Bệnh do virus và rickettsia (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Virus viêm gan, virus gây 11 nhú papilloma virus và virus gây suy giảm miễn dịch ở người HIV được lần lượt trình bày trong các chương 3, 14, và chương 5, 15 ở tập I.Chẩn đoán lâm sàng Mộ

Virus viêm gan, virus gây 11 nhú (papilloma virus) và virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) được lần lượt trình bày trong các chương 3, 14, và chương 5, 15 ở tập I.

Chẩn đoán lâm sàng

Một S ố virus gây bệnh như sởi, quai bị, thủy đậu có biểu hiện trên lâm sàng rất điển hình Tuy nhiên nhiều trường hợp, bệnh cảnh lâm sàng không đặc hiệu mà chỉ thể hiện là có nhiễm virus Ví dụ: virus quai bị, virus viêm

màng mạch màng não tăng lympho bào hoặc một số loại virus đường tiêu

hóa có thể gây ra viêm màng não vô khuẩn Các triệu chứng ở đường hô hấp

do nhiều loại virus là không thể phân biệt được như ban đỏ, sổ mũi với ít mủ

và bệnh mô kẽ khi có viêm phổi Phát ban là triệu chứng của nhiễm virus chứ không đặc hiệu cho từng virus

Xác định virus thường chỉ cần khi lâm sàng khổng điển hình, giúp khám phá sự bùng nổ và giải thích các hội chứng nhầm lẫn Thông thường, mỗi loại virus sẽ gây ra một loại bệnh, vì th ế có thể chẩn đoán được như virus hợp bào đường hô hấp (RSV) gây viêm tiểu phế quản, virus á cúm gây viêm thanh quản Các ví dụ về chẩn đoán nhanh đã được áp dụng trong việc xử trí bệnh nhân sẽ được trình bày trong chương này

Chẩn đoán xét nghiệm

Có 3 kỹ thuật xét nghiệm cơ bản được dùng để chẩn đoán nhiễm virus Xác định virus bằng cách nhuộm (như tiêu bản Tzanck không đặc hiệu cho

1013

virus herpes), nuôi cây tế bào (như nuôi cấy virus coxsackie trên chuột đang bú), phát hiện kháng thể (virus dại trên sinh thiết da), hoặc các kỹ thuật phân tử như phản ứng chuỗi polymerase (PCR) Phân lập virus từ những vị trí vô khuẩn của cơ thể (như dịch não tủy, phổi) hoặc từ tổn thương (mụn nước), ở những người không có suy giảm miễn dịch là rất có ý nghĩa cho chẩn đoán Việc phân lập virus từ các vị trí hữu khuẩn (mũi, họng, phân) chỉ thể hiện là có nhiễm virus, còn biến đổi huyết thanh và thay đổi mô bệnh học mới giúp cho chẩn đoán.

A Phương pháp dùng kính hiển vi

Các kỹ thuật kính hiển vi được dùng để quan sát tế bào, các dịch cơ thể, các mẫu bệnh phẩm lấy bằng sinh thiết hoặc chọc hút giúp tìm được virus hoặc những thay đổi về tế bào học đặc trưng cho một virus hoặc một nhóm virus (như tìm thấy tế bào khổng lồ đa nhân ở đáy tổn thương do virus herpes, quan sát được cấu trúc của rota virus bằng soi phân trên kính hiển

vi điện tử

Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang thường sử dụng các kháng thể đơn

dòng cũng giúp chẩn đoán nhanh một Số kháng nguyên trong những tế bào

bong vẩy như virus dại, thủy đậu, herpes simple, virus hợp bào hô hấp

B Phương pháp huyết thanh miễn dịch

Trong quá trình bị bệnh các kháng thể đặc hiệu của virus tăng lên, mặc

dủ thời gian và sự tăng của hiệu giá kháng thể phụ thuộc vào virus Nếu hiệu giá kháng thể tăng từ 4 lần trở lên trong quá trình bệnh thì rất có giá trị trong chẩn đoán

Tìm kháng thể một lần thường ít giá trị mà cần xét nghiệm kháng thể hai lần (ở giai đoạn cấp và khi hồi phục, thường cách nhau 2“ 3 tuần)

Tìm kháng nguyên chỉ dủng cho một sô" loại virus (HBsAg, HCV, HIV), phát hiện sự hiện diện của virus trong quá trình mắc bệnh không cần tính đến thời gian bị bệnh hoặc đáp ứng của cơ thể

c Các kỹ thuật phân tử

Công nghệ phân tử đã cung cấp một sô" kỹ thuật như PCR và các thăm dò acid nhân Những kỹ thuật này rất có giá trị trong phát hiện những virus gây bệnh mới (như virus viêm gan c , virus herpes gây ung thư Kaposi) cũng như trong xử trí bệnh nhân trong đó xác định sô" lượng virus hoạt động giúp

theo dõi diễn biến lâm sàng hoặc đáp ứng với điều trị Tuy nhiên, khồng thể sao chụp được các kết quả giữa các phòng xét nghiệm.

Điều trị

Nhiều thuốc điều trị virus được sử dụng rộng rãi do sự bùng nổ của virus HIV (bảng 15- 1), nhưng nhiều virus còn chưa có thuôc điều trị đặc hiệu

Để phòng bệnh do virus gây ra thì chủ yếu là dũng vaccin Các vaccin

sống hiện đang được sử dụng bao gồm vaccin phòng các bệnh do các loại

virus như sởi? quai bị, Rubeon, bại liệt (vaccin Sabin), sô't vàng, thủy đậu, viêm não Nhật Bản B và trong tương lai gần là vaccin phòng Rota virus Các loại vaccin bất hoạt để phòng các bệnh do virus như: bại liệt (vaccin Salk), viêm gan A, viêm gan B, virus hợp bào đường hô hấp (RSV) Dự phòng miễn dịch thụ động vẫn là phương pháp hàng đầu ngăn ngừa nhiễm virus dại, virus viêm gan A, viêm gan B, virus hợp bào đường hô hấp và virus thủy đậu ở những người suy giảm miễn dịch

VIRUS HERPES GÂY BỆNH TRÊN NGƯỜI

Những virus này có cùng những đặc điểm quan trọng khi gây bệnh trên người Có 8 loại virus herpes gây bệnh ở người đã được xác định, bao gồm: Herpes simplex virus HSV typ 1, HSV typ 2, virus zona (typ 3), virus Epstein - Barr gây bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (typ 4), virus cự bào (cy­tomegalovirus typ 5), virus gây phát ban (typ 0), virus herpes gây bệnh ở người typ 7 (HHV- 7), virus herpes gây sarcoma Kaposi (HHV- 8) (xem chương 14)

Sơ nhiễm virus tiềm lâm sàng hay gặp hơn biểu hiện lâm sàng vì mỗi loại virus đều có giai đoạn tiề.m.tàng, đó là chung sông hòa bình với cơ thể con người HSV và virus zona sông tiềm tàng tại hạch thần kinh cảm giác và khi các tổn thương tái hoạt động xuất hiện ở sự phân bô" dây thần kinh cảm giác ngoại vi Trong tình trạng cơ thể bị suy giảm miễn dịch do tia xạ, thuốc hoặc bệnh tậ t sự tái hoạt hóa virus gây tổn thương lan rộng đến các cơ quan nội tạng hoặc hệ thần kinh trung ương Ở trẻ nhỏ và người suy giảm miễn dịch, bệnh có thể nặng và dẫn đến tử vong Các virus herpes có khả năng làm biến đổi tế bào, khi nuôi cấy trong tổ chức và đi kèm với các bệnh ác tính như vim s Epstein Barr gây u lympho Burkitt và carcinoma mũi hầu HHV 8 gây u lympho ở khoang của cơ thể

1015

1 VIRUS HERPES TYP 1 VÀ 2

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

® Bệnh CÓ thể biểu hiện bằng viêm miệng đến liệt dây V II ngoại biên (liệt Bell) và viêm não

® Thời gian ủ bệnh không rõ ràng vì virus sống tiềm tàng tại hạch thần kinh và tái hoạt hóa

• Thường điều trị có kết quả bằng acyclovir

Nhận định chung

Các virus herpes typ 1 và 2 chú yếu gây tổn thương ở vủng miệng tiếp đến là vùng sinh dục Tỷ lệ huyết thanh dương tính của cả hai nhóm này tăng theo lứa tuổi, riêng đối với typ 2 tăng theo hoạt động tình dục Biểu hiện điển hình của bệnh là tái hoạt hóa và nhiều yếu tô" thúc đẩy tính hoạt hóa trên lâm sàng chưa được biết rõ ràng

Bỉểu hiện lâm sàng

A Bệnh ở da và niêm mạc

Virus herpes simplex typ 1 gây tổn thương nhiều ở miệng và khoang

miệng (còn gọi là “herpes môi”) nhưng cũng có một sô' ít viêm đầu ngón tay

và bộ phận tiết niệu sinh dục Những tổn thương phỏng nước điển hình sẽ tạo thành vết loét ẩm ướt sau vài ngày Nếu không điều trị, tổn thương được biểu mô hóa sau 2- 3 tuần Sơ nhiễm virus có thể không có triệu chứng Những lần tái phát sau đó thường nhẹ hơn và tổn thương ít hơn, nhanh lành

Virus herpes simplex typ 2, thường sông tiềm tàng ở hạch trước xương củng, khi gây bệnh làm tổn thương nhiều ở đường sinh dục Ớ phụ nữ nhiễm virus lần đầu có thể gây viêm màng não vô khuẩn Lây truyền không triệu chứng thường là phổ biến, đặc biệt là sau sơ nhiễm virus herpes typ 2 hoặc những lần tái phát có triệu chứng

Chẩn đoán thường dựa trên lâm sàng nhưng nuôi cấy virus từ dịch của phỏng nước hay nhuộm kháng thể huỳnh quang trực tiếp từ tổ chức cúa tổn thương cũng có thể giúp chẩn đoán xác định

B Bệnh ở mắt

Virus herpes simplex có thể gây viêm giác mạc, viêm mi mắt và viêm kết

giác mạc Viêm giác mạc thường là một bên, được chẩn đoán nhờ các vết loét tạo thành dải (loét giác mạc dạng đuôi gai), bắt màu khi nhuộm fluorescein Thị lực giảm do các tổn thương lân cận giác mạc.

c Nhỉễm virus ở trẻ sơsỉnh

Trong thời kỳ bào thai có thể nhiễm cả hai typ virus 1 và 2, gây ra những

dị dạng bẩm sinh (to các cơ quan, chảy máu, dị dạng hệ thần kinh trung ương) Nhiễm herpes ở trẻ sơ sinh cũng có thể xảy ra do lây truyền từ bộ phận sinh dục của mẹ trong lúc sinh (thậm chí không hề có triệu chứng herpes

ở bộ phận sinh dục của mẹ)

D Viêm não, viêm màng não tái phát

Viêm não do herpes simplex biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu: tiền triệu giông cúm, tiếp theo là đau đầu, sốt, rốỉ loạn hành vi, rôi loạn ngôn ngữ và co giật cục bộ^toàn thân Đặc điểm phân biệt là biểu hiện tổn thương thường ở thùy thái dương (thương tổn như một khôi ở thùy thái dương trên CTscan, ổ động kinh ở thủy thái dương trên điện não đồ)

Phản ứng PCR tìm ADNcủaHSV trong dịch não tủy giúp phát hiện sớm viêm não do HSV PCR nhanh chóng chuyển thành dương tính ở mẩu bệnh phẩm sinh thiết não Nếu bệnh nhân không được điều trị và có biểu hiện của hôn mê thì tỷ lệ tử vong sẽ cao, những người sông sót sẽ để lại di chứng về thần kinh Viêm màng não lympho lành tính tái phát chủ yếu là do HBV typ

2 gây ra

E Nhiễm virus rải rác toàn thân

Nhiễm HSV lẻ tẻ điển hình hay gặp do ức chế miễn dịch hoặc tiên phát hoặc do thầy thuôc gây ra như dủng steroid hoặc hiếm hơn là cố thai Trong trường hợp này không phải luôn luôn có tổn thương da

F Liệt Bell (liệt dây thần kinh VII ngoại vi)

Đã tìm thấy liệt dây thần kinh VII ngoại vi do HSV- 1

G Viêm thực quản

Viêm thực quản xảy ra do HSV- 1 ở bệnh nhân AIDS và được chẩn đoán bằng sinh thiết qua nội soi và nuôi cây Chẩn đoán phân biệt chủ yếu với viêm thực quản do virus cự bào, dựa vào kích thước và độ sâu của tổn thương, (tổn thương do HSV nhỏ hơn và sâu hơn)

1017

B ả n g 15-1 Thuốc điều trị n h iễm v iru s

ỉhận, ỉọc máu

Amantadin Uống 10Omg/lần, ngày uống 2

100mg/ngày), trong 10 ngày

dạ dày - ruột

Cidofovir Tiêm tĩnh mạch 5mg/kg mỗi tuần

írong 2 tuần, sau đó dùng cách

tuần

tính, suy thận, giảm nhãn áp

Didanosin

(ddl)

Uống 125-300mg/íần, ngày dùng

2 lần íuỳ vào trọng lượng cơ thể

H IV-1, H IV-2 Có (trung

bình) /ít

thần kinh, ngộ độc magnesi ở người suy thận

Famciclovir Uống 500mg/ỉần, ngày dùng 3

lần

vzv, ? HSV C ó/K X Đ KXĐ KXĐ Foscarnet Tiêm tĩnh mạch 20mg/kg, sau đó

vzv, H IV-1

C ó /C ó Thay đổi Độc với thận, loét

đường sinh dục rối loạn calci

Ganciclovir Tiêm TM liều 5mg/kg cứ 12

giờ/lần trong 14-21 ngày Duy trì

tiêm TM 3,75mg/kg/ngày, trong 5

ngày mỗi tuần

tính, giảm tiểu cầu

và các tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương Idoxuridin Dùng bôi tại chỗ 0,1% cứ 1-2

giờ/lần, trong 3-5 ngày

Viêm giác mac

alfa-2b

Tiêm dưới da 3-5 triệu đơn vị

dùng 3 lần/tuần hoặc hàng ngày

Tiêm nội tổn thương : 1 triệu đơn

vị/0,1 ml vào 5 mụn cóc, 3 lần

mỗi tuần, trong 3 tuần

Virus viêm gan B, virus viêm gan c, virus gây u nhú (HPV)

C ó /C ó

—

Hội chứng giống cúm ức chế íuỷ, độc với thần kinh

Lamivudin

(3TC)

virus viêm gan B

mất ngủ

Nelfinavir 250mg/lần, dùng 3 lần/ngày HIV-1,? HIV-2 Không/Không Xem ghi

chú 1

ỉa chảy

Tên thuốc Liểu lượng

thận, lọc máy

vào dịch

n ã o tu ỷ Nevỉrapin Uống 200mg/ngày hoặc 2

lần/ngày

Stevens-Johnson, giảm tiểu cầu, tăng aminotransferases Ribavirin Khí dung 1,1g/ngày pha loãng

20mg/mi trong suốt 12-18 giờ,

dùng từ 3-7 ngày (xem phần liều

dùng trong sốt Lassa).

đường hô hấp, virus cúm A, B

300mg, 2 ỉần/ngày cho tới 600mg

X 3 lần/ngày (bảo quản lạnh)

lần Uống trong khi ăn

HIV-1, HIV-2 Không/Không Xem ghi

viem tụy, các xét nghiệm chức năng gan tăng

Trifluridin Dùng tại chỗ dung dịch 1% Cứ 2

giờ nhỏ 1 lần íới 9 giọt/ngày

Viêm giác mac

vzv,? HSV Có/ Rất ít KXĐ Xuất huyết giảm

tiểu cầu huyết khối hoặc hội chứng tan máu urê máu cao ở bệnh nhân AIDS Vidarabin Tiêm tĩnh mạch 15mg/kg/ngày,

trong 10 ngày

nguyên hồng cầu khổng lồ, độc thần kinh

Zalcitabin

(ddC)

miệng áptơ độc thần kinh; viêm tụy và ức chế tuỷ xương (hiếm)

độc thần kinh

Ghi chú 1: Nói chung các chất ức chế protease gắn chặt vào protein và không thâm nhập vào dịch não tủy tốt

Số liệu cho thấy khả năng thâm nhập vảo dịch não tủy của ritonavir > zidovudin = nelfinavir > saquinavir = indinavir.

Điều trị và phòng bệnh

Các thuổc ức chế sự nhân lên của virus herpes typ 1 và 2 gồm có: indoxuridin và triíluridin (dùng cho viêm giác mạc), acyclovir và vidarabin (dùng cho viêm não hoặc nhiễm virus rải rác toàn thân) và foscarnet (dủng cho bệnh tổn thương da và niêm mạc đã kháng thuốc ở những người suy giảm miễn dịch) (Bảng 15-1)

 Bệnh ở da và niêm mạc

Dùng acyclovir uống hoặc bôi tại chỗ (loại 5%) có hiệu quả trong điều trị tổn thương da và niêm mạc ở những người suy giảm miễn dịch Acyclovir dùng đường uống cũng có tác dụng tót với nhiễm virus ở đường sinh dục tiên phát có triệu chứng, đặc biệt ở phụ nữ Liều dùng 200 mg X 5 lần/ ngày có thể làm giảm tần suất cũng như mức độ nặng của lần tái phát bệnh ở vùng miệng hoặc sinh dục Việc dùng dung dịch acyclovir 5% bôi 6 lần/ ngày có thể làm giảm lây lan, giảm đau và nhanh lành tổn thương nhưng có ít tác dụng hơn trên tổn thương tái phát hoặc mức độ tái phát của bệnh

Bệnh nhân HIV dương tính có tổn thương trên da và niêm mạc kháng acyclovir được điều trị bằng foscarnet (acid phosphonoformic) 40- 60 mg/ kg tiêm tĩnh mạch cứ 8 giờ một lần hoặc điển hình theo chức năng thận Với một sô" ít trường hợp kháng foscarnet thì dùng phôi hợp foscarnet và acyclovir Cidofovir là đồng phân của acyclic nucleosid dùng điều trị nhiễm virus herpes

và virus cự bào kháng thuốc

Acyclovir có tác dụng dự phòng tiên phát và thứ phát Những bệnh nhân nhiễm virus đường sinh dục tái phát nên duy trì acyclovir 600- 800 mg/ngày, chia thành 2- 3 liều uống trong ngày Dũng thuổc dự phòng đặc biệt quan trọng với người bệnh tiếp xúc với tia cực tím như đi trượt tuyết hoặc du lịch

thuyền buồm Fam ciclovir (uông mỗi lần 250 mg, ngày dủng 2 lần) và

valacyclovir (uống mỗi lần 500 mg, ngày dùng 2 lần) làm giảm tái phát của bệnh Những bệnh nhân AIDS có tiền sử bị tổn thương da niêm mạc do virus nhóm herpes nên dùng acyclovir suo't đời

D Viêm não

Vì lý do cần điều trị sớm và việc sinh thiết não rất khó khăn, nếu nghi ngờ bệnh nhân bị viêm não do HSV thì dùng acyclovir tiêm tĩnh mạch (10 mg/ kg cứ 8 giờ/ lần, trong 10 ngày hoặc hơn tùy thuộc chức năng thận) Sau đó, nếu kết quả sinh thiết não âm tính hoặc đưa ra chẩn đoán khác thì

dừng thuốc lại Trong trường hợp PCR âm tính, sinh thiết não âm tính nhưng

vẩn nghi ngờ trên lâm sàng thì nên tiếp tục điều trị trong 10 ngày vì acyclovir tương đối không độc

E Nhiễm virus rải rác toàn thân

Bệnh đáp ứng tót với acyclovir dùng đường tĩnh mạch ngay từ đầu (xem liều dũng ở phần trước)

F Liệt Bell (liệt dây thần kinh VII)

Dũng acyclovir không làm thay đổi diễn biến lâm sàng của bệnh

G Viêm ỉhực quản

Bệnh nhân nên dủng acyclovir theo đường tĩnh mạch liều 5“ 10 mg/kg ,cứ

8 giờ dũng 1 lần Bệnh nhân AIDS nên duy trì ở liều 400 mg, ngày dùng

3- 4 lần

Phòng bệnh

Dùng acyclovir để phòng tái phát tổn thương trên da và niêm mạc (như trình bày ở trên) Tổn thương ở đường sinh dục tái phát nên dùng bao cao su trong khi quan hệ tình dục Để phòng lây lan 'đối với nhân viên y tế cũng như giữa các bệnh nhân với nhau trong trường hợp có tổn thương da, niêm mạc, đường sinh dục, những trường hợp tản phát cần phải cách ly, rửa tay sạch, dùng găng, áo choàng cẩn thận Nhân viên y tế có các tổn thương hoạt động cần tránh tiếp xúc với bệnh nhân

2 THỦY ĐẬU (VARICELLA) VÀ ZONA (HERPES ZOSTER)

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

® Thời gian ủ bệnh 14- 21 ngày

® Sô% mệt mỏi trước hoặc cùng lúc khởi phát

® Ban: ngứa, hướng tâm, sẩn, thay đổi từ phỏng nước (hình ảnh giọt sương trên cánh hoa) rồi mưng mủ và cuối củng đóng vảy cứng

1021

Biểu hiện Sâm sàng

 Bệnh thủy đậu

1 Các triệu chứng và' dâu hiệu (bảng 15- 2):

Sô"t và khó chịu thường nhẹ ở trẻ em và nặng hơn ở người lớn Các tổn thương phỏng nước nhanh chóng vỡ ra tạo thành những vết loét nhỏ, thường xuất hiện đầu tiên ở miệng và họng Ban ngứa hướng thường xuất hiện ở mặt, da đầu và thân mình tiếp đến là ở chân tay Các dát sẩn biến đổi trong một vài giờ thành phỏng nước rồi mưng mủ và cuỗì củng sẽ đóng vảy Những tổn thương mới sẽ xuất hiện sau 1- 5 ngày, chính vì th ế mà tấ t cả các giai đoạn của tổn thương củng tồn tại vẩy thường bong ra trong 7- 14 ngày Các sẩn và phỏng nước ở nông, hình elip với bờ răng cưa nhỏ

Nhiều trường hợp nhiễm virus thủy đậu là tiềm lâm sảng Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tổn thương nội tạng do virus VZV có thể xuất hiện

mà không có tổn thương trên da Tổn thương nội tạng và diễn tiến của tổn thương chính là đặc điểm để phân biệt bệnh thủy đậu tiên phát với zona

2 Các dấu hiệu cận lâm sàng

Giảm bạch cầu là biểu hiện hay gặp Các tế bào khổng lồ nhiều nhân tìm thấy ở đáy tển thương bằng nhuộm soi tiêu bản Tzanck Việc chẩn đoán bệnh thường dựa vào triệu chứng lâm sàng

B Bệnh zona

Đau thường nặng và có thể xuất hiện trước khi nổi ban Tổn thương theo

sự phân bô" rễ thần kinh, hay gặp nhất là các rễ thần kinh ở lưng và ngực và điển hình là tổn thương ở cổ và tổn thương dây thần kinh sinh ba Hầu hết các trường hợp bệnh nhân chỉ tổn thương khúc bì một bên Ở những người nhiễm HIV, tổn thương do zona không tương xứng với AIDS nhưng zona tái phát cho thấy tiên lượng sẽ xấu hơn ở bệnh nhân AIDS

Bảng 15- 2 Những biểu hiện chẩn đoán một số phát ban cấp tính

Tên bệnh Dấu hiệu tiền

Thủy đậu Sốt, chán ăn,

đau đầu trong

Tổn thương ỏ da đầu và các màng niêm mạc

Cố định bổ thể đặc hiệu, tập trung virus trong nuôi cấy trong tế bào Phản ứng kháng thể huỳnh quang trên tiêu bản tổn thương

Có bạch cầu lympho không điển hình trên tiêu bản máu, ngưng kết bạch cầu trung tính, xét nghiệm đơn hạt (test monospot)

Khi hạ sốt, dát sẩn xuất hiện ở

ngực và thân minh, sẽ mờ đi sau 1-3 ngày

Hạt koplik ở niêm mạc miệng

Bạch cầu giảm Phân lập virus trong nuôi cấy tế bào Tỉm kháng thể bằng phản ứng trung hoà hoặc ức chế ngưng kết hồng cầu

Đã có kháng thể kháng sởi, trước đây và nồng độ kháng thể tăng khi bị bệnh Rubeon

Bạch cầu bình thường hoặc giảm Xét nghiệm huyết thanh tìm miễn dịch và chẩn đoán xác định (bằng cách ức chế ngưng kết hồng cầu)

Số lượng bạch cầu bình thường

1023

Trong vùng dịch địa phương liên quan đến chấy rận

Dát, sẩn, chấm xuất huyết phân

bố hướng tâm bắt đầu ở chân tay, sau xuất hiện ở thân mình

Giảm 3 dòng tế bào máu, các xét nghiệm chức năng gan tăng

Phản ứng kháng thể miễn dịch huỳnh quang và PỌR

chân tay

Lưỡi giống quả dâu tây, viêm amidan xuất tiết

Nuôi cấy thấy liên cầu tan máu nhóm A, kháng thể kháng streptolysin 0 tăng

Cấy máu và dịch não tuỷ Số lượng bạch cầu tăng cao

Phù chân tay, viêm động mạch vành

Tăng tiểu cầu, thay đổi trên điện tâm đồ

Tổn thương trên da giông như thủy đậu, cũng qua giai đoạn từ dát sẩn thành phỏng nước và mưng mủ Thương tổn ở đầu mũi cho thây có tổn thương dây thần kinh mũi mi, nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba, nhánh này cũng chi phôi cho giác mạc Liệt mặt, tổn thương tai ngoài, có hoặc không có tổn thương màng nhĩ, chóng mặt, ủ tai, điếc là biểu hiện do tổn thương hạch

gối (hội chứng Ramsay Hunt) Điều trị thủy đậu và zona được trình bày ở

để điều trị (Xem thêm phần bệnh cúm ở dưới đây) Có thể có nhiều biểu hiện

khác của nhiễm VZV ở bệnh nhân nhiễm HIV.

Khi bị nhiễm thủy đậu ở 3 tháng đầu hay 3 tháng giữa của thời kỳ thai

nghén thì có nguy cơ gây clị dạng bẩm sinh, bao gồm các tổn thương sẹo ở chi,

chậm phát triển, tậ t mắt bé, đục thủy tinh thể, viêm màng mạch võng mạc, điêc và teo vỏ não Nếu mẹ mắc bệnh 5 ngày sau khi sinh thì trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc bệnh lan tỏa Vì thế, nên dùng globulin miễn dịch với thủy đậu cho trẻ - VZIG (Liều lượng xem phần dưới)

B Do zona

ơ những người suy giảm miễn dịch, virus zona gây ra tổn thương da ngoài khúc bì, các tổn thương nội tạng và viêm não Đau dây thần kinh zona xảy ra ở 50% bệnh nhân bị zona trên 60 tuổi

Phòng bệnh

Các bệnh nhân bị thủy đậu hoặc zona hoạt động cẩn cảch ly với người

bệnh giảm miễn dịch Những bệnh nhân bị viêm phổi do thủy đậu cần được

1025

cách ly cả theo đường hô hấp Những người chăm sóc bệnh nhân nếu có xét nghiệm huyết thanh âm tính cần được theo dõi và dủng vaccin Người đã phơi nhiễm có xét nghiệm huyết thanh âm tính nên tránh tiếp xúc với người bệnh 10- 20 ngày tính từ khi bệnh khởi phát Không dùng globulin miễn dịch với th ú y đậu vả zona trữ khi người chăm sóc bện h nhân bị giậm miễn dịch.

A Do thủy đậu

Khuyến cáo sử dụng vaccin sôrig giảm độc lực cho trẻ em trên 12 tháng tuổi mà chưa có biểu hiện lâm sàng của bệnh Những người dễ mẫn cảmtrong gia đình tiếp xúc với trẻ em bị bệnh không có suy giảm miễn dịch hoặc trước

đó chưa bị thủy đậu cũng nên dùng vaccin Trong những trường hợp này, vaccin có hiệu quả phòng bệnh 85% Trẻ em khi dũng vaccin không được dũng aspirin tôi thiểu 6 tuần bởi vì có khả năng gây hội chứng Reye

Globulin miễn dịch với thủy đậu và zona (VZIG) có tác dụng phòng bệnh ở những người dễ mắc bệnh khi tiếp xúc với người bệnh, đặc biệt là ở người suy giảm miễn dịch Globulin miễn dịch được dùng tiêm bắp với liều 12,5 đơn vị/

kg cho tới tối đa là 625 đơn vị, tỉêm nhắc lại sau 3 tuần ở những người có nguy

cơ cao mà vẫn tiếp xúc với mầm bệnh Globulin miễn dịch không được dùng trong điều trị Khi cần liên hệ với bất kỳ Trung tâm máu - chữ thập đỏ hoặc Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật Bởi vì globulin miễn dịch có khả năng gắn với vaccin thủy đậu nên không được dùng đồng thời vaccin và globulin miễn dịch

B Do zona: chưa có cách để phòng bệnh zona hiệu quả

Điều trị

A Biện pháp chung

Bệnh nhân cần được cách ly tới khi nào vảy đầu tiên bong ra và nằm nghỉ tại giường cho tới khi hết sốt Bệnh nhân tại bệnh viện bị nhiễm VZV cần cách ly và người chăm sóc bệnh nhân cần dùng mũ, áo, khẩu trang và găng khi tiếp xúc với bệnh nhân Cần giữ sạch da Có thể làm giảm ngứa bằng ưông kháng histamiĩi, bổi calamin tại chỗ và tắm dung dịch keo yến mạch, khi có sô't thì dùng thuôc hạ sô't như acetaminophen

B Thuốc kháng virus

Nhiễm virus thủy đậu ít khi cần dùng thuôc kháng virus Thuôc chủ yếu

hay dung là acyclovir có tác dụng làm giảm thời gian và mức độ nặng của bệnh cả ở người lớn và trẻ em Tuy nhiên, acyclovir ít có tác dụng đỗi với đau sau nhiễm herpes Các corticosteroid được dùng để giảm tỷ lệ mới mắc đau sau nhiễm herpes ở người già nhưng thuôc này thường cũng không có tác dụng, dùng một đợt điều trị ngắn cũng không gây độc hại.

Ở những người suy giảm miễn dịch, nên bắt đầu dùng ngay acyclovir liều cao (30 mg/ kg/ ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 3 lần, tôi thiểu dùng 7 ngày), khi nghi ngờ chẩn đoán Cũng nên dùng acyclovir cho những người có hệ miễn dịch toàn vẹn mà bị viêm phổi, tổn thương giác mạc, hạch thần kinh sinh ba Ở người bị AIDS, dủng acyclovir lâu dài thấy có hiện tượng thủy đậu kháng thuốc, khi đó sử dụng foscarnet Tuy nhiên, cũng có hiện tượng thủy đậu kháng foscarnet

Những thuốc mới hơn (famciclovir, valacyclovir) để điều trị thủy đậu (bảng

15- 1) có thuận lợi là dủng ít lần hơn.

Những tổn thương mắt do zona cần hỏi ý kiến chuyên khoa mắt và dủng

corticoid tại chỗ, thuốc giãn đồng tử và thuốc kháng virus (uống acyclovir,

dủng tại chỗ vadarabin hoặc acyclovir)

c, Điều trị biến chứng

Các tổn thươĩỊg bội nhiễm vi khuẩn được xử trí bằng bacitracin- neomycin,

mỡ mupirocin 2% hoặc uống Gác kháng sinh điều trị tụ cầu nếu tổn thương lan rộng (dicloxacillin uôĩig 200 mg/lần X 4 lần/ ngày,trong 10 ngày)

Tiên lượng

Tọàn bộ thời gian từ khi khởi phát các triệu chứng tới khi bong vảy ít khi quá 2 tuần Tử vong hiếm khi xảy ra trừ bệnh nhân suy giảm miễn dịch.Zona khỏi trong vòng 2- 6 tuần Kháng thể tổn tại lâu hơn và nồng độ cao hơn so với thủy đậu tiên phát

3 TĂNG BẠCH CẦU ĐƠN NHÂN NHIEM KHUAN

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Mệt mỏi, sô't và đau họng

• Hạch to, lách to và một sô' ít trường hợp có ban dạng dát sẩn

® Phản ứng ngưng kết bạch cầu trung tính: dương tính (monospot)

1027

• Xuất hiện những lympho bào to “không điển hình” trong tiêu bản máu, tăng bạch cầu lympho.

• Biến chứng: viêm gan, viêm cơ tim, bệnh thần kinh, viêm não, tắc đường

hô hấp thứ phát do hạch to chèn ép, thiếu máu huyết tán do kháng thể kháng i

Nhận định chung

Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là bệnh nhiễm trũng câp tính do Epstein- B arr virus (EB) (thuộc typ 4 của họ virus herpes) Có thể gặp ở mọi nơi trên th ế giới, ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp ở tuổi Ĩ0- 35, bệnh có thể thành dịch hoặc lẻ tẻ Bệnh hiếm gặp ở người già và triệu chứng không đầy đủ Bệnh lây truyền qua nước bọt Thời gian ủ bệnh kéo dài vài tuần

Biểu hiện lâm sàng

A Triệu chứng và dấu hiệu

Triệu chứng rất khác nhau, nhưng trường hợp điển hình có: sốt, đau họng, những dâu hiệu nhiễm độc (mệt mỏi, chán ăn, đau cơ) trong giai đoạn đầu của bệnh Cấc dấu hiệu thực thể bao gồm hạch to (không dính, đau nhẹ, không hóa mủ, đặc biệt chuỗi hạch phía sau của cổ) và lách to (khoảng 50%

sổ" bệnh nhân) Chỉ dưới 15% s ố trường hợp phát ban dạng dát sẩn hoặc một

sô" ít có ban chấm xuất huyết, trừ khi dùng ampicillin (có khi ban ở trên 90%)

Có thể viêm họng xuất tiết, viêm amidan hoặc viêm lợi và chấm xuất huyết ở vòm miệng mềm

Những biểu hiện khác của bệnh là viêm gan, tổn thương hệ thần kinh trung ương với bệnh lý đau một dây thần kinh (bao gôm liệt dây VII ngoại vi) và ít khi gây viêm màng não vô khuẩn, viêm não hoặc hội chứng Guillain- Barré; suy thận do viêm thận kẽ, tổn thương phổi gây ho, khó thở; viêm cơ tim với biểu hiện nhịp nhanh, loạn nhịp Tắc nghẽn đường hô hấp do hạch to chèn ép là chỉ định thường gặp để vào viện hoặc theo dõi sát

B Dấu hiệu cận lâm sàng"

Ban đầu có giảm bạch cầu hạt, tiếp sau đó trong vòng 1 tuần có tăng bạch cầu lympho Có nhiều tế bào lympho to hơn tế bào lympho trưởng thành bình thường, bắt màu đậm hơn, thường có không bào và bọt trong bào tương, chất nhiễm sắc trong nhân bắt màu đậm hơn Thiếu máu tan máu thứ phát do kháng thể kháng i ít gặp, đồng thời có giảm tiểu cầu

Xét nghiệm khảng thể kháng bạch cầu trung tính (ngưng kết hồng cầu cừu) và xét nghiệm hạt liên quan đến tăng bạch cầu đơn nhân (monospot) thường dương tính trước tuần thứ tư sau khi bệnh khởi phát Có thể thây

tăng nồng độ kháng thể trực tiếp với một số kháng nguyên cứa virus EB

Trong giai đoạn cấp có tăng và giảm kháng thể IgM đối với kháng nguyên vỏ của virus EB (virus capsid VGA) và tăng kháng thể IgG đôi với VGA, kháng thể này tồn tại suo't đời Những kháng thể đốì với kháng nguyên nhân cú a virus EB (EB nuclear antigen) xuất hiện 3- 4 tuần sau khi khởi phát bệnh và cũng tồn tại suôt đời Xét nghiệm VDRL hoặc RPR dương tính giả trong 10% các trường hợp

Tăng men gan và bilirubin là hay gặp Nồng độ cryoglobulin thấp xu át hiện tới 90% các bệnh nhân Trong trường hợp có tổn thương hệ thần kinh trung ương dịch não tủy cho thấy tăng áp lực, các tế bào lympho bất thường

và protein

Chẩn đoán phân biệt

Những nguyên nhân của viêm họng xuất tiết bao gổm bạch hầu, lậu cầu, liên cầu khuẩn, adenovirus và herpes simplex; nhiễm khuẩn mô mềm ở đầu

và cổ trong một số trường hợp cũng bị nhầm với hạch to trong tăng bạch cầu

đơn nhân nhiễm trùng Nhiễm virus cự bào, nhiễm toxoplasma và rubeon cũng cần phân biệt với tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do nhiễm EB, nhưng trong những bệnh này kháng thể kháng bạch cầu trung tính và xét nghiệm đơn hạt âm tính và không có viêm họng Nhiễm mycoplasma cũng viêm họng mặc dù các triệu chứng của đường hô hấp dưới thường nổi trội Hội chứng tăng mẩn cảm với carbamazepin cũng giôĩig với tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn

Các biến chứng

Bội nhiễm vi khuẩn ở họng cũng có thể xảy ra và thường do liên cầu

khuẩn Thiếu máu tan máu tự miễn có thể gặp tới 3% s ố trường hợp Vỡ lách

là biến chứng rất nặng nhưng hiếm gặp và một nửa trong sô' đó có tiền sử chấn thương lách trước đó Viêm cơ tim và màng ngoài tim là biến chứng hiếm gặp mặc dù thay đổi điện tâm đổ không đặc hiệu gặp khoảng 5% trong số' các bệnh nhân Tổn thương thần kinh như viêm tủy cắt ngang, viêm não

và hội chứng Guillain- Barré là ít gặp

1029

Điều trị

A Điểu trị chung

Chưa có thuôc đặc hiệu, các thuôV kháng virus từ acylic (acyclovir, ganciclovir) không có tác dụng, mặc dủ những thuốc như penciclovir (tiền chất của famciclovir) có đặc tính kháng EBV Làm giảm triệu chứng, bằng cách dùng acetaminophen và các thuôc kháng viêm không aspirin, không steroid Súc miệng bằng nước muôi ấm ngày 3- 4 lần Khi hạch to, có nguy cơ tắc đường hô hấp, dũng corticosteroid liệu trình 5 ngày rồi giảm dần liều có tác dụng trong: thiếu máu do tan huyết tự miễn và giảm tiểu cầu cũng đáp ứng với các corticosteroid Sử dụng corticosteroid để điều trị viêm màng ngoài tim và dự phòng vỡ lách cũng chưa xác định rõ ràng Không dùng corticoster­oid cho tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trũng cấp không có biến chứng

B Điều trị biến chứng

Viêm gan, viêm cơ tim và viêm não được điều trị triệu chứng, c ắ t lách cấp cứu trong trường hợp vỡ lách Để tránh biến chứng vỡ lách, nên tránh thăm khám sâu ở vũng lách hoặc hoạt động mạnh trong ít nhất một tháng hoặc cho tới khi lách nhỏ lại

Tiên lượng

Trong những trường hợp không có biến chứng, soft thường hết trong vòng

10 ngày; lách to, hạch to sẽ nhỏ lại trong vòng 4 tuần Tình trạng mệt mỏi kéo dài 2- 3 tháng

ít có trường hợp bệnh nhân tử vong, thường chỉ xảy ra do vỡ lách, cường lách (như th iếu máu tan máu nặng, xu ất huyết giảm tiểu cầu) hoặc viêm não

4 NHỮNG HỘI CHỨNG KHÁC DO VIRUS EPSTEIN- BARR

Kháng nguyên EBV tìm thây ở trên 90% bệnh nhân bị carcinoma mũi họng hoặc u lympho Burkitt Vai trò EBV được thừa nhận là nguyên nhân gây ra 2 loại Ung thư này Cũng chưa loại trừ được EBV là nguyên nhân gây hội chứng tăng sinh lympho liên quan đến nhiễm sắc thể (bệnh Duncan) Tăng sinh lympho không kiểm soát được do EBV làm tăng u lympho bào B ở người suy giảm miễn dịch Những vủng đặc quyền về miễn dịch như hệ thần kinh trung ương là dễ bị EBV cũng gây ra u cơ trơn ở trẻ em bị AIDS và u

lympho bào T ở mũi Chưa xác định được hội chứng mệt mỏi mạn tính có phải là do EBV gây ra Bạch sản nhung mao ở miệng được trình bày ở chương

7, tập I

5 BỆNH DO VIRUS c ự BÀO

Hầu hết nhiễm virus cự bào (Cytomegalovirus - CMV) là không có triệu chứng với virus tồn tại tiềm tàng Tuy nhiên, virus có thể được phân lập lên tới 25% ở tuyến nước bọt, 10% ở cổ tử cung và 10% ở nước tiểu trẻ sơ sinh, nhưng virus tiềm ẩn ở những tế bào nào thì còn chưa rõ Tỷ lệ huyết thanh dương tính tăng theo lứa tuổi và sô" lượng bạn tình Kháng thể được phát hiện

ở trong huyết thanh của hầu hết những nam giới đồng tính luyến ái Virus lây truyền qua đường tình dục, bẩm sinh, qua sản phẩm của máu hoặc cấy ghép và truyền từ người này sang người khác (như ở trung tâm điều trị ban ngày) Bệnh nặng gặp chủ yếu ở những người suy giảm miễn dịch, đặc biệt là các bệnh nhân AIDS và những người được ghép tổ chức)

Biểu hiện lâm sàng

A Phân loại: có 3 hội chứng được biết trên lâm sàng

lo B ện h chu sinh và bệnh vùi do virus cự bào

Biểu hiện bằng hội chứng vàng da sơ sinh, gan lách to, giảm tiểu cầu, calci hóa hệ thông thần kinh trung ương ở vùng quanh não thất, chậm phát triển tâm thần, mất khả năng vận động, xuất huyết Bệnh mắc phải khi mới sinh, thường không có triệu chứng, khiếm khuyết thần kinh xuất hiện muộn

2 Nhiễm virus cự bào m ắc phải cấp tính

Hội chứng này tương tự như tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do EBV gây ra được đặc trưng bằng soft, mệt mỏi, đau cơ, đau khớp (nhưng không

có viêm họng và các triệu chứng của đường hô hấp), tế bào lympho bất thường, thay đổi về xét nghiệm chức năng gan Không có kháng thể kháng bạch cầu trung tính Lây truyền qua đường tình dục, sữa, truyền máu, giọt nước bọt

3 B ện h ở nhữ ng ngưởi bị suy giảm m iễn dịch

Những bệnh nhân ghép tủy xương và ghép tổ chức có nguy cơ bị bệnh cao

ở 100 ngày đầu sau khi ghép dị thân Những người nhiễm HIV cũng có vô sô' triệu chúng Virus cự bào bản thân nó đã gây ra ức chế miễn dịch và làm cho viêm phổi do p.carinii nặng hơn

1031

a V iêm võn g m ạc Viêm võng mạc do virus cự bào chủ yếu gặp ở bệnh nhân bị AIDS mà có suy giảm miễn dịch nhiều (sô" lượng tế bào CD4 dưới 50

tế bào/ Ị i l ) Mặc dủ có nhiều thuôc kháng retrovirus mạnh, nhưng sô" lượng tế bào CD4 vẫn là yếu tô" nguy cơ ít tiên đoán được Những tổn thương tăng sinh

và tăng mạch máu tân tạo (bệnh lý võng mạc giông như bánh pizza) giúp cho chẩn đoán

bo T ổ n th ư o n g dạ dày - ru ộ t và gan m ật Tổn thương nặng đường tiêu hóa thường gặp ở bệnh nhân AIDS, sau ghép tạng, hóa trị liệu trong ung thư hoặc dùng steroid Viêm thực quản biểu hiện bằng Illicit đau Bệnh ở ruột non

có thể giông như viêm ruột hoặc biểu hiện như loét hoặc thủng ruột Bệnh của đại tràng gây ỉa lỏng, ỉa máu, đau bụng, sô't và sụt cân Virus cự bào thường gây bệnh củng với các tác nhân gây bệnh khác ở tới 15% bệnh nhân bị AIDS có bệnh đường mật Chẩn đoán bệnh dựa vào sinh thiết niêm mạc với tổn thương đặc trưng trên ĨĨ1Ô bệnh học là những thể vùi trong nhân và trong bào tương (hình ảnh mắt cú)

c T ổ n th ư ơ n g ở phổi Tổn thương phổi gặp ở 15% số' bệnh nhân ghép

tủy xương với tỷ lệ tử vong là 80- 90% và ở bệnh nhân AIDS có suy giảm miễn dịch nặng Nên dùng sản phẩm của máu có huyết thanh âm tính với CMV cho những người được ghép tổ chức mà có huyết thanh âm tính với CMV Nồng

độ globulin miễn dịch với CMV cao có tác dụng phòng ngừa viêm phổi ở người

ghép tổ chức có huyết thanh âm tính với CMV

d T ổ n th ư o n g th ầ n k ỉn h - Bệnh lý đa rê thần kinh và viêm não ít gặp ơ bệnh nhân AIDS tiến triển thì viêm não có khởi phát bán cấp và thường có nhiễm CMV lan tỏa Phân lập CMV trong dịch não tủy thường cho thấy có nhiễm CMV lan tỏa Dùng ganciclovir kéo dài có thể có tác dụng

4 N hững tổ n th ư ơ n g k h á c Có sự liên quan về mặt huyết thanh học giữa CMV với sarcoma Kaposi không kèm theo nhiễm HIV và gần đây hơn là với bệnh động mạch vành Ý nghĩa của sự liên quan này chưa được xác định chắc chắn

EL Các dấu hiệu cận lâm sàng

Phân lập virus có giá trị nhất khi kết hợp với dấu hiệu mô bệnh học Nuôi cấy đơn thuần ít dủng trong chẩn đoán nhiễm CMV liên quan tới AIDS, nhưng nếu nuôi cấy dương tính sẽ có nguy cơ võng mạc tiến triển Hội chứng giông tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn cấp đi kèm với tăng lympho bào, thường 2 tuần sau khi sô't, và bạch sản hoàn toàn cũng có thể xảy ra Xét nghiệm huyết thanh được dũng chủ yếu trong nghiên cứu dịch tễ học

Việc phát hiện kháng nguyên bằng công nghệ virus (như kỹ thuật PCR) phải được giải thích trong bệnh cảnh lâm sàng và mô bệnh học, nhưng lại

dường như có g iá trị cao trong việc tiên lượng bị bệnh CMV ở bệnh

nhân AIDS

Phòng bệnh

Hiện nay chưa có vaccin phòng bệnh Tác dụng của việc dùng globulin tăng miễn dịch với GMV ở bệnh nhân ghép tủy xương có xét nghiệm huyết thanh âm tính là chưa rõ ràng Hạn chế truyền, dũng những sản phẩm đã lọc

để loại bỏ bạch cầu và chọn người cho máu có xét nghiệm huyết thanh âm tính với CMV là rất quan trọng để làm giảm tót độ lây truyền CMV B ắt đầu dũng ganciclovir với liều 5 mg/ kg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ ngày, trong 5 ngày, khi sô" lượng tuyệt đôi cửa bạch eầu trung tính là 750 tếbào/Ịil Sau đó, dùng hàng ngày cho tới ngày thứ 100 sau khi ghép tổ chức có thể làm giảm nhiễm CMV và mắc bệnh, nhưng tỷ lệ tử vong không thay đổi

Đỉểu trị

Có 3 loại thuốc kháng virus có tác dụng điều trị nhiễm CMV là ganciclovir,

5 mg/ kg tiêm tĩnh mạch cứ 12 giờ/ lần trong 14- 21 ngày; íbscarnet, liều 20

mg/ kg tiêm tĩnh mạch, sau đó 60 mg/ kg tiêm tĩnh mạch cứ 8 giờ/ lần, dùng

vài tuần; và cidofovir, tiêm tĩnh mạch 5 mg/kg mỗi tuẩn, dủng trong 2 tuần

Để duy trì hàng ngày, dùng phôi hợp cả 2 loại thuốc: ganciclovir (3,75 mg/kg truyền tĩnh mạch) và foscarnet (60 mg/kg truyền tĩnh mạch), với mỗi loại dũng kéo dài trong một giờ cho thây có tác dụng ức chế nhân lên của CMV mà vẫn an toàn Cidofovir chỉ được dũng 375 mg tiêm tĩnh mạch cứ 2 tuần/ lần để duy trì Uông ganciclovir (Ig X 3 lần/ ngày) là thuốc dũng để duy trì nhưng đắt tiền Liều lượng các thuốc này cần thay đổi phù hợp với chức năng thận Ngoài ra, cấy vào cơ thể ganciclovir giải phóng dần giúp kiểm soát được bệnh

ở người ghép mắt (không dùng-đôi'-với ghép tổ chức khác) có tác dụng hơn so với ganciclovir đường tĩnh mạch

6 VIRUS HERPES TYP'6, 7, 8 (HHV) GÂY BỆNH CHO NGƯỜI

Virus herpes typ 6 (HHV- 6) gây bệnh cho người lả loại virus có ái tính với tế bào lympho B Đây là nguyên nhân chính gây phát ban (hồng ban

ở trẻ em, bệnh đứng hàng thứ 6) Nhiễm HHV- 6 tiên phát hay gặp nhất ở trẻ

em dưới 2 tuổi và có thể gây co giật do soft cao ở 1/3 sô" trường hợp HHV- 6 ở

1033

người lớn thường gặp ở những người có tổn thương miễn dịch như nhiễm HIV và u lympho Nhóm virus này có liên quan tới thải bỏ mảnh ghép và ức chế tủy xương ở người ghép tổ chức, gây viêm phổi và viêm não ở bệnh nhân

AIDS, và gần đây được đề cập tới như là yếu t ố bệnh căn của bệnh xơ cứng

rải rác

Đã xác định được 2 biến thể HHV- 6, đó là A và B Loại B nhạy cảm với ganciclovir và cả hai có thể loại này đều nhạy cảm với foscarnet HHV- 6 được phân lập từ máu của những bệnh nhân u lympho và có thể có vai trò trong bệnh lý của hạch bạch huyết do nguyên bào miễn dịch mạch máu gây rốỉ loạn protein máu (và cả bệnh Hodgkin)

HHV- 7 là virus có ái tính với tế bào lympho T và cũng đi kèm với hồng ban về mặt huyết thanh học HHV- 7 gây tổn thương glycoprotein của màng

tế bào CD4 và có sự tương tác đổi kháng giữa HIV và HHV- 7

HHV- 8 gây ra sarcom Kaposi ở bệnh nhân AIDS Virus này cũng gây ra bệnh Castle man và u lympho tại các khoang cơ thể Xem chương 14 phần bệnh sinh và xử trí

NHIỄM VIRUS CÓ THỂ PHÒNG NGỪA CHỦ YẾU BANG VACCIN

1 BỆNH SỞI

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Thời gian ủ bệnh từ 10- 14 ngày ở người chưa dùng vaccin

• Tiền triệu: scít, sổ mũi, ho, viêm kết mạc, sợ ánh sáng, hạt Koplik

® Ban: màu đỏ gạch, dạng dát sẩn, không đều, xuất hiện 3- 4 ngày sau biểu hiện tiền triệu, bắt đầu mọc ở mặt, mọc dần xuống dưới và ra ngoài gan bàn chân và lòng bàn tay mọc ciiôi cùng

viêm long nhưng vẫn còn lây khi ban mọc Gần đây, có một số vụ dịch lẻ tẻ

ở người lớn, thanh niên và trẻ em trước tuổi đến trường chưa được tiêm chủng, ở những vủng thành thị có mật độ dân sô" cao làm thay đổi những khuyến cáo về phòng bệnh (xem phần dưới)

Biểu hiện lâm sàng

A Các'triệu chứng và dấu hiệu: (bảng 15-2)

Thường sốt cao 40“ 40,6°c, trong thời kỳ tiền triệu và giai đoạn đầu của

phát ban (khoảng 5“ 7 ngày) Bệnh nhân có thể mệt mỏi nhiều, sổ mũi, ngạt mũi, hắt hơi và đan họng, giông như nhiễm khuẩn đường hô hấp trên Bệnh nhân ho kéo dài, không có đờm Viêm kết mạc biểu hiện bằng kết mạc đỏ, sưng, sợ ánh sáng và xuất tiết

Hạt Koplik là biểu hiện đặc trưng của bệnh sởi Những hạt này xuất hiện khoảng 2 ngày trước khi phát ban, tồn tại từ 1- 4 ngày như là hạt nhỏ (như tinh thể muôi nhỏ trên mặt bàn) trên nền niêm mạc đỏ của niêm mạc má, thường ở nếp kết mạc trong niêm mạc âm đạo Những dấu hiệu khác là: họng

đỏ, trên amidan có dịch tiết màn vàng, đầu lưỡi và ria lưỡi đỏ, hạch to vừa ở

toàn thân, trong một số ít trường hợp có lách to.

Ban thường x u ấ t hiện 4 ngày sau khi bị bệnh, lúc đầu mọc ở m ặt và sau tai Tổn thương ban đầu là những nốt sẩn như đầu đinh ghim sau hợp lại tạo thành dạng dát sẩn màu đỏ gạch, không đều Trong những trường hợp

nặng, ban hợp lại tạo thành vùng da đỏ gần như đồng đều ở một sô' vủng

của cơ thể Ban mọc tiếp ở thân mình rồi đến chân tay, kể cả gan bàn chân

và lòng bàn tay Ban sẽ nhạt dần theo thứ tự mọc Tăng sắc t ố da còn lại sau khi ban bay đi ở những trường hợp nặng vả người da trắng Có thể có

bong vảy nhẹ sau đó

S ỏ i k h ô n g đ iển h ìn h là một hội chứng xảy ra ở người lớn đã dùng vaccin sởi bất hoạt (loại vaccin được đủng trong những năm 1963 - 1967) hoặc những

người được dùng vaccin sởi sống trước 12 tháng tuổi, dẩn đến kết quả là tăng

mẫn cảm hơn là tác dụng tạo miễn dịch bảo vệ Sau này khi nhiễm virus sởi hoang dại, những người này có thể bị tử vong do sôt cao, ban bất thường (sẩn, xuất huyết) mà không có hạt Koplik, đau đầu, đau khớp, viêm gan, thâm

nhiễm khoảng' kẽ hoặc nốt trong một sô" ít trường hợp có tràn dịch màng phổỉ.

B, Các dấu hiệu cận lâm sàng

Giảm bạch cầu thường xuất hiện, trừ khi có bội nhiễm vi khuẩn thứ phát Protein niệu thường gặp Mặc dù rất khó khăn về mặt kỹ thuật nhưng có thể

nuôi cấy được virus từ máu và dịch rửa của mũi họng Kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu trong máu tăng gấp 4 lần là rất có giá trị trong chẩn đoán.

Các biến chứng

A Các biến chứng hệ thần kinh trung ương

Viêm não xảy ra trong khoảng 0,05 - 0,1% các trường hợp Biến chứng này xuất hiện 3 - 7 ngày sau khi phát ban, biểu hiện bằng: nôn, co giật, hôn

mê và nhiều dâu hiệu thần kinh nặng nề Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng và hỗ trợ Tổn thương húy myelin là nổi bật Không phân lập được virus ở hệ thần kinh trung ương mặc dù hủy myelin nổi bật Tỉ lệ tử vong là đáng kể (10 - 20%), nhiều bệnh nhân để lại di chứng thần kinh

Viêm toàn bộ não xơ hoá bán cap (Subacute Sclerosing Panencephalitis- SSPE) là biến chứng.xuất hiện rất muộn của hệ thần kinh trung ương, virus sởi gây bệnh như một "virus chậm" làm thoái hoá hệ thần kinh trung ương nhiều năm sau khi nhiễm virus SSPE hiếm gặp (tỷ lệ: 1/100.000 trường hợp

bị sởi) và thường xảy ra hơn khi bị bệnh sởi ở lứa tuổi nhỏ, ở nam giới và những người sông ở nông thôn

Viêm não tiến triển cấp tính (viêm não do sởi bán cấp) biểu hiện bằng co giật, khiếm khuyết về mặt thần kinh, thường có trạng thái sững sờ và tử vong, có thể xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch; virus sởi có cơ hội xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, ngừng dùng ho á trị liệu gây suy giảm miễn dịch khi có thể Kết quả điều trị thành công của interferon và ribavirin là rất khác nhau

B Biến chứng đường hô hấp

Ở giai đoạn đầu của bệnh, viêm phế quản - phổi hoặc viêm tiểu phế quản

do virus sởi lên tới 5% dẫn đến khó thở nặng Viêm phổi xảy ra có hoặc không

có ban nhanh bay gặp ở những trường hợp sởi không điển hình

c Bội nhiễm vỉ khuẩn thứ pháỉ

Bội nhiễm vi khuẩn thứ phát thường xảy ra ngay sau khi bị sởi, đặc biệt

là viêm hạch cổ, viêm tai giữa và viêm phổi; gặp ở khoảng 15% bệnh nhân

D Bệnh lao

Sởi tạm thời gây m ất phản ứng da với tuberculin Sởi có thể gây tệ hại

hơn ở những bệnh nhân lao

Phòng bệnh

Ở Mỹ, khuyến cáo trẻ em nên được dủng vaccin lần đầu khi 12- 15 tháng

tuổi và lần thứ 2 khi 4- 6 tuổi trước khi đi học (xem bảng 15- 4) ĐỐI với học

sinh đã tốt nghiệp phổ thông trung học và nhân viên y tế bắt đầu làm việc

phải được dùng vaccin theo bảng chỉ dẫn trên hoặc phải có bằng chứng miễn dịch của bệnh trong huyết thanh nếu họ sinh sau năm 1956 Còn những người sinh trước năm 1957 thì miễn dịch cộng đồng có thể có Nhân viên y tế nên được kiểm tra và dùng vaccin nếu cần thiết ở bất cứ tuổi nào

Việc kiểm soát sự bùng phát là tương tự nhau Nếu dịch bủng nổ ở trẻ em dưới 1 tuổi, trước tuổi đến trường thì vaccin lần đầu được dùng vào tháng thứ 6 và nhắc lại vào tháng thứ 15 Khi dịch xảy ra ở những trung tâm điều trị ban ngày, trường đại học, cao đẳng thì việc tái dủng vaccỉn được áp dụng cho tấ t cả các đối tượng, đặc biệt là học sinh, sinh viên và anh em của họ được sinh sau năm 1956, những người này được coi là chưa có miễn dịch theo xác định ở phẩn trên Những nhân viên y tế nhạy cảm đã tiếp xúc với mầm bệnh phải được cách ly với bệnh nhân từ ngày thứ 5- 21 sau khi tiếp xúc với mầm bệnh, bất kể họ đã được dùng vaccin hoặc globulin miễn dịch hay chưa Nếu bị sởi, những nhân viên này phải cách ly với bệnh nhân tới ngày thứ 7 sau khi mọc ban

Khi những người nhạy cảm (dễ mắc bệnh) tiếp xúc với người bị bệnh sởi, dủng vaccin virus sông có thể phòng bệnh nếu dùng trong vòng 5 ngày

kể từ khi tiếp xúc Điều này hiếm khi thực hiện được trong một gia đình Sau đó,, dùng gamma globulin (0,25 ml/kg) đường tiêm để ngăn cản biểu hiện trên lâm sàng của bệnh Ba tháng sau phải tạo miễn dịch chủ động bằng dủng vaccin sởi sông Cần phải dùng vaccin cho tấ t cả những người

có hệ miễn dịch bình thường được sinh ra sau năm 1956 đi đến r ả c nước

đang phát triển

Phụ nữ có thai và những người suy giảm miễn dịch không được dủng vaccin sởi trừ hai trường hợp ngoại lệ Trường hợp thứ nhất là những người nhiễm HIV chưa có triệu chứng, không có biểu hiện tác dụng phụ của vaccin Trường hợp thứ hai là trẻ em bị nhiễm HIV, nếu tiêm vaccin sẽ có nhiều khả năng sông sót hơn sau khi bị bệnh sởi Ớ những nước đang phát triển, dùng vaccin “nông độ cao” sẽ làm cho tỷ lệ tử vong muộn cao hơn Globulin miễn dịch cần được dùng cho tấ t cả những người nhiễm HIV có tiếp xúc với người bệnh sởi để dự phòng

1037

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong của sởi ở trẻ nhỏ trong vụ dịch sởi gần đây ở California là 0,6% Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong là 10% Ớ Mỹ, tử vong do sởi chủ yếu là vì viêm não (chiếm 15% tỷ lệ tử vong) và viêm phổi do bội nhiễm vi khuẩn Nguyên nhân gây tử vong ở những nước đang phát triển chủ yếu là do ỉa chảy và bệnh lý ruột do mất protein

2, QUAI Bị

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

® Thời gian ủ bệnh 14- 21 ngày

® Sưng, đau tuyến nước bọt, thường là tuyến nước bọt mang tai

• Tổn thương thường gặp ở các mô khác bao gồm: tinh hoàn, tụy, màng não, ở những người chưa dùng vaccin

Nhận định chung

Quai bị là bệnh do virus lây truyền qua đường hô hấp và thường gây viêm tuyến nước bọt, và ít gặp hơn là viêm tinh hoàn, viêm màng não vô khuẩn, viêm tụy, viêm buồng trứng Hầu hết bệnh xảy ra ở trẻ em Thời gian ủ

bệnh từ 14- 21 ngày (trung bình là 18 ngày) Tiền triệu xảy ra là 1 ngày, tối

đa là 3 ngày nhưng cũng có thể tới hàng tuần

A Các triệu chứng và dấu hiệu

Nhậy cảm đau vủng mang tai và vùng mặt tương ứng phủ nề là dấu hiệu thực thể hay gặp nhất Đôi khi sưng ở một tuyến giảm hoàn toàn trước khi tuyến kia bắt đầu sưng Cố thể sưng đau tuyến nước bọt dưới hàm và dưới

lưỡi Lỗ của ống Stensen đỏ và sưng.

Soft và mệt mỏi có thể ở các mức độ khác nhau nhưng ở trẻ em thường là

nhẹ S ôi cao thường xảy ra khi có viêm tinh hoàn hoặc viêm màng não đi

kèm Cổ cứng, đau đầu, ngủ lịm là những triệu chứng gợi ý viêm màng não Viêm tinh hoàn biểu hiện sưng đau (ở một bên chiếm 75% trường hợp) Viêm tinh hoàn xảy ra khoảng 25% ở nam giới sau dậy thì Đau bụng phần trên rốn, buồn nôn, nôn là triệu chứng gợi ý có thể viêm tụy Quai bị là nguyên

nhân hàng đầu gây viêm tụy ở trẻ em Đau vủng hạ vị, buồng trứng to gợi ý

viêm buông trứng, nhưng việc chẩn đoán rất khó khăn Sưng đau tuyến nước bọt mang tai một hoặc hai bên (75%) hoặc tuyến nước bọt khác, thường mỗi tuyến kéo dài 1- 3 ngày Đôi khi một tuyến khỏi hoàn toàn (thường trong 7 ngày hoặc ít hơn) trước khi tuyến khác bị viêm

B Các dâu hiệu cận lâm sàng

Bạch cầu lympho tăng tương đối Amylase huyết thanh thường tăng, có thể có hoặc khổng có viêm tụy Tăng bạch cầu lympho trong dịch não tủy (và glucose trong dịch não tủy bình thường hoặc thấp) là biểu hiện cúa viêm màng não, có thể không có biểu hiện lâm sàng Chẩn đoán xác định bằng cách phân lập được virus quai bị từ nước bọt, hoặc dịch não tủy hoặc chỉ ra các kháng thể kết hợp bổ thể tăng gấp 4 lần trong xét nghiệm huyết thanh lần thứ hai

Chẩn đoán phân biệt

Sưng tuyến nước bọt mang tai có thể do sỏi trong ống tuyến hoặc do phản ứng với iod Các nguyên nhân khác bao gồm: ăn nhiều tinh bột, bệnh sarcoid,

xơ gan, đái tháo đường, chứng ăn vô độ và hội chứng Sjogren Viêm tuyến nước bọt mang tai cũng có thể do sinh vật sinh mủ (như tụ cầu vàng) đặc

b iệ t lá ở nh ư ng người suy k iệ t, p h ản ứng tfauo'c (p h e n o th ia z in , propylthiouracil) và các virus khác (influenza A, parainfluenza, nhiễm EBV, coxsackievirus) Sưng tuyến nước bọt mang tai cần được phân biệt với viêm hạch bạch huyết ở trước và sau tuyến nước bọt mang tai

Biểu hiện lâm sàng

1039

Biến chứng

Các biểu hiện khác nhau của bệnh là ít gặp hơn so với viêm tuyến nước bọt Các biến chứng thường xảy ra sau viêm tuyến nước bọt mang tai, nhưng cũng có khi xuất hiện trước hoặc xảy ra mà không có tổn thương tuyến nước bọt: viêm màng não (30%), viêm tinh hoàn (trong một sô" ít trường hợp dẫn tới cương đau dương vật hoặc nhồi máu tinh hoàn), viêm tụy, viêm buồng trứng, viêm tuyến giáp, viêm thần kinh, viêm cơ tim, giảm tiểu cầu, đau khớp di chuyển và viêm thận

Viêm màng não vô khuẩn là pho biến trong khi bị quai bị và có thể không

có tổn thương tuyến nước bọt Glucose thấp trong dịch não túy có thể gặp trong một sô' trường hợp Đây là bệnh tự hạn chế, rất lành tính Những biến chứng thần kinh hiếm gặp là: viêm não, hội chứng Guillain- Barré và viêm tủy cắt ngang Viêm não gây phủ não, biểu hiện triệu chứng thần kinh nặng

nề và đôi khi gây tử vong Rất ít khi bị điếc do viêm dây thần kinh sô' VIII Quai bị cũng có thể đi kèm với những trường hợp tăng sinh mô xơ đàn hồi của nội tâm mạc

Phòng bệnh

Vaccin virus quai bị sông có hiệu quả cao và an toàn Vaccin được khuyến

cáo dùng để tạo m iễn dịch thông thường cho trẻ em trên 1 tuổi, có th ể dùng

đơn độc hoặc phôi hợp với các vaccin của virus khác (như với sởi và rubeon trong vaccin MMR) Không được dùng vaccin này cho phụ nữ có thai hoặc những người bị tổn thiíơng miễn dịch mặc dủ vaccin được dùng cho những người bị nhiễm HIV không triệu chứng mà không gây ra di chứng có hại Sử dụng vaccin này đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mới mắc quai bị ở Mỹ Một vụ dịch quai bị bủng nổ ở Tennessee được coi là th ất bại đầu tiên của vaccin, có thể do miễn dịch yếu Phản ứng da cúa quai bị ít có giá trị trong việc xác định miễn dịch so với nồng độ kháng thể trung hòa trong huyết thanh

Điều trị

A Biện pháp chung

Bệnh nhân phải được cách ly cho tới khi tuyến nước bọt hết sưng, nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn sôt Điều trị triệu chứng khi cần thiết

B Xử trí các biến chứng

lo V iêm m à n g 'n ã o

Điều trị viêm màng não vô khuẩn hoàn toàn là điều trị triệu chứng đơn thuần Đôi với viêm não cần chú ý tới phủ não, đảm bảo đường thở và các hoạt động sông

2 V iêm tin h h o à n

Bìu phải được treo lên bằng dụng cụ đặc biệt hoặc bằng khăn mềm và chườm lạnh bằng đá Trong những trường hợp nặng có thể cần phải cắt màng tinh hoàn Dùng codein hoặc meperidin để giảm đau Tiêm dung dịch procain 20 ml vào thừng tinh đoạn ở ngoài lỗ bẹn ngoài có thể giảmđau Ich lợi của việc dùng hydrocortison natri succinat (100 ĩììg tiêm tĩnh

mạch, sau đó dủng đường uôrig 20 mg cứ 6 giờ một lần, trong 2- 3 ngày) để

giảm phản ứng viêm vẩn còn chưa được xác định chắc chắn

3 BỆNH BẠI LIỆT

Những điểm quan trọng trong chẩn đoản

• Yếu cơ, đau đầu, cổ cứng, sốt, buồn nôn, nôn, đau họng

• Tổn thương thần kinh vận động ở thấp (liệt mềm) với biểu hiện giảm phản xạ gân xương ở sâu, teo cơ

• Dịch não tủy cho thấy tăng bạch cầu, nổi trội là bạch cầu lympho, hiếm khi trên 500 tế bàoẠil

Nhận định chung

Virus bại liệt gây viêm tủy xám là virus đường tiêu hóa thường thấy ở dịch rửa họng và phân Lây truyền chủ yếu qua con đường phân-miệng Từ khi sản xuất được vaccin, bệnh bại liệt trở thành bệnh hiếm gặp ở những nước phát triển Từ 1980- 1994, ở Mỹ chỉ còn 133 trường hợp, trong đó có

1041

0 trường hợp nhập cư từ nước khác tới, 125 (94%) trường hợp đo vaccin gây

ra (còn 2 trường hợp không xác định được) Bệnh do virus bại liệt hoang dại

đã được loại bỏ tận gốc ở Tây bán cầu Người ta đã xác định có 3 typ virus và

không có miễn dịch chéo giữa chúng Thời gian ủ bệnh từ 5» 35 ngày (thường

là 7- 14 ngày) Lây nhiễm xảy ra mạnh nhất ở tuần đầu? nhưng virus lại được đào thải ra phân trong vài tuần

Biểu hiện iâm sàng

A.'Các triệu chứng và dâu hiệu

It nhất 95% những người nhiêm virus là không có triệu chứng, nhưng những người này sẽ bị bệnh sau khi xụất hiện triệu chứng lâm sàng

1» T hể nhe (thể không tiến triển)

Biểu hiện sôt, đau đầu, nôn, ỉa chảy, táo bón và đau họng

T h ể tủ y sô'ng: liệt các cơ do dây thần kinh tủy sông chi phôi

T h ể h à n h n ão : yếu các cơ do các dây thần kinh sọ chi phôi (đặc biệt là dây sô" IX và X) và tổn thương trung tâm hô hấp vận mạch

Trong thể tủy sông: liệt đai vai thường xuất hiện trước liệt cơ liên sườn và

cơ hoành, dẩn tới giảm giãn nở của lồng ngực và giảm dung tích sông.Trong thể hành não, các triệu chứng gồm song thị (ít gặp), yếu cơ mặt, khó nuoít, khó phát âm,, giọng mũi, yến cơ thang: và cơ ức đòn chũm, khó nhai, không thể nuổít được kể cả nước bọt và trào ngược dịch qua mũi Điều nguy hiểm đe dọa tính mạng của thể hành não là liệt hô hấp Ngủ lịm, hôn mê vì thiếu oxy do giảm thông khí Tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp và nhịp tim nhanh có thể xảy ra Co giật hiếm khi xuất hiện

Sô' lượng bạch cầu trong máu ngoại vi bình thường hoặc tăng nhẹ Áp lực

dịch não tủy và protein bình thường hoặc tăng nhẹ Glucose dịch não tủy không giảm Sô" lượng bạch cầu thường dưới 500/ jul và chủ yếu là lympho bào sau 24 giờ đầu Dịch não tủy bình thường trong 5% số' trường hợp Virus

có thể phân lập được từ nước rửa họng (ở giai đoạn sớm) và từ phân (ở cả giai đoạn sớm và muộn) Kháng thể (bằng phản ứng cô" định bổ thể và phản ứng trung hòa) xuất hiện ở tuần đầu hoặc tuần thứ hai của bệnh

Chẩn đoán phân biệt

Thể không có liệt thì giông với viêm màng não do virus đường tiêu hóa khác, phân biệt nhờ xét nghiệm huyết thành Viêm đa dây thần kinh nhiễm trủng cấp tính (hội chứng Guillain - Barré) và liệt do ve dot, ban đầu có thể giông như bại liệt Trong hội chứng guildain- barré (xem chương 24), yếu cơ thường đôi xứng và lan dần lên trong hầu hết các trường hợp, nhưng trong thể fisher rất giông với thể hành não, nhưng dịch não tủy thường có nồng độ protein cao nhưng sô" lượng tế bào bình thường

Các biến chứng

Nhiễm trủng đường tiết niệu, xẹp phổi, viêm phổi, viêm cơ tim và phủ phổi có thể xảy ra Suy hô hấp là hậu quả của liệt cơ hô hấp, tắc nghẽn đường hô hấp do tổn thương cảc nhân của dây thần kinh sọ, hoặc ổ thương trung hô hấp

Vaccin sông tam giá đường uống (Sabin) dễ dủng, an toàn, hiệu quả cao trong việc tạo ra kháng thể tại đường tiêu hóa cũng như trong máu

Tạo miễn dịch thông thường của người lớn ở Mỹ không được khuyến cáo vì

tỷ lệ bệnh thấp Tuy nhiên, ở những người lớn tiếp xúc với bệnh bại liệt hoặc

sẽ đến vủng dịch bệnh địa phương mà trước đó chưa được miễn dịch phải dùng vaccin bất hoạt (Salk) Vaccin này cũng được dùng để tạo miễn dịch cho

1043

người bị suy giảm miễn dịch hoặc ức chế miễn dịch và các thành viên trong gia đình của họ.

Ớ những nước đang phát triển, khoảng cách giữa những lần dũng OPV

có thể kéo dài thêm trên một tháng (vì có thể tác động từ những yếu tô" gây bệnh đường tiêu hóa khác) Thường tránh tiêm bắp sau khi uống vaccin bại liệt 1 tháng để phòng gây ra liệt do kích thích

Điều trị

Nghỉ ngơi tuyệt đôi tại giường trong những ngày đầu của bệnh làm giảm

tỷ lệ liệt Phải khám cẩn thận để phát hiện tổn thương dây thần kinh sọ Bệnh nhân được nằm thoải mái yà tư th ế bệnh nhân phải xoay trở được trên

“giường dành cho bại liệt” (đệm chắc chắn, giá đặt chân, gối cao su mềm, túi cát, nẹp giường) Điều trị táo bón và bí đái (đặc biệt trong trường hợp liệt hai chân) là cần thiết Bệnh nhân cần được điều trị tại khoa hồi sức nếu có yếu hoặc liệt hô hấp

Tiên lượng

Trong giai đoạn sốt, liệt có thể xuất hiện và tiến triển Yếu nhẹ các cơ

nhỏ nhanh giảm hơn so với yếu nặng các cơ lớn Thể hành não có tỷ lệ tử vong cao, lên tới 50% Yếu các cơ khác lại có thể xuất hiện và tiến triển chậm nhiều năm sau khi hồi phục bệnh bại liệt câp tính Tổn thương này (hội chứng sau bại liệt biểu hiện các dấu hiệu mạn tính và mới của cắt dây thần kinh) không phải do nhiễm virus ban đầu mà do tăng rối loạn chức năng của các neron vận động còn lại

4 RUBEON (BỆNH SỞI ĐỨC)

Những điều quan trọng trong chẩn đoán

• Thời gian ủ bệnh từ 14- 21 ngày

® Đau khớp, đặc bỉệt ở nữ giới trẻ tuổi

• Không có tiền triệu ở trẻ em (nhẹ ở người lớn); các triệu chứng nhẹ (sốt, mệt mỏi, xổ mũi) củng xuất hiện với phát ban

• Hạch to sau cổ, sau tai, 5- 10 ngày trước khi phát ban

• Phát ban dạng dát sẩn mịn kéo dài 3 ngày, mọc từ m ặt xuồng thân mình, cuỗi củng là chân tay

® Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

Nhận định chung

Rubeon là bệnh toàn thân lây truyền do hít phải những giọt nước bọt nhiễm togavirus Sự lây lan của bệnh ở mức độ trung bình Tạo được miễn dịch bền vững sau khi mắc bệnh Thời kỳ ủ bệnh từ 14- 21 ngày (trung bình là 16 ngày), Bệnh có thể lây truyền từ 1 tuần trước khi phát ban tới

15 ngày sau đó

Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh rất khó phân biệt với các bệnh do virus khác như tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, nhiễm echo virus, nhiễm virus coxsackie, mặc dủ viêm khớp nổi trội hơn trong rubeon Chẩn đoán xác định dựa vào phân lập được virus hoặc phản ứng huyết thanh học

Điều quan trọng chính là rubeon gây tổn thương bào thai khi còn đang trong tử cung, gây ra quái thai và gây ra nhiễm virus bẩm sinh Hội chứng rubeon bẩm sinh vẫn còn ở những nước đang phát triển với tỷ lệ tương đương ở các nước phát triển trước thời kỳ có vaccin

Biểu hiện lâm sàng

A Các triệu chứng và dâu hiệu: (bảng 15- 2)

Sô't, mệt mỏi thường nhẹ, xuất hiện cùng với sưng viêm hạch dưới vùng chẩm, có thể xuất hiện trước phát ban khoảng 1 tuần Có th ế có sổ mũi

Viêm đa khớp xảy ra trong 25% sô' trường hợp ở người lớn Những triệu

chứng này thường giảm đi trong vòng 7 ngày, nhưng cũng có thể kéo dài vài tuần Hạch to ở sau cổ và sau tai là rất hay gặp hồng ban ở họng và vòm miệng, đôi khi có những ban dạng dát sẩn màu hông, mịn xuất hiện ở mặt, thân mình và chân tay, diễn tiến nhanh (2- 3 ngày) và mờ đi nhanh, thường tồn tại 1 ngày tại mỗi vùng Rubeon không phát ban ít nhất cũng thường hay gặp như có phát ban Có thể nghi ngờ bị bệnh khi có bằng chửng dịch tễ của bệnh trong cộng đồng, nhưng việc chẩn đoán cần dựa vào xét nghiệm

B Các dấu hiệu cận lâm sàng

Giảm bạch cầu xuất hiện sớm và sau đó có tăng tương bào Có thể phân lập được virus và xét nghiệm huyết thanh miễn dịch của rubeon (xét nghiệm virus rubeon ức chế ngưng kết hổng cầu và phản ứng kháng thể huỳnh quang) Chẩn đoán xác định dựa vào nồng độ kháng thể tăng gấp 4 lần

1045

Các biến chứng

■A Phơi nhiễm khi có thai

Việc xác định liệu kháng thể rubeon có xuất hiện ở lúc đầu thời kỳ mang thai hay không là rất quan trọng vì nhiễm virus trong 3 tháng đầu mang thai dẫn tới rubeon bẩm sinh tối thiểu là 80% của thai nhi

Khi phụ nữ mang thai tiếp xúc với trường hợp có thể bị bệnh rubeon phải xét nghiệm kháng thể rubeon bằng phản ứng trung gian ức chế ngưng kết hồng cầu; không có lý do gì để lo lắng khi các xét nghiệm dương tính Nếu không tìm được kháng thể thì phải tiếp tục theo dõi lâm sàng và huyết thanh Vấn đề đặt ra ở người có thai khi xác định nhiễm rubeon là có phá thai hay không Quyết định này cần phải được cân nhắc dựa trên các yếu tô" như cá nhân, tôn giáo, tính hợp pháp và các yếu tô" khác Nguy cơ đôi với thai nhi là cao nhất khi mẹ bị nhiễm trong 3 tháng đầu mang thai nhưng vẩn có nguy cơ đối với 3 tháng thứ hai

B Rubeon bẩm sinh

Trẻ bị nhiễm rubeon trong thời kỳ bào thai khi sinh có thể vẫn bình thường nhưng dễ có những biểu hiện như đục thủy tinh thể sơm, glocom, mắt nhỏ, giảm thính lực, chậm phát triển tâm thần vận động, bệnh tim bẩm sỉnh, to cơ quan và phát ban dạng dát sẩn

Đào thải virus qua họng và nước tiểu kéo dài nhiều tháng mặc dủ nồng

độ kháng thể cao Chẩn đoán được xác định bằng phân lập virus Một xét nghiệm đặc hiệu cho kháng thể IgM thường được dùng cho chẩn đoán ở trẻ

sơ sinh Điều trị trực tiếp các dị tật

c Bệnh não sau nhiễm

virus-Trong 1:6000 trường hợp, bệnh não sau nhiễm virus x u ất h iện tử 1- 6 ngày sau khi phát ban; không phải luôn luôn phân lập được virus Tỷ lệ

tử vong là 20% nhưng rất hiếm gặp di chứng trong sô" những người hồi phục

Cơ chế của bệnh chưa được xác định rõ ràng

Phòng bệnh

Dùng vaccin rubeon sông giảm độc lực cho tấ t cả trẻ em và những em gái nhậy cảm trước tuổi có kinh nguyệt Phụ nữ chỉ được tiêm chủng khi không mang thai và cũng không có kháng thể trong máu (ở Mỹ, khoảng 80% nữ giới

ở độ tuổi 20 có miễn dịch với rubeon) Tránh có thai ít nhất 3 tháng sau khi dùng vaccin, mặc dủ chưa có thông báo nào về hội chứng rubeon bẩm sinh

sau tiêm chủng và tiêm chủng vô ý ở phụ nữ mang thai củng không được coi

là có chỉ định phá thai Biểu hiện viêm khớp nổi bật hờn sau dủng vaccin rubeon so với bệnh tự nhiên Sự liên quan giữa bệnh khớp mạn tính vả việc dũng vaccin rubeon vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi Việc sử dụng vaccin MMR củng với DPT cho thây có đáp ứng huyết thanh đầy đủ

CÁC VIRUS HƯỚNG THẦN KINH KHẤC

1 BỆNH DẠI.

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Tiền sử bị động vật cắn

• Dị cảm, sợ nước, có những cơn giận dữ xen lẫn với bình tĩnh

• Co giật, liệt, nước bọt đặc, dính

Nhận định chung

Bệnh dại là một bệnh viêm não do virus (Rhadovirus) lây truyền qua nước bọt bị nhiễm virus Virus vào cơ thể qua vết cắn của động vật hoặc qua vết thương hở Những động vật hay bị dại là chồn hôi, dơi, cáo, gấu trúc Mỹ Những động vật cắn người gây bệnh dại ở Mỹ này có xu hướng theo phân bô" địa lý: gấu trúc Mỹ ở miền Đông và New England; chổn hôi ở giữa miền Tây, Tây Nam và California; sói đồng cỏ ở Texas; cáo ở miền Tây Nam, New England và Alaska Chó và mèo bị dại ở các nước đang phát triển (bao gồm cả biên giới Mexico), 10 trong sô" 20 người Mỹ mắc bệnh ở thập kỷ 80 là bị ở nước ngoài Những loài gặm nhâm và thỏ ít bị bệnh dại Virus vào tuyến nước bọt của chó 5- 7 ngày trước khi chó bị chết vì bệnh dại Bởi thế, thời gian lây truyền của bệnh là có giới hạn Thời gian ủ bệnh

1047

từ 10 ngày đến nhiều năm, nhưng thường là 3- 7 tuần Thời gian này phụ thuộc vào khoảng cách từ vết cắn tới hệ thần kinh trung ương Virus vào dây thần kinh rổi tới não, nhân lên tại não, rồi sau đó theo dây ly tâm đến tuyến nước bọt.

Bệnh dại hầu hết là tử vong, những người sông sót có thể là do nhiễm virus giông dại Người thầy thuôc đối diện với vân 'đề thường gặp nhất trên lâm sàng là xử trí bệnh nhân bị động vật cắn (xem phần phòng bệnh)

Bỉểu hiện lâm sàng

A Các triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh nhân thường có tiền sử bị động vật cắn S ố bệnh nhân bị bệnh dại

do cào ít hơn 50% so với bị cắn Đau xuất hiện ở nơi bị cắn, sau đó là dị cảm

Da rất nhạy cảm với thay đổi nhiệt độ, đặc biệt là luồng không khí Khi ixôĩig nước gây ra co thắt thanh quản rất đau (chứng sợ nước) Bệnh nhân có thể bồn chon, co rút cơ, rất kích động, hành vi kỳ quái, co giật và liệt Tiết nhiều nước bọt nhưng đặc quánh

B Các dâu hiệu cận lâm sàng

Những người bị động vật cắn mặc dù khỏe mạnh nhưng vẫn phải giữ động vật lại để theo dõi từ 7- 10 ngày Nếu động vật bị ôm hoặc chết thì người đó phải đi khám bệnh Khi một động vật hoang dại cắn người, nếu bắt được, cắt lấy đầu, bảo quản lạnh, gửi tới phòng xét nghiệm có đủ điều kiện gần nhất để tìm virus dại trong não; việc chẩn đoán dựa vào kỹ thuật kháng thể miễn dịch huỳnh quang Nếu động vật không được khám nghiệm thì chồn hôi, dơi, sói đồng cỏ, cáo và gâu trúc Mỹ cắn nên được coi như động vật mắc dại

Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang của tể chức sinh thiết da ở sau cổ hoặc vết giác mạc có thể dương tính sớm Xét nghiệm có thể trở nên âm tính sau khi hình thành kháng thể Kỹ thuật PCR hoặc gen có thể tiến hành chẩn đoán nhưng rất đắt và không nhạy trong giai đoạn sớm của bệnh

Phòng bệnh

Vì bệnh dại hầu như gây tử vong nên phòng bệnh là phương pháp duy nhất có, thể áp dụng Tất cả những người bị động vật cắn hoặc cào đều phải được đánh giá Tạo miễn dịch cho chó và mèo nhà và tạo miễn dịch chủ động cho những người tiếp xúc nhiều với động vật (như bác sỹ thú y) là rất quan trọng Tuy nhiên, những quyết định quan trọng nhất liên quan đến vết cắn của động vật

A Điều trị tại chỗ vết súc vật cắn và cào

Rửa kỹ, cắt bỏ tổ chức tại vết thương và sau đó rửa bằng xà phòng là rất quan trọng Nếu dủng globulin miễn dịch với bệnh dại hoặc kháng huyết thanh thì tiêm một phần tại chỗ xung quanh vết thương và phần còn lại dùng tiêm bắp Không nên khâu vết thương

B Tạo miễn dịch sau khi bị động vật cắn hoặc cào

Cách này được chỉ định khi bệnh được coi là nặng Những quyết định về

y tế phải được dựa trên những khuyến cáo của ú y ban cô" vấn USPHS nhưng cũng phải dựa vào hoàn cảnh bị cắn, bao gồm: phạm vi, vị trỉ vết thương, động vật cắn và dịch tễ của bệnh dại tại khu vực đó Có thể hội chẩn phòng khám khu vực hoặc bệnh viện của bang, Điều trị sau khi bị cắn bao gồm cả tiêm vaccin và kháng thể thụ động

Dạng tốt nhất của miễn dịch thụ động là dừng globulin miễn dịch với bệnh dại (40 đv/kg) Dùng 50% globulin tiêm quanh vết thương, phần còn lại tiêm bắp Nếu không có globulin miễn dịch của người thì dùng kháng huyết thanh dại của ngựa (20 đv/kg) sau khi đã thử phản ứng nhạy cảm với huyết thanh ngựa Dùng 5 mũi vaccin tế bào lưỡng bội của người bất hoạt (HDCV), mỗi mũi Im l tiêm bắp (thường tiêm cơ delta hơn là cơ mông) vào ngày thứ 0,

3, 7, 14 và 28 sau khi bị cắn

Có thể dùng vaccin nuôi cấy tế bào vài lần và thường hay dùng hơn vaccin nuôi cây tế bào bào thai (như vaccin bào thai vịt DEV) bởi vì đáp ứng kháng nguyên tót hơn và ít phản ứng toàn thân hơn HDCV có sẵn và giá rẻ, do đó

có thể dủng ở những nước đang phát triển

Globulin miễn dịch và vaccin dại (vaccin tế bào lưỡng bội của người) không được dủng chung một bơm tiêm và tiêm củng một chỗ Phản ứng dị ứng với vaccin là hiếm mặc dủ có phản ứng tại chỗ (ngứa, mẩn đỏ, đau) xảy ra khoảng 25%, và phản ứng toàn thân nhẹ (đau đầu, đau cơ, buồn nôn) khoảng 20% Có thể mua vaccin trên thị trường và phòng khám bệnh

Đối với người trước đó đã dũng vaccin dại trước hoặc sau khi bị cắn thì không nên dùng globulin miễn dịch; vaccin dùng 1 ml tiêm vào cơ delta 2 lần (vào ngay ngày hôm đó và ngày thứ 3)

ơ những nước khác, có th ể dùng vaccin não chuột hoặc vaccin bất hoạt từ bào thai vịt nhưng cách dủng phức tạp hơn/tỉ lệ phản ứng dị ứng, đặc biệt là liệt lan lên, cao hơn và hiệu quả lại kém hơn

Dũng vaccin tế bào lưỡng bội tiêm 3 lần để phòng bệnh trước khi bị cắn

1049