Các bệnh nhiễm xoắn khuẩn (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

gia tăng này của giang mai lây nhiễm, các chương trình kiểm soát giang mai tích cực nhằm vào các nhóm nguy cơ cao như phụ nữ tuổi sinh đẻ, người trẻ tuổi đang ở độ hoạt động tình dục, ng

Các bệnh nhiêm xoăn khuẩn 17

G iang mai là m ột bệnh nhiễm kh uẩn phức tạp có căn nguyên là

T reponem a pallidu m , một loại xoắn khuẩn có khả năng xâm nhập hầu như

tấ t cả các cơ quan và các tổ chức trong cơ thể, gây ra những dâu hiệu lâm sàng đa dạng (bảng 17-1) Sự lây truyền xuất hiện thường xuyên nhất qua quan hệ tình dục, qua các tổn thương nhỏ trên da hoặc niêm mạc; vị trí xâm nhiễm thường ở bộ phận sinh dục nhưng có thể ở ngoài bộ phận sinh dục Nguy cơ phát triển giang mai sau quan hệ tình dục không có biện pháp bảo

vệ với người bị giang mai giai đoạn sớm vào khoảng 30 - 50 % Xoắn khuẩn giang mai đặc biệt nhậy cảm với nhiệt độ và độ khô nhưng có thể tồn tại nhiều ngày trong các chất dịch; vì vậy, giang mai có thể lây truyền qua máu

từ những người mắc bệnh Giang mai có thể lây nhiễm qua rau thai từ mẹ sang thai nhi sau tuần thứ mười của thai kỳ (giang mai bẩm sinh)

Đáp ứng miễn dịch với nhiễm khuẩn giang mai là phức hợp, nhưng đáp ứng này là cơ sở cho hầu hết các phương pháp chẩn đoán lâm sàng Nhiễm giang mai kích thích sự tổng hợp một loạt các kháng thể, một sô' có phản ứng đặc hiệu với xoắn khuẩn gây bệnh và một sô" khác với những thành phần của các mô hình bình thường (xem phần dưới) Nếu bệnh không được điều trị, xuất hiện một sô" cơ chế bảo vệ đủ để tạo ra sức đề kháng tương đối chông tái nhiễm khuẩn; tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp, các phản ứng miễn dịch này không loại trừ được nhiễm khuẩn đã có và có thể có vai trò trong quá trình phá huỷ mô trong các giai đoạn muộn Những bệnh nhân được điều trị trong giai đoạn sớm của bệnh hoàn toàn nhạy cảm với tái nhiễm bệnh

Nói chung diễn biến tự nhiên của nhiễm khuẩn giang mai được chia thành hai giai đoạn lâm sàng chính: giang mai sớm (có khả năng lây nhiễm) và giai đoạn muộn Giữa hai giai đoạn này là một thời kỳ yên lặng không triệu chứng, trong giai đoạn đầu của thời kỳ này (thời kỳ yên lặng sớm), khả năng lây nhiễm hoàn toản có thể xẩy ra Giang mai lây nhiễm bao gổm các tổn thương tiên phát (săng và sưng hạch tại chỗ); các tổn thương thứ phát (thường bao gồm da và niêm mạc, đôi khi xương, hệ thần kinh trung ương hoặc gan); các tổn thương tái phát trong thời kỳ yên lặng sớm; và các tổn thương bẩm sinh Đặc tính của các tổn thương này là sự có mặt ồ ạt của các xoắn khuẩn; phản ứng của mô thường không đáng kể Giang mai muộn bao gồm các tổn thương được coi là lành tính (gumma) trong da, xương và các cơ quan nội tạng; bệnh tim mạch (chủ yếu là viêm động mạch chủ); và một loạt các hội chứng thần kinh trung ương và mắt Các thể giang mai này không có tính lây truyền Những tổn thương này thường rất ít xoắn khuẩn trên xét nghiệm, nhưng phản ứng của mô (viêm mạch, hoại tử) rất nặng nề và phản ánh hiện tượng quá mẫn cảm.

Những cô" gắng vượt bậc của y tế công cộng trong và sau chiến tranh th ế giới thứ hai đã dẫn đến sự giảm tỷ lệ mới mắc của giang mai lây nhiễm Củng với sự gia tăng đáng kể của tấ t cả các bệnh lây truyền quan đường tình dục kể từ những năm 1970, sô" ca bệnh nhân giang mai được thông báo cũng gia tăng Trong những năm đầu của thập kỷ 80, tỷ lệ mới mắc giang mai lây nhiễm tăng lên? đặc biệt cao trong trong sô" những người đông tính luyến ái nam Giữa những năm 1980 tỷ lệ mới mắc mắc giang mai hơi giảm xuống, chủ yếu do sự thay đổi thói quen tình dục kể từ khi có bệnh dịch AIDS Giữa những năm 1985 và 1990 lại có sự gia tăng nhanh chóng số mắc giang mai lây nhiễm, với 50.223- c,a.giang mai tiên phát và thứ phát được báo cáo trong năm 1990 Sự gia tăng này là rộng khắp, ảnh hưởng cả nam giới

và phụ nữ, ở cả thành thị và nông thôn, đặc biệt ở các vùng miền nam của Hoa Kỳ Mặc dủ trẻ vị thành niên và thanh niên da đen là những người bị ảnh hưởng chính, sự gia tăng cũng nhận được thấy ở các nhóm sắc tộc khác cũng như những người trên 60 tuổi., Khả năng tiếp cận hạn chế với các dịch

vụ y tế, sự giảm sút của các cơ sở điều trị, việc tăng sử dụng các chất ma tuý (nhất là cocain mạnh), sự trao đổi tình dục lấy ma tuý hoặc lấy tiền mua ma tuý^và những khó khăn trong việc tìm kiếm những người tiếp xúc trong những trường hợp có nhiều bạn tinh, tấ t cả đều dẫn tới sự gia tăng giang mai nhanh chóng Đồng thời với sự gia tăng của giang mai mắc phải là sự gia tăng của giang mai bẩm sinh, đặc biệt là ở thành thị Để đôi phó với sự

gia tăng này của giang mai lây nhiễm, các chương trình kiểm soát giang mai tích cực nhằm vào các nhóm nguy cơ cao như phụ nữ tuổi sinh đẻ, người trẻ tuổi đang ở độ hoạt động tình dục, người nghiện ma tuý, người đang phải cải tạo tập trung, người có nhiều bạn tình hoặc có quan hệ tinh dục với gái mãi dâm; đồng thời nhân mạnh công tác sàng lọc, điều trị sớm, tìm kiếm những người tiếp xúc và sử dụng bao cao su, đã được thiết lập và thực hiện có hiệu quả trong việc làm giảm sự lây nhiễm của căn bệnh này, bằng chứng là sô' ca giang mai tiên phát và thứ phát được thông báo trong năm 1995 đã giảm xuống 16.5000 người.

B ả n g 17-1« C ác g ia i đoạn củ a g ian g m ai và

b iể u h iệ n lâm sà n g th ư ờ n g gặp

Gỉang mai tiên phát

Loét sinh dục: vết loét không đau có đáy sạch vả thành cứng

Các triệu chứng đau toàn thân

Sốt, thường không cao

Mệt mỏi

Chán ăn

Đau cơ, đau khớp

Hệ thần kinh trung ương

Viêm mống mắt

Viêm mống mắt thể mi

Các cơ quan khác

Thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư

Gan: viêm gan

Xương và khớp: viêm khớp, viêm màng xương

G iang mai m u ộn

Giang mai muộn lành tính (gumma): tổn thương u hạt thường gặp ở da, niêm mạc và xương, nhưng bất kỳ

cơ quan nào khác đều có thể bị tổn thương

Rối loạn cảm giác thăng bằng và cảm giác rung

Dấu hiệu đồng tử Argyll Robertson

Đau dọc dây thần kinh

Mất điều hoà vận động

Dấu hiệu Romberg

Đại tiểu tiện không tự chủ

Khớp Charcot

Tổn thương thần kinh sọ não (lỉ - VIII)

Rối loạn toàn thể

Do vi khuẩn giang mai không nuôi cấy được in vitro, các phương pháp

chẩn đoán chủ yếu dựa trên xét nghiệm huyết thanh, soi tìm T.palỉiduỊĩi

trong các tổn thương và các thăm dò khác (sinh thiết, chọc dò tuỷ sống, chụp

X quang) để tìm bằng chứng phá huỷ mô

A Các xẻt nghiệm huyết thanh cho giang mai (bảng 17-2)

Có hai loại xét nghiệm huyết thanh lớn cho giang mai: (1) Các xét nghiệm không dùng treponema phát hiện kháng thể với các kháng nguyên chứa

lipid có mặt trong cơ thể vật chủ hoặc T.pallidu m Các kháng nguyên đầu

tiên được sử dụng để đo các kháng thể không đặc biệt này (reagin) là dịch chiết xuất thô từ tìm hoặc gan bò; và dẫn tới phản ứng dương tính giả Các kháng nguyên carđiolipin - cholesterol - lecthin hiện đang được sử dụng tinh khiết hơn và cho ít phản ứng dương tính giả hơn (2) Các xét nghiệm dùng

treponema sử dụng T pallidu m sông hoặc đã chết làm kháng nguyên để

phát hiện các kháng thể đặc hiệu với xoắn khuẩn gây bệnh

1- Các xét nghiệm dùng kháng nguyên không cỏ nguồn gốc treponema

Các xét nghiệm đủng kháng nguyên có nguồn gốc treponema được sử

dụng thường xuyên nhất là VDRL và RPR, những xét nghiệm này đánh giá khả năng của huyết thanh được đun nóng ngưng kết bông với hỗn dịch cardiolipin - cholessterol - lecithin Các xét nghiệm ngưng kết bông dễ thực

hiện, nhanh và không đắt tiền và VI vậy được sử dụng chủ yếu cho sàng lọc

thường quy (thường là tự động) tìm giang maí Biểu thị định lượng mức độ phản ứng của huyết thanh, dựa trên tỷ lệ pha loãng huyết thanh, có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị

Xét nghiệm VDRL (test không dũng treponema được sử dụng rộng rãi nhất) nói chung trở nên dương tính 4 - 0 tuần sau khi nhiễm, hoặc 1 - 3 tuần sau khi tổn thương tiên phát xuất.hiện; phản ứng hầu như luôn dương tính trong giai đoạn hai Hiệu giá của phản ứng VDRL thường cao (> 1:32) trong giang mai thứ phát và có xu hướng giảm (< 1:4) hoặc thậm chí âm tính trong các thể muộn của giang mai Các xét nghiệm huyết thanh này không đặc hiệu lắm và cần được xem xét kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm

sàng khác Các xét nghiệm này dương tính ở những bệnh nhân mắc các

bệnh xoắn khuẩn không lây truyền qua đường tình dục (xem phần dưới) Quan trọng hơn, phản ứng huyết thanh “dương tính giả” thường gặp trong một loạt các tình trạng không nhiễm xoắn khuẩn, bao gồm các bệnh hệ

Chẩn đoán cận lâm sàng

thông, bệnh tăng bạch cầu đơn đơn nhân nhiễm khuẩn, sô't rét, các bệnh sô't, phong, tiêm chích, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tuổi già, nhiễm virus viêm gan c và mang thai Xét nghiệm dương tính giả cũng xuất hiện thường xuyên hơn ở bệnh nhân nhiễm HIV huyết thanh dương tính (4 %) so với bệnh nhân HIV huyết thanh âm tính (0,8 %) Phản ứng dương tính giả thường

có hiệu giá thấp, thoáng qua và có thể phân biệt được với các xét nghiệm dương tính th ật bằng các test kháng thể treponema đặc hiệu Các kết quả

âm tính giả có thể gặp khi huyết thanh có hiệu kháng thể quá cao (hiện tượng prosone) Nếu chẩn đoán giang mai vẩn được đặt ra và xét nghiệm không sử dụng treponema âm tính, cần báo cho phòng xét nghiệm pha loãng bệnh phẩm để phát hiện phản ứng dương tính Xét nghiệm kháng thể huyết tương phản ứng nhanh (RPR) là xét nghiệm đơn giản, nhanh và tin cậy thay cho test VDRL truyền thông Hiệu giá RPR thường cao hơn hiệu giá VDRL và vì vậy không thể so sánh được Xét nghiệm RPR thích hợp cho sàng lọc tự động

1Dựa trên nhóm bệnh nhân không điều trị

2 VDRL : test của labo nghiên cứu bệnh hoa liễu (Venereal Disease Research Laboratory)

3 FT A - ABS: test hấp thụ kháng thể treponema huỳnh quang (Fluorescent treponemal antibody - absorption test).

Hiệu giả kháng thể không treponema được sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị Thời gian cần cho VDRL hoặc RPR trở nên âm tính phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh, giá trị của hiệu giá ban đầu và đợt bệnh là đầu tiên hay tái phát Nhìn chung, những bệnh nhân tái phát nhiều lần, những bệnh nhân có kháng thể ban đầu cao hoặc bệnh ở giai đoạn muộn khi bắt đầu điều trị, có tốc độ chuyển tính huyết thanh chậm hơn, nhiều khả năng tỏ ra bền vững huyết thanh (hiệu giá kháng thể không chuyển thành âm tính) Các sô" liệu trước đây thu thập từ những liệu pháp tích cực hơn hiện nay cho thấy trong giang mai tiên phát và thứ phát, VDRL thường giảm xuống bốn lần

sau 3 tháng và tám lần sau 6 tháng Ngoài ra, chuyển huyết thanh âm tính tìm thấy ở 97 % bệnh nhân giang mai tiên phát và 76 % bênh nhân giang mai thứ phát sau hai năm Các sô' liệu gần đây dựa trên các liệu pháp điều trị hiện đang được công nhận (xem phần dưới) chỉ ra rằng giảm hiệu giá có thể xẩy ra chậm hơn, cụ thể là trong giang mai tiên phát và thứ phát cần

phải m ất 6 tháng để hiệu giá giảm xuôĩìg bốn lần và 12 tháng để giảm xu ống

tám lần Ớ những bệnh nhân ở thời kỳ yên lặng sớm, đáp ứng thậm trí còn chậm hơn, hiệu giá giảm xuống bôn lần 12 - 24 tháng Chuyển huyết thanh

âm tính là ở 72 % bệnh nhân giang mai tiên phát và chỉ 56 % bệnh nhân

giang mai thứ phát sau 3 năm Nhiều nghiên cứu khác nhau cũng chứng tỏ hiệu giá huyết thanh giảm chậm hơn khi áp dụng những liệu trình điều trị hiện nay

thanh không treponema tìm giang mai lại âm tính Xét nghiệm dương tính ở

hẩu hết các bệnh nhân giang mai tiên phát và tất cả các bệnh nhân giang mai thứ phát Cũng giông như các xét nghiệm sử dụng kháng nguyên không

từ treponema, xét nghiệm kháng thể treponema đặc hiệu có thể chuyển sang âm tính với chế độ điều trị thích hợp Điều này hầu như chỉ xẩy ra

trong những nhiễm khuẩn ban đầu ở những bệnh nhân giang mai tiên phát

Trong một nghiên cứu, 11 % bệnh nhân với biểu hiện đầu tiên của giang mai tiên phát có huyết thanh chuyển âm tính qua xét nghiệm FTA - ABS 1 năm

sau điều trị và 24 % âm tính sau 3 năm Tình trạng miễn dịch cũng có thể

ảnh hưởng đến hiệu giá kháng thể Bảy phần trăm bệnh nhân nhiễm HIV

không triệu chứng trở nên âm tính huyết thanh sau điều trị so với 38 %

bệnh nhân nhiễm HIV có triệu chứng Quan niệm lâu nay cho rằng xét nghiệm FTA - ABS dương tính tồn tại kéo dài vô hạn rõ ràng không còn giá

trị và vì vậy không thể sử dụng xét nghiệm này như một chỉ điểm đáng tin cậy cho nhiễm khuẩn trong quá khứ Kết quả FTA - ABS dương tính giả ít khi xuất hiện trong lupus ban đỏ hệ thông và trong các bệnh nhân khác có tăng mức gamma globulin, c ầ n nói thêm rằng bệnh Lyme có thể gây xét nghiệm FTA _ ABS dương tính giả Xét nghiệm reagin thì ít khi dương tính

giả Xét nghiệm ngưng kết hồng cầu T.pallidu m (TPHA) và xét nghiệm

vi ngưng kết tìm kháng thể với T pallidum (MHA - TP) là tương đương với xét nghiệm FTA - ABS về độ đặc hiệu và độ nhạy nhưng có thể dương tính muộn hơn trong quá trình nhiễm khuẩn

Các xét nghiệm thăm dò như phát hiện kháng nguyên trực tiếp, cố định

miễn dịch, ELISA (CAPTIA s Western Syph G, CAPTIA Syph M) và PCRđangđược nghiên cứu làm phương tiện chẩn đoán Các xét nghiệm này tỏ ra hứa hẹn trong các nghiệm thử lâm sàng, đặc biệt cho các thể bệnh khó chẩn đoán như giang mai thần kinh và giang mai bẩm sinh Độ nhạy cao (ELISA)

và đặc hiệu cao (Western blot) của các xét nghiệm này khiến chúng trở nên hấp dẫn, nhưng do việc đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm thực địa còn chưa đủ, các xét nghiệm này chưa thể thay th ế các phương pháp chẩn đoán truyền thông

Quyết định cuối củng về giá trị của các kết quả xét nghiệm huyết thanh giang mai phải dựa trên việc đánh giá toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng

B Xét nghiệm soi kính hiển vi

Trong giang mai lây nhiễm, có thể tìm thấy T pallidu m qua xét nghiệm

soi kính hiển vi trong trường 'tối dịch lấy từ các tổn thương hoặc dịch hút từ hạch lympho tại chỗ Xét nghiệm soi trường tối đòi hỏi kinh nghiệm nhất định và sự cẩn thận để lấy bệnh phẩm đúng kỹ thuật, cũng như trong việc xác định xoắn khuẩn gây bệnh qua quan sát các tính chất đặc trưng về cấu trúc và chuyển động Có thể cần phải làm xét nghiệm nhiều lần Thường không thể tìm thấy các xoắn khuẩn trong các tổn thương giang mai muộn bằng kỹ thuật này

Còn một kỹ thuật nhuộm miễn dịch huỳnh quang để tìm T.p allidu m trong

các bệnh lấy từ phẩm dịch các tổn thương giang mai sớm phết trên lam kính

và hong khô Gác lam kính được cô" định và xử lý bằng kháng thể chông treponema có đánh dấu bằng huỳnh quang đã được hấp thụ trước đó với các xoắn khuẩn không gây bệnh Sau đó các lam kính được soi để tìm các xoắn khuẩn phát sáng trong kính tia cực tím Do tính đơn giản và sự thuận tiện

cho các bác sĩ (các lam kính có thể gửi qua đường bưu điện), kỹ thuật này đã thay th ế kỹ thuật soi trong trường tối ở hầu hết các trung tâm y tế và các trung tâm xét nghiệm y học.

c Xét nghiệm dịch não tuỷ

Các thông sô dịch não tuỷ trong giang mai thân kinh rất đa dạng Các ca bệnh cổ điển thường có protein tăng, nhiều bạch cầu lympho và phản ứng VDRL dương tính Tuy nhiên, trong giang mai thần kinh dịch não tuỷ có thể hoàn toàn bình thường, và VDRL có thể âm tính Trong một nghiên cứu, 25

% s ố bệnh nhân giang mai tiên phát hoặc thứ phát có T.pallidu m phân lập

được từ dịch não tuỷ có các chỉ sô" xét nghiệm dịch nẩo tuỷ bình thường Trong các giai đoạn muộn hơn của giang mai, xét nghiệm dịch não tuỷ bình thường có thể gặp nhưng rất hiếm Do xét nghiệm dịch não tuỷ hiếm khi xuất hiện phản ứng dương tính giả nên kết quả dương tính sẽ khẳng định sự

có mặt của giang mai thân kinh Vì xét nghiệm VDRL dịch não tuỷ có thể âm

tính trong 30 - 70 % sô" trường hợp giang mai thần kinh nên khi có k ế t quả

âm tính cũng k h ô n g lo ạ i trừ g ian g m ai thần kin h Việc sử dụng FTA- ABS

với dịch não tuỷ trong chẩn đoán giang mai thần kinh còn nhiều tranh cãi Một sô" tác giả cho rằng xét nghiệm này nhậy hơn VDRL; nhưng quan điểm này không được chấp nhận đồng đều và hiệu giá FTA- ABS cao trong huyết thanh có thể dẫn đến kết quả xét nghiệm dịch não tủy dương tính mặc dủ không có giang mai thần kinh Tuy nhiên với một xét nghiệm được coi là có

độ nhạy cao và một xét nghiệm FTA - ABS dịch não tuỷ âm tính là bằng chứng chắc chắn loại trừ chẩn đoán giang mai thần kinh Các xét nghiệm kháng thể giang mai khác, như MHA - TP và chỉ số’ TPHA đều không đáng tin cậy trong quyết định chẩn đoán giang mai thần kinh, mặc dù kết quả xét nghiệm âm tính có tác dụng loại trừ chẩn đoán

Xét nghiệm dịch não tuỷ được chỉ định tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng

và giai đoạn bệnh, như sẽ bàn luận dưới đây Giang mai thần kinh không triệu chứng (có biến loạn dịch não tuỷ, không có dấu hiện lâm sàng) cần được điều trị penicillin dài ngày như đối với giang mai thần kinh có triệu chứng Một chế độ điều trị được coi là thích hợp khi có sự giảm dần sô" tế bào trong dịch não tuỷ, nồng độ protein và hiệu giá VDRL Trong một sô" ít các trường hợp,các xét nghiệm huyết thanh của đich não tuỷ dương tính kéo dài hàng năm sau điều trị thích hợp giang mai thần kinh, mặc d ù 'tất cả các thông số' khác đã trở về bình thường,

Điều trị

A Điều trị đặc hiệu

1 P e n ic illin , như benzathin penicillin G hoặc procain penicillin G, là kháng sinh lựa chọn cho tất cả các dạng giang mai và nhiễm các xoắn khuẩn khác Nồng độ hiệu quả trong mô phải được duy trì trong vài ngày hoặc vài tuần do xoắn khuẩn có thời gian phân chia dài (khoảng 30 giờ) Penicillin có hiệu quả tô't trong các nhiễm khuẩn sớm và hiệu quả không ổn định trong các giai đoạn muộn Chông chỉ định chủ yếu với điều trị là dị ứng với các penicillin Các phác đồ điều trị khuyến cáo được đưa ra dưới đây củng với sự phân tích các thể khác nhau của giang mai

2 C ác k h á n g sin h kh ác: Các tetracyclin uống cố tác dụng trong điều trị giang mai đối với những bệnh nhân di ứng penicillin Tetracyclin uống 500 mg bốn lần một ngày trong 14 ngày, hoặc doxycyclin uống 100 mg hai lần một ngày trong 14 ngày, được chỉ định cho giang mai lây nhiễm Đối với giang mai kéo dài hơn một năm hoặc không rõ thời hạn, điều trị liên tục trong 28 ngày với liều như trên

Mặc dủ azithromycin, 500 mg một ngày trong 10 ngày hoặc 500mg một ngày, dũng cách ngày trong 11 ngày (tổng liều 3 g) có tác dụng với giang mai lây nhiễm trong nghiên cứu nhưng điều trị chưa được tiến hành với sô" lượng

lớn bệnh nhân, các s ố liệu theo dõi lâu dài để xác định th ất bại còn chưa có

Vì vậy, mặc dù có thể có hiệu quả, cách điều trị này hiện nay vẩn chưa được khuyến cáo

Các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân sử dụng ceftriaxon trong giang mai lây nhiễm còn chưa nhiều, vì vậy kháng sinh này hiện nay chưa được chính thức khuyến cáo Tuy nhiên, dựa trên các sô" liệu nghiên cứu trên

động vật và c á c tính chất dược lý học, một sô' tác giả cho rằng điểu trị

ceftriaxon đa liều (1 g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp một lần một ngày trong

14 ngày) có thể có tác dụng với giang mai lây nhiễm Điều trị ceftriaxon liều duy nhất không có hiệu quả đôi với giang mai đã được chẩn đoán

B Cáo biện pháp tạĩ chỗ (tổn thương da và niêm mạc)

Điều trị tại chỗ thường không cần thiết Không bôi bất kỳ một loại thuốc sát trùng tại chỗ hoặc hoá chất lên tổn thương nghi do giang mai cho tới khi bệnh phẩm để soi đã được lấy

c Các biện pháp y tế công cộng

Các bệnh nhân giang mai lây nhiễm phải dừng sinh hoạt tình dục cho tới khi hết khả năng lây nhiễm bằng điều trị kháng sinh T ất cả các trường hợp giang mai phải được báo cáo cho cơ quan y tế công cộng thích hợp để trợ giúp việc xác định và điều trị những người tiếp xúc Ngoài ra, tất cả các bệnh nhân khi đã được chẩn đoán giang mai phải được xét nghiệm HIV Ở những nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao, cần xét nghiệm lại HIV sau 3 tháng nếu kết quả lần đầu là âm tính

D Điều trị sau tiếp xúc theo kinh nghĩệm

Những bệnh nhân có tiếp xúc giang mai lây nhiễm trong vòng 3 tháng có thể bị nhiễm mặc dù xét nghiệm huyết thanh âm tính, vì vậy cần được điều trị như đối với giang mai sớm Những người đã tiếp xúc quá 90 ngày cần được điều trị trên cơ sở kết quả xét nghiệm huyết thanh Trong trường hợp không thể tiếp cận được bạn tình của những người này để xét nghiệm hoặc không thể theo dõi, cần chỉ định điều trị theo kinh nghiệm Những người có nguy cơ nhiễm bệnh cao (ví dụ người mắc các bệnh lây qua đường tình dục khác và những người nhiễm HIV) hoặc nguy cơ biến chứng (phụ nữ mang thai), cần được xét nghiệm huyết thanh tìm giang mai Các thuốc điều trị nhiễm lậu phổ biến hiện nay (ceftriaxon hoặc các quinolon) có thể không có tác dụng trong điều trị giang mai đang ủ bệnh Vì vậy, những bệnh nhân lậu

có thể tiếp xúc với giang mai phải được điều trị với các thuốc riêng biệt có tác dụng với cả hai bệnh

Biến chứng của điểu trị đặc hiệu

Phản ứng Jarisch - Herxheimer được coi là có liên quan đến sự phá huỷ đồng loạt một lượng lớn xoắn khuẩn do kháng sinh và gây giải phóng ra các độc tô", biểu thị bằng sôi: và sự tăng lên của các dấu hiệu lâm sàng đã có sẵn Phản ứng thường xẩy ra trong giang mai giai đoạn sớm Không nên dừng điều trị, trừ khi các triệu chứng trở nên trầm trọng, đe doạ tính mạng, hoặc trong trường hợp có viêm hầu họng, viêm dây thần kinh thính giác hoặc viêm ốc tai do giang mai, khi phản ứng có thể gây nên những tổn thương vĩnh viễn

Phản ứng có thể được ngăn ngừa và giảm nhẹ bằng cách điều trị kết hợp với các thuốc hạ nhiệt hoặc corticosteroid, mặc dù chưa có phương pháp ngăn ngừa chuẩn nào Phản ứng thường bắt đầu trong vòng 24 giờ đầu tiên sau điều trị penicillin và tự giảm đi trong 24 giờ tiếp theo

Chăm sóc sau điều tộ

Do điều trị có thể bị th ất bại và tái nhiễm khuẩn có thể xuất hiện, vì vậy bệnh nhân điều trị giang mai cần được theo dõi về lâm sàng và huyết thanh học Đáp ứng với điều trị khó có thể đánh giá và chưa có tiêu chuẩn nào để xác định sự khỏi bệnh ở người nhiễm giang mai tiên phát hoặc thứ phát Trong giang mai tiên phát hoặc thứ phát,hiệu giá kháng thể không từ xoắn khuẩn không giảm xuống bôn lần trong 6 tháng có thể nói lên nguy cơ thất bại điều trị cao Chế độ điều trị thích hợp nhất cho những bệnh nhân này còn chưa rõ, cần theo dõi sát lâm sàng và huyết thanh học Nếu hiệu giá kháng thể không giảm xuống trong 6 tháng, cần xét nghiệm lại HIV (tất cả các bệnh nhân giang mai phải được xét nghiệm HIV khi mới có chẩn đoán), cần cân nhắc chọc dò tuỷ sông nếu không thể theo dõi một cách nghiêm túc sau khi điều trị (3 tháng một lần cho những người HIV dương tính và 6 tháng một lần cho những bệnh nhân HIV âm tính), phải cho điều trị lại Khi cho điều trị lại, nên sử đụng benzathin penicillin 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp mỗi tuần trong 3 tuần Nếu các triệu chứng và dấu hiệu kéo dài hoặc tái xuất hiện sau điều trị, hoặc hiệu giá kháng thể không xoắn khuẩn tăng lên bôn lần hoặc hơn, bệnh nhân điều trị th ất bại hoặc bị tái nhiễm Ớ những người này cần xét nghiệm HIV, chọc, dò tủy sông (trừ khi chắc chắn là tái

nhiêm ) và điều trị lại như đã nêu trên, ơ những bệnh nhân giang m ai yên

lặng, các xét nghiệm huyết thành không xoắn khuẩn phải được nhắc lại san

6, 12 và 24 tháng Nếu các hiệu giá tăng lên bôn lần hoặc hiệu giá cao hơn ngay từ đầu (> 1:32) không giảm xuống bôn lần sau 12 - 24 tháng, hoặc nếu

các triệu chứng và dấu hiệu phù hợp với giang mai xuất hiện, cần xét nghiệm

HIV và chọc dò tuỷ sông và cho tái điền trị theo giai đoạn của bệnh

Bao cao su chất dẻo tiêu chuẩn có hiệu quả nhưng chỉ bảo vệ những phần

được che phủ Những phần tiếp xúc phải được rửa bằng xà phòng và nước

ngay sau khi tiếp xúc Biện pháp này áp dụng cho cả hai giới

B Kháng sinh

Nếu sự phơi nhiễm với giang mai lây nhiễm được xác định, có thể sử dụng liệu pháp penicillin sớm Dùng procain penicillin 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp Điều trị nhiễm gonococus (và chlamydia) bằng các kháng sinh nhóm tetracyclin và ceftriaxon có lẽ là có tác dụng với giang mai đang ủ bệnh trong phần lớn các trường hợp Tuy nhiên các kháng sinh khác (như spectinomycin, các quinolon) có thể không có tác dụng trong việc loại trừ giang mai giai đoạn trước lâm sàng Do giang mai đang ủ bệnh được điều trị bằng kháng sinh không phải penicillin, bệnh nhân đang điều trị lậu phải được xét nghiệm huyết thanh tìm giang mai 3 - 6 tháng sau điều trị

Diễn biến và tiên lượng (xem bảng 17-3)

Các tển thương giang mai tiên phát và thứ phát thường tự khỏi và mất đi gần như hoàn toàn Giang mai muộn có tính phá huỷ cao, có thể để lại những di chứng vĩnh viễn và có thể gây tử vong Nhìn chung, nếu không

được chữa trị, khoảng phần một phần ba số người bị mắc giang mai sẽ tiến

tới khỏi tự phát, khoảng một phần ba sẽ tồn tại trong thời kỳ yên lặng suốt đời

và khoảng một phần ba còn lại sẽ phát triển các tổn thương muộn nặng nề

B ả n g 17-3 D iễn biến tự n h iê n củ a g ian g m ai k h ôn g đ iều tr ị

Giai đoạn của bệnh Khả năng pháỉ triển các

triệu chứng lâm sàng

Nhận xét

Giai đoạn yên lặng 24% 90% các đợt tái phát xuất hiện trong năm đầu

sau khỉ nhiễm bệnh Giai đoạn muộn 15% Phần lớn bệnh nhân có nhiều biểu hiện lâm Lành tính (gôm) sàng muộn

Tim mạch 10% Chỉ thấy ở những người có biểu hiện giang

mai sau tuổi 15 Các dấu hiệu bệnh lý thường gặp hơn, vảo khoảng 50-80%.

Giang mai thần kinh 6,5% Giang mai thần kinh không triệu chứng được

thông báo ở 8-40%

CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA GIANG MAI

1 GIANG MAI TIÊN PHÁT

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Tiền sử tiếp xúc tình dục (thường không tin cậy)

• Vết loét không đau ở bộ phận sinh dục, vùng gần hậu môn, trực tràng, họng, lưỡi, môi hoặc những nơi khác, 2 - 6 tuần sau khi tiếp xúc

® Sưng các hạch lympho tại chỗ, hạch không căng

• Dịch triết từ tổn thương chứa T.pallidu m qua soi hiển vi huỳnh quang

hoặc trong trường tôi

• Xét nghiệm huyết thanh tìm giang mai thường dương tính

Nhận định chung

Đây là giai đoạn xâm nhập, có thể diễn ra mà không được nhận biết Tổn thương đặc hiệu là chancre (vết loét) tại một hoặc nhiều nơi xâm nhập, thường ở dương vật, môi sinh dục, cổ tử cung hoặc vùng hậu môn - trực tràng Các tổn thương hậu môn - trực tràng đặc biệt thường gặp ở những người đồng tính nam Tổn thương tiên phát đôi khi xuất hiện ở miệng và họng (môi, lưỡi hoặc amidan), ít khi trên vú hoặc ngón tay Chancre khởi phát như một vết trợt nhỏ 10 - 90 ngày (trung bìnE là 3 - 4 tuần) sau khi xâm nhiễm, sau đó phát triển nhanh chóng thành vết loét nông không đau có đáy sạch và bờ cứng, chắc đồng thời với sưng các hạch tại chỗ, các hạch không rắn, riêng biệt và dai Nhiễm khuẩn vết loét có thể xuất hiện và gây đau Vết loét thường tự liền nhưng có thể để lại sẹo, nhất là khi có nhiễm khuẩn thứ phát

Chẩn đoán phân biệt

Vết loét giang mai có thể nhầm lẩn với hạ cam, u hạt lympho hoa liễu, herpes sinh dục, hoặc ung thư Mọi tổn thương ở bộ phận sinh dục phải được xem xét như một tổn thương giang mai tiên phát

Điều trị

Benzathin penicillin G, 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp vào vùng mông, cho một lần Đôi với bệnh nhân dị ứng penicillin (không phải phụ nữ mang thai) có thể sử dụng doxycyclin, 100 mg uống hai lần một ngày trong hai tuần hoăc tetracyclin 500 mg uống bốn lần trong một ngày trong 2 tuần Kinh nghiệm lâm sàng có nhiều hơn với tetracyclin, nhưng sự tuân thú có lẽ là tôrt hơn với

doxycyclin Có thể sử dụng erythromycin, 500 mg uống hốĩì lần một ngày

trong hai tuần, nhưng nói chung được coi là ít hiệu quả hơn các điều trị khác

và cần theo dõi cẩn thận sau điều trị đốì với những người dùng erythromycin

2 GIANG MAI THỨ PHÁT

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Ban dát sẩn trên da toàn thân

• Các tổn thương niêm mạc, bao gổm các mảng và các vết loét

® Các nốt sẩn tiết dịch (condyloma) ở các vùng da ẩm

® Sưng hạch toàn thần không rắn

• S ố t

® Viêm màng não, viêm gan, viêm xương, viên khớp, viêm mông mắt

• Nhiều xoắn khuẩn trong bệnh phẩm cạo từ các tổn thương niêm mạc

và da qua soi miễn dịch huỳnh quang hoặc soi trường tối

• Các xét nghiệm huyết thanh giang mai luôn dương tính

Nhận định chung và điều trị

Giai đoạn hai cúa giang mai nói chung diễn biến trong một vài tuần (hoặc

tới 6 tháng) sau xuất hiện của chancre, khi T.palldum lan truyền trong cơ

thể với mức độ đủ để gây ra các triệu chứng toàn thân (soft, sưng hạch) hoặc các tổn thương lây nhiễm ở những nơi xa đường vào ban đầu Các biểu hiện thường gặp nhất là tổn thương da và niêm mạc Các tổn thương da thường

không ngứa, dạng rát, sẩn, mụn mủ hoặc kén (hoặc phôi hợp bất kỳ dạng nào trong sô' này), nhưng ban dát sẩn là phổ biến nhất Các tổn thương da thường lan toả khắp toàn thân; nhất là trên lòng bàn tay và bàn chân Các tổn thương dạng vòng kiểu nấm vòng quan sát thây ở những người da đen Các tổn thương niêm mạc từ loét và nô't sẩn trên môi, miệng, họng, bộ phận sinh dục và hậu môn (các mảng trên niêm mạc) tới vũng đỏ lan toả trong hầu họng Các tổn thương cả ngoài da và trên niêm mạc đều có tính lây nhiễm cao ở giai đoạn này Tổn thương đặc hiệu - condylom phẳng- - là các nôt sẩn lẫn vào nhau và tiết dịch ở những vùng ẩm ướt của da vả niêm mạc.

Sự xâm nhập vào màng não (viêm màng não nước trong hoặc viêm sàn não cấp tính), gan, thận, xương và khớp, có thể xuất hiện dẫn đến liệt thần kinh sọ não, hoàng đảm, hội chứng thận hư và viêm màng xương Rụng tóc từng mảng và viêm mông mắt cũng có thể xuất hiện

Tất cả các xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính hầu như trong

tất cả các trường hợp Các tổn thương da và niêm mạc thường có T pallidu m

qua xét nghiện soi trong trường tôi Tăng tế bào thoáng qua trong dịch não tuỷ ở khoảng 30 - 70 % bệnh nhân giang mai thứ phát dủ chỉ có 5 % các xét nghiệm huyết thanh dịch não tuỷ dương tính Có thể có bằng chứng viêm gan hoặc viêm thận (dạng phức hợp miễn dịch) Các phức hợp miễn dịch lưu hành tồn tại trong máu và lắng đọng ở thành các mạch máu

Các tổn thương da có thể nhầm lẫn với các ban truyền nhiễm, hồng ban

do nấm và dị ứng thuốc Các tổn thương phủ tạng có thể phải phân biệt với viêm thận hoặc viên gan do các căn nguyên khác Họng đỏ lan toả có thể

giống cắc dạn g viêm họng khác.

Điều trị giông như giang mai tiên phát, trừ giang mai hệ thần kinh trung ương và giang mai mắt cần được điều trị như giang mai thần kinh (xem ở dưới) Bệnh nhân cần được cách ly

3 GIANG MAI TẤI PHÁT

(Giang mai yên lặng sớm)

Tiêu chuẩn chẩn đoán cũng giông như giang mai thứ phát

Các tổn thương giang mai thứ phát tự lành, nhưng giang mai thứ phát có thể tái phát nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp Các đợt tái phát này có thể bao gồm bất cứ biểu hiện nào có trong giang mai thứ phát:

da và niêm mạc, thần kinh, mắt, xương hoặc nội tạng Không giống như thương tển thần kinh thường không có triệu chứng trong giang mai thứ

phát, các đợt táỉ phát thần kinh có thể tối cấp dẫn đến tử vong Táỉ phát hầu

như luôn đi kèm với tăng hiệu giá các xét nghiệm huyết thanh định lượng; trong nhiều trường hợp, tăng hiệu giá cố thể là bằng chứng đầu tiên hoặc duy nhất của tái phát Khoảng 90 % tái phát xuất hiện trong các năm thứ nhất sau khi nhiễm bệnh

Điều trị như giang mai tiên phát trừ khi có giang mai hệ thần kinh trung ương

4 GIANG MAI YÊN LẶNG (ÂN) IVSUỘN

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Không có triệu chứng thực thể

® Tiền sử giang mai điều trị không thích hợp

• Các xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính

Nhận định chung và điều trị

Giang mai ẩn là thời kỳ yên lặng sau khi các tổn thương thứ phát mất đi

và trước khi các triệu chứng giang mai tam phát xuất hiện Thời kỳ yên lặng sớm được xác định là năm thứ nhất sau khi nhiễm bệnh, khi phần lớn các tổn thương lây nhiễm tái xuất hiện (giang mai tái phát); sau năm đầu tiên bệnh nhân được coi chuyển sang thời kỳ yên lặng muộn Tuy nhiên, sự lây truyền cho bào thai có lẽ xẩy ra bất kỳ trong thời kỳ nào Trong thời kỳ yên lặng không có bất kỳ biểu hiện lâm sàng nảo (theo định nghĩa) và dấu hiệu cận lâm sàng có ý nghĩa duy nhất là các xét nghiệm huyết thanh dương tính Chỉ chẩn đoán giang mai yên lặng khi dịch não tuỷ hoàn toàn không biến loạn, X quang và thăm khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu tổn thương tim mạch và xét nghiệm giang mai dương tính giả được loại trừ Thời kỳ yên lặng có thể kéo dài vài tháng cho tới suô"t đời

Một điều quan trọng là cần phân biệt giang mai yên lặng với xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính giả do.nhiều nguyên nhân đã nêu ở trên.Giang mai yên lặng được điều trị bằng benzathin penicillin G, 2,4 triệu đơn vị ba lần trong 7 ngày (tổng liều 7,2 triệu đơn vị), Đốỉ với bệnh nhân dị

ứng penicillin có thể sử dụng tetracyclin uống 0,5g bôn lần một ngày trong

28 ngày hoặc doxycyclin uống 100 mg hai lần một ngày trong 29 ngày Nếu

có bằng chứng xâm nhập dịch não tuỷ, điều trị như giang mai thần kinh Chỉ có một phần nhỏ các xét nghiệm huyết thanh bị ảnh hưởng rõ rệt bởi điều trị penicillin Điều trị giai đoạn này của bệnh có mục đích ngăn ngừa các di chứng muộn

5 GIANG MAI MUỘN (giang mai kỳ ba)

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

® Các u xâm nhiễm ở da, xương, gan (các gumma)

• Viêm động mạch chủ, phông động m ạch hoặc trào ngược van động

m ạch chủ

• Các bệnh hệ thần kinh trung ương, bao gồm các biến đổi mạch máu mãng não và các biến đổi thoái hoá, rốì loạn cảm giác, đau nhói, các phản xạ bệnh lý, suy giảm trí tuệ hoặc rối loạn tâm thần

Nhận định chung

Giai đoạn này có thể xuất hiện vào bất cứ thời điểm nào sau giang mai thứ phát, thậm trí sau nhiều năm yên lặng và gặp ở khoảng một phần ba sô bệnh nhân không điều trị (bảng 17-3) Các tổn thương muộn có lẽ đại diện ít nhất là một phần cho phản ứng mẫm cảm muộn của mô đối với vi khuẩn và thường chia làm hai giai đoạn: (1) phản ứng gumma tại chỗ, với khởi phát tương đốì nhanh, và đáp ứng nói chung tức thời với điều trị (giang mai muộn lành tính); và (2) viêm nhiễm lan toả, với khởi phát chậm chạp hơn, thường xâm nhập đặc trưng vào hệ thần kinh trung ương và các động mạch lớn, có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị và trường hợp may mắn nhất là dừng lại khi điều trị Các gumma có thể xâm nhập mọi cơ quan và

mọi vùng trong cơ thể, nhưng thưòng gặp nhất là da hay các xương dài Tổn

thương tim mạch thường biểu hiện bằng phồng động mạch chứ, trào ngược van động mạch chủ hoặc viêm động mạch chủ Một loạt các dạng xâm nhập lan toả hoặc khu trú hệ thần kinh trung ương có thể xuất hiện

Giang mai muộn cần phân biệt với ung thư da, gan, phổi dạ dày hoặc não; các loại viêm màng não; và tổn thương hệ thần kinh tiên phát

Mặc dủ trong giang mai muộn hầu như tất cả các mô và các cơ quan đều

có thể bị tổn thương, nhưng thường gặp nhất là các ĨĨ1Ô và các cơ quan sau:

Da

Các tổn thương da trong giang mai muộn có hai loại: (1) tổn thương nhiều nôt dẫn đến loét (lues maligna) hoặc thoái triển bằng cách tạo ra sẹo teo tăng sắc tô"; và (2) các gumma đơn lẻ khởi đầu như các nôt dưới da không đau, sau lan rộng, dính liền với da ở trên và cuối cùng là loét

Niêm mạc

Các tổn thương muộn của niêm mạc là các gumma not hoặc mảng trắng

có tính phá huỷ cao đôi với mô bị xâm nhiễm

Xương

Các tổn thương xương có tính phá huỷ, gây nên viêm màng xương, viêm xương và viêm khớp, ít hoặc hoàn toàn không đi kèm với đỏ da hay phủ nề, nhưng thường gây ra đau cơ nhiều và viêm các cơ kế cận Đau cơ đặc biệt nặng về đêm

Mắt

Các tổn thương muộn ở mắt là viêm mông mắt gumma, viêm màng bô đào, teo dây thần kinh thị giác và liệt các dây thần kinh sọ não, kết hợp với các tển thương giang mai hệ thần kinh trung ương

Hệ hô hấp

Tổn thương hệ hô hâp) trong giang mai muộn là do các gumma xâm nhiễm vào thanh quản, khí quản và nhu mô phổi gây ra các nối mờ riêng rẽ trong phổi Các triệu chứng bao gồm khản tiếng, trụy hô hấp, thở khò khè thứ phát do bản thân tổn thương gumma hoặc do chít hẹp phế quản do thoái triển các gumma

Hệ tiêu hoá

Các gumma xâm nhập vào gan gây gan bó giò (hepar lobatum) không triệu chứng, thường lành tính Đôi khi bệnh cảnh giông như xơ gan Laennec xuất hiện do gan bị xâm nhiễm Tổn thương dạ dày có thể bao gồm xâm nhiễm lan toả vào thành dạ dày hoặc các tổn thương ở trên nội soi và tổ chức học có thể nhầm lẩn với u lympho hoặc ung thư Đau thượng vị, đầy bụng, ợ chua, ợ hơi và gầy sút là những triệu chứng thường gặp

Hệ tim mạch

Các tổn thương tim mạch (chiếm 5 - 10 % các tổn thương giang mai muộn)

thường có tính tiến triển, gây tàn phế và có nguy cơ gây tử vong, thường đi 1kèm với các tổn thương hệ thần kinh trung ương Sự xâm nhiễm thường bắt

đầu bằng viêm động mạch ở phần trên tỉm của động mạch chủ và tỉến triển

đến một hoặc nhiều tổn thương sau: (1) Hẹp lỗ mạch vành dẫn đến giảm

tuần hoàn vành, đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim câp (2) Xơ cứng các van

động mạch chủ dẫn tới trào ngược van động mạch chủ với mạch đập mạnh,

tiếng thổi tâm trương trên van, tiếng thổi tâm thu van động mạch chủ thường

gặp, phì đại tim, và cuôl cùng là suy tim sung huyết (3) Yếu thành động

mạch chủ với sự hình thành túi phồng mạch và các triệu chứng liên quan tới

áp lực như nuo't khó, khản tiếng, ho giọng kèn đồng, đau lưng (ăn mòn đổ't

sông), và đôi khi là vỡ túi phồng mạch Nhiễm khuẩn hô hấp tái phát nhiều

lần thường gặp và là hậu quả của chèn ép lên khí quản và phế quản

Điều trị giang mai giai đoạn ba (trừ giang mai thần kinh; xem ở dưới)

cũng giông như giang mai yên lặng Chuyển các xét nghiệm huyết thanh

dương tính thành âm tính thường không xảy ra Một liệu trình điều trị

penicillin thứ hai có thể sữ dụng nếu cần Hiện chưa có một phương pháp

nào để loại trừ triệt để các xoắn khuẩn ra khỏi cơ thể người trong các giai

giang mai muộn Các xoắn khuẩn còn sông đôi khi được tìm thây trong mắt,

dịch não tuỷ, và một sô" nơi khác ở một sô" bệnh nhân đã được điều trị giang

mai thích hợp nhưng những nhận định cho rằng các xoắn khuẩn này có khả

năng gây bệnh tiến triển chỉ là phỏng đoán

Giang mai ỉhần kinh

Giang mai thần kinh (chiếm 15% - 20% các tổn thương giang mai muộn;

thường đi kèm với giang mai tim mạch) cũng là biến chứng tiến triển, gây

tàn tậ t và có nguy cơ đe doạ tính mạng Bệnh phát triển ở nam giới nhiều

hơn so với phụ nữ, và ở người da trắng nhiều hơn người da đen

 Phân loại: Có bôn thể lâm sàng

1 G ian g m ai th ầ n k in h k h ôn g tr iệ u ch ứ n g

Thể bệnh này có biến loạn dịch não tuỷ (huyết thanh học dịch não tuỷ

dương tính, tăng sô' lượng tế bào, đôi khi tăng protein) mà không có triệu

chứng hay dấu hiệu của tổn thương thần kinh

2 G iàn g m ai m ạ ch m àn g n ão

Thể bệnh này có sự xâm nhiễm màng não hoặc biến đổi cấu trúc mạch não (hoặc cả hai), gây nên các triệu chứng viêm màng não nhẹ (đau đầu, kích thích); liệt thẩn kinh sọ não (viêm màng sàn não); phản xạ không cân xứng; đồng tử không đều với phản xạ ánh sáng và điều tiết kém; và khi các mạch lớn bị xâm nhiễm dẫn đến tai biến mạch não Dịch não tuỷ có tăng tế bào (100 - 1000/|il), tăng protein, và thường là xét nghiệm huyết

thanh giang mai dương tính Các triệu chứng viêm màng não cấp ít gặp

trong giang mai muộn

3 B ện h Tabes

Thể bệnh này là do sự thoái hoá tiến triển mạn tính của như mổ các cột sau của tuỷ sông và của các hạch cảm giác sau và các rễ thần kinh Các triệu chứng và dấu hiệu là rối loạn cảm giác cảm thụ bản thân và cảm giác rung, dấu hiệu đồng tử Argyll Robertson (mông mắt phản xạ kém với ánh sáng nhưng điều tiết tôt), giảm trương lực và phản xạ cơ Rối loạn cảm giác cảm thụ bản thân dẩn đến dáng đi choãi rộng chân và mất khả năng đi lại trong tối Rốỉ loạn cảm giác hoặc đau đột ngột tái phát ở các cơ chân (đau

“như bị bắn” hoặc chớp nhoáng) có thể xuất hiện Các cơn kịch phát cũng thường gặp trong Tabes: kịch phát dạ dày, biểu hiện bằng đau bụng cấp tính với buồn nôn và nôn (giả bụng ngoại khoa); kịch phát họng với các cơn ho và khó thở; kịch phát tiết niệu với các cơn co bàng quang đau đớn; kịch phát đại tràng và hậu môn Các cơn kịch phát có thể khởi phát đột ngột, kéo dài vài giờ tới vài ngày và kết thúc bất ngờ Loạn tiểu thần kinh với tràn rỉ nước tiểu cũng có thể gặp Loét dinh dưỡng không đau có thể xuất hiện ở những điểm chịu áp lực ở chân Biến dạng khớp có thể xuất hiện do mất mạng thần kinh cảm giác (khớp Charcot) Dịch não tuỷ có thể có sô" lượng tế bào bình thường hoặc tăng (3 - 200|il), tăng protein, và các kết quả xét nghiệm huyết thanh học khác nhau

4 R ối loạn to à n th ân

Đây ià sự xâm nhiễm lan to ả của vỏ não với các triệu chứng khởi phát từ

từ Bệnh thường biểu hiện bằng giảm khả năng tập trung, m ất trí nhớ, rối loạn phát âm, run các ngón và môi, dễ bị kích thích, và đau đầu nhẹ Nổi bật nhất là sự thay đối tính tình; bệnh nhân trở nên cẩu thả, không có trách nhiệm, nhầm lẫn, và hoảng loạn Biến loạn dịch não tuỷ tương tự như trong bệnh Tabes Các kiểu phôi hợp các thể khác nhau của giang mai thần kinh (đặc biệt Tabes và rối loạn toàn thân) không phải là hiếm

B Những điểu cần chú ý trong điều trị giang mas thần kinh

Điều quan trọng nhất là phòng ngừa giang mai thần kinh bằng chẩn đoán kịp thời, điều trị thích hợp, và theo dõi giang mai sớm Chỉ định chọc

dò tuỷ sống thay đổi dựa trên giai đoạn của bệnh và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân Trong giang mai sớm (gỉang mai tiên phát và thứ phát và giang mai lặng sớm dưới một năm), T.pallidum hay xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương và biến loạn dịch não tuỷ thường xuất hiện, nhưng giang mai thần kinh ít khi phảt triển ở những bệnh nhần đã áp dụng theo chế độ điều trị chuẩn nêu ở trên Do vậy, trừ khi có các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của giang mai thần kinh hoặc xâm nhiễm thị giảc (viêm màng bồ đào, viêm võng mạc thần kinh, viêm thần kinh thị giác, viêm mông mắt), không cần thiết chọc dò tuỷ sông trong giang mai sớm như một phần của đánh giá thường quy Trong giang mai yên lặng, chỉ định chọc dò tuỷ sống phải được quyết định riêng cho từng trường hợp Không chỉ định chọc dò tuỷ sông thường quy cho tấ t cả các bệnh nhân do ít khi phát hiện biến loạn và kết quả hầu như không gây ảnh hưởng đến quyết định điều trị Tuy nhiên, chỉ định xét nghiệm dịch não tuỷ trong các giai đoạn muộn hơn của giang mai nếu có các triệu chứng và dâu hiệu thần kinh hoặc m ắt; nếu điều trị thuốc khác không phải penicillin; nếu bệnh nhân nhiễm HĨV (xem phần dưới); nếu có bằng chứng điều trị th ất bại (xem bàn luận ở trên); hoặc nếu

có bằng chứng giang mai giai đoạn ba hoạt động (viêm động mạch chủ, viêm mông mắt, teo thị giác v.v ) Nếu có biến loạn dịch não tuỷ hoặc biểu hiện thần kinh cần điều trị giang mai thần kinh Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước khi điều trị bao gồm các thăm dò thần kinh, nhãn khoa, tim mạch, tâm thần và dịch não tuỷ

Liệu trình điều trị 2,4 triệu đơn vị benzathin penicillin tiêm bắp một tuần trong ba tuần liền dẫn tới nồng độ penicillin trong dịch não tuỷ thấp hoặc không thể xác định được và trong các trường hợp th ất bại điều trị đã được thông báo khi áp dụng liệu trình này để điều trị giang mai thần kinh

Vì những lý do này? các chế độ điều trị được chấp nhận hiện nay sử dụng liều cao hơn penicillin tác dụng nhanh để đạt tới thẩm thấu tót hơn và nồng độ thuốc cao hơn trong dịch não tuỷ Các liệu trình khuyến cáo bao gồm 3 - 4 triệu đơn vị penicillin G kết tinh tiêm tĩnh mạch 4 giờ một lần trong 10 - 14 ngày Có thể thay th ế bằng procain penicillin 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp m ột,lần một ngày củng với 500 mg probenecid uống bôn lần một ngày, cả hai thứ trong

10 - 14 ngày Do có những sự lo ngại rằng vi khuẩn phân chia chậm có khả năng tồn tại kéo dài, nhiều chuyên gia khuyến cáo điều trị 2,4 triệu đơn vị benzathine penicillin tiêm bắp một tuần một lần trong ba tuần Hiện chưa

có điều trị thay th ế penicillin trong giang mai thần kinh Chloramphenicol (2g một ngày trong 30 ngày), doxycyclin (200mg hai lần một ngày trong 21 ngày) và ceftriaxon (1 g trong một ngày trong 14 ngày) đều có thể đạt đến nồng độ diệt xoắn khuẩn trong dịch não tuỷ, nhưng kinh nghiệm lâm sàng còn hạn chế, và đã có thông báo về các trường hợp th ất bại Vi vậy, bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicilin phải được thử test da? giải mẫn cảm, và điều trị bằng penicillin

Tất cả các bệnh nhân cần được xét nghiệm lại dịch não tuỷ 6 tháng một

lần cho đến khi s ố lượng tế bào trở về bình thường, Đáp ứng điều trị có thể

đánh giá qua cải thiện lâm sàng và sự thoái triển cúa các biến loạn dịch não tuỷ Một liệu trình điều trị penicillin thứ hai có thể được sử dụng nếu sôT lượng tế bào không giảm xuống sau 6 tháng hoặc không về bình thường sau

2 năm Không hiếm các trường hợp có các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh tiếp tục tiến triển mặc dù bệnh nhân được điều trị penicillin liều cao và kéo dài Người ta cho rằng các trường hợp th ất bại điều trị này liên quan

đến khả năng tồn tại kéo dài không giải thích được của T.pallidu m trong hệ

thần kinh trung ương hoặc các tổn thương ở m ắt ít nhất trong một sô" trường hợp

6 GIANG MAI Ở BỆNH NHÂN NHIẸM HIV

Do giang mai có biểu hiện lâm sàng đa dạng và diễn biến khó định trước, việc đánh giá các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bất thường của giang mai của bệnh nhân nhiễm HIV là khó khăn Mặc dủ các đáp ứng huyết thanh bất thường đã được thông báo ở bệnh nhân nhiễm HIV dương tính,

bao gồm hiệu giá các xét nghiệm không xoắn khuẩn cao, các hiệu quả dương

tính xuất hiện muộn và kết quả âm tính giả, nên phần lớn bệnh nhân HIV

dương tính có đáp ứng huyết thanh giống như các bệnh nhân âm tính Do

vậy, việc đánh giá các xét nghiệm huyết thanh của người nhiễm HIV và không nhiễm HIV là giông nhau Do các xét nghiệm huyết thanh có khả năng âm tính giả hoặc đáp ứng miễn dịch xuất hiện muộn, nếu chẩn đoán giang mai được đặt ra trên cơ sở lâm sàng nhưng các xét nghiệm phản ứng kháng thể âm tính thì cần tiến hành các thăm dò thay thế Các thăm dò này

bao gồm soi hiển vi thường tối dịch tổn thương và nhuộm'kháng thể huỳnh

quang trực tiếp tìm T p a l l i d u m trong các bệnh nhân sinh th iết hoặc dịch từ tổn thương

Chẩn đoán giang mai thần kinh ở bệnh nhân nhiễm HIV là khó khăn vì các biến loạn dịch não tuỷ rất thường gặp và có thể do giang mai thần kinh hoặc bản thân nhiễm HIV Ý nghĩa của các biến loạn này còn chưa sáng tỏ,

và các biến loạn tương tự cũng thường gặp ở những bệnh nhân không nhiễm HIV với giang mai tiên phát hoặc thứ phát Có những thông báo lẻ tẻ về bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển tới giang mai thần kinh đã được điều trị thích hợp trong giai đoạn sớm, đại bộ phân bệnh nhân giang mai tiên phát hoặc thứ phát đền có đáp ứng thích hợp với các liệu trình được công nhận hiện nay Do vậy, mặc dù một vài tác giả khuyến cáo thăm dò dịch não tuỷ

ở tất cả các bệnh nhân nhiễm HIY mắc giang mai nhưng xét nghiệm này có

lẽ không cần th iết trong giai đoạn sớm của bệnh Ngược lại, chọc dò tuỷ sông phải tiến hành ở bệnh nhân HIV dương tính nếu bệnh nhân mắc giang mai trong giai đoạn ẩn muộn hoặc giang mai không rõ giai đoạn; nếu có các triệu chứng thần kinh; hoặc nếu bệnh nhân bị thất bại điều trị (như đã bàn luận ở trên - các tiêu chuẩn th ất bại tương tự được áp dụng cho bệnh nhân HIV dương tinh và HIV âm tính, các liệu trình tái điều trị cũng giông như vậy).Điều trị bệnh nhân HIV dương tính mắc giang mai tiên phát hoặc thứ phát cũng giông như bệnh nhân H1V âm tính Do những lo lắng về tính phù hợp của điều trị này, một thử nghiệm lớn đa trung tâm điều trị giang mai sớm ở bệnh nhân HIV âm tính và HIV dương tính đã được tiến hành để so sánh điều trị chuẩn với điều trị tăng cường (2,4 triệu đơn vị benzathin penicillin tiếp nôì bằng

2 gam amoxicillin cộng với 500 miligam probenecid uống ba lần một ngày trong

10 ngày) Trong thời gian theo dõi một năm, không có trường hợp giang mai thần kinh nào được xác định, cho phép kết luận rằng các chế độ điều trị hiện nay

là thích hợp Do vẫn còn sự lo lắng tiếp diễn về tính phù 'hợp của điều trị, nên cần

theo dõi lâm sàng và huyết thanh học ở thời điểm 3, 6, 9, 12, và 24 tháng.

Bệnh nhân nhiễm HIV mắc giang mai yên lặng muộn, giang mai không

rõ giai đoạn, và giang mai thần kinh phải được điều trị như người HIV âm tính, và theo dõi sau điều trị ở thời điểm 6, 12, 18 và 24 tháng

Do kinh nghiệm lâm sàng điều trị bệnh nhân nhiễm HIV mắc giang mai được dựa trên các liệu trình penicillin, tấ t cả các giai đoạn giang mai phải được điều trị bằng kháng sinh này Bệnh nhân dị ứng nặng với penicillin cần được giải mẫn cảm