Các bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn và chlamydia gây ra (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Ngoài điều trị bằng kháng sinh penicillin G, 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch 6 lần mỗi ngày hoặc cefazolin hay vancomycin liều giông như trong viêm tây tổ chức tế bào nêu trên nếu bệnh nhâ

Các bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn 1 6

BS Henry F Chambers

ThS Nguyễn Văn Bàng

NHIỄM KHUẨN DO CÁC VI KHUẨN g r a m d ư ơ n g

NHIỄM KHUẨN DO LIÊN CẦU

1 VIÊM HỌNG

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Đau họng đột ngột; soft, mệt nặng, buồn nôn, đan đầu

• Họng đỏ và phủ nề, có thể có chất xuất tiết, hạch cổ sưng đau

• Chẩn đoán xầc định bằng cấy dịch họng

Nhận định chung

Liên Cầu tan huyết bê-ta nhóm A là vi khuẩn gây viêm họng xuất tiết phổ biến nhất Bệnh lây qua các giọt nước bọt GÓ vi khuẩn Liên cầu nhóm A sản sinh ra độc tô" hồng da cũng có thể gây bệnh tinh hồng nhiệt ở những người mẩn cảm

Biểu hỉện lâm sàng

A Triệu chứng và dấu hiệu

Viêm họng liên cầu có đặc điểm là soft đột ngột, đau họng, đau khi nuôi;, hạch cổ sưng và đau, buồn nôn, mệt mỏi Cả họng, vòm hầu, hạnh nhân khẩu cái đều đỏ, phù nề và có thể được phủ một lớp dịch xuất tiết hoặc mủ Ban trong bệnh tinh hồng nhiệt màu hồng và lan toả giông như bỏng nắng

có các dát đỏ mịn và rỗ rệt nhất là ở vùng bẹn và nách Ban này nhợt màu đi khi ấn, có thể trở thành châm xuất huyết và bay dần từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5; để lại các vảy mịn Trong bệnh tinh hồng nhiệt, mặt rực đỏ và có vòng tái nhạt quanh môi và lưỡi như được bọc bằng các gai đỏ lớn (lưỡi dâu tây).

B Các biểu hiện cận lâm sàng

Thường gặp là có tăng sô" lượng bạch cầu và đặc biệt tăng tỷ lệ bạch cầu

đa nhân trung tính Cấy dịch ngoáy họng trên đĩa thạch máu đơn có độ nhậy

là 70-80% Xét nghiệm chẩn đoán nhanh hiện nay, dựa trên nguyên tắc phát hiện kháng nguyên liên cầu nhưng thường kém nhậy hơn cấy

Các biến chứng

Các biến chứng sinh mủ bao gồm: viêm xoang, viêm tai, viêm xương chũm,

áp xe quanh amidan, viêm mủ hạch cổ và các biểu hiện khác

Các biến chứng không nung mủ gồm: thấp tim và viêm cầu thận Bệnh thập tim có thể xảy ra sau nhiều đợt viêm họng tái phát, xuất hiện 1-4 tuần sau khi có các triệu chứng viêm họng Viêm thận lại thường xảy ra sau một lần viêm họng duy nhất, chủ yếu do chủng liên cầu nhóm A gây viêm thận (ví dụ: typ 4,12,2,49 và 60) là những vi khuẩn hay gặp trên da hơn là ở họng Bệnh xuất hiện từ 1-3 tuần sau khi bị đợt nhiễm khuẩn

Chẩn đoán phân biệt

Viêm họng liên Gầu rất giông với viêm họng adenovirus, virus Epstein và các tác nhân gây bệnh khác nên thường khó phân biệt một cách chính xác hai bệnh này Viêm họng và sưng hạch cạnh cổ cũng là những biểu hiện hay gặp ở người nhiễm HIV Cần nghĩ đến viêm họng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn khi có hạch toàn thân, lách to, tăng lympho không điển hình trong máu và cần làm xét nghiệm huyết thanh (ví dụ: (Monospot) để khẳng định chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt với bạch cầu nếu có giả mạc Nấm Candida miệng (tưa) sẽ có các mảng trắng và'họng không đỏ bằng Viêm lợi- họng loét hoại tử (bệnh do xoắn khuẩn Vincent) gây các vết loét nông ở miệng Cần nghĩ đến viêm nắp thanh quản do vi khuẩn gây khó nucít và ứ đọng đờm dãi khi kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn nặng và các triệu chứng nặng không tương xứng với hình ảnh viêm họng nhẹ khi khám thực thể

Điểu trị

Kháng sinh có tác dụng không đáng kể trong việc giải quyết các triệu

chứng Tuy nhiên, do mục tiêu chủ yếu của việc điều trị ở đây là dự phòng biến chứng, nên việc điều trị cần phải dựa theo kết quả nuôi cấy Vì việc cấy họng (nhất là nếu dùng đĩa đơn) và test nhanh sẽ cho kết quả âm tính giả là 30% các trường hợp, nên nếu lâm sàng có nhiều biểu hiện của bệnh và nếu bệnh nhân không dị ứng thuốc, thi nên điều trị kháng sinh mà không cần đợi kết quả nuôi cấy.

À Benzathin penicillin G, 1.200.000 đơn vị, tiêm bắp 1 liều duy nhất lả cách điều trị tối ưu nhất hiện nay

B Uống penicillin VK, 500mg X 4 lần mỗi ngày (hoặc amoxicillin 750mg X 2

lần mỗi ngày) cũng có hiệu quả tốt nhưng thường gặp sự tuân thủ điều trị của

bệnh nhân không tôt sau 2-4 ngày (khi mà các triệu chứng đã giảm hoặc hết)

c Macrolid (như erythrom ycin) 500mg, u ốĩìg 4 lần mỗi ngày, hoặc

azithzomycin 500mg ngày một lần, trong vòng 3 ngày là biện pháp thay th ế khi bệnh nhân có dị ứng với 2 nhóm thuôc nêu trên Vì macrolid kém hiệu quả hơn penicillin và tỷ lệ liên cầu kháng macrolid có thể lên đến 25-40%, nên thuôc này chỉ dùng như thuôc thứ yếu, vì dễ có nguy cơ th ất bại điều trị Các chủng vi khuẩn kháng macrolid thường là nhạy cảm với clindamycin, nên trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng thì có thể dủng thuốc này Tuy nhiên, tác dụng trên lâm sàng chưa được chứng minh chắc chắn Trong trường hợp dùng clindamycin, cần điều trị liều 300mg, uống 3 lần mỗi ngày, kéo dài 10 ngày

Phòng thâp tim tái phát

Không chế CÓ hiệu quả bệnh thấp tim phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị nhiễm liên cầu tiên phảt và phòng nhiễm liên cầu thứ phát Bệnh nhân đã

bị thấp tim cần điều trị phòng tái phát liên tục trong 5 năm bằng benzathin penicillin 3-4 tuần 1 lần hoặc uống penicillin G, 500mg trong hàng ngày hay erythromycin 250mg, ngày 2 lần

2 NHIỄM KHUẨN DA DO LIÊN CẦU

Liên cầu không phải là thành phần vi khuẩn chí bình thường ở da Nhiễm khuẩn da do liên cầu thường là do vi khuẩn lây từ da người bị nhiễm khuẩn hoặc do viêm đường hô hấp do liên cầu trước đó

Các biểu hiện lâm sàng

A' Các triệu chứng và dấu hiệu

- Chôc: là tình trạng tổn thương da khu trú gồm các mụn phỏng có mủ, sau đó đóng vảy màu hổ phách (nâu ngà) dính chặt trên mặt các tổn thương mụn ở da

- Viêm quầng hay viêm tổ chức tế bào dưới da là hiện tượng viêm tể chức nông, đau và thường gặp ở mặt Tổn thương có bờ rõ rệt tách biệt với da

lành xung quanh Ngoài ra, viêm quầng cũng còn hay gặp ở những vùng có

vết thương hoặc có ứ đọng hệ thông bạch huyết nhất là ở chân

B Các dấu hiệu cận lâm sàng

Cây mú ở mụn mủ hoặc ở tổ chức vết thương thường có liên cầu nhóm A mọc Cấy dịch phết ở da hoặc dịch hút từ tổ chức viêm tế bào da cũng có thể

th ấy liên cầu nhóm A mọc, nếu mẫu bệnh phẩm lấy đúng ở bờ ranh giới giữa

tổn thương và da lành Đôi khi cấy máu cũng có thể có dương tính

Điểu trị

Đôi với những bệnh nhân có dấu hiệu toàn thân nặng hoặc bệnh nhân bị viêm tể chức tế bào da ở mặt, cần dùng kháng sinh đường toàn thân Thuôc được chọn hảng đầu là penicillin, 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch 4 giờ một lần

Đôi khi khó có thể phân biệt nhiễm liên cầu với nhiễm tụ cầu ở da Mặt khác, có thể có nhiễm khuẩn do cả 2 loại vi khuẩn này Vì vậy, trong những trường hợp viêm tây nặng các tổ chức tế bào hoặc ở những người có nhiều nguy cơ nhiễm tụ cầu (người đái tháo đường, tiêm chích ma tuý, có vết thương da), thì nên dùng thuôc có tác dụng chông cả liên cầu và tụ cầu như nafcillin, 1,5g tiêm tĩnh mạch 41ần/ngày Ớ người có dị ứng nhẹ với penicillin thì có thể dùng cefazolin tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, liều 500mg, ngày 3 lần

ơ những người bị dị ứng nặng với penicillin thì dùng vancomycin lOOOmg, tiêm tĩnh mạch, ngày 2 lần

Với những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, có thể điều trị bằng penicillin

V uống 500mg, ngày 4 lần, dùng trong 7-10 ngày Cũng giông như trong

viêm họng, 25-40% liên cầu kháng với macrolid nên ít được dùng trong viêm

da Ngoài ra, cũng có thể dùng cephalexin 500mg, uống ngày 4 lần hoặc clindamycin 300mg, uôĩig ngày 3 lần

Liên cầu nhóm A còn có thể gây ra viêm khớp, viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm màng trong tim và viêm cân hoại tử Ngoài ra, còn có thể gặp hội chứng sốc nhiễm độc tô" do liên cầu gây nên.

V iêm k h ớ p thường xảy ra đồng thời với viêm tấy tổ chức tế bào Ngoài điều trị bằng kháng sinh (penicillin G, 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch 6 lần mỗi ngày hoặc cefazolin hay vancomycin liều giông như trong viêm tây tổ chức tế bào nêu trên nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin), còn phải hút mủ khớp nhiều lần R ất ít khi phải mở dẫn lưu bằng ngoại khoa, trừ trường hợp viêm Ịnủ khớp vai và khớp háng là những nơi khó dẫn lưu được bằng cách hút qua da

V iêm p h ổ i và viêm m ủ m àng p h ổi Đây là một bệnh có đặc điểm là phá huỷ nhiều tổ chức phổi, tiến tiển nhanh và nặng, gây di chứng hoặc tử vong cao Penicillin liều cao đường toàn thân phôi hợp với dẫn lưu mủ bằng

ống đặt qua thành ngực là biện pháp điều trị cần thiết trong viêm mủ màng

phổi Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thi có th ể dùng vancomycin thay thế

Liên cầu A cũng có thể gây viêm n ộ i tâm m ạc, chủ yếu là do nhiễm khuẩn huyết đồng thời với viêm phổi, đặc biệt là ở những người tiêm chích

ma tuý Nếu có nghi ngờ viêm nội tâm mạc, cần điều trị bằng penicillin G, 4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch ngày 6 lần, trong vòng 4 tuần Nếu dị ứng với penicillin thì dùng vancomycin lOOOmg đường tĩnh mạch, ngày 2 lần

V iêm câ n h o ạ i tử là tình trạng viêm màng cân cơ sâu lan toả nhanh chóng Bệnh nhân đến khám có thể có bệnh cảnh giông viêm tấy tổ chức tế bào nặng nhưng lại kèm theo đau dữ dội và tình trạng nhiễm trùng - nhiễm độc toàn thân và sau đó có tình trạng mất cảm giác vùng bị bệnh do phá huỷ các đầu mút thần kinh do nhiễm khuẩn vượt quá lớp cân Đây là những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán Khi nghi ngờ, bắt buộc phải chỉ định mở thăm dò, vì việc ĨĨ1Ở rộng và cắt lọc sớm là cách điều trị cần thiết để tránh

tử vong

Mọi tình trạng nhiễm liên cẩu, đặc biệt là viêm cân hoại tử đều có thể bị

hội ch ứ n g sốc nhiễm độc tố liên cầu Bệnh có đặc điểm là: viêm da hoặc

viêm tể chức phần mềm, suy hô hấp cấp, suy thận Những bệnh nhân quá trẻ, quá già và những người có các bệnh nội khoa từ trước sẽ có nhiều nguy

3 CÁC NHIỄM KHUẨN KHÁC DO LIÊN CẦU NHÓM A

cơ bị bệnh này Khác với trong hội chứng tương tự nhưng do tụ cầu gây nên, hội chứng này là do liên cầu, thường có vãng khuẩn huyết kèm theo Ngoài

ra, có thể không có ban ngoài da và bong da Ở những bệnh nhân có hội chứng này điển hình, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 80% Hội chứng này là do độc tô" đỏ da gây sôt (giông như trong b ện h tin h h ồ n g n h iệ t), là một siêu kháng nguyên, kích thích cơ thể giải phóng ồ ạt một lượng quá lớn các cytokin

là chây gây viêm, và gây ra tình trạng như sốc Thường chỉ có clindamycin

là có thể ức chế được vi khuẩn sinh độc tô" này, còn penicillin thì không.Đến nay, penicillin vẫn là thuôc được chọn để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng do liên cầu Nhưng một sô" tác giả lại bổ sung thêm clindamycin tĩnh mạch, 600mg, ngày 3 lần Bệnh cảnh này thường thấy do có sự xâm nhập của các dòng vi khuẩn độc lực cao đến từ những người lành mang

vi khuẩn

4 NHIỄM KHUẨN DO LIÊN CẦU NGOÀI NHÓM A

Các liên cầu không thuộc nhóm A cũng gây ra các tình trạng bệnh giông

liên cầu nhóm A Một số vi khuẩn này thuộc loại p -tan huyết (liên cầu nhóm

B, c , G) Điều trị cũng giông như liên cầu nhóm A

Liên cầu nhóm B là nguyên nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn toàn thân, vấng khuẩn huyết và viêm màng não ở trẻ sơ sinh Vi khuẩn này, bình thường là thành phần của vi khuẩn chí đường sinh dục, có thể gây sẩy thai, nhiễm khuẩn, viêm nội mạc tử cung ở phụ nữ Điều trị cũng bằng penicillin hoặc vancomycin liều như trong điều trị liên cầu A Một sô" tác giả khuyên phôi hợp thêm gentamycin liều thấp (lmg/kg mỗi liều, ngày 3 lần) để tăng khả năng diệt khuẩn của penicillin hay clindamycin

Liên cầu viridans là nhóm không gây tan máu, hoặc gây tan máu kiểu a (tức là gây vùng tan máu màu xanh lá cây trên đĩa thạch) và là thành phần của vi khuẩn chí bình thường ở miệng Đây là loại vi khuẩn hàng đầu gây viêm nội tâm mạc trên van tim tự nhiên, dù đôi khi chúng cũng có thể gây nhiễm khuẩn khu trú

Các liên cầu nhóm D gồm S.bovis và các cầu khuẩn ruột s bovis có thể

gây viêm nội tâm mạc ở người bị xơ gan hoặc ung thư ruột Viêm nội tâm mạc do S.bovis được điều trị giông như s viridans

NHIỄM KHUẨN DO CÁC CẦU KHUAN r u ộ t

Các Cầu khuẩn ruột được phân thành một loài tách biệt với các liên cầu khác Có 2 loài chính gây ra hầu hết các bệnh nhiễm cầu khuẩn ruột ở người

là loài E n terococcu s fa e c a lis và E n terococcu s faeciu m

Các cầu khuẩn ruột gây ra các nhiễm khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn tiết niệu và viêm nội tâm mạc Trừ những trường hợp nặng như viêm nội tâm mạc, cốt tuỷ viêm, nhiễm khuẩn máu hay viêm màng não mủ, còn lại đa

s ố trường hợp đều có thể điều trị bằng penicillin tĩnh mạch, 3 triệu đơn vị/

lần, ngày 6 lần, hoặc bằng ampicillin (hơi mạnh hơn penicillin trong môi trường ông nghiệm), 2g tĩnh mạch/lần, ngày 4 lần, hay vancomycin lg/lần, ngày 2 lần Vì các kháng sinh này đều không phải là loại kháng sinh diệt khuẩn đốì với cầu khuẩn ruột, nên trong trường hợp viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm khuẩn nặng khác, người ta thường phôi hợp thêm với gentamycin liều thấp, Img/kg/lần, ngày 3 lần Dủ là cầu khuẩn ruột có bản chất rất kháng với nhiều loại kháng sinh, nhưng cho đến nay penicillin, vancomycin

và gentamyvin vẫn còn nhậy với vi khuẩn này Nhưng ngày nay người ta cũng bắt đầu gặp các chủng cầu khuẩn ruột kháng hết thảy mọi kháng sinh

và là nguyên nhân phổ biến của các vụ dịch nhiễm khuẩn trong bệnh viện

Vì vậy cần làm kháng sinh đồ để phát hiện các chủng này Các biện pháp chủ yếu để hạn chế và kiểm soát tình trạng này là: cách ly bệnh nhân, tuân thủ các biện pháp dự phòng, tránh lạm dụng vancomycin và gentamycirL Đến nay vẫn chưa tìm được biện pháp hữu hiệu nhất cho trường hợp nhiễm cầu khuẩn ruột kháng vancomycin và gentamycin, nhưng có thể thấy một sô' chủng nhậy cảm với íluoroquinolon, với rifampicin hoặc với teicoplanin Ngoài ra, một thuôc mới có tên Synercid có thể có tác dụng trong trường hợp kháng cả với 2 thuốc trên

NHIỄM KHUẨN DO PHẾ CẦU

1 VIÊM PHỔI DO PHẾ CẦU

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Ho, nhiều đờm, soft,.cơn rét run, khó thở, điểm đau thành ngực

® Hình ảnh đông đặc trên X quang

• Nhuộm đờm theo phương pháp gram thấy song cầu khuẩn gram (+) hình dao bầu

Nhận định chung

Phế Cầu là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi do vi khuẩn sinh

mủ mắc phải ngoài bệnh viện Các yếu tô" thuận lợi là nghiện rượu, nhiễm HIV, cắt lách, bệnh hồng cầu liềm và các bệnh máu ác tính Tử vong còn cao

ở người, nhiều tuổi, trong thể bệnh tổn thương lan rộng nhiều thuỳ, khi có

hạ 0 2 máu nặng, nhiễm khuẩn máu hoặc khi có biến chứng ngoài phổi

Các biểu hiện lâm sàng

A Các triệu chứng và dâu hiệu

Bệnh diễn biến điển hình trong thời gian vài ngày Bệnh nhân đến khám

vì sort cao, ho nhiều đờm? đôi khi có ho ra máu hoặc có điểm đau thành ngực (giúp phân b iệ t với viêm phôi do m ycoplasm a hoặc viêm p h ểi do pneumocystis) R ét run thường xẩy ra trong mấy giờ đầu, nhưng sau đó thường biến mất Tiếng thổi ống có thể là một dấu hiệu sớm

Be Biểu hiện cận lâm sàng

Cổ điển thì viêm phổi do phế cầu là viêm phổi thuỳ có hình ảnh đông đặc

và đôi khi có tràn dịch màng phổi Có thể thấy các mảng do thâm nhiễm.Thường phải xét nghiệm đờm bằng nhuộm gram Nếu mẩu bệnh phẩm lấy đúng kỹ thuật (< 10 tế bào biểu mô và > 25 bạch cầu đa nhân trung tính soi dưới vi trường phóng đại lớn) sẽ thây được song cầu khuẩn gram (+) trong 80-90% trường hợp Cấy đờm thường có độ nhậy thấp hơn nhuộm gram và hay có dương tính giả Cấy máu có thể (+) trong 25% trường hợp thông thường và có thể cao hơn nhiều ở người nhiễm HIV

Điều trị

A Các biện pháp đặc hiệu

Trong viêm phổi thông thường không gây biến chứng (P 0 2 > 600 mrnHg, không có bệnh lý khác, tổn thương một thuỳ đơn độc và không có biểu hiện

ngoài phổi), có thể điều trị ngoại trú bằng penicillin liều 500 mg, uống ngày

4 lần, trong 7-10 ngày Đối với người bị dị ứng penicillin, có thể dủng các thuôc sau: erythromycin 500mg, uống 4 lần mỗi ngày; bactrim 1 viên liều lớn (chứa 320mg trimethoprim và 1600mg sulfamethoxazol) ngày uống 2 viên; azithromycin ngày đầu 500mg và 4 ngày sau mỗi ngày 1 lần 250mg Cần theo dõi sát tình trạng tiến triển toft (đỡ ho, hạ sô't trong vòng 2-3 ngày)

vì phế cầu có thẻ kháng penicillin hoặc các thu ốc khác Nếu bệnh không đỡ, thường là do vi khuẩn kháng thu ốc thì nên cần nhập viện điều trị nội trú.

Những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc có các bệnh khác kèm theo cần điều trị nội trú bằng thuôc tiêm, penicillin G, 2 triệu đơn vị mỗi lần, ngày 6 lần

Có thể dùng procain penicillin liều thấp 600.00 đơn vị tiêm bắp ngày 2 lần, nhưng vì có khoảng 10% là chủng kém nhậy hoặc kháng thuốc, nên người ta khuyên nên tiêm tĩnh mạch liều cao cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ Nếu bệnh nhân bị dị ứng nhẹ với penicillin (không có sô'c phản vệ), có thể tiêm bắp hoặc tĩnh mạch cefazolin 500mg ngày 3 lần Trong trường hợp dị ứng nặng với penicillin hoặc cephalosporin hay nhiễm khuẩn do chủng vi khuẩn kháng mạnh với thuốc penicillin (nồng độ ức chế tối thiểu MIC > lỊLig/ml), cần dùng vancomycin liều 30mg/kg/ngày, tối đa là 2g/ngày chia 2 lần tiêm tĩnh mạch Có thể dùng trimethoprim - sulfamethoxazol tĩnh mạch, với liều lOmg/kg/ngày trimethoprim, chia 3 lần trong ngày

B Điều trị biến chứng

Tràn dịch màng phổi xuất hiện sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh thường

là vô khuẩn, nên không cần chọc dò màng phổi nếu bệnh nhân đỡ Chỉ chọc

dò ở người bệnh có tràn dịch trước khi bắt đầu đỉều trị kháng sinh ở người

có sổít cao hoặc không đỡ soft sau 3-4 ngày điều trị kháng sinh Nếu có vi khuẩn trong dịch màng phổi, có thể phải đặt ống dẫn lưu

Nếu nghi ngờ có tràn dịch màng tim, cần khám siêu âm tim Nếu bệnh nhân có tràn dịch màng tim nhưng đáp ứng tốt với điều trị thì chỉ dẫn chông đau bằng indomethacin 50mg ngày 3 lần Nếu bệnh nhân không đỡ, dịch màng tim tăng lên hoặc có triệu chứng chèn ép tim cấp, cần chọc dò màng

tim, và dẫn lưu nếu có dịch nhiễm khuẩn, bằng cách hút qua kim loại đặt ông dẫn lưu, hay mở cửa sổ màng tim, hay cắt rộng màng tim nếu có nhiều nguy cơ dày dính màng tim gây viêm màng tim co thắt.

Viêm nội tâm mạc cần được điều trị bằng 24 triệu đơn vị penicillin G (hoặc vancomycin nếu dị ứng với penicillin) hàng ngày, trong 3-4 tuần Suy tim nhẹ có thể chỉ cần dủng digoxin và lợi niệu Nhưng nếu có suy tim nặng hơn thì cần phải thay van, nhất là nếu có nhiều ổ tắc mạch hoặc thấy có khổi sủi lớn trên siêu âm

c Phế cầy kháng penicillin

Tỷ lệ phế cầu kháng penicillin (khi nồng độ ức chế tối thiểu MIC > 0,1 jug/ml) đang tăng lên ở Hoa Kỳ, tới khoảng 15% các chủng phân lập được trong máu Vì vậy, tá t cả các chủng phân lập được từ máu hoặc dịch não tuỷ đều phải được làm kháng sinh đồ bằng thử nghiệm đơn giản trên đĩa có ljLig oxacillin Các chủng phế cầu có mức kháng vừa phải (penicillin MIC > 0,1 Ịig/

ml nhưng < lịig/ml) thường có thể điều trị khỏi bằng penicillin liều cao Trừ viêm màng não mủ, còn các chủng kháng thuốc mạnh (MIC > l]ug/ml) vẫn có thể điều trị khỏi bằng penicillin liều cao Tuy nhiên một sô" tác giả đề nghị nên dùng ceftriaxon 2g một lần mỗi ngày hoặc cefotaxim 3g mỗi lần ngày 3

lần, hoặc vancomycin 1 g mỗi lần, ngày 2 lần ? nhất là ở người có suy giảm

miễn dịch, vì các thuốc này tác dụng mạnh hơn penicillin khi thử trên ống nghiệm, và nông độ kháng sinh trong máu so với MIC có lợi hơn Những chủng phế cầu kháng penicillin, có thể kháng với nhiều thuốc khác như erythromycin, azithromycin, clarithromycin, chloramphenicol, trimethoprim - sulfamethoxazol; vì vậy, cần thử kháng sinh đồ trước khi dùng các thuốc này

2 VIÊM MÀNG NÃO DO PHẾ.CẦU

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Sô"t, đau đầu, tri giác biến loạn

® Hội chứng màng não

• Thây có song cầu khuẩn gram (+) khi nhuộm gram dịch não tuỷ Trường hợp điều trị dở dang, có thể dùng xét nghiệm điện di miễn dịch ngược dòng và thấy dương tính

Nhận định chung

Phế Cầu là vi khuẩn gây viêm màng não phổ biến nhất ở người lớn và đứng hàng thứ hai ở trẻ em trên 6 tuổi Có thể gặp chấn thương sọ não, viêm xoang, rỉ dịch não tuỷ trước khi viêm màng não mủ do phế cầu

Biểu hiện lâm sàng

A Các triệu chứng và dâu hiệu

Khởi bệnh nhanh gồm: scít, đau đầu, lui biến tri giác có thể bị viêm phổi

So với viêm màng não do màng náo cầu thì viêm màng não do phế cầu ít nổi ban trên da hơn, nhưng lại nổi trội dấu hiệu thần kinh khu trú, liệt mặt, rối loạn tri giác nặng nề hơn

B Biểu hiện cận lâm sàng

Trường hợp điển hình dịch não tuỷ có >1000 bạch cầu /mm3, và >60% là bạch cầu đa nhân trung tính, đường dịch não tuỷ < 40mg/dl tức là <50% nồng độ đường máu củng thời điểm Protein thường > 150mg/dl Tuy nhiên, không phải trường hợp nào dịch não tuỷ cũng điển hình như vậy Nhiều trường hợp có sự thay đổi không đáng kể đến mức ngạc nhiên, và không khác mấy so với những biến đổi gặp trong viêm màng não vô khuẩn

Nhuộm gram dịch não tuỷ có thể thấy có vi khuẩn trong 80-90% các trường hợp Nếu chưa điều trị, thường là cấy máu và cấy dịch não tuỷ đều dương tính Tìm kháng nguyên phế cầu bằng các phản ứng latex hoặc điện di miễn dịch ngược dòng dịch não tuỷ cho kết quả kém nhậy hơn nhuộm gram, nhưng

có thể rất hữu ích trong trường hợp đã được điều trị kháng sinh dở dang

Điều trị

Cần bắt đầu điều trị kháng sinh ngay khi có nghi ngờ viêm màng não mủ Nếu việc chọc dò dịch não tuỷ buộc phải trì hoãn (đợi kết quả chụp cắt lớp để

loại trừ khôi u chẳng hạn) thì cần dũng ngay 4g ceftriaxon tĩnh mạch ngay

sau khi cấy máu (thường dương tính trong 50% trường hợp) Người ta hay dủng ceftriaxon hơn penicillin trong khi chờ đợi kết quả kháng sinh đồ vì hiện nay có xu hướng phế cầu kháng penicillin ngày một tăng Nếu dị ứng với penicillin thì có thể dùng chloramphenicol l,5g mỗi lần, ngày 4 lần tiêm

tĩn h m ạch, nhưng đôi khi một sô' chủng kháng chéo cả penicillin và

chloramphenicol Liệu trình điều trị thường là từ 10-14 ngày

Cách điều trị các chứng kháng penicillin đến nay vẫn chưa biết rõ.Các chủng kháng penicillin lại thường có kháng chéo cả với cephalosporin th ế

hệ 3 Kháng sinh đồ là hết sức cần thiết trong những trường hợp như vậy Nếu các chủng kháng penicillin rất mạnh (MIC penicillin > 2jLig/ml), ceftriaxon hoặc cefotaxim có thể không có tác dụng Khi MIC của ceftriaxon hoặc cefotaxim < 0,5|Lig/ml thì điều trị 1 trong 2 thuốc này có thể có hiệu quả tốt Khi MIC > lf!g/ml, thường phải phổi hợp 1 trong 2 thuốc trên (ví dụ ceftriaxon 2g X 2 lần/ngày) với rifampin lOmg/kg/ngày (đến 600mg/ngày) tiêm tĩnh mạch, hoặc với vancomycin 30mg/kg/ngày (đến 2g/ngày), chia làm 2 - 4 lần trong ngày Kết quả thí nghiệm trên súc vật cũng cho thấy cách phôi hợp này là có hiệu quả Nếu không có sự cải thiện về lâm sàng mặc dủ đang được điều trị bằng cephalosporin th ế hệ 3 và rifampin hoặc vancomycin thì cần chọc dò dịch não tuỷ lại để xét nghiệm vi khuẩn học và làm kháng sinh đổ

Vai trò bổ trợ của corticoid trong điều trị viêm màng não vẫn còn chưa thông nhất Nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ, hôn mê, liệt khu trú thì có thể đủng dexamethason 0,15mg/kg tiêm tĩnh mạch ngày 4 lần Ớ người lớn, đexamethason có thể ngăn cản việc xâm nhập của vancomycin và ceftriaxon vào khoang nảo tuỷ, làm giảm hiệu quả các kháng sinh này trong trường hợp vi khuẩn kháng penicillin

NHIỄM KHUẨN DO TỤ CẦU VÀNG

1 NHIỄM KHUẨN DA VÀ MÔ MỀM

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Ban đỏ khu trú, có nề

• Xu hướng hình thành các ổ áp xe

• Thường thấy viêm nang lông

• Nhuộm gram mủ thây cầu khuẩn Gr (+) thành chùm, cấy thường mọc

Cáo biểu hiện lâm sàng

A Cáo triệu chứng và dấu hiệu

Viêm da do tụ cầu vàng thường khởi đầu quanh một hay nhiều ổ viêm nang lông, và có thể khu trú để tạo thành nhọt hoặc lan rộng đến vùng da lân cận và tới các ĨĨ1Ô sâu dưới da tạo thành ung nhọt lớn Có thể xuất hiện viêm cơ hoặc viêm cân cơ, mà thường là phôi hợp với các vết thương ở sâu hoặc do tiêm, chọc

B Biểu hiện cận lâm sàng

Cây dịch vết thương hoặc chết lây từ ể áp xe gần như luôn luôn có vi khuẩn mọc Nếu bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân, cần cấy máu, vì rất hay gặp viêm nội tâm mạc, côt tuỷ viêm hoặc các ổ di căn xa

Điều trị

Dẫn lưu kỹ lưỡng các ể áp xe hoặc các ổ khu trú khác là điều côt yếu trong điều trị Có thể chỉ dẩn lưu là đủ trong trường hợp áp xe ở da Ngược lại, nếu dùng kháng sinh thôi thì vẫn không giải quyết các ổ gây bệnh khôngdẫn lưu

Trường hợp viêm da không biến chứng, dùng kháng sinh uôrLg là đủ Dicloxacillin hoặc cephalexin 500mg, ngày 4 lần là các thuốc được chọn, với liệu trình 7-10 ngày Khi có dị ứng, có thể dùng erythromycin 500mg, ngày

4 lần, nhưng vì có hiện tượng kháng erythromycin, nên cách điều trị này

ít dùng

Trường hợp viêm da có biến chứng lan rộng hoặc có biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân, thì cần dùng kháng sinh đường toàn thân Các thuôc kháng được men penicillin như oxacillin hoặc nafcillin, liều 1,5g ngày 4 lần tiêm tĩnh mạch là thuôc được ưa dùng nhất Khi dị ứng nhẹ, có thể dùng cefazolin,0,5-lg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 3 lần Nếu bệnh nhân dị ứng nặng với peni­cillin hoặc nếu vi khuẩn kháng penicillin thì dủng vancomycin lOOOmg tiêm tĩnh mạch ngày 2 lần

2 VIÊM TUỶ XƯƠNG

Tụ cầu vàng là nguyên nhân gây viêm tuỷ xương trong khoảng 60% các trường hợp viêm tủy xương Vi khuẩn có thể trực tiếp vào tuỷ xương do gãy

xương hở hay khi phẫu thuật hoặc do lan từ một vết thương gần đó hoặc thông thường nhất là do đến bằng đường máu Các xương dài và đổít sông là hay bị nhất Viêm tuỷ xương đcít sông thường gây biến chứng áp xe ngoài màng cứng, nên cần nghĩ đến khi bệnh nhân có soft, đau lưng, đau rễ thần kinh và các triệu chứng hay dấu hiện thần kinh chứng tỏ có sự ép tuỷ (ví dụ

ỉa đái không tự chủ)

Các biểu hiện lâm sàng

A Các triệu chứng và dấu hiệu

Có thể là nhiễm khuẩn cấp tính với cầc triệu chứng, khu trú và tình trạng nhiễm trùng - nhiễm độc toàn thân Nhưng cũng có thể tiến triển âm

ỉ, chỉ thấy đau mơ hổ nơi nhiễm khuẩn, dần dần thành sưng đau tại chỗ đó Trên 1/3 trường hợp không có soft Sự hình thành ổ áp xe thường xảy ra muộn và ít phổ biến Rò xảy ra trong trường hợp bệnh mạn tính hoặc khi có

dị vật trong cơ thể (đinh hay nẹp kim loại chẳng hạn)

B Biể-y hiện'cận lâm sàng

Xác định chẩn đoán, khi cây máu hay dịch từ vùng bị bệnh có tụ cầu vàng Trong trường hợp viêm tuỷ xương chưa điều trị, thường cây máu thây dương tính trong 00% trường hợp Khi cấy máu không thây thì có thể sinh thiết và cây tuỷ xương

c Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp và cắt lớp có tiêm gallium đền có độ nhậy khoảng 95% và độ tin cậy khoảng 60-70% rất hữu ích cho việc xác định và khẳng định vùng tổn thương X quang xương thông thường nói, chung là bình thường trong giai đoạn đầu, nhưng về sau3 dù đã được điều trị có hiệu quả vẫn thấy triệu chứng bất thường Khác với tổn thương ác tính, nhiễm khuẩn cột sông thường lan rộng sang các đốt sông khác mà không gây tổn thương khoang liên đô't Chụp cắt lớp nhậy hơn X quang thường trong việc định vị áp xe phôi hợp Chụp cộng hưởng từ kém nhậy hơn cắt lớp, nhưng độ đặc hiệu lên tới 90%

và thường được chỉ định khi nghi ngờ có áp xe trong viêm tuỷ xương đổft sông

Điểu trị

Viêm tuỷ xương do tụ cần cần phải điều trị dài ngày, thường là 4-6 tuần hoặc dài hơn Dù kháng sinh uôĩig củng có tác dụng, nhưng nếu bệnh nhân

có biểu hiện nhiễm độc thì giai đoạn đần nên dùng đường tiẽm Thuốc hàng đầu được chọn là nafcillin hoặc oxacillin, 9-12 g/ngày? chia làm 0 lần Cefazolin

1 g X 31ần/ngày cũng có hiệu quả Nếu có dị ứng với penicillin, thì cần dùng vancom ycin, Ig X 2 lần/ngày Các thuôc có th ể dủng đường uống là dicloxacillin hoặc cephalexin Ig X 4 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 750mg X 2 lần/ngày Một sô" tác giả khuyến cáo cho thêm rifampicin trong điều trị viêm tủy xương do tụ cầu, với liều 300mg X 2 lần/ngày

3, NHIỄM TỤ CẦU KHUẨN HUYẾT

Tụ cầu vàng rấ t dễ xâm nhập qua vùng tổn thương tiên phát (nhiều khi rất nhẹ hoặc không để ý) từ da hoặc do tiêm truyền để vào máu Tuy nhiên, khi cây máu có tụ cầu vàng, cần loại trừ viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương, nhiễm khuẩn sau di căn Trường hợp có vi khuẩn máu mà không có triệu

chứng, thời gian điều trị kháng sinh chưa thông nhất, nhưng tối thiển cũng

phải từ 10 - 14 ngày Đổng thời cần loại bỏ các dụng cụ trong cơ thể, dẫn lưu các ổ nung mủ Có đến trên 5% trường hợp có tái phát vi khuẩn máu, thường

là do viêm nội tâm mạc hoặc viêm tủy xương, dù đã được điều trị 2 tuần Vì vậy? để tránh tái phát, người ta khuyến cáo cần điều trị 10 - 14 ngày bằng nafcillin hoặc oxacillin 1,5g tiêm tĩnh mạch ngày 4 - 0 lần, hoặc cefazolin

500 - lOOOmg TM ngày 3 lần hay vancomycin IQOOmg, ngày 2 lần trong trường hợp có tụ cầu khuẩn trong máu mà không có triện chứng Thường chỉ dùng vancomycin nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin hoặc vi khuẩn kháng với methicillin, bởi vì người ta thấy thuốc này tác dụng kém hơn các thuốc nhóm bêtalactam Trường hợp bệnh nhân có nguy cơ cao như: người tiểu đường, người có suy giảm miễn dịch hoặc nghi ngờ có viêm nội tâm mạc, người ta khuyên nên dùng dài ngày hơn

Có một sô" thông báo không chắc chắn về tụ cầu vàng kháng vancomycin mức độ nhẹ (MIC = 8|Lig/ml) Tuy vậy, có lẽ đây là trường hợp hiếm gặp và lý

do thúc đẩy hiện tượng này vẫn chưa rõ Khi có hiện tượng tụ cầu kháng vancomycin ở nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) > ếỊLig/ml thì cần thông báo với Trung tâm kiểm soát bệnh, vì thông tin này rất quan trọng giúp cho việc xem xét tác nguyên gây kháng

có thể gặp ở trẻ em hoặc nam giới, hội chứng này gặp chủ yếu (> 90%) ở phụ

nữ đang độ tuổi sinh đẻ Ớ những phụ nữ này triệu chứng thường xuất hiện trong 5 ngày đầu của chu kỳ kinh Hội chứng này còn có thể gặp ở bất cứ ai

bị nhiễm tụ cầu vàng sinh độc tố, và ngày nay người ta thây hội chứng này

gặp ngang nhau ở người có kinh cũng như người không có kinh Dủ ổ vi khuẩn ở bất cứ đâu (mũi họng, âm đạo, trực tràng hoặc tại các vết thương) cũng đều có thể gây hội chứng này, nhưng thường gặp nhất là loại sinh độc tô' 1 gây sôc nhiễm độc (TSST-1) ở người đang tuổi có kinh, mà không gặp ở người bị bệnh thuộc nhóm không có kinh Cây máu thây âm tính vì bệnh do độc tô" gây nên chứ không phải do sự xâm nhập của vi khuẩn

Điều trị chủ yếu tập trung vào bù dịch nhanh, thuốc chông tụ cầu, điều trị

suy tim, suy thận và loại bỏ ô nhiễm (như bỏ khổ> vệ sinh, dẫn lưu ổ áp xe).

5 NHIỄM KHUẨN DO TỤ CẨU KHÔNG, TIẾT COAGULASE

Tụ cầu không tiết coagulase là nguyên nhân chú yếu gây nhiễm khuẩn ở người mang dụng cụ điều trị hoặc tiêm truyền tĩnh mạch hoặc nhiễm khuẩn vết mổ Đôi khi khuẩn này cũng gây viêm tuỷ xương hoặc viêm nội tâm mạc

dủ bệnh nhân không mang dụng cụ điều trị nào Đã có đến 20 chủng được

phát hiện, nhưng các chủng pho biến là s ep id erm itis, S h aem oly ticu s,

S h o m inis, s w arnerii, s sa p rophỵticus, s sacch aroly ticu s và s cohnii Nói

chung các chủng này kém độc lực hơn tụ cầu vàng nên thường gây bệnh một cách âm ỉ hơn

Vì tụ cầu không tiết coagulase là vi khuẩn bình thường trên da người, nên phân lập được nó khó có thể nói đó là nhiễm khuẩn hay nhiễm bẩn khi

cấy máu mà tìm thấy có vi khuẩn này Có đến 3/4 mẫu máu có dương tính là

do nhiễm bẩn Chỉ nghi ngờ là nhiễm khuẩn nếu bệnh nhân đổng thời đang mang các dụng cụ điều trị trong cơ thể (những nút buộc chỉ kim loại tại xương ức? khớp nhân tạo, van tim nhân tạo, ống đo áp lực nội sọ, cầu nốì dân lưu dịch não tuỷ, ôrig xông lọc màng bụng hoặc kim truyền tĩnh mạch) Sưng, đỏ, đau, chảy dịch hồng hoặc mủ tại vùng có dụng cụ điều trị làm ta nghĩ đến nhiễm khuẩn Khớp nhân tạo bị đau và lệch lạc chứng tỏ khớp đó đang bị nhiễm khuẩn Sốt, tiếng thổi tim thay đổi, hoặc có dâii hiệu tắc mạch khôi đông là bằng chứng nói lên van nhân tạo nhiễm khuẩn Giảm miễn dịch hoặc mới điều trị kháng sinh gần đây cũng là những yếu tô' nguy

cơ nhiễm khuẩn Nếu phân lập được củng một chủng vi khuẩn ở nhiều vị trí cấy máu, từ nhiều vị trí khác nhau (đặc biệt là khi các mẫu máu lấy ở những thời điểm khác nhau) hoặc khi phân lập được từ các dụng cụ điều trị Ngược lại, nếu chỉ có 1 mẫu máu (+) hoặc có nhiều loại vi khuẩn trong những mâu nuôi cấy khác nhau thì nhiều khả năng là do nhiễm bẩn Người ta thường dủng độ nhậy với kháng sinh hoặc định chủng để xác định xem các chủng tìm được là cùng một hay từ nhiều chủng khác nhau Khi có điều kiện, người ta có dủng các phương pháp kỹ thuật cao hơn như phân tích plasmid hoặc endonuclease để xác định chủng

Nếu có thể được, cần loại bỏ ngay các dụng cụ điều trị khỏi cơ thể khi bị nhiễm tụ cầu không tiết coagulase Tuy nhiên, không phải dụng cụ nào cũng tháo bỏ được (van tim, khớp nhân tạo, ông dẫn lưu dịch não tuỷ), nên nhiều khi đành phải sử dụng đơn thuần kháng sinh nhưng phải hiểu là kháng sinh có thể không có tác dụng và có thể phải phẫu thuật thay các dụng cụ đó

Tụ cầu không tiết coagulase thường kháng lại methicillin và nhiều kháng sinh khác Nếu bệnh nhân có chức năng thận bình thường, người ta thường chọn vancomycin, tiêm tĩnh mạch Ig X 2 lần/ngày trong khi chờ đợi kết quả kháng sinh đồ Nếu nhiễm khuẩn dụng cụ đơn giản như kim tiêm, hay kim luồn tĩnh mạch, thì đôi khi bệnh tự khỏi sau khi loại bỏ các vật này, nên thời gian dủng kháng sinh là khó xác định Các trường hợp khác cần điền trị trong 6 tuần Phôi hợp vancomycin như trên với rifampin 30'0mg uống 2 lần mỗi ngày và gentamycin lmg/kg/lần tiêm tĩnh mạch, 3 lần mỗi ngày là cách được khuyên cáo dũng điều trị viêm nội tâm mạc do van nhân tạo và do vi khuẩn kháng methicillin

CÁC BỆNH DO TRỰC KHUÂN CLOSTRIDIUM

1 HOẠI TỬ SINH HƠI (HOẠI TỬCƠDOTRỰC KHUAN CLOSTRIDIUM) Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Đau và phủ nề đột ngột vũng vết thương nhiễm bẩn

• Nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng

• Chảy dịch hồng hoặc nâu từ vũng bị thương và da vùng xung quanh bị thương nhợt màu

• Sờ hoặc chụp X quang có khí trong mô

• Nhuộm hoặc cấy dịch tiết thấy có trực khuẩn gram (+)

Nhận định chung

tìo ạ i thư sinh hơi (còn gọi là hoại tử cơ do trực khuẩn Clostridium) là do

nhiễm một trong những chủng của loài Clostridium (C p e r f rin g en s, c ram osum , c b iferm en tan s, c histolyticum , c novyi ) tại vùng mô đang

chết Độc tô" sinh ra trong điều kiện kỵ khí gây sốc, huyết tán và hoại thư

Biểu hiện Sâm sàng

à Các triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh thường khởi phát đột ngột, đau tăng nhanh tại vùng bị bệnh, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, sôTt không tương xứng với mức độ nặng Khi bệnh tiến triển đến giai đoạn CUỐI, thường bệnh nhân bị kiệt quệ, li bì, mê sảng và

đi vào hôn mê

V ết thương sưng to, da xung quanh nhợt nhạt, dịch hồng và nâu thôTi chảy ra Khi bệnh tiến triển nặng và xuất hiện các mụn phỏng có dịch hồng,cụm dần thành đám Sờ có thể có tiếng lép bép do khí trong mô

B Biểu hiện cận lâm sàng

Bệnh hoại thư sinh hơi là một bệnh chủ yếu được chẩn đoán bằng lâm sàng và điều trị theo kinh nghiệm bắt đầu ngay khi có nghi ngờ X quang có thể thấy có khí trong mô nhưng không đặc hiệu, nhuộm dịch rỉ viêm thường không thấy bạch cầu trung tính mà thấy rất nhiều trực khuẩn gram ■(+)• Cấy trong môi trường yếm khí (+) cho phép khẳng định chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệỉ

Một sô" vi khuẩn khác có thể gây nhiễm khuẩn mô mềm và có sinh hơi như enterobacter, escherichia, các vi khuẩn kỵ khí hỗn hợp như bacteroid

và peptostreptococcus Các trực khuẩn Clostridium cũng có thể gây nhiễm khuẩn chu sinh nặng, có tan máu

Điều trị

Penicillin 2 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch 3 giờ một lần có hiệu quả Một sô" thuôc kh ác (tetra cy clin , clindam ycin, m etronidazol, chloram phenicol cefoxitin) có thể có tác dụng trên ông nghiệm và cả trên cơ th ể? nhưng tác dụng trên lâm sàng chưa được xác định, c ắ t lọc và mở rộng vết thương cẩn

thận sẽ là điều cốt tử, và thường phải cắt bỏ phần tổn thương Người ta đã

thử dùng điều trị bằng oxy áp lực cao, nhưng tác dụng chưa rõ rệt trên lâm sàng

BỆNH UỐN VÁN

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

® Có vết thương nhiễm bẩn

• Cứng hàm và co cứng hàm

• Cứng cổ và cứng cơ khác, khó nuối, kích thích vật vã, tăng phản xạ

• Cơn giật cứng gây đau đớn, xuất hiện khi có các kích thích nhẹ

Nhận định chung

Bệnh Uốn ván là do độc tồ" thần kinh của vi khuẩn Clostridium tetan i

sinh ra Nha bào vi khuẩn này có khắp nơi trong đất Một khi nhiễm vào trong vết thương, nha bào sẽ bắt đầu phát triển , sinh độc tô" có tên là

tetanospasmin, là một men tiêu protein có kim loại là kẽm Độc t ố có đặc

tính men này sẽ phân huỷ synaptobrevin là một protein rất cần thiết cho hiện tượng giải phóng chất dần truyền thần kính trung gian tại các khớp thần kinh (synap) Tetanospasmin sẽ phá huỷ chất dẫn truyền, làm ngăn cản dân truyền xung động thần kinh ở các synap tuỷ sông cúa các neuron ức chế Chính vì vậy, chỉ cần một kích thích rất nhẹ cũng dẫn đến co cứng không kiểm soát được và làm tăng phản xạ Thời gian ú bệnh là từ 5 ngày đến 15 tuần, mà trung bình là từ 8-12 ngày

Tại Hoa Kỳ, đã sô' uôn ván xảy ra trên người không tiêm phòng Những người có nguy cơ cao là: người lớn tuổi, người nhập cư, trẻ sơ sinh, người tiêm chích ma tuý Dù rằng một sô' vết thương có xu hướng dễ gây bệnh, nhưng mọi vết thương nhất là ở người nằm lâu dễ có tổ chức chết hoặc bị tỳ đè nên tổ chức có tình trạng yếm khí, đều có thể bị nhiễm trực khuẩn uốn ván.

Các biểu hiện lâm sàng

A Các triệu chứng và dâu hiệu

Triệu chứng đầu tiên là đau và tê vũng vi khuẩn xâm nhập rồi tiếp đến là

co cứng cơ vùng lân cận Tuy nhiên, thường gặp triệu chứng đầu tiên đưa bệnh nhân đến khám là cứng hàm, cứng cổ, khó nuôt vả kích thích Sau đó

là xuất hiện tăng phản xạ, co cứng cơ hàm (trismus) hoặc cơ mặt, co cứng cơ bụng, cổ, lưng Rất hay gặp co giật đau đớn dù chỉ bị kích thích nhẹ Co thắt

thanh quản và co cứng cơ hô h ấ p có thể dẫn đến ngạt cấp tính Bệnh nhân

thường vẫn thức và tỉnh táo suốt quá trình bị bệnh Cảm giác hoàn toàn bình thường Thân nhiệt thường không tăng hoặc tăng rất nhẹ

B Biểu hiện cận lâm sàng

Chẩn đoán bệnh uốn ván hoàn toàn dựa vào lâm sàng.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương Đôi khi củng gặp cứng hàm khi dùng phenothiazin Cũng cần loại trừ ngộ độc strychnin

Biến chứng

Thường gặp tắc đường thở Ư nước tiểu và táo bón cũng hay gặp do co thắt các cơ trơn Ngừng thở và suy tim xảy ra muộn nhưng có thể đe dọa tới tính mạng người bệnh

Phòng bệnh

Bệnh hoàn toàn có thể phòng được bằng miễn dịch chủ động Tiêm chủng cho trẻ em vaccin tam liên: bạch hầu, ho gà, uô'n ván (DTP) (Xem lịch tiêm phòng ở bảng 13 - 4) Đôi với người lớn, chưa tiêm phòng lúc trẻ, cần tiêm phòng giảm độc tô" UÔĨ1 ván 2 liều cách nhau 4-5 tuần và nhắc lại một liều sau6-12 tháng Các liều nhắc lại về sau là 10 năm một lần hoặc khi bị thương mà chưa được tiêm nhắc lại trên 5 năm

Miễn dịch thụ động cho người chưa tiêm phòng hoặc không biết chắc chắn

là đã tiêm chủng hay chưa, khi họ bị thương hoặc khi cắt lọc mô chết Liều globulin chông UÔĨ1 ván là 250 đơn vị tiêm bắp, đổng thời bắt đầu tiêm chủng chủ động luôn Bảng 16-1 sẽ hướng dẫn cách xử trí phòng bệnh

B ản g 16-1 H ướng dẫn phòng uốn ván khi xử trí v ết th ư ơn g (theo thông báo h àn g tu ần về tỷ lệ m ắc bệnh và tử vong 1991, 4 0 2 70)

Bạch hầu-uốn ván (Td)2

Globulin miễn dịch (TIG)3

Đã tiêm < 3 liều hoặc không rõ ■ Có Không Cố Có

Đã tiêm 3 liều hoặc hơn Không

2 Giảm độc tố uốn ván và bạch hầu, dạng cho người lớn chỉ dùng dạng này (Td- người lớn) cho trẻ từ 6 tuổi trở lên

3 Globulin miễn dịch kháng uốn ván

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong cao khi thời gian ủ bệnh ngắn, co giật xảy ra sớm, điều trị chậm trễ, vết thương ở đầu và mặt Trước đây, tỷ lệ tử vong là 40%, nhưng ngày nay đã giảm nhiều nhờ có thông khí nhân tạo

NGỘ ĐỘC CLOSTRIDIUM BOTULINUỈVI (Ngộ độc đồ hộp)

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Mới ăn thức ăn là đổ hộp đóng tại nhà hoặc thức ăn hun khói hay có

tiêm thuốc, và tìm thây độc tô" trong máu hoặc trong đồ ăn

® Bệnh đột ngột với các triệu chứng: nhìn đôi, khô miệng, khó nuốt, nói

khó, yếu cơ tiến triển nhanh đến liệt hô hấp

® Giãn cô" định đồng tử hai bên

Nhận định chung

Đây là bệnh ngộ độc thức ăn do ăn phải độc tô" có sẵn (thường do các typ

A, B hoặc E) của vi khuẩn Clostridium botulinum, đây (là một trực khuẩn có nha bào, kỵ khí tuyệt đối, có ở khắp nơi trong đất Thức ăn đóng hộp, xông khói hoặc đóng hộp chân không hay bị nhiễm nhất, đặc biệt là rau quả đóng hộp tại nhà, thịt xông khói và cá đóng hộp chân không, nhưng các thức ăn bán trong các cửa hàng lớn cũng có thể bị nhiễm, gây các vụ dịch lớn Bệnh

ở trẻ em và người tiêm chích ma tuý hơi khác là vi khuẩn xâm nhập vào ruột hoặc vào máu và sản xuất độc tô' trong cơ thể Độc tô" botulinum cũng giông

như độc tô' uốn ván, là một men tiêu protein có kim loại là kẽm làm tiêu huỷ

các túi đựng các chất trung gian dẫn truyền thần kinh tại các khớp thần kinh (synap), ức chế giải phóng acetylcholin ở chỗ nối thần kinh-cơ Trên lâm sàng, tổn thương sớm tại hệ thần kinh sẽ dẫn đến liệt hô hấp Tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được điều trị

Các biểu hiện lâm sàng

A Các triệu chứng và dấu hiệu

Sau 12-36 giờ sau khi ăn phải độc tô', sẽ xuất hiện triệu chứng về thị giác, đặc biệt là nhìn đôi và liệt điều tiết Những dấu hiệu đặc trưng của bệnh là

sụp mi, liệt các dây thần kinh sọ, tổn thương các cơ ngoài của mắt và liệt cô' định đổng tử hai bên Cảm giác vẫn bình thường Các biểu hiện khác là khô miệng, khó nuô"t, khó nói, nôn và buồn nôn có thể gặp, nhất là khi có độc tô" loại E Thân nhiệt bình thường Liệt cơ hô hấp dẫn tới tử vong nếu không được hô hấp nhân tạo.

B Biểu hiện cận lâm sàng

Có thể tìm thấy độc tô" trong thức ăn hoặc trong máu bằng cách tiêm truyền cho chuột nhắt, hoặc định lượng được bằng kháng huyết thanh đặc hiệu

Chẩn đoán phân biệt

Các dấu hiệu liên quan thần kinh sọ não cần phân biệt với tổn thương cột

sông - nền sọ, với biến thể c Miller - Fisher của hội chứng Guillain - Barré, nhược cơ nặng, viêm màng não vùng đáy sọ, do vi khuẩn hoặc do bệnh ác tính Khi buổn nôn hoặc nôn nặng; cần phân biệt với tắc ruột và các ngộ độc thức ăn khác

Điều trị

Nếu nghi ngờ có độc tô" botulium, thầy thuốc cần thông báo ngay cho cơ quan y tế địa phương hoặc trung tâm phòng chông bệnh để tham khảo ý kiến và xin kháng độc tô", đồng thời để họ giúp tìm độc tô" trong máu và trong thức ăn còn lại cũng như trong phân

Cần đặt nội khí quản và thở máy cho bệnh nhân suy hô hấp Truyền dịch

và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho bệnh nhân không nuốt được Có thể cố

gắng loại bỏ độc tô" còn lại trong ruột bằng các biện pháp thông thường Giữ lại các thức ăn còn lại để gửi đi tìm độc tô" Những người củng ăn thức ăn đó phải được nhập viện và theo dõi sát

BỆNH THAN

Bệnh than là một bệnh của trâu, bò, ngựa, dê, cừu và lợn, do vi khuẩn than

(Bacillus anthracis) gây nên Đây là vi khuẩn hình gậy ưa khí, có thể tạo nha bào,

bắt màu gram (+) Vi khuẩn vào cơ thể người qua các vết thương ở da và niêm mạc, hoặc hít vào phổi và gây bệnh tại da hoặc tại phổi Đây là một bệnh nghề nghiệp hiếm gặp của nông dân, thầy thuốc thú y và người cắt lông cừu Có khả năng sử dụng vi khuẩn trong chiến tranh sinh học để gây bệnh

Khi bệnh biểu hiện trên da, thường thấy các ban đỏ tại vùng bị thương và nhanh chóng chuyển sang các mụn phỏng màu hổng rổi màu đen ở giữa Vùng xung quanh phù nề và nổi mụn phỏng Các vùng đen ở giữa sẽ chuyển thành vết loét hoại tử rồi bong ra Hạch bạch huyết vủng bị bệnh sưng to, sốt, kiệt quệ, đau đầu, buồn nôn hoặc nôn Sau khi nôt loét bong ra, có thể gặp nhiễm khuẩn máu, gây sốc, tím tái, toát mổ hôi lạnh và truỵ mạch Có thể gặp viêm màng não xuất huyết.

Bệnh than thể phổi xuất hiện sau khi hít phải nha bào từ len dạ hoặc trong các chất ẩn dâu Bệnh có đặc điểm là sô't, đau đầu, mệt nặng, ho và khó thở, sung huyết mũi, họng và thanh quản cùng các dấu hiệu viêm phổi hoặc viêm trung thất

Cây đờm, máu, dịch vủng da tổn thương có thể tìm thấy trực khuẩn than, nhuộm soi dịch từ mụn da thấy các trực khuẩn gram (+) có vỏ

Tỷ lệ tử vong cao, dù được điều trị thích hợp, nhất là ở thể phổi Thuôc được dủng là penicillin G, 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch ngày 6 lần Trong thể da nhẹ, có thể uông tetracyllin 500mg, ngày 4 lần.-'

BỆNH BẠCH HẦU

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Giả mạc xám, dai ở họng

• Đau họng, chảy nước mũi, khản giọng, mệt lử, sôt

• Viêm cơ tim, viêm dây thần kinh

• Nuôi cấy có trực khuần bạch cầu từ dịch ngoáy họng

Các biểu hiện lâm sàng

A Các triệu chứng và dấu hiệu

Có thể gặp các thể bệnh ở mũi, họng, thanh quản và ở da Nhiễm khuẩn

ở mũi có rất ít triệu chứng, chủ yếu là chảy nước mủi Bạch hầu thanh quản

có thể dẫn đến tắc phế quản và đường hô hấp trên Bạch hầu họng là thể

hay gặp n hất, có màng giả dai, màu xám phủ lên thành họng và tuyến hạnh

nhân - khẩucái Độc tô" vi khuẩn gây sốt, đau họng nhẹ, mệt lử và kiệt quệ.Viêm cơ tim và viêm dây thần kinh là biến chứng phổ biến và nặng nhất của bệnh Có thể gặp loạn nhịp tim, tắc nghẽn dẫn truyền và suy tim Tổn

thương thần kinh sọ là gặp sớm n h ất, gây nhìn đôi, nói nhịu giọng vả khó nuốt.

B Biểu hiện cận lâm sàng

Chẩn đoán dựa vào các biểu hiện lâm sàng, nhưng nuôi cây dịch ngoáy họng có vi khuẩn bạch hầu là cho phép khẳng định chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt.

Có thể phải phân biệt với viêm họng liên cầu, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, nhiễm adenovirus, viêm họng Vicent và viêm họng do virus herpes, bệnh nấm Candida

Việc chẩn đoán sơ bộ hoàn toàn dựa vào lâm sàng mà không thể đợi kết quả xét nghiệm được vì cần xử trí cấp cứu ngay

Điều trị

Kháng độc tô' từ ngựa cần được dùng cho bất cứ bệnh nhân nào bị nghi là bạch hầu Nếu bạch hầu họng hoặc thanh quản nhưng thể nhẹ thì dùng liều

20.000-40.000 đơn vị, thể vừa cần 40.000-00.000 đơn vị và thể nặng hoặc

muộn (sau 3 ngày) cần 80.000-100.000 đơn vị

Kháng sinh là thuốc bổ trợ cần thiết cho kháng độc tô" Cả penicillin và

erythromycin đều có tác dụng Liều erythromycin là 500mg uông, ngày 4

lần trong 7-10 ngày Trong trường hợp có nhiều giả mạc ở trong hoặc ở

thanh quản thì có thể phải lấy bớt giả mạc bằng dụng cụ soi đặt nội khí Iquản để thở máy có hiệu quả

BỆNH DO VI KHUẨN LISTERIA

Vi khuẩn L isteria m on ocytogen es là một trực khuẩn gram (+) rất di động

và là một vi khuẩn nội bào không bắt buộc, có thể xâm nhập vào nhiều loại

tế bào khác nhau Bệnh thường có tính rải rác, nhưng đôi khi có thể thành

dịch nếu ăn phải thức ăn nhiễm khuẩn này, đặc biệt là thực phẩm sữa không

thanh trùng Có thể gặp 5 loại nhiễm khuẩn:

(1) Nhiễm khuẩn khi có thai, nhất là trong 3 tháng cuôi? thường chỉ là

sôt nhẹ, không thấy ổ bệnh tiên phát; thường tự khỏi, không gây tác hại gì

cho mẹ hoặc thai nhi

(2) Bệnh tăng cạch cầu hạt ở trẻ sơ sinh, mắc phải trong tử cung, với đặc

điểm nhiều ổ áp xe và nhiều u hạt lan toả, gây tử vong cao

(3) Vỉ khuẩn huyết, có hoặc không có triệu chứng nhiễm khuẩn máu ở trẻ

sơ sinh hoặc ở người lớn có suy giảm miễn dịch Bệnh biểu hiện dưới dạng

soft' không rõ nguồn gốc

(4) Viêm màng não do L isteria m on ocytogenes, chủ yếu gặp ở trẻ em dưới

2 tháng và ở người lớn, là nguyên nhân gây viêm màng não đứng hàng thứ

3 ở trẻ dưới 2 tuổi, đứng hàng thứ 4 ở người lớn (chủ yếu là ở người suy giảm

miễn dịch, nhất là nhiễm HIV) Dịch não tuỷ cho thấy có tăng bạch cầu

trung tính

(5) Cuôi cùng là thể nhiễm khuẩn khu trú: viêm hạch, áp xe não, viêm

nội tâm mạc, viêm tuỷ xương và viêm khớp, là bệnh hiếm gặp

Việc điều trị bệnh do vi khuẩn này còn có nhiều tranh cãi, cả về loại

kháng sinh và thời gian điều trị Có lẽ thuốc được chọn là ampicillin liều từ

8-12g/ngày, chia thành 4-6 liều (liều cao chủ yếu dùng trong thể viêm màng

não) Thuốc ngấm tốt qua hàng rào máu-não và tác dụng tốt hơn penicillin,

erythromycin và chloramphenicol Vì gentamycin có tác dụng hiệp đồng, nên người ta khuyên dùng phối hợp trong ít ngày đầu để tăng tác dụng của ampicillin

Tỷ lệ di chứng và tử vong đo vi khuẩn này vẫn còn cao, và còn gặp tái phát, có

lẽ do thuốc ít ngấm vào nội bảo, là noi mà vi khuẩn có thể cư trú Vì cotrimoxazol ngấm tô't vào tế bào và dịch não tuỷ, nên người ta dùng thuốc này trong điều trị bệnh do literia Liều dùng là 10-20mg trimethoprim/kg/ngày, trong khoảng thời gian tôl thiểu là 2-3 tuần Khi viêm màng não, nhất là ở người có suy giảm miễn dịch thì cần dùng kéo dài từ 3 đến 6 tuần

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIEM KHUAN

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Có tổn thương thực thể ở tim từ trước

• Sốt.

® Tiếng thổi mới hoặc thay đổi tiếng thổi

® Có chứng cớ tắc mạch do cục đông ở hệ đại tuần hoàn

• Cấy máu có vi khuẩn

Nhận định chung

Những yếu.tô" quan trọng xác định đặc tính bệnh gồm: (1) bản chất vi khuẩn gây bệnh, (2) Những van não bị nhiễm khuẩn và (3) đường vào của nhiễm trủng Viêm nội tâm mạc do tiêm chích ma tuý và ở người mổ tim có những nét đặc trưng riêng biệt

Những vi khuẩn càng độc lực, đặc biệt là tụ cầu vàng, càng có xu hướng gây nhiễm khuẩn tiến triển nhanh và có tính phá huỷ càng mạnh Bệnh nhân càng hay đến khám vì sốt'cấp tính và nhanh chóng có hiện tượng tắc

mạch, sớm có hở van tim cấp củng như hình thành ổ áp xe cơ tim Thế

nhưng các vi khuẩn này lại cũng có thể gây ra thể bệnh từ từ nặng dần, trong khi các vi khuẩn ít độc lực hơn đôi khi lại cỏ thể gây bệnh cảnh câp tính Liên cầu viridans, cầu khuẩn ruột, và nhiễm loại vi khuẩn gram (-) và

gram (+) khác củng như các loại nấm khác nhau thường có xu hướng gầy

bệnh cảnh bán cấp hơn Có thể thấy bệnh cảnh t^àn thân, và ngoại biên là nổi bật hơn cả Diễn biến xấu đột ngột do thủng van hoặc do khôi di bệnh lớn có thể xảy ra bât cứ lúc nào

Đa sô" bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là có bệnh tim từ trước, ngược với một số’ trường hợp xảy ra trên người không có bệnh tim, chủ yếu là ở người tiêm chích mạ tuý và nhiễm khuẩn trong bệnh viện Van

bị tổn thương hoặc tác động do tia phụt cúa luồng máu trong các bệnh (như thông liên thất, tứ chứng Fallot, hẹp eo động mạch chủ và còn ông động mạch) đã tạo ra ổ cư trú cho các vi khuẩn trong những đợt vãng khuẩn

huyết Các tổn thương van thường là do th ấp ở bất cứ van nào, dị dạng van

động mạch chủ hai lá van xơ hoặc vôi hoá van động mạch chủ (rất hay gặp ở người lớn tuổi cao huyết áp), hẹp dưới van động mạch chủ có phì đại, sa van hai lá Trước đây, yếu tồ" thuận lợi của bệnh chủ yếu là thấp tim, nhưng ngày nay, tình trạng này không còn ở các nước phát triển

Sự kiện đầu tiên của bệnh là sự xâm nhập các yếu tô" gây bệnh vào lòng mạch Sự nhiễm khuẩn này có thể là trực tiếp hoặc có thể do vãng khuẩn huyết thoáng qua hay dai dẳng Vãng khuẩn huyết thoáng qua thường gặp trong trường hợp nhổ răng, thủ thuật tại đường hô hấp trên hay đường tiết niệu, nhưng ít khi do thủ thuật tại đường tiêu hoá và sinh dục, trừ trường hợp nạo thai

Khoảng 90% trường hợp viẽm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tự nhiên là do liên cầu viridans (60%), tụ cầu vàng (20%) và cầu khuẩn ruột (5-10%), còn các vi khuẩn gram (-) và nấm chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ.Các vi khuẩn gây bệnh trên van tự nhiên nhưng ở đôi tượng tiêm chích

ma tuý lại khác Tụ cầu vàng chiếm trên 60% -trường hợp, và trên 80-90% trường hợp tổn thương van 3 lá, các loại íiên cầu và cầu khuẩn ruột thì có tỷ

lệ ngang nhau Các trực khuẩn ái khí gram (-), nấm và các vi khuẩn khác ít gây bệnh cho người khác, nhưng lại có thể gây bệnh cho những đôi tượng tiêm chích ma tuý này

Hình ảnh vi khuẩn học của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở người mang van nhân tạo củng rất khác biệt Nhiễm khuẩn SỚĨĨ1 (trong vòng hai tháng đầu sau khi lắp van) chủ yếu là tụ cầu, cả tụ cầu vàng và tụ cầu trắng, rổi đến Gr (-) và nấm Còn nhiễm khuẩn trên van nhân tạo muộn (sau 2 tháng) thì giông với hĩnh ảnh trong van tự nhiên, nghĩa là liên cầu chiếm đa số’, dịch tụ cầu cũng còn chiếm một phần đáng kể

Biểu hiện lâm sàng

A Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh

Đa sô" bệnh nhân có sốt từ vài ngày đến 2 tuần Rất hay gặp các triệu

chứng không đặc hiệu như ho, khó thở, đau khớp, viêm khớp, tiêu chảy, đau bụng, đau mạng sườn Đây là do hậu quả khôi sùi gây tắc mạch hoặc do hiện tượng miễn dịch Có thể gặp biểu hiện ban đầu là tắc động mạch hoặc tổn thương tim.

Mặc dù báo cáo đa s ố bệnh nhân có sốt, song dủ một sô" người già có thể

không có sôt Khoảng 90% bệnh nhân có tiếng thổi ở tim, tuy nhiên có thể

không có tiếng thổi ở tim trên những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn phía tim

phải (tiêm chích ma tuý) Các tổn thương ngoại biên đặc trưng là chấm xuất huyết (viêm họng, kết mạc, vùng dưới móng), vệt xuất huyết dọc dưới móng (vạch khía); cục Osler (tổn thương gổ cao, hơi tím, đau ở đầu các ngón tay

phải, ngón chân hoặc bàn chân), nốt Janeway (tổn thương màu hồng, không

đau ở lòng bàn tay, lòng bàn chân), điểm Roth (tổn thương kiểu xuất tiết ở võng mạc) Các biểu hiện này gặp ở 20-25% trường hợp Xanh xao và lách to

là dấu hiệu khác có nhiều giá trị chẩn đoán

Bạch cầu thường tăng cao trong thể câp; nhưng trong thể bán câp thường chỉ thấy thiếu máu mạn mà không thây có tăng bạch cầu Hồng cầu niệu và protein niệu cũng như rỗi loạn chức năng thận có thể gặp do khôi sủi gây tắc mạch hoặc do viêm cầu thận miễn dịch

B Các xét nghiệm để chẩn đoán

Cây máu là biện pháp duy nhất và quan trọng nhất để có thể chẩn đoán được bệnh Cách phổ biến nhất được khuyên nghị để có kết quả vi khuẩn mộc dễ nhât là cấy máu 3 lần trong vòng 24 giờ trước khi dủng kháng sinh, trừ trường hợp bệnh quá khẩn cấp Tuy vậy, vẫn có một tỷ lệ đáng kể (đến 5% các trường hợp) cây máu âm tính, mà người ta quy cho là đã dùng kháng sinh trước khi cấy Trong trường hợp bệnh nhân đã được dùng kháng sinh

mà bệnh tình không quá nặng thì nên ngừng kháng sinh 2-3 ngày rồi mới cấy máu Nhưng cấy máu âm tính cũng có thể là do nấm (50% viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do nấm sẽ không mọc khi cây máu), hoặc do các vikhuẩn cần có môi trường cấy đặc biệt (các chủng legionella, bartonella, các liên cầu thiểu năng dinh dưỡng), hoặc do các vi khuẩn không mọc trên các môi trường

nhân tạo (các tác nhân gây bệnh sốt Q, bệnh virus vẹt) hay các vi khuẩn mọc

chậm chỉ mọc sau nhiều tuần nuôi cấy (brucella, vi khuẩn yếm khí, một sô"

chủng h a em o p h ilu s, A ctin ob acillu s a ctin om y cetem com itan s, C ardiobac- terỉum h o m inis, E ik en ella carroden s và các chủng kingella).

X quang lồng ngực cho thây hình ảnh bệnh tim có trước và trong trường hợp nhiễm khuẩn tim phải sẽ cho thây hình ảnh thâm nhiễm phổi Điện tâm

đổ ít có giá trị chẩn đoán Hình ảnh rôĩ loạn dẫn truyền gợi ý là đang có ổ áp

xe cơ tim

Siêu âm tim cung câp các thông tin về bệnh tim có trước và cho phép nhận biết những tổn thương van nhiễm khuẩn Vì độ nhậy của siêu âm qua thành ngực chỉ khoảng 55%, nên không cho phép loại trừ Nhưng nếu có dương tính thì cho phép khẳng định bệnh Ngược lại, siêu âm qua thực quản

có độ nhậy là 90% nên rất bổ ích trong việc phát hiện các khôi sủi và đặc biệt

quan trọng để xác định áp xe vòng van cũng như bệnh lý ở phổi hoặc viêm

nội tâm mạc ở các van nhân tạo.

Tiêu chuẩn lâm sàng (thường dùng các tiêu chuẩn Duke) để chẩn đoán viêm nội tâm mạc bao gồm các tiêu chuẩn chính là: (1) cấy máu có cùng một

vi khuẩn hay gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên 2 mẫu máu khác nhau, (2) chứng cớ tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm (khôi sùi, áp xe cơ tim, tụ t một phần van nhân tạo) hoặc có luồng trào ngược mới xuất hiện.Các tiêu chuẩn phụ gồm: (1) có bệnh thuận lợi cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, (2) sốt > 38°c, (3) các biểu hiện tắc mạch do khôi 'sùi, (4) có

các biểu hiện hiện tượng miễn dịch (nốt Osler, điểm Roth, viêm cầu thận,

yếu tô" dạng thấp (+)), (5) cấy máu (+) nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính,(6) có biểu hiện trên siêu âm mà không đủ là tiêu chuẩn chính

Khi có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc 5 tiêu chuẩn phụ, thì có thể chẩn đoán xác định với độ chính xác 80% Khi không đủ tiêu chuẩn như trên, hoặc bệnh nhân hết sôt trong vòng 4 ngày thì T ấ t nhiều khả năng là không phải viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Cắc biến chứng

Diễn biến bệnh tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương ở tim, vùng và phía bị tổn thương (bên phải hoặc bên trái, van hai lá hay van động mạch chủ) hiện tượng nghẽn mạch do khôi sùi và quá trình bệnh lý miễn dịch Hiện tượng phá huỷ van tim đặc biệt hay gặp là do tụ cầu vàng và thường gặp do liên cầu, nhưng cũng có thể gặp do bất cứ nguyên nhân nào Luồng trào ngược xảy ra có thể nhẹ hoặc nặng, và có thể xuất hiện cả khi vi khuẩn huyết đã được điều trị sạch Nhiễm khuẩn có thể lan đến cơ tim gây ra các ổ áp xe cơ tim làm rối loạn dẩn truyền của tim và tổn thương đến thành động mạch chủ làm thành phinh van Valsalva

Nghẽn mạch xa có thể gặp ở bất cứ dạng nào Nguy hiểm nhất là nghẽn mạch não và tim, dẫn đến nhồi máu Lách và thận cũng là nơi dễ bị nghẽn

mạch Các khôi gây tắc mạch ngoại biên có thể bắt đầu từ khôi sùi di căn đến, nhưng cũng có thể hình thành ngay trên thành mạch và dẫn đến phình mạch hình nấm Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bên phải gây tổn thương van ba lá thường dẫn đến tắc mạch phổi nhiễm khuẩn làm nhồi máu và áp

xe phổi

Phòng bệnh

Một sô" trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn xuất hiện sau các thủ thuật chẩn đoán hoậc điều trị ở răng, đường hô hấp trên, đường sinh dục tiết niệu hay đường tiêu hoá Vì vậy, ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh hay bệnh van tim mắc phải, thì khi định tiến hành các thủ thuật trên, bệnh nhân cần được điều trị dự phòng bằng kháng sinh (xem bảng 16-2 và 16-3)

và tuân theo khuyên nghị hiện nay giới thiệu trong bảng 16-4

B ả n g 16-2 C ác b ện h tim cần và k h ô n g cần ph òng

viêm nội tâm m ạc n h iễm khu ẩn

Khuyên cáo dự phòng viêm nộỉ tâm mạc nhiễm khuẩn

1 Khi có nguy cơ cao: ghép van, có tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn từ trước, các bệnh tim bẩm sinh

có tím sớm,có cầu nối chủ-phổi.

2 Có nguy cơ vừa: Các bệnh tim bẩm sinh khác, bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá có trảo ngược.

Không cần phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Thông liên nhĩ đơn thuần lỗ thứ phát

Các bệnh thông liên thất, thông liên nhĩ còn ống động mạch đã mổ mà sau 6 tháng không còn luồng thông sót lại Cầu nối động mạch vành.

Sa van 2 lá có trảo ngược.

Tim có tiếng thổi cơ năng hay sinh lý.

Sau khi bị bệnh Kawasaki mà không cỏ di chứng van tim.

Tiền sử thấp nhưng không có di chứng van tim.

Có đặt máy tạo nhịp tim (nội mạch vả màng tim) hay cấy máy khử rung.;

Điều tri

Điều trị thử theo kinh nghiệm trong khi chờ đợi kết quả nuôi cấy cần

phải dùng đến các kháng sinh có tác dụng với tụ cầu, liên cầu và cầu khuẩn

ruột Nafcillin hoặc oxacillin, l,5 g X 6 lần cộng với penicillin, 2-3 triệu đơn

vị, ngày 6 lần (hoặc ampicillin 1,5g, ngày 6 lần) và gentamicin lmg/kg, ngày

3 lần là các thuốc để điều trị trong tình huông trên Khi dị ứng với penicillin

có thể thay bằng vancomycin 15mg/kg, ngày 2 lần

Khi đã có kết quả vi khuẩn học, cần điều trị theo các chỉ dẫn dưới đây:

Â, Với các liên cầu viridans

Liên cầu viridans nhậy cảm với penicillin (MIC < 0?ljug/ml): Penicillin

G, 2-3 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch ngày 6 lần, trong 4 tuần Nếu phôi hợp với gentamycin lmg/kg X 3 lần/ngày thì chỉ cần điều trị 2 tuần là đủ Cũng

có thể dủng ceftriaxon 2g, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp ngày 1 lần, trong

4 tuần ngoại trú Nếu dị ứng với penicillin, dùng cefazolin, Ig X 3 lần/ngày, trong 4 tuần Khi bệnh nhân không dị ứng dạng phản vệ hay quá mẫn tức thì, hoặc vancomycin 15mg/kg X 21ần/ngày, tiêm tĩnh mạch trong 4 tuần khi bệnh nhân bị dị ứng quá mẩn tức thì Chú ý là liệu pháp điều trị 2 tuần phôi hợp với gentamycin chỉ dũng cho penicillin, và nếu bệnh đã bị kéo dài trên 3 tháng hoặc có biến chứng ngoài tim hay áp xe cơ tim thì cũng không được điều trị ngắn trong 2 tuần Nếu bệnh nhân mang van nhân tạo thì phải điều trị 6 tuần, trong đó có ít nhất 2 tuần phôi hợp với gentamicin

Khi liên cầu viridans kháng nhẹ với penicillin (MIC > 0,ljug/ml nhưng

< 0,5 ỊLig/ml), cần điều trị bằng penicillin G, 3 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch, ngày 6 lần trong 4 tuần (hoặc 1 g cefazolin X 31ần/ngày nếu dị ứng nhẹ với penicillin không có phản ứng quá mẫn tức thì) Nên phôi hợp với gentamycin lml/kg X 31ần/ngày, trong 2 tuần đầu Còn nếu dị ứng nặng với penicillin kiểu quá mẫn thì chỉ dủng vancomycin 15mg/kg, tiêm tĩnh mạch ngày 2 lần, trong 4 tuần

Nếu là liên cầu viridans kháng mạnh (MIC > 0,5ịig/ml) hoặc do các liên cầu thiếu dinh dưỡng thì phải điều trị như trong trường hợp do cầu khuẩn ruột (xem ở dưới)

B ả n g 16-3 C ác th ủ th u ậ t cầ n và k h ô ĩìg c ầ n p h òng

viêm n ộ i tâm m ạc nhiễm k h u ẩ n

Khuyến cáo dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1 Các thủ thuật về răng: nhổ răng, nạo cao răng, trồng răng, các thủ thuật động đến chân răng và vùng gốc răng hoặc tổ chức dưới niêm mạc lớn, khi lần đầu đặt bộ nắn răng, tiêm gây tê trong dây chằng, các phương pháp săn sóc răng có gây chảy máu khác.

2 Thủ thuật đường hô hấp: cắt amidan, nạo VA, phẫu thuật ở niêm mạc thở, nội soi phế quản ống cứng.

3 Thủ thuật đường tiêu hoá: tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản, nong hẹp thực quản, nội soi chụp đường mật ngược dòng, phẫu thuật đường mật, phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột.

4 Thủ thuật đường niệu - dục: phẫu thuật tiền liệt tuyến, soi bàng quang, nong niệu đạo.

Không cần phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1 Răng miệng: Hàn răng, gây tê ngoài dây chằng, diệt tuỷ, đeo bộ nắn răng, cắt chỉ khâu.

2 Đường hô hấp: Đặt nội khí quản, nội soi ống mềm, đặt đường thông tai, chích màng nhĩ.

3 Đường tiêu hoá: Siêu âm đường qua thực quản, nội soi không sinh thiết.

4 Sinh dục-tíết niệu: c ắ t tử cung, đẻ đường dư ớ i/m ổ đẻ.

Các thủ thuật vô khuẩn và khi không có biểu hiện nhiễm khuẩn: Thông tiểu, nong và nạo niệu đạc^nạo thai, đặt vòng, triệ t sản.

5 Các loại khác:

Thông tim, nong mạch bằng bóng

Đặt stent mạch vành.

Đặt máy tạo nhịp hay cấy máy khử rung.

Cắt rạch hay sinh thiết da có sát khuẩn.

Cắt bao quy đầu.

B Các liên cầu khác

Viêm nội tâm mạc do các liên cầu nhóm A khác (S pn eu m on iae, s pyogen e)

nhóm B, c và G ít gặp nên ít có các nghiên cứu thông báo về liệu pháp kháng sinh chông choáng Nếu là do s.pneumoniae nhậy cảm penicillin (MIC < 0,1 |L Xg/ ml) thì điều trị chỉ cần penicillin, 2 - 3 triệu đơn vị, ngày 6 lần trong 4 - 6 tuần Hiện nay, người ta thấy các chủng kháng penicillin (MIC > 0,1 ỊLig/ml) ngày càng tăng và chưa có cách điều trị tôi ưu, tuy nhiên vancomycin là thuốc nhậy cảm nhưng phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ Nhiễm liên cầu nhóm

A có thể điều trị bằng penicillin hoặc cefazolin trong 4 - 6 tuần.Nếu là do các liên cầu B ,c và G thì thường hay kháng thuôc penicillin hơn, nên phải kết hợp với gentamicin lmg/kg ngày 3 lần trong 2 tuần và thời gian điều trị phải là 4-6 tuần.

c„ Cầu khuẩn ruột

Nếu điều trị chỉ bằng penicillin đơn thuần, thì tỷ lệ tái phát sẽ rất cao đến mức không châp nhận được, nên thường phải phôi hợp với gentamicin hoặc streptomycin tuỳ vào kháng sinh đồ, vì cầu khuẩn ruột có thể kháng cả nhóm aminosid Người ta vẫn ưa chọn gentamicin vỉ tỷ lệ kháng thấp hơn và

sự gây độc cho thận cũng dễ xử trí hơn Liệu pháp phổ biến là ampicillin 2g hay penicillin 3-5 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch 6 lần/ngày (hoặc vancomycin

15mg/kg X 2 lần/ngày nếu bị dị ứng), phôi hợp với gentam icin lm g/kg X 3

lần/ngày Thông thường cần điều trị ít nhất 4 tuần Còn nếu nguy cơ tái phát cao (bệnh đã kéo dài từ > 3 tháng hoặc đã được thay van) thì cần điều trị 6 tuần Penicillin và ampieillin được nghiên cứu nhiều hơn vancomycin

và kết quả thường tôt hơn qua nghiên cứu trong ống nghiệm, cho nên nếu

không có chông chỉ định thì nên dủng 2 thuốc trên Khi vi khuẩn kháng với aminosid (MIC > 500jig/ml cho gentamicin) thì không nên phôi hợp mà cần tăng liều penicillin hay ampicillin và kéo dài thời gian điều trị thành 8-12 tuần Nhưng khi đó, tỷ lệ tái phát thường > 50% và có thể chỉ có phẫu thuật

là biện pháp duy nhất lúc này

Vai trò của aminosid phôi hợp ở đây không th ật rõ ràng, nhưng có thể sẽ làm rút ngắn thời gian vi khuẩn máu, và cũng chỉ cần liều thấp lmg/kg, ngày 3 lần, trong 3-5 ngày đầu mà không nên dùng dài

Trong trường hợp vi khuẩn tụ cầu vàng nhưng ở những người tiêm chích

ma tuý nên tổn thương tại van 3 lá (thường ít có ổ di căn hay tổn thương ở phổi), thì việc điều trị có thể rút ngắn từ 4 tuần xuôĩig 2 tuần nếu phôi hợp

cả thuôc kháng tụ cầu và một aminosid liên tục trong 2 tuần đó Tác dụng của rifampin không thật đều đặn, nên không được chỉ định thường xuyên.

Vì tụ cầu không tiết coagulase là một vi khuẩn gây bệnh chủ yếu gặp ở người thay van, có đặc điểm là kháng với các kháng sinh nhóm beta lactam

và methicillin nên không dùng các thuôc này để điều trị, trừ khi kháng sinh

đồ cho kết quả ngược lại (nhậy cảm) Liệu pháp kháng sinh trong trường hợp này là: vancomycin 6 tuần cộng với rifampin 300mg X 3 lần mỗi ngày, trong 6 tuần và gentamicin Img X 3 lần/ngày trong 2 tuần Nếu kháng sinh

đô cho thây vi khuẩn nhậy cảm với methỉcillin, thì có thể thay vancomycin bằng nafcillin hoặc oxacillin hay cefazolin

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng ở người ghép van có tỷ lệ

tử vong cao nên sô' liệu nghiên cứu không nhiều Tuy nhiên, người ta cũng khuyên điều trị phôi hợp với nafcilin hoặc oxacillin (vancomycin cho chủng kháng methicillin hoặc cho người dị ứng beta lactam), rifampin và gentamicin

B ản g 16-4 P h òn g viêm nội tâm m ạc nhiễm khu ẩn

Các thủ thuật vê răng, hô hâp, thực quản:

Uống:

Am oxicillin uống 2g, trước thủ thuật 1 giờ.

Dị ứng penicillin: uống 600mg clindamycin trước thủ thuật một giờ, hoặc uống 2g cephalexin, cefadroxil, trước phẫu thuật 1 giờ Hoặc Azithromycin hay clarithrom ycin 500mg trước thủ thuật một giờ.

Hoặc tiêm:

Ampicillin 2g, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 30 phút trước khi làm thủ thuật.

Nêu dị ứng penicillin: Clindamycin 600mg, tĩnh mạch 1 giờ trước; hoặc cefazolin 1g tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, trước thủ thuật 30 phút.

Các thủ thuật đường tiêu hoá, tiết niệu, sinh dục:

Người bệnh có nguy cơ cao (bảng 9-3 ở tập I):

Ampicillin 2g tĩnh mạch hay tiêm bắp + gentamicin 1,5mg/kg (không quá 120mg) trước mổ 30 phút

6 giờ sau: ampicillin 1g tĩnh mạch hoặc tiêm bắp hoặc amoxicilin 1g uống.

Nếu dị úng penicillin: Vancomycin 1 g tĩnh mạch trong 1 -2 giờ + gentamycin 1,5mg/kg trước 30 phút.

Người bệnh có nguy cơ vừa:

Amoxicillin 2g uống 1 giờ trước hoặc ampicillin 2g tĩnh mạch hoặc tiêm bắp trước 30 phút.

Nếu dị ứng penicillin: Vancomycin 1g tĩnh mạch trước 1-2 giờ, xong trước khi mổ 30 phút.

E Các vi khuẩn nhóm HACEK

Các vi khuẩn nhóm HACEK (H aem op h ilu s ap h rop h iỉu s, H aem op h ilu s

p a ra in flu en z a e, A ctin ob acillu s actin om y cetem com itan s, C ard iob acteriu m hom inis, E ik en ella corroden s vả K in gella kin g ae) là nhóm các trực khuẩn

gram (-) mọc chậm và rất độc, là thành phần của vi khuẩn chí bình thường

ở miệng gây bệnh trong 5-10% trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Các vi khuẩn này có thể sinh men p lactamase, vì vậy người ta thường điều

trị bằng ceftriaxon (hoặc là một số cephalosporin th ế hệ 3 khác), ngày 2g

tiêm 1 lần, dủng trong 4 tuần Nếu lả người có ghép tim thì phải điều trị 6 tuần Khi có dị ứng với penicillin, GÒn chưa có kinh nghiệm điều trị nhưng có thể thay bằng co-trimoxazol, quinolon hay aztreonam

F Vaỉ trò của phẫu thuật

Dù đa số trường hợp khỏi nhờ điều trị nội khoa, nhưng một sô" trường hợp

phải cần đến phẫu thuật Thủng van gây hở van nặng sẽ dẫn đến suy tim

mà điều trị nội khoa không đỡ nhanh là một chỉ định cho việc mổ thay van,

dù nhiễm khuẩn vẫn đang tổn tại, nhât là nếu van thủng lại là van động mạch chủ Những trường hợp không đáp ứng điều trị kháng sinh sau 7-10 ngày (vẫn sô"t và cây máu vẫn còn vi khuẩn mọc) thường sẽ hết vi khuẩn trong máu nếu phẫu thuật thay van Phẫu thuật hay phải dùng đến trong những trường hợp vi khuẩn gây bệnh là trực khuẩn gram (-) và gần như bắt buộc nếu đó là nám Khi có áp xe vách tim hoặc tổn thương van Valsalva, thường phải chỉ định phấu thuật Nếu bệnh tái phát nhiều lần do cùng một vi khuẩn, nhát là nếu ở người có thay van, thì cần chỉ định mổ Đôi khi bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh nhưng có biến chứng nghẽn mạch cũng cần được mổ, dù đó chưa chắc đã phải là nguy cơ gậy tái phát

vần đề đáp ứng với điều trị

Nói chung, đa sô bệnh nhân đáp ứng với điều trị thucíc, thường 50% bệnh nhân hết sốt sau 3 ngày, 72% sau 1 tuần và 84% sau 2 tuần (còn tuỳ thuộc vào loại vi khuẩn) Thường thì bệnh nhân hết scít sau 3-4 ngày nếu là vi khuẩn viridans, cầu khuẩn ruột, tụ cầu trắng Nhưng nếu là tụ cầu vàng hoặc do trực khuẩn mủ xanh, thì sau 9-12 ngày bệnh nhân vẫn còn sô"t Khi bệnh nhân vẩn sôt, cần cấy máu lại để chắc chắn rằng thuôc đang điều trị là

có tác dụng diệt khuẩn Các nguyên nhân khác làm sô"t kéo dài có thể là: áp

xe cơ tim, áp xe di căn xa, ổ tắc mạch nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn bội phụ

hoặc dị ứng thuôc Đa sô' trường hợp sự tái phát xảy ra trong 1-2 tháng đầu sau ngừng thuôc, vì vậy cần theo dõi chặt chẽ Cây máu 1-2 lần trong 1-2 tháng có thể giúp phát hiện sự tái phát của bệnh.

NHIỄM KHUẨN DO VI KHUAN g r a m â m

HO G À (Nhiễm khuẩn Bordeỉella pertussis)

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Gặp chủ yếu ở trẻ < 2 tuổi Người lớn là ổ truyền bệnh chính

® Giai đoạn tiền triệu 2 tuần có: mệt nặng, ho, chảy nước mủi và chán ăn

® Cơn ho rũ sau khi có tiếng ho rít như gà gáy

• Tăng cao số lượng tuyệt đôi bạch cầu lympho trong máu Cấy máu có vi

khuẩn ho gà

Nhận định chung

Ho gà là bệnh nhiễm khuẩn câp tính đường hô hấp gây ra do vi khuẩn

B o rd etella p ertu ssis lây bệnh qua các giọt nhỏ dịch tiết đường hô hấp Thời

gian ú bệnh từ 7-17 ngày Nói chung trẻ em rất dễ bị nhiễm khuẩn, hơn 1/2 sô" trẻ bị bệnh trước 2 tuổi Cả sau khi bị bệnh lẫn tiêm chủng đều không cho miễn dịch kéo dài chông lại vi khuẩn ho gà Vì vậy, người lớn dễ trở thành người mang vi khuẩn

Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng bệnh ho gà thường kéo dài 6 tuần và diễn biến theo 3 giai đoạn liên tiếp: giai đoạn viêm long ban đầu, có đặc điểm là khởi phát kín đáo, chảy nước mắt, nước mũi, hắt hơi, chán ăn, mệt mỏi và ho đêm rồi lan dần sang ho ngảy Tiếp đến là giai đoạn toàn phát với các cơn kịch phát có đặc điểm là từng đợt nhanh chóng - gồm một sô' tiếng ho liên tiếp rồi đến tiếng thở vào mạch âm sắc cao (gáy) Giai đoạn lui bệnh thường là sau 4 tuần kể từ khi bị bệnh, đánh dấu bằng sự giảm dần cả về tần sô' và mức độ nặng của các cơn ho kịch phát Người lớn củng rất có thể bị bệnh tương tự, nhưng thường dễ bị bỏ qua Khi có ho kéo dài trên 2 tuần, thường phải nghĩ đến ho gà Tuy nhiên, bệnh có thể ở thể không có triệu chứng

Bạch cầu máu thường cao từ 15-20.000/mm3 hiếm khi vượt quá 50.000/mm3^ trong đó 60-80% là lympho Xác định chẩn đoán khi phân lập được vi khuẩn

ho gà ở chất ngoáy mủi họng trên môi trường đặc biệt (Hạch máu Bordet- Gengou)

Phòng bệnh

Tiêm chủng vaccin chông ho gà được khuyên nghị phôi hợp với giảm độc

tố bạch cầu và UÔĨ1 ván (DTP) cho tát cả mọi trẻ em Khi tiếp xúc với người

bị ho gà, cả trẻ em và người lớn đều cần điều trị dự phòng bằng uống eryth­

romycin 40mg/kg/ngày (tôi đa là 2g) dùng trong 10 ngày Không tiêm mũi nhắc lại tăng cường cho trẻ trước 6 tháng (trừ khi cần thiết để không chế dịch) Việc phát hiện ra rằng người lớn là ổ mang vi khuẩn và việc tìm ra vaccin không phải là tế bào nguyên vẹn, có ít tác dụng phụ hơn đã dẫn đến việc xem xét lại khuyến nghị lịch tiêm chủng ở người lớn

Điều trị

Dùng erythromycin 500mg, uông ngày 4 lần trong 10 ngày làm cho thời gian vi khuẩn gây bệnh ngắn hơn, đổng thời cũng có thể giảm bớt cường độ cơn ho kịch phát

VIÊM MÀNG NÃO DO NÃO MÔ CẦU

Nhận định chung

® Sôt? đau đầu, nôn, co giật, hoảng loạn, lú lẩn

• Ban xuất huyết dạng chấm trên da và niêm mạc gặp trong nhiều trường họp

® Cổ cứng, lưng cứng với các dấu hiệu Kernig và Brudzinski là rất đặc trưng ch'0 bệnh

• Dịch não tuỷ đục và xét nghiệm soi có song cầu gram (-) trong tế bào và

thuộc các nhóm A,B> C,Y, W-135 và các nhóm khác gây ra Bệnh do nhóm A

ít gặp ở Mỹ Nhóm B thường gây bệnh rải rác Tần suất các vụ dịch do nhóm

c gây ra ngày càng tăng trong những năm gần đây tại Mỹ Có đến 40% người lớn mang não mô cầu trong khoang mũi họng, nhưng chỉ có một sô' ít người trở nên bị bệnh Bệnh được truyền qua các hạt nước bọt Biểu hiện lâm sàng có thể dưới dạng nhiễm khuẩn huyết não mô cầu (là một thể chớp nhoáng của nhiễm khuẩn máu mà không có viêm màng não), hoặc nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do não ĨĨ1Ô cầu hoặc viêm màng não mủ là chủ yếu Ngoài ra, còn có thể gặp nhiễm khuẩn huyết não mô cầu mạn tính tái phát với sôt, nổi ban và viêm khớp, nhất là ở những người bị thiếu hụt các kháng thể cuôi (từ C7 đến C9)

Biểu hiện lâm sàng

A Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh

Sôt cao, rét run, đau đầu, đau lưng, đau bụng, đau đầu chi, buồn nôn và nôn đều có thể gặp Khi bệnh nặng, bệnh nhân nhanh chóng bị lú lẫn, hoảng

loạn, co giật và hôn mê Khám thực thể thây cứng gáy, cứng cổ điển hình với

dấu hiệu Kernig (đau khoeo làm chân co lại khi nâng thẳng 2 chân lên một góc 90° so với thân) và dâu hiệu Brudzinski (đầu gốỉ co lại khi nâng cổ cao lên khỏi mặt giường) Các ban xuất huyết thường xuất hiện trước tiên ở chi dưới và các điểm tỳ đè, gặp trong hầu hết mọi trường hợp Xuất huyết có thể

có dạng thay đổi, từ kích thước bằng đầu kim, đến mảng xuất huyết lớn, thậm chí từng vùng xuất huyết hoại tử da làm bong da, bì tổ chức dưới sâu nếu bệnh nhân scmg sót qua giai đoạn nguy kịch

B Các biểu hiện cận lâm sàng

Chọe dò thắt lưng sẽ cho kết quả điển hĩnh gồm dịch não tuỷ ám khói hoặc

đục như mủ, có áp lực tăng, protein tăng và đường hạ, đa số cố > 1000 tế bào /mm3?

trong đó đại đa sô' là bạch cầu h ạ t trung tính, vả có cả vi khuẩn kiểu song cầu gram (-) nằm trong tế bào Tuy nhiên, nếu không thấy vi khuẩn song cầu gram (-) trên tiêu bản nhuộm cặn dịch não tuỷ thì cũng không loại trừ được bệnh Dùng xét nghiệm lắng đọng latex có thể phát hiện được kháng nguyên vỏ polysaccharid của vi khuẩn này trong dịch não tuỷ hoặc trong nước tiểu Xét nghiệm này đặc biệt hữu ích khi đã điều trị dở dang, dù độ nhậy chỉ

ở mức 60-80% Não ĨĨ1Ổ cầu thường thấy được khi nhuộm dịch hút từ ban xuất huyết, dịch ngoáy mũi họng, dịch não tuỷ hoặc cấy máu

Đông máu nội mạch lan toả là một biến chứng nguy hiểm của bệnh này 'Thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin bán phần (PTP) kéo dài và tăng chuỗi kép fibrin trong máu trong khi fibrinogen lại thâp và tiểu cầu giảm.

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt viêm màng não do não mô cầu với các bệnh viêm màng não do virus và do các vi khuẩn khác Trẻ nhỏ và người già có

thể bị bệnh mà triệu chứng không điển hình, không sọt, không cứng cổ.

Nhiễm echovirus, rickettsia và các vi khuẩn khác (tụ cầu, sort tinh hồng

nhiệt) đôi khi cũng có một số ban xuất huyết.

Phòng bệnh

Các vaccin polysaccharid có hiệu lực chông các vi khuẩn nhóm A ,c, Y, W-

135 đã có sẵn trên thị trường Nhờ có vaccin chông nhóm A và c mà các vụ dịch viêm màng não ở tân binh đã giảm đi nhiều Các vaccin này cũng có hiệu quả khôĩig chế được dịch trong nhân dân

Các vụ dịch trong các quần thể lân cận nhau thường được không chế bằng cách loại bỏ tình trạng người lành mang vi khuẩn não mô cầu trong khoang mũi-họng Thường người ta dùng rifampin, liều 600mg, ngày 2 lần, trong 2 ngày cho người lớn, và 100mg/kg, ngày 2 lần trong 2 ngày cho trẻ

1 tháng đến 12 tuổi; 5mg/kg, ngày 2 lần, trong 2 ngày cho trẻ sơ sinh.Các thành viên trong gia đình bệnh nhân có nhiều nguy cơ bị bệnh và cần được điều trị dự phòng bằng rifampin như trên Nhân viên và những người tiếp xức với bệnh tại phòng khám cũng vậy Ngược lại, bạn học hay bạn cùng làm việc không cần phải điều trị dự phòng Nhân viên y tế trong bệnh viện cũng không cần phải điều trị dự phòng khi tiếp xúc thông thường với bệnh nhân, trừ trường hợp tiếp xúc và phơi nhiễm nặng (như hổi sinh miệng- miệng chẳng hạn)

Trường hợp phát hiện tinh cờ có não mô cầu trong khoang miệng họng

mà không hề tiếp xúc với người bệnh thì cũng không cần uống kháng sinh

dự phòng

Điều trị

Cấy máu cần tiến hành ngay, và dùng ngay kháng sinh đường tĩnh mạch sau cây máu; có thể là phải dùng kháng sinh trước cả khi chọc sông lưng ở