Bệnh truyền nhiễm do ký sinh đơn bào và giun sán (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Tuy nhiên, trong nhiễm Tb gambiense, săng không xuất hiện và giai đoạn máu- bạch huyết thường không có hoặc không được nhận biết, khi các triệu chứng rõ sau vài tu ần tới vài năm thì kh

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

® Tiền sử phơi nhiễm với ruổi tsetse (glossina) có vết đô"t

Giai đoạn m áu~ hạch h uyết (thường không có hoặc khổng được nhận

biết trong nhiễm Tb gambỉense):

• Sốt thất thường, đau đầu, đau khớp, mệt mỏi, ngứa, ban sẩn ngoài da, phù

® Sưng hạch lympho san cơ ứ.c đòn chũm hoặc toàn thân, gan lách to

• Thiếu máu, sút cân

® Trypanosoma trong máu hoặc dịch h ú t từ hạch lympho; xét nghiệm huyết thanh dương tính

Giai đoạn viêm não“ m ảng não

® Mất ngủ, rốì loạn vận động và cảm giác, phản xạ bâV thường, ngủ gà tới hôn mê

• Có Trypanosoma và tăng bạch cầu và protein trong dịch não tủy

dịch ở người xuất hiện ở nhiều vùng tại châu Phi nhiệt đới từ Nam Sahara

tới khoảng vĩ tuyến 20° Nam Nhiễm Tb gambiense xảy ra ở vùng đồng cỏ

ẩm ướt hạ Sahara và các vủng rừng ven sông Trung và Tây Phi cho tới phía Đông của Rift valley Tb rhodesiense gây bệnh ở phía đông Rift valley trong vùng đồng cỏ ở Đông và Đông Nam châu Phi, và dọc bờ hồ Victoria Ước tính mỗi năm có 10000- 20000 ca mắc mới và 5000 ca tử vong

Nhiễm Tb rhodesiense chủ yếu là bệnh của động vật săn được, người nhiễm bệnh đơn phát Người là vật chủ chủ yếu của Tb gambiense, nhưng những thông tin mới đây cho thây còn có ổ bệnh động vật khác

Các biểu hiện ỉâm sàng

A Triệu chứng và dâu hiệu

Nhiễm Tb rhodesiense trải qua ba giai đoạn sau, là bệnh ác tính hơn, và

bệnh nhân không điều trị sẽ tử vong sau vài tu ần tới một năm Tuy nhiên,

trong nhiễm Tb gambiense, săng không xuất hiện và giai đoạn máu- bạch

huyết thường không có hoặc không được nhận biết, khi các triệu chứng rõ sau vài tu ần tới vài năm thì khởi đầu thường nhẹ đến nỗi chính bệnh nhân cũng không nhận thây

1 S ản g (c h a n cre ) c ủ a try p a n o so m a Đây là phản ứng viêm tạ i chỗ kèm ngứa và đau (3- 10em') có viêm hạch vũng, xuất hiện khoảng 48 giờ sau khi ruổi tsetse đôt và kéo dài 2- 4 tuần

2 G iai đ o ạ n m áu- b ạ c h h u y ế t Giai đoạn này thường bắt đầu 3- 10 ngày sau với sự xâm nhập vào máu và hệ liên võng nội mô Sốt cao, đau đầu nặng, đau khớp, và mệt mỏi tái xuất hiện sau các khoảng thời gian khác nhau tương ứng với các làn sóng ký sinh trủng vào máu Giữa các thời kỳ sôt là các giai đoạn không triệu chứng kéo dài tới hai tuần Ban thoảng qua

có thể xuất hiện, thường ngứa và nổi sẩn hoặc dạng dát sẩn Thăm khám phát hiện gan và lách hơi to và phủ (ngoại vi, trà n dịch màng phổi, cổ

trướng ) Các hạch lympho sưng to, chắc, không đau, xuất hiện ở 75% số

bệnh nhân Trong nhiễm Tb gambiense, chỉ có nhóm hạch sau cổ có thể to (dâu winterbottom) Củng với sự tiến triển của bệnh là sự tăng tiến của sút cân, suy nhược Các dâu hiệu tổn thương cơ tim.có thể xuất hiện sớm trong nhiễm Tb rhodesiense và bệnh nhân có thể bị viêm cơ tim trước khi các triệu chứng xâm nhập hệ th ần kinh trung ương xuất hiện

3 G iai đ o ạ n viêm não- m à n g n ão Giai đoạn này xuất hiện trong vòng vài tuần hoặc vài tháng sau khởi phát của nhiễm Tb rhodesiense, nhưng

trong bệnh ngủ Gambia, giai đoạn này phát triển âm thầm hơn, bắt đầu từ

6 tháng tới vài năm sau khởi phát Mất ngủ, chán ăn, thay đổi tính tình, mệt nhọc và đau đầu những triệu chứng đầu tiên Một loạt các rối loạn vận động

và trương lực có thể xuất hiện, bao gồm run giật và các rôi loạn phát âm, điều hòa vận động và phản xạ, trạng thái ngủ gà xu át hiện muộn Bệnh nhân trở nên suy kiệt nặng và cuôi cùng đi vào hôn mê Tử vong do nhiễm trùng thứ phát

B Dấu hiệu cận lâm sàng

Để xác định chẩn đoán cần soi tìm ký sinh trùng còn chuyển động trong các lam ướt và sau nhuộm Giemsa các bệnh phẩm lấy từ vết cắn (ít thây),

chọc hút hạch lympho, tủy xương, hoặc dịch não tủy Do số lượng trypanosoma

trong máu dao động và thường không thể phát hiện được 3 trong 5 ngày, các mẫu máu phải được xét nghiệm hàng ngày, trong 15 ngày, bao gồm cả sau khi cô đặc bằng ly tâm hematocrit vi thể 10- 15 ml máu đã chmng đông bằng heparin (trypanosoma cô đặc trong môi trường đệm) Các xét nghiệm chẩn đoán máu khác là kỹ th u ật định lượng trong môi trường đệm, cấy vào màng

bụng cho động vật gặm nhâm thí nghiệm (phương pháp nhạy cảm nhất,

nhưng chỉ hiệu quả với Tb rho-desiense), nuôi cây, vi lọc màng millipore, và trao đổi anion qua màng DEAE- cellulose Chỉ nên chọn các hạch lympho còn mềm (chưa xơ hóa) để h út bệnh phẩm; các hạch này cần được xoa bóp nhẹ nhàng Xét nghiệm dịch não tủy thường phát hiện tăng bạch cầu lympho

và protein; ly tâm dịch não tủy để phát hiện ký sinh trùng cần thực hiện

nhanh và làm hai lần (nhạy cảm hơn khi ít nhất hai lần so với ly tâm một

lần) Cần lây dịch não tủy cấy vào động vật thí nghiệm và nuôi cây trên môi trường

Hiện có các xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể IgM và IgG IgM trong máu bắt đầu dương tính khoảng 12 ngày sau khởi phát bệnh và có thể đạt 10- 20 lần nồng độ bình thường Tuy nhiên, các mức độ IgM bình thường hoặc thấp không loại trừ được bệnh, do các hiệu giá có thể dao động trong những giai đoạn ngắn, khi kháng nguyên quá nhiều có thể gây nên giảm

hiệu giá, thậm chí xuống dưới mức có thể phát hiện được Trong giai đoạn

bệnh hệ thần kinh trung ương muộn, mặc dù cả kháng thể và ký sinh trùng trong máu có thể xuống- dưới mức phát hiện được, thì các xét nghiệm dịch não tủy có thể trở nên hữu ích ơ bất cứ giai đoạn nào của bệnh, tăng IgM trong dịch não tủy có ý nghĩa chẩn đoán cho nhiễm trù n g hệ th ần kinh

1225

trung ương, ngoại trừ kết quả âm tính giả đã từng được báo cáo Ngoài ra còn

có các xét nghiệm chẩn đoán miễn dịch như ELISA và miễn dịch huỳnh quang; xét nghiệm tìm kháng nguyên tự do hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu.Các dấu hiệu khác bao gồm thiếu máu, tăng tốc độ lắng máu, giảm tiểu cầu, giảm protein huyết thanh toàn phần, và tăng globulin huyết thanh

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm trypanosoma có thể nhầm lẩn với một sô' bệnh khác như scft rét, cúm, viêm phổi, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, ung thư máu, u lympho, viêm não do arbovirus, u não, vả một sô" bệnh tâm thần Xét nghiệm huyết thanh học giang mai có thể dương tính giả trong bệnh do trypanosoma

Điều trị

Do phần lớn các thuốc sử dụng đều có độc tính cao (tỷ lệ tử vong trong điều trị có thể lên tới 5- 10%), xét nghiệm miễn dịch đơn th u ần không đủ để chẩn đoán; cần phát hiện ký sinh trùng (xem các phản ứng phụ ở phần tài liệu tham khảo)

A Giai đoạn máu- bạch huyết

Các thuôc lựa chọn cho cả hai loại ký sinh trùng là suram in tĩnh mạch [100- 200 mg (liều thử nghiệm), sau đó 1 g vào các ngày 1,3., 7, 14, 21] hoặc

e flo rn ith in tĩn h m ạch (400 m g/kg/ngày, chia 4 lần , tiế p tụ c với liểu

300 mg/kg/ngày uông trong 3» 4 tuần) Thuốc thay th ế đôi với T gambiense

là pentamidin (4mg/ kg/ ngày tiêm bắp trong 10 ngày) Suramin và pentamidin thường gây các phản ứng phụ nặng nề Điều trị thay th ế thứ ba cho cả hai loại ký sinh trủng- nhưng không được sử dụng như lựa chọn đầu tiên do độc tính cao là melarsoprol

B Giai đoạn bệnh muộn có tổn ỉhương hệ thần kinh trung ương

Các thuôc lựa chọn cho cả hai ký sinh trùng là melarsoprol tĩnh mạch (2- 3,6 mg/kg/ngày, trong 3 ngày; sau 1 tuần, 3,6 mg/kg/ngày trong 3 ngày; nhắc lại sau 10- 21 ngày); hoặc eflornithin (như trên) Điều trị thay th ế đối với Tb gambiense là tryparsam id tĩnh mạch, 30 mg/kg (cao n h ất 2g), 5 ngày một lần, cho 12 lần tiêm, cộng với suram in tĩnh mạch, 100- 200 mg (liều thử nghiệm) nối tiếp bằng liều 10 mg/kg, 5 ngày một lần, cho 12 lần tiêm; có thể nhắc lại điều trị sau một tháng

Suramin và pentamidin, do không thấm qua hàng rào máu - não, nên không th ể sử dụng khi có bệnh ở hệ th ần kinh trung ương Melarsoprol gây bệnh não phản ứng ở gần 5% bệnh nhân; các corticosteroid đã được một sô" tác giả sử dụng để ngăn ngừa phản ứng này Eílornithin, được cho phép sử dụng ở Hoa Kỳ nhưng chỉ có qua Tổ chức y tế th ế giới, có hiệu quả cao và độc tính nhẹ trong các giai đoạn sớm và muộn của nhiễm Tb gambiense, nhưng hiệu quả của thuôc trong nhiễm Tb rhodesiense chưa ổn định Ớ Hoa Kỳ, suram in và melarsoprol chỉ có qua phòng dược phẩm, Trung tâm kiểm soát

và phòng ngừa bệnh tật, A tlanta, GA 30333 Điện thoại: 404- 639- 3670; sô' 404- 639- 2888 vào các buổi tôi, ngày nghỉ cuối tuần và các ngày lễ

Để chắc chắn phát hiện giai đoạn viêm não, cần làm xét nghiệm dịch não tủy lúc ban đầu và nhắc lại xét nghiệm sau những khoảng thời gian n hất định, 3 tháng sau điều trị, và sau đó 6 tháng một lần trong 2 năm

Phòng bệnh

Phòng bệnh cá nhân ở vùng dịch tễ phải bao gồm mặc áo dài tay và quần dài, trá n h mặc quần áo sẫm màu và nằm màn khi ngủ Kem xua côn trùng không có tác dụng Pentamidin được sử dụng trong hóa dự phòng (còn gây tran h cãi) chỉ cho loại Gambia Trong nhiễm Tb rhodesiense, pentam idin có thể làm lu mờ các triệu chứng sớm, dẫn đến việc nhận biết bệnh quá muộn, qua giai đoạn điều trị có kết quả Pentamidin thải trừ chậm; vĩ vậy, một mũi tiêm bắp (4 mg/kg, nhiều n hât 300 mg) có tác dụng bảo vệ trong 3- 6 tháng Thuôc có khả năng gây độc cao và chỉ nên sử dụng cho những người có nguy

cơ cao (như những người phơi nhiễm liên tục và nhiều với ruồi tsetse ở những vùng chắc chắn có bệnh Gambia lây truyền) Tiến hành xét nghiệm huyết thanh học 6 tháng một lần trong khi phơi nhiễm và 3 năm sau đó là

biện pháp chắc chắn nhất để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.

Tiên lượng

Phần 1ỚĨ1 bệnh nhân, ngay cả bệnh nhân ở giai đoạn bệnh tiến triển đều khỏi sau điều trị Các đợt tái phát là thường gặp (khoảng 2%) Khi điều trị được bắt đầu muộn, tổn thương não không hồi phục hoặc tử vong thường gặp Hầu hết bệnh nhân nhiễm trypanosoma Châu Phi sẽ chết nếu không được điều trị

• Suy tim với loạn nhịp tim; tiếng tim mờ; nhiều đợt tắc mạch.

® Ớ một vài vủng địa lý: nuốt khó, táo bón nặng, và biểu hiện phình to thực quản, hoặc phình đại tràn g trên phim X quang

® Chẩn đoán côn trủng học hoặc nuôi cấy m áu dương tính, các xét nghiệm huyết thanh học dương tính; điện tâm đồ bất thường

Nhận định chung

Bệnh chagas do Trypanosoma cruzi, một loại ký sinh đơn bào của người,

súc vật hoang dã và của gia súc gây nên T c ru z i chỉ có m ặt ở châu Mỹ; loài

ký sinh trùng này được tìm thây ở động vật hoang dã và ít hơn, ở người, từ phía nam Nam Mỹ đến miền Nam Hoa Kỳ Ước tính có 16 triệu người nhiễm bệnh, phần lớn ở các vũng thôn dã, gây nên khoảng 45.000 ca tử vong mỗi năm Ở nhiều nước Nam Mỹ, bệnh Chagas là căn nguyên quan trọng nh ất gây bệnh tim Ở Nam Hoa Kỳ, mặc dù ký sinh trũng đã được tìm thấy trong

bọ rệp triatom ine và động vật hoang dã và động vật nuôi, thì chỉ có ba ca

bệnh hoang dại đã xác định được thông báo Tuy nhiên số lượng lớn những

người nhập cư từ châu Mỹ Latin (nhất là vùng Trung Mỹ) bị mắc bệnh (ước tính hơn 50.000 người)

T c ru z i lây truyền qua nhiều loại bọ rệp triatom ine (reduviid); loại bọ này trở nên nhiễm ký sinh trùng khi h ú t máu động vật và người nhiễm bệnh có trypanosoma lưu hành trong máu Ký sinh trù n g nhân lên trong hệ tiêu hóa của bọ rệp, dạng gây bệnh thải ra củng phân Người bị lây nhiễm qua “nhiễm ” phân của bọ rệp; ký sinh trùng xâm nhập qua da (nói chung qua vết đô't), niêm mạc, hoặc kết mạc Sự lây truyền có thể xuất hiện qua truyền m áu hoặc qua nhau thai

Trypanosoma đầu tiên nhân lên ở gần chỗ vào^sau đó ký sinh trũng đi vào máu ở dạng trypanosoma và sau đó xâm nhập vào tim và các ĨĨ1Ô khác, và ở

đó chuyển thành dạng leishmania Sự nhân lên của ký sinh trùng gây sự phá hủy tế bào, viêm và xơ hóa Nhiễm trủng kéo dài trong nhiều năm, có lẽ suôt đời

Các biểu hỉện lâm sàng

A Triệu chứng và dâu hiệu

Phần lớn số người nhiễm bệnh không có triệu chứng G iai đ o ạ n cấp

tín h , gặp chủ yếu ở trẻ em, kéo dài 2- 4 tháng và dẩn đến tử vong ở gần 10%

sô' ca bệnh Các biểu hiện sớm nhất là ở chỗ ký sinh trùng xâm nhập, hoặc ở

mắt- dâu hiệu Romana (phủ hai mí ở một bên mắt, viêm kết mạc, viêm hạch tại chỗ)- hoặc trên da- nhọt chagoma (tổn thương kiểu nhọt với sưng hạch tại chỗ) Các dâu hiệu tiếp theo bao gồm sô't, mệt mỏi, đau đầu, gan to, lách

to nhẹ, và sưng hạch toàn thân Viêm cơ tim cấp có thể dẫn đến suy hai thất, nhưng loạn nhịp ít gặp Viêm não- màng não chỉ thấy ở trẻ em và thường gây tử vong

G iai đ o ạ n tiề m ẩ n có thể kéo dài từ 10 tới 30 năm, khi bệnh nhân không

có t r i ệ u chứng nhưng các x é t n g h i ệ m h u y ế t thanh học /Và đôi k h i xét nghiệm

ký sinh trùng khẳng định sự tồn tại của bệnh Sự tái hoạt động của bệnh chagas trong AIDS đã được thông báo

G iai đ o ạ n m ạ n tín h thường biểu hiện bằng bệnh tim trong những năm tuổi ba mươi và bôn mươi, biểu hiện bằng loạn nhịp, suy tim sưng huyết (thường ưu th ế suy tim phải), và nghẽn mạch toàn thân hoặc mạch phổi do các cục máu đông xuất phát từ nội mạc tim Ngừng tim đột ngột ở người trẻ tuổi có thể xuất hiện và liên quan đến rung thất Phình to đại tràng và phình

to thực quản, do tổn thương đám rốì thần kinh ở thành ruột hoặe thành thực quản, xuất hiện ở một vài vùng thuộc Chilê, Argentina, và Brazil; triệu chứng

bao gồm nuốt khó, trào ngược thức ăn, và táo bón.

B Dấu hiệu cận lâm sàng

Lựa chọn xét nghiệm hợp lý cho phép chẩn đoán xác định ký sinh trùng

ở hầu hết các trường hợp câp và tới 40% các ca bệnh mạn

Trong giai đoạn câp, cần tìm trypanosoma qua (1) xét nghiệm máu tươi

đã chông đông hoặc dịch đệm tìm các ký sinh trùng di động, và (2) xét nghiệm các bệnh phẩm đã xử lý và nhuộm Giemsa sau đây: lam máu giọt đặc, dịch

1229

đệm, và cặn lắng sau khi quay ly tâm (600 Hz) dịch trong của cục m áu đông Trong giai đoạn mạn tính, ký sinh trùng chỉ có thể được phát hiện qua nuôi cấy hoặc chẩn đoán cổn trũng học (xenodiagnosis) Chẩn đoán côn trùng học thực hiện bằng cách cho bọ rệp trong điều kiện phòng xét nghiệm, không nhiễm ký sinh trùng (loại bọ rệp là côn trũng trung gian truyền bệnh chủ yếu ở địa phương) h ú t máu của bệnh nhân, và sau đó xét nghiệm ông tiêu hóa của chúng để tìm trypanosoma Ớ cả giai đoạn cấp và mạn, cần lây máu nuôi cấy trên môi trường Nicolle- Novy- Macneal và gây nhiễm cho chuột thí nghiệm 3- 10 ngày tuổi Không được nhầm trypanosoma rangeli, một loại trypanosoma trong máu không gây bệnh cũng tìm thây ở người Trung Mỹ

và Bắc Mỹ với Tcruzi Một sô" xét nghiệm huyết thanh học được sử dụng thường quy và có giá trị định hướng khi dương tính; khi có điều kiện, cần sử

dụng hai hoặc ba xét nghiệm đồng thời Kháng thể dòng ĩgM thường tăng

sớm trong giai đoạn câp nhưng được thay th ế bằng kháng thể IgG củng với

sự tiến triển của bệnh Hiệu giá cao n h ất đạt được sau 3- 4 tháng, sau đó

kháng th ể tồn tại dương tính ở hiệu giả thấp suôi; đời Phản ứng dương tính giả có thể xuất hiện khi nhiễm leishm ania hoặc nhiễm T rangeli, hoặc do tự

kháng thể Trong nhiễm trủ n g máu mạn tính, khi khó tìm thấy ký sinh trùng lưu hành, phản ứng nhân chuỗi men polymerase tỏ ra là một phương pháp thăm dò nhạy cảm và có triển vọng Các xét nghiệm huyết thanh học nói chung không có khả năng đánh giá hiệu quả của điều trị Biểu hiện điện

tim bất thường quan trọng nhất là bloc'nhánh phải, các rối loạn dẩn truyền khác, và loạn nhịp Ớ một số vùng Nam Mỹ, thăm dò X quang có thể phát

hiện phình to thực quản, phình to đại trảng, hoặc bóng tim to với phình mỏm tim đặc trưng

Điều trị

Điều trị không đạt kết quả tót Điều trị được chỉ định trong nhiễm trùng cấp tính nhưng không có chỉ định trong giai đoạn bệnh tiềm ẩn, và còn gây tran h cãi trong giai đoạn mạn tính Hai loại thuốc-được sử dụng: nifurtimox

và benznidazol đều cần được sử dụng trong thời gian dài và đều có độc tính

cao Trong bệnh cấp tính, các thuôc này có hiệu quả trong giảm thời gian và mức độ nặng của bệnh, nhưng chỉ có khoảng 50% số bệnh nhân khỏi được

bệnh Ở thời kỳ mạn tính, hầu hết các báo cáo chỉ ra rằng, mặc dù ký sinh trùng trong m áu có thể không còn và chẩn đoán côn trù n g học âm tính, điều trị không ảnh hưởng đến phản ứng huyết thanh, chức năng tim, hoặc sự tiến triển của bệnh Một sô' bằng chứng cho thấy sinh bệnh học của bệnh có

thể có cơ sở tự miễn và không phụ thuộc vào sự tồn tạ i của nhiễm trùng

Một sô' tác giả vì vậy tin rằng nhiễm trủ n g mạn tính không có chỉ định

đ iề u trị

Nifurtimox được sử dụng bằng đường uống với liều hàng ngày 10 mg/kg

chia bcm lần sau bữa ăn trong 120 ngày

Nifurtimox thường gây chán ăn, gầy sút, run chi, và bệnh lý thần kinh ngoại vi Áo giác, thâm nhiễm phổi và co giật hiếm gặp Ớ Hoa Kỳ, nifurtimox chỉ có qua phòng dược phẩm chống bệnh ký sinh trung, Trung tâm kiểm soát bệnh tật, A tlanta, GA 30333 (điện thoại 404- 639- 3670) Benznidazol nếu có (không có ở Hoa Kỳ), là thuốc điều trị thay th ế được lựa chọn ở liều 5- 10 mg/kg/ngày, trong 30- 60 ngày; thuôc có các phản ứng phụ tương tự như nifurtimox

Trong giai đoạn mạn tính, các thuôc lợi niệu thường có tác dụng trong suy tim, nhưng digoxin nói chung không có hiệu quả Thuôc chông loạn nhịp

có tác dụng n h ất là amiodaron, nhưng độc tính với phổi và tim có thể là vấn

đề trong khi sử dụng Tình trạng loạn nhịp được điều trị theo cách thông thường, máy tạo nhịp tim được sử dụng cho các trường hợp có bloc nhĩ that,

ơ các vủng dịch tê, không nên truyền máu nếu không có ít n h ất hai xét nghiệm huyết th an h học âm tính; trong trường hợp chưa có xét nghiệm huyết thanh học, có thể xử lý máu bằng thuôc tím để diệt ký sinh trũng

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

® Viêm đại tràng nhẹ đến vừa: ỉa chảy và đau bụng tái diễn, đôi khi chuyển sang táo bón; có thể có nhầy; thường không có máu

® Viêm đại tràng nặng: phân n á t hoặc lỏng lẫn máu và nhầy, sô't, đau quặn bụng, tình trạn g toàn th ân suy sụp Trong những ca tối cấp, xuất hiện liệt ruột, thủng ruột, viêm phúc mạc, và xuất huyết

® Áp xe gan amip: soft, gan to, đau, nhạy cảm đau tại chỗ

1231

® Các xét nghiệm cận lâm sàng: amip trong phân hoặc trong mủ áp xe; các xét nghiệm huyết thanh học dương tính trong viêm đại tràng nặng hoặc áp xe gan, ổ áp xe có thể được phát hiện dễ dàng trên siêu âm hoặc phim chụp cắt lớp.

Nhận định chung

Bệnh do amip là bệnh của đại tràng, gan và một số tổ chức khác do loại

ký sinh đơn bào Entamoeba histolytica gây nên Trước kia được coi là một

loại ký sinh trũng cố khả năng gây bệnh khác nhau, quan điểm chung hiện

nay là có hai loài khác biệt dủ cấu trúc giông nhau trong phức hệ E ntam ­ oeba: (1) E dispar, tồn tại trong đại tràng như một loài cộng sinh ổn định,

không gây bệnh, và tạo một tình trạng mang trủng không triệu chứng; và

(2) E histolytica (khoảng 10% phức hệ), có các mức độ gây bệnh khác nhau,

từ tình trạn g cộng sinh trong đại tràng- khi amip không gây bệnh, nhưng vẫn có khả năng xâm nhập - tới tình trạng xâm nhập vào th àn h ruột và dẫn

đến ỉa chảy câp hoặc hội chứng lỵ hoặc ỉa chảy mạn tính E histolytica có thể

theo máu đến gan gây áp xe gan Đôi khi amip được vận chuyển tới phổi, não hoặc các cơ quan khác, hoặc xâm nhập vùng da quanh hậu môn

Cả E.histolytica và E dispar tồn tại ở hai thể trong ống ruột và các khe

nhú trên niêm mạc của ruột già: các kén hĩnh dạng giông nhau (10- 14 Ịim)

và các thể thực bào di động (12- 50 |um) Khi không có ỉa chảy, các thể thực bào hóa th àn h kén trong đại tràng Các thể thực bào khi ra ngoài môi trường nhanh chóng bị phân hủy, nhưng thể kén tồn tại trong đất và nước nhiều

tu ần tới nhiều tháng ở nhiệt độ và độ ẩm thích hợp

Nhiễm amip có ở khắp nơi trên th ế giới, nhưng nhiều n h ất và nặng nhất

là ở các vũng nhiệt đới và cận nhiệt đới, nơi tỷ lệ mắc có thể lên tới trên 40%

ở điều kiện nhà ở chật chội, vệ sinh kém, và dinh dưỡng kém Ước tính có khoảng 50" 100 triệu ca bệnh amip xâm nhập và tới 100000 trường hợp tử vong hàng năm trên toàn th ế giới Tuy nhiên, ở các vũng ôn đới, bệnh do amip thường không có triệu chứng hoặc nhẹ và mạn tính, ít khi được chẩn đoán Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ huyết thanh dương tính 2- 5% đã được thông báo ở một sô" cộng đồng

Người là vật chủ xác định duy nh ẩt và đồng loạt nhạy cảm với amip Chỉ

có kén amip có khả năng lây truyền, vì sau khi bị nuốt vào, kén vượt qua được môi trường acid của dạ dày trong khi các thể thực bào bị phá hủy Sự lây truyền nói chung xuất hiện qua việc nuối; phải kén này củng với thức ăn

hoặc nước nhiễm phân Ruồi và các côn trùng chân đô't khác đóng vai trò trung gian truyền bệnh cơ giới; ở một mức độ chưa xác định, sự lây truyền thực hiện qua sự nhiễm bẩn thức ăn từ tay của người phục vụ ơ nơi chất thải của người được sử dụng làm phân bón, đây là nguồn nhiễm bẩn thức ăn

và nước Tiếp xúc giữa các cá thể cũng có vai trò quan trọng trong lây truyền;

vì vậy, tấ t cả các th àn h viên trong gia đình cũng như người có quan hệ tình

dục với người nhiễm bệnh phải được xét nghiệm phân Sự lây truyền E

histolytica giữa những người đồng tính luyến ái nam ở một số vũng thành thị ôn đới chủ yếu là loại không gây bệnh E dispar, ở các cơ sở tập thể như

bệnh viện tâm thần (không phải các nhà trẻ) tỷ lệ mắc bệnh cao tới 50% đã được thông báo Nhiễm amip ít khi gây th àn h dịch, nhưng những vụ dịch nhỏ ở thàn h thị đã từng xuất hiện do nhiễm bẩn nguồn nước chung Nhiễm amip không phải là nhiễm trùng cơ hội trong AIDS

Khả năng gây bệnh của E histolytica và E dispar tỏ ra không biến đổi

Bằng chứng của sự n hất quán này là khi các phương pháp xét nghiệm đơn

giản đã được phát triển để phân biệt hai loài, nhiễm E.dispar không cần

phải điều trị Hiện nay, sau khi phân lập, các phương pháp phân tích isoenzym phân loại bằng kháng thể đơn dòng với các kháng nguyên bề mặt, và phản ứng chuỗi polymerase - không phải các xét nghiệm cận lâm sàng dễ thực hiện - được sử dụng để phân biệt hai loại ký sinh đơn bào

Suy dinh dưỡng và nghiện rượu có khả năng tăng tính cảm nhiễm với bệnh Nhiễm trủng tôi câp có thể xuất hiện ở phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ Corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác thường chuyển tình trạng nhiễm cộng sinh sang xâm nhập

Tổn thương ruột đặc hiệu là vết loét amip, có thể xuất hiện ở bất kỳ đâu trong đại tràng (kể cả ruột thừa) và đôi khi ở cuốỉ hồi tràng nhưng nhiều

nh ất trong manh tràng, đại tràn g xuôrig, và đại tràng sigma, trực tràng là những nơi ứ đọng phân nhiều nhất Các thể thực bào xâm nhập niêm mạc đại tràn g bằng chuyển động biến dạng của chúng và tiết các men phân hủy

tổ chức gây hoại tử và hình thành các vết loét có vách ngầm đặc trưng Các vết loét thường giới hạn trong lớp cơ niêm mạc, nhưng nếu loét ăn sâu tới lớp thanh mạc, có thể gây thủng ruột, áp xe tại chỗ, hoặc viêm phúc mạc toàn bộ Trong các trường hợp tối cấp, loét có thể rộng, và ruột trở nên mỏng

và mủn Áp xe gan có kích thước từ vài millimet đến 15cm hoặc rộng hơn, thường đơn độc, xuất hiện nhiều hơn ở thùy gan phải (nhất là phần trên),

và thường gặp hơn ở nam giới

1233

Các biểu hiện lâm sàng

 Triệu chứng và dâu hiệu

Bệnh do amip có thể phân chia th àn h bệnh ở ruột và ngoài ruột, vả tiếp theo phân th àn h các hội chứng lâm sàng như mô tả dưới đây Một sô" bệnh nhân có ỉa chảy nặng cấp tính ngay 8 ngày đầu (thường 2- 4 tuần) sau khi nhiễm bệnh M ột’sô" khác không có biểu hiện bệnh hoặc bệnh đường ruột nhẹ hàng tháng tới vài năm trước khi xuất hiện các triệu chứng ở ruột hoặc

áp xe gan Có th ể có sự chuyển đổi từ một dạng bệnh đường ruột này sang dạng bệnh đường ruột khác, và mỗi dạng đều có thể là khởi nguồn cho áp xe gan, hoặc nhiễm bệnh đường ruột có thể khỏi một cách tự phát

c* V iêm đ ạ i tr à n g n ặ n g (hội c h ứ n g lỵ): khi mức độ nhiễm amip ở ruột nặng lên, sô" lần đi ngoài tăng lên, phân không còn n át mà trở nên lỏng, bắt đầu xuất hiện các dải máu Với sô" lần đi ngoài lớn, 10- 20 lần hoặc hơn, chất phân trở nên ít, nhưng có máu (tươi hoặc thâm) và tổ chức hoại tử trở nên rõ ràng hơn Ớ mức độ rấ t nặng, bệnh nhân có thể trở nên mê sảng và nhiễm độc, với nhiệt độ lên tới 40,5'°c, đau quặn bụng, mót rặn, nôn, đau toàn bụng, và gan trở nên to và đau không đặc hiệu Các biến chứng hiếm gặp gồm có viêm ruột thừa, thủng ruột (dẩn đến viêm phúc mạc, áp xe quanh đại tràng, viêm mô tế bào sau phúc mạc do nhiễm phân, rò th àn h bụng),-và viêm đại tràng tối cấp (với liệt ruột, hạ huyết áp,hoại tử rộng niêm mạc, và xuất huyết) Bệnh nhân có thể tử vong

d C ác tổ n th ư ơ n g lo é t k h u t r ú ở đ ạ i trà n g : loét ruột giới hạn ở trực tràng có thể dẫn đến đi ngoài phân khuôn lẫn máu Loét giới hạn ở manh tràng có thể gây ỉa chảy nhẹ và các triệu chứng giông như viêm ruột thừa cấp tính Viêm ruột thừa do amip, khi m ộ t thừa bị thương tổn nặng trong khi các phần đại tràng còn lại bình thường, rấ t hiếm gặp.

e T ổn th ư ơ n g u h ạ t k h u t r ú ở đ ạ i tr à n g (u am ip): bệnh lý này xuất

hiện khi các tổ chức h ạ t tạo ra quá nhiều do phản ứng với nhiễm amip trong bệnh cảnh lỵ, hoặc tiến triển dần dần trong nhiễm amip ruột mạn tính.Các tổ chức này có thể biểu hiện như một khôi u gồ ghề (đơn lẻ hoặc nhiều ổ), phát triển vào trong lòng ruột hoặc một khôi vòng chít quanh ruột dài tới vài centimet Các biểu hiện lâm sàng (đau bụng, các triệu chứng tắc ruột, và xu át huyết) và hình ảnh trên phim X quang có thể giông như ung thư ruột, viêm ruột, lao, hoặc u h ạ t lympho hoa liễu Trên nội soi, khôi u có mầu đỏ thẩm , dễ chảy máu, và xét nghiệm tổ chức học cho thấy tổ chức h ạt

và E.histolytica, mặc dù số lượng amip có thể ít các thuốc chông amip thường

có tác dụng trong điều trị Phẫu th u ậ t cắt bỏ tổn thương không đi kèm điều trị thuốc chông amip trước hoặc sau điều trị có thể gây tử vong do bệnh lan tỏa toàn thân

2 Bệnh amip ngoài ruột

a B ện h am ip gan: áp xe gan amip, mặc dù là một biến chứng tương đôi hiếm của nhiễm amip ruột, không phải ít gặp, do sô" nhiễm bệnh đường ruột lớn Một tỷ lệ lớn bệnh nhân áp xe gan không có các triệu chứng đường ruột

đồng hành hay có các triệu chứng Tối loạn tiêu hóa mạn tính trong tiền sử

Các triệu chứng có thể khởi phát đột ngột hoặc từ từ, dao động từ vài ngày tới vài tháng Các biểu hiện chủ yếu là sôt (thường sôt cao) đau (đau liên tục, đau nhói/hoặc đau kiểu màng phổi, đôi khi đau dữ dội), gan to vả mềm Bệnh nhân có thể có biểu hiện mệt mỏi hoặc suy sụp, vã mổ hôi, rét run,

chán ăn, và gầy sút Gan có thể to ở dưới bờ sườn, vùng thượng vi, làm đầy

tại chô khoang sườn, hoặc do to về phía vòm hoành, gây ho và các biểu hiện dưới đáy phổi phải (gõ đục, ran, giảm rì rào phế nang) Đau kẽ sườn thường gặp Các dấu hiệu da tại chỗ có thể là một vùng phủ nề hoặc một điểm đau nhói Không được điều trị kịp thời, áp xe gan có thể vỡ vào koang ngực, ổ bụng hoặc màng ngoài tim hoặc các cơ quan kế cận khảc, và có thể gây tử vong

be B ện h am ỉp n g o à i r u ộ t k h ác: nhiễm amip ngoài da có thể phát triển

ở vũng quanh hậu môn Các ổ di bệnh amip đôi khi có th ể xuất hiện khắp nơi trong cơ thể, n h ất là ở phổi, não, và các cơ quan đáy chậu

1235

B Dâu hiệu cận lâm sàng

1 Bệnh amip ruột

Ba bệnh phẩm lấy ở điều kiện thích hợp, nói chung chỉ phát hiện 80% nhiễm amip, và ba xét nghiệm thêm vào sẽ nâng tỷ lệ chẩn đoán lên khoảng 90% Các amip thể thực bào có nhiều trong phân lỏng, amip kén- trong phân khuôn

Quy trình chuẩn là thu thập ba mẫu bệnh phẩm cách 2 ngày một lần hoặc lâu hơn, với một trong ba mẫu lấy sau khi dùng thuôc nhuận tràng như (1) sulfat hoặc phosphat natri (phospho- soda của fleet), 30- 60 g pha trong

một cốc nước; hoặc (2) bisacodyl 5- 15 ml Không nên sử dụng các thuốc nhuận

tràng dạng dầu như dầu khoáng Bệnh phẩm phải được lây vào các lọ sạch

Do amip thể tự dưỡng nhanh chóng tự phân hủy, các bệnh phẩm phải được xét nghiệm trong vòng 30 phút hoặc ngay lập tức được trộn với chất bảo quản.Nếu bệnh nhân đã được điều trị đặc hiệu, các kháng sinh, thuôc điều trị sôt rét, các thuôc chông ỉa chảy (chứa bismuth, kaolin, hoặc magnesi hydroxid, bari hoặc dầu khoáng, cần thu thập bệnh phẩm sau 10- 14 ngày

Trên soi đại tràn g sigma, không có biến đổi nào đặc hiệu trong bệnh đường ruột nhẹ, trong bệnh nặng có thể tìm thấy các ổ loét kích thước từ Imm đến 2cm, với vùng niêm mạc giữa các vết loét hoàn toàn bình thường Nếu có dịch tiết, cần h ú t dịch bằng một ống thủy tinh (không thấm bằng tăm bông do amip thực bào có thể dính vào đó) hoặc vét bằng một thìa nạo kim loại và xét nghiệm ngay Không nên th ụ t đại tràng trước khi soi, do việc

th ụ t rửa làm trôi dịch tiết từ các vết loét và phá hủy các thể tự dưỡng, ơ một

sô" trung tâm, sinh th iết trực tràn g làm tăng khả năng chẩn đoán; các bệnh phẩm sinh th iết tô't n hất phải được xét nghiệm bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang Ớ nơi có điều kiện, nên nuôi cấy amip

Phần lớn bệnh nhân viêm đại tràng do amip có máu vi thể trong phân, trong khi bạch cầu trong phân không đặc hiệu

P hát hiện thây amip thực bào chứa các hồng cầu có giá trị chẩn đoán nhiễm E histolytica xâm nhập (các amip ăn hồng cầu không tìm thấy trong nhiễm E dispar) nhưng những thể thực bào này có thể bị nhầm lẩn với các đại thực bào cũng chứa các tế bào hồng cầu Các kén và các th ể thực bào của E.histolytica cần phải được phân biệt với các động vật đơn bào đường ruột gây bệnh và không gây bệnh khác

Trong lỵ amip, số' lượng bạch cầu có thể lên tới 20 000 hoặc hơn, nhưng trong viêm đại trà n g nhẹ thường không tăng Đôi khi bạch cầu ái toan tăng nhẹ.

Xét nghiệm huyết thanh học trong nhiễm E.histolytica có tính đặc hiệu

và thường dương tính khi có xâm nhập tổ chức đáng kể (như trong bệnh amip đường ruột nặng) Trong bệnh amip đường ruột nhẹ hoặc không triệu chứng, chỉ một số' ít bệnh nhân dương tính, tuy nhiên, người ta đã thấy rằng

trong nhiễm không triệu chứng E histolytica hoặc E dispar có thể tim thấy

kháng thể và kháng nguyên trong máu Phản ứng ngưng kết hồng cầu gián tiếp có độ nhạy và hầu như không có kết quả dương tính giả Phản ứng trở nên dương tính trong vòng một tu ần sau khởi phát các triệu chứng và tồn tại cho tới 10 năm sau khi điều trị khỏi; vì vậy, xét nghiệm này không phân biệt được nhiễm trùng hiện tại với bệnh trong quá khứ Phương pháp thạch mềm, mặc dù ít nhạy hơn, là xét nghiệm có thể thực hiện nhanh nhằm đánh giá sự xâm nhập hiện thời; xét nghiệm trở nên âm tính trong vòng 3- 6 tháng sau khi khỏi bệnh Các xét nghiệm tìm kháng thể khác bao gồm ELISA

và miễn dịch huỳnh quang Phản ứng nhân chuỗi men polymerase và các phương pháp khác tìm kháng nguyên trong phân hoặc dịch h ú t từ ổ áp xe gan hiện đang được nghiên cứu và tỏ ra có triển vọng trong việc phân biệt E dispar với E histolytica

2 Áp xe gan

Vòm hoành phải bị đẩy cao, kích thước và vị trí của ổ áp xe có thể được xác định qua siêu âm (thường là khôi không đồng nhât, hình tròn hoặc oval, ranh giới rõ ràng với nhu mô gan bình thường, loãng âm ở giữa, tăng dần tới

bờ áp xe), chụp cắt lớp có một khôi giảm tỷ trọng tròn, ranh giới rõ ràng có cấu trúc bên trong không đổng nhất, chụp cộng hưởng từ (MRI), và quét đồng vị phóng xạ Sau khi tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch, trên phim

CT Scan có thể thấy một quầng tăng đậm quanh rìa ổ áp xe Quét phóng xạ

gali, chỉ có tác dụng trong số ít trường hợp, cho thấy một ổ lạnh (đôi khi có

viền sáng) đôi lập với tăng hấp thu gali ở trung tâm các ổ áp xe có mủ Các xét nghiệm huyết thanh học thường dương tính, nhưng ký sinh trủng thường không còn thấy trong phân Sô" lượng bạch cầu thường dao động từ 15000 đến 25000/ịil Bạch cầu ái toan không tăng Biến đổi chức năng gan nếu có, thường rấ t nhẹ Chỉ định và các biến chứng khi chọc h ú t áp xe qua da để chẩn đoán và điều trị được bàn luận ở phần sau

1237

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm amip cần được nghĩ đến ở những bệnh nhân ỉa chảy cấp hoặc mạn (kể cả những trường hợp chỉ có thay đổi nhẹ thói quen đại tiện ở những bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm, bao gồm tiền sử du lịch, tiếp xúc trong gia đình hoặc tiếp xúc tình dục), áp xe gan, và các tổn thương hình vòng quanh đại tràng Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột phải được xét nghiệm huyết thanh học, xét nghiệm phân nhiều lần, và soi đại tràng có sinh thiết, do nguy cơ bệnh amip tiến triển nặng nếu điều trị corticoid được chỉ định trên bệnh nhân nhiễm amip Ap xe gan amip cần chẩn đoán phân biệt với áp xe do vi khuẩn, nang sán echinococ, và ung thư tế bào gan

Điều trị

Các thuốc điều trị được lựa chọn dựa trên biểu hiện lâm sàng và vị trí tác dụng của thuốc Trong điều trị có thể cần đến vài loại thuôc, sử dụng đổng thời hoặc tiếp nôi Bảng 18- 1 đưa ra phương pháp điều trị ưu tiên và phương pháp thay th ế cho mỗi loại lâm sàng của nhiễm amip

C ác th u ố c d iệ t am ip ở mô, dehydroemetin và emetin tác dụng lên amip trong th àn h m ộ t và trong các tổ chức khác nhưng không tác dụng lên amip trong lòng ruột Chloroquin chủ yếu có tác dụng với amip trong gan C ác

th ư ô c d i ệ t a m ỉp t r o n g lồ n g r u ộ t , diloxanid f u r o a t , i o d o q u i n o l và paromomycin tác dụng lên amip trong lòng ruột nhưng không có tác dụng với amip trong th àn h ruột hoặc các tổ chức khác Tetracyclin uổng ức chế các vi khuẩn phôi hợp với E.histolytica và vì vậy có tác dụng gián tiếp lên amip trong lòng ruột và thành ruột nhưng không có tác dụng khi ở các tổ chức khác Khi dủng đường tiêm truyền, các kháng sinh ít có tác dụng lên amip ở bất cứ vị trí nào Metronidazol là trường hợp đặc biệt ở chỗ có tác dụng cả trong lòng ruột là th àn h ruột cùng các tổ chức khác Tuy nhiên, sử dụng metronidazol đơn độc cho nhiễm amip đường ruột là không đầy đủ do thuốc ít có tác dụng lên amip trong lòng ruột và tỷ lệ th ấ t bại lên tới 50% Metronidazol cũng ngâm vào hệ th ần kinh trung ương

A Bệnh ở ruột không triệu chứng

Tỷ lệ chữa khỏi sau một đợt điều trị diloxanid fur0at hoặc iodoquinol là 80- 85% Các thuốc điều trị thay th ế hoặc tái điều trị là paromomycin hoặc

metronidazol cộng iodoquinol hoặc diloxanid furoat ơ những vùng dịch lưu hành, những người mang amip không triệu chứng nói chung không được điều trị do tỷ lệ tái nhiễm cao Ớ vùng không có dịch lưu hành, quan điểm của nhiều nhà chức trách là, cho đến khi E dispar và E histolytica có thể phân biệt được một cách dễ dàng, những người mang amip không triệu chứng chỉ cần điều trị một thuốc diệt amip trong lòng ruột mà không cần thuôc diệt amip trong tổ chức.

B Bệnh ở ruột nhẹ đến vừa

Metronidazol cộng một thuốc diệt amip trong lòng ruột là điều trị lựa

chọn Các thuốc điều trị thay th ế được đưa ra trong bảng 18-1 Liều chloroquin tôi thiểu cần để phá hủy các amip thực báo đã đến gan hoặc loại trừ ổ áp xe gan giai đoạn sớm không được phát hiện, còn chưa được xác định

c Bệnh ở ruột nặng

Ngoài điều trị đặc hiệu cần điều trị phôi hợp cân bằng nước, điện giải và chế phẩm opiat để kiểm soát nhu động ruột

Mặc dủ các chế phẩm opiat làm giảm nhẹ các triệu chứng, cần sử dụng

th ận trọng do có nguy cơ phình ruột nhiễm độc

D Áp xe gan

Bệnh nhân cần được nhập viện và hạn chế vận động Các ý kiến còn chưa thông n h ất về vấn đề có nên điều trị một đợt chloroquin sau metronidazol để trá n h tái phát xa, tuy không nhiều Liên quan đến th ấ t bại gần đôi khi gặp trong điều trị metronidazol, nếu trong quá trình sử dụng metronidazol tình

trạng bệnh nhân không tốt lên trong vòng 3 ngày, cần chọc h ú t ổ áp xe với

mục đích điều trị và thăm dò theo hướng áp xe do vi khuẩn Nếu tình trạng bệnh nhân nghi bị áp xe do amip vẫn không khá lên, cần đổi sang các thuốc thay th ế có độc tính cao là dehydroemetin (hoặc emetin) cộng chloroquin Cần điều trị thêm một thuốc diệt amip trong lòng ruột (diloxanid fur0at hoặc iodoquinol) dù ký sinh trùng có tìm thây trong phân hay không Chỉ điều trị thêm kháng sinh khi có áp xe gan do vi khuẩn đồng hành, trường hợp này hiếm gặp Tuy nhiên, bản thân metronidazol rấ t có tác dụng với các vi khuẩn

kỵ khí, căn nguyên gây áp xe gan vi khuẩn chủ yếu Sau điều trị có kết quả, hình ảnh bất thường trong gan biến m ất dần dần (dao động 3- 130 tháng); có

một số ổ vôi hóa.

1239

B ả n g 18-1 Đ iều trị a m eb ia sis

T h u ố c lựa ch ọ n T h uôc th a y thê

Bệnh ở ruột không triệu

lo d o q u in o l2, hoặc paromomycin 3

(1) Diloxanid furoat1 hoặc iodoquinol2

cộ n g (2) một loại tetracyclin tiế p nố i bằng (3) chloroquin 6 ho ặc

(1) paromomycin3 tiế p nôì bằng (2) chloroquin 6

Bệnh ở ru ộ t nặng (h ội

chứng ly)

(1) Metronidazol4

cộ n g (2) Diloxanid furoat1 hoặc iodoquinol2 hoặc nếu điều trị tiêm truyền có chỉ định lúc đầu:

(1) Metronidazol8 tĩnh mạch cho tới khi

có thể điểu trị đường uống;

(2) sau cho m e tro n id a zo l7 uống cộng diloxanid íuroat1 hoặc io d o q u in o l2

(1) Một loại tetracyclin

cộ n g (2) Diloxanid furoat1 hoặc iodoquinol2

tiế p n ố i bằng (3) chloroquin 9 hoặc, nếu điều trị tiêm truyền có chỉ định lúc đầu:

(1) dehỵdroem etin10 hoặc emetin 10

tiế p n ố i bằng (2) một loại tetracyclin5 cộng diloxanid furoat1 hoặc iodoquinol 2

tiế p nôì bằng (3) C hloroquin9

Áp xe gan (1) Metronidazol 7'8

c ộ n g (2) Diloxanid fu r o a t1 hoặc iodoquinol2 tiếp nối bằng

(3) chloroquin 9

i 1) D ehydroem etin11 hoặc em etin11

tiế p nô i bằng (2) Chloroquin12

cộ n g (3) Diloxanid furoat1 hoặc iodoquinol2

u amip hoặc nhiễm amip

ngoài ruột Như đối với áp xe gan, nhưng không

có chloroquin

Như đối với áp xe gan, nhưng không có chloroquin.

1 Diloxanid furoat, 500 mg, ba lần một ngày khi ăn, trong 10 ngày.

2 lodoquinol (diiodohydroxyquin), 650 mg, ba lần một ngày, trong 21 ngày.

3 Paromomycin, 25- 30 mg/kg (gốc) (nhiều nhất 3g) chia ba lần trong ngày sau khi ăn, trong 7 ngày.

dạng hợp chất nitromidazol, được ưu tiên hơn metronidazol trong điều trị; mặc dù hai thứ thuốc này có tác dụng ngang nhau, điều tri tinidazol ngắn ngày hơn và ít gây phản ứng phụ hơn Liều tinidazol là 800 mg ba lần một ngày trong 3 ngày; trong nhiễm amip đường ruột nặng vả áp xe gan, điều trị tiếp trong 5 ngày.

5 Tetracyclin, 250 mg bốn lần một ngày trong 10 ngày, trong ly amip nặng cho 500 mg bốn lần một ngày trong

5 ngày đầu, sau đó 250 mg bốn lần một ngày trong 5 ngày Không sử dụng tetracyclin cho phụ nữ mang thai.

6 Chỉoroquin, 500 mg (muối) mỗi ngày trong 7 ngày.

7 Metronidazol, 750 mg ba lần một ngày trong 10 ngày.

8 Có metronidazol đạng tiêm truyền tĩnh mạch; đổi sang thuốc dạng viên ngay khi bệnh nhân uống được Xem chỉ dẫn của nhả sản xuất để xác định liều.

9 Chloroquin, 500 mg (muối) mỗi ngày trong 14 ngày.

10 Dehydroemetin hoặc emetin, 1 mg/kg dưới da (thường dùng nhất) hoặc tiêm bắp hàng ngày trong số ngày ít nhất cần để kiểm soát các triệu chứng nặng (íhường 3- 5 ngày) (liều cao nhất hảng ngày cho dehydroemetin

lả 90 mg; cho emetin, 65 mg).

11 Sử dụng liều được chỉ dẫn trong chú giải (10) trong 8 - 10 ngày.

12 Chloroquin, 500 mg (muối) uống hai ỉần một ngày trong 2 ngày, sau đó 500 mg một ngày trong 19 ngày.

Phần lớn bệnh nhân áp xe gan điều trị bằng metronidazol không cần phải chọc h ú t qua da với mục đích chẩn đoán hoặc điều trị Chỉ định chọc h ú t là(l) ổ áp xe lớn, doạ vỡ;{2) áp xe thùy gan trái, vị trí có tỷ lệ cao các biến chứng nghiêm trọ n g ;(3) không đáp ứng lâm sàng sau khoảng 3 ngày điều trị metronidazol; và(4)sự cần thiết phải thăm dò theo hướng áp xe do vi khuẩn Các biến chứng của chọc h ú t là bội nhiễm vi khuẩn, chảy máu, tràn dịch áp

xe vào ổ bụng, và chọc nhầm nang sán đa ổ lây nhiễm Dịch hú t ra được chia thành các phần từ 30 đến 50 ml liên tiếp, nhưng chỉ xét nghiệm phần dịch

CUỐI củng, do amip chỉ tìm thấy ở bờ ổ áp xe

E Tác dụng phụ của thuôc

Metronidazol thường gây buồn nôn và nôn thoáng qua; nếu bệnh nhân uô'ng rượu trong khi điều trị hoặc một thời gian ngắn sau đó, phản ứng kiểu disulíìram có th ể xuât hiện Metronidazol làm tăng tỷ lệ xuất hiện u tự

nhiên ở chuột nhưng không thây ở các loại gặm nhâm khác Tuy vậy, một số

tác giả coi kháng sinh này không có tính chất gây ung thư ở người Mặc dù vậy, cần th ận trọng, chỉ điều trị metronidazol cho phụ nữ mang thai hoặc các bà mẹ cho con bú nếu các thuốc khác không thể sử dụng được

1241

Dehydroemetin và emetin gây buồn nôn, nôn, và đau tại chỗ tiêm Các thuôc này nói chung có độc tính đôi với nguyên sinh chất của tế bào gây tác hại lên nhiều tổ chức (nhât là tim) và có khoảng giữa tác dụng điều trị và độc hẹp; dehydroemetin có lẽ là an toàn hơn trong hai thuôc này Không sử dụng các tetracyclin cho phụ nữ mang thai, dùng thay th ế bằng erythromy­cin stearat hoặc paromomycin Iodoquinol có thể gây ỉa chảy nhẹ thoáng qua, chưa có trường hợp nhiễm độc thần kinh nào được thông báo ở các liều chuẩn Đầy bụng thường gặp khi điều trị diloxanid fur0at Paromomycin có thể gây các triệu chứng tiêu hóa nhẹ, đôi khi ỉa chảy nặng, và một vài trường hợp bội sinh các vi khuẩn kháng thuôc.

Chăm sóc sau điều trị

Sau điều trị cần xét nghiệm ít n hất ba mẫu phân cách nhau 2- 3 ngày, bắt

đầu từ 2- 4 tu ần sau khi kết thúc điều trị Một số bệnh nhân có thể cần soi

đại tràng và tái xét nghiệm phân trong vòng 3 tháng

V iêm đ ạ i tr à n g s a u lỵ là một di chứng ít gặp của viêm đại tràn g amip nặng Sau khi được điều trị thích hợp, bệnh nhân tiếp tục bị ỉa chảy và niêm mạc đại tràn g có thể sung huyết và phủ nề nhưng không có loét và amip Phần lớn những trường hợp này tự khỏi, các triệu chứng hết hoàn toàn sau vài tu ần tới vài tháng Hiếm khi ỉa chảy nặng và kéo dài, trong một vài trường hợp có lẽ là bệnh viêm loét đại tràng khởi phát từ nhiêm amip

Phòng ngừa và kiểm soát

Các biện pháp phòng bệnh bao gôm cung cấỹ nước sạch, xử lý chất thải

của người hợp vệ sinh, nâu chín thức ăn, bảo vệ thức ăn khỏi ruồi, rửa tay sau khi đi vệ sinh và trước khi chuẩn bị thức ăn hoặc ăn, và ở vùng dịch tễ, trán h dủng thức ăn chưa nâu chín hoặc bóc vỏ Nước dũng để uôĩig có thể đun sôi hoặc xử lý bằng iod (0,5 ml nước iod cho một lít nước trong 20 phút, hoặc lâu hơn nếu nước lạnh) Hiện có cả các bộ lọc để làm sạch nước Không nên dùng các dung dịch khử trủng cho hoa quả và rau, và không có thuôc nào an toàn hoặc có hiệu quả cho dự phòng

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong do lỵ amip, áp xe gan hoặc u amip khổng điều trị có thể cao Với điều trị hóa chất được bắt đầu trong giai đoạn sớm của bệnh thì có tiên lượng tốt

BỆNH DO CÁC AMIP GÂY BỆNH KHÔNG KỸ SINH

Viêm màng não-não tiên phát do amip

Viêm màng não- não tiên phát do amip là một bệnh viêm màng não -não

mủ tối câp tương tự như viêm màng não do vi khuẩn và nhanh chóng dẫn tới

tử vong Phần lớn bệnh xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi Căn nguyên gây

bệnh thường gặp n h ất là amip roi sông tự do Naegleriâ fowler ị Bãlãinuthia mandrillaris , một loại amip sông tự do mới được phát hiện (trước kia được

coi là một loài amip leptomyxid), cũng được công nhận là căn nguyên gây viêm màng não- não do amip ở cả người khỏe mạnh và người suy giảm miễn

dịch Các loài acanthamoeba (xem ở dưới) gây viêm não u h ạt đa ổ ở những người suy giảm miễn dịch, bao gồm cả những bệnh nhân AIDS Balamuthia mandrillaris mới đây được phân lập từ những bệnh nhân AIDS.

N.fowleri là loài vi sinh ưa nhiệt tìm thấy trong các hồ nước ngọt bị ô

nhiễm và ấm, các nguồn nước sinh hoạt, các bể bơi, các nguồn nước nóng và công rãnh Phần lớn bệnh n h ân có t i ề n sử phơi n h iễm với nước ngọt; bụi cũng có khả năng là nguồn bệnh Xét nghiệm dịch mũi và dịch họng cho thây có tình trạn g mang amip ở người, và các thăm dò huyết thanh học gợi

ý rằng có các trường hợp nhiễm bệnh không triệu chứng

Amip gây bệnh có khả năng xâm nhập hệ thần kinh trung ương qua tấm sàng Thời kỳ ủ bệnh dao động từ 2 đến 7 ngày Các triệu chứng ban đầu bao gồm đau đầu, scít, tinh th ần chậm chạp thường đi cùng với viêm mũi và viêm họng Nôn, rối loạn tinh thần, và các dấu hiệu khác của viêm màng não- não

xuất hiện trong vòng 1 hoặc 2 ngày, tiếp theo là hôn mê và sau đó là tử vong

ở ngày thứ năm hoặc thứ sáu Trên khám nghiệm tử thi, một sô" nạn nhân có viêm cơ tim không đặc hiệu

Chọc dò tủy sông hoặc não th ấ t cho thấy dịch não tuy chứa vài trăm tới25.000 bạch cầuẠil (50- 100% bạch cầu đa nhân) và hồng cầu (tới vài nghìn/ ỊLil) Protein thường tăng, và glucose bình thường hoặc giảm vừa Nếu các xét nghiệm thông thường tìm vi khuẩn và nấm âm tính, dịch não tủy phải được xét nghiệm tìm amip sông tự do để chẩn đoán xác định Xét nghiệm lam ướt bằng kính hiển vi quang học thông thường với góc ĨĨ1Ở giới hạn hoặc che màng tối sẽ làm tăng độ tương phản và độ khúc xạ, giai đoạn ủ ấm không cần thiết Không nên ly tâm hoặc giữ dịch não tủy trong tủ lạnh, do các amip

vì th ế sẽ bị bất động Sự chuyển động nhanh nhẹn của amip giúp phân biệt chúng với các loại tế bào bạch cầu có hình dạng rấ t giông amip c ầ n thực

hiện các kỹ th u ậ t nhuộm, nuôi cây và tiêm truyền cho chuột Các xét nghiệm huyết th an h học tìm kháng th ể vả kháng nguyên lưu h à n h đang được nghiên cứu.

Việc xác định loài chính xác được thực hiện trên cơ sở hình thái, xác định

sự chuyển dạng các roi (chỉ thấy ở naegleria) và một số phương pháp miễn

dịch khác

Chỉ có bổn trường hợp khỏi bệnh chính xác được thông báo Một bệnh nhân được điều trị bằng amphotericin B tĩnh mạch và nội tủy, và một trường hợp điều trị bằng amphotericin B phôi hợp với miconazol và rifampin Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy có tác dụng tăng cường đáng kể giữa amphotericin B và tetracyclin hoặc rifampin Hiện không có điều trị gì cho bệnh do B m andrillaris

Bệnh do amip acanỉhamoeha

Các amip sông tự do (thuộc giông acanthamoeba có th ể tìm thấy trong

đ ấ t và nước ngọt, nước lợ và nước nóng ở dạng amip thực bào (15- 35 Ịim) hoặc k é n (10- 25ịhĩĩi) M ột sô" lo ài được xác đ ịn h có k h ả n ă n g gây b ệ n h ở người, là căn nguyên của một sô" hội chứng khó nhận định: (1) viêm não u

h ạ t hoại tử 0 bán cấp và mạn tính gây tử vong sau vài tu ần tới vài tháng,(2) tổn thương da giông nhiễm nấm sâu, (3) u h ạ t lan tỏa ở nhiều tổ chức, và(4) viêm tiền phòng hoặc viêm giác mạc mạn tính có th ể dẫn tới ĨĨ1Ù lòa Đường vào của amip có thể bao gồm da? m ắt hoặc đường hô hấp Tình trạng mang cộng sinh ở mũi đã được xác định Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bao gồm cả những người nhiễm HIV, có thể có tính cảm nhiễm cao

Trong hội chứng viêm não, tăng bạch cầu lympho trong dịch não tủy đã được mô tả Chẩn đoán trước tử vong được thực hiện qua các bệnh phẩm sinh thiết Chẩn đoán đặc hiệu dựa trên khả năng bắt m àu miễn dịch huỳnh quang của amip trong các bệnh phẩm từ các tổ chức Không có điều trị nào

có hiệu quả, nhưng ketoconazol, miconazol, các sulfonamid, clotrimazol, pentamidin, paromomycin, neomycin, amphotericin B, hoặc flucytosm có thể được thử nghiệm

Hàng trăm ca viêm giác mạc do acanthamoeba đã được thông báo, phần lớn liên quan tới mang kính áp tròng, một vài ca do chấn thương xuyên giác mạc hoặc phơi nhiễm với nước bẩn Phương pháp soi đồng tiêu điểm có độ hiển thị cao được phát hiện gần đây cho phép xác định nhanh và dễ dàng với

độ nhạy cao kén và các amip thực bào Các biểu hiện lâm sàng gợi ý viêm

giác mạc do acanthamoeba là (1) đau nhức m ắt nặng, (2) khám m ắt có xâm nhiễm dạng vòng rìa giác mạc từng phần hoặc toàn phần, (3) tổn thương biểu mô giác mạc tái phát, và (4) tổn thương giác mạc không đáp ứng với các điều trị thông thường Thường loại viêm giác mạc này tiến triển chậm, qua nhiều tháng Chẩn đoán có thể được khẳng định qua việc nạo giác mạc nhiều lần bằng tăm bông hoặc cây nạo có đầu platin Dịch nạo giác mạc sau đó được nhuộm Giemsa hoặc trichrom hoặc bằng kỹ th u ậ t miễn dịch huỳnh quang rồi soi và được nuôi cấy trên mạch không chứa chất dinh dưỡng có

Escherichia coli.

Điều trị viêm giác mạc do acanthamoeba đã có nhiều tiến bộ, phần lớn số

bệnh nhân có thể phục hồi thị lực tốt và khỏi hoàn toàn nếu được điều trị sớm Điều trị digluconat chlorhexidin 0,02% tại chỗ củng với propamidin có hiệu quả cao hơn biguanid polyhexamethylen cộng với propamidin Có thể

bể sung itraconazol đường uống đôì với viêm giác mạc sâu Sử dụng

corticosteroid còn gây tran h cãi Mặc dủ được điều trị thuôc, nhiều khi cần nạo vét giác mạc để loại bỏ tổ chức đã nhiễm bệnh, ghép giác mạc có thể được sử dụng cho những m ắt không viêm

Để phòng bệnh, cần ngâm kính áp tròng vào các loại dung dịch tẩy trũng trong ít nh ất 6 giờ

BỆNH DO BABESIA

(Piroplasmosis)

Babesia là các ký sinh đơn bào lây truyền qua ve bọ của động vật hoang

dã và gia súc, phân bổ toàn th ế giới Nhiễm babesia ở người là bệnh ký sinh nội hồng cầu hiếm gặp do hai loài babesia gây nên Cho tới nay bệnh mới

được ghi nhận ở Châu Ằu (Babesia divergens) (hiếm) và Bắc Mỹ (Babesia microti) Gần đây có thông báo bệnh từ Đài Loan và Mexico Ớ Hoa Kỳ, hơn

200 trường hợp nhiễm B.microti được báo cáo từ các vùng ven biển và đảo của các bang Đông Bắc và Trung Đại tây dương, cũng như các bang Wisconsin, Minne­sota, Missouri, Washington và California Một loài babesia mới (WA1) được

mô tả gần đây ở Washington, Georgia và California Vật chủ tự nhiên của

B micro ti là hàng loạt động vật hoang dại và gia súc, n h ất là chuột chân trắng và hươu đuôi trắng Củng với việc mở rộng vùng sinh sông của hươu,

tỷ lệ nhiễm bệnh ở người cũng có xu hướng tăng lên

1245

Người nhiễm bệnh qua vết đô't cúa ve Ixode dammini, nhưng lây nhiễm qua truyền máu cũng đã được thông báo Đồng nhiễm trùng với bệnh Lyme

có thể xuất hiện Không cần trả i qua giai đoạn ngoài hồng cầu, B.microti xâm nhập tế bào hồng cầu và nhân lên, dẫn đến vỡ hồng cầu và khởi đầu quá trìn h nhiễm các hồng cầu khác

Các thăm dò cho thây tỷ lệ mang kháng thể ở người lên tới 2%, chỉ ra mức

độ nhiễm bệnh không có biểu hiện lâm sàng cao Giai đoạn ủ bệnh kéo dài 1-

4 tuần, nhưng bệnh nhân thường không nhớ đã bị ve đô>t Bệnh có các biểu hiện sô't th ấ t thường, rét run, đau đầu, vã mồ hôi, đau cơ và mệt mỏi nhưng các triệu chứng không có tính chu kỳ như sô"t rét Phần lớn bệnh nhân có thiếu máu tan huyết vừa, và một sô" có hemoglobin niệu hoặc gan lách to Mặc dủ ký sinh trũng lưu hành trong máu có thể kéo dài nhiều tháng, có hoặc không có triệu chứng, bệnh thường tự khỏi, và sau vài tu ần hoặc vài tháng, phần lớn bệnh nhân khỏi không để lại di chứng Những người đã phẫu th u ậ t cắt lách, những người cao tuổi hoặc suy giảm miễn dịch là những người có khả năng bị bệnh nặng

Chỉ có một vài trường hợp nhiễm B divergens được thông báo, tấ t cả đều

xảy ra ở bệnh nhân đã được phẫu th u ậ t cắt lách Các trường hợp bệnh này diễn biến nhanh với sốt cao, thiếu máu tan huyết nặng, hoàng đảm, hemo­globin niệu và suy thận; bệnh thường dẩn đến tử vong

Chẩn đoán dựa trên việc xác định ký sinh trủng trong hồng cầu (2- 3 |Lim )

trên lam máu giọt đặc hoặc giọt đàn nhuộm Wright hoặc Giemsa; không có các giao bào, không có sắc tô' trong tế bào Một hổng cầu có thể mang các giai đoạn khác nhau của ký sinh trùng, và tỷ lệ hồng cầu nhiễm có thể quá 10%

Có th ể cần làm nhiều lam máu nhắc lại; ký sinh trùng lưu hành trong máu

có th ể thây rõ sau 2“ 4 tuần Babesia cần phân biệt với ký sinh trù n g sổ't rét,

đặc biệt là Plasmodium falciparum Có thể thực hiện phân lập qua cấy máu

của bệnh nhân cho chuột hoặc gerbil (một loài gặm nhâm khác) Kháng thể trong huyết thanh, xét nghiệm bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, xuất hiện trong vòng 2- 4 tuần và tồn tại trong 6- 12 tháng; phản ứng chéo xảy ra giữa các loài babesia và các ký sinh trù n g sô't rét, nhưng hiệu giá kháng thể thường cao nhất với vi sinh gây bệnh Phản ứng nhân chuỗi men polymerase, khi có, nhạy cảm hơn, nhưng có độ đặc hiệu tương đương.Không có thuôc nào điều trị đạt yêu cầu Do nhiễm B microti ở bệnh nhân có lách nguyên lành thường tự khỏi Phần lớn các trường hợp bệnh có

thể điều trị chống triệu chứng Ớ một sô" bệnh nhân, đặc biệt những người

đã phẫu th u ậ t cắt lách, kinh nghiệm còn ít ỏi cho thây 7- 10 ngày điều trị quinin (650 mg, ba lần/ngày) cộng với clindamycin (2,4g chia ba hoặc bốn lần/ngày, tiêm truyền hoặc 600 mg ba lần/ngày, uống) có thể có tác dụng;

truyền thay máu cũng có hiệu quả ở một số bệnh nhân bị bệnh nặng với tỷ

lệ hồng cầu nhiễm lớn hơn 10% Các thông báo gần đây gợi mở tác dụng của

hỗn dịch atovaquon (750 mg, hai lần/ngày) cộng với azithromycin 500 -

lOOOmg/ngày Điều trị nhiễm B.divergens có thể được thử nghiệm với truyền thay máu và phôi hợp clindamycin- quinin

BỆNH DO BÂLANTIDIUM

(Balantidiasis)

Balantidium coli là một loại ký sinh đơn bào đường ruột kích thước lớn có

lông mao, phân bô" toàn cầu, nhưng đặc biệt là ở vùng nhiệt đới Bệnh lây truyền do ăn phải kén thải theo phân của người hoặc lợn, là các vật chủ mang bệnh Trong vật chủ mới, th ành kén tan biến và thể thực bào có thể xâm nhập niêm mạc và lớp dưới niêm mạc đoạn cuối hồi tràn g và đại tràng,

gây các ổ áp xe và các vết loét tròn không đều Nhiều trường hợp nhiễm

bệnh không có triệu chứng và có lẽ không cần phải điều trị lả chảy mạn tính tái phát, xen kẽ với táo bón, là gặp nhiều nhất, nhưng biểu hiện lỵ nặng với phân có nhầy máu, mót rặn và đau quặn có thể xuất hiện từng đợt Loại vi sinh gây bệnh này không lan truyền theo đường máu tới các cơ quan khác

Chẩn đoán dựa trên việc xác định các thể thực bào trong phân lỏng, các kén trong phân khuôn, hoặc các thể thực bào trong dịch nạo từ các vết loét hoặc tổ chức sinh th iết vết loét từ đại tràng Các bệnh phẩm phải được xét nghiệm nhanh chóng hoặc giữ trong chât bảo quản

Điều trị lựa chọn là tetracyclin hydrochlorid 500 mg bôn lần /ngày, trong 10 ngày Điều trị thay th ế là iođoquinol (diiodohydroxyquin), 650 mg ba lần/ngàỵ, trong 21 ngày Điều trị bằng metronidazol (750 mg ba lần/ngày,trong 5 ngày)

hoặc paromomycin (25- 30 mg/kg (gốc) chia ba lần/ngày, trong 5- 10 ngày)

đôi khi cũng được thông báo là có kết quả

Các trường hợp bệnh với triệu chứng nhẹ đến vừa được điều trị thích hợp

có tiên lượng tốt, nhưng dù đã được điều trị, các trường hợp bệnh nặng có

thể dẫn tới tử vong do thủng ruột hoặc xuất huyết

1247

NHỈẾM COCCIDIUM VÀ MICROSPORIDIA: BỆNH DO CRYPTOS­ PORIDIUM, BỆNH DO ISOSPORA, BỆNH DO CYCLOSPORA VÀ BỆNH DO SARCOCYSTIS

Nhiễm coccidium và nhiễm microsporidium là bệnh xâm nhiễm nội bào các tế bào biểu mô ruột do các ký sinh đơn bào tạo bào nang gây ra Các ký

sinh đơn bào gây bệnh là Crỵp tosp ori di um parvum, Isospora beli, Cyclospora cayentanensis và Sarcocỵstis bovihominis và s suihominis.

Một sô' loài là căn nguyên gây nhiễm microsporidia (xem ở dưới) Từng có

thời được coi là hiếm gặp, nhiều bệnh trong sô" các nhiễm trủ n g này hiện được biết có phân bô" toàn cầu nhưng đặc biệt gặp nhiều ở các vùng nhiệt đới

và những nơi điều kiện vệ sinh kém Các vi sinh này là căn nguyên quan trọng gây tiêu chảy du lịch; viêm dạ dày- ruột trẻ em lưu hành địa phương (nhất là trẻ suy dinh dưỡng ở các nước đang phát triển); các đợt ỉa chảy

bủng phát ở các cơ sở tập thể và cộng đồng; và ỉa chảy cấp tính và mạn tính

ở bệnh nhân AIDS, có thể đe doạ tính mạng, ơ những bệnh nhân không mắc

AIDS, ỉa chảy lưu hành địa phương, dịch, và tiêu chảy du lịch thường do các Cryptosporidium gây nên, và ít hơn, là các cyclospora Trong AIDS, các căn

nguyên gây ỉa chảy thường gặp nhất là các Microsporidia, Enterocytozoon

bieneusi, và Encephalitozoon (trước kia là septata) In testin alis, nhưng Cryptosporidium, isospora, và cyclospora cũng là các căn nguyên quan trọng.Các yếu tô" lây nhiễm là các bào nang (oocyst) lây truyền trực tiếp từ người này sang ngưỡi khác (tập trung trong gia đình, các trung tâm trông trẻ, giữa những người có quan hệ tình dục) hoặc qua nước hoặc thức ăn bị nhiễm bẩn Các bào nang sau khi được mio't vào sẽ giải phóng ra các thoa trủng (sporozoit) xâm nhập các tế bào biểu IĨ1Ô ruột, chủ yếu ở ruột non Các tiểu thể hoa cúc (merozoit) được giải phồng ra lại tái xâm nhập trong quá trìn h nhân lên vô tính nội bào Cuối cùng các giai đoạn hữu tính được tạo ra; sau kết hợp, các bào nang chưa thuần thục được hình th àn h và sau đó th ải theo phân Các bào nang này trở nên thuần thục khi tiếp xúc với không khí

và có thể tồn tại trong môi trường ẩm vài tháng tới vài năm

Các loài Isospora, cyclospora, và microsporidium tìm thấy ở người tỏ ra

chỉ khu biệt với người Nhiễm Cryptosporidium là một bệnh của động vật, và

nhiễm trù n g trong đàn gia súc (động vật móng guôc ăn cỏ, dê, gà tây, và các loài khác) có thể lây truyền sang người, tuy nhiên phần lớn nhiễm trù n g ở người dường như chỉ lây truyền từ người

Sinh bệnh học của các loại ỉa chảy này còn chưa được hiểu rõ, mặc dù có thể dẫn đến ỉa chảy khôi lượng lớn mang tính chất tiế t dịch hoặc ỉa chảy giảm hấp thu (bao gồm rối loạn hấp thu vitamin B12, D- xylose, chất béo) Mặc dủ xét nghiệm tổ chức học ruột non có thể bình thường, trong nhiễm trùng nặng có thể có xâm nhiễm viêm nặng đi kèm hiện tượng các lông mao của ruột trụ i hoặc teo đi và tăng sinh các khe nhú Nhiễm trùng các ký sinh đơn bào này không gây loét và không xâm nhập sâu, trừ E.intestinalis có thể xâm nhập.

Các biểu hiện lâm sàng

A Triệu chứng và ứấu hiệu

Nhìn chung các dạng ỉa chảy do các vi sinh coccidium và microsporidium gây ra không thể phân biệt được với nhau trên lâm sàng Mặc dù ruột non thường là nơi khu trú của nhiễm trùng, các nơi khác có thể bị xâm nhiễm

Xâm nhiễm đại tràng thường gặp trong nhiễm Cryptosporidium và đã được

thông báo trong nhiễm microsporidium Xâm nhiễm đường m ật xuất hiện trong nhiễm Cryptosporidium, nhiễm microsporidium và nhiễm isosporia có thể dẫn đến hội chứng xơ đường m ật kiểu viêm hoặc viêm tú i m ật không

có sỏi

lo Ở n h ữ n g n g ư ờ i m iễ n d ịc h b ìn h th ư ờ n g , bệnh biểu hiện từ không

triệu chứng tới ỉa chảy nhẹ kèm đầy hơi và trướng bụng, tới ỉa phân nước nặng, nhiều lần; khởi phát bệnh có thể cấp tính Phân có thể chứa nhầy nhưng không có máu đại thể hoặc vi thể Các biểu hiện khác có thể bao gồm soft nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, đau bụng, nôn, và đau cơ Các triệu chứng này nói chung tự khỏi và kéo dài một vài ngày tới vài tu ẩn (đôi khi lâu hơn trong nhiễm isospora) Sút cân có thể rõ Sạch ký sinh trũng có thể xuất hiện sau vài tháng

2 Ớ n h ữ n g bện h , nhân- su y g iảm m iễ n dịch , ỉa chảy có thể nặng (có thể tới 15 lần một ngày), với phân nước kiểu tả, đi kèm với kém hấp thu nặng, rối loạn điện giải, và sụt cân nặng; sốt ít gặp Nhầy có thể thấy trong phân, nhưng máu và bạch cầu thì ít gặp lả chảy có thể tái phát hoặc kéo dài, và th ải vi sinh gây bệnh kéo dài hàng tháng tới vô định

B Dâu hiệu cận lâm sàng

Trong chẩn đoán, ba m ẫu phân phải được lấy tươi và trong chất bảo quản, trong 5- 7 ngày, và xét nghiệm bằng một loạt các phương pháp làm nổi hoặc

1249

cô đặc để phát hiện các bào nang khác biệt (phân biệt dựa trên kích thước và

vị trí trong tế bào)

N huộm k h á n g to a n có b iế n đôi được sứ d ụ n g đ ể n h u ộ m tìm Cryptosporidium, cyclospora và isospora, trong nhiễm microsporidium phương pháp nhuộm trichrome có biến đổi được sử dụng Bôn loại vi sinh này cũng

có thể phát hiện qua sinh thiết hoặc h ú t dịch tá tràng và có thể thấy qua kính hiển vi quang học; tuy nhiên cyclospora chỉ được nhìn thấy trên kính

h iể Ịì vi đ iện tử K hi x é t n g h iệm các b ệ n h p h ẩ m p h â n ở m ột số phòng x ét nghiệm, cần báo trước yêu cầu tìm các ký sinh trủng này để bảo đảm rằng các kỹ th u ậ t đặc biệt và thích hợp sẽ được sử dụng

Từng bệnh đặc biệt

à Bệnh do Cryptosporidium

Giai đoạn ủ bệnh có thể là 5- 21 ngày Các bào nang (4,5- 5,5 Ịim) thải theo phân đã bào nang hóa hoàn toàn và có khả năng lây nhiễm, vi vậy những bệnh nhân điều trị trong bệnh viện phải được cách ly và các biện pháp xử lý phân phải được tuân thủ chặt chẽ Tỷ lệ người mang mầm bệnh

không triệu chứng ở Hoa Kỳ ước tính vào khoảng 1% Điều đáng quan tâm

là các vụ bủng phát dịch theo đường nước như vậy tái phát nhiều lần như vụ dịch ở Milwaukee trong năm 1993, trong đó có 400000 người bị mắc bệnh Do việc khử trùng nước bằng chlor không có tác dụng, cần lọc nước một cách phù họp.Trong AIDS, nhiễm bệnh có thể xảy ra ở bất cứ bộ phận nào trong đường

tiêu hóa, kể cả đường m ật (viêm đường m ật xơ hóa đã được mô tả); nhiễm

bệnh đường hô hấp, sưng hạch lympho, và gan lách to? có thể xuất hiện, cũng như nhiễm bệnh nhiều hệ cơ quan

Trong chẩn đoán, nếu có soi hiển vi huỳnh quang củng với nhuộm auram in hoặc sử dụng kháng thể đơn dòng sẽ làm tăng độ nhạy Các xét nghiệm ELISA thương mại hiện có phát hiện kháng nguyên Cryptosporidium trong phân tỏ ra có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, và dễ sử dụng Phân ít khi có hồng cầu và bạch cầu Sô" lượng bạch cầu máu và bạch cầu ưa acid ít khi tăng Các xét nghiệm chẩn đoán huyết thanh đã được phát triển, bao gồm ELISA và miễn dịch huỳnh quang phát hiện kháng thể IgG và IgM (ở những người miễn dịch bình thường và người suy giảm miễn dịch), nhưng các xét nghiệm này còn chưa có tác dụng trong chẩn đoán bệnh giai đoạn cấp Biến đổi

X quang đã được thông báo trong dạ dày, ruột và đường m ật trong bệnh nặng Ở b ện h n h ân AIDS với ỉa chảy không rõ căn nguyên, cần tìm

C ry p to s p o rid iu m cả t r o n g đờ m v à dịch r ử a k h í q u ả n - p h ế n a n g ; các b ệ n h

phẩm lấy từ mô phổi đôi khi dương tính ở những bệnh nhân có bệnh phẩm phân âm tính

B Bệnh do isospora

Các bào nang của I belli trong phân có kích thước 20- 30 X 10- 20 |um Các

ý kiến còn chưa thông n hất trong việc các bào nang có thể lây truyền trực tiếp từ người sang người qua tiếp xúc tình dục hậu môn- miệng hay các bào nang phải trả i qua giai đoạn th u ần thục trong môi trường trước khi trở nên

có khả năng lây nhiễm Một vài vụ dịch nhỏ đã xảy ra trong các cơ sở giữ trẻ

và các viện tâm thần Thời kỳ ủ bệnh kéo dài 7- 11 ngày Viêm loét đại tràng xuất huyết đã được mô tả

Chẩn đoán qua xét nghiệm phân thường khó khăn, do ký sinh gây bệnh

có thể rải rác, ngay cả khi bệnh có các biểu hiện nặng Do nhẹ và dễ nổi, các bào nang cần được tìm ngay dưới tâm kính đậy của lam xét nghiệm Thường, chẩn đoán có thể chỉ được xác định sau khi sinh th iết tá tràng và xét nghiệm một loạt các lá t cắt liên tiếp Hiện chưa có xét nghiệm huyết thanh học

Gác bào nang của c.cayetanensis trong phân có kích thước 8- 10|im Thời

kỳ ủ bệnh có thể kéo dài 2- 11 ngày Sự lây truyền được cho là qua đường phân- miệng; phổ vật chủ còn chưa rõ Nhiễm cyclospora được thông báo ở nhiều vủng trên th ế giới, ở người du lịch, và là một căn bệnh gây các vụ dịch lây truyền theo đường nước và theo đường thực phẩm; quả mâm xôi và một số’ thực phẩm khác gần đây được chứng minh là có vai trò trong những vụ

dịch n h i ễ m C ry p to sp o rid iu m Các bào n a n g có t h ể được x á c đ ị n h tr o n g p h â n

qua xét nghiệm phân ướt dưới kính hiển vi bằng cách nhuộm kháng toan có biến đổi (các bào nang kháng toan ở các mức độ khác nhau), hoặc bằng phương pháp tự phát sáng với soi hiển vi huỳnh quang cực tím Các kháng thể đã được phát hiện, và hiệu giá tăng lên trong giai đoạn lành bệnh

D Bệnh do sarcocystis

Bệnh do sarcocystis là bệnh nhiễm các coccidium hai vật chủ Bệnh ở người xuất hiện dưới hai hội chứng hiếm gặp là (1) một bệnh đường ruột khi người là vật chủ cuối củng và (2) bệnh ở cơ, khi người là vật chủ trung gian Trong th ể bệnh đường ruột, các kén bào tử (sporocyst) th ải theo phân người

1251

không gây bệnh trực tiếp cho người mà phải được gia súc móng guổc ăn cỏ hoặc lợn ăn vào Người bị nhiễm bệnh khi ăn th ịt bò hoặc th ịt lợn chưa chín

chứa bào nang của Sarcocystis hovihominis hoặc Sarcocystis suihominis tương ứng (trước kia tác nhân gây bệnh được gọi là Isospora homỉnis) Các ký sinh

gây bệnh xâm nhập vào các tế bào biểu ĨĨ1Ô ruột và chuyển dạng th àn h các bào nang sản sinh ra các kén bào tử thải theo phân Trên lâm sàng, nhiễm bệnh ở ruột thường không có triệu chứng hoặc gây ỉa chảy nhẹ nhưng kéo dài Chẩn đoán qua xét nghiệm phân, sử dụng phương pháp làm nổi

Dạng bệnh cơ của nhiễm sarcocystis xuất hiện khi người ăn phải kén bào

tử trong phân của động vật ăn th ịt nhiễm bệnh trước đó đã ăn con mồi có bào tử Các kén bào tử giải phóng ra các thoa trù n g xâm nhập th àn h ruột và phát tá n tới các cơ vân Sự phát tán vào cơ vân dẫn tới hiện tượng viêm cơ và dưới da kéo dài vài ngày tới hai tu ần và biểu hiện phủ nề tạ i các vủng này, đôi khi đi kèm với tăng bạch cầu ưa acid Tuy nhiên, nhiễm bào tử thường không có triệu chứng, có thể tìm thây tình cờ bào tử trong cơ tim trên giải phẫu tử thi

E Bệnh do microsporidium

Các microsporidium là các ký sinh đơn bào chỉ sông trong tế bào có khả năng gây bệnh cho côn trùng, cá, và động vật có xương sông Ở người, nhiễm trủng gặp chủ yếu ở bệnh nhân AIDS Hai loại gây bệnh đường ruột thường

gặp là Enterocytozoon bieneusi và E ncephalocytozoon intestinalis Các biểu

h i ệ n l â m s à n g bao gồm ỉa c h ả y m ạ n t í n h , các t r i ệ u c h ứ n g b ụ n g k h á c , k ể cả

triệu chứng của nhiễm trũng đường mật, có thể tiến triển đến viêm xơ đường mật, và sút cân E intestinalis có thể phát tán đến các tổ chức khác, bao gồm thận, các xoang, phế quản, và kết mạc Ba bệnh nhiễm microsporidium

ngoài đường ruột khác rấ t hiếm gặp là loài nosema, pleistophora, và loài encephalitozoon khác; E.cuniculi liên quan tới bệnh thần kinh, viêm gan, viêm phúc mạc, và viêm kết giác mạc; E helium gây bệnh ở biểu ĨĨ1Ô giác mạc

và còn phát tá n tới phổi và thận Các microsporidium trong phân có kích thước 1- 2 Ịim Trước kia chẩn đoán xác định dựa trên việc phát hiện ký sinh gây bệnh trong các bệnh phẩm sinh th iết bằng kính hiển vi điện tử và hiển

vi quang học; hiện nay vi sinh gây bệnh có thể nhận biết trong phân, dịch cơ thể, và chất nạo từ kết mạc bằng kính hiển vi quang học bằng một sô" phương pháp nhuộm và phản ứng nhân chuỗi men polymerase

10 ngày sau đó hai lần/ngảy trong 3 tu ần ; hoặc (2) sulfadiazin, 4g, và pyrimethamin, 35- 75 mg, chia bốn lần/ngày, cộng leucovorin calci, 10- 25 mg/ ngày, trong 3- 7 tuần, ơ bệnh nhân suy giảm miên dịch, có lẽ cần tiếp tục liều duy trì đến vô hạn với TMP- SMZ ba lần/ tuần hoặc fansidar một lần/tuần Hiệu quả trong nhiễm trủng tiên phát cũng được thông báo với furazolidon (400 mg/ngày trong 10 ngày), n itro fu ran to in , m etronidazol, quinacrin, pyrimethamin, albendazolvới ornidazol, và diclazuril Trong điều trị nhiễm cyclospora, cần th ứ n g h iêm với TMP- SMZ h a i lầ n /n g ầ y ; tro n g

7 ngày; trong nhiễm HIV, liều cao hơn và duy trì lâu dài có thể cần đến Chưa

có điều trị nào được xác định cho nhiễm microsporidium Đối với các nhiễm trùng do E.intestinalis, albendazol (400 mg hai lần /ngày) đôi khi có hiệu quả, cần điều trị thử trong các thể nhiễm microsporidium, nhưng hiệu quả thường khiêm tôn Trong các tổn thương m ắt do E.hellem, một vài trường hợp đáp ứng với fumagillin nhỏ mắt ĐỐI với các nhiễm trừng đường' ruột, albendazol

(400 mg hai lần/ngày) có thể có tác dụng và có thể cần điều trị kéo dài Octreotid

làm giảm nhẹ các triệu chứng trong một sô" thể bệnh đường ruột

Không có điều trị nào cho đến nay có hiệu quả cho nhiễm sarcocystis hoặc nhiễm C ry p to sp o rid iu m Trong n h i ễ m C ry p to sp o rid iu m các t h u ô c sau đ â y có

tác dụng trong một số trường hợp đơn lẻ: spiramycin (1 g ba lần /ngày^trong

2 tuần hoặc lâu hơn), paromomycin (25- 35 mg/kg/ngày chia ba hoặc bôn lần, chưa rõ kéo dài baò lâu); zidovudin (AZT), azithromycin, octreotid, eflornithin, letrazuril, và sữa non của bò miễn dịch cao đôi khi được thông báo có giá trị trong điều trị

Phòng bệnh

Các biện pháp làm giảm phơi nhiễm với các ký sinh gây bệnh nầy được khuyến cáo cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch Các biện pháp này bao gồm giảm phơi nhiễm do bơi ở các nguồn nước ngọt, đun sôi nước uống (1 phút) hoặc sử dụng dụng cụ lọc nướe có khả năng loại bỏ các h ạ t kích thước lớn hơn Ijim

1253

BỆNH DO G ỈAR D IA

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Phần lớn nhiễm trùng không có triệu chứng

® Trong một vài trường hợp, ỉa chảy cãp tinh hoặc m ạn tính, nhẹ tới nặng, phân nhiều, nhờn, bọt, nặng mùi, không có m áu và mủ

• Khó chịu vùng thượng vị? đau, cảm giác đầy, trướng hơi, và chán ăn.

• Kén, và đôi khi thể thực bào trong phân

• Thể thực bào trong dịch tá tràng

Nhận định chung

Bệnh do nhiễm giardia là bệnh nhiễm ký sinh đơn bào đường ruột trên do

loại trú n g roi G ia rd ia la m b lia gây nên (còn gọi là G in testin a lis, và

G duodenalis) Ký sinh trủng phân bô' toàn th ế giới, và ở trẻ em trong các

nước đang phát triển có thể lên tới 20% thậm chí cao hơn ơ Hoa Kỳ và châu

Âu, bệnh do giardia được coi là bệnh nhiễm ký sinh đơn bào đường ruột thường gặp nhất Mọi lứa tuổi có thể mắc bệnh, nhưng tần su ất mắc đặc biệt cao ở trẻ em

Ký sinh gây bệnh xuất hiện trong phân dưới dạng các th ể thực bào có roi,

h ìn h tim , đối xứ n g, k ích thước 10- 25 X 6- 12 ỊJ,ĨĨ1 và dưới d ạ n g k én k ích thước

11- 14 X 7- lOịim Chỉ có thể kén là có khả năng lây nhiễm theo đường miệng, các thể thực bào bị phá hủy trong môi trường acid của dịch vị Người là ổ

bệnh của giarđia, nhưng chó, mèo, và hải ly cũng được đưa ra- nhưng chưa

được khẳng định - là nguồn lây động vật của bệnh, ơ điều kiện ẩm ướt thích hợp, các th ể kén có thể tổn tạ i trong môi trường vài tu ần tới vài tháng.Một tỷ lệ lớn nhiễm bệnh xảy ra dưới dạng lẻ tẻ, do lây nhiễm thể kén trong nước hoặc thực phẩm nhiễm phân, qua tiếp xúc người với người, hoặc qua tiếp xúc tình dục hậu môn- miệng Nhiễm bệnh nhiều lần gặp nhiều giữa các th àn h viên trong gia đình, các trung tâm giữ trẻ (thường là nguồn lây cho cộng đồng), và các viện tâm thần Các vụ dịch x uất hiện do các nguồn cung cấp nước bị nhiễm bẩn Nhiễm giardia là một vấn đề quan trọng trong các nhóm đặc biệt, bao gồm những người đi du lịch ngoài Hoa Kỳ, những người đi cắm trạ i và uống nước các suôi trong Hoa Kỳ, đổng tính ái nam, và những người có vấn đề về miễn dịch Tuy vậy, nhiễm giardia không phải là nhiễm trùng cơ hội trong AIDS

Sau khi nuôt các thể kén vào, các thể thực bào xuất hiện trong tá tràng

và hỗng tràng Các thể thực bào có thể gây tổn thương biểu mô, thoái hóa các lông nhú, phì đại các khe nhú, và xâm nhiễm m ạnh tế bào ở lá chính (lamina propria) Giảm gamma globulin trong máu, nồng độ IgA tiết trong ruột thấp, giảm acid dịch vị và suy dinh dưỡng tỏ ra là những điều kiện

th u ận lợi cho sự phát triển của bệnh Giardia đã được phát hiện trong dạ dày; cần xác định xem đây là dâu hiệu trào ngược từ tá tràng hay nhiễm bệnh tạ i chỗ

Các biểu hiện lâm sàng

A Triệu chứng và dâu hiệu

Phần lớn người nhiễm bệnh tổn tại như những người mang kén không triệu chứng, và bệnh khỏi tự phát Các thể lâm sàng của bệnh do giardia là (1) ỉa chảy cấp tính, (2) ỉa chảy mạn tính, và 3 hội chứng giảm hấp thu Giai đoạn

ủ bệnh thường 1- 3 tu ần nhưng có thể lâu hơn Bệnh có th ể khởi phát từ từ hoặc cấp tính Giai đoạn bệnh cap có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần, nhưng thường tự khỏi, mặc dủ sự th ải kén có thể kéo dài Ớ một sổ' bệnh nhân, bệnh có thể trở nên mạn tính và kéo dài nhiều năm, nhưng không thây kéo dài vô hạn

ơ cả thể bệnh cấp và thể bệnh mạn, ỉa chảy thường dao động từ nhẹ tới nặng; thường ỉa chảy nhẹ Bệnh nhân có thể không có biểu hiện gi ngoài phân n á t và nhiều, một lần/ngày, thường sau bữa ăn sáng Khi sô" lần đi ngoài nhiều hơn, phân trở nên lỏng hơn và có thể chứa nhầy nhưng thường không có máu và mủ; phân thường nhiều, có bọt, nặng mủi, và nhờn lả chảy có thể hàng ngày hoặc tái phát; nếu tái phát, phân có thể bình thường tới sền sệt trong những ngày xen kẽ, hoặc bệnh nhân có thể bị táo bón Sụt cân và mệt mỏi có thể xuất hiện; chậm lớn và chậm phát triển có thể xuất hiện ở trẻ bé và trẻ nhỏ It gặp hơn là chán ăn, buồn nôn và nôn, cảm giác khó chịu và đau vùng thượng vị (thường sau bữa ăn), ợ, đầy hoi và trướng bụng Sô't nhẹ ít gặp, và đau đầu, nổi mụn sẩn, đau khớp, và đau cơ rấ t hiếm gặp.Hội chứng giảm hấp thu đôi khi phát triển trong giai đoạn cấp hoặc mạn,

có th ể dẫn đến sụt cân nặng và suy kiệt Các biểu hiện có thể bao gồm bệnh

lý ruột m ất chất béo và m ất protein, thiếu vitamin B12 và thiếu men disac- charidase Thiếu men disaccharidase có thể kéo dài ở những bệnh nhân đã khỏi sau điều trị đặc hiệu

1255

B Dâu hiệu cận lâm sàng

Chẩn đoần dựa trên việc xác định kén hoặc thể thực bào trong phân hoặc dịch tá tràng Việc phát hiện có thể khó khăn, do sô" kén thải ra thay đổi đáng kể theo ngày Khi bệnh mới bắt đầu, bệnh nhân có th ể có triệu chứng chừng một tu ần trước khi vi sinh gây bệnh có thể phát hiện được; trong ỉa chảy m ạn tính, xét nghiệm phân có thể âm tính kéo dài

Cần lây ba mẩu phân cách nhau 2 ngày hoặc lâu hơn, và xét nghiệm theo phương pháp cô đặc Một mẫu bệnh phẩm sẽ phát hiện 50- 75% sô" ca bệnh

và ba mẫu là khoảng 90% Các bệnh phẩm phải được mang đến phòng xét

nghiệm trong vòng một giờ, nếu không, cần bảo quản trong một chât cố

định Sử dụng thuốc nhuận tràn g không làm tăng khả năng tìm thây ký sinh gây bệnh Việc sử dụng bari, kháng sinh, thuốc giảm độ acid dạ dày, các chế phẩm kaolin, hoặc dầu nhuận tràn g có thể tạm thời (khoảng 10 ngày) làm giảm sô" ký sinh trùng hoặc ảnh hưởng tới khả năng phát hiện Khi chẩn đoán được đặt ra nhưng các bệnh phẩm phân xét nghiệm âm tính,

có thể chỉ định một đợt điều trị theo kinh nghiệm hoặc lựa chọn các phương pháp chẩn đoán khác như (1) xét nghiệm dây tá tràng (entero- test) (2) đặt xông và h ú t dịch tá tràn g , sau đó ly tâm (500 Hz trong 5 phút)), (3) xét nghiệm soi và chải tế bào, hoặc (4) sinh th iết tá tràng (cần in bề m ặt niêm mạc để nhuộm trước khi cắt)

Xét nghiệm kháng nguyên trong phân bằng phương pháp ELISA và IFA

có độ nhạy (85- 98%) và độ đặc hiệu (90- 100%) Hiện đã có các bộ sinh phẩm (kit) thương mại nhưng cần để dành cho những trường hợp xét nghiệm phân tìm giardia và các vi sinh khác âm tính hoặc khi chỉ cần xác định sự có m ặt của giardia như trong ỉa chảy ở trung tâm trổng giữ trẻ hoặc ở người du lịch cắm trại Xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgG trong huyết th an h không phân biệt nhiễm bệnh hiện tại hay quá khứ, tuy nhiên một xét nghiệm IgM hiện đang được nghiên cứu có thể phân biệt được Thăm dò X quang ruột non thường bình thường ở những bệnh nhân bị bệnh nhẹ, nhưng có thể cho thấy các dâu không đặc hiệu như kéo dài thời gian vận chuyển, biến đổi nhu đông ruột, dầy nếp niêm mạc, đứt đoạn bari ở những bệnh nhân có các triệu chứng nặng

Điểu trị

Nhứng bệnh nhân có triệu chứng cần được điều trị Mặc dù còn gây tran h cãi, cẩn cân nhắc việc điều trị cho những bệnh nhân không có triệu chứng,

do những người này có thể truyền bệnh cho những người khác và đôi khi chính họ trở nên có triệu chửng Trong một vài trường hợp nhiễm bệnh không triệu chứng, có thể tô't nh ất nên chờ đợi vài tu ần trước khi bắt đầu điều trị, do bệnh có thể tự khỏi mà không cần điều trị.

Đ iều tr ị có h iệ u quả với tin id azo l, m etronidazol, q u in acrin , hoặc furazolidon Tuy nhiên, sự kháng thuốc hiếm gặp (thất bại đã được tạo ra trên thực nghiệm) đôi khi dẫn đến th a t bại trong điều trị, đòi hỏi một đợt tái điều trị bằng một thuôc thay thế Tinidazol nếu có, là điều trị lựa chọn, dựa trên các thông báo rằng thuốc này có tác dụng với một liều duy nhât Trong giai đoạn sau điều trị, cần đợi khoảng 2 tuần trước khi xét nghiệm lại phân, hai mẫu hoặc nhiều hơn, lấy cách nhau một tuần

Tất cả các loại thuôc này đôi khi có các tác dụng phụ gây khó chịu Khả năng gây ung thư củạ furazolidon, metronidazol và tinidazol tỏ ra không đáng kể, dựa trên hai thập kỷ sử dụng

Không có thuốc nào chứa khỏi nhiều hơn 90% sô' ca bệnh (80% với

furazolidon)

A Tinidazol: (không có ở Hoa Kỳ)

Một liều 2 g cho một lần được thông báo có tỷ lệ chữa khỏi 90- 100% Các

phản ứng không mong muôn bao gồm các tác dụng phụ nhẹ lên hệ tiêu hóa

ở khoảng 10% số bệnh nhân; đau đầu và chóng m ặt ít gặp hơn.

Liều dùng là 100 mg (dạng nhũ dịch) bốn lần/ngày^trong 7- 10 ngày Các

triệu chứng tiêu hóa, sô"t? đau đầu, phát ban, và phản ứng kiểu disulfiram có thể xuất hiện Furazolidon có thể gây tan huyết nhẹ ở những người thiếu glucose- 6- phosphat dehydrogenase và đôi khi gây các phản ứng quá mẩn

D„ Q uinacrín (Mepacrin): (không có ở Hoa Kỳ)

Liều dũng là 100 mg ba lần /ngày^sau bữa ăn^trong 5- 7 ngày Thuốc có vị đắng Các triệu chứng tiêu hóa, đau đầu và chóng m ặt thường gặp; đôi khi

1257

da chuyển mầu vàng nhưng vô hại Loạn th ần nhiễm độc và viêm da cùng-

với bong da Tuy hiếm gặp nhưng có thể nặng và kéo dài Quinacrin bị chông

chỉ định trong bệnh vẩy nến hoặc những người có tiền sử bị bệnh tâm thần

E Cáo thuốc khác

Albendazol (400 m g/ngày^rong 5 ngày) có tỷ lệ chữa khỏi từ 10% đến

90% Các thông báo với paromomycin (25- 35 mg/kg/ngày, chia ba lần trong

7 ngày) có kết quả không đồng nhât; do không hấp thu qua ruột, thuốc này 1được khuyên dùng cho phụ nữ có thai

Phòng bệnh

Hiện không CÓ hóa trị liệu dự phòng hiệu quả cho nhiễm giardia Do xử lý

nước ở cộng đồng bằng chlor nói chung không có tác dụng tiêu diệt kén, nếu

cần xử lý nước bằng phương pháp lọc Đỗi với người du lịch, cần sử dụng

nước đã đun sôi; xử lý bằng iod hoặc lọc nước với kích thước lỗ thấm dưới

2 ịim cũng có thể sử dụng được Ớ các trung tâm trông giữ trẻ, cần xử lý

thích hợp tã lót và rửa tay nhiều lần

Tiên lượng

Được điều trị, bệnh nhân khỏi bệnh mà không bị di chứng gì Không được

điều trị, bệnh nhân có thể bị rôi loạn hấp thu nặng và đôi khi có thể tử vong

vì các nguyên nhân khác

BỆNH DO LEISHMÂNIÂ

Bệnh do leishm ania là một bệnh nhiễm các ký sinh trù n g thuộc giông

leishmania Bệnh do leishmania là bệnh của súc vật, lây truyền qua vết đôTt

của ruồi cát [(loài phlebotomus (Bệnh do leishmania Cựu th ế giới) và lutzomyia

(Bệnh do leishmania Tân thê giới) từ ổ bệnh động vật hoang dã (như loài gặm

nhâm, thú ăn thịt, con lười, các loài thú có túi)] và chó nhà (loài động vật

này có thể chết vì nhiễm L.infantum) sang người; tuy nhiên, bệnh kala azar

lây truyền trực tiếp từ người sang người Các loại leishm ania có hai dạng

khác biệt trong vòng đời của chúng: (1) ở vật chủ là động vật có vú, ký sinh

trùng tồn tại dưới dạng a m a s tig o te (thể Leishman- Donovan kích thước

2 x 5 ỊLim) trong các thực bào đơn nhân Khi ruồi cát hút m áu động vật nhiễm

bệnh, các tế bào nhiễm ký sinh trủng được nuôt vào củng với máu (2) trong

cơ th ể ru ồ i cát- côn trù n g tru n g gian, ký sinh trú n g chuyển th à n h

p ro m a s tig o te có roi, tồn tại ngoài t ế bào (10- 15 ỊLim), nhân lên và sau đó

lây truyền cho vật chủ mới trong khi h ú t máu

Có bôn hội chứng lâm sàng Sự phân loại nhiễm leishm ania rấ t phức tạp (khoảng 20 loài đã biết có khả năng gây bệnh ở người) và chưa thông nhất,

vả một vài loài có thể gây không chỉ một hội chứng lâm sàng, không phải tấ t

cả đều được kể ra dưới đây

1 Bệnh, do le is h m a n ỉa n ộ i tạ n g (k a la -a za r) được đặc trưng bằng gan lách to và thiếu máu, chủ yếu do các tác nhân nhóm L.đonovani gây nên:

L.d.donovani, L.infantum , L.chagasi và L.archbaỉdi.

2e B ệ n h do le is h m a n ia d a c ự u th ế giới Nhiễm Leishmania ướt hoặc

khô- chủ yếu do L tropica, L.mazor, L.aethiopica gây ra Nhiễm leishm ania

da Tân th ế giới do phức hợp L.mexicana gây ra.

3 'B ệ n h do le ỉs h m a n ỉa d a v à n iê m m ạc (e sp u n đ ia ) đặc trưng bởi vết loét ban đầu trên da tiếp nối sau vài tháng tới vài năm bằng các tổn thương hủy hoại tổ chức vùng hầu họng, do các tác nhân nhóm leishmania (viannia)

gây ra, chủ yếu là L.(V) braziliensis, đôi khi L (V).panamensis.

4o N hiễm le is h m a n ia d a la n tỏ a 'là một tình trạn g thiếu h ụ t miễn dịch

tế bào, khi cáe tổn thương da dạng phong lan tỏa, tiến triển m ạnh và kháng

lại điều trị Các ký sinh gây bệnh là phức hợp L.mexicana ở Tân th ế giới và L.aethiopica ở Cựu th ế giới.

Ớ các vũng nhiệt đới và ôn đới, ước tính có khoảng 12 triệu người bị nhiễm bệnh, và mỗi năm có khoảng 1- 2 triệu ca mắc mới và 5000 ca tử vong Mức độ nặng của bệnh thay đổi từ biểu hiện lâm sàng không đầy đủ hay gây bệnh hạn chế (tự khỏi hoặc dễ điều trị) tới gây thương tậ t nặng, di căn, tàn phế, và tử vong

Các leishm ania có khả năng gây bệnh thể tiềm tàng và có thể trở thành tác nhân gây bệnh cơ hội ở những người suy giảm miễn dịch, hơn 1000 trường hợp đồng nhiễm leishm ania nội tạng với HIV đã được thông báo từ

22 nước, nhưng vấn đề nặng n h ất là ở miền Nam châu Âu Ớ những bệnh nhân này, chỉ có 50% các xét nghiệm huyết thanh học thường quy là dương tính; độ nhạy của xét nghiệm nuôi cấy dịch đệm là 53- 67% Chỉ một vài trường hợp nhiễm leishm ania da và HIV đã được thông báo

Gây nhiễm cho chuột đồng hoặc chuột Balb/c ở m ũi5 bàn chân hoặc gốc đuôi

cũng có thể sử đụng (cần 2- 12 tuần) Nuôi cấy cần thời gian tới 28 ngày, sử dụng các môi trường đặc chủng giữ ở 22- 28°c Các xét nghiệm khác có khả năng thúc đẩy chẩn đoán và tăng độ nhạy là xét nghiệm huyết th an h học (ELISA, ngưng kết trực tiếp), các test da (leishmanin chưa được châp nhận cho sử dụng tại Hoa Kỳ), phản ứng nhân chuỗi men polymerase, và nhuộm các lam tổ chức bằng kháng th ể đơn dòng Các xét nghiệm huyết th anh học không phân biệt một cách tin cậy nhiễm bệnh hiện tại với nhiễm bệnh trong quá khứ Sau khi phân lập bằng nuôi cấy, các ký sinh gây bệnh có thể được định loài, thường bằng phương pháp điện di đồng men hoặc phản ứng nhân chuỗi men polymerase Các bệnh phẩm từ tổn thương da cần được lấy ở bờ nhô cao của vết loét với vùng da lành đã được khử trủng bằng cồn 70% Để lấy bệnh phẩm nạo, cần ấn tổn thương bằng ngón tay (lây dịch tổ chức, không lấy máu) và rạch một đường 3mm Để h ú t bệnh phẩm dịch bằng kim, cần bơm dung dịch muôi vô khuẩn không chứa chất bảo quản bằng kim tiêm

cỡ 23 tới 27; bệnh phẩm dịch sau đó được ly tâm ở tốc độ 800g trong 5 phút

Điểu trị

Điều trị có khó khăn do các thuốc có độc tính, cần điều trị dài ngày và bệnh nhân thường phải nằm viện Điều trị lựa chọn là stibogluconat natri; tuy nhiên, tần suất kháng thuốc đang tăng lên ở nhiều nước Các thuốc thay

th ế cho một vài dạng bệnh- nhưng có độc tính cao hơn- là amphotericin B và pentamidin Một dạng amphotericin B mới chứa lipid có thể cho phép điều trị ngắn ngày hơn Xin xem các vấn đề cụ thể về độc tính và cách điều trị với các thuốc này ở các thông tin chuyên ngành

A stibogluconat naỉri

stibogluconat n a tri được cung cấp dưới dạng dung dịch chứa lOOmg antimon (Sb) trong một millilit; chỉ nên sử dụng dung dịch mới bào chế Điều trị được bắt đầu bằng liều thử nghiệm 200 mg S b , tiếp nối bằng liều 20mg Sb/kg/ngày, nhưng không có giới hạn cho liều cao n h ất trong ngày Mặc dù thuốc có th ể dùng được dưới dạng dung dịch 5% tiêm bắp (có thể đau tại chỗ), nhưng nên tiêm tĩnh mạch (ho có thể xuất hiện) khi thể tích tiêm

truyền lớn, như trong trường hợp đối với số đông người lớn Muôi antim oniat

meglumin (85 mg Sb/ml) có hiệu quả và độc tính tương tự khi sử dụng ở liều

Sb ngang bằng Thể tích thuôc phủ hợp được pha YỚi 50 ml dung dịch

dextrose 5% và truyền trong khoảng thời gian ít nhất là 10 phút.'Thuốc

được cho hàng ngày: 28 ngày đôi với nhiễm leishm ania nội tạng và nhiễm leishm ania da- niêm mạc và 20 ngày cho nhiễm leishm ania da ơ một sô" vủng trên th ế giới, do có sự kháng thuốc, liệu trìn h điều trị dài hơn được chỉ định Mặc dù ít phản ứng phụ xuất hiện trong giai đoạn đầu, với liều tích tụ, các phản ứng này thường xuất hiện nhiều hơn Các phản ứng thường gặp

n h ất là các triệu chứng đường tiêu hóa, sốt, đau cơ, đau khớp, viêm tĩnh

mạch, và phát ban; thiếu máu tan huyết, tổn thương gan, thận , tim và viêm tụy ít gặp Bệnh nhân phải được theo dõi hàng tuần, trong 3 tuần đầu và sau đó hai lần một tu ần các thông sô" sinh hóa máu, công thức máu, và điện tâm đồ Ngừng điều trị nếu xuất hiện các biến loạn sau: tăng men gan ba đến bôn lần mức bình thường hoặc loạn nhịp tim nghiêm trọng, QT kéo dài hơn 0,50 s hoặc chênh ST Các đợt tái phát cần được điều trị với liều tương

tự trong thời gian ít n hất gâp đôi đợt đầu Ớ Hoa Kỳ thuôc chỉ có ở Phòng thuôc ký sinh trũng, Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật, A tlanta,

GA 30333 (404- 639- 3670X

B A m photericin B

Amphotericin B được pha trong 500 ml dextrose 5% và truyền chậm tĩnh mạch trong 6 giờ; tổng liều ở An Độ là 7- 20 mg chia thàn h các liều 0,5- 1 mg/ kg/ngày cách nhật Phương pháp điều trị ngắn ngày hiện đang được nghiên cứu với amphotericin B chứa lipid (15- 20 ưig/kg tổng liều chia 5 ngày hoặc

hơn); dạng thuốc này có thể đạt nồng độ cao hơn trong gan và lách, và độc

1261

Phòng ngừa và kiểm soát

Người bị nhiễm bệnh khi đi vào những nơi ruồi cát phát triển- nơi ẩm và

ấm, bao gồm hang của động vật gặm nhấm, bãi đá, hoặc hộc cây; đây thường

là những vũng hoang vu gần rừng hoặc hệ sinh th ái bán sa mạc Ruồi cát thường tấn công vào lúc sẩm tối hoặc đêm, nhưng cũng có thể vào ban ngày

ở những nơi có bóng râm Các biện pháp cá nhân có thể không bảo vệ được hoàn toàn nhưng có tác dụng phần nào, như mặc quần áo dài che phủ những phần da hở, sử dụng kem DEET đuổi côn trùng (xem phần sốt rét), tránh các vùng dịch lưu hành (nhất là vào ban đêm), sử dụng hương muỗi, và sử dụng màn

lỗ nhỏ chông ruồi cát khi ngủ (có thể rất nóng đối với vùng nhiệt đới) Mặc dù ruồi cát có thể chui qua lỗ màn chông muỗi bình thường, ngâm tẩm màn bằng hóa chất diệt côn trùng có thể ngăn chặn được việc này Các biện pháp có tác dụng trong kiểm soát nhiễm leishmania là diệt trừ các động vật chứa bệnh, điều trị đại trà bệnh nhân ở vùng bệnh kala- azar, phun tồn lưu hóa chất diệt côn trùng và ở nơi có dân cư và vùng phụ cận, và giữ chó cùng các gia súc khác ở ngoài nhà, nhất là vào ban đêm

1 NH Ì Ề M LEISHM AM IA MỘI TẠNG (Kala Âzar)

Nhiễm leishmania nội tạng chủ yếu do phức họp Leishmania donovani gây

ra: (1) L.d.donovani (Đông Ân Độ, Bangladesh, Đông Nam Á, Sudan, Ethiopia, Kenya, một số rải rác ở Châu Phi dưới Sahara, phần Trúng Á của Nga, và Trung Quốc); L.d.infantum (vùng ven biển Địa Trung Hải, Trung Đông, Trung Quốc,

T rung và Tây Nam Á, E th io p ia, Sudan, A fg h an istan , P a k ista n ); vả

(3) L d.chagasi (Nam Mỹ, Trung Mỹ, Mexico) Ớ mỗi vùng, bệnh có các đặc

điểm lâm sàng và dịch tể riêng; các vụ dịch đã từng xảy ra ở An Độ, Trung Quốc,

và Đông Phi Cả L tropica ở Trung Đông, vùng ven biển Địa Trung Hải, Kenya,

Ân Độ, và Tây Á, và L.mexỉcana amazonensis ở lưu vực sông Amazon đều có khả

năng gây nhiễm leishmania nội tạng ở một sô" bệnh nhân, nói chung ở dạng nhẹ hơn Mặc dù người là ổ bệnh chủ yếu, các ổ bệnh động vật như chó, các động vật

ăn thịt khác và loài gặm nhấm cũng có vai trò quan trọng Giai đoạn ủ bệnh thường kéo dài 4” 0 tháng (dao động từ 10 ngày đến 24-tháng)

Tại chỗ vết đcTt có thể xuất hiện một not sẩn không hóa loét trước khi có các triệu chứng toàn thân nhưng thường không có biểu hiện Khởi phát bệnh có th ể cấp tính (2 tuần sau khi nhiễm bệnh) hoặc từ từ Sort thường đạt