) với liều 5mg/kg/ngày, chia làm 2 lần cho đến khi h ết viêm niêm mạc, sau đó tiếp tục điều trị acyclovir đường uôĩig YỚi liều 200mg? 3 lần/ngày, kéo dài trong nảm đầu tiên sau p h ẫu th u ậ t ghép tạng

919

Ớ nhữ ng bệnh n hân có giảm bạch cầu, đường tiêu hoá là nguồn gốc của các loại nhiễm k huẩn Các loại khán g sinh không hấp th ụ đường uống và

quinolon được sử dụng để trá n h lây nhiễm vi k h u ẩn từ đường tiêu hoá, làm

giảm nguy cơ vãng k h u ẩn h u yết từ đường tiêu hoá Do các loại thuốc không

hấp th ụ được nên uống sẽ có tác dụng kém và tín h lự a chọn của các vi

k h u ẩn kh án g thuốc ẵốì với quinolon, nên đã áp dụng các kh án g sinh phổ

rộng hơn Sử dụng polymyxin E, gèntam icin và n y statin làm giảm tạ p nhiễm

vi k h u ẩn ru ộ t non khi cho tôi th iểu 3 ngày trước khi ghép gan sẽ có hiệu quả trong việc giảm nhiễm k h u ẩn giai đoạn h ậu phẫu Vai trò dự phòng của các thucíc chông nấm ở những bệnh n h ân giảm bạch cầu vẫn còn đang được bàn cãi Sử dụng fluconazol cho th ấ y có giảm tỷ lệ nấm bề m ặ t và nấm xâm

nhiễm nhưng lại có sự chọn lọc các tác n h ân kh án g thuốc ( Candida krusei) Hơn nữ a fluconazol lại không h iệu quả đôi với Candida glahrata, aspergillus

hoặc mucor, là nhữ ng loại r ấ t hay gây bệnh ở nhữ ng bệnh n h ân giảm bạch

cầu N hững số liệu ban đầu về sử dụng am photericin B liều th ấ p (0,1 mg/kg/

ngày) với mục đích dự phòng được cho là có h iệu quả phòng chông nhiễm nấm xâm nhiễm , nhưng lại đòi hỏi phải có thêm thông tin Các nghiên cứu

về điều trị itraconazol đang có nh iều triể n vọng Dự phòng đổi với bệnh

n h ân nhiễm HIV được bàn ở chương 14

Rửa tay là một biện pháp đơn giản n h ấ t và hiệu quả n h ấ t để giảm nhiễm

k h u ẩn bệnh viện ở tấ t cả nhữ ng bệnh nhân, đặc biệt là nhữ ng bệnh n h ân có

suy giảm m iễn dịch Các th ủ th u ậ t gây chảy m áu như đ ặ t đường tru y ề n tĩn h

m ạch tru n g tâm và ngoại vi, đ ặ t cath eter đường tiểu (sonde Foley) là các nguồn gây nhiễm k huẩn Các th ủ th u ậ t này phải được chỉ định khi còn cần

th iế t và p hải ngưng sử dụng với thời gian sớm nhất nếu có th ể được

Tiếp cận điều trị

Ngoài điều trị bằng k h án g sinh, vấn đề nâng cao th ể trạ n g bệnh n h ân là

r ấ t cần th iết, trong đó bao gồm cân bằng nước điện giải, nuôi dưỡng phủ hợp với tìn h trạ n g bệnh Do ức chế m iễn dịch là nguyên n h ân gây nhiễm k h u ẩn nên các thuốc ức chế m iễn dịch cần phải giảm, ngay cả ở nhữ ng bệnh n h ân ghép tạng Việc giảm hoặc ngưng sử dụng các thuốc ức chế m iễn dịch có th ể dẫn đến sự không dung nạp các cơ quan được ghép, như ng khi bị nhiễm

k h u ẩn n ặn g th ì biện pháp này cũng cần th iế t như được điều trị các loại

k h áng sinh thích hợp Các yếu tô' tăn g trư ởng tạo h u y ết (yếu tô' kích thích

dòng bạch cầu hạt và đại thực bào) đã kích thích quá trinh sinh sản của các

t ế bào tuỷ xương, dẩn đến tăn g sô' lượng bạch cầu trong m áu ngoại vi Các tác n h ân này làm giảm giai đoạn giảm bạch cầu và giảm kh ả năng bị nhiễm

kh uẩn Sử dụng các yếu tô' tăn g trưởng ở những bệnh n h ân bị giảm bạch

cầu kéo dài (hơn 7 ngày) là biện pháp tăng cường miễn dịch có hiệu quả.

Sử dụng k h áng sinh phải dựa trê n k ết quả nuôi cấy (xem chương 20)

K háng sinh phải đặc hiệu đôi với các tác nh ân gây bệnh đã phân lập được, phải sử dụng kh áng sinh có tín h tr iệ t k huẩn Việc k ế t hợp kh áng sinh phải

đảm bảo hiệu quả tương tác để đề phòng tính kháng thuôc vi khuẩn, hoặc phải sử dụng kháng sinh phổ rộng, có thể diệt được nhiều loại vi khuẩn (phần lớn các bệnh nhân này thường bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn).

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm thường dựa vào các dấu hiệu sớm

của nhiễm k h u ẩn ở những bệnh n h ân có suy giảm m iễn dịch vì điều tri kịp

thời sẽ có ảnh hưởng thuận lợi đến tiến triển bệnh Sử dụng kháng sinh hoặc phôi hợp kháng sinh dựa vào thể suy giảm miễn dịch và vị trí nhiễm

kh uẩn Ví dụ: đối với bệnh n h ân giảm bạch cầu có sốt, đầu tiên phải nghĩ

đến là nhiễm vi khuẩn và nấm Các loại kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm ở nhóm bệnh nhân này nhằm vào cả loại gram(-) và gram(+) như ceftazidim 2g tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần; ceftazidin hoặc các loại penicillin

có tác dụng với chủng pseudomonas phôi hợp với aminoglycosid v.v) Nếu

bệnh n h ân không đáp ứng với điều trị trong vòng 3-5 ngày th ì ph ải dùng

thêm amphotericin B 0,5-lm g/kg/ngày để chông nấm Mặc dù bệnh nhân

h ế t sôt, vẫn phải tiếp tục điều trị cho đến khi h ế t tìn h trạ n g giảm bạch cầu Điều tr ị kh án g sinh th ấ t bại trong thời gian giảm bạch cầu, có tỷ lệ tá i p h át

cao có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn Những bệnh nhân ghép tạng có biểu

hiện thâm nhiễm IĨ1Ô kẽ chủ yếu là do các loài pneumocystis hoặc legionella

do v ậy p h ải được đ iều trị theo kinh n gh iệm bằng erythrom ycin và trimethoprim sulfamethoxazol đường tĩnh mạch Nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị thì phải cân nhắc khi quyết định dủng thêm kháng sinh hoặc

làm thêm các xét nghiệm gây chảy m áu (xem ở trên ) để chẩn đoán đặc hiệu

Khi có chẩn đoán đặc hiệu, có thể điều trị đặc hiệu bằng nhiều loại kháng

sinh với xu hướng ít độc n h ấ t đôi với bệnh nhân

921

NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

N hiễm k h u ẩ n bệnh viện là nhữ ng th ể bệnh mắc p hải trong quá trìn h

điều trị tạ i bệnh viện H iện tạ i ở Mỹ có khoảng 3 - 7% sô' bệnh n h ân không

bị nhiễm k h u ẩn khi vào viện đã mắc nhiễm k h u ẩn bệnh viện N hìn chung

các bệnh n h ân mắc nhiễm k h u ẩn bệnh viện là do các vi k h u ẩ n thường gặp vì

bản th â n người bệnh đã tăng nh ậy cảm với nhiễm k h u ẩn hoặc do ph ải thực

hiện các th ủ th u ậ t tạ i bệnh viện

N hiễm k h u ẩn bệnh viện có th ể qui cho nhữ ng lĩnh vực chăm sóc y t ế sau:

1 N hiều bệnh n h ân nằm viện (đặc biệt tạ i những bệnh viện chăm sóc hộ lý

cấp III m à tạ i đây tỷ lệ nhiễm khu ẩn cao nhất) bị suy giảm đáp ứng m iễn dịch

hoặc tổn thương cơ chế bảo vệ tự nhiên (loét da, nguy cơ h ít sặc ) N hững

bệnh lý này có th ể là bẩm sinh nhưng phần lớn mắc phải do h ậu quả của việc

sử dụng các loại thuốc chông ung thư, thuốc duy trì ghép tạn g hoặc để ức chế

quá trìn h tự miễn Đặc biệt người già hoặc trẻ em r ấ t dễ bị nhiễm khuẩn

2 N hiều lĩnh vực chăm sóc y t ế đòi hỏi nhữ ng th ủ th u ậ t gây chảy m áu để

chẩn đoán, theo dõi và điều trị Ví dụ đ ặ t sonde bàng quang, đ ặ t đường Itru y ề n tĩn h m ạch để đo lượng dịch tru y ề n hoặc thuôc, nuôi dưỡng bằng

đường tĩn h mạch, đ ặ t ông dẩn lưu và các cầu nối (shunt)

3 Các ch ất liệu sử dụng trong chăm sóc tích cực chính là vectơ nhiễm

kh uẩn Ví dụ hay gặp n h ấ t là dịch tru y ền tĩn h m ạch hoặc các chai lọ chứa

chứng bị nhiễm bẩn; m áy thở và dụng cụ làm ẩm có th ể tru y ền vi k h u ẩn vào

phổi; các ông n h ự a có th ể m ang vi k h u ẩn vào trong cơ thể

4 Sử dụng k h án g sinh rộng rã i dẩn đến sự chọn lọc vi k h u ẩ n kh án g

thuốc đối với cả bệnh n h ân lẫn môi trư ờng bệnh viện Vì vậy, nhiễm k h u ẩn

bệnh viện thường do các chủng vi k h u ẩn nội sinh trong cơ th ể người hoặc

các vi k h u ẩ n tự do nhưng đặc b iệt kh áng với k h áng sinh, làm cho việc điều

trị r ấ t khó khăn N hững vi k h u ẩn này thường không được coi là tác nh ân

gây bệnh như ng có th ể xếp vào nhóm vi k h u ẩn cơ hội

Các vị trí chủ yếu của nhiễm k h u ẩn bệnh viện là đường tiế t niệu, vết

thương ngoại khoa, đường hô hấp, và da do tiêm hoặc đ ặ t ông thông Các

nhiễm k h u ẩ n bệnh viện thường gặp n h ấ t là do vi k h u ẩ n gram (-) đường

ruột, tụ cầu và nấm , đặc b iệt ở nhữ ng bệnh n h ân có số lượng bạch cầu h ạ t

dưới 500/|nl, là h ậ u quả của điều trị hoá chất chống ung th ư hoặc chông th ả i

ghép, ơ n hữ ng bệnh n h ân thường c.ó sự xâm nhiêm vi k h u ẩ n vào dòng m áu

mà không rõ đường vào N hững bệnh nh ân bị ức chế m iễn dịch tru n g gian tế bào th ì có th ể bị nhiễm virus trong bệnh viện như th ủ y đậu - zona, cytome­galovirus và viêm gan Cũng có th ể nhiễm các loại vi k h u ẩ n cơ hội như legionella, nocardia và p.carinii.

Nói chung, các vi k h u ẩn gây nhiễm k h u ẩn bệnh viện thường có xu hướng

đa k h án g và không nh ậy cảm với các loại k hán g sinh dùng để điều tr ị nhiễm

k h u ẩn tạ i cộng đồng Ví dụ: tụ cầu vàng gây nhiễm k h u ẩ n bệnh viện có th ể

kh áng với nafcillin và cephalosporin; tụ cầu trắ n g là vi k h u ẩn r ấ t hay gây bệnh ở những bệnh n h ân có dị v ật (cầu nối, ông nuôi dưỡng, van tim n h ân tạo :) và cũng k h án g với N afcillin và chỉ nhậy cảm với vancomycin N hững

vi k h u ẩ n gram (-) gây nh iễm k h u ẩ n bện h viện có th ể ít gặp (các loaài enterobacter, acinetobacter, pseudomonas) và chỉ nhậy cảm với aminoglycosiđ, các quinolon hoặc im ipenem Vì những lí do như vậy nên lựa chọn phác đồ điều tr ị theo kinh nghiệm bằng những loại khán g sinh như vancomycin và tobram ycin (quinolon hoặc im ipenem ) là r ấ t cần th iế t cho đến khi phân lập được vi k h u ẩn gây bệnh đặc hiệu và xác định được tín h nh ậy cảm của chúng, lúc đó có th ể sử dụng các loại khán g sinh có tác dụng m à ít độc hơn và rẻ hơn Vi k h u ẩn và tín h nh ậy cảm k h án g sinh trong nhiễm k h u ẩn bệnh viện

r ấ t đa dạng, do vậy phải tụ ỳ theo từ ng trư ờng hợp để điều trị tố t n h ấ t cho nhữ ng bệnh n h ân này

Phòng bệnh là biện pháp quan trọng để kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

T ất cả các bệnh n h ân phải được điều trị như là họ đang mắc các bệnh lây tru y ền qua đường m áu và các chất th ả i từ cơ th ể p hải được xử lí cẩn th ậ n để trá n h lây bệnh H ầu h ế t các bệnh viện p hải có phương tiện bảo vệ sự lây tru y ền , b ắ t buộc sử dụng găng tay đôi với n h ân viên y t ế có tiếp xúc với m áu

và ch ất th ả i của cơ thể Sử dụng găng tay để phòng lây chéo trự c tiếp từ tay

n h ân viên y t ế đã tiếp xúc với các chất th ả i nhiễm bệnh sang cho những bệnh n h ân khác Q uan niệm cách li bằng phương tiện bảo hộ x u ấ t p h á t từ thực t ế rằn g sự lây chéo từ tay nh ân viên y t ế sang người bệnh đối với nhiễm

k h u ẩn bệnh v iện sẽ giảm xuống'rõ rệ t khi sử dụng găng tay như m ột rào chắn bảo vệ Tuy nhiên, ngay cả khi đã sử dụng găng tay, lây chéo qua tay vẫn xảy ra đối với 13% các trư ờng hợp trong cùng thời điểm (do không đi găng); điều này cho th â y tầm quan trọ ng của việc rử a tay Rửa tay là biện pháp dễ n h ấ t và hiệu quả n h ấ t để phòng ngừa nhiễm k h u ẩ n bệnh viện, và

nó phải được thực hiện thường xuyên ngay cả khi đã sử dụng găng tay Các

923

th ủ th u ậ t y tế như đặt sonde Foley, đặt đường tru y ền tĩn h mạch, các biện pháp theo dõi hu yết động học, nuôi dưỡng đường tĩn h m ạch chỉ nên sử dụng khi th ậ t cần th iế t và phải ngừng trong thời gian ngắn n h ấ t nếu có thể Đường truy ền tĩn h m ạch ngoại biên phải được thay sau mỗi ba ngày và sau mỗi bôn ngày đôi với đường truy ền động mạch Đường tru y ền tĩn h m ạch tru n g tâm có

th ể để với thời gian không xác định và phải thay hoặc tháo bỏ khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn, hoặc khi chúng h ết chức năng hoặc nếu không cần thiết Phương pháp sử dụng kháng sinh không hấp th ụ tạ i đường tiêu ho á để phòng ngừa viêm phổi mắc phải tạ i bệnh viện được áp dụng rộng rãi ở châu Âu nhưng hiệu quả điều trị của biện pháp đ ắt tiền này th ì trá i ngược Chăm sóc tích cực (thay đổi tư th ế chống loét, săn sóc vết thương, nằm cao đầu trong thời gian nuôi dưỡng qua sonde để phòng h ít sặc) là biện pháp phòng nhiễm k hu ẩn bệnh viện có hiệu quả Hơn nữa việc theo dõi cẩn th ậ n của các n h ân viên y tế

có kinh nghiệm, các nhà dịch tễ học đôi với những khoa phòng có nguy cơ cao (phòng hồi sức cấp cứu, khoa sơ sinh, khoa ngoại, khoa th ậ n nh ân tạo và cấy ghép ) nhằm p h át hiện sớm sự gia tăng tỷ lệ nhiễm k h u ẩn là yếu tô" chủ chốt

để phòng chông các nhiễm kh u ẩn bệnh viện

NHIỄM KHUẨN HỆ THÂN KỈNH TRUNG ƯƠNG

N hiễm k h u ẩ n hệ th ầ n kinh tru n g ương có th ể do h ầ u h ế t các tác n h ân gây bệnh, bao gồm vi khu ẩn , mycobacteria, nấm , xoắn k h u ẩn , đơn bào, kí sinh trù n g và virus Một vài triệ u chứng và dâu hiệu hay gặp ở tấ t cả các nhiễm k h u ẩ n hệ th ầ n kinh tru n g ương là đau đầu, sô't, rối loạn cảm giác, cứng gáy, dấu h iệu K ernig và B ruzinsky (+), sự b ấ t bình thường trong dịch não tuỷ Mặc dù vậy r ấ t hiếm khi tấ t cả các triệ u chứng này có tro ng một bệnh cụ th ể nào đó Sự x u ấ t hiện dủ là m ột trong các triệ u chứng đó cũng sẽ gợi ý tới k h ả n ăn g nhiễm k h u ẩ n hệ th ầ n kin h tru n g ương

N hiễm k h u ẩ n hệ th ầ n kinh tru n g ương được coi là tìn h trạ n g cấp cứu Cần tiế n h à n h các bước chẩn đoán ngay để xác định nguyên n h ân đặc hiệu

Thông thư ờng các bước đó bao gồm: hỏi bệnh sử, th ăm k hám lâm sàng, xét

nghiệm công thức m áu, cấy m áu, chọc dò tu ỷ sông làm x ét nghiệm và cấy dịch não tuỷ, chụp phim X quang lồng ngực Đối với dịch não tuỷ, cần đếm sô" lượng t ế bào, đường, protein, nhuộm soi lam kính đối với vi k h u ẩ n (cả vi

k h u ẩn kháng cồn kháng toan khi cần thiết), nuôi cấy đôi với các vi k h uẩn

sinh m ủ y vi k h u ẩn lao và nấm nếu có chỉ định Các te st miễn dịch huỳnh

quang, và ngưng k ết h ạ t latex có th ể p h át hiện được kháng nguyên của các vi

kh uẩn có vỏ (S pneum oniae, H influenzae, N m eningitidis vầ Cryptococcus neoformans) Các te s t này đặc biệt có hiệu quả khi bệnh n h ân đã được điều

trị k h án g sinh do đó k ế t quả cây dịch não tuỷ thường âm tính Mặc dủ xác định căn nguyên r ấ t khó k hăn nhưng đôi với viêm não m àng mủ th ì việc sử dụng k h án g sinh sớm vẩn được khuyến cáo vì thực t ế cho th ấ y bệnh sẽ tiến triể n tố t hơn

Do chọc dịch não tuỷ trong nhữ ng trư ờng hợp có khôi choán chỗ (áp xe não, tụ m áu dưới m àng cứng, áp xe dưới m àng cứng) có th ể dẫn đến tụ t não

và tử vong, vì vậy chụp cắt lớp não được chỉ định trước khi chọc dịch não tuỷ nếu nghi ngờ có tổn thương choán chỗ dựa vào phủ gai thị, hôn mê, co giật hoặc có các dấu hiệu th ầ n kinh khư trú N ếu chưa làm được chụp cắt lớp và nghi ngờ có viêm m àng não mủ th ì phải cấy m áu và cho khán g sinh ngay cả trước khi chọc dịch não.tuỷ để trá n h điều trị m uộn (Bảng 13-1) N ghiên cứu trê n động v ậ t cho th â y điều trị k hán g sinh trong vòng 4 giờ trước khi lấy dịch não tuỷ không ản h hưởng đến k ết quả nuôi cấy

B ả n g 13-1 Đ iề u trị k h á n g sin h b an đ ầ u ch o n h ữ n g trư ờ n g h ợp

viêm màng não mủ chưa rõ cản nguyên

Nhóm tuổi Các vi khuẩn thường gặp Liệu pháp điểu trị chuẩn

1 8 -5 0 tuổi Phế cầu 1, não mô cầu Cefotaximin hoặc ceftriaxon2

Trên 50 tuổi Phế cầu1, não mô cầu, L.monocytogenes,

trực khuẩn gram (-)

Ampicillin3, cefotaxim hoặc ceftriaxon

Tổn thương cơ chế miễn dịch

tế bào

L monocytogenes hoặc trực khuẩn gram (-) Ampicillin3 phối hợp với ceftazidim4

Sau phẫu thuật hoặc sau

chấn thương

Tụ cầu vàng, phế cầu1, trực khuẩn gram (-) Vancomycin5 phối hợp với ceftazidim4

1 ớ những vùng có phế cầu kháng penicillin, phải điều trị kết hợp thêm vancomycin 15mg/kg, mỗi 8 giờ.

2 Liều thông thường của ceíoaxin là 2g mỗi 6 giờ vả của ceftriaxon là 2g mỗi 12 giờ Nếu vi khuẩn nhậy cảm với penicillin thì dùng 3-4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ.

3 Liều thông dụng của am picillin là 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ.

4 Ceftazidim cho với liều 50-100mg/kg mỗi 8 giờ, tối đa đến 2g mỗi 8 giờ.

5 Liều dùng của vancomycin là 15mg/kg mỗi 8 giờ.

925

Phân loại theo căn nguyên

N hiễm k h u ẩ n hệ th ầ n kin h tru n g ương có th ể được ph ân th à n h vài th ể bệnh, thông thường có th ể dễ phân b iệt các th ể bệnh với n h au nhờ xét nghiệm dịch não tuỷ, đây là bước đầu tiên để chẩn đoán căn nguyên (bảng 13-2)

A, Viêm màng não mủ

Bệnh n h ân viêm m àng não mủ thường biểu h iện cấp tín h tron g vài giờ hoặc 1-2 ngày sau khi khởi p h á t các triệ u chứng Các vi k h u ẩ n gây bệnh phụ thuộc chủ yếu vào tuổi của bệnh n h ân như đã tóm tắ t ở bảng 13-1 C hẩn đoán thường dựa vào k ết quản nhuộm soi (dương tín h từ 60-80%) và cấy vi

k h u ẩn (dương tín h trê n 90%)

B Viêm màng não mạn tính

Bệnh n h ân viêm m àng não m ạn tín h biểu h iện ít cấp tín h hơn với các triệu chứng kéo dài trong vài tu ầ n đến vài tháng Nguyên nh ân hay gặp n h ấ t

là do vi k h u ẩn lao, các mycobacteria không điển hình, nấm (cryptococcus,

coccidioides, histoplasm a) và xoắn k h u ẩn (Treponem a pallidum là tác n h ân gây giang m ai m ạch - m àng não, Borrelia burgdorferi là tác n h ân gây bệnh

Lyme) C hẩn đoán dựa vào k ết quả nuôi cấy hoặc dựa vào chẩn đoán h u yết

th a n h (như đối với bệnh do cryptococcus, bệnh do coccidioides, giang mai, bệnh Lyme)

Co Viêm màng não vô khuẩn

Viêm m àng não vô k h u ẩ n là th ể là n h tín h n h ất, có th ể tự khỏi thường do virus, đặc biệt là virus quai bị? nhóm enterovirus (bao gồm coxsackievirus

và echovirus và herpesvirus) Bệnh tăn g bạch cầu đơn n h ân nhiễm trù n g cũng có th ể có biểu hiện viêm m àng não vô khuẩn N hiễm lepto spira cũng có thường gây viêm m àng não vô k h u ẩ n do đáp ứng của t ế bào lympho và có diễn biến là n h tính Thể viêm m àng não này cũng gặp ở bệnh giang m ai giai đoạn 2 và giai đoạn hai của bệnh Lyme

D h Viêm não

Viêm não (do herpesvirus, arbovirus và nh iều loại virus khác) biểu hiện

bằng rối loạn cảm giác, co giật, và nhiều triệu chứng khác Dịch não tuỷ có

th ể bình thường hoặc có vài bạch cầu lympho

B ả n g 13-2 N h ữ n g d ấ u h iện đ iể n h ìn h củ a d ịch n ã o tủ y tro n g cá c

b ệnh k h á c n h a u củ a h ệ th ầ n k in h tru n g ư ơ ỉìg

Chẩn đoán Số lượng tế bào/|J Glucose (mg/dl) Protein (mg/dl) Áp lực chọc dò

dịch não tuỷ Bình thường 0 - 5 tế bào lympho 4 5 - 8 5 <1> 1 5 -4 5 7 0 - 180 mm H20 Viêm màng não mủ(vi

khuẩn)2 (nhóm mắc phải

ở cộng đồng)

200 - 20000 bạch cầu hạt trung tính

Thấp (<45) Cao (>50) Tăng lên rõ

Viêm màng não dạng u

hạt (mycobacterium, *

nấm)(2)

1 0 0 - 1000, đa phần làfế bào lympho(3)

Thấp (<45) Cao (>50) Tăng vừa

Viêm màng não vô

khuẩn, do virus hoặc

viêm não - màng não(4)

1 0 0 - 1000, đa phần là tế bào lympho(3)

Bình thường Cao vừa (>50) Bình thường tới

tăng nhẹ

Viêm màng não do xoắn

khuẩn

25 - 2000, đa phần là tế bào lympho(3)

Bình thường hoặc thấp

Bạch cầu hạt trung tính có thể nổi trội trong giai đoạn đầu.

Phân lập virus từ dịch não tủy từ sớm, hiệu giá kháng thể tăng trong cặp tiêu bản huyết thanh.

Có thể xảy ra trong viêm xương chũm, áp xe não, áp xe ngoài màng cứng, viêm xoang, huyết khối nhiễm khuẩn, u não c ấ y dịch não tủy thường cho kết quả âm tính.

927

E Viêm màng não mủ đã dùng kháng sinh

Liệu pháp k h áng sinh hợp lý được dùng trong vòng 12-24 giờ sẽ làm giảm

tỷ lệ nhuộm soi vi k h u ẩn dương tín h xuống còn 20% và tỷ lệ cấy dương tín h xuống eòĩì 30-40%, tuy nhiên ít ản h hưởng đến các chỉ sô" đường? protein và sô" lượng t ế bào trong dịch não tuỷ Đôi khi điều trị k h áng sinh sớm sẽ làm

th ay đổi sự tă n g t ế bào đa n h ân tru n g tín h bằng sự tă n g t ế bào lympho và các chỉ sô" trong dịch não tuỷ là tương tự như trong các trư ờng hợp viêm

m àng não vô kh uẩn

F Phản ứng cận kể

N hư đã chú giải ở bảng 13-2, th u ậ t ngữ này đủng để chỉ quá trìn h nhiễm

k h u ẩn mủ r ấ t gần với hệ th ầ n kinh tru n g ương làm x u ất hiện vài sản phẩm của quá trìn h viêm như là bạch cầu hoặc p rotein tro n g dịch não tuỷ Các nhiễm k h u ẩ n n hư vậy có th ể là áp xe não, viêm xương tủ y của đổít sông, áp

xe ngoài m àn g cứng, tụ m ủ dưới m àng cứng, viêm xoang n h iễm k h u ẩ n hoặc viêm ta i xương chũm

G Kích thích măng não không nhiễm khuẩn

Kích thích m àng não x u ấ t h iện với các dấu h iệu cổ điển của kích thhích

m àng não m à dịch não tuỷ hoàn toàn bình thường có th ể gặp trong m ột số bệnh nhiễm k h u ẩ n như viêm phổi, lỵ Viêm m àng não do carcinom a, bệnh sarcoid, lupus ban đỏ hệ thông, viêm m àng não do hoá ch ất và m ột vài loại thuô"c (giảm đ au k h á n g viêm không có stero id , OKT3, trim e th o p rim - sulfam ethoxazol) cũng có th ể gây các dâu h iệu và triệ u chứng kích thích

m àng não kèm biến loạn của'dịch não tu ỷ như: tă n g bạch cầu ? tăn g protein, đường bình thường hoặc thấp

H Áp xe-não

Áp xe não biểu hiện như tổn thương choán chỗ Triệu chứng bao gồm

nôn, sổít, rôi loạn tin h th ầ n hoặc có dấu h iệu th ầ n kin h k hu trú N ếu nghi ngờ có áp xe não cần chụp cắt lớp não trước khi chọc dò tu ỷ sông Vi k h u ẩn gây áp xe não thường đa dạng, bao gổm: tụ cầu vàng, trự c k h u ẩ n gram(-), liên cầu và vi k h u ẩ n kỵ khí (bao gồm liên cầu kỵ khí và các loài prevotella)

I Viêm não - màng não do amíp

B ệnh dothể amip tự do và biểu h iện với h ai hội chứng K hẳng định chẩn

đoán dựa vào k ết quả nuôi cấy hoặc phân lập vi k h u ẩn trong dịch não tuỷ hoặc trong m ẫu sinh khiết Không có điều trị đặc hiệu.

le V iêm n ã o m à n g n ã o do a m íp ti ê n p h á t do Naeglesiã fow leri gây

nên, là th ể bệnh tối cấp với các biểu hiện kích thích m àng não, tiế n triể n

n h an h chóng tới viêm não rồi tử vong Đã được thông báo về k ết quả điều trị viêm não- m àng não tiên p h á t bằng am photericin B tiêm bắp và tiêm tĩn h

Điều trị bao gồm chăm sóc hỗ trợ Bắt buộc phải chú ý điều trị tăng áp lực nội

sọ do phù não Phải áp dụng các biện pháp tăng thông khí, truyền mannitol (25-50g tru y ền th ậ t nh anh ) th ậ m trí cả dẫn lưu dịch não tuỷ qua cath eter vào não th ấ t để kiểm soát phủ não và tă n g áp lực nội sọ D exam ethason (4mg sau mỗi 4-6 giờ) có th ể làm giảm phủ não Đối với những trư ờng hợp viêm m àng não mủ phải điều trị k h án g sinh ngay B ảng 13” 1 hướng dẫn phác đồ điều trị k h án g sinh thích hợp cho từ n g loại vi k h u ẩn gây bệnh hay gặp tu ỳ theo từ n g nhóm tuổi được áp dụng ngay từ đầu, cho đến khi xác định được vi k h u ẩn gây bệnh

Trong viêm màng não mủ, thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào tác

nhân gây bệnh: nếu do H influenzae thì điều trị 7 ngày, não mô cầu: 7 ngày; phế cầu: 10-14 ngày, L.monocytogenes: 14-21 ngày; trực khuẩn gram(-): 21 ngày.

Mặc dù dexam ethazon được chỉ định thường xuyên để điều trị viêm m àng não mủ ở trẻ em, các nghiên cứu kiểm chứng đối với người lớn không được thực h iện do vậy việc sử dụng cortrcosteroiđ ở người lớn vẫn còn bàn cãi.ơ nhữ ng vùng có p h ế cầu k hán g penicillin, người ta n h ận th ấ y một điều quan trọ ng là khi sử dụng corticosteroid đã làm giảm sự ngấm vào m àng não của vancom ycin Tuy n h iê n cũ n g có m ộ t v à i k h u y ê n cáo là n ê n sứ d ụ n g dexam ethason với liều 0,15mg/kg tiêm tĩn h m ạch mỗi 6 giờ trong 4 ngày cho người lớn đặc b iệt khi có độ nhiễm k h u ẩn cao (tức là nhuộm gram dương tín h) và đối với nhữ ng trư ờng hợp có tă n g áp lực nội sọ

Điều tr ị áp xe não bao gôm dẫn lưu (mở hoặc h ú t ổ áp xe) k ế t hợp với điều

tr ị k h á n g sin h th íc h hợp với lo ại vi k h u ẩ n p h â n lậ p được tro n g vòng

929

3-4 tu ần Phác đồ thường được áp dụng bao gồm m etronidazol 5Q0mg, tiêm tĩn h m ạch mỗi 8 giờ, k ết hợp với ceftrizoxim 2g tiêm tĩn h m ạch mỗi 8 giờ hoặc ceftriaxon 2g mỗi 12 giờ Trong nhữ ng trư ờng hợp ổ áp xe nhỏ hơn 2cm hoặc có n hiều ổ áp xe không th ể dẩn lưu được hoặc ổ áp xe nằm ở nhữ ng khu vực m à nếu dẩn lưu sẽ ảnh hưởng đến các chức năng th ầ n kin h th ì ph ải điều trị k h án g sinh 0-8 tu ầ n không có dẫn lưu.

Điều trị các th ể viêm m àng não khác được bàn lu ậ n trong các chương khác (Chương 19: viêm m àng não do nấm ; Chương 17: viêm m àng não do giang m ai và bệnh Lyme; Chương 16: viêm m àng não do lao; Chương 15: viêm não do herpes)

CÂC VẾT THƯƠNG DO NGƯỜI VÀ s ú c VẬT CẮN

ơ các vùng nông thôn môi ngày có khoảng 900 ca bị chó cắn đến phòng khám câp cứu và khoảng 1% bệnh n h ân đến tru n g tâm y t ế để điều trị các vết thương do súc v ậ t và người cắn Vào nhữ ng th á n g m ù a h è ? người bị chó cắn nh iều n h ất, đặc biệt là ở trẻ em Bản th â n bệnh n h ân tự biết m ình bị súc

v ật cắn, h ầ u h ế t các trường hợp đều có lý do (như bị cắn khi đang chơi với súc vật, bị cắn do hoảng sợ đột ngột nhìn th â y chó hoặc trê u chó lúc đang ngủ) Bỏ qua chi tiế t bệnh sử về lý do cắn là r ấ t quan trọng vì khi súc v ậ t tấ n công không có lý do th ì thường lả nó bị bệnh dại v ế t Cắn do người chủ yếu gặp ở trẻ em khi đang chơi hoặc đánh nhau; ở người lớn bị cắn thường do say rượu hoặc cắn n h au trong lúc đ ánh nhau

Các yếu tô" như loại súc v ậ t cắn, vị trí vết cắn, loại vết thương' do cắn đều quan trọng, liên quan đến nhiễm k h u ẩn vết thương Mèo cắn dễ nhiễm k h u ẩn hơn người cắn, khoảng 30-50% trong sô" các vết thương do mèo cắn sau đó bị nhiễm k hu ẩn N hiễm k h u ẩn v ết th ư ơ n g do người cắn r ấ t đa dạng: n h ữ n g

v ế t đo trẻ em cắn ít k hi bị nh iễm k h u ẩ n vì nông; còn v ế t cắn.do người lớn

bị n h iễm k h u ẩ n từ 15-30%, đặc b iệ t là các v ế t th ư ơ ng k h â u k ín chiếm tỷ

lệ n h iễm k h u ẩ n cao Chó cắn không rõ nguyên n h â n n h iễ m k h u ẩ n k h o ản g 5% Các v ế t cắn ở đầu , m ặ t, cố ít n h iễm k h u ẩ n hơn các v ế t cắn ở tứ chi Các v ế t th ư ơ n g do châm bị nh iễm k h u ẩ n n h iề u hơn các v ế t rá c h , có lẽ do vết rách dễ rử a và dễ chăm sóc v ết th ư ơ n g hơn

Vi k h u ẩ n gây nhiễm k h u ẩn các v ết cắn phụ thuộc vào súc v ậ t cắn và thời

điểm nhiễm k h u ẩ n vết thương sau khi bị cắn P asteunrella m ultocidã gầỵ

nhiễm k h u ẩn vết thương do chó và mèo cắn r ấ t sớm (trong vòng 24 giờ sau khi cắn) Bệnh khởi p h á t rầm rộ, nh an h chóng, sôt, ré t run, viêm mô tế bào, viêm h ạch tạ i chỗ Cả hai loại vi k h u ẩn yếm khí và ái khí có trong m iệng đều gây nhiễm k h u ẩn sớm vết thương do người cắn, thường kèm theo quá trìn h hoại tử n h an h chóng, Tụ cầu và liên cầu thường gây nhiễm k h u ẩn các vết thương m uộn hơn (sau 24 giờ kể từ lúc bị cắn) đôi khi gặp cả các loại vi

k h u ẩn khác Một sô" loại vi k h u ẩn ký sinh trong m iệng như Capnocytophagã canim orsus (thường gọi là vi k h u ẩn DF2) là vi k h u ẩn gram (-); E ikenella corrodens, m ột loại vi k h u ẩ n gram (-) khác và các loài haem ophilus, các

pseudom onas, các vi k h u ẩn gram (-) khác đều có th ể gây nhiễm k h u ẩ n các vết cắn

Chưa có trường hợp nào bị nhiễm HIV do lây từ người cắn sang

k h âu do hay nhiễm vi k h u ẩn yếm khí dẫn đến m ấ t chức năng của bàn tay

c Kháng sinh dự phòng

Phải điều trị kháng sinh dự phòng trong những trường hợp bị cắn có nguy

cơ như mèo cắn ở b ất kỳ chỗ nào (cho dicloxacillin 0,5g, uôĩig 4 lần/ngày, trong

vòng 3-5 ngày) hoặc vết thương ở tay do súc vật hoặc người cắn (penicillin

0,5g đường uống, 4 lần/ngày trong vòng 3-5 ngày) Mặc dủ đicloxacillin và

penicillin được sử dụng với mục đích dự phòng nhưng phổ tác dụng cứa

chúng rấ t h ạ n hẹp Dựa vào tín h ch ất vi k h u ẩ n gây bệnh tạ i các vết thương

nh ư đã nêu trê n , có m ột sô' thuốc mặc dủ chưa được nghiên cứu đầy đủ

nhưng có phổ tác dụng rộng và được chỉ định để điều trị dự phòng có hiệu

931

quả tôt Ví dụ như ceíuroxin và am oxicillin-clavulanic acid N hững bệnh

n h ận bị suy giảm m iễn dịch, đặc b iệt là nhữ ng người đã cắt lách thường hay

bị vang k h u ẩ n h u y ết hoặc nhiễm k h u ẩn h u y ết sau khi bị súc v ậ t cắn và do vậy nhữ ng bệnh n hân này b ắt buộc phải được điều trị dự phòng

D Kháng sinh

Đôi với nhữ ng vết thương nhiễm k h u ẩ n b ắ t buộc p hải điều trị k h án g sinh Chỉ định khán g sinh đường tiêm hay đường uôĩig, có cần ph ải điều trị

tạ i bệnh viện không còn tuỳ thuộc từ ng trư ờng hợp cụ thể Nói chung, điều

trị bằng penicillin hoặc tetracyclin cho p m ultocida là tố t n h ất Đáp ứng

k hán g sinh chậm, cho nên phải điều trị kéo dài ít n h â t là 2-3 tu ầ n Khi bị người cắn, n h ấ t th iế t phải điều trị tạ i bệnh viện bằng các cephalosporin th ế

hệ th ứ ba như ceftizoxim hoặc ceftriaxon, đường tĩn h mạch Do vi k h u ẩ n gây nhiễm k h u ẩ n các vết thương r ấ t đa dạng, b ắt buộc ph ải cấy vi k h u ẩ n từ vết thương nhiễm k h u ẩn và điều chỉnh kh án g sinh thích hợp, đặc biệt đôi với nhữ ng bệnh n h ân không đáp ứng với điều trị ban đầu

E Uốn ván và bệnh dại

T ất cả các bệnh n h ân p hải được tiêm phòng và theo dõi đối với bệnh uốn ván (xem chương 16) và bệnh dại (chương 15)

CẤC BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC

M ột sô" bệnh tru y ền nhiễm lây tru y ền chủ yếu hoặc có hiệu quả n h ấ t qua quan hệ tìn h dục H ầu h ế t các tác n h ân gây bệnh lây tru y ề n qua quan hệ tìn h dục đều bị b ấ t h o ạt n h an h ở điều kiện môi trư ờng tự nhiên Đặc b iệt các tác n h â n gây bệnh có tín h lây tru y ên cao khi tiếp xúc với niêm mạc Chúng

có th ể là vi k h u ẩ n (như lậu cầu), xoắn k h u ẩn (giang mai), chlam ydiae (gây

viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung không phải do lậu cầu), virus (herpes sim­ plex, virus viêm gan B, cytomegalovirus, HIV), hoặc đơn bào (trichomonas)

Trong n hữ ng bệnh do các tác n h ân này, các tổn thương ban đầu khư tr ú ở niêm m ạc cơ quan sinh dục hoặc vùng niêm mạc có tiếp xúc tin h dục; tuy nhiên bệnh có th ể lan toả, và tổn thương nhữ ng tổ chức và cơ qu an không liên qu an đến tìn h dục cũng tươĩig tự n hư n h iều bện h không lây nhiễm

khác Tất cả các bệnh lây truyền qua đường tình dục đều có giai đoạn tiềm

lâm sàng hoặc tiềm ẩn đóng vai trò quan trọ n g đối với tín h trư ờng diễn của

bệnh và sự lây tru y ền từ người bệnh (thường không có biểu hiện lâm sàng) sang người khác khi có quan hệ tin h dục Xét nghiệm đóng vai trò r ấ t quan trọng để chẩn đoán những bệnh nh ân không có triệ u chứng Hay gặp n h â t

là các bệnh do n hiều tác n h ân gây nên đồng thời, vì vậy b ấ t cứ bệnh nh ân nào có bệnh lây tru y ề n qua đường tin h dục đều phải làm xét nghiệm nhắc lại trong 3 th á n g cho đến khi có k ết quả hu y ết than h

Với mỗi bệnh n h ân có m ột hoặc nhiều lần quan hệ tìn h dục th ì đều phải được chẩn đoán và điều trị theo nguyên tắc là bạn tìn h phải được điều trị

đồng thời để tránh khả năng tái nhiễm Các bệnh lây qua quan hệ tình dục

hay gặp n h ấ t là lậu, giang mai, sủi mào gà, nhiễm chlam ydia cơ quan sinh

dục, nhiễm virus herpes tạ i cơ quan sinh dục, viêm âm đạo do trichom onas, bệnh h ạ cam, u hạch bẹn, nghẻ, rậ n mu, viêm âm đạo do vi k h u ẩn (giữa các môi) Tuy nhiên các bệnh như lỵ, viêm gan A, B, c , bệnh do amíp, giardia, Cryptosporidium, salm onella và cam pylobacterium cũng có th ể tru y ề n qua

quan hệ tình dục (miệng - hậu môn) đặc biệt HIV và AIDS lây truyền nhiều

n h ấ t qua quan hệ tìn h dục ở những người đồng tín h luyến ái, tìn h dục khác

giới củng lây truyền bệnh này (xem chương 14).

Nguy cơ x u ấ t hiện bệnh lây tru y ền qua đường tìn h dục sau h à n h vi cưỡng hiếp còn chưa được nghiên cứu sâu N ạn n h ân của h à n h vi cưỡng hiếp có tỷ

lệ bệnh cao (lậu cầu: 6%, c trachomatis: 10%, T vaginalis 15%, và viêm âm

đạo đo vi khuẩn: 34%), và nguy cơ mắc bệnh sau cưỡng hiếp là rõ r ệ t nhưng

vẩn th ấ p hơn tỷ lệ trước đó (lậu cầu 6 - 12%, c trachom atis 4 - 17%, T vaginalis 12%, giang m ai 0,5-3% và viêm âm đạo do vi k h u ẩn là 19%) Các n ạ n n h ân

cần được theo dõi trong vòng 24 giờ sau khi bị hiếp, phải làm xét nghiệm đôi

với lậ u cầu ? c trachom atis (nếu không nuôi cấy được th ì có th ể làm các te st

nucleic và te st khuy ếch đại), phải tìm virus herpes simplex và lấy dịch âm đạo để xét nghiệm đôi với trichom onas và các vi k h u ẩ n gây viêm âm đạo

P hải -lây m áu ngay để chẩn đoán h u y ết th a n h đối với bệnh giang mai, viêm

gan B, HIV Khám xét theo dõi các bệnh lây truyền qua đường tình dục phải được nhắc lại sau 2 tuần vì mật độ của tác nhân gây bệnh có thể không đủ

để cho kết quả nuôi cấy dương tính ở lần khám đầu Các xét nghiệm huyết thanh đổi với giang mai và HIV phải được làm lại trong thời gian 6,12, 24 tuần nếu như xét nghiệm ban đầu cho kết quả âm tính Nếu người bị ơưỡng

hiếp được coi là nhiễm bệnh th ì phải điều trị kháng sinh dự phòng V ấn đề

điều trị kh án g sinh dự phòng còn n hiều bàn cãi Có m ột số người cho rằn g

933