Các bất thường về lipid và dinh dưỡng (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Các th ử nghiệm lâm sàng cho th â y giảm mức cholesterol cao trong m áu làm giảm tỉ lệ bệnh tim do m ạch vàn h và điều này đã tạo ra động lực cho các chiến dịch toàn quôc làm giảm nồng đ

Các bất thường về lipid 11

BS Robert B Baron

BS Lê Bích Thủy

Các b ấ t thường về lipid là quan trọng đôi với bác sĩ lâm sàng chính là vi

mối liên hệ của chúng với bệnh xơ vữa m ạch m áu, n h ấ t là bệnh tim do mạch

vành Các th ử nghiệm lâm sàng cho th â y giảm mức cholesterol cao trong

m áu làm giảm tỉ lệ bệnh tim do m ạch vàn h và điều này đã tạo ra động lực cho các chiến dịch toàn quôc làm giảm nồng độ cholesterol hu y ết th an h Đối với các bệnh n h â n có b ệnh tim m ạch đã b iế t (phòng ngừ a cấp 2), giảm cholesterol có các lợi ích rõ ràn g bao gồm cả việc làm giảm tỷ lệ tử vong toàn

ph ần ở cả nam và nữ và ở cả trê n bệnh n h ân tuổi tru n g niên lẫn bệnh n h ân

cao tuổi Tuy n hiên trong số bệnh n h ân không bị bệnh tim m ạch (phòng

ĩlgừa cấp I), dữ liệu từ các th ử nghiệm lâm sàng ng ẫu nhiên sẽ ít có tín h k ết luận Một th ử nghiệm như vậy từ Scotland đã chỉ cho th â y tác dụng có lợi đối với tỷ lệ chết do bệnh tim và tỷ lệ chết do tấ t cả các nguyên nh ân ở nam giới tuổi tru n g niên Các tác dụng của việc h ạ th ấ p cholesterol lên tỷ lệ chết toàn bộ ở nữ giới, nam giới trẻ tuổi và ở người già vẫn chưa được nghiên cứu

m ột cách có hiệu quả trong các th ử nghiệm lâm sàng Tuy nhiên, các cổng thức điều trị đã được th iế t k ế để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng lựa chọn bệnh

n h â n để đ iều tr ị h ạ th ấ p ch o lestero l d ự a tr ê n các nồng độ lipid và nguy cơ chung p h á t triể n bệnh tim m ạch của họ

H ai loại lipid chính trong m áu là cholesterol và triglycerid C húng được

m ang trong các phân tử lipoprotein và các tú i h ìn h cầu cũng chứa cả các protein được b iết đến như là các apoprotein Cholesterol là th à n h ph ần cơ

b ản của t ấ t cả m àng t ế bào động v ật và h ìn h th à n h nên trụ cột của các horm on steroid và các acid m ật; triglycerid quan trọn g đôi với sự chuyển đổi năng lượng từ thức ăn vào trong, các t ế bào Tại sao lipid lại bị lắng đọng trong các th à n h m ạch của các động m ạch cỡ lớn và cỡ tru n g bình - m ột sự kiện với các h ậ u quả tiềm tà n g đe do ạ tín h m ạng - th ì vẫn còn chưa rõ

Các lipoprotein được phân loại dựa theo tỷ trọ ng của chúng Tỷ trọng được xác định bởi số’ lượng các triglycerid (làm cho tỷ lệ của chúng th ấ p hơn)

và các apoprotein (có tác dụng gây lắng đọng) Các h ạ t tỷ trọ n g th ấ p n h ấ t được b iết đến như là các vi th ể nhũ trấ p (ehylomicrorặ;bình thư ờng được tìm

th â y trong m áu chỉ sau khi ăn thức ăn có chứa mỡ Các vi th ể nh ũ trâ p nổi lên như m ột lớp kem khi hu y ết th a n h ở trong trạ n g th á i không đói Các lipoprotein khác lơ lửng trong h uy ết th a n h và phải được tách bằng phương pháp li tâm Dòng các h ạ t tỉ trọ ng cao n h ấ t chứa chủ yếu các apoprotein và cholesterol được gọi là các lipoprotein tỷ trọ ng cao (high-density lipoprotein

- HDL) Các lipoprotein tỷ trọng th ấ p (low - density lipoprotein - LDL) có tỷ trọng th ấ p hơn chút ít N hiều n h ấ t là các lipoprotein có tỷ trọ n g r ấ t th ấ p (very - low - density lipoprotein - VLDL), chứa chủ yếu là các triglycerid Trong h u y ết th a n h đói, h ầu h ế t cholesterol được m ang trong các h ạ t LDL và

do đó được xem như là cholesterol LDL; h ầ u h ế t triglycerid được th â y trong các h ạ t VLDL C ác a p o p ro te in đặc h iệ u được đi k èm với m ỗi nh ó m lipoprotein

Các chylomicron được hình th ả n h ở ruột, di chuyển qua tĩn h m ạch cửa vào tro ng gan và qua ống ngực vào trong tu ầ n hoàn Bình thường chúng được chuyển hoá hoàn toàn, chuyển đổi năng lượng từ thức ăn vào tro ng các

tế bào cơ và t ế bào mỡ Gan sản x u ất ra các h ạ t VLDL từ các kho mỡ và carbohyđrat của nó Các h ạ t VLDL chuyển triglycerid đến các t ế bào; sau

khi m ấ t đi vừa đủ, Tốt cuộc chúng trở th à n h các h ạ t LDL cung cap choles­

terol theo các nhu cầu của tế bào Gan n h ặ t các h ạ t LDL th ừ a và cholesterol

mà chúng có khi đó được bài tiế t vào trong m ật Các h ạ t HDL được hình th à n h trong gan, ru ộ t và dường như làm th u ậ n lợi cho sự chuyển đổi các apoprotein trong sô" các lipoprotein Chúng cũng góp phần đảo nghịch sự chuyển choles­terol, hoặc bằng cách chuyển đổi cholesterol sang các lipoprotein khác hoặc trự c tiếp chuyển đến gan

CÁC LIPOPROTEIN'VÀ BỆNH SINH CỦA BỆNH x ơ VỮA

Các m ảng xơ vữa được tìm th ấ y trong các th à n h động m ạch cứa bệnh

n h ân bị xơ vữa động m ạch có chứa các lượng lớn cholesterol, cung cấp một đầu mối rằn g cholesterol hu y ết th a n h có th ể là một yếu tô' quan trọ n g trong

sự p h á t triể n của các m ảng xơ vữa Các nghiên cứu dịch tễ học đã xác định

rõ ràn g rằn g nồng độ cholesterol LDL càng cao th ì nguy cơ bệnh tim do xơ

vữa càng lớn và ngược lại, nồng độ cholesterol HDL càng cao, nguy cơ bệnh tim do m ạch v ành càng thâp Điều này là có thực ở cả nam và nữ, ở các dân

tộc và chủng tộc khác và ở tấ t cả các lứa tuổi trư ởng th à n h Bởi h ầ u h ế t các

cholesterol h u y ết th a n h là cholesterol LDL, nên nồng độ cholesterol toàn

ph ần cao cũng đi kèm với m ột nguy cơ mắc bệnh tim do m ạch vàn h tă n g cao

N hững nam giới tuổi tru n g niên có nồng độ cholesterol cao gấp 5 lầ n so với

m ức b ìn h th ư ờ n g củ a độ tu ổ i (k h o ản g trê n 230 m g/dl) th ì ng uy cơ c h ế t

do m ạch vành trước tuổi 65 là khoảng 11%; còn những nam giới có nông độ cholesterol th ấ p hơn 5 lần so với mức bình thường (khoảng dưới 170 mg/dl)

th ì nguy cơ chỉ còn 3% C hết vì bệnh tim do m ạch vàn h trước tuổi 65 ít gặp

hơn ở phụ nữ, với các nguy cơ tương đương th ì khoảng 1/3 nguy cơ của nam giới Theo như con sô' xấp xỉ tổng q u át ở nam giới th ì cứ tăn g cholesterol 10 mg/dl (hay cholesterol LDL) th ì nguy cơ mắc bệnh tim do m ạch v àn h tăn g khoảng 10%; HDL cứ tăn g khoảng 5 mg/dl th ì nguy cơ sẽ giảm khoảng 10% Ánh hưởng của cholesterol HDL ở phụ nữ lớn hơn, tr á i lại các tác dụng của cholesterol toàn p h ần và LDL lại nhỏ hơn T ất cả các mối quan hệ này có khu yn h hướng giảm theo tuổi

Cơ chế chính xác m à nhờ đó các h ạ t LDL gây h ìn h th à n h các m ảng xơ vữa hay các cách m à nhờ đó bảo vệ chông lại sự h ình th à n h của c h ú n g , vẫn còn chưa biết rõ Mô h ìn h đơn giản của LDL m ang choleterol vào trong các th à n h của động mạch, với HDL dọn dẹp nó, hay được sử dụng n h ư là m ột ký ức hơn

là sự h iện diện của cái được biết N ghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằn g các h ạ t LDL bị oxy hoá (một tiến trìn h xảy ra tự nhiên) có th ể là tác n h ân đặc biệt gây bệnh xơ vữa Các receptor trê n bề m ặt của các đại thực bào trong các

m ảng xơ vữa k ết gắn và tích luỹ LDL đã bị oxy hoá Sự hình th à n h các

k h áng th ể LDL đá bị oxy hoá cũng có th ể đóng vai trò quan trọng trong sự hình th à n h các m ảng xơ vữa Do đó? vai trò của các ch ất chôĩig oxy hoá, chẳng h ạ n như vitam in c , E và betacaroten trong ngừa và điều trị bệnh xơ vữa ngày càng được chú ý B ản th â n kích thước các ph ân tử LDL cũng có

th ể ản h hưởng đến sự tạo th à n h vữa m ạch của nó Ớ cùng nồng độ LDL nhữ ng người có sô" lượng lớn các h ạ t nhỏ dường như có nguy cơ mắc bệnh tim do m ạch vành cao hơn

Mối liên hệ của cholesterol VLDL với sự tạo vữa m ạch là ít chắc chắn hơn Có lẽ sổ" lượng hoặc kích thước hoặc p hân typ các h ạ t VLDL tro ng

h u y ế t th a n h là quan trọ n g chứ không p hải là sô' lượng to à n p h ần trong

h u y ết th an h Hơn n ữ a ? nồng độ HDL và VLDL có mối tương quan đảo nghịch

B ệnh n h ân có nồng độ VLDL cao dường như có nồng độ HDL th ấ p và do đó

có m ột nguy cơ tăn g đôi với bệnh tim do m ạch v àn h chỉ vì mỗi lý do này.Một vài rối loạn về gen sẽ đem đến sự h iểu biết th ấ u đáo tro ng sinh bệnh học các bệnh có liên quan đến lipid Rối loạn quan trọ n g n h ấ t như ng may

m ắn ít gặp ở cá th ể có đông hợp tử ( khoảng 1/1.000.000) là m ột tìn h trạ n g

m à tron g đó các receptor bề m ặ t t ế bào d àn h cho phân tử LDL không có hoặc

bị th iếu h ụ t Rối loạn này cũng được biết đến như là chứng tă n g cholesterol

h u y ết có tín h gia đình Rối loạn này sẽ làm giảm k h ả năng chuyển hoá các

h ạ t LDL dẫn đến nông độ LDL cao và xơ vữa sớm Người bệnh có hai gen b ấ t thường (đồng hợp tử) có nồng độ LDL r ấ t cao, có thể-gấp 8 lầ n bình thường

và có th ể có biểu hiện xơ vữa m ạch ngay khi còn nhỏ Các cá th ể đồng hợp tử này có th ể phải đòi hỏi phải cấy ghép gan để chỉnh lại các b ấ t thư ờng nận g

về lipỉd Người bệnh chỉ có m ột gen khiếm k h u y ết (dị hợp tử) có nồng độ LDL gấp đôi so với bình thường; người có rối loạn này thư ờng có biểu hiện bệnh tim do m ạch vành ở độ tuổi 30 hoặc 40

Tình trạ n g ít gặp khác được đặc trư n g bởi m ột b ấ t thường về enzym, đó là lipoprotein lipase, m ột enzym có tác dụng làm cho các mô ngoại biên (các tế bào cơ và mỡ chẳng hạn) có th ể n h ặ t triglycerid từ các vi th ể nh ũ tra p và các

h ạ t VLDL.Người bệnh có rối loạn này (là m ột trong các nguyên n h ân gây

tă n g cholesterol m áu gia đình) có nồng độ triglycerid tă n g đáng kể và thường biểu h iện bằng các đợt viêm tuỵ và có gan lách to từ khỉ còn nhỏ

Một vài b ấ t thường về gen khác trong chuyển hoá lipid thường được gọi tên theo sự b ấ t thường x u ấ t hiện khi điện di hu y ết th a n h (ví dụ rôì loạn betalipoprotein huyết) hoặc từ các k ết hợp đặc b iệt của các b ấ t thường lipid

m à x u ấ t h iện trong các gia đình (ví dụ tă n g lipid m áu phôi hợp với yếu tó gia đình) Các th ể bệnh này r ấ t quan trọng đối với bác sĩ lâm sàng bởi vì chúng

n h ấn m ạn h tín h cần th iế t phải sàng lọc các th à n h viên trong gia đình người bệnh có các rối loạn lipid nặng Một sô" bệnh n h ân này có các b ấ t thường trong quá trìn h sản x u ấ t các apoprotein khác nhau, chẳng h ạ n n hư tă n g cao nồng độ apoprotein B và các lipoprotein liên k ế t của nó, LDL và VLDL, hoặc giảm sự sản x u ấ t apoprotein A II và h ạ t liên k ết HDL của nó

CÁC PHÂN ĐOẠN LSPiD VÀ NGUY c ơ MAC BỆNH MẠCH VÀNH

Trong h u y ết th a n h lúc đói, cholesterol chủ yếu được vận chuyển trê n 3 lipoprotein khác n h au là các phân tử VLDL, LDL và HDL C holesterol toàn

ph ần bằng tổng số của 3 th à n h p h ần trên.

C h o le ste r o l to à n p h ầ n = C h o lestero l HDL + C h o le ster o l VLDL +

C h o le ste ro l LDL.

H ầu h ế t các xét nghiệm cận lâm sàng là để xác định cholesterol toàn phần, triglycerid to àn phần, và sô" lượng cholesterol tìm th ấ y ở ph ân đoạn HDL dễ bị k ết tủ a trong h u y ết thanh P hần lớn triglycerid được tìm th ây trong các h ạ t VLDL Các h ạ t VLDL có chứa triglycerid có trọng lượng gấp khoảng 5 lần cholesterol Do đó? sô" lượng các cholesterol tìm th ấ y trong phân đoạn VLDL có th ể ước tín h được bằng cách chia triglycerid cho 5

Cholesterol toàn p h ần ổn định ở mức vừa p hải trê n mọi thời gian; tuy nhiên sô lượng HDL và n h ấ t là triglycerid lại có th ể biến th iên đáng kể bởi

sai số phân tích trong phòng th í nghiệm và cũng bởi sự biến thiên sinh học

của nồng độ lipid trê n m ột người bệnh Do đó nên luôn luôn xác định LDL

bằng giá trị tru n g bình của ít n h ấ t hai thông sô" xác định; nếu hai thông số

được ước tín h này chênh n h au hơn 10%, th ì nên phải có m ột ước lượng lipid

ph ần là 275 m g/dl có th ể có các sô" lượng các lipid r ấ t khác nhau Một người

có th ể có cholesterol HDL là 110 mg/dl, triglycerid là 150 mg/dl, cholesterol LDL theo ước tín h là 135 mg/dl; còn người kia lạ i có cholesterol HDL là

25 mg/dl, triglycerid là 200 mg/dl và cholesterol LDL là 210 mg/dl Với tấ t cả

các yếu tô' nguy cơ khác đều bằng n h au th ì bệnh n h ân th ứ h ai sẽ có nguy cơ mắc bện h tim do m ạch vành cao hơn gấp 10 lầ n bệnh n h ân đầu Bởi vì nồng

độ cholesterol HDL cao hay gặp ở phụ nữ nên n h iều phụ nữ có nồng độ cholesterol toàn p h ần cao vẫn có các th à n h p h ần lipid đầy k h ả quan Do đó,

sự đánh giá các phân đoạn lipid là cần th iế t trước điều trị tă n g cholesterol

m áu ở mỗi cá th ể khác n h au và nó là m ột việc làm ban đầu

Một sô' tác giả sử dụng tỷ lệ cholesterol toàn ph ần /cholesterol HDL như

là m ột chỉ th ị của nguy cơ mắc bệnh m ạch v àn h có liên quan đến lipid: tỷ lệ

này càng th ấ p th ì càng tố t (sử dụng ví dụ ở đoạn trên , bệnh n h ân th ứ n h ấ t

có tỷ lệ là 275/210 = 2,5, trong khi đó bệnh n h ân th ứ h ai có tỷ lệ ít k h ả quan hơn r ấ t n hiều là 275/25 =11) Trong khi phương pháp định lượng tổng tiện lợi về m ặ t trự c giác th ì đ ánh giá bằng tỷ lệ lại có th ể che đậy đi thông tin quan trọ n g tiềm tà n g nào đó ( cholesterol to àn ph ần là 300 mg/dl và HDL là

60 mg/dl cho tỷ lệ bằng YỚi tỷ lệ cholesterol to àn p h ần là 150 mg/dl và HDL

là 30 m g /d l) Hơn n ữ a các sai sót trong định lượng cholesterol HDL hay gặp trong b ấ t kỳ phòng th í nghiệm nào và do đó tỷ lệ cholesterol to àn p h ần / cholesterol HDL lại làm khuếch đại tầm quan trọ ng của chúng

Không có giới' h ạ n "bình thư ờng” cho lipid h u y ết th a n h , Các giá trị của cholesterol ở người châu Âu cao hơn người châu A khoảng 20% và gần 5% trong'sô" người trư ởng th à n h ở châu Âu có cholesterol vượt quá 300 mg/dl

K hoảng 10% người trưởng th à n h có nồng độ cholesterol HDL cao hơn 200 mg/đL N hìn chung nồng độ cholesterol to àn p h ần và LDL tă n g theo tuổi.Giảm nồng độ cholesterol gặp trê n bệnh n h ân bị bệnh cấp tính Do đó việc định lượng nồng độ lipid ở m ột người bệnh hay bệnh n h ân đã n h ập viện

là r ấ t ít khi tho ả đáng ngoại trừ nồng độ triglycerỉd h u y ết th a n h đáng kể trê n bệnh n h ân bị viêm tuỵ Nồng độ cholesterol (thậm tr í ngay cả khi được diễn đ ạ t như m ột con số’ p hần tră m khớp với tuổi chẳng h ạ n n h ư 20%) không giữ được h ằn g định theo thời gian n h ấ t là từ tuổi thơ qua lứ a tuổ i vị th à n h niên và đến tuổi trư ởng th à n h Do đó, trẻ em và người trư ở ng th à n h trẻ tuổi

có nồng độ cholesterol tương đối cao có th ể có nồng độ th ấ p hơn ở giai đoạn sau của cuộc đời, ngược lại người có nồng độ cholesterol th ấ p có th ể trong giai đoạn sau của cuộc đời lại có nồng độ cao hơn

TÁC DỤNG ĐIỀU TRI CỦA VIỆC LẰM GIẢM CHOLESTEROL

H ầu h ế t các nghiên cứu về tác dụng của việc làm giảm cholesterol đã phân b iệt giữa phòng ngừa cấp 1 (điều trị cholesterol m áu cao ở nhữ ng người không mắc bệnh tim do m ạch vành) với tác dụng phòng ngừa câp 2 (điều trị bệnh n h ân có biểu hiện bệnh tim do mạch vành) Sự khác biệt là ở chỗ các th ử nghiệm phòng ngừa cấp 1 ở các đôì tượng khoẻ m ạn h có tỷ lệ bệnh m ạch vàn h tương đối th ấ p nhưng lại có các nguyên n h ân mắc bệnh và tử vong khác là phổ biến Các th ử nghiệm phòng ngừa cấp 2j với bệnh n h ân có tỷ lệ mắc bệnh m ạch vành theo sau kh á cao nhưng các nguyên n h ân mắc bệnh khác lại tương đôi không đáng kể

Một vài th ử nghiệm lâm sàng cho th â y rằn g việc làm giảm nồng độ cho­lesterol ở nam tru n g niên khoẻ m ạnh không mắc bệnh tim do m ạch vành (phòng ngừa cấp 1) sẽ làm giảm nguy cơ cũa họ và sự giảm nguy cơ là cân xứng với sự giảm cholesterol LDL và sự tă n g cholesterol HDL Sô" lượng bệnh n h ân trong các nhóm điều tr ị có ý nghĩa thông kê và các mức độ giảm

tỷ lệ nhồi m áu cơ tim , giảm các trư ờng hợp đau th ắ t ngực mới, giảm nh u cầu

p h ải tiế n h à n h phương pháp thông động m ạch v àn h là có ý ng hĩa quan trọn g về m ặ t lâm sàng Một nghiên cứu ở m iền Tây của Scotland đã cho th ấ y rằn g nam tru n g niên được điều tr ị bằng p ra v a sta tin có tỷ lệ mắc nhồi m áu

cơ tim giảm 31% so với nhóm dũng thuốc vờ Tuy nhiên, với h ầu h ế t các can thiệp phòng ngừa cấp 1, sô" lượng các bệnh n h ân khoẻ m ạn h cần được'điều trị để phòng ngừa m ột sự kiện đơn lẻ phải lớn; chẳng h ạ n đối với việc h ạ

th ấ p cholesterol th ì cần phải điều trị hơn 600 bệnh n h ân trong vài năm để ngăn ngừ a tử vong chỉ do m ạch vành hoặc 5 - 6 biến cô" m ạch v ành khác không đe đo ạ tín h m ạng

Các nghiên cứu phòng ngừa cap 1 chỉ r a ản h hưởng ít h ằn g định của việc làm giảm cholesterol lên tỷ lệ tử vong to àn bộ Mặc dủ nghiên cứu ở m iền Tây Scotland cho th ấ y tỷ lệ chết to àn bộ giảm 22% và dường như có ý nghĩa thông kê (p = 0,051), song các k ế t quả tổng hợp của các nghiên cứu phòng ngừ a cấp 1 trước đó lại chỉ ra m ột sự tă n g nhỏ trong tỷ lệ chết to àn bộ (không có ý nghĩa th ông kê)

Trên các bệnh n h ân đã có sẵn bệnh tim do m ạch vành, các lợi ích thực của việc h ạ th ấ p cholesterol là rõ ràn g hơn, với sự giảm mức độ tiến triể n xơ

vữa m ạch vành, các biến cố m ạch vành sau đó ít hơn, tỷ lệ chết do m ạch

vàn h th ấ p hơn và giảm tỷ lệ chết do tấ t cả các nguyên n h ân khác Một th ử nghiệm lâm sàng từ S candinavia sử dụng sim v astatin đã cho th ấ y tỷ lệ tử

vong toàn bộ giảm 30% (và tỷ lệ tử vong do bệnh tim m ạch vành giảm 42%)

ở nhóm điều tr ị gồm nam và nữ có bệnh tim do m ạch v àn h đã được p h á t

hiện Các ngoại trừ quan trọn g trong sô" các điều tr ị có sẵn hiện h ành là các dẫn x u ấ t của các acid fibric (clofibrat và gemfibrozil), đã không được chỉ ra

là có các ích lợi trong phòng ngừa cấp 2 của bệnh tim do m ạch vành Các nghiên cứu cũng đã cho th â y việc làm giảm tích cực cholesterol đem lại sự thoái lui các m ảng xơ vữa ở m ột sô" bệnh nh ân, làm giảm sự tiến triể n của

các m ảng xơ vữa ở cấc m ảng ghép tĩn h m ạch hiển và có th ể làm chậm hoặc

đảo ngược quá trìn h xơ vữa động m ạch cảnh Một h ậ u ph ân tích gần đây chỉ

ra rằn g tác dụng làm chậm hoặc đảo ngược này sẽ làm giảm đáng kể các trư ờng hợp đột qụy

Sự chênh lệch rõ ràn g trong k ế t quả giữa các nghiên cứu phòng ngừ a cấp

1 và cấp 2 sẽ làm nổi b ật m ột vài điểm quan trọng (1) Các lợi ích và tác dụng đối nghịch của việc h ạ th ấ p cholesterol dường như đặc h iệu với mỗi loại thuốc; bác sĩ lâm sàng không th ể cho rằ n g các tác dụng sẽ k h á i q u á t ho á các nhóm thuốc khác (2) Các lợi ích thực th u được từ việc h ạ th ấ p cholesterol

tu ỳ thuộc vào bệnh lý nền của bệnh tim do m ạch vành và của bệnh khác

T rên nh ữ ng bệnh n h ân với biểu hiện xơ vữa mạch, tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết đi kèm với tim do m ạch vành là có th ể hữ u h iệu hơn ngay cả khi chúng không

có tác dụng - hoặc th ậm trí còn có tác dụng có h ạ i nhẹ - trê n các bệnh khác (3) C húng ta không biết h ế t các tác dụng của việc h ạ th ấ p cholesterol ở phụ

nữ và trê n nam giới nhiều tuổi hơn cúng như trê n nam giới trẻ tuổi

J CẤC BỆNH LỸ THỨ PHÁT ẢNH HƯỞNG ĐÊN CHUYEN HOẤ LiPID

Một vài yếu tô" bao gồm cả thuốc có th ể ảnh hưởng đến các lipid huyết th an h

(bảng 11-1) Các yếu tố này quan trọng vì hai lý do: (1) nồng độ lipid b ất thường (hoặc các biến đổi về nồng độ) có th ể là dấu hiệu hiện diện của một số bệnh lý

ảnh hưởng đến chuyển hoá lipid, và (2) sự hiệu chỉnh bệnh lý nền có th ể trá n h

được sự cần th iế t phải điều trị một số rối loạn lipid rõ ràng Đái tháo đường và

sử dụng rượu là hai tình trạn g đặc biệt hay đi kèm với nồng độ triglycerid cao

m à nồng độ này sẽ giảm khi có các cải thiện trong việc kiểm soát đường huyết hoặc giảm mức độ sử dụng rượu Do đó, các nguyên nh ân th ứ p h át của tăng lipid m áu phải được xem xét trên từng người bệnh có rối loạn lipid trước khi

b ắt đầu điều trị hạ thấp lipid Trong hầu h ết các trường hợp, không cần th iết

I)hải xét nghiệm đặc hiệu: bệnh sử và khám thực thể là đủ Tuy nhiên, một

nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc tiến hành sàng lọc nhược năng tuyến giáp trên các bệnh nh ân có tăng lipid m áu lạ i có h iệu quả k in h tế

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SẰNG

H ầu h ế t các bệnh n h ân với nồng độ cholesterol cao sẽ không có các triệ u

chứng hoặc các dâu hiệu đặc hiệu Phần lớn bệnh nhân có bất thường lipid

được p h á t hiện bằng xét nghiệm , xét nghiệm này hoặc giông nhự p h ần công

công việc thực hiện cho cho một bệnh nhân mắc bệnh tim mạch hoặc giông

như là m ột p hần của m ột chiến dịch phòng ngừa bệnh, hoặc trong là ph ần xét nghiệm hoá học thông thường Khi nồng độ các vi th ể n hũ trấ p hoặc các

h ạ t VLDL rất cao sẽ dẫn đến h ình th à n h bệnh u v à n g p h á t b a n (cỏ các sẩn

đỏ, hay gặp n h ấ t ở mông) Khi nồng độ LDL cao sẽ dẫn đến u v ả n g g â n ở

cắc gân nào đó (gân Achilles, gân xương bánh chè, gân mu bàn tay) Các u

vàng này thường chỉ ra m ột trong sô" các tìn h trạ n g nền có tă n g lipid di

truy ền T ă n g lip id h u y ế t v õ n g m ạ c (các m ạch m áu có m àu kem ở đáy

m ắt) gặp trong trư ờng hợp có nồng độ triglycerid m áu tăn g cao quá mức

B ả n g 11-1 C ác n g u y ê n nhân th ứ p h á t củ a

cá c b ấ t th ư ờ n g lip id

(1) Chỉ có các tác dụng ngắn

(2) Các thuốc chẹn beta với hoạt động bên trong, tác dụng giống thần kinh giao cảm, chẳng hạn như pindolol và acebutoỉol, không ảnh hưởng đến các nồng độ lipid.

SÀNG LỌC CHOLESTEROL MÁU CAO

T ất cả các bệnh n h ân có bệnh tim m ạch - dù lả có biểu hiện (ví dụ: đau

th ắ t ngực, tập tễ n h cách hồi) hoặc không triệ u chứng (sóng Q, tiến g ở động

m ạch đùi) đều nên phải sàng lọc để p h á t h iện tă n g lipid (hình 11-1); ngoại lệ duy n h ấ t sẽ là nhữ ng bệnh n h ân m à ở họ việc h ạ th ấ p lipid không được chỉ định hoặc không p hải là mong m uôn th oả đáng do các nguyên n h ân khác Nhóm các bệnh n h ân đã có biểu hiện xơ.vữa m ạch sẽ có nguy cơ cao n h ấ t phải chịu đựng các biểu hiện thêm trong tương lai gần và do đó họ th u được nhiều lợi ích n h ấ t khi giảm lipid m án Các biện pháp giảm nguy cơ th êm đối với bệnh xơ vữa m ạch đă được thảo lu ậ n trong trong chương 9, tậ p I; giảm lipid sẽ chỉ ra m ột phương diện của m ột chương trìn h làm giảm sự tiế n triể n

và các ản h hưởng của bệnh

Thêm vào ở người bệnh tim m ạch là tỷ lệ h iện mắc cao các b ấ t thường nền của lipid, do đó xét nghiệm lipid đầy đủ (cholesterol toàn phần, choles­terol HDL và triglycerid) sau m ột đêm nh ịn đói phải được làm và xem như là một te s t sàng lọc Khi nồng độ cholesterol LDL cao, phải định lượng nhắc lại

ít n h ấ t là m ột lầ n nữa Các điều trị đặc hiệu đối với tăn g nồng độ cholesterol được thảo lu ậ n ở dưới Mục đích cúa điều trị là để h ạ th ấ p xuôĩig dưới 100 mg/dl N ếu mục đích của điều tr ị không đ ạt được th ì bác sĩ lâm sàng cũng

nên ghi n h ậ n rằn g b ấ t cứ sự giảm LDL nào cũng đều tố t hơn là không giảm

Thậm tr í việc điều tr ị cholesterol LDL chỉ tă n g nhẹ cũng sẽ có ích về m ặt lâm sàng N ghiên cứu về cholesterol và biến cô" tá i p h á t đã cho th ấ y rằn g ngay cả ở nhữ ng người m à với nồng độ cholesterol LDL “bình th ư ờ ng” (<175 mg/dl) th ì cũng đã có m ột sự giảm có ý nghĩa thông kê tỷ lệ mắc tim do m ạch vàn h nguy hiểm đến tín h m ạng và giảm nhồi m áu cơ tim tá i p h á t khi nồng

độ LDL giảm dưới 100 mg/dl và mức độ giảm đó là 24%

Chiến dịch sàng lọc và điều tr ị tô t n h ấ t cho nhữ ng người bệnh còn lại không có bệnh tim m ạch do xơ vữa vẫn còn chưa rõ ràng Một và công thức

đã được p h á t triể n để hướng dẫn bác sĩ lâm sàng đưa ra các quyết định điều trị Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng p hải cụ th ể hoá các quyết định xử trí cho

từ n g người bệnh để xác định lợi ích, nguy cơ tiêm tàng, giá th à n h và các ưu tiên của người bệnh đối với điều tr ị h ạ th ấ p cholesterol

mạch (ngừng hút thuốc, kiểm soái huyết áp, dùng aspirin, liệu pháp thay thế hormon ỏ phụ nữ hậu mãn kinh)

pháp chế độ ăn

LDL có còn cao sau khi đã thử điếu trị bằng chế độ ăn hợp lý không?

Hình 11-1 Công thức hướng dẫn việc sàng lọc và xử trí những bệnh nhân có bệnh tim mạch đã biết Các điểm m ấu cho't và các mục đích của điều trị được thảo luận trong các phần của bài

Mặc dù chương trìn h giáo dục quốc gia về cholesterol khuyên nên sàng lọc tấ t cả người trư ởng th à n h tuổi 20 hoặc lớn hơn để p h á t hiện tăn g choles­terol m áu, song các trư ờng đại học y ở Mỹ và các đơn vị tác chiến đặc biệt cung cấp dịch vụ phòng ngừa của liên bang lại hướng dẫn là nên b ắ t đầu sàng lọc ở tuổi 35 với nam giới và tuổ i 45 với nữ giới nếu như không có tiền

sử gia đình hoặc các dấu hiệu thực th ể hướng đến m ột rối loạn di truy ền

Chiến dịch này tập tru n g vào việc sàng lọc cholesterol ở nhữ ng người mà có nguy cơ cận kề n h ấ t với bệnh động m ạch vàn h và nó làm tă n g tín h hiệu quả

về chi phí của việc sàng lọc

N hững người không có bệnh tim m ạch có th ể được xếp h ạn g theo các yếu tô" nguy cơ n hư đã được xác định bởi Chương trìn h giáo dục quổc gia về cholesterol (hình 11-2) N hững người có hai hoặc nh iều yếu tô" nguy cơ được xem như có nguy cơ gần với bệnh động m ạch vàn h và nh ữ ng người có ít hơn hai yếu tô" nguy cơ sẽ có nguy cơ thấp Các yếu tô" nguv cơ bao gồm tuổi và giới (nam ở tuổi 45 hoặc cao hơn5 nữ ở tuổi 55 hoặc cao hơn); hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh tim do m ạch v ành sớm (nhồi m áu cơ tim hoặc tử vong đột ngột do tim trước tuổi 55 ở người anh hoặc em tra i hoặc trước tuổi 65 ở người chị hoặc em gái); tă n g h uy ết áp (dủ đã được điều tr ị hay chưa được điều trị);

h iện tạ i đang h ú t thuốc (10 điếu hoặc n h iều hơn trong m ột ngày); đái tháo

đường (đã được điều trị hoặc chưa điều trị); và cholesterol HDL th ấ p (< 35 mg/dl) Vì cholesterol HDL có tác dụng bảo vệ chống lại bệnh tim do m ạch vành, nên yếu tô" nguy cơ được giảm đi khi nồng độ HDL lớn hơn 60 mg/dl Các công thức mới hơn đã được đề x u ất nhằm cải th iện hơn nữ a sự p h ân loại nguy cơ N hấn m ạnh tầm quan trọn g hơn n ữ a về tuổi tác có th ể cải th iệ n sự phân biệt giữa nhữ ng người trư ởng th à n h có nguy cơ cao và thấp

Một vài chiến dịch nhằm có được sự đán h giá ban đẩu về cholesterol đã được đề x u ấ t, bao gôm (1) chỉ đ ịn h lượ ng ch o lestero l to à n p h ầ n , (2) định lượng cholesterol to àn p h ần và cholesterol HDL, hoặc (3) chỉ định lượng cholesterol HDL và cholesterol LDL Mỗi m ột chiến dịch đều có th ể chấp

n h ậ n được chừng nào m à tấ t cả các quyết định điều trị đều dựa vào các nổng

độ LDL và HDL Chiến dịch chỉ định lượng cholesterol to à n ph ần là ít tôn

kém n h ấ t và tho ả đáng với nhữ ng người có nguy cơ th ấ p ; nh ữ ng người có cholesterol toàn p h ần trê n 200 mg/dl th ì nên được đán h giá lại bằng định lượng cholesterol LDL và HDL lúc đói Đ ịnh lượng cholesterol toàn p h ần và cholesterol HDL sẽ cho phép đặc trư n g hoá cao hơn đặc điểm của các yếu tô" nguy cơ N hưng nếu cholesterol to àn ph ần trê n 200 mg/dl th ì vẫn đòi hỏi phải có sự đ án h giá lại Đ ịnh lượng cholesterol LDL và HDL ban đầu ít khi

có th ể đưa đến thông tin và ph ân loại n hầm cho người bện h và nó là chiến dịch được n hiều bác sĩ lâm sang ưa thích

Các quyết định điều trị được dựa trê n cholesterol LDL và yếu tô" nguy cơ của người bệnh (bao gồm cả nông độ cholesterol HDL) B ệnh n h ân thuộc nhóm nguy cơ gần (hai hoặc nhiều yếu tô" nguy cơ) được lự a chọn để điều trị

bằng chế độ ăn nếu cholesterol LDL lớn hơn 130 mg/dl và điều trị bằng

thuốc khi LDL lớn hơn 160 mg/dl Các cá thể có nguy cơ th ấ p sẽ được lựa

chọn để điều trị bằng chế độ ăn nếu cholesterol LDL lớn hơn 160 mg/dl và điều tr ị bằng thuôc khi LDL lớn hơn 190 mg/dl Các cá th ể trẻ tuổi (nam dưới 35 tuổi và nữ dưới 45 tuổi) chỉ điều trị bằng thuốc khi cholesterol LDL lớn hơn hoặc bằng 220 mg/dl

Sàng lọc ở nữ giới

Các hướng dẫn sàng lọc và điều tr ị trước đây, dựa chủ yếu vào nồng độ cholesterol LDL, được th iế t kê cho cả bệnh nh ân nam và nữ Song các nghiên

cứu quan sá t cho th ấ y rằn g cholesterol HDL th ấ p là m ột yếu tố nguy cơ đối

với bệnh tim do m ạch vàn h quan trọ n g hơn cả cholesterol LDL cao Tuy nhiên, h ậu phân tích các th ử nghiệm lâm sàng bao gổm phụ nữ bị bệnh tim

m ạch đã biết, chỉ ra rằn g các thuốc m à chủ yếu làm h ạ th ấ p cholesterol LDL

sẽ ngăn ngừa nhồi m áu cơ tim tá i p h á t ở phụ nữ ơ đây không có đủ băng chứng th ử nghiệm lâm sàng để k hẳng định tác dụng tương tự của điều trị

h ạ th ấ p LDL trê n phụ nữ không có bằng chứng của bệnh tim do m ạch vành Mặc dủ h ầu h ế t các chuyên gia đều khuyên nên áp dụng các chỉ dẫn phòng ngừa cấp 1 giông n h au cho cả phụ nữ cũng như đối với nam giới, song các bác sĩ lâm sàng p hải ý thức được tín h không chắc chắn trong phạm vi này

Sàng lọc ở bệnh nhân cao tuổi

H ậu phân tích các chứng cớ quan s á t liên quan đến cholesterol và bệnh tim do m ạch vành ở người cao tuổi cho th ấ y rằn g cholesterol không còn là yếu tô" nguy cơ n ữ a đôi với bệnh tim do m ạch vành ở người trê n 75 tuổi Các

th ử nghiệm lâm sàng r ấ t hiếm khi nhằm vào nhóm này Mặc dù chương trìn h giáo dục quốc gia về cholesterol đã khuyên tiếp tục điều trị ở người cao tuổi song nhiều bác sĩ lâm sàng lại thích ngừng sàng lọc và điều tr ị bệnh

n h ân 75 tuổi hoặc hơn m à không có bệnh tim do m ạch vành Với bệnh n h ân

từ 75 tuổi trở lên m à có bệnh tim do m ạch vàn h th ì việc điều trị h ạ th ấ p LDL

có th ể tiếp tục n hư đã được khuyên đôi với người bệnh trẻ tuổi hơn bị bệnh này Các quyết định tiếp tục điều trị sẽ dựa trê n tìn h trạ n g chức năn g toàn

bộ, triể n vọng sông, các bệnh cùng mắc đồng thời và sự ưu tiên cứa người bệnh và phải th iế t lập được trong bốỉ cảnh có các mục đích điều trị to àn bộ

và có các quyết định cuối đời của người bệnh

Cholesterol huyết thanh cao (> 200mg/dl)?

Nhắc lại câu hỏi sau một năm

LDL (giá trị trung bình của hai hoặc

ba phương pháp định lượng) là cao (>130- 160mg/dl)?

Kiểm tra lại trong

ăn thích hợp không ?

Kiểm tra lại trong

1 đến 5 năm

Có

Các lợi ích tiềm tàng của các nguy

cơ và giá thành do điều trị bằng

thuốc mang lại có nhiều hơn không

cốt lõi, các m ục đích và các biến thiên của điều trị được thảo luận trong bài

ĐIỀU TRI TĂNG CHOLESTEROL LDL

Việc giảm cholesterol LDL chỉ là m ột p hần của chương trìn h làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch Các phương pháp khác - bao gồm ngừng h ú t

thuốc, kiểm soát tă n g h u y ết áp, dủng aspirin và điều trị thay th ế horm on ở

phụ nữ h ậ u m ãn kin h - cũng là các phương pháp quan trọ n g chủ chốt Phương pháp chưa được nghiên cứu tố t lắm song tiềm ẩn m ột giá trị lớn đó là làm

tă n g nồng độ cholesterol HDL Một vài “các thói quen sức khoẻ” cũng có một sô" lợi Ích N gừng h ú t thuốc chẳng hạn , sẽ làm giảm ản h hưởng của các yếu

tô" nguy cơ gây bệnh tim m ạch khác (chẳng h ạ n như nồng độ cholesterol tăn g

cao); nó cũng có th ể làm tăn g nồng độ cholesterol HDL Luyện tậ p (và giảm cân) có th ể làm giảm nồng độ cholesterol LDL và tă n g nồng độ cholesterol

HDL Uống rượu vừa phải (280 - 560 mg một ngày) cũng làm tă n g nồng độ

HDL và dường như có m ột tác dụng có lợi đôi với tỷ lệ mắc bệnh tim do m ạch vành C hính vì bác sĩ lâm sàng không m uôn khuyên bệnh n h ân sử dụng rượu, nên việc sử dụng m ột cách vừa ph ải đã không được khuyến khích

Điều trị bằng chê độ ăn

H ầu h ế t các công thức điều trị đều giới th iệu phương pháp điều trị bằng

ch ế độ ăn như là bước điều trị ban đầu cho tấ t cả các bệnh n h ân có choles­terol cao trong m áu T h ật đáng tiếc, các nghiên cứu về người trư ởng th à n h không n hập viện đã báo cáo rằn g lợi ích th u được từ các điều trị như th ế chỉ làm h ạ th ấ p cholesterol ở mức vừa phải, cholesterol LDL giảm trong phạm

vi điển h ình là 5 - 10% Các k ế t quả từ nghiên cứu có thời gian theo dõi dài hơn cho th â y rằn g sự tác động lâu dài của điều tr ị bằng chế độ ăn th ậm trí

là không đáng kể Tuy nhiên, tác dụng của liệu pháp chế độ ăn khác n hau đáng kể giữa các cá thể Mặc dủ h ầ u h ế t các bệnh n h ân có ản h hưởng vừa phải với thay đổi về chế độ ăn, song một sô' bệnh n h ân lại có sự giảm đáng kể cholesterol LDL và giảm tới 25 - 30% - trong khi những bệnh nh ân khác lại có

sự tăn g quan trọng về m ặt lâm sàng Do đó, các k ết quả của liệu pháp chế độ

ăn phải được theo dõi kỹ lưỡng chừng khoảng 4 tu ầ n sau khi b ắ t đầu điều trị.Các chế độ ăn làm giảm cholesterol cũng có th ể có ản h hưởng biến th iên trê n các ph ân đoạn lipid Ví dụ, các chế độ ăn có ch ất béo to àn p h ần r ấ t th ấp hoặc có ch ất béo bão hoà r ấ t th ấ p có th ể làm h ạ th ấ p cholesterol HDL nhiều bằng cholesterol LDL Các biến đổi do các chế độ ăn này gây ra sẽ ản h hưởng như th ế nào đến nguy cơ mắc bệnh m ạch vàn h th ì vẫn còn chưa rõ ràng

Một vài tiếp cận dinh dưỡng đôi với liệu pháp chế độ ăn đã có sẵn ở trong bảng 11-2 H ầu h ế t người Mỹ hiện nay ăn m ột chế độ m à ch ất béo chiếm 35

- 40% calo Xấp xỉ 15% là ch ất béo bão hoà Lượng cholesterol trong chế độ

ăn tru n g bình là 400 mg/ngày Một chế độ ăn chuẩn làm h ạ th ấ p cholesterol

“bước 1” đã khuyên rằn g nên giảm lượng ch ât béo toàn p h ần xuống còn 30%

và ch ât béo bão hoà còn 10% calo Lượng cholesterol trong chế độ ăn cần h ạn chế xuống 300 mg/ngày C hế độ ăn “bước 2” đòi hỏi p hải h ạ n chế hơn nữ a chât béo bão hoà xuống còn 7% calo và cholesterol có tron g chế độ ăn còn

200 mg/ngày Các chế độ này th ay th ế ch ât béo, n h ấ t là ch ất béo bâo hoà,

bằng carbohydrat Trong h ầu h ế t các trư ờng hợp, sự tiếp cận này cũng sẽ dẩn đến k ết quả là lượng calo toàn phần th u được ít hơn lượng cần p h ải tiêu

th ụ và do đó sẽ th úc đẩy sự giảm cân trê n các bệnh n h ân th ừ a cân Các k ế hoạch cho chế độ ăn khác, bao gồm chế độ ăn D ean O rnish, chế độ ăn P ritik in

và h ầu h ế t các chê độ ăn chay đều h ạ n chế chất béo th ậ m chí còn hơn nữa Tuy nhiên, các chế độ ăn có th à n h p h ần ch ất béo th ấ p , carbohydrat cao sẽ dẫn đến giảm cả cholesterol HDL

B ả n g 11.2 T h àn h p h ầ n d in h d ư ở n g đa lư ợ n g

củ a b a c h ế độ ăn làm g iả m lip id

Lượng ăn được khuyến cáo

Chất dinh dưỡng Chế độ ăn bước 1 Chế độ ăn bước 2 Chế độ ăn Địa Trung Hải

Tổng cộng calo Theo cân nặng mong muốn Theo cân nặng mong muốn Theo cân nặng mong muốn

Một chế độ ăn th ay th ế khác có tên là “chế độ ăn của người Địa Trung

H ải” v ẫn duy trì chất béo to àn ph ần xấp xỉ 35 - 40% calo nhưng th a y th ế chất béo bão hoà bằng chất béo đơn chưa bão hoà tìm th â y tro ng dầu oliu,

lạc, lê Tàu và trong dầu của chúng C hế độ ăn này cũng có hiệu quả tương đương trong việc làm giảm cholesterol LDL nhưng lại ít làm giảm choles­terol HDL như các chế độ trên Bởi vì lượng ch ất béo trong chế độ ăn này là đáng kể nên nó ít dẩn đến giảm cân Do đó, cách tiếp cận tru y ền thông với

th à n h p h ần chất béo th ấ p vẫn được ưa dùng cho nhữ ng người bệnh th ừ a cân m à có các rối loạn lipid Tuy nhiên, ở những bệnh n h ân gầy th ì có th ể xem xét áp dụng chế độ ăn Địa T rung Hải

Các th a y đổi chế độ ăn khác có th ể cũng dẫn đến các biến đổi có lợi đôì với lipid m áu Xơ hoà ta n , chẳng h ạ n như ở bột nghiền cây m ã đề bọ chét hoặc cám yến mạch, có th ể làm giảm 5 - 10% cholesterol LDL Tỏi, protein đậu tương, vitam in c và các sterol thực v ật cũng đều có th ể làm giảm cholesterol LDL Gần đây người ta quan tâm nhiều đến sự oxy hoá cholesterol LDL như

là m ột sự kiện quan trọ ng ban đầu trong sinh bệnh học xơ vữa m ạch do đó chế độ ăn cũng còn phải giàu các vitam in chông oxy hoá và chủ yếu có ở trong các loại hoa quả và ra u (xem chương 12)

Điều trị bằng thuốc (bảng 11-3)

T ất cả các bệnh n h ân có nguy cơ mắc bệnh tim do m ạch vành mà nguy cơ

đó được xem xét là đủ cao để ph ải điều trị bằng thuôc chông cholesterol LDL

tă n g cao sẽ được cho dùng aspirin dự phòng với liều 81 - 325 mg/ngày trừ khi người bệnh có các chông chỉ định chẳng h ạn như n hạy cảm với aspirin, chảy m áu nội tạ n g hoặc bệnh loét tiêu hoá đang tiến triển Dữ liệu gần đây cho th ấ y rằn g tác dụng của aspirin đối với việc làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim do m ạch vành tương đương với tác dụng h ạ th ấ p cholesterol Các yếu tô' nguy cơ khác đôi với bệnh tim do m ạch vàn h chẳng h ạ n như tăn g h u y ết áp

và h ú t thuốc cũng ph ải được kiểm soát

Phụ nữ sau m ãn kinh khi điều trị bằng liệu pháp thay th ế estrogen đường uôĩig sẽ kết hợp với giảm nồng độ LDL và tăng nồng độ HDL Các tác dụng của lipid này dường như chịu trách nhiệm cho khoảng một nửa lợi ích có thể có của các estrogen sau m ãn kinh trong việc làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tim do mạch vành Các tác dụng của lipid này ước tính chiếm xấp xỉ một nửa con sô' giảm tỷ

lệ mắc bệnh tim do mạch vành gặp ở trong các nghiên cứu quan sát phụ nữ dủng estrogen Bởi vì phụ nữ dùng estrogen khác với phụ nữ không dùng nó trên nhiều phương diện, do đó, phải kết luận một cách th ận trọng các nghiên cứu quan sát Một vài các th ử nghiệm ngẫu nhiên được th iết k ế để đánh giá đầy

đủ các ảnh hưửng của hormon trên bệnh tim gần đây đang được thực thi Estro­gen cũng có thể là một chất chông oxy ho á và có tác dụng có lợi trên lipid

N ếu n hư quyết định điều trị bệnh n h ân bằng thuốc h ạ th ấ p LDL được đ ặt

ra th ì các bác sĩ lâm sàng ph ải lựa chọn thuốc thích hợp dựa trê n tín h an toàn, h iệu quả, giá th à n h và các tác dụng của nó trê n nồng độ lipid (bảng 11-3 và 11-4) và th iế t lập mục đích điều trị Các lời khuyên gần đây không bao gồm việc điều trị bằng thuốc cho bệnh n h ân có nồng độ HDL th ấ p mà nổng độ LDL cũng không cao Củng như tấ t cả các điều tr ị d àn h cho các

bệnh m ạn tín h , mục đích điều trị được tiếp cận tố t n h ấ t là từ từ và chắc

chắn, theo dõi kỹ lưỡng các tác dụng phụ và khuyến khích sự tu â n th ủ tiếp tục các biện pháp không dùng thuốc Các k ết hợp thuôc có th ể là cần th iết Ngay khi đ ạ t tới mục đích, phải theo dõi định kỳ các nồng độ của lipid (cứ

6 - 1 2 th á n g m ột lần), cùng với sự cân nhắc giảm định kỳ liều thuôc dùng

T ất cả cấc thuốc làm h ạ lipid ngoại trừ niacin (nhìn chung là có sẵn với giá

m ột vài đôla m ột th án g) đều đ ắt và đều có th ể ph ải cần dủng trong nhiều

th ậ p kỷ Do đó, tín h h iệu quả về m ặ t giá th à n h n hìn chung là th â p , n h ấ t là đốỉ-với phòng ngừ a cấp 1 Việc cân nhắc giữa các nguy cơ và các lợi ích của

b ấ t kỳ m ột điều tr ị nào đều r ấ t cần th iế t, n h ấ t là khi điều đó có th ể p hải kéo dài cả đời

B ả n g 11-3 Các tá c d ụ n g củ a cá c th u ố c là m giả m lip id

điểu trị vớì liều liệt kê*

Các statin, estrogen, niacin, các kết hợp thuốc

1Xem trong bài để biết những chỉ định và xem bảng 11-3 để biết liề u

A Niacin (acid nicotinic)

N iacin là thuốc h ạ th ấ p lipid đầu tiê n và k ế t hợp với giảm tỷ chết to à n phần Sự theo dối lâu dài m ột th ử nghiệm phòng ngừ a cấp 2 cho các nam tru n g niên bị nhồi m áu cơ tim trước đó cho th ấ y rằ n g tỷ lệ chết trong nhóm được điều tr ị trước đó bằng niacin là 52% so với 58% tro n g nhóm placebo Tác dụng đầy triể n vọng đối với tỷ lệ chết n ày không được quan

s á t th â y tro n g chính th ử nghiệm , m ặc dù ở đây có giảm về tỷ lệ m ắc bện h tim m ạch vành

N iacin làm giảm sự sản x u ất các h ạ t VLDL, với sự giảm th ứ p h á t nồng độ LDL và tă n g nồng độ cholesterol HDL Tác dụng tru n g bình của liệu pháp Niacin với liều lượng đầy đủ 3 - 4,5 mg/ngày là làm giảm 15 - 20% choles­terol LDL và tă n g 25 - 35% cholesterol HDL Để đ ạt được tác dụng trê n LDL đòi hỏi các liều niacin phải đầy đủ, nhưng tác dụng trê n HDL được quan sát

th ấ y cả ở liều th ấ p hơn ví dụ 1 g/ngày N iacin cũng sẽ làm giảm các triglycerid xuống còn m ột nử a và cũng sẽ h ạ th ấ p nồng độ lipoprotein (a) (Lp[a]) Do đó, tác dụng của nó trê n lipid m áu gẩn như là tối ưu Đ áng tiếc là sự không

dung nạp niacin lại phổ biến; chỉ 50 - 60% bệnh n h ân trong các th ử nghiệm

lâm sàng dung nạp được các liều đầy đủ N iacin gây ra chứng đỏ bừng m ặt qua tru n g gian p rostaglandin m à bệnh n h ân có th ể mô tả như là m ột cơn bốc

hoả hoặc ngứa Vấn đề này có thể giảm được bằng cách điều trị trước bărịg

aspirin (81 - 325 mg /ngày) hoặc các thuốc chông viêm không steroid Chứng

đỏ bừng mặt cũng có thể làm giảm được bằng cách điều trị ban đầu bằng một liều rất nhỏ niacin, ví dụ như 50 - 100 mg uống vào bữa ăn tối Có thể tăng gấp đôi liều mỗi tuần cho đến khi cơ thể dung nạp được với liều 1,5 g/ngày Sau đó kiểm tra lipid máu, chia liều và tăng lên cho đến khi đạt được liều từ 3 - 4,5 g/ngày Chỉ có niacin giải phóng nhanh là được khuyên dủng cho điều trị làm biến đổi lipid Các chế phẩm giải phóng chậm đắt hơn và có ít tác dụng làm tăng cholesterol HDL hơn Cả niacin giải phóng nhanh và chậm khi điều trị đều đi kèm với viêm gan, song các trường hợp nặng nhất lại được báo cáo với các chế phẩm giải phóng chậm Liệu rằng việc theo dõi giám sát thường qui các enzym gan

có giúp cho việc phát hiện sớm và do đó làm giảm mức độ nặng của tác dụng phụ này hay không vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng Niacin cũng có thể làm trầm trọng thêm bệnh gout, bệnh loét tiêu hoá và cũng có thể làm xấu đi chứng tăng đường huyết ở các bệnh nhân đái tháo đường.

B Các nhựa gắn acid mật (cholestyramin, colestipol)

Điều trị bằng các tác nhân này đã được chỉ cho thây là giảm tỷ lệ mắc các hậu quả của mạch vành (như nhồi máu cơ tim) ở nam giới trung niên khoảng 20%, tác dụng trên tỷ lệ chết toàn phần lại không đảng kể Các nhựa này tác động bằng cách kết gắn các acid mật ở ruột Sự giảm hợp lực tuần hoàn ở gan sẽ làm cho gan tăng hoạt động sản xuất ra các acid mật của Ĩ1Ó, tăng việc sử dụng cholesterol gan để thực hiện điều này Do đó, hoạt động của receptor LDL của gan tăng lên, nồng độ LDL huyết tương giảm Nồng độ

triglycerid có khuynh hướng tăng nhẹ ở một số bệnh nhân được điều trị

bằng các nhựa gắn acid mật; ở các bệnh nhân có nồng độ triglycerid tăng phải sử dụng loại nhựa này một cách thận trọng và có lẽ ở những bệnh nhân

có nồng độ triglycerid trên khoảng 500 mg/dl thì không nên sử dụng Bác sĩ lâm sàng có thể mong đợi sự giảm đi của nồng độ cholesterol LDL trong khoảng 15 - 25% , song nông độ HDL nếu có tăng thì cũng không đáng kể Liều thường dùng của cholestyramin là 12 - 36g nhựa mỗi ngày được chia thành các liều nhỏ uôĩig củng với các bữa ăn, hoà vào với nước hoặc để dễ uôĩig hơn thì hoà với nước hoa quả Liều 4g được đóng gói trước đắt hơn thuốc dưới dạng khối; hình thức các thanh kẹo thậm chí còn đắt hơn Các liều colestipol cao hơn 20%, mỗi gói nhỏ có chứa 5g nhựa.

Các loại thuôc này thường gây ra các triệ u chứng dạ dày ruột, chẳng h ạn

như táo bón và trướng hơi Chúng có thể can thiệp vào sự hấp thu các vita­ min tan trong mỡ (do đó làm phức tạp hơn việc xử lý các bệnh nhân đang dủng warfarin) và có thể kết gắn với các thuốc khác trong ruột Việc sử

dụng đồng thời cây m ã đề bọ chét có th ể cải th iện được các tác dụng phụ đôi

với dạ dày ruột.

c Các chất ức chế men HMG - CoA reductase (lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, atorvastatin)

Các thuốc này tác động bằng cách ức chế enzym h ạ n chế tỷ lệ h ìn h th à n h

cholesterol Chúng đã được chỉ ra là có tác dụng phụ làm giảm bệnh tim

m ạch v àn h và tỷ lệ chết toàn phần trong các bối cảnh phòng ngừa cấp 2 cũng n hư ở nam tru n g niên không mắc bệnh tim m ạch vành Một h ậ u phân

tích gần đây cũng cho thây có sự giảm đáng kể các nguy cơ bị đột quỵ Sự

tổng hợp cholesterol trong gan giảm, đồng thời có m ột sự tăn g bủ các recep­tor LDL của gan (vì th ế m à gan có th ể lấy nh iều hơn lượng cholesterol m à nó

cần từ máu), và sự giảm nồng độ cholesterol LDL trong vòng tuần hoàn lên

tới 35% Nồng độ HDL cũng tăn g ở mức độ vừa phải và nồng độ triglycerid

mắc có thể cao hơn ở những người bệnh dùng đồng thời các fibrat hoặc niacin Các nhà sản xuất khuyến cáo việc theo dõi gan và các enzym cơ khi dủng các thuốc này Một vài thuốc (đáng chú ý là erythromycin, cyclosporin,

và các thuôc chông nấm azole) làm giảm chuyển hoá của các thuôc này.

D Các dẫn xuất của acid fibric (gemfibrozil, clofibrat)

Trong một thử nghiệm lâm sàng lớn nhất mà có sử dụng clofibrat cho

th ấ y sô" tử vong n h ấ t là do ung th ư ở nhóm điều trị nhiều hơn đáng kể so với nhóm chứng Do đó mặc dủ vân có sẵn, song clofibrat ít khi được sử dụng Gemfibrozil làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tim m ạch vành ở nam tru n g niên có

tăng cholesterol máu nhưng chưa mắc bệnh mạch vành trong nghiên cứu tim mạch của Helsinki Tác dụng này chỉ được quan sát ở những người bệnh

cũng có nồng độ cholesterol HDL th ấ p hơn và nồng độ triglycerid cao Tuy nhiên tro ng số bệnh nh ân nam bị nhồi m áu cơ tim trước đó, gemfibrozil đã làm tă n g tỷ lệ chết toàn bộ cũng như tă n g tỷ lệ tử vong do b ệ n h 'tim m ạch vành Các bác sĩ lâm sàng cũng phải n h ận biết được k hu yn h hướng gia tăn g số' lượng tử vong đo ung th ư ở các cá th ể đã được điều trị bằng gemfibrozil trong nghiên cứu tim m ạch của H elsinki.

Các fib rat sẽ làm giảm sự tổng hợp và làm tă n g sự phá vỡ các h ạ t VLDL cùng với các tác dụng th ứ p h á t lên nồng độ LDL và HDL C húng làm giảm khoảng 10-15% nồng độ LDL và làm tă n g khoảng 15-20% nồng độ HDL Liều thư ờng dùng của gem fibrozil là 600 mg uống m ột lầ n h o ặ c h ai lần trong m ột ngày Các tác dụng phụ bao gồm sỏi m ật, viêm gan và viêm cơ Tỷ lệ.m ắc viêm gan và viêm cơ có th ể cao hơn ở nhữ ng bệnh n h ân dùng đồng thời các thuốc làm giảm lipid khác Do clofibrat gây tă n g tỷ lệ chết do ung

th ư m ột cách có ý nghĩa thông kê, vì th ế không nên sử dụng nó

Ẹ Probueol,

Các tác dụng của probucol lên bệnh tim m ạch vàn h và tín h an to àn lâu dài của nó vẫn còn chưa được biết Nó làm giảm sự lắng đọng- của LDL trong các u vàng ở người (và trong các m ảng xơ vữa ở thỏ).; Cơ chế h o ạt động của probucol vẫn chưa rõ ràng Nó làm giảm rõ r ệ t sô" lượng LDL.đã bị oxy hoá (nó đả được sử dụng ban đầu n hư là m ột ch ất chông oxy hoá công nghiệp) Probucol làm giảm 10 -15% nồng độ LDL như ng có ảnh hưởng đối nghịch’ qlian trọng, tiềm tà n g là làm giảm HDL tới 10% Do đó, n ếu probucol được

sử dụng th ì nên d àn h cho nhữ ng người bệnh có rối loạn về gen rõ m à các điều tr ị khác đã th ấ t bại

Lựa chọn thu.ốè bao đầu

H iện nay không có các chỉ dẫn tu y ệ t đôi cho việc lự a chọn các thuốc làm biến đổi lipid có sẵn ở các bệnh n h ân riêng biệt Tuy nhiên, k ế t quả của các

th ử nghiệm lâm sàng có th ể cung cấp m ột số' chỉ dẫn (bảng 11 - 4) Đôi với nam giới mắc bệnh tim m ạch v ành đã xác định m à cần m ột thuốc giảm lipid,

th ì ch ất ức chế HMG - CoÁ red uctase được ưa dùng Với nữ giới có bệnh tim

m ạch vàn h đã rõ, nên xem xét liệu pháp th a y th ế horm on và nếu mục đích

làm giảm LDL không đ ạ t được th ì phải kê m ột thuốc ức chế HMG - CoA

reductase Mặc dù niacin cũng có tác dụng có lợi đổi với cả nam và nữ có bệnh tím m ạch vành, song chỉ có ít bằng chứng từ các th ử nghiệm lâm sàng chứng m inh được các tác dụng mong m uôn của nó đối với bệnh tim m ạch

v àn h và tỷ lệ gây tử vong do tấ t cả các nguyên n h ân gây ra

Với người bệnh không có bệnh tim m ạch vành đã xác định rõ, lự a chọn dủng thuốc (và bằng chứng của tác dụng có lợi) vẫn chưa rõ ràn g lắm Với nam giới tuổi 45 - 64, ch ất ức chế HMG - CoA reductase được ưa dùng Với nam giới tuổi 35 - 44 và nam giới tuổi 65 - 75? niacin và chất ức chế HMG - CoA redu ctase có th ể được cân nhắc ngang nhau Với phụ nữ sau m ãn kinh cho tới tuổi 75, nên xem xét liệu pháp th ay th ế horm on, và theo sau bằng

m ột ch ất ức chế HMG - CoA reductase hoặc niacin Phụ nữ tiền m ãn kinh

r ấ t ít khi cần biện pháp biến đổi lipid Các loại n h ự a là thuốc duy n h ấ t làm giảm lipid được xem như là an toàn ở-phụ nữ N ếu như m ang th a i không phải là một mối b ận tâm , có th ể tín h đến việc dùng niacin hoặc m ột chất ức chế HMG - COA reductase

Có th ể phôi hợp các thuốc làm giảm lipid Các k ế t hợp này có th ể hiện quả hơn về m ặ t giá th à n h so với các liều cao khi dùng m ột loại thuốc đơn lẻ (thường là m ột ch ất ức chế HMG - CoA reductase) và có th ể có tác dụng có lợi trê n lipid Ví dụ: dùng niacin liều th ấ p (0,5 - 1 g/ngày) k ết hợp với m ột chất ức chế HMG - CoA reductase sẽ làm tă n g đáng kể cholesterol HDL Tuy nhiên, các k ế t hợp thuốc có th ể làm tă n g nguy cơ có các biến chứng nặng của

đ iền trị Sự kết hợp g iữ a gem fibrozil và m ột c h ấ t ức c h ế HMG - CoA

redu ctase sẽ làm tă n g nguy cơ bị viêm cơ hơn so với khi chỉ dùng m ộ t'tro ng

hai thuốc đó.

TRIGLYCERID MÁU CAO

Người bệnh với nồng độ triglycerid h u y ết th a n h r ấ t cao dễ có nguy cơ bị bệnh viêm tuy Sinh bệnh học của bệnh vẫn chưa chắc chắn bởi vì m ột số' bệnh n h ân có nồng độ triglycerid r ấ t cao nhưng không bao giờ p h á t triể n viên tuỵ H ầu h ế t các bệnh n h ân có các b ấ t thường bẩm sinh về chuyển hoá triglycerid sẽ có biểu hiện bệnh khi còn nhỏ; tă n g triglycerid m áu do viêm tuỵ m à biểu h iện lần đầu khi đã trư ởng th à n h thường là do rối-loạn mắc phải trong chuyển ho á lipid

Mặc dù không có các nồng độ triglycerid nào được xác định là luôn luốn

gây viên tuỵ, song h ầ u h ế t các bác sĩ lâm sàng đều cảm th ấ y không ổn khi nồng độ cúa chúng lớn hơn 1000 mg/đl Nguy cơ viêm tu ỵ có th ể còn liên quan n h iều hơn đến nồng độ triglycerid sau khi tiêu th ụ m ột bữa ăn có

nh iều ch ất béo Bởi vì sự tă n g triglycerid sau bữa ăn là không th ể trá n h

khỏi được nếu ăn các thức ăn có chứa chất béo, do đó ở những người dễ bị bệnh viêm tuỵ phải duy trì tốt các nồng độ triglycerid lúc đói ở dưới mức này Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng

độ triglycerid (xem bảng 11-1) cũng có thể hữu ích Ở những bệnh nhân có tăng

kéo dài trong giới hạn viêm tụy dủ đã tu ân thủ chế độ ăn đầy đủ và ở họ đã có

một giai đoạn viêm tụy trước đó phải chỉ định dùng một liều thuốc hạ thấp

triglycerid (ví dụ niacin với liều như đã ĨĨ1Ô tả ở trên).

Liệu rằng các bệnh nhân có tăng các triglycerid (> 250 mg/dl) và không có các bất thường lipoprotein khác có tăng nguy cơ mắc bệnh xơ vữa mạch hay

không vẫn còn chưa biết Một số các bệnh nhân này có thể thuộc các gia

đình có rối loạn di truyền được biết đến như là c h ứ n g tă n g tr ig ly c e r id

h u y ế t k ế t h ợ p v ớ i y ế u tố g ia đình Rối loạn này được đặc trưng bởi một

loạt các bất thường lipid ở các thành viên khác n h au trong gia đình Một số

có nồng độ cholesterol tăng cao, một sô" có nồng độ triglycerid tăng cao và

một số thì cả hai đều tăng cao Hiện nay dường như người ta thấy rằng có sự

tiếp nối hay gặp là biểu hiện bất thường ở một trong các apoprotein (B-10) đi

kèm với LDL và do đó điều này có thể là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch

vành Tuy nhiên tác dụng cúa việc điều trị nồng độ triglycerid cao riêng lẻ trên nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành ở những bệnh nhân này vẫn chưa rõ Các chỉ định hiện nay cho điều trị triglycerid máu cao để phòng ngừa bệnh tim mạch vành vân còn gây tranh cãi ơ các bệnh nhân có bệnh tim mạch vành đã rõ, việc điều trị tăng đơn lẻ triglycerid đến 400 mg/dl hoặc nhiều hơn bằng một chất ức chế HMG-CoA reductase là hoàn toàn hợp lý Hầu hết các bệnh nhân này sẽ có cholesterol LDL tăng cao (> 130 mg/dl) và

sẽ thu được lợi ích từ điều trị bằng thuốc dù cho việc ước tính nồng độ cholesterol là không thể đựợc cho tới khi triglycerid xuống dưới 400 mg/dl Ớ các bệnh nhân không có bệnh tim mạch vành đã xác định thì chiến lược tối

ưu vẫn còn chưa rõ Với các nồng độ triglycerid lớn hơn 400 mg/dl thì có thể dùng cách tiếp cận không bằng thuốc để điều trị ban đầu bao gồm giảm cân, chế độ ăn ít chất béo, tránh dũng nhiều rượu và luyện tập đều đặn Nếu nồng độ triglycerid huyết thanh vẫn lớn hơn 400 mg/dl (nhưng < 1000 mg/ dl), có thể định lượng trực tiếp cholesterol LDL bằng phương pháp siêu li tâm Các kết luận điều trị khi đó có thể dựa vào nồng độ cholesterol LDL.

Dinh dưỡng 12

BS Robert B Baron

BS Nguyễn Hải Yến

NHU CẦU DINH DƯỠNG

Cơ th ể con người cần khoảng 40 chất dinh dưỡng Các chất dinh dưỡng là cần th iế t nếu cơ th ể không th ể tự tổng hợp được và nếu thiếu h ụ t sẽ gây ra những bất thường có th ể n h ận ra và sẽ m ất đi khi thiếu h ụ t được điều chỉnh Các chất dinh dưỡng gồm các acid am in cần thiết, các vitam in ta n trong nước, các vitam in ta n trong dầu, các chất khoáng và các acid béo cần thiết Cơ th ể cũng cần đầy đủ năng lượng, một lượng nhỏ carbonhydrat có th ể chuyển hoá, carbonhydrat không th ể tiêu hoá (chất xơ), bổ sung nitơ, và nước

H ầu h ế t các chất dinh dưỡng là có h ại khi tiêu th ụ quá mức, vì vậy cần phải xác định giới h ạ n mức đưa vào có th ể chấp n h ận được

N hu cầu dinh dưỡng thường biểu th ị bằng lượng các chất dinh dưỡng tru n g bình h àn g ngày cần tiêu th ụ ở m ột nhóm dân sô" Ớ Mỹ, h ầ u h ế t sự ước lượng về nh u cầu dinh dưỡng được sử dụng rộng rã i là lượng khuyên dùng

h àng ngày (recom mended dietary allowances- RDAs) do tiể u ban thực phẩm

và dinh dưỡng của Viện h à n lâm khoa học quốc gia đưa ra RDAs đã th iế t lập được nh u cầu năng lượng và protein; các vitam in ta n trong nước: th ia ­min, riboflavin, niacin, vitam inB g, acid folic, vitam in B12 , và vitam in C; các

vitamin ta n trong dầu: A, D và K; các ch ất khoáng: calci, phospho, m agnesi,

sắt, kẽm , iod, và selen (bảng 12- 1)

RDAs vượt quá nh u cầu chính xác của h ầ u h ế t các cá th ể trong dân sô" bởi

vì chúng đ ạ t được trê n 2 độ lệch chuẩn (2 sd) so với n h u cầu ước tín h tru n g bình Vì vậy, chế độ ăn dưới RDA của ch ất dinh dưỡng đặc hiệu chưa h ẳ n đã

là không đủ cho từ n g người, nó chỉ làm tă n g nguy cơ th iếu h ụ t ch ất dinh

dưỡng Với h ầ u h ế t các tĩn h huống lâm sàng, 2/3 của RDA được coi là đủ

dinh dưỡng

RDAs với năng lượng được giải quyết theo cách khác Bởi vì n h u cầu năng lượng th ay đổi r ấ t lớn giữa các cá th ể nên ú y ban RDAs ước tín h có bốn n h u cầu năng lượng tru n g bình cho dân sô" hơn là n h u cầu khuyên dùng

cho từ n g cá thể Khoảng m ột n ử a dân sô" sẽ cần n hiều năn g lượng hơn EDA

và m ột n ử a sẽ cần ít hơn

N hu cầu dinh dưỡng không chỉ th ay đổi ở từ n g cá th ể m à còn th ay đổi

từ ng ngày và từ n g đôi tượng C húng cũng khác n h au theo tuổi, giới, kích thước cơ thể, tro ng quá trìn h m ang th a i và cho con bú RDAs khác nh au được xác định cho nhữ ng nhóm tuổi và giới khác nhau N hu cầu dinh dưỡng cũng th a y đổi tu ỳ theo bệnh cảnh lâm sàng như đẻ non, lão hoá, các rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùn g, bệnh m ạn tính, dùng thuốc, khí h ậ u và h o ạ t động

th ể chất, ăn uống hàn g ngày RDAs không áp dụng cho nhữ ng tìn h huống này, chúng chỉ dàn h cho người khoẻ m ạnh

HẴNG LƯỢNG

Cơ th ể cần năn g lượng để duy trì h o ạt động th ể ch ất và chức n ăn g bình thường, tă n g trưởng, và sửa chữa mô bị tổn thương N ăng lượng được tạo ra qua quá trìn h oxy ho á protein, ch ất béo, carbonhydrat, và alcohol từ chế độ

ăn Oxy hoá 1 g protein và carbonhydrat tạo ra 4 Kcal, 1 g ch ất béo tạo ra 9 Kcal, và Ig rượu (cồn) tạo ra 7 Kcal

ơ người trưởng th àn h khoẻ m ạnh, tiêu phí năng lượng chủ yếu được xác

định bằng 3 yếu tố: tiêu phí năng lượng cơ sở (basal energy expenditure - BEE),

tác động nhiệt của thức ăn (thermic effect of food- TEF) và hoạt động th ể chất.BEE lả n ăn g lượng cần để duy trì cấc h o ạt động sinh lý cơ bản N ăng lượng này được đo trong khi đôi tượng ở trong phòng ấm, không ăn trong 12 giờ Ớ người khoẻ m ạnh, BEE (Kcal/giờ) có th ể được xác định bằng phương trìn h H arris- Benedict, phương trìn h này sẽ dự đoán m ột cách chính xác BEE ước tín h ở mức 90% ± 10% của người khoẻ m ạnh (xem nh u cầu dinh dưỡng ở dưới) Trong thực tiễn lâm sàng, bệnh n h ân hiếm khi gặp p hải nhữ ng tiêu chuẩn h à khắc cho đánh giá cơ sở Tiêu phí năng lượng được đo ở nhữ ng người không ăn tron g 2 giờ là tiêu phí ngừng chuyển hoá (restin g m etabolic expenditure- RME) và hơn BEE khoảng 10%

TEF là lượng năng lượng đã dùng trong và sau khi ăn TEF tru n g bình khoảng 10% của BEE

H oạt động th ể ch ất có tác động chủ yếu trê n sự tiêu phí năn g lượng Tiêu phí năn g lượng tru n g bình/ giờ ở người trư ởng th à n h với nh ữ n g h o ạt động đặc trư n g được chỉ ra trong bảng 12-2

N hu cần năn g lượng h àn g ngày khuyến cáo cho người khoẻ m ạn h được đưa ra ở bảng 12” 3

-6 CO có

Protein cần để tăng trưởng và duy trì cấu trúc, chức năng của cơ thể Mặc dù nhu cầu dinh dưỡng thường tính bằng sô" gam protein nhưng nhu cầu thực sự là 9 acid amin cần thiết củng với nitơ bổ sung cho quá trình tổng hợp protein Các acid amin cần thiết là leucin, isoleucin, lysin, methionin, phenylalanin, threonin, tryptophan, valin và histidin.

Lượng protein đầy đủ phải được đưa vào mỗi ngày để thay th ế cho các acid amin cần thiết bị mất qua sự luân chuyển protein Với chế độ ăn không

có protein, một nam giới trung niên mất 3,8 g nitơ mỗi ngày, tương đương với 24 g protein, c ầ n chú ý đến sự khác nhau trong chất lượng và sử dụng protein, và sự thay đổi ở mỗi người, RDA cho protein là 56 g/ngày với nam giới và 45 g/ngày với nữ giới.

Nhu cầu protein và năng lượng có liên quan chặt chẽ với nhau Chế độ ăn không cung cấp đủ năng lượng sẽ cần bổ sung protein để duy trì cần bằng nitơ.

B ản g 12 » 2 L ượng n ăn g lư ợ n g (kcal) tiê u th ụ m ỗi g iờ ở n g ư ò i trư ởn g

th à n h v ớ i cân n ặn g ch ọn lự a ở các m ức h o ạ t động k h á c n h a u

(120 lb)

64 kg (140 ỉb)

73 kg (160 lb)

82kg (180 ỉb)

91 kg (200 Ib)

100kg (220 lb)

Trung bình : đạp xe đạp, khiêu vũ, trượt tuyết,

chơi tennis

Chú ý: Tốc độ tiêu phí calo/ phút hoạt động (cho nam giới 70 kg hoặc phụ nữ 58 kg): Khi ngủ: 0 ,9 -1 ,2 ; lúc hoạt động rất nhẹ: 1,5- 2,5; lúc hoạt động nhẹ: 2- 4,9; lúc hoạt động trung bình: 5- 7,4; lúc hoạt động nặng: 6- 12.

1 Số liệu từ: Recommended dietary allowances, 9th ed National Academy of Sciences - National Reseach Coun­

cil, 1980 Theo tài liệu của Me Ardle WD, Katch FI, Katch VL từ Exereise Physiology: Energy, Nutrition and Human Perfomance Lea and Febiger, 1981.

B ả n g 12- 3 Cân n ặ n g , c h iề u cao tru n g b ìn h và n ă n g lư ợ n g đư a v à o (REE) k h u y ế n cá o ch o n g ư ờ i trư ở n g th à n h k h ô n g có t h a i1

Nănglượng trung bình2

(Kcal)

(kg) (Ib) (cm) (in) Các bội

số của REE

Mỗi kg

Mỗi ngày3

Nam

giới

19-24 72 160 177 70 1780 1,67 40 2900 25-50 79 174 176 70 1800 1,60 37 2900

51 + 77 170 173 68 1530 1,50 30 2300 Nữ

giới

.19-24 58 128 164 65 1350 1,60 38 2200 25-50 63 138 163 64 1380 1,55 36 2200 51+ 65 143 160 63 1280 1,50 30 1900

1 Trích có sửa đổi từ National Research Council: Recommended dietary allowances, 10th ed.

National Academy of Science, 1989.

2 Trong giới hạn hoạt động từ nhẹ đến trung bình, hệ số của sự thay đổi là ± 20 %.

3 Con số được lảm tròn.

CARBONHYDRAT

Khi lượng protein và năng lượng được cung cấp đầy đủ trong chế độ ăn,

sẽ không có nhu cầu đặc biệt với carbonhydrat của ch ế độ ăn Một lượng nhỏ carbonhydrat- xấp xỉ lOOg/ngày- là cần thiết để ngăn ngừa sự tích tụ ceton Tuy nhiên, trong thực tiễn hầu h ết năng lượng của chế độ ăn nên do carbonhydrat cung cấp Ở Mỹ, chế độ ăn trung bình chứa 45% calo là từ carbonhydrat Những khuyến cáo hiện nay là gia tăng lượng carbonhydrat đưa vào tới 55- 60% tổng lượng calo trong chế độ ăn.

Các carbonhydrat trong chế độ ăn bao gồm các đường đơn, các carbonhydrat

phức hợp (tinh bột) và các carbonhydrat không tiêu hoá được (cha't xơ) Mặc

dù đường đơn và cảc carbonhydrat phức hợp cung cấp lượng calo ngang

nhau nhưng hầu hết các carbonhydrat của chế độ ăn nên có nguồn gốc từ

tinh bột Các loại đường, đặc biệt là sucrose- có lượng calo cao nhưng không

có các chẵt dinh dưỡng cần thiết khác Tiêu thụ sucrose cũng được cho là

yếu tô" quan trọ n g trong sự p h á t triể n của sâu răng Các carbo nh ydrat phức hợp khi chưa tin h chế sẽ cung cấp năng lượng carbonhydrat và các vitam in, chất khoáng và ch ất xơ.

C hất xơ trong chế độ ăn là p h ần thực phẩm thực v ậ t m à ru ộ t của người không th ể tiêu hoá được C h ất xơ làm tăn g khôi lượng phân và dễ bài tiế t ra ngoài C hế độ ăn có nhiều ch ất xơ đì kèm với tỷ lệ mới mắc các bệnh tiêu hoá

và tim m ạch thấp N hững chất xơ khó ta n như nhữ ng loại có ở cám lú a mì sẽ

có tác dụng lớn n h ấ t trê n h o ạt động của đại tràn g Các ch ất xơ có th ể hoà

ta n như nhữ ng chất xơ có trong cây họ đậu, yến mạch, và hoa qưả sẽ làm h ạ mức đường tro n g m áu ở nhữ n g bệnh n h ân đái tháo đường và làm giảm cholesterol trong máu

CHẤT BÉO

C hất béo trong chế độ ăn là nguồn năng lượng thực phẩm cao n h ất Giông như năng lượng từ carbonhydrat của chế độ ăn, năng lượng có nguồn gốc từ chất béo có th ể giúp tổng hợp protein C h ất béo trong chế độ ăn cũng cung

cấp acid béo cần th iế t là acid linoleic N goài n h u cầu số lượng đủ acid

linoleic, th ì không có yêu cầu đặc biệt nào về ch ất béo trong chế độ ăn từ chế

độ ăn cung cấp đầy đủ dinh dưỡng có th ể oxy hoá th à n h năng lượng Mặc dù chế độ ăn tru n g bỉnh của người Mỹ chứa từ 35" 40% calo từ ch ất béo th ì h ầu

h ế t nhữ n g k huyến cáo hiện tạ i là nên giới hạn Ch-ất béo tron g chế độ ăn xuống 30% hoặc ít hơn tổng lượng calo Chế,độ ăn có chứa 5” 10% lượng calo

từ ch ất béo là an to àn và dung n ạp tốt.

Các ch ất béo trong chế độ ăn chủ yếu gồm các acid béo và cholesterol Các acid béo hoặc không có liên k ế t đôi (bão hoà), m ột liên k ế t đôi (đơn chưa bão hoà) hoặc hơn 2 liên k ết đôi (đa chưa bão hoà) N hững lời khuyên h iện nay là giảm tổng lượng ch ất béo và th ay th ế các ch ất béo bão hoà bằng các acid béo đơn chưa bão hoà và các carbonhydrat phức hợp Các acid béo bão hoà dẫn đến tă n g cholesterol h uy ết th a n h , trong khi các acid đa và đơn chưa bão hoà làm giảm cholesterol h u y ết th an h Các acid béo bão hòa ở dạng rắ n trong

n h iệ t độ phòng n hìn chung có nguồn gốc từ thực phẩm động vật; các acid

béo chưa bão hoà ở dạng lỏng trong n h iệ t độ phòng và nh ìn chung có nguồn

gốc từ thực phẩm động vật.

Acid béo đa chưa bão ho à a c id lin o le ic là chất dinh dưỡng cần thiết, cần cho

cơ th ể tổng hợp acid arachidonic là tiền chất chủ yếu của các prostaglandin Thiếu h ụ t acid linoleic dẫn đến viêm da, rụ n g tóc, và chậm liền vết thương Với người có n hu cầu năng lượng tru n g bình, khoảng 5 g acid linoleic mỗi ngày- chiếm 1“ 2% tổng lượng calo- là đủ để ngăn ngừa sự th iếu h ụ t acid béo cần th iết

C h o le s te r o l là th à n h p hần chính của m àng tế bào Nó được cơ th ể tổng hợp và không phải là chất dinh dưỡng cần th iết C hế độ ăn có chứa lượng lớn cholesterol đặc biệt ức chế tổng hợp cholesterol nội sinh nhưng sẽ dẫn đến tă n g nồng độ cholesterol h u y ết th a n h vì ức chế tổng hợp các receptor của lipoprotein tỷ trọ n g thấp C hế độ ăn tru n g bình của người Mỹ chứa khoảng 450 mg cholesterol/ngày, nhưng chỉ nên dừng khoảng 300 mg hoặc

ít hơn

CẤC VITAMIN

Các vitam in là nhóm không th u ần n h ất của các phân tử hữu cơ cần cho cơ thể để" thực'"hiện các hoạt động chuyển hoá th iết yếu khác nhau Chúng được chia th àn h hai nhóm là c á c v ita m in ta n tr o n g n ư ớ c như: thiam in, riboflavin, niacin, vitam in Bg (pyridoxin), vitam in B12 (cobalamin), folat, acid pantothenic, biotin, vitam in c (acid ascorbic); và cá c v ita m in ta n tr o n g d ầ n như A, D, E

và K Những rối loạn chuyển hóa vitam in được đưa ra ở dưới

CÁC CHẤT KHOÁNG

Cơ th ể cũng cần nh iều chất khoáng vô cơ, thường được chia th à n h các

c h ấ t k h o á n g như: calci, m agnesi, và phospho; c á c c h ấ t đ iệ n g iả i như

n atri, kali và chlorid; và c á c y ế u t ố v i lư ợ n g như sắt, kẽm, đồng, m angan,

molybden, fluorid, iod? cobalt, crôm và selen N hững đặc tín h quan trọng của các chất khoáng chủ yếu và điện giải được tóm tắ t trong bảng 12" 4

Xảy ra khi hấp thu quá mức do sử dụng quá liều vitamin D hoặc tăng calci huyết do cường cận giáp hoặc các nguyên nhân khác

phosphoryl hoá Các acid nucleic

Trẻ em : còi xương Người lớn : nhuyễn xương

Tỷ lệ Ca2+/Pi thấp kích thích cường cận giáp thứ phát có thể dẫn đến mất xương

Điều hoà thể tích huyết tương, cân bằng acid - base, hoạt động thần kinh

và cơ, Na+ - K+ ATPase

Không rõ trên chế độ ăn bỉnh thường; thứ phát do chấn thương hoặc bệnh

Tăng huyết áp (ở người dễ nhậy cảm)

động thần kinh cơ Na+ - K+ ATPase

Xảy ra thứ phát do bệnh, chấn thương, hoặc liệu pháp lợi niệu; yếu cơ, liệt, lú lẫn

Ngừng tim, loét ruột non

bằng chế độ không có muốỉ

Thứ phát do nôn, liệu pháp lợi niệu, bệnh thận

Ngừng tim, loét ruột non

2 Đưa chất khoáng vào quá mức gây các triệu chứng ngộ độc Trừ các triệu chứng đặc hiệu, các triệu chứng gồm nôn, ỉa chảy và kích thích không đặc hiệu.

s ự TƯƠNG TÁC GIỮA CHẤT DINH DƯỠNG VÀ THUỐC

Nhiễm thuôc ảnh hưởng đến nhu cầu dinh dưỡng Nhiễm thuôc gây ra thiếu hụt dinh dưỡng do làm giảm sự ngon miệng, giảm hấp thu ở ruột non

và làm thay đổi trong chuyển hóa hoặc bài tiết các chất dinh dưỡng Anh hưởng của thuôc đối với quá trình hấp thu và chuyển hóa chất dinh dưỡng được tóm tắt trong bảng 12- 5.

NHỮNG LỜ! KHUYÊN VỀ ĂN UốNG

Trước năm 1980, sự n h ấn m ạnh trong chế độ ăn là đảm bảo đ ạt được RDA

bằng chế độ ăn chứa nhiều loại thức ăn Phương tiện quan trọng nhất được

sử dụng cho mục đích này là bôn nhóm thực phẩm do Bộ nông nghiệp Mỹ

ban hành Theo cách thức này, thì hai khẩu phần ăn mỗi ngày từ nhóm sữa

và thịt, bôĩi khẩu phần ăn mỗi ngày là từ nhóm hoa quả, rau, và nhóm ngũ

cốc sẽ thỏa mãn nhu cầu dinh dưỡng tôi thiểu với hầu hết mọi người Tuy

nhiên, cách này sẽ không đảm bảo rằn g thực phẩm được lự a chọn sẽ có ch ất

lượng cao Những ảnh hưởng của quá trình chế biến thực phẩm trên tỷ

trọng dinh dưỡng của thực phẩm, sự cân bằng của các chất dinh dưỡng đa

lượng và đặc tính cúa chúng (carbonhydrat đơn ngược với carbonhydrat phức hợp; chất béo bão hòa ngược với chất béo chưa bão hòa) cũng bị bỏ quên Trong hai thập kỷ trước, nhiều tác giả đã đưa ra những lời khuyên về ăn uống nhằm vào những khía cạnh này Mặc dủ sự chú ý đã được hướng về sự

khác biệt giữa nhữ ng báo cáo này, nhưng h ầu h ế t đã đồng ý với nguyên lý cơ

bản là ăn thức ăn đa dạng; tăng tiêu thụ thực phẩm có chứa các carbonhydrat

phức hợp; giảm tiêu th ụ đường, ch ất béo (đặc b iệt là chất béo bão hòa),

cholesterol, muôi và rượu; và duy trì cân nặn g lý tưởng

Hướng dẫn giáo dục dinh dưỡng mới “tháp hướng dẫn thực phẩm” (hình 12- 1) đã được Bộ nông nghiệp Mỹ đưa ra gần đây Tháp dinh dưỡng đã nhấn mạnh tới sự tiêu thụ bánh ĨĨ1Ì, ngũ côc, gạo và chất bột (6- 11 khẩu phần);

các loại rau ( 3 - 5 k h ẩu phần) và hoa quả (2- 4 k h ẩu phần), ít n h ấn m ạnh đến sữa, sữa chua và fom at (2- 3 k h ẩu phần) và th ịt, gia cầm, cá, đậu khô,

trứng và quả hạch (2 hoặc 3 khẩu phần); và khuyên nên dùng hạn chế mỡ,

dầu ăn, và các đồ ngọt

B ả n g 12» 5 Á n h h ư ở n g c ủ a th u ố c t r ê n s ự h ấ p t h u

v à c h u y ể n h ó a c h ấ t d in h d ư ỡ n g

các amino acid qua nước tiểu.

Các thu ốc tru ng hoà acid

Các íhu ốc chống động kinh.

í Primidon

ị

Giảm folat, vitamin B6> B12 trong huyết thanh; giảm hấp thu calci; tăng hoán chuyển: vitamin D, K và có thể gây thiếu hụt.

j Các thu ốc diệt vi sinh vật

kali, natri, calci, nitơ.

! Isoniazid

Pyrimethamin

i .

- - — - ỉ

Colchỉcin

Giảm hoạt hóa folat.

Giảm hấp thu vitamin B12, caroten, chất béo, natri, kali, cholesterol, lactose và nitơ

nước tiểu các vitamin B1f Bg, calci, magnesi, kali.

Có thể gây giảm natri huyết, tăng kali huyết; giảm vị giác.

Các th u ô c trá n h ỉh a i đường uố ng Thiếu hụt vitamin B6, folat; có thể gây tăng nhu cầu các chất dinh dưỡng khác.

Lượng thức ăn tín h như m ột k h ẩu ph ần được đưa ra ở tên dưới N ếu bạn cần ăn ph ần lớn hơn th ì tín h hơn m ột k h ẩu phần Ví dụ, s u ấ t ăn tối bằng mỳ

ý có th ể tín h là 2- 3 k h ẩu ph ần tin h bột

Đảm bảo rằn g ăn tôi th iểu sô" lượng k h ẩu ph ần ít n h ấ t từ 5 nhóm thực phẩm chính được liệt kê ở dưới Bạn cần chúng để cung cấp các vitam in, các khoáng chất, các carbonhydrat và protein Cô" gắng ăn với sự lựa chọn mỡ

th ấ p n h ấ t từ các nhóm thực phẩm Không có k h ẩu p h ần án đặc h iệu cho nhóm ch ât béo, dầu, và đồ ngọt vì thông điệp là sử dụng m ột cách h ạ n chế

Chất béo (tự nhiên và được bổ sung)

gạ o, bột,

6 - 1 1 phan

Nhìn vảo các loại thực phẩm của tháp dinh dưỡng

Tháp hướng dẫn thực phẩm nhấn mạnh các thực phẩm từ 5 nhóm thực phẩm chính được chỉ ra trong ba phần dưới của tháp Mỗi một nhóm thực phẩm này cung cấp một số (nhưng không phải là tất cả) các chất dinh dưỡng bạn cần Những thực phẩm ỉrong một nhóm không thể thay thế cho những thực phẩm trong nhóm khác Không một nhóm nào trong những nhóm thực phẩm chính này lả quan trọng hơn nhóm kia, để khỏe mạnh bạn cần dùng tất cả.

Hình 12 - 1 Tháp hướng dẫn thực phẩm Hướng dẫn để lự a chọn thức ăn h àn g ngày

CÁC NHÓM THƯC PHẨIV1

Sữa, sữa chua và format

1 côc sữa 1 1/2 aoxơ 2 aoxơ

hoặc sữa chua form at tự nhiên form at chế biến

Thịt, gia cẩm, cá, đậu khô, trứng và hạnh nhân

2- 3 aoxơ th ịt nạc, 1/2 cốc đậu khô đã nấu,

th ịt gia cầm hoặc cá 1 quả trứ ng, hoặc 2 th ìa bơ dầu lạc

đã được nấu sẽ được tín h như 1 aoxơ th ịt nạc

Rau

1 côc lá rau sống 1/2 cốc rau khác, đã nấu, 3/4 cốc nước ép rau.

hoặc ra u sông đã thái

Quả

1 quả táo, chuôi, 1/2 cốc quả th ái, 3/4 cốc nước ép quả.

cam vừa phải nấu, hoặc đóng hộp

Bánh mì, ngũ cốc, gạo và tinh bột

1 lá t b án h mì

1 aoxơ ngũ cốc chuẩn bị sẵn để ăn.

1/2 ngũ côc đã nấu, cơm hoặc tin h bột

BẠN CẦN BAO NHIÊU KHAU PHẦN ĂN M ỗ i NGÀY

Nhiều phụ nữ, Trẻ em, thiếu nữ, phụ nữ Thiếu niên trai,

người nhiều tuổi hoạt động, hầu hết nam giới nam giới hoạt động

ĐÁNH GIÁ TỈNH TRẠNG DINH DƯỠNG

Không m ột th ử nghiệm sinh hóa hoặc kỹ th u ậ t lâm sàng đơn lẻ nào đủ chính xác để được xem xét như là th ử nghiệm đáng tin cậy cho tìn h trạ n g suy dinh dưỡng Các kỹ th u ậ t đánh giá tìn h trạ n g dinh dưỡng sử dụng k ết hợp các phương pháp, bao gồm đánh giá chế độ ăn., phương pháp n h ân trắc học, khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng

sử dụng chế độ ăn đặc biệt hoặc chế độ ăn bổ sung; sử dụng rượu, thuôc hoặc dược phẩm ; sự ưa thích và dị ứng thức ăn; và các bệnh ản h hưởng tới lượng thứ c ăn ăn vào, m ấ t đi hoặc n h u cầu về dinh dưỡng N hững bện h n h ân

nh iều tuổi và th a n h niên, phụ nữ có th a i hoặc cho con bú, nghèo hoặc bị cô lập về m ặ t xã hội sẽ có nguy cơ đặc b iệt về các vấn đề dinh dưỡng

Có th ể dủng các phương pháp khác n h au để xác định sô' lượng thức ăn ăn

vào N h ớ lạ i c h ế độ ảiì 24 g iờ sẽ cho cách ước lượng sơ bộ về các ch ất dinh dưỡng đưa vào B ệnh nh ân được đề nghị mô tả chế độ ăn cúa họ trong cả ngày hôm trước, bao gồm cả bữa phụ, đồ uôĩig và rượu N hững vấn đề xảy ra khi dủĩig phương pháp này là sự ghi lại không chính xác, sự khó k h ăn trong cách ước lượng k h ẩ u ph ần ăn, và vẩn đề k h ái q u át hóa từ lượng thức ăn đưa vào chỉ trong m ột ngày Có th ể th u được thông tin chính xác hơn bằng cách

đề nghị bệnh nhân g h i lạ i đ ầ y đủ c h ế độ ăn tro n g 3- 5 n g à y Sau đó phân

tích th à n h p h ần dinh dưỡng với sự trợ giúp của sách vở hoặc p h ần m ềm m áy tín h chuẩn Mặc dủ ít có k hả năng là không có căn cứ do sự nhầm lẫn của trí nhớ th ì sự bỏ sót vẩn thường gặp cũng n h ư khó kh ăn thư ờng lệ trong việc ước tín h k h ẩu p h ần ăn

KHÁM LÂM SÀNG

Nên khám thực thể tập trung vào m ặt dinh dưỡng trên từng bệnh nhân có nguy cơ về các vấn đề dinh dưỡng Khám nhấn m ạnh vào sự mỏi cơ? dự trữ mỡ, kích thước cơ thể, và các dấu hiệu eủa sự thiếu h ụ t vi chất (bảng 12- 6)

Đ ánh giá cân n ặn g là đặc biệt hữu ích Trọng lượng cơ th ể trong ĨĨ1ỐÌ liên quan với chiều cao được đánh giá bằng c â n n ặ n g tư ơ n g đ ố i [cân n ặn g hiện

tạ i/ cân n ặng lý tưởng (bảng 12- 7) X 100] hoặc bằng c h ỉ s ố k h ố i c ơ th ể [trọng lượng (tính bằng kg)/ bình phương chiều cao (tính bằng m ét vuông)] Tuy nhiên, ở bện h n h ân trư ở ng th à n h th ì sự th a y đổi gần đây về trọ n g

lượng cơ th ể m ả thường là chỉ sô' về dinh dưỡng tố t hơn là cân n ặn g tương

đôi th ấ p hoặc chỉ sô" khôi cơ th ể th ấp N hững th ay đổi về trọng lượng.cơ th ể được biểu th ị tố t n h ấ t bằng p hần trăm cân nặng m ấ t đi/ đơn vị thời gian

M ất 10% hoặc hơn của cân nặn g thông thường trong 1“ 2 th á n g n h ìn chung được tiên đoán là k ế t quả tôi trê n lâm sàng

Ước lượng th à n h phần cơ thể- đặc biệt là dự trữ mỡ và cơ xương có th ể được tiến h àn h với quan sát bằng m ắt hoặc một cách định lượng hơn là dùng c á c

số đo n h â n tr ắ c h ọ c mà phổ biến n h ấ t là nếp gấp da cơ tam đầu và chu vi của

cơ cánh tay giữa Vì những khác biệt giữa các cá th ể và kỹ th u ậ t trong phương pháp này mà nó được sử dụng một cách h ạn chế trên lâm sàng

Có n hiều phương pháp tin h vi hơn để đánh giá th à n h ph ần cơ thể H ầu

h ế t là ít có vai trò trong chăm sóc bệnh nhân N hững kỹ th u ậ t này bao gồm phân tích trở k hán g sinh học, dẫn su ấ t điện cơ th ể toàn phần, hấp th u lưỡng năng lượng tia X (đo m ật độ xương), cân ở dưới nước, nước và kali có th ể

to àn p h ần và phân tích sự h o ạt hóa neutron, và MRL

ngắn (transferrin, transthyretin ) có thể phản ánh những thay đổi nhất

thời tron g tìn h trạ n g dinh dưỡng nhưng bị những th iếu h ụ t tương tự

Các xét nghiệm về số lượng và chất lượng của m iễn dịch t ế bào củng b ất

thường ở n hiều bệnh n h ân suy dinh dưỡng protein- năng lượng Các phương pháp xác định s ố lư ợ n g ly m p h o b à o to à n p h ầ n và p h ả n ứ n g q u á m ẫ n •

m u ộ n với các k háng nguyên th ử trê n da thông thường là không đặc hiệu; nhữ ng b ấ t thường có th ể do các yếu tcí khác ngoài dinh dưỡng

Mặc dủ giá trị chẩn đoán là chưa chắc chắn nhưng những xét nghiệm này được sử dụng để tiên lượng N hững bệnh n h ân có các tham sô' đánh giá dinh dưỡng b ấ t thường th ì sẽ có các k ết quả xấu tăn g rõ trê n lâm sàng

Mặc dủ áp dụng tiền sử tậ p tru n g về m ặt dinh dưỡng, khám thực thể, các xét nghiệm th ì vẩn thường khó chẩn đoán xác định suy dinh dưỡng Theo dõi chế độ ăn trong quá trìn h nằm viện là cỏ ích L ư ợ n g c a lo ước tín h năng lượng và protein đưa vào dùng để so sánh với n hu cầu của cơ thể.

Viêm da bong vẩy phấn

Dày sừng nang lông

Đốm xuất huyết quanh nang lông

Đốm và ban xuất huyết

Tăng sắc tố, bong vẩy

Tăng tiết bã nhờn mũi - môi

Mỏi cơ vùng thái dương

Tuyến mang tai to ra

Chảy máu lợi

Protein, niacin, riboflavin Vitamin A và c

Vitamin c và K Niacin Niacin, riboflavin, Vitamin B12| đồng, sắt folat

Riboflavin Calo

Sắt Protein - năng lượng

Protein - năng lượng Protein

Vitamin A, kẽm Riboflavin Vitamin A Riboflavin Nicain, pyridoxin, riboflavin, vitamin B12, folat

Vitamin c, riboflavin Riboflavin Riboflavin, sắt Niacin, sắt, riboflavin, folat, vitamin B12 Kẽm, vitamin A Niacin

Dấu hiệu lâm sàng

Cổ:

Bướu giáp

Ngực Chuỗi tràng hạt

Thần kinh

Giảm phản xạ Giảm cảm giác tư thế và rung

Dị cảm

Bịa chuyện, rối loạn định hướng

Sa sút trí tuệ Liệt mắí

Thiamin, vitamin c

Protein - năng lượng Protein, thiamin Vitamin D, c, calci và phospho

Thiamin Vitamin B12,thiamin Vitamin B12, thiamin, niacin

Thiamin Niacin Thiamin, phospho Calci, magnesi

Kẽm, protein - năng lượng vitamin c

Mắt

Quáng gà

Tưới máu giác mạc

Khô, vệt Bitoí và nhuyễn giác mạc

Viêm kết mạc

Miệng

Viêm lưỡi (đỏ, chảy máu)