đánh giá trước phẫu thuật và chăm sóc giai đoạn cuối (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Hầu hết bệnh nhân đều không có các biến chứng của th ủ th u ậ t hoặc gây mê.. Nguy cơ ước tín h của các biến chựng tim ở bệnh n h ân có bệnh m ạch vành có th ể được xác định rõ hơn qua đ

Đánh giá trước phẫu thuật 1

BS Joshua S.Adler, BS Lee Goldman

BS Nguyễn Hải Yến

Mỗi năm ở Mỹ có hàng chục triệu bệnh nhân trải qua phẫu th u ậ t cần gây mê toàn th ân hoặc gây tê ngoài màng cứng Một tỷ lệ không cân xứng những bệnh nhân này là trên 65 tuổi Hầu hết bệnh nhân đều không có các biến chứng của

th ủ th u ậ t hoặc gây mê Tuy nhiên, khoảng 3-10% bệnh nhân phải chịu những

biến chứng mà đa số là biến chứng tim, phổi hoặc nhiễm trùng.

Vai trò của người tư vấn y tế bao gồm định rõ tình trạng bệnh nhân, đánh giá mức độ nặng và tính ổn định của những tình trạng này, đưa ra nguy cơ phẫu

th u ậ t và k h u y ên cáo đ án h giá trư ớc p h ẫ u th u ậ t để làm giảm nguy cơ phẫu thuật

NHỮNG ẢNH HƯỞNG SINH LÝ CỦA GÂY MÊ VÀ PHẪU THUẬT

N hững biến chứng của gây mê và ph ẫu th u ậ t p h ần lớn là h ậu quả cú a những ảnh hưởng sinh lý đã biết Cả gây mê toàn th â n và gây tê ngoài m àng cứng thường gâỵ giãn m ạch ngoại biên và thường gặp n h ấ t trong gây mê

to àn th â n là làm giảm co cơ tim N hững ảnh hưởng này thường dẫn đến hạ

hu y ết áp tương đối, thoáng qua hoặc ít gặp hơn là h ạ h u y ết áp kéo dài Giảm

th ể tíeh khí lưu thông (Vt) do gây mê và gây tê ngoài m àng cứng có th ể đóng cấc đường dẩn khí nhỏ và dẫn đến xẹp phổi Mức epinephriix và norepinephrin tăn g trong p h ẫu th u ậ t và vẫn cồn tăn g trong vòng 1 hoặc 2 ngày sau Nói chung mức cortisol tă n g trong 1-3 ngày và mức horm on chông bài niệu có

th ể tă n g kéo dài m ột tu ầ n sau p hẫu th u ậ t

Không có bằng chứng rằn g gây tê ngóài m àng cứng hoặc tuỷ sông có ưu

th ế hơn gây mê to àn th â n về m ặt cung lượng tim hoặc k ế t quả ph ẫu th u ậ t chung N hìn chung, liịà chọn kỹ th u ậ t hoặc thuốc là tuỳ vào bác sỹ gây mê

ĐÁNH GIÁ TRÊN BỆNH NHÂN KHÔNG-TRIỆUCHỬNG

N hững bệnh n h ân không có các vân đề y học, đặc biệt là bệnh n h ân dưới

50 tuổi, có nguy cơ bị biến chứng p hẫu th u ậ t thâp Đ ánh giá trước phẫu

1

th u ậ t ở nhữ ng bệnh n h ân này gồm hệnh sử và khám thực th ể đầy đủ Đặc

b iệt n h ân m ạnh đán h giá tìn h trạ n g chức năng, kh ả năng gắng sức, và các

triệ u chứng, dấu hiệu tim phổi để cố gắng p h át hiện bệnh chưa được chẩn

đoán trước đó (đặc biệt là bệnh tim phoi), do đó có th ể cần ph ải đánh giá sâu hơn trước ph ẫu th u ậ t Ngoài ra, cần khai thác tiền sử chảy m áu (bảng 1-1)

để p h át hiện các rối loạn này có th ể góp ph ần làm m ấ t m áu n hiều trong phẫu th u ậ t

Xét nghiệm thường qui trên những bệnh n h ân có tiền sử và khám thực

thể Không p h á t hiện các vấn đề y học rõ ràn g bao gồm ghi điện tim (ECG)

ở 12 đạo trìn h cho nam giới trên 40 tuổi và phụ nữ trê n 50 tuổi, đặc biệt để

p h á t hiện bằng chứng của nhồi m áu hoặc th iếu m áu cục bộ cơ tim tiềm ẩn Xét nghiệm bổ sung cho những bệnh nh ân khoẻ m ạnh không triệ u chứng là

không có giá trị và không được khuyến khích Tuy nhiên, đánh giả trước

phẫu th u ậ t có th ể giúp thực hiện các xét nghiệm khác như là m ột p h ần của đánh giá sức khoẻ thường qui (xem chương 1, tậ p I)

Các biến chứng về tim của phẫu th u ậ t ngoài tim có lẽ là nguyên n hân chính của bệnh và tử vong do phẫu th u ật Vì vậy, vấn đề này là lĩnh vực nghiên cứu tích cực của y học liên quan đến phẫu th u ậ t Biến chứng tim quan trọng n h ấ t do phẫu th u ậ t là nhồi m áu cơ tim, suy tim sung huyết, và tử vong

do tim Bệnh n hân nhiều tuổi, có bệnh mạch vành trước đó và suy tim sung

huyết là những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến những biến chứng này.

Bệnh động mạch vành

Khoảng m ột triệ u bệnh n h ân trả i qua ph ẫu th u ậ t mỗi năm có biến chứng tim; 50.000 nhữ ng bệnh n h ân này bị nhồi m áu cơ tim N hững bệnh nh ân không có bệnh m ạch vành có nguy cơ r ấ t th ấ p (< 0,5%) bị biến chứng th iếu

m áu cục bộ cơ tim do phẫu th u ậ t Còn nhữ ng bệnh n h ân có bệnh m ạch vàn h

đã biết hoặc nghi ngờ (như định nghĩa trong bảng 1-2) tă n g nguy cơ bị biến chứng tim do ph ẫu th u ậ t gấp từ 5 đến 50 lần

Nguy cơ ước tín h của các biến chựng tim ở bệnh n h ân có bệnh m ạch vành

có th ể được xác định rõ hơn qua đánh giá mức độ nặng của các triệ u chứng

đau th ắ t ngực, dủng các chỉ sô' đa yếu tố, và sử dụng đúng đắn các xét

nghiệm không gây chảy m áu đôi với tìn h trạ n g th iếu m áu cục bộ Mức độ nặng của các triệ u chứng đau th ắ t ngực được đánh giá chính xác n h ấ t bằng

th a n g điểm chuẩn trìn h bày trong bảng 1-3 Các chỉ sô> đa yếu tô" k ế t hợp các thông sô" lâm sàng để ước tín h nguy cơ toàn bộ của các biến chứng tim Hai

trong các chỉ sô" thường được sử dụng n h ấ t được chỉ ra ở bảng 1-4 Chú ý rằn g nhữ ng chỉ sô" này là hoàn toàn tương tự với mức ảnh hưởng tương đối với mức độ nặng của bệnh động mạch vành và suy tim sung huyết Cả hai chỉ sô' đều b iến đổi ở từ ng b ệ n h nhân.

B ả n g 1-1 H ỏ i t i ề n s ử c h ả y m á u tr ư ớ c p h ẫ u t h u ậ t1

1 Bạn đã bao giờ bị chảy máu trong thời gian dài hoặc sưng lưỡi, miệng sau nhổ răng hoặc cắn vảo lưỡi, má hoặc môi chưa ?

2 Bạn có bị bầm tím rộng hơn đồng bạc mà không thể nhớ bạn bị tổn thương bao giờ và như thế nào không ?

3 Lại tiếp tục chảy máu sau ngày nhổ răng không ?

4 Đã từng chảy máu sau phẫu thuật và khó cầm máu? Bạn có bầm tím bất thường quanh vùng phẫu thuật hoặc tổn thương không ?

5 Có họ hảng có vấn đề về chảy máu bất thường hoặc chảy máu sau phẫu thuật không ?

1Được phép trích của Rapoport SI: Preperative hemostatic evaluation Blood 1982; 61: 229.

B ả n g 1-2 N h ữ n g b ệ n h n h â n có b ệ n h đ ộ n g m ạ c h v à n h

đá b iế t h o ặ c n g h i n g ờ 1

1 Tiền sử nhồi máu cơ tim

2 Bằng chứng của bệnh mạch vành trên chụp mạch

3 Bằng chứng của thiếu máu cục bộ trên xét nghiệm không gây chảy máu trước đó

4 Cơn đau thắt ngực điển hình

3 Hạn chế rõ rệt hoạt động thể lực hàng ngày Đau ngực xảy ra khi đi bộ một hoặc hai đoạn đường và leo một dãy cầu thang.

4 Không thể thực hiện bất kỳ hoạt động thể lực nào mà không có khó chịu; đau ngực có thể xuất hiện cả lúc nghỉ ngơi

1Được phép trích của Campeau L: Grading of angina pectoris [Letter.] Circulation 1975; 54:522.

3

B ả n g 1-4 C ác c h ỉ s ố n g u y c ơ tim đ a y ế u t ố 1

n m I\/ tn 1 nn

Nhịp bất thường hoặc NTT nhĩ trên ECG lần cuối trước phẫu thuật 7 nguy cơ irung

bình

>5 NTT nhĩ /phút ở bất kỳ thời điểm nào trước phẫu thuật 7 Loai 3:

P02<60 hoặc PC02>50mmHg; K+<3 hoặc HC03'<20mEq/L; 3 13-25 điểm

BUN>50 hoặc Cr>3mg/dL; AST bất thường, các dấu hiệu của nguy cơ cao

bệnh gan mạn, hoặc liệt giường không do tim; hoặc phẫu thuật Loại 4:

Detsky và cs

Nhịp bất thường hoặp nhịp xoang, cùng với NTT nhĩ trên ECG lần 5

cuối trước phẫu thuật

>5 NTT nhĩ /phút ở bất kỳ thời điểm nào trước phẫu thuật 5

Tình trạng toàn thân xấu

AST: aspartat aminotransferase; BUN : urê nitơ máu; C r : Creatinin; ECG : Điện tâm đồ; NMCT : Nhồi máu cơ tim

NTT n h ĩ : Ngoại tâm thu nhĩ; NTT t h ấ t : Ngoại tâm thu thất; CCS: Canadian Cardiovascular Society : Hội tim mạch Canada

1 Được phép trích của Goldman L vảCS: M ultifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures

N Engl J.Med 1977; 297: 845; và cuả Detsky AS và cs Predicting cardiac com plications in patients undergoing noncardiac surgery J.Gen Intern Med 1986; 1:211.

N hững bệnh n h ân có các triệ u chứng nhẹ, được định nghĩa như đau th ắ t ngực loại 1 hoặc 2 của Hội tim m ạch C anada (C anadian C ardiovascular Soci­ety - CCS), và điểm số' th ấ p hoặc tru n g bình của m ột trong sô" các chỉ sô" đa

yếu tố là có nguy cơ th â p bị các biến chứng tim N hững bệnh n h ân có triệ u chứng nặng, đau th ắ t ngực loại 3 và 4 theo CCS hoặc có số điểm cao của chỉ

sô" đa yếu tô' lại có nguy cơ biến chứng tim cao Các x ét nghiệm th iế u m áu cục bộ không gây chảy m áu ở tấ t cả các nhóm bệnh n h ân này là không th ể cải th iệ n được độ chính xác của đ ánh giá nguy cơ lâm sàng Tuy nhiên, nhữ ng bệnh n h ân nguy cơ cao kể cả đã được xếp lịch ph ẫu th u ậ t ngoài tim là nhữ ng người sẽ làm xét nghiệm th iếu m áu cục bộ không gây chảy m áu cũng nên làm xét nghiệm này vì sau khi xét nghiệm có th ể phải làm th ủ th u ậ t tá i tạo mạch

Khi bệnh sử y học của bệnh n h ân là không đáng tin cậy hoặc khi các tìn h trạ n g m ạch m áu hoặc chỉnh h ĩnh h ạn chế nghiêm trọ ng h o ạt động th ể lực

th ì có th ể xem x ét sử dụng th ử nghiệm tim không gây chảy máu Ớ những bệnh n h ân có th ể gắng sức th ì điện tâm đồ lúc gắng sức có th ể r ấ t có ích

N hững bệnh n h ân không có th iếu m áu cục bộ hoặc trê n 85% của nhịp tim tiên đoán tối đa sẽ có nguy cơ th ấ p bị biến chứng tim do p hẫu th u ậ t

Với nhữ ng bệnh n h ân không th ể gắng sức, đánh giá tiêu chuẩn lâm sàng

có th ể giúp xác định k h ả năng cao n h ấ t từ xét nghiệm không gây chảy m áu Tiêu chuẩn này được đưa ra ở bảng 1-5 N hững bệnh n h ân không có nhữ ng

tiêu chuẩn nói trê n và có số điểm của chỉ sô" đa yếu tô" th ấ p sẽ có ít nguy cơ

bị biến chứng tim N hững bệnh n h ân có 3 hoặc trê n 3 tiêu chuẩn hoặc sô" điểm cao của chỉ s ấ là có nguy cơ cao Xét nghiệm không gây chảy m áu trong h ai nhóm này dường như không cảỉ th iệ n được độ chính xác của việc đánh giá nguy cơ Thử nghiệm không gây chảy m áu đ án h gỉá tìn h trạ n g

th iế u m áu cục bộ b ằn g chụp n h ấp n h áy dipyriđam ol-thallium hoặc điện

tâm đồ gắng sức b ằn g dobutam ỉn có gỉá tr ị n h ấ t ở n h ữ n g b ện h n h â n có 1

hoặc 2 tiêu ch u ẩn lâm sàng hoặc số điểm tru n g bình của chỉ sô ' H ình quét

dipyridam ol-thallium bình thường dự báo nguy cơ th ấ p bị biến chứng (có th ể

so sán h với nhữ ng bệnh n h ân có đánh giá lâm sàng nguy cơ thấp), cồn bằng chứng của sự phân bô' lại thallium giúp dự báo nguy cơ cao hơn (có th ể so

sảnh với những bệnh nhân có nguy Cơ cao trên đánh giá lâm sàng)

Tương tự, nhiều nghiên cứu suổrt 3 năm qua đã chỉ ra rằng ở những bệnh nhân có nguy cơ tru n g bình qua đánh giá lâm sàng, sự hiện hữu của sóng bất

thường vùng vách do stress trên điện tâm đồ tiên đoán nguy cơ cao bị biến chứng tim Nếu thiếu sóng b ất thường này tiên đoán nguy cơ thấp Có thể so

sánh khả năng dự đoán của chụp nhấp nháy bằng dipyridamol-thallium và

điện tâm đồ gắng sức bằng dobutam in Bằng chứng của th iế u m áu cục bộ trê n theo dõi điện tâm đồ liên tục trước p h ẫu th u ậ t đi kèm với biến chứng tim do phẫu thuật Theo dõi tình trạng thiếu m áu cơ tim cục bộ 24-48 giờ trước phâu th u ậ t có th ể có giá trị n h ấ t ở nhữ ng bệnh n h ân có nguy cơ tru n g bình trê n lâm sàng Tuy nhiên, sự áp dụng thực t ế bị h ạ n chế bởi nh u cầu ECG cơ bản bình thường và thời gian làm xét nghiệm tốì th iểu là 24 giờ Cách tiếp cận chung để đánh giá và làm th ử nghiệm cho nhữ ng bệnh n h ân bị bệnh mạch v ành được trìn h bày ở bảng 1-6

B ả n g 1-5 T iê u c h u ẩ n lâ m s à n g liê n q u a n v ó i b iế n c h ứ n g tim

ở những bệnh nhân trải qua phẫu th uật mạch m áu1

1 Tiền sử nhồi máu cơ tim

2 Sóng Q trên ECG

3 Tiền sử đau thắt ngực

4 Tiền sử loạn nhịp thất cần điều trị

5 Đái tháo đường

1Được phép trích của Eagle KA và CS: Combinding clinical and thallium data optimizes preoperative assess­ ment of cardiac risk before major vascular surgery Ann Intern Med 1989; 110: 859.

B ả n g 1-6 C ách tiế p cận chung đ ố i v ớ i n h ữ n g bệnh nhân

đau th ắ t n g ự c 1

1 Đánh giá dung tÍGh chức năng qua tiền sử

2 Nếu tiền sử đáng tin cậy và bệnh nhân đau thắt ngực loại I hoặc II theo CCS thì nguy cơ của phẫu thuật lả thấp.

3 Nếu tiền sử không đáng tin cậy, lảm nghiệm pháp gắng sức

4 Nếu tiền sử không đáng tin cậy hoặc không có giá trị vả bệnh nhân không thể gắng sức, chụp nhấp nháy bằng dipyridam ol-thallium , theo dõi tình trạng thiếu máu cục bộ ngoại trú hoặc làm điện tâm đổ khi gắng sức.

1Được phép trích của Goldman L: Cardiac risk in noncardiac surgery: An update Anesth Analg 1995;

80: 810.

xử trí trước phẫu thuật những bệnh nhân có bệnh mạch vành

A Những bệnh nhân bị bệnh mạch vành có nguy cơ thấp

N hững bệnh n h ân trong nhóm này có khoảng 4% nguy cơ nhồi m áu cơ tim và tỷ lệ tử vong khoảng 1% K ết quả của th ử nghiệm đăng ký CASS chỉ

ra rằn g những bệnh n h ân đã tr ả i qua phẫu th u ậ t nôi tắ t động m ạch vành trước đó sẽ có nguy cơ th ấp hơn bị các biến chứng tim khỉ phẫu th u ậ t ngoài tim sau đó so sánh với những bệnh n hân tương tự được điều trị nội khoa Tuy nhiên, điều này không th ể giải thích như là chỉ định cho dùng th ủ th u ậ t

tá i tạo m ạch dự phòng Việc áp dụng chụp m ạch vàn h và tá i tạo m ạch ở

nhữ ng bệnh n hân này tuỳ thuộc vào hai yếu tố: sự cần kíp của ph ẫu th u ậ t

và liệu bệnh n h ân có những chỉ định cho đánh giá như vậy không b ấ t kể

ph ẫu th u ậ t theo lịch không Ước tín h tỷ lệ tử vong của p h ẫu th u ậ t nôi tắ t

m ạch vành là 1,5%; do vậy áp dụng th ủ th u ậ t dự phòng này trước phẫu

th u ậ t theo lịch là không th ể làm giảm tỷ lệ bệnh tậ t và tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, ở những bệnh n h ân sẽ phải chụp m ạch vành và tá i tạo m ạch sau đó

m à có k ế hoạch sẽ ph ẫu th u ậ t th ì khôn ngoan hơn là b ắ t đầu bằng những phẫu th u ậ t này trước phẫu th u ậ t theo lịch khi có điều kiện Số' liệu về th ủ

t h u ậ t tạ o h ĩn h m ạ c h v à n h lò n g m ạ c h x u y ên q u a d a (p e rc u ta n e o u s tran slu m in al coronary angioplasty - PTCA) gợi ý rằn g không có đủ sự khác biệt với phẫu th u ậ t nối tắ t m ạch vành về kh ía cạnh áp dụng trước phẫu

th u ậ t theo lịch, mặc dủ PTCA thích hợp hơn trong nhữ ng tìn h huôrLg mà

th ủ th u ậ t tá i tạo m ạch vàn h phải đi trước phẫu th u ậ t tương đổi câp cứu.Các thuôc chông đau th ắ t ngực trước ph âu th u ậ t bao gồm các thuốc chẹn beta, chẹn kênh calci và các n itra t, cần được tiếp tục dùng trước ph ẫu th u ậ t

và trong thời kỳ h ậ u phẫu Việc dùng thuôc chẹn beta dự phòng ngay trước phẫu th u ậ t cho th ấ y là làm giảm th iếu m áu cục bộ cơ tim trong lúc ph ẫu

th u ậ t và có th ể làm giảm tỷ lệ nhồi m áu cơ tim do ph ẫu th u ậ t Trong một

th ử nghiệm ngẫu nhiên mới đây, có đối chứng với nhóm dùng placebo th ấy việc sử dụng atenolol dự phòng ngay trước phẫu th u ậ t và tới 7 ngày sau phẫu

th u ậ t làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch vào các thời điểm 6 - 1 2 thán g và

24 tháng; Vì vậy thuốc hiện được khuyên dùng cho nhữ ng bệnh n h ân nguy

cơ cao Dự phòng trong ph ẫu th u ậ t bằng tiêm tĩn h m ạch nitroglycerin có th ể làm giảm tầ n su ấ t của th iếu m áu cục bộ cơ tim nhưng không được cho là làm giảm tỷ lệ các biến chứng sau phẫu th u ậ t; và cách này được cân nhắc cho những bệnh n h ân nguy cơ cao H iện còn quá ít hiểu biết về việc dùng thuôc chẹn kênh calci với mục đích dự phòng để đưa ra b ấ t kỳ lời khuyên nào

Nên trì hoãn p hẫu th u ậ t ở nhóm bệnh n h ân này trừ trư ờ n g hợp cấp cứu

để ổn định các triệ u chứng th iếu m áu cục bộ trước đã Với nhữ ng bệnh nh ân mới bị nhồi m áu cơ tim cần hoãn p h ẫu th u ậ t 3-6 th á n g sau nhồi m áu để ổn định triệ u chứng và điều tr ị có th ể làm giảm rõ r ệ t tỷ lệ tử vong và bệnh tậ t

do p h ẫu th u ậ t N hững bệnh n h ân bị đau th ắ t ngực không ổn định cần được đánh giá và điều trị khi có chỉ định theo tìn h trạ n g tim trước p h ẫu th u ậ t và sau đó đánh giá lại về mức độ nặn g các triệ u chứng và trạ n g th á i chức năng

N hững bệnh n h ân đau th ắ t ngực nặng ổn định có th ể được xử trí theo nhiều cách Giông như nhữ ng bệnh n h ân đau th ắ t ngực nhẹ hơn, nh ữ n g bệnh

nh ân này có th ể th am gia vào p h ẫu th u ậ t nối tắ t m ạch v ành và n ếu có k ế hoạch p h ẫu th u ậ t ngoài tim th ì nên b ắ t đầu bằng đánh giá này trước phẫu

th u ậ t theo lịch Với những bệnh n h ân không thích hợp với th ủ th u ậ t tá i tạo mạch th ì m ột cách tiếp cận khác là dùng các thuốc.chông đau th ắ t ngực và đánh giá lại các triệ u chứng của họ Cách tiếp cận này được coi là có sự cải

th iện các triệ u chứng tương quan với sự giảm tỷ lệ biến chứng tim do phẫu

th u ậ t nhưng giả th u y ế t này hiện nay chưa được đánh giá rõ ràng Cách lựa chọn là làm PTCA trước ph ẫu th u ậ t Tuy nhiên, người ta v ẫn chưa biết rằn g liệu cách này có làm giảm m ột cách h ữ u hiệu nguy cơ ph ẫu th u ậ t không Trong 50 bệnh n h ân nguy cơ cao tr ả i qua PTCA trước ph ẫu th u ậ t th ì có 10% bệnh n h ân bị biến chứng tim do p hẫu th u ậ t lớn

Suy tim sung huyết và rối loạn chức năng thất trái

Suy tim sung h u y ết m ất bủ, biểu hiện bằng tă n g áp lực tĩn h m ạch cổ, tiếng T3 hoặc bằng chứng của phủ phổi trê n khám thực th ể hoặc chụp X quang ngực, cho th ấ y tăn g rõ r ệ t nguy cơ phù phổi do p h ẫu th u ậ t (khoảng 15%) và tử vong do tim là 2-10% Kiểm soát suy tim sung h u y ết trước p hẫu

th u ậ t, bao gồm dùng các thuôc lợi n iệu và các thuốc làm giảm h ậ u gánh, có khả năng làm giảm nguy cơ do p hẫu th u ậ t Không được dùng quả nh iều thuốc lợi niệu vì bệnh n h ân giảm th ể tích tu ầ n hoàn sẽ dễ bị h ạ h u y ết áp trong lúc p h ẫu th u ậ t

N hững bệnh n h ân có rối loạn chức năng th ấ t trá i còn bù bị tă n g nguy cơ tiến triể n phủ phổi do ph ẫu th u ậ t nhưng không tă n g nguy cơ bị các biến chứng tim khác Một nghiên cứu lớn th ấ y rằn g nhữ ng bệnh n h ân m à kh ả năng bơm của th ấ t tr á i dưới 50% có tă n g nguy cơ tu y ệ t đối, 12% bị suy tim

B Những bệnh nhân nguy cơ cao bị bệnh mạch vành

sung h u y ết sau p hẫu th u ậ t so với 3% ở nhữ ng bệnh n h ân m à k h ả năng bơm của th ấ t tr á i còn trê n 50% N hững bệnh n h ân này nên duy tr ì dũng tấ t cả các thucfc suy tim tới cả ngày p hẫu th u ậ t N hững bệnh n h ân dùng digoxin

và các thuốc lợi niệu cần đán h giá mức digoxin và điện giải h u y ết th a n h thường kỳ trước p h ẫu th u ậ t bởi vì những b ấ t thường tro ng các mức này có

th ể làm tăn g nguy cơ loạn nhịp do phẫu th u ậ t N ên cân nhắc khi làm siêu

âm tim hoặc chụp m ạch phóng xạ trước p h ẫu th u ậ t để đ án h giá chức năng

th ấ t tr á i cho những bệnh n h ân có bằng chứng của rối loạn chức năng th ấ t trá i chưa được đánh giá khách quan chức năng th ấ t tr á i và ở những bệnh

n h ân m à nguyên n h ân của rồi loạn chức năng th ấ t tr á i còn đang nghi ngờ

P h ẫu th u ậ t viên và n h à gây mê nên cảnh giác với sự h iện hữ u và mức độ nặn g của rối loạn chức năng th a t tr á i để đưa ra quyết định thích hợp, kể cả

xử trí dịch trước p h ẫu th u ậ t và theo dõi trong p h ẫu th u ậ t

Bệnh van tim

Cỏ vài Số liệu về nhữ ng nguy cơ của bệnh van tim do p h ẫu th u ậ t độc lập

với bệnh m ạch vành hoặc suy tim sung h u y ết đi kèm N hững bệnh n h ân bị hẹp lỗ động m ạch chủ n ặn g có triệ u chứng tă n g rõ r ệ t nguy cơ các biến chứng tim N hững bệnh n h ân này thích hợp cho ph ẫu th u ậ t th ay van hoặc nếu chỉ cần giảm trong thời gian ngắn th ì làm th ủ th u ậ t tạo hình van bằng bóng trước p h ẫu th u ậ t theo lịch Trong m ột nghiên cứu gần đây, nhữ ng bệnh hẹp lỗ động m ạch chủ không triệ u chứng - th ậm chí nhữ ng bệnh n hân

m à diện tích lỗ van < lem 2 - th ì dung nạp tố t phẫu th u ậ t ngoài tim với tỷ lệ

biến chứng không gây tử vong th ấ p (khoảng 10%) Điều này có th ể do gần đây đ ặ t m onitoring vào trong cơ th ể tro n g khi p h ẫu th u ậ t, bao gồm đ ặ t cath eter động m ạch phổi và siêu âm tim qua thực quản Tuy nhiên, phẫu

th u ậ t ngoài tim ở những bệnh n h ân hẹp lỗ động m ạch chủ nặng không triệ u

chứng phải h ế t sức th ậ n trọng

Cần định rõ mức độ n ặng của các tổn thương van tim trước p hẫu th u ậ t để

xử trí tru y ền dịch thích hợp và cân nhắc đ ặ t m onitoring vào trong cơ th ể khi p h ẫu th u ậ t Cũng cần cân nhắc làm siêu âm tim cho những bệnh n h ân

có tiếng thổi ở tim không giải thích được trước đây để làm các th ủ th u ậ t này

và nếu có b ấ t thường van tim th ì cần dùng kh áng sinh dự phòng N hững khuyến cáo đặc hiệu về dự phòng kháng sinh xin xem ở chương 9 tậ p I

Loạn nhịp

Một vài nghiên cứu ban đầu trê n yếu tô' nguy cơ tim cho rằn g cả loạn

nhịp nhĩ và th a t đều là những tiền tố độc lập gây tăn g nguy cơ các biến

chứng do ph ẫu th u ậ t Dữ liệu gần đây chỉ ra những loạn nhịp này thường đi kèm với bệnh tim cấu trúc, đặc biệt bệnh động m ạch vàn h và rối loạn chức năng th a t trá i Sự p h át hiện loạn nhịp trê n đánh giá trước p h ẫu th u ậ t cần xem x ét đán h giá sâu hơn về tim, đặc biệt khi p h á t hiện bệnh tim cấu trú c có

th ể làm th ay đổi cách xử tr í ph ẫu th u ậ t N hững bệnh n h ân bị loạn nhịp m à không có bằng chứng của bệnh tim th ì có các nguy cơ r ấ t th ấ p bị các biến chứng tim do ph ẫu th u ậ t

Xử trí nhữ ng bệnh n h ân loạn nhịp trước p hẵu th u ậ t phụ thuộc vào các yếu tô" độc lập của phẫu th u ậ t theo lịch Ớ nhữ ng bệnh n h ân run g nhĩ, nên kiểm soát nhịp thích hợp c ầ n phải kiểm soát nhịp n h an h th a t hoặc trên

th ấ t có triệ u chứng trước phẫu th u ậ t Không có bằng chứng nào cho rằng việc sử dụng các thuôc chông loạn nhịp để không chế loạn nhịp không triệu chứng lại làm th ay đổi nguy cơ do phẫu th u ậ t

Không ngoan hơn đôi với những bệnh nh ân có chỉ định đ ặ t m áy tạo nhịp (pacem aker) vĩnh viễn là đ ặt trước p h ẫu th u ậ t ngoài tim Khi p h ẫu th u ậ t là cấp cứu thì những bệnh nhân này có thể được xử trí bằng tạo nhịp tim tạm thời qua đường tĩnh mạch Những bệnh nhân bị bloc nhánh không đủ tiêu chuẩn đặt máy tạo nhịp vĩnh viển thì không cần tạo nhịp trong khi phẫu thuật

Tăng huyết áp

T ăng h u y ế t áp n ặn g được định n g h ĩa là khi h u y ế t áp tâm th u trê n 180mmHg hoặc h uy ết áp tâm trương trê n HOmmHg, là yếu tô" dự đoán độc lập các biến chứng tim do ph ẫu th u ậ t, bao gôm nhồi m áu cơ tim và suy tim sung huyết Tăng h u y ết áp nhẹ hoặc vừa ngay trước p hẫu th u ậ t đi kèm với

hu yết áp không ổn định trong lúc ph ẫu th u ậ t và th iếu m áu cơ tim cục bộ không triệ u chứng nhưng không phải là yếu tô" nguy cơ độc lập của nhồi

m áu cơ tim , đau th ắ t ngực không ổn định hoặc suy tim sung huyết Nên trì hoãn ph ẫu th u ậ t ở những bệnh nh ân tăn g h u y ết áp nặng cho tới khi có th ể kiểm soát được h u y ết áp mặc dù vẫn còn chưa biết rằn g liệu nguy cơ biến chứng tim có giảm bằng cách tiếp cận này không Điều trị tă n g h u y ết áp nhẹ hoặc vừa trong giai đoạn ngay trước ph ẫu th u ậ t không làm giảm rõ rệ t nguy

cơ các biến chứng tim Tuy nhiên, nên tiếp tục dùng thuốc h ạ áp tới tậ n ngày ph ẫu th u ậ t và cả ngày ph ẫu th u ậ t

Loại phẫu thuật

Các đại phẫu th u ậ t ở 0 bụng, lồng ngực và mạch m áu (đặc biệt là phẫu

th u ậ t đôi với phình động mạch chủ bụng) có khuynh hướng có nguy cơ biến chứng tim sau phẫu th u ậ t cao hơn các th ủ th u ậ t khác P hẫu th u ậ t cấp cứu nhìn chung có biến chứng nhiều hơn phẫu th u ậ t theo lịch N hững th ủ th u ậ t

có nguy cơ cao thường liên quan với chuyển dịch lớn về th ể tích dịch, x uất huyết và giảm oxy huyết, là những yếu tô' có th ể thúc đẩy các biến chứng tim

ĐÁNH GIÁ PHỔI TRONG PHAU THUẬT CAT Bỏ KHÔNG PHẢI

Ở PHỔI

N hững biến chứng ở phổi sau ph ẫu th u ậ t ở h ầu h ế t bệnh n h ân bao gồm viêm phổi, co th ắ t p h ế quản, giảm oxy h u y ết cần thở oxy, thông khí cơ học kéo dài và xẹp phổi không triệ u chứng hoặc sốt C hẩn đoán xẹp phổi hoặc sô't chiếm tỷ lệ p hần trăm rõ r ệ t (thường > 50%) của các biến chứng phổi sau

ph ẫu th u ậ t ở h ầ u h ế t nghiên cứu, nhưng ý nghĩa lâm sàng còn chưa rõ ràng Nguy cơ tu y ệ t đối tiến triể n biến chứng phổi sau p hẫu th u ậ t là từ 6% đến 19% ngoại trừ xẹp phổi không triệ u chứng và sô"t

Các yếu tô' nguy cơ tiến triển biến chứng phổi sau phẫu thuật

N hiều yếu tô" nguy cơ tiến triể n các biến chứng phổi sau phẫu th u ậ t đã được khám phá Nguy cơ biến chứng phổi là cao n h ấ t ở những bệnh n h ân trả i qua phẫu th u ậ t tim , vùng ngực, và bụng trên , với tỷ lệ biến chứng đã ghi n h ậ n từ 9% đến 76% Nguy cơ ở những bệnh n h ân tr ả i qua ph ẫu th u ậ t ở

vùng bụng dưới hoặc vùng chậu là từ 2% đến 5% và ph ẫu th u ậ t ở chi là dưới

1 - 3% H iện còn ít dữ liệu về biến chứng phổi trong các th ủ th u ậ t mổ nội soi

ổ bụng và nội soi lổng ngực Trên 1500 bệnh n h ân đã tr ả i qua ph ẫu th u ậ t cắt tú i m ật qua nội soi với tỷ lệ biến chứng phổi là dưới 1%, th ấp hơn nhiều

so với cắt tú i m ậ t mở

Ba yếu tố đặc h iệu trê n bệnh n h ân được cho là làm tă n g nguy cơ cúa các

biến chứng phổi sau p hẫu th u ậ t là: bệnh phổi m ạn tính, bệnh béo phì và sử dụng thuôc lá N hững bệnh n h ân bị bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tín h (chronic obstructive pulm onary disease - COPD) tăn g nguy cơ gấp 2-4 lần so với những bệnh n h ân không bị COPD Đ ánh giá mức độ nặn g của COPD bằng các xét nghiệm chức năng phổi không cho th ấ y cải th iện được việc đánh giá nguy cơ

trê n lâm sàng ngoại trừ những bệnh nh ân có F E V1 < 500 ml hoặc P C 0 2 động

m ạch > 45mmHg là đặc biệt có nguy cơ cao

N hững bệnh nh ân hen tăn g nguy cơ co th ắ t p h ế quản trong khi đ ặ t hoặc

r ú t ống nội khí quản và trong giai đoạn h ậ u phẫu Tuy nhiên, nếu bệnh

n hân có chức năng phổi thích hợp ở thời điểm p h ẫu th u ậ t (qua xác định các triệ u chứng, khám thực th ể hoặc đo p h ế dung) th ì không tă n g nguy cơ biến chứng phổi khác

N hững bệnh nh ân bị bệnh béo phì với cân n ặng quá 250 ib ^ có nguy cơ

viêm phổi sau p hẫu th u ậ t cao gần gấỹ 2 lần so với nhữ ng bệnh n h ân có cân

nặng dưới 250 Ib Bệnh béo phì nhẹ không làm tăn g nguy cơ biến chứng phổi quan trọ n g về m ặt lâm sàng

Một vải nghiên cứu đã chỉ ra rằn g h ú t thuốc lá đi kèm với tă n g nguy cơ tiến triể n xẹp phổi sau phẫu th u ậ t Trong m ột nghiên cứu đơn, h ú t thuôc làm tă n g gấp đôi nguy cơ bị viêm phổi sau ph ẫu th u ậ t, th ậm chí khi kiểm soát được bệnh phổi cơ bản Bảng 1-7 nêu tóm tắ t các yếu tô" nguy cơ đã biết của biến chứng phổi

B ả n g 1-7 Các y ế u t ố n g u y c ơ củ a b iế n c h ứ n g p h ổ i sa u p h ẫ u th u ậ t

1 Phẫu thuật vùng bụng trên hoặc lồng ngực

2 Thời gian gây mê kéo dài trên 4 giờ

3 Bệnh béo phi

4 COPD hoặc hen

5 Hút thuốc lá trên 20 năm

Xét nghiệm chức năng phổi và phân tích khí máu động mạch

P h ần lớn các nghiên cứu đều chỉ ra rằ n g x ét nghiệm chức năng phổi trước ph ẫu th u ậ t ở những bệnh n h ân không được lựa chọn là không có giá trị trong việc dự đoán các biến chứng phổi sau p h ẫu th u ậ t Dữ liệu là đối lập

về giá trị của xét nghiệm chức năng phổi trước phẫu th u ậ t ở nhóm bệnh

n h ân lự a chọn: bệnh béo phì, bệnh n h ân bị COPD và nhữ ng bện h n h ân chịu

ph ẫu th u ậ t vùng bụng trê n và lồng ngực Không có giá tr ị xét nghiệm chức năng phổi đơn th u ầ n nào lại đưa bệnh n h ân đến nguy cơ đối với p h ẩu th u ậ t cắt bỏ không ph ải ở phổi H iện tại, không th ể đưa ra nhữ ng k huyến cáo chắc chắn về nhữ ng chỉ định cho việc làm xét nghiệm chức n ăng phổi trước phẫu

(1h l b (pao) = 453g (chú thích BT)

th u ậ t N hìn chung, xét nghiệm này giúp xác định chẩn đoán COPD hoặc hen, để đánh giá mức độ nặng của bệnh phổi đã biết và có lẽ như m ột phần của đánh giá nguy cơ cho những bệnh nhân phải trải qua phẫu th u ậ t vùng bụng trên, phẩu th u ậ t tim hoặc phẫu th u ậ t lồng ngực Trường đại học Y Hoa

Kỳ hiện khuyến cáo xét nghiệm chức năng phổi trước phẫu th u ậ t trình bàytrong bảng 1-8

Đo khí m áu động m ạch không được khuyên làm theo thường lệ trừ những

b ện h n h ân có bện h phổi đã b iết hoặc nghi ngờ h ạ oxy h u y ế t hoặc tă n g

C 0 2 huyết

B ả n g 1-8 N h ữ n g h ư ớ n g d ẫ n c ủ a T r ư ờ n g đ ạ i h ọ c Y H o a Kỳ

đ ể đo p h ế d u n g tr ư ớ c p h ẫ u t h u ậ t 1

1 Cắt phổi

2 Tiền sử phẫu thuật nối tắt mạch vành và hút thuốc hoặc khó thở

3 Tiền sử phẫu thuật vùng bụng trên và hút thuốc hoặc khó thở

4 Phẫu thuật vùng bụng dưới và bệnh phổi không điển hình2, đặc biệt nếu phẫu thuật kéo dâi hoặc là mở rộng.

5 Phẫu thuật khác vả bệnh phổi không điển hình2, đặc biệt ở những bệnh nhân cần chương trình phục hồi nhanh sau phẫu thuật.

1Được phép trích từ: Preoperative pulmonary function testing; American College of physicians Ann Intern Med 1990; 112: 793

2Bệnh phổi không điển hình được định nghĩa như là các triệu chứng phổi hoặc tiền sử bệnh phổi và không có các xét nghiệm chức năng phổi trong 60 ngày

Xử trí trước mổ

Mục đích là làm giảm k h ả năng của những biến chứng phổi sau phẫu

th u ậ t Bỏ thuốc lá ít n h ấ t 8 tu ầ n trước ph ẫu th u ậ t làm giảm rõ rệ t tỷ lệ các biến chứng phổi ở những bệnh n h ân tr ả i qua ph ẫu th u ậ t nối tắ t m ạch vành

Đo p h ế dung khuyến khích (incentive spirom etry) được biết là làm giảm tỷ

lệ xẹp phổi sau p h ẫu th u ậ t và trong một nghiên cứu đơn làm giảm thời gian nằm viện của nhữ ng bệnh n h ân tr ả i qua p h ẫu th u ậ t ở bụng trê n khi áp dụng ít n h ấ t 15 p hú t, 4 lần/ngày Tập thở với môi m ắm chặt, thở hồng hộc

và ho h àng giờ làm giảm tỷ lệ viêm phổi sau p hẫu th u ậ t bụng N hững biện

p h áp n à y có h iệ u qu ả k hi được b ắ t đ ầu trư ớ c p h ẫ u th u ậ t vả tiế p tụ c 1-4 n g ày sau p h ẫ u th u ậ t Áp lực đường th ở dương liên tụ c dự phòng (prophylatic continuous positive airw ay pressure - CPAP) và thở áp lực dương

13

n g ắ t qu ãng (in te rm itte n t positive p ressu re b reath in g - IPPB) không tó t hơn

đo p h ế dung k h uy ến khích trong việc làm giảm các biến chứng phổi sau

p h ẫu th u ậ t Giá th à n h của CPAP & IPPB cao hơn nên không được dũng theo th ư ờng lệ

Có vài bằng chứng rằn g tỷ lệ các biến chứng phổi sau ph ẫu th u ậ t ở những bệnh n h ân bị COPD hoặc hen có th ể giảm bằng đánh giá chức năn g phổi trước p h ẫn th u ậ t N hững bệnh n h ân thở khò khè sẽ tôTt hơn khi dũng thuốc giãn p h ế quản và trong một sô" trư ờng hợp là các corticosteroid trước ph ẫu

th u ậ t Các k h án g sinh có th ể có ích ở những bệnh nh ân ho có đờm mủ nếu đờm được làm sạch trước phẫu th u ậ t N hững bệnh n h ân dùng theophyllin nên tiếp tục dũng trong và sau khi p hẫu th u ậ t: sử dụng theophyllin đường tĩn h m ạch khi cần

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂM BỊ BỆNH GAN

N hìn chung những bệnh n h ân bị bệnh gan n ặng được cho là có nguy cơ bệnh tậ t và tử vong do phẫu th u ậ t tăn g lên Đ ánh giá trước p hẫu th u ậ t thích hợp cần xem xét nhữ ng ảnh hưởng của thuốc mê và của ph ẫu th u ậ t lên chức năng gan sau p hẫu th u ậ t và của các biến chứng liên quan với gây mê và phẫu

th u ậ t ở nhữ ng bệnh nh ân cố bệnh gan trước đó

Những ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên chức năng gan

Tăng mức am inotransferase h u y ết th a n h sau ph ẫu th u ậ t lớn H ầu h ế t là tăn g tho án g qua và không đi kèm với rối loạn chức năng gan Các nghiên cứu nhữ ng năm 1960 và đầu những năm 1970 cho th ấ y những bệnh n h ân bị bệnh gan có tăn g nguy cơ tương đôi của huỷ hoại chức năng gan sau p hẫu th u ậ t mặc dủ nguy cơ tu y ệ t đối chưa b iết rõ Các thuôc gây mê to àn th â n có th ể gây huỷ hoại chức năng gan qua giảm dòng m áu tới gan trong lúc phẫu th u ậ t dẩn tới tổn thương n hư th iếu m áu cục bộ c ầ n nhớ rằn g các thuốc gây tê tuỷ sông

và ngoài m àng cứng gây giảm tương tự dòng m áu ở gan và vì vậy có th ể gây

tể n thương gan th iếu m áu cục bộ H ạ h uy ết áp, x u ấ t huyết, th iế u oxy hu y ết trong lúc p h ẫu th u ậ t cũng có th ể gây tổn thương gan

Các yếu tô' nguy cơ gây biến chứng phẫu thuật

P h ẫu th u ậ t trê n nhữ ng bệnh n h ân bị bệnh gan nặng đi kèm với h àn g loạt các biến chứng, bao gôm x u ât huyết, nhiễm trù n g , suy th ậ n , bệnh não và tỷ

lệ tử vong đáng kể H ạn chế chính trong việc giải thích nhữ ng dữ liệu này là không th ể xác định sự tham gia của bệnh gan vào việc gây nhữ ng biến chứng quan s á t được độc lập với th ủ th u ậ t trong ph ẫu th u ậ t

Trong ba nhóm nhỏ bệnh n h ân bị viêm gan virus cấp tr ả i qua phẫu th u ậ t

ổ bụng th ì tỷ lệ tử vong là khoảng 10% N hững bệnh n h ân tr ả i qua ph ẫu

th u ậ t nốỉ tắ t (shunt) hệ cửa m à có hằng chứng của viêm gan do rượu trên sinh th iế t trước phẫu th u ậ t th ì tỷ lệ tử vong do p h ẫu th u ậ t tăn g rõ rệt Mặc

dù sô' liệu còn h ạ n chế nhưng vẫn nên trì hoãn phẫu th u ậ t ở nhữ ng bệnh

n h ân viên gan virus cap hoặc do rượu ít n h ấ t cho tới lúc giải quyết được giai đoạn cấp N hững dữ liệu này không đủ để biện m inh cho việc trì hoãn phẫu

th u ậ t cấp cứu

Có m ột vài dữ liệu về những nguy cơ của phẫu th u ậ t ở những bệnh n h ân viêm gan m ạn tính Trong 272 bệnh n h ân viêm gan m ạn tín h tr ả i qua phẫu

th u ậ t đôi với x u â t h u yết giãn tĩn h m ạch th ì tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là

dưới 2% Chú ý rằn g những bệnh n h ân bị xơ gan Child - Pugh loại c (xem

chương 3) hoặc mức am inotransferase h uy ết th a n h trê n 150 đơn vị/lít được loại trừ Nguy cơ ph ẫu th u ậ t ở những bệnh n h ân viêm gan m ạn và tăn g mức

am in otransferase h u y ết th a n h không có triệ u chứng còn chưa rõ

Có nhiều dữ liệu về phẩu th u ậ t ở nhữ ng bệnh n h ân xơ gan Trong vài tìn h huống, những bệnh n h ân xơ gan trả i qua ph ẫu th u ậ t bụng có tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong k há cao (tương ứng 7 - 39% và 7 - 67%) P h ẫu th u ậ t đường m ật có nguy cơ đặc biệt cao ơ những bệnh nh ân tr ả i qua phẫu th u ậ t nốĩ tắ t (shunt) hệ cửa, mức độ rôi loạn chức năng gan tương quan với tỷ lệ tử vong do phẫu th u ậ t N hìn chung, những bệnh n h ân xơ gan Child - Pugh loại

A có tỷ lệ vong tương đôi th ấ p (10%) trong khi những bệnh nh ân xơ gan loại

c có tỷ lệ tử vong k h á cao (50%) Ba nghiên cứu gần đây p h á t hiện những yếu tô" nguy cơ của bệnh và tử vong ở những bệnh n h ân u gan và xơ gan Child - Pugh loại A hoặc B m à tr ả i qua phẫu th u ậ t cắt gan Tăng mức alam in

am in otran sferase (ALT) h u yết th a n h gấp trê n 2 lầ n bình thường, th ử nghiệm xanh indocyanin b ấ t thường, k ế t quả b ấ t thường chụp nhấp nháy gan bằng technetium 99m trong h u y ết th a n h người chứa galactosyl - album in đều làm tăn g tỷ lệ biến chứng và tử vong do phẫu th u ậ t N hững nguy cơ đi kèm với

xơ gan của p hẫu th u ậ t ngoài ổ bụng còn chưa rõ Nên trá n h ph ẫu th u ậ t ở nhữ ng bệnh nh ân rôì loạn chức nàng gan nặng

ĐÁNH GIÁ VỀ HUYẾT HỌC TRƯỚC PHAU THUẬT

Một vài rối loạn huyết học nặng có thể có tác động vào kết quả phẫu thuật Bàn lu ậ n chi tiế t về xử trí trước phẫu th u ậ t những bệnh n h ân có các rối loạn h u y ết học phức tạp là phạm vi của phần này Hai tìn h huống lâm sàng

thường gặp cần tư vấn y khoa là bệnh n h ân có th iếu m áu trước đó và đánh giá nguy cơ chảy máu.

Vấn đề m ấu chôì; ở bệnh n h ân th iếu m áu là xác định n hu cầu đán h giá

chẩn đoán trước phẫu th u ậ t và nhu cầu -tru yền máu N ếu có thể, nên tiến

h àn h đánh giá chẩn đoán ở bệnh nh ân th iếu m áu chưa được p h á t hiện trước phẫu th u ậ t và loại th iếu m áu (đặc b iệt là bệnh hồng cầu liềm và th iếu m áu

hu y ết tá n m iễn dịch) có th ể có những liên quan với xử tr í q uanh p h ẫu th u ậ t

H ầu h ế t dữ liệu gợi ý rằn g tỷ lệ bệnh tậ t và tỷ lệ tử vong tă n g khi mức hemoglobin trước p hẫu th u ậ t giảm, dủ không có dữ liệu nào nói rõ hiện hữu của các bệnh trước đó

Mức hemoglobin dưới 8 hoặc 9g/dL đi kèm với các biến chứng ph ẫu th u ậ t

rõ rệ t hơn mức hemoglobin cao hơn Tuy nhiên, việc xác định n h u cầu tru y ền

m áu trước ph ẫu th u ậ t ở một bệnh n h ân phải cân nhắc các yếu tô" khác nữa ngoài mức hemoglobin tu y ệ t đốì, bao gồm bệnh tim phổi, loại ph ẫu th u ậ t và

kh ả năng m ấ t m áu do ph ẫu th u ậ t

Yếu tô" qu an trọ n g n h ấ t tro ng việc đ án h giá nguy cơ chảy m áu là tiề n sử

chảy m áu trự c tiếp (bảng 1-1) N hững bệnh n h â n có tiề n sử đán g tin cậy và không có nhữ n g nghi ngờ về chảy m áu b ấ t th ư ờng tron g tiề n sử và k hám thự c th ể có r ấ t ít nguy cơ rôi loạn chảy m áu tiềm ẩn Các x ét nghiệm labô

về các th a m số cầm m áu ở n hữ n g bệnh n h â n này n h ìn chung là không cần

th iế t

Khi tiền sử chảy m áu là không đáng tin cậy hoặc không đầy đủ hoặc khi có dấu hiệu gợi ý có chảy m áu trước ph ẫu th u ậ t th ì p hải làm đầy đủ đánh giá về cầm m áu trước p h ẫu th u ậ t, trong đó phải bao gồm thời gian prothrom bin,

thời gian throm boplastin h o ạt hoá từ ng phần, số lượng tiểu cầu và thời gian

m áu chảy

ĐÁNH GIÁ THẦN KINH HỌC

Mê sản g xảy ra sau đại phẫu th u ậ t ở khoảng 9% bệnh n h ân trê n 50 tuổi

Mê sảng sau p hẫu th u ậ t đi kèm với tỷ lệ cao hơn các biến chứng tim và phổi sau p h ẫu th u ậ t, hôi phục chức năng kém và kéo dài thời gian nằm viện Một vài yếu tô" trước p h ẫu th u ậ t có liên quan với tiến triể n của mê sảng sau phẫu

th u ậ t (bảng 1-9) N hững bệnh nh ân có ba hoặc hơn các yếu tô" này đặc biệt có nguy cơ cao

Điều quan trọ ng ở những bệnh n h ân nguy cơ cao là tr á n h sử dụng các thuốc trong giai đoạn sau ph ẫu th u ậ t có th ể làm tăn g nguy cơ tiến triể n mê sảng, bao gồm m eperidin và h ầu h ế t các benzodiazepin

Đột quị có th ể x u ấ t hiện ở 3% bệnh n h ân tr ả i qua p h ẫu th u ậ t tỉm , ph ẫu

th u ậ t động m ạch cảnh hoặc phẫu th u ậ t mạch ngoại vi nhưng chỉ gặp ở dưới 1%

tấ t cả các loại phẫu th u ậ t khác Tuổi cao, hẹp động mạch cảnh có triệu chứng (đặc biệt khi hẹp>50%\ và rung nhĩ sau phẫu th u ậ t là các yếu tô" dự đoán độc lập của đột quị sau phẫu thuật Hầu hết các nghiên cứu gần đây gợi ý rằng tiếng động mạch cảnh không triệu chứng và hẹp động m ạch cảnh không triệu chứng có liên quan với tăng ít hoặc không tăng nguy cơ đột quị sau phẩu thuật Tuy nhiên, trong phẫu th u ật nôi tắ t động mạch vành, tình trạng nghẽn hoặc hẹp động mạch cảnh không triệu chứng thì trên 70% có tăng nguy cơ đột quị cùng bên sau phẫu thuật Cắt bỏ áo trong động mạch cảnh dự phòng ở hầu hết bệnh nhân bị bệnh động mạch cảnh không triệu chứng là không cố lợi M ặt khác, những bệnh nhân

bị bệnh mạch cảnh mà thích hợp cho phẫu th u ậ t cắt bỏ áo trong động mạch cảnh thì nên tiến hành phẫu th u ậ t trước khỉ phẫu th u ậ t ngoài tim theo kế hoạch (xem chương 1 1, tập I) Một sô" bệnh nhân cần cả phẫu th u ậ t tim và động mạch cảnh Thời gian lý tưởng của hai th ủ th u ậ t này là không chắc chắn và tuỳ theo từng bệnh nhân Nhìn chung, đầu tiên nên nhằm vào tình trạng đe doạ tính mạng và

có triệu chứng Hậu quả xấu về th ần kinh là đặc biệt hay gặp sau phẫu th u ậ t nốỉ

tắ t động mạch vành Trong một nghiên cứu lớn gần đây, tỷ lệ các biến chứng thần

kinh nghiêm trọng(tử vong, đột quị không gây tử vong, sững sờ hoặc hôn mê, m ất

hoạt động nhận thức, khiếm khuyết về trí nhớ hoặc co giật) là 6,1% Hậu quả thần kinh đi kèm với tăng rõ rệt tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện lâu hơn Yếu toT dự đoán quan trọng n h ất của hậu quả về thần kinh sau phẫu th u ậ t nối tắ t động

mạch vành là biểu hiện của xơ vữa động mạch cảnh gốc, tiền sử có bệnh thần

kinh, tiền sử có bệnh phổi, và trên 70 tuổi

Phẫu thuật phình động mạch chủ Phẫu thuật lồng ngực ngoài tim Các yếu t ố sau p h ẫu th u ậ t

Sử dụng meperidin hoặc các benzodiazepin

1 Được phép trích của Marcantonio ER v à cs.

A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery.

Jama 1994, 271: 134 vả của Marcantonio ER và c s : The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications Jama 1994; 272: 1518 Both copyright (c) 1994 by American Medical Association.

2 Xác định như sau : Na < 130 hoặc > 150mmol/L; K < 3 hoặc > 6 mmoỉ/L, glucose < 60 hoặc > 300mg/dỉ.

17

x ử TRÍ BỆNH NỘI TIẾT

Đái tháo đường

N hững bệnh n h ân đái tháo đường có nguy cơ nhiễm trù n g sau ph ẫu th u ậ t Hơn nữa, nhữ ng bệnh nh ân này dễ có khả năng bị bệnh tim m ạch và vì vậy tăn g nguy cơ biến chứng tim sau p h ẫu th u ậ t Tuy nhiên, vấn đề th ử thách

n h ấ t ở bệnh n h ân đái tháo đường là duy tr ì sự kiểm soát đường (glucose) trong giai đoạn phẫu th u ậ t

Tăng tiế t cortisol, epinephrin, glucagon và horm on tăn g trư ởng (GH) trong lúc có th a i đi kèm với sự kh án g lại in sulin và tăn g đường h u y ết ở những bệnh n h â n này Mục đích của xử tr í là phòng ngừ a tă n g hoặc h ạ đường

h uy ết nặn g trong giai đoạn ph ẫu th u ậ t

Mặc dủ còn chưa b iết mức đường m áu lý tưởng trong khi p h ẫu th u ậ t nhưng thường khuyên ở mức 100-250mg/dl Các nghiên cứu in vitro đã chỉ

ra rằn g m iễn dịch t ế bào có th ể bị tổn thương khi mức đường m áu vượt quá 250mg/dl Tuy nhiên, vẫn còn chưa biết liệu mức đường m áu trê n 250mg/dL

có liên quan với nhiễm trủ n g nhiều hơn sau p hẫu th u ậ t không

Cần đo mức điện giải h uy ết th a n h ở tấ t cả bệnh nh ân đái tháo đường và cần điều chỉnh mọi b ất thường trước ph ẫu th u ậ t Cũng nên đo BUN và mức creatin in h u y ết th a n h để đánh giá chức năng th ậ n Xử tr í bằng thuốe đặc hiệu trong giai đoạn quanh p h ẫu th u ậ t phụ thuộc vào m ột sô" yếu tô', bao gồm loại đái tháo đường (phụ thuộc insulin hoặc không), không chế đầy đủ mức đường h u y ết trước ph ẫu th u ậ t, loại p h ẫu th u ậ t và thời gian kéo dài của cuộc p h ẫu th u ậ t (bảng 1-1 0)

N hững bệnh n h ân không cần dũng in sulin trong ph ẫu th u ậ t th ì vẫn cần

xử trí cẩn th ậ n ; bao gồm theo dõi đường m áu để ngăn ngừa h ạ đường h u y ết

và để đảm jbảo điều tr ị kịp thời tă n g đường h u y ết n ặn g (bảng 1-1 1) Với những bệnh n h ân cần dùng insulin trong lúc ph ẫu th u ậ t, không có chế độ

điều trị đơn lẻ nào tố t hơn trong các th ử nghiệm so sánh In su lin tiêm tĩn h

m ạch thường tố t hơn insulin tiêm dưới da đội với h ầ u h ế t bệnh n h ân và khởi

p h á t tác dụng n h anh , thời gian tác dụng ng ắn và dễ chuẩn liều Tuy nhiên, tiêm dưới da thực hiện dễ hơn và rẻ hơn Ba phương pháp sử dụng in sulin phổ biến được giới th iệu trong bảng 1-1 2 v ẫ n có th ể tiếp tục dùng insulin đường tĩn h m ạch trong giai đoạn h ậu ph ẫu cho tới khi bệnh n h ân ăn được

B ả n g 1-10 N h u c ầ u d ù n g in s u lin tr o n g p h ẫ u t h u ậ t 1

cần dùng insulin Không cần dùng insulin

Những bệnh nhân IDDM2 trải qua bất kỹ phẫu

thuật nào

Đái tháo đường kiểm soát được bằng chế độ ăn trải qua bất kỳ phẫu thuật nàữ

Những bệnh nhân NIDDM3 đang dùng insulin

trải qua bất kỳ phẫu thuật nào

Những bệnh nhân NIDDM kiểm soát tốt bằng những thuốc đường uống trải qua tiểu phẫu thuật4 cần gây mê hoặc gây tẽ tuỷ sống Những bệnh nhân NIDDM đang dùng thuốc

đường uống, trải qua phẫu thuật lớn5

1 Được phép trích của Black Well Science, Inc, từ Schiff RL, Emanuele MA The surgical patient with diabetes mellitus: Guidelines for management J Gen Intern Med 1995; 19: 154

2 IDDM: Đái tháo đường phụ thuộc insulin (Insulin-dependent diabetes melíitus)

3 NIDDM : Đái tháo đường không phụ thuộc insulin (Non-insulin-dependent diabetes meỉlitus)

4 Tiểu phẫu thuật: Các thủ thuật như phẫu thuật nội soi ổ bụng và phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo

5 Đại phẫu th u ậ t: mở ngực, mở bụng, phẫu thuật mạch máu, mở xương ức

B ả n g 1 -1 1 X ử t r í n h ữ n g b ệ n h n h â n k h ô n g c ầ n d ù n g in s u lin

tr o n g lú c p h ẫ u t h u ậ t

Đái tháo đường kiểm soát tốt bằng chế độ ăn Tránh dùng các dung dịch có chứa glucose

trong lúc phẫu thuật

Đo đường máu mỗi 4 - 6 giờ trong khi đang phẫu thuật

Đái tháo đường kiểm soát tốt bằng viên

sulfonylurea hoặc metformin

Ngừng uống thuốc ngày trước phẫu thuật Đo glucose mỗi 6 giờ trước, trong và sau phẫu thuật và dùng insulin thường tiêm dưới da khi cần để duy trì đường máu dưới 250 mg/dL Trong khi bệnh nhân đói, truyền dung dịch chứa glucose 5% khoảng 100mL/ giờ và tiếp tục cho đến khi bệnh nhân ăn được

Đo mức đường máu mỗi 4 - 6 giờ (hoặc thường xuyên hơn khi có chỉ định) trong lúc phẫu thuật Tiếp tục liệu pháp làm hạ đường huyết bằng đường uống khi bệnh nhân trở lại chế độ ăn ban đẩu

19

B ả n g 1-12 C ác p h ư ơ n g p h á p d ù n g in s u lin tro n g lú c p h ẫ u th u ậ t

Insulin tiêm dưới

da

Một nửa đến 2/3 liéu insulin thông thường được dùng vào buổi sáng của ngày phẫu thuật

Truyền dung dịch chứa glucose 5% với tốc độ ít nhất 100ml/giờ, bắt đẩu vào sáng ngày phẫu thuật và tiếp tục cho đến khi bệnh nhân bắt đầu ăn được

Mỗi 2 - 4 giờ bắt đẩu

từ sáng ngày phẫu thuật

Mỗi 2 - 4 giờ trong khi truyền tĩnh mạch insulin

Truyền riêng

insulin và

glucose

Truyền insulin thường với tốc độ 0,5 -1,5 đơn vị/giờ, điều chỉnh lại khi cắn để duy

Thay thế glucocorticoid

Các biến chứng ph ẫu th u ậ t (chủ yếu là h ạ h u y ết áp) do suy thư ợng th ậ n tiên p h á t hoặc th ứ p h á t ít gặp H iện vẫn còn chưa rõ liệu dùng glucocorticoid liều cao trong giai đoạn quanh ph ẫu th u ậ t ở nhữ ng bệnh n h ân có nguy cơ

th iểu năng vỏ thượng th ậ n có làm giảm nguy cơ của nhữ ng biến chứng này không Trong th ử nghiệm so sánh liệu pháp glucocorticoid liều cao với dũng đơn th u ầ n kéo dài các thuốc glucocorticoid ở nhữ ng bệnh n h ân ức chế tuyến thượng th ậ n th ứ p h á t th ấ y không có sự khác biệt trong các biến chứng phẫu

th u ậ t Vì vậy không có khuyến cáo áp dụng liệu pháp glucocorticoid vì lý do

p h ẫu th u ậ t Cần th ậ n trọng cân nhắc cách tiếp cận duy trì liều đối với những

bệnh nh ân trong vòng một năm trước đã dũng tương đương 2 0mg prednisolon/ ngày trong 1 tu ầ n hoặc tương đương 7,5mg prednisolon/ngày trong 1 th á n g vì

có nguy cơ bị suy thượng thận C hế độ thường dùng là lOOmg hydrocortison đường tĩn h m ạch mỗi 8 giờ, b ắ t đầu buổi sáng ngày ph ẫu th u ậ t và tiếp tục trong vòng 48-72 giờ Không cần th iế t phải giảm dần liều Sau đó những bệnh n h ân đang điều trị duy trì bằng các corticosteroid cần tiếp tục dủng liều thông thường m à họ vẩn dùng

Nhược giáp

Nhược giáp nặng có triệ u chứng đi kèm với một số biến chứng phẫu th u ậ t

n ặn g nề, bao gồm h ạ h u y ết áp trong lúc p hẫu th u ậ t, suy tim sung huyết, ngừng tim và tử vong Nên trì hoãn phẫu th u ậ t theo lịch ở những bệnh nh ân nhược giáp nặn g cho đến khi có th ể đ ạt được thay th ế horm on giáp đầy đủ Ngược lại, những bệnh nh ân nhược giáp nhẹ hoặc không có triệ u chứng vẫn được ph ẫu th u ậ t m à chỉ tăn g nhẹ tỷ lệ h ạ áp trong lúc phẫu th u ậ t, không cần trì hoãn p h ẫu th u ậ t trong th á n g hoặc lâu hơn để đảm bảo th ay th ế horm on giáp đầy đủ

BỆNH THẬN

Mặc dủ tỷ lệ tử vong của đại ph ẫu th u ậ t theo lịch là th ấ p (1-4%) ở những bệnh n h ân suy th ậ n m ạn phụ thuộc vào lọc m áu n h ân tạo, nguy cơ của các biến chứng phẫu th u ậ t, bao gôm tăng kali huyết, viêm phổi, quá tả i th ể tích

và x u ấ t h u y ết sau p hẫu th u ậ t, là tăn g rõ Tăng kali h u y ết sau ph ẫu th u ậ t cần lọc m áu cấp cứu ở 20-30% bệnh nhân, và viêm phổi sau phẫu th u ậ t có

th ể gặp tới 2 0% bệnh nhân Nên lọc m áu cho những bệnh nh ân này trong vòng 24 giờ trước p hẫu th u ậ t và nên đo mức điện giải hu y ết th a n h ngay trước phẫu th u ậ t và theo dõi sá t trong giai đoạn h ậ u phẫu

Nguy cơ tiến triể n giảm rõ r ệ t chức năng th ậ n , bao gồm cả suy th ậ n cấp cần lọc m áu, sau đại phẫu ước tín h khoảng 2% đến 20% Tử vong liên quan với suy th ậ n cấp sau p h ẫu th u ậ t chung, ph ẫu th u ậ t m ạch m áu hoặc tim vượt quá 50% Các yếu tô" nguy cơ liên quan với huỷ hoại chức năng th ậ n sau

p h ẫu th u ậ t được nêu ở bảng 1-13 Điều đặc biệt quan trọ ng là duy trì th ể tích lòng m ạch thích hợp trong suôi: thời kỳ quanh ph ẫu th u ậ t

21

B ả n g 1-13 C ác y ế u t ố n g u y c ơ p h á t t r i ể n s u y t h ậ n c ấ p

s a u p h ẫ u t h u ậ t

Phẫu thuật động mạch chủ Phẫu thuật tim

Bệnh mạch máu ngoại vi Suy tim nặng

Hoàng đảm trước phẫu thuật Thiểu năng thận mạn tính trước phẫu thuật Tuổỉ > 70

Chăm sóc giai đoạn cuôì 2

BS Michael w Rabow; BS Robert V Brody

BS Lê Bích Thủy

GIAI ĐOẠN CUỐI ĐỜI

Cuôi củng th ì ai cũng phải chết Ớ nước Mỹ, xấp xỉ 2,3 triệ u người chết mỗi năm Dù đã có các th à n h công của tiến bộ y học th ì cái chết vẫn không

th ể nào trá n h khỏi, và các bác sỷ đang, đấu tra n h để kéo dài cuộc sông cần

n h ận biệt được khi nào cuộc sông chấm dứt để tiếp tục chăm sóc tố t cho các bệnh n h ân của họ đến tậ n khi chết Khi bản th â n cái chết vẫn còn là m ột bí

ẩn và trong khi việc chăm sóc cho cái chốt vẩn chưa được nghiên cứu đầy đủ hay chưa được giảng dạy đầy đủ như là m ột p hần của đào tạo y khoa, th ì chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối vẫn là m ột trá c h nhiệm quan trọng và là một cơ hội bổ ích cho các bác sỹ

Các th u ậ t ngữ “chăm sóc giai đoạn cuỗi”, “chăm sóc cái chết” và “chăm

sóc CUÔ1 cuộc đời” muôn nói đến một trọng tâm của sự chăm sóc toàn bộ

người bệnh, người m à đang tiến dần đến cái chết hơn là m ột nỗ lực để chữa khỏi bệnh Bởi vì việc này n h ấn m ạnh rằn g quá trìn h chết là một p hần của cuộc sông, nên sự diễn đ ạt “chăm sóc cuối cuộc đời” được ưa dũng và sẽ được

sử dụng ở đây Theo tiền đề y học, giai đoạn cuối cuộc đời có th ể được xác định vào thời điểm khi mà cái chết, dù là do bệnh giai đoạn cuôi, do bệnh câp hoặc m ạn tính , hay do chính tuổi tác, sẽ đến trong vòng vài tu ầ n đến vài

th á n g và không th ể kéo dài hợp lý hơn nữ a bằng can thiệp y khoa

Các bác sỹ có m ột vai trò quan trọng trong việc giúp đỡ các bệnh n hân hiểu được rằn g cuộc sông của họ đang dần tắ t Trong khi m ột sô" bệnh, chẳng

h ạn như ung thư, tu â n theo các dự đoán tiên lượng về diễn biến cửa bệnh và

dự báo thời gian tử vong, th ì các nguyên n h ân tử vong phổ biến khác ở Mỹ, bao gồm bệnh tim , đột quỵ, bệnh phổi m ạn tính , và sa sú t trí tuệ lại có sự

biến th iên và khó có th ể dự đoán tiên lượng Với các tìn h trạ n g n hư thế, nghiên cứu lâm sàng, dứ liệu dịch tễ học, các hướng dẫn từ các tổ chức chuyên nghiệp (*) và các dụng cụ mô hình và dự đoán nghi thức dựa vào máy tín h có th ể sử dụng để giúp người bệnh xác định giai đoạn cuổl cuộc đời của họ P hải chú ý đến các dự đoán để còn giao tiếp với người bệnh Dủ chỉ

là tỷ lệ thống kê trong khuôn m ẫu trợ giúp, song một tiên lượng sông sót 1%

trong 2 th á n g có th ể nghe vẫn dễ dàng châp n h ận đôì với m ột bệnh nhân hơn là khi nghe th â y rằn g họ chỉ có thời gian sôĩig tru n g bình còn một ngày

NHỮNG MONG ĐỢI TRONG GIAI ĐOẠN CUỐI

N hững cảm n h ận của người bệnh về giai đoạn cuốỉ chịu ản h hưởng bởi các mong đợi của họ về việc họ sẽ chết ra sao và ý nghĩa của cái chết là gì Có

r ấ t n hiều người lo lắng họ sẽ chết như th ế nào hơn là sợ chính cái chết Người bệnh kể lại cảm giác lo sợ rằn g họ sẽ chết trong đau đớn hoặc nghẹt thở, hoặc m ấ t sự kiểm soát, sự k hinh m iệt, sự cô độc và trở th à n h gánh nặng cho gia đình họ T ất cả các lo lắng này có th ể giảm bớt đi khi có sự chăm sóc trợ giúp tô t của m ột nhóm người chăm sóc quan tâm

Đôi với h ầ u h ế t lịch sử của n h ân loại, cái chết được nh ìn n h ậ n như là một phần tiế n trìn h tự nhiên của cuộc sông Tuy nhiên, với các tiến bộ công nghệ

gần đây phục vụ việc giải quyết các vấn đề của giai đoạn CUỐI cuộc đời thì cái

chết đã trở nên được “y học h ó a” Cái chết không còn được nh ìn n h ậ n như là một sự kiện m ang tín h cá n h ân và m ang đặc điểm linh hồn sâu sắc đôi với tìn h trạ n g cứa loài người, m à nó thường được xem là m ột th a t bại của khoa học y học Sự y học hóa cái chết có th ể tạo ra hoặc làm tă n g lên m ột cảm giác tội lỗi về sự th a t bại trong ngăn ngừa cái chết Cả công chúng và các bác sỹ

đều củng chối từ cái chết, cứu chữa người đang chết như là các bệnh n h ân

và coi cái chết như là một kẻ th ủ phải ẵấu tra n h m ãnh liệt trong bện h viện

hơn là xem nó như m ột h ậu quả không th ể trá n h khỏi m à phải tr ả i qua như

m ột p h ần của cuộc đời tạ i gia đình G ần đây ở Mỹ có xấp xỉ 80% người bệnh chết trong các bệnh viện hoặc trong các cơ sở chăm sóc dài hạn

VAI TRÒ CỦA BÁC SỸ TRONG GIAI ĐOẠN cuối

Chăm sóc bệnh n h ân giai đoạn cuối đòi hỏi các bác sỹ có các kỹ năn g như các th ầ y thuốc làm nhiệm vụ thông thường: k hai thác m ột bệnh sử đầy đủ,'(*) Thí dụ: Tổ chức dưỡng đường quốc gia (National Hospice Organization)