Y học tuổi già và bệnh ung thư (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Nếu không đồng thời giải quyết các yếu tố đd, việc điều trị đơn th u ầ n tiể u tiện không tự chủ sẽ không cđ kết quả; Trái lại cũng có trường hợp chỉ loại trừ táo bốn, hạn chế sử dụng cá

Y học tuổi già 3

BS Neil M Resnick - GS Phạm Khuê

H ai phần ba người ở độ tuổi 65 trong dân cư hiện vẫn đang sống Ý nghĩa thống kê này thường được sử dụng trong nghiên cứu dân số học và kinh tế học nhưng cũng rấ t có ý nghĩa khi bàn về hậu quả của tuổi tác đối với cơ th ể già

NGUYÊN LÝ CHUNG TRONG Y HỌC TUỔI GIÀ

Đặc điểm nổi bật n h ấ t trong quá trìn h lão hóa của cơ th ể là sự th u hẹp tu ần tiến dự trữ ổn định nội môi của mọi hệ thống trong cơ thể Sự giảm sú t này là tình trạ n g th u hẹp nội môi từ tuổi 30 trở đi và tiến triể n dần theo tuyến tính Tuy nhiên cũng có đôi chút khác biệt giữa từ ng cá thể Mỗi cơ quan của m ột hệ thống suy giâm m ột cách độc lập với các cơ quan của hệ thống khác và chịu ảnh hưởng của dinh dưỡng, môi trư ờng và lối sống

N hận xét chung là những cá th ể ngày càng khác biệt nhau khi tuổi càng cao, nhưng cũng không theo m ột mô hình cô' định nào Tuy nhiên nếu có sự suy sụp đột ngột ở bất cứ m ột hệ thống nào trong cơ th ể thì thường là do bệnh tậ t chứ không phải là "sự lão hđa bình thường" Lão hóa bình thường ctí th ể bị đảo lộn do các yếu

tố nguy hại (như tă n g huyết áp, nghiện thuốc lá, lối sống tỉnh tại) Tuổi già hoàn toàn khỏe m ạnh như lúc còn trẻ là hiện tại ít thấy ở người già không ctí bệnh tật,

sự suy giảm dự trữ đảm bảo hằng định nội môi thường không có biểu lộ bằng triệu chứng lâm sàng gì và thường cũng không đòi hỏi chế độ sinh hoạt kiêng khem gì

quá chặt chẽ Nói ngắn ngọn người ta thường ndi "người già bị ốm là vì họ có bệnh

chứ không phải do họ già”

Hy vọng sống hiện nay tru n g bình là 17 năm ở tuổi 65; 11 năm ở tuổi 75; 6

năm ở tuổi 85; 4 năm ở tuổi 90 và 2 năm ở tuổi 100 ở giai đoạn đầu của tuổi già, không có sự suy yếu đáng kể; chỉ có 30% người trê n 85 tuổi có sự giảm sú t trong sinh hoạt hàn g ngày và chỉ có 20% phải nằm tại các trạ i dưỡng lão N hư vậy nhìn

bề ngoài những ngưòi già ph ần đông có vẻ bình thường khi không ốm đau nhưng

họ vẫn có suy giảm dự trữ đảm bảo ổn định nội môi

Cùng với tuổi tác gia tăng, m ột số cá th ể dễ m ắc m ột sô' bệnh, dễ bị tác dụng phụ khi dùng thuốc N hững yếu tố bất thường đó cộng với sự suy giảm dự trữ ổn định nội môi họ dễ bị thương tổn bệnh lý ở m ột số cơ quan trong cơ thể Sự hiểu biết về những yếu tố nguy hại là rấ t cân thiết để bảo vệ sức khỏe người cao tuổi

m ột cách cố hiệu quả hơn, chú ý thích đáng đến người ở lứa tuổi 70-80

N hững nguyên lý sau đây cần được nắm vững.

1 Thứ nhát:

Bệnh ở người cao tuổi thường gây tổn thương ở những cơ quan xung yếu n hất của cơ th ể vì các cơ quan xung yếu thường khác nhau giữa các cá th ể nên bệnh cảnh lâm sàng thường không luôn luôn điển hỉnh Ví dụ không đầy m ột phần tư người già bị cường giáp trạ n g có đầy đủ tam chứng cổ điển (bướu cổ, ru n tay, lồi

m ắt) nhưng trá i lại có rấ t nhiều cụ chắc chắn là cđ cường giáp trạ n g n hưng chỉ có biểu hiện ru n g nhĩ, lú lẫn, trầ m cảm, ngất hoặc suy nhược, v ì vậy nếu chỉ dựa vào tam chứng cổ điển sẽ chẩn đoán bệnh sai ỏ tuổi già cơ quan xung yếu, m ắt xích yếu n h ấ t thường là não, đường tiết niệu, hệ tim mạch, cơ xương khớp; m ặt khác một số biểu hiện lâm sàng lại có nhiều nguyên nhân khác nhau (như lú lẫn, trầ m cảm, ngã, đại tiể u tiện không tự chủ, ngất ) cho nên khi xác định bệnh phải ctí diện chẩn đoán phân biệt tương đối rộng, đề phòng bỏ sót bệnh Một nguyên nhân,

m ột tổn thương tại m ột cơ quan lại có th ể có biểu hiện lâm sàng khác nhau Từ triệu chứng suy ra nguyên nh ân hoặc tổn thương ở một cơ quan n h ấ t định, không

rõ rệt và dễ dàng như ở người trẻ v í dụ, khác với người trẻ, lú lẫn cấp tính ở bệnh nhân già ít khi do m ột tổn thương mới ở não, rối loạn tiểu tiện ít khi do tổn thương ở bàng quang, ngã ít khi là do bệnh th ần kinh, n gất do m ột bệnh ở tim

2 Thứ nlìi:

Do các cơ chế bù trừ bị suy giảm, bệnh của người già thường bộc lộ ngay từ giai đoạn sớm v í dụ, suy tim có th ể nhanh chóng xuất hiện khi chỉ mới có cường giáp trạ n g ở m ức độ nhẹ; rối loạn về nhận thức sớm xuất hiện khi Alzheimer mới ở

mức độ nhẹ; rối loạn tiểu tiện đã có ngay khi u tuyến tiền liệt mới ở giai đoạn đầu; hôn m ê tă n g thẩm th ấu không toan xeton đã có th ể gặp khi mới có rối loạn dung

tạp glucose mức độ nhẹ v ì vậy, mới nghe có vẻ nghịch lý là việc điều trị bệnh ở người cao tuổi trong m ột số trường hợp có th ể dễ hơn ở người trẻ tuổi vì bệnh mới

ở giai đoạn đầu m ặc dầu biểu lộ có th ể nặng hoặc rầm rộ Một khía cạnh khác cũng cần lưu ý là các tác dụng phụ của thuốc ctí th ể xẩy ra ngay với liều thấp, trong lúc bình thường không gặp ở người trẻ hơn v í dụ như diphenhydram in (một

chất kháng cholin nhẹ) có th ể gây lú lẫn; thuốc lợi niệu nhẹ có th ể gây tiể u tiện

không tự chủ; digoxin có th ể gây trầ m cảm trong khi nồng độ trong huyết th an h vẫn ở mức bình thường cho phép; m ột chất tác dụng giống th ầ n kinh giao cảm có

th ể gây bí tiể u tiện ở người già có bệnh u tuyến tiền liệt

3 T hứ ba:

Do có nhiều cơ chế đảm bảo ổn định nội môi cũng đồng thời bị rối loạn nên có

m ột số biểu hiện đáp ứng với điều trị và những kết quả điều trị đó lại tác động tốt đến toàn thân Ví như suy giảm nhận thức trong bệnh Alzheimer có th ể nặn g lên

do nghe và nhìn không rõ, do trầ m cảm, suy tim, rối loạn điện giải, thiếu máu Điều trị các yếu tố này có th ể cải thiện được khả năng nhận thức, làm nhẹ bớt

bệnh Alzheimer trong lúc hiện nay chưa có cách điều trị đặc hiệu căn bệnh này Cũng như vậy, tiể u tiện không tự chủ thường nặng lên khi có rối loạn về phân hoặc do thuốc dùng, do đái nhiều, do viêm khớp Điều trị các yếu tố đó có th ể cải thiện được tiể u tiện không tự chủ.

4 T hứ tư:

Nhiều dấu hiệu cố th ể ỉà bất thường (bệnh lý) ở người trẻ lại tương đối phổ biến ở người già và không nên coi là triệu chứng của m ột bệnh thực thể Ví dụ phát hiện có vi khuẩn trong nước tiểu, ngoại tâm thu, tỷ trọng chất khoáng trong xương thấp, giảm dung nạp glucose, tăn g tầ n suất co bóp bàng quang những biểu hiện đó chưa hẳn đã là do bệnh gây nên N hận định sai sẽ dẫn đến xử trí sai

Ví dụ, khi p h á t hiện vi khuẩn trong nước tiểu có th ể nghĩ là do nhiễm khuẩn đường tiế t niệu và vì th ế không tìm kiêm thêm nguyên nh ân của sốt của m ột bệnh

nh ân già, bỏ sót m ột bệnh cấp tính nguy hiểm Lú lẫn ở người già có th ể gán cho

m ột bệnh tin h th ầ n kinh và do đó không tìm thêm nguyên nhân khác, ví dụ đường huyết cao, thiếu m áu cũng có thể cd những biểu hiện tương tự

5 T hứ năm:

Vì các triệu chứng gặp ở người già thường do nhiều nguyên nh ân nên chẩn đoán không nên quá giản đơn Ví dụ m ột bệnh nhân có tập hợp triệu chứng "sốt, thiếu m áu, tắc m ạch võng mạc, tiếng thổi ở tim", thầy thuốc dễ cố phản xạ chẩn đoán ngay là viêm nội tâm mạc Điều đó có th ể đúng ở người trẻ N hư ng ở người già lại có th ể do m ất m áu khi dùng aspirin, tắc m ạch do cholesterol, xơ cứng động

m ạch chủ hay m ột bệnh do virus ở người già v ì vậy không nên chỉ hướng độc n hất

về m ột chẩn đoán m à phải nghĩ đến có nhiều khả năng khác Điều này đòi hỏi phải th ăm khám tỷ mỷ, có kiến thức khá rộng, có kinh nghiệm

Hơn nữa ngay khi đã chẩn đoán đúng, việc điều trị một bệnh duy n h ấ t ở người già không chắc đã có kết quả Ví dụ m ột người trẻ có tiểu tiện không tự chủ do

tă n g co bóp bàng quang có th ể điều trị kết quả bằng thuốc thư giãn bàng quang

N hưng ở người già, hiện tượng đó có th ể liên quan đến táo bón do dùng nhiều thuốc ức chế tru n g tâm th ầ n kinh; cũng có th ể do ít vận động vì cd viêm khớp Nếu không đồng thời giải quyết các yếu tố đd, việc điều trị đơn th u ầ n tiể u tiện không tự chủ sẽ không cđ kết quả; Trái lại cũng có trường hợp chỉ loại trừ táo bốn, hạn chế sử dụng các thuốc dễ có tác dụng phụ, chữa viêm khớp, lại phục hồi được tiểu tiện bình thường không cần phải dùng thuốc thư giãn bàng quang Chính vì không lưu ý đến đặc điểm này m à nhiều người đã sử dụng nhiều thuốc chẳng những không có hiệu quả m à còn gây nhiều tác dụng không m ong muốn, có hại

cơ tim, cũng có kết quả tốt như đối với người trẻ Nhiều trường hợp điều trị tăn g huyết áp, tiêm chủng chống cúm còn cho kết quả rõ rệt hơn so với người trẻ Việc phòng bệnh cần được coi trọng và có chỉ định r ấ t rộng rãi v í dụ, ai cũng biết trong loãng xương việc làm tăn g tỷ trọng xương rấ t khó thực hiện nhưng đề phòng gẫy xương lại cđ th ể làm được bằng cách hạn chế đến mức tối đa các yếu tố gây ngã, xử trí các rối loạn th ăn g bằng, luyện tập cho các cơ bắp được vững hơn, dinh dưỡng hợp lý, loại trừ các thuốc có hại, cải thiện môi trường sống.

Tóm lại, phòng và chữa bệnh ở người già đòi hỏi phải có quan điểm toàn diện, không chỉ co' quan tâm đơn th u ần đến bộ phận bị bệnh N hững nguyên lý trên xuyên suốt các phân trìn h bày sau cỉia chương này

Bảng 3-1 Những biến đổi liên quan đến tuổi tác và hệ quả của chúng

- Giảm hằng định glucose, giảm thanh thải và sản xuất Thyroxin.

Tăng ADH, giảm rénin aldosíeron - giảm testosteron

Giàm độ đàn hồi và tăng

độ xơ cúng thành ngực Giảm đần hồi thành mạch, tăng huyết áp tâm thu, dầy thất trái Giảm đáp ứng với beta adrenergic

Giảm nhậy cùa thụ thê’

áp lực Giảm tihh tự động nứt xoang nhĩ

Giảm chức năng gan Giảm độ toa»vdạ dày Giảm vận động đạ^ràng Giảm chức năng ■» hậu môn trực tràng

Tăng phân bố thuốc

hòa tan trong m& Giả phân bố thuốc hòa tan trong nước.

- Giảm điêu tiết mắt -

Tăng nhạy cảm với ánh

sáng - Khó phân biệt

cá c từ khi nghe

- Tăng glucose máu phản ứng cấp tính

Giảm T4 do thiểu năng

giáp - Thua xiiơnq

(osteopenia)

Giảm thông khí và tưới máu, giảm PaŨ2 Giảm huyết áp khi có

m ất nước hoặc không

co bóp nhĩ Giảm lưu lượng tim khi có stress

Giảm huyết áp tư thế đứng khi mất nước mất máu.

Chuyển hóa một số thuốc bi chậm lại Giảm hấp thụ calci khi dạ dày rỗng Táo bón.

Khó thỏ TÌnh trạng thiếu oxy

Teo niêm mạc âm đạo, niệu đạo Phì đại tuyến tiền liệt Giảm co bóp bàng quang

Giảm khối nạc cơ thể

Giảm tỷ trọng xưởng Teo não bộ Giảm tổng hộp catechol não Giàm tổng hợp dopaminergic não Giảm phản xạ thăng bằng Giảm giấc ngủ, pha 4.

Faise đáp ứng âm tính với PPD Faise dương tính vỏi yếu tố dạng thấp, tự kháng thể kháng nhân

Giảm thải một số thuốc

Đáp ứng chậm vói hạn chế hoặc quá tải muối

và dịch Đái đêm Giao hợp đau - vi khuẩn niệu Tăng dung tích nước tiểu ú đọng Giảm sức lực Giảm chất xương Quên lành tinh tuổi già

Dáng đi cứng đò Tăng đung đưa toàn thân

Dậy sóm, m ất ngủ.

Thiếu máu Bệnh tự miễn

Tăng creatinin huyết tương đương hoặc giảm Na+

UTI triệu chứng tiểu tiện không tự chủ BÍ tiểu tiện Ung thư tuyến tiền liệt.

Suy giảm chức năng; gãy cổ xương đùi

Sa sút trí tuệ Hoang tường Trầm cảm - Parkinson Ngã Ngừng thỏ khi ngủ

TÌM HIẾU TIỀN Sử CỦA BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Người già khi được hỏi kỹ về tiền sử bệnh tật, sức khỏe của họ, có th ể cung cấp cho th ầy thuốc những thông tin cần thiết Tuy nhiên việc khai thác tiền sử đòi hỏi nhiều thời gian hơn so với bệnh nh ân trẻ Họ cũng có th ể kể lể th an phiền miên

m an m à không đi vào những điều đáng quan tâm hơn Trong buổi tiếp xúc đầu tiên th ầy thuốc cần kiểm tra xem bệnh nhân có nghe rõ không, có khó khăn trong nói và diễn đ ạt không, tỉnh trạ n g tâm th ầ n ra sao, những yếu tố đó ít nhiều đều có ảnh hưởng đến việc hỏi tiền sử bệnh cũng như đánh giá các thông tin th u được Nếu bệnh n h ân có khó khăn trong tiếp xúc và đối thoại, có th ể hỏi thêm người nhà hoặc người xung quanh quen biết bệnh nhân Điều quan trọ n g là phải lưu ý đến sự khác nhau giữa lời bệnh nh ân và n hận xét của người xung quanh

Tiền sù về dùng thuốc

Phải cô' gáng nám được tấ t cả các thuốc m à bệnh nhân đã dùng vì 75% người

già đã dùng nhiều thuốc quá mức, dẫn đến các biểu hiện b ất thường N hiều thuốc dùng đồng thời cũng cố th ể có tác động qua lại b ất lợi cho sức khỏe N hiều người già coi nhữ ng thuốc đã dùng là bình thưòng không đáng báo cáo với th ầy thuốc Bệnh n h ân hoặc gia đình có th ể đưa ra những thuốc đã được kê theo đơn và cả những thuốc không có trong đơn

Nhiều người chưa đánh giá đúng mức tình hình và hiệu quả của việc dùng quá

nhiều thuốc cũng như vai trò của nghiện rượu đối với bệnh tậ t của người già, đặc biệt với người trà m cảm Cần thấy rõ sự chuyển hóa của các thuốc ở cơ th ể già

không hoàn to àn giống như ở người trẻ.

Tiền sủ về ăn uống

N hiều người già có m ột chế độ dinh dưỡng không đảm bảo về protein năng lượng, sắt, calci và vitam in D Dinh dưỡng không đủ và không hợp lý, ngoài những nguyên n hân bệnh tậ t còn có vai trò của kinh tế, thu nhập thấp, khó khăn về m ua bán, nấu ăn, tập quán, rối loạn vị giác và khứu giác, hàm răn g hỏng, rối loạn trí thức, trầ m cảm Ngược lại, ở m ột số người già cd sự lạm dụng vitam in (ví dụ vitam in A và D) dẫn đến tích lũy các chất đó trong có th ể ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe, v ì vậy, đặc biệt với người già gầy, giảm cân, phải có nhiều chẩn đoán phân biệt, chú ý đến yếu tố dinh dưỡng bên cạnh các nguyên nhân do bệnh tật

Tiền sủ bị ngã

Một p hần ba người già sống ở các trạ i dưỡng lão bị ngã hàng năm Bên cạnh những tổn thương nặn g có thê’ xẩy ra, còn xuất hiện m ột trạ n g thái tâm lý rấ t có hại, đo' là tâm lý ám ảnh "sợ ngã" làm cho nhiều người già giảm r ấ t nhiều mọi hoạt động của họ và khước từ tham gia đời sống cộng đồng N hững nguyên nh ân gây ngã có nhiều, thường là có th ể khắc phục được nếu có sự quan tâm thích đáng

H ậu quả của ngã thường nghiêm trọng vì vậy trong hỏi bệnh cần tĩm hiểu tiền sử ngã

Tiền sử đại tiếu tiện không tự chủ

Mặc dầụ m ột phần ba người già có đại tiểu tiện không tự chủ nhưng đa số trong họ không nêu hiện tượng này cho thầy thuốc Rối loạn này ảnh hưởng đáng

kể đến tâm lý và mọi quan hệ với xã hội N hưng phần lớn có th ể chữa được ’Vi vậy tro n g hỏi bệnh phải tìm hiểu kỹ tiền sử này

Tiền sủ bệnh tâm thần

T rầm cảm và lo âu thường gặp ở tuổi già Ỏ Mỹ, tỷ lệ tự tử tăn g sau 75 tuổi đối

với ngưòi da tráng N hiều rối loạn tâm th ần ở người cao tuổi có th ể chữa được

Khi đã loại trừ được nguyên nh ân do thuốc hoặc do m ột bệnh thực thể, nếu trong tiền sử thấy có những trạ n g thái b ất thường về cảm xúc, tâm lý, cần đưa đi khám chuyên khoa tâm th ầ n để có chẩn đoán Cũng cần hỏi bệnh nhân về cảm giác tình dục Một số biểu hiện tâm th ầ n có th ể khác phục được bằng thuốc hay không dùng thuốc, ví dụ tổ chức các cuộc trao đổi tâm tình, giúp tháo gỡ những vướng

m ắc tro n g cuộc sống

Việc hỏi bệnh đối với m ột người già mới bị lú lẫn phải hết sức th ận trọng Đ ể có

th ể kết luận, lú lẫn là m ột biểu hiện của sa sút trí tuệ, phải loại trừ các nguyên

nh ân bệnh lý thực tổn Cũng như vậy, hoang tưởng, m ê sảng có th ể là do m ột bệnh tâm th ầ n nhưng cũng có th ể do dùng thuốc không đúng, dùng quá liều

N hững thiếu sốt trong hỏi bệnh đó cd th ể dẫn đến xử trí sai, đưa đến hậu quả nghiêm trọng, ví dụ như đưa vào trạ i giữ những người bị bệnh tâm th ầ n trong lúc nhiều nguyên n h â n cổ th ể loại trừ được giúp bệnh nhân khỏi bệnh

Hỏi về nguyện vọng của ngưòỉ bệnh già

Dầu sao thì m ắc bệnh ở tuổi già cũng là m ột điều hệ trọng, cố th ể có những hậu quả không lường trước được Vì vậy hỏi về nguyện vọng của họ trước cũng là

m ột điều cần thiết Có th ể hỏi về những vấn đề sau đây

1 Đối với những bệnh đòi hỏi phải sự chăm sóc lâu dài và tình trạ n g của bệnh nhân không cho phép họ tự lực được, thị họ có ủy nhiệm cho m ột người nào chịu trách nhiệm hoặc có thẩm quyền quyết định mọi vấn đề liên quan đến sức khỏe của họ

2 Đề phòng trư ờng hợp bệnh của họ có diễn biến xấu và có th ể không còn tỉnh táo để quyết định mọi việc, họ có nguyện vọng làm một chúc thư gì tro n g lúc họ còn tỉn h táo không

3 N hững nguyện vọng đó có th ể được điều chỉnh hoặc bổ sung và để có giá trị pháp lý, có th ể viết ra với sự có m ặt của người làm chứng, không càn có lu ật sư hay cố vấn pháp luật trong mỗi lần bổ sung, điều chỉnh

Khuyến khích bệnh nhân trao đổi với thầy thuốc cũng như người được chỉ định chăm sóc họ khi ốm đau về mọi biện pháp pháp xử lý chuyên m ôn m à họ còn bân khoăn: hôi sức cấp cứu, đặt xông, đặt ống nuôi dưỡng, việc điều trị tại bệnh viện hay tại nhà, kể cả thắc m ắc của họ về bệnh tật N hững cuộc trao đổi như vậy rất

bổ ích cả cho thày thuốc lẫn người bệnh và có th ể thực hiện bất cứ lúc nào

KHÁM THỰC THỂ

Đối với những bệnh nhân đến kiểm tra sức khỏe hoặc khám bệnh, cần chú ý đến các hoàn cảnh hoặc điều kiện có th ể tác động bất lợi đến các chức năn g của cơ thể N hững rối loạn chức năng đó hay gặp và có th ể chữa được tro n g nhiều trường hợp Tiếc rằn g chúng thường không được phát hiện kịp thời Xem th am khảo bảng tổng hợp sơ bộ (Bảng 3-2) về việc kiểm tra ban đầu Nội dung kiểm tr a có th ể thực hiện qua nhiều lần thăm khám liên tiếp N hững bộ phận cần lưu ý khám là khung chậu, âm đạo, trự c tràng Mỗi lần khám cần cân bệnh nhân, đo huyết áp động mạch, đo thị lực và thính lực Trường hợp giảm thính lực cần kiểm tr a xem

có ráy tai ở ống tai ngoài không, cần khám kỹ bộ răng Khám m iệng và họng sau khi đã bỏ hàm răn g giả, có lưu ý là tổn thương ác tính ở m iệng thường có m àu đỏ hơn là tráng Bệnh tuyến giáp ngày càng phổ biến, tăn g theo tuổi, nhưng ít khi

thấy phù hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng do có giảm độ nhậy đối với các thăm

dò cận lâm sàng ở tuổi cao Quan sát bộ ngực ít được thây thuốc chú ý vì phụ nữ

già ít bị ung thư vú và họ cũng ít tự quan sát ngực của m ình hơn phụ nữ trẻ Tiếng thổi tâm th u do xơ cứng động m ạch chủ rấ t hay gặp và thường khó phân biệt với hẹp động m ạch chủ đặc biệt khi có tiếng tim thứ tư Tai biến do động mạch cảnh tăn g theo tuổi do tình trạ n g xơ cứng động mạch này

Đối với bệnh nhân cđ suy giảm nhận thức cần xem có liên quan đến rối loạn tư

th ế không Nếu hiện tượng đđ xuất hiện đột ngột cũng cân phát hiện bệnh lý của thùy thái dương không trội, trong đđ có lẫn lộn phải trái, m ất chú ý, m ất vận

động, õ những người b ất động hoặc có đại tiểu tiện không tự chủ cần xác định

xem có táo bón không Bệnh nh ân nam có tiểu tiện không tự chủ cần xác định xem có giãn bàng quang không vì hay gặp ở người đã có bí đái, có rối loạn cảm giác vùng đáy chậu và phản xạ hành - hang không Khám m ột bệnh nhân hay ngã càn bảo bệnh nhân đứng dậy, đi khoảng 3 mét, quay đi quay lại và sau đd lại ngồi xuống N hững bất thường về dáng đi, sự thăng bằng càn được ghi nhận và phân tích Cũng có th ể yêu cầu bệnh nhân mở m ắt, nhắm m ắt, khẽ đẩy nhẹ bệnh nhân vào ngực phía trước, quan sát kỹ đôi chân của họ và kiểm tra xem giây đi có vừa không nêu họ có rối loạn về dáng đi Đổi với bệnh nhân dùng gậy chống cũng cần xem chiều cao hoặc độ nặng của công' cụ đd có hợp không, cầm có được chặt không Nếu là m ôt bệnh nhân phải ìuôn ỉuôn ngồi trên ghế hoặc nằm trê n giường thì phải khám kỹ về da xem có vún<Ị; bị đỏ lên hoặc có chỗ bắt đầu bị loét, n hất là ở những điểm tỳ Cuối cùng phải kiểm tra m ột số phản xạ cả đối với những người già bề ngoài không có bệnh lý gì về th ầ n kinh

N hằm m ục đích đánh giá trạ n g thái tâm th ần và cảm xúc, cần thực hiện một

số test th ăm dò n hận thức, thực hiện với tấ t cả các bệnh nhân già, cãn cứ vào kết quả hỏi bệnh, hỏi tiền sử như đã trỉnh bầy ở trên Lưu ý cả những hiện tượng có

vẻ nhỏ n h ấ t nhưng không hợp lý Ví dụ m ột bệnh nhân nói thích ăn cá nhưng trong tờ kê các thức ân m uốn được dùng thì lại không thấy cá Bệnh nhân sa sút trí tuệ ở mức độ nhẹ che dấu thiếu hụt trí tuệ của họ bằng cách biểu lộ sự vui vẻ

và nhiệt tình hợp tác v ì vậy, thầy thuốc phải quan sát kỹ mọi hành vi và đánh giá nội dung tư duy của họ Đối với bệnh nhân có thói quen theo dõi tin tức, nên thử hỏi xem họ quan tâm đến vấn đề gì n h ấ t và tại sao để xem khả năng nhận thức của họ Cũng có th ể làm như vậy đối với các đối tượng ham đọc truyện, quan tâm đến mọi hiện tượng trong xã hội, người hay xem truyền hình hoặc biểu diễn vãn nghệ

Nếu không có gì đáng nghi vấn về sự thiếu hụt nhận thức sau khi đã kiểm tra bằng đối thoại như trên, thầy thuốc cân giải thích cho bệnh nhân là cuộc đối thoại

hoặc những câu hỏi vừa nêu như trê n cũng nằm trong nội dung khám bệnh để bệnh nhân khỏi lấy th ế làm lạ và có th ể cho là thầy thuốc riễu cợt họ Nếu chỉ đơn

th u ần bằng đối thoại, khó đánh giá được nhận thức không gian thời gian, hoạt động trí tuệ Có th ể nêu m ột yêu cầu, ví dụ đề nghị bệnh nhân vặn kim đồng hồ

theo đúng thời gian (ví dụ hai giờ kém 10) để đánh giá nhận thức về không gian,

thời gian, khả năn g hiểu và thực hiện m ột yêu cầu Để giảm nhẹ sự th ăm khám bằng đối thoại như trê n cđ th ể sử dụng nhiều test tâm lý Hay dùng là test MMSE của Folstein (MMSE = Mini M ental S tatus Exam ination - khám tìn h trạ n g tâm

th ầ n sơ bộ) có th an g điếm cụ thể, cd th ể thực hiện trong vòng 5 - 10 phút Điều cần nhớ là toàn bộ th an g điểm này không phản ánh được suy giảm trí tuệ thuộc mọi lĩnh vực riêng biệt Cần nhớ là phân biệt sa sú t trí tuệ giai đoạn đầu mới chỉ

có rối loạn trí nhớ với giảm sú t trí nhớ trong hội chứng trầ m cảm là tương đối khó Đối với bệnh nhân có sự giảm sú t khả năng tập tru n g tư tưởng (được phát hiện bằng m ắt khả năng đánh vần m ột chữ hoặc nêu lên những th án g trong m ột năm) có th ể chỉ là do mê sảng và độ chính xác của bộ test giảm đi nhiều Tuy nhiên nếu sử dụng bộ test đồng thời, cũng căn cứ trê n toàn bộ nội dung thăm khám thì sự tiếp cận chẩn đoán cũng th u ận lợi hơn cho phép n h ậ n định có suy giảm tâm th ầ n hay không Một câu trả lời không chính xác co' th ể do vội vàng hấp tấp Ngược lại sự đáp ứng với test có th ể tốt, nhưng người bệnh mới cđ những thiếu h ụ t trí tuệ gần đây cũng có th ể là đầu mối của chẩn đoán

THĂM DÒ CHỨC NĂNG

Chỉ căn cứ vào hỏi bệnh, khám thực thể, có được m ột chẩn đoán bệnh cũng chưa đủ để chăm sóc người bệnh được tốt Cần phải đánh giá chức n ăng và trong việc chăm sóc người bệnh cũng cần sự hợp tác của nhiều chuyên khoa, chuyên ngành Điều này càng đúng với bệnh nhân già quá yếu, ngưồi có nhiều nguy cơ cao Chú trọ n g đến các bệnh nhân già trong tiền sử đã có tai biến m ạch m áu não,

có di căn ung thư tuyển tiền liệt loãng xương Trong m ột số trư ờng hợp liệt giường cần có sự góp ý kiến của đại diện pháp luật Cần sự tham gia trong từ n g trường hợp cần th iết của các chuyên khoa như:

1 Chuyên khoa nội, tâm thần, ngoại

2 Tâm lý th ầ n kinh đặc biệt khi cần xác định mức độ tổn thương thực thể, vị trí của các bộ phận suy yếu, tính chất các rối loạn tâm th ần cám xúc Các nghiệm pháp th ăm dò tâm lý th ần kinh là cần thiết để xác định nguy ôn nhân thiếu h ụ t về trí tuệ, đặc biệt chú ý đến trầ m cảm, bệnh Alzheimer, tai biến m ạch m áu não, mê sảng, hội chứng Korsakoff Các thăm dò còn ctí th ể xác định các chức n ă n g còn lại, trê n cơ sở đó có biện pháp phục hồi chức n ăng các bộ phận còn cđ th ể phục hồi được

3 Cần có sự hỗ trợ của m ột trợ lý xã hội Người này luôn tiếp xúc với gia đình,

bạn bè, các tổ chức dịch vụ công cộng để giải quyết các nhu cầu về chăm sóc, được biết trong trư ờng hợp bệnh nhân điều trị tại nhà Một số vấn đề về kinh tế, gia đình, tình cảm có th ể được giải quyết thông qua ầo ạt động của trợ lý xã hội này.

4 Cần m ột nh ân viên chuyên về lao động liệu pháp giúp cho bệnh nh ân phục hòi chức năng, m au chóng trở lại với mọi hoạt động trong sinh hoạt hàn g ngày (ADLs), chủ yếu là các hoạt động cần thiết cho sự tự chăm sóc m ình N hưng động tác cần được luyện tập là trèo lên giường, bước xuống giường, đứng dậy, ngồi xuống ghế, tự làm vệ sinh th â n thể, tắm rửa, đại tiểu tiện, tự m ặc quần áo, tự phục vụ ăn uống và đi lại trong nhà Khi cần thiết có th ể sử dụng các dụng cụ trong sinh hoạt (IADLs = In strum ental activities of daily living) Nội dung có th ể

là tập m ua bán nấu nướng, quản lỷ bên trong, dọn dẹp trong nhà, giặt giũ quần

áo, sử dụng điện thoại, đi dạo khỏi nhà N hư vậy không phải chỉ có phục hồi chức năn g th ân th ể m à cả tin h thần

Việc thường xuyên th âm hỏi tại nhà, có m ột tác dụng rấ t lớn, rèn luyện cho bệnh nh ân cách sử dụng các chức năng của m ình trong môi trường sống hàng ngày Các lời khuyên th iết thực và đúng lúc có th ể được đưa ra cho bệnh nhân cũng như cho gia đình họ v í dụ làm th ế nào để giảm bớt tai nạn trong nhà (ngã, điện giật, bỏng, nhầm thuốc) nên làm các lan can để bệnh nhân vịn khi đi lại, mác đèn ở những chỗ tối khó đi, m ắc chuông bấm khi cần gọi người đến hỗ trợ, loại bỏ những bậc thềm trơ n dễ ngã Cần luôn chú trọng tắ t bếp gaz khi thôi dùng, tháo công tắc điện khi đã sử dụng xong bàn là, lò sưởi điện Phải bố trí sản sao cho khi

có việc càn cấp cứu bệnh viện thì gọi xe nào

Việc đánh giá đúng các chức năn g và thực hiện các việc cần th iết như trên, có

m ột ý nghĩa r ấ t lớn đến việc bảo đảm chất lượng sống cho người già, hạn chế đến mức tối đa phải đưa họ vào các trạ i nuôi dưỡng tập trung

XÉT NGHIỆM LABÔ VÀ GHI HÌNH ẢNH

Trừ m ột số ít ngoài lệ, còn các trị giá xét nghiệm labô cũng gần giống ở người trẻ PƠ2 động m ạch giảm, hậu quả của sự xẹp đường thông khí khi tuổi cao Mối cân bằng giữa thông khí và tưới m áu bị phá vỡ PaƠ2 có th ể được tính bằng cách lấy 104 trừ đi tích của, tuổi bệnh nhân với 0,42 (tư th ế nằm ) hoặc tuổi bệnh nhân nhân với 0,27 (tư th ế ngồi)

Tốc độ lắng m áu tă n g theo tuổi nhưng giới hạn của các trị số rấ t rộng cho nên lợi ích của xét nghiệm này không rõ rệt Đường huyết lúc đói không thay đổi đáng

kể ở tuổi cao nhưng đường huyết 2,3 giờ sau khi ăn ở người già cao hơn ở người trẻ Xét nghiệm Hemoglobin A có th ể cần th iết khi điều trị đái tháo đường ở người già Tuy nhiên cũng có trư ờng hợp nòng độ này tăn g ở bệnh nhân không m ắc đái tháo đường Mức lọc cầu th ận ở người già có th ể giảm 40% nhưng cđ sự giao động đáng kể theo từ n g cá thể Khi không có suy thận, ở những bệnh nhân có giảm mức lọc cầu th ậ n (GFR) do tuổi, cũng không có tăn g créatinin huyết thanh vì có

sự giảm sản x uất créatinin do giảm khối cơ thể

Bảng 3-2. Nội dung kiểm tra chức năng ồ bệnh nhân già

Kiểm tra từng mặt vói bảng

JAEGER khi bệnh nhân đeo

kính (nếu có)

Nói thầm một câu ngắn để

trả lời (vi dụ tên cụ là gi?)

vào mỗi tai, khi mắt nguòi

hòi quay về hướng khác

Gần: “SÒ gáy bằng cả hai

tay".

Xa: "nhặt cái thìa"

Quan sát bệnh nhân sau khi

đã nêu yêu cầu như: "Ngồi

xuống ghế, đúng dậy, đi 10

bước, quay lại, ngồi xuống"

Hòi "cụ có bị tiểu tiện không

tự chù? oó đái dâm?"

Hỏi: "Trong vài tháng vừa

qua, có sút cân không" Đo

chiêu cao, cân nặng

Nếu: "Tôi sẽ chi’ 3 vật (bút

chi, sách, xe) yêu cầu nhắc

lại tên 3 vật đó ngay và vài

Hỏi ‘Cụ có thấy khó khăn vì

các bức thêm ỏ trong và ngoài

nhà?, vì tnh trạng ánh sáng?1

Hỏi: “ai là ngưòi có thể giúp

cụ lúc ốm đau, cấp cứu?".

Không đọc được chữ lỏn hrtn 20/40 Không trả lòi được câu hỏi

Không được

làm

Không thực hiện được một phần hay toàn bộ.

"Có"

"Có" Cân thấp

so vói chiều cao

Không nhắc lại được sau 1 phút

Chuyển chuyên khoa mắt khám

Khám ống tai tim ráy tai và lấy ra nếu có Nhắc lạl câu hỏi nếu cũng không nghe rõ Đo thính lực Khuyên dùng máy trợ thính nếu cần Quan sát ta y toàn bộ (cơ khốp thần kinh) chú ý xem có chỗ nào đau, yếu, khó cù động.

Đánh giá toàn thể về phương diện thần kinh, cổ xương khớp, chú ý đến súc lực, triệu chứng đau, phạm vi vận động, sự thăng bằng, dáng đi Giới thiệu sang khoa vật lý trị liệu Xác định sô lần và múc độ Tim các nguyên nhân có thể chữa được

kể cả những kích thích tại chỗ, tình trạng đái nhiều do thuốc Gứi chuyên khoa tiết niệu

Đánh giá mức độ theo các tiêu chuẩn dinh dưỡng.

Áp dụng thang điểm Folstein (MMSE) Nếu điểm dưới 24, tim nguyên nhân suy giảm tri tuệ Xác định thòi gian, độ giao động cúa cáo triệu chứng Hỏi xem có do dùng thuốc gi Đánh giá tri thức và cảm xúc Sừ dụng các test khác.

Sừ dụng thang điểm “geriatric dep ression Scale" Nếu dương tính (dưới

5 điểm) thừ dùng thuốc chống tăng huyết áp, thuốc hướng tâm thân Điều trị bệnh tâm thần nếu có Kết hợp câu trả lòi với trạng thái bệnh nhân Hỏi thêm ngưòi trong gia đinh xác định lý do không tự làm được Can thiệp xừ lý về mặt y học,

xã hội và môi trưòng.

Đánh giá sự an toàn và sữa chữa những chỗ không thích hợp, gây khó khăn cho bệnh nhân

Ghi tên nhũng người có thể giúp đỡ

về mặt y tế, xã hội Gội ý sự giúp

dỡ cùa cộng đồng.

Chú thích: A Ũ L - Activities o f daily living ~Các hoạt động trong sình hoạt hòng ngày

IA Í)L -Instrum ental activities o f daily living - S ử dụng các thing cụ trong sinh hoạt

sự SUY YẾU CỦA Cơ THỂ GIÀ VÀ NĂM ĐẶC ĐIẾM SUY YẾU

N hững bệnh thường gặp n h ấ t ở người cao tuổi được liệt kẽ trong bảng 3-3 Chúng thường x uất hiện ở 5 khu vực xung yếu n hất với nhưng biểu hiện tương đối đặc trư n g của bệnh lý tuổi giả: 1 Giảm trí tuệ: 2 Rối loạn do bất đông; 3 Mất

th ãn g bảng, 4 Rối loạn cơ tròn, 5 Phản ứng do thuốc gây ra

GIÁM SÚT TRÍ TUỆ

Bệnh sa sút trí tuệ được định nghĩa là m ột tình trạ n g giảm thiểu chức phận

m ác phải tồn tại và tu â n tiến, làm thương tổn đến hai trong các lĩnh vực của hoạt động tinh th ầ n sau đây: ngôn ngữ, trí nhớ, độ nhạy cảm của thị giác, cảm xúc, nhân cách, nh ận thức (tính toán, tư duy trừ u tượng, đánh giá ) Đó có th ể là m ột trạ n g thái bệnh lý đáng sơ n h ấ t của tuổi già ngày nay, m ột ám ảnh của người cao tuổi Khi tiếp xúc với bênh nhân già, việc quan trọng là phải động viên làm cho họ yên tâm Ví dụ với m ột bệnh nhân giảm trỉ nhớ cd th ể giải thích là hiện tượng quên lành tính của người già Và nếu là sa sút trí tuệ thì cũng không Dhải là một bệnh không chữa được m ặc dù trê n thực tế việc này còn gặp nhiều khó khàn Suy giảm trí tuệ tương đối rõ về m ặt lâm sàng có th ể gặp ở từ 5 đến 10% người từ 65 tuổi trở lên Khoảng 20% người trên 80 tuổi và 47% người trên 85 tuổi có biểu hiện này Về phân loại bệnh thì trong số sa sút trí tuệ tuổi già, 60- 70% thuộc loại Alzheimer, 15-20% thuộc loại nguyên nhân m ạch m áu còn gọi là sa sú t trí tuệ do nhiều ổ nhồi m áu não Trong loại này có: 1 các th ể có nhiều ổ ở vỏ não; 2 bệnh Binswanger (bệnh não do xơ cứng động m ạch vùng dưới vỏ năo) và 3 nhồi m áu hốc Số còn lại từ 15 đến 20 % là những bệnh nhân vừa có bệnh Alzheimer, vừa có nguyên nh ân m ạch máu

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng sớm n h ất của sa sú t trí tuệ thông thường là giảm trí nhớ khi giảm trí nhớ không phải do nguyên nhân trầ m cảm hoặc do kém tập tru n g sự chú ý Nhiều bệnh nhân sa sú t trí tuệ bề ngoài vẫn có vẻ bình thường và bỏ sdt bệnh

N hững trư ờng hợp nghi vấn phải làm các test tâm thân Tuy nhiên cũng cần nêu

là ngay viêc làm test cũng cd khó khăn n h ấ t định vì bệnh nhân không đủ minh

m ẫn để sử dụng bộ test điện tử, tìm từ thích hợp, khó khãn trong việc thực hiện những yêu cầu như mặc áo, nấu ăn, tính toán Những hạn chế hoạt động này cũng trở ngại tro n g sinh hoạt hàng ngày và do vậy càng đẩy bệnh nhân vào th ế bị động, lẩn trá n h tiếp xúc, cuối cùng càng làm cho bệnh nhân nặng thêm Sa sú t trí tuệ tuổi già typ Alzheimer lúc đầu tiến triể n chậm âm ỷ nhưng nhìn chung vẫn tu ần tiến không đảb ngược được Triệu chứng lúc đầu chủ yếu là giảm sút nhận thức

Bảng 3-3. Những bệnh thưdng gặp ồ tuổi già

1- Bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não do vữa xơ động mạch với biểu hiện: nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, sa sút trí tuệ do nhiều ổ nhồi máu, phồng động mạch chủ bụng, bệnh mạch máu ngoại biên.

2- Bệnh rối loạn dẫn truyền trong tim - Blốc dẫn truyền.

3- Sa sút trí tuệ tuổi già kiều Alzheimer

4- Bệnh đau đa cơ dạng thấp (Polymyalgia rheumatica)

5- Đái tháo đưòng typ II Hôn mê tăng đưòng huyết không céton

6- Ung thư đ ặc biệt là đại tràng, tuyến tiền liệt, phổi, vú, da.

7- Loét hoại tử

8- Lao phổi

9- Thoái hóa võng mạc Đục thủy tinh thể Thiên đầu thống.

10- Điếc

11- Đa u tủy xương Suy tùy xương - xơ tùy xương

12- Táo bón Tắc ruột do phân Đại tiện không tự chủ

13- Viêm xương khớp Hẹp ống sống Loãng xương - Gãy xương háng Bệnh gút - giả gút - Bệnh Paget.

14- Bệnh Parkinson.

15-Trầm cảm Tự tủ

16- Bệnh phế quản - phổi tắc nghẽn.

17- Phì đại tuyến tiên liệt lành tính

18- Viêm túi thừa và ioạn sản mạch

19- Herpes zoster

Tiến triể n nhan h có th ể làm nghĩ đến các bệnh khác như hoang tưởng, trầ m cảm, ngộ độc thuốc, tai biến m ạch m áu não Sa sút trí tuệ, do nhiều ổ nhồi m áu thường hay gặp ở nam giới, có tă n g huyết áp động mạch, có hay không có cơn thiếu m áu cục bộ n h ấ t thời, tiền sử tai biến m ạch m áu não B ảng điểm về thiếu

m áu cục bộ của H achinski sửa đổi, rấ t hay được dùng trong chẩn đoán lâm sàng (bảng 3-4) Nếu số điểm của bảng này từ 6 trở lên thì có khả năn g là sa s ú t trí tuệ

do nhiều ổ nhồi m áu Mặc dầu có m ột tỷ lệ bệnh nhẩn bị cả bệnh Alzheim er lẫn nhiều ổ nhồi m áu não, bệnh sa sú t trí tuệ do nhiêu ổ nhồi m áu não vẫn cần hết sức chú ý p hát hiện vì cd th ể cải thiện được tình hình nhờ điều trị bằng các thuốc chống cao huyết áp, aspirin, chống rung nhĩ, bỏ thuốc lá

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào bệnh sử, khám thực th ể tâm thần Cần r à soát lại th ậ t kỹ lưỡng các thuốc đã dùng vì cố th ể đó là nguyên nhân của biểu hiện trên Cũng cần xem co' nghiện rượu không Khi cần th iết phải làm các xét nghiệm để loại trừ các nguyên nh ân có th ể làm sai lạc chẩn đoán Điện giải, glucose, TSH, vitam in Bi2

trong huyết thanh, thăm dò chức năn g gan và thận, xác định nồng độ các thuốc đang dùng - cần làm các xét nghiệm tổng phân tích nước giải Định lượng oxy trong m áu động m ạch nếu nghi có giảm oxy máu Khi cần th iế t thì dùng cộng hưởng từ h ạ t nhân, chụp cát lớp vi tính để chẩn đoán N hững th ăm dò trê n càn làm tro n g hâu hết các trư ờng hợp để có chẩn đoán chính xác, ngay khi có những dấu hiệu r ấ t sớm của sa sú t trí tuệ có th ể thực hiện 1 năm hay 2 năm m ột lần mỗi

đợt làm xét nghiệm và mọi thăm dò khác đều có th ể kéo dài khoảng m ột tháng

Về sau chỉ cần làm khi có chỉ định đặc biệt

Trong chẩn đoán bệnh Alzheimer cả cộng hưởng từ h ạt nhân lẫn chụp cắt lớp

vi tính cũng không có tín h chất quyết định N hưng 2 phương pháp đều có ích để loại trừ bọc m áu dưới m àng cứng, khối u ở thùy trá n , trà n dịch não, tai biến m ạch

m áu não, x uất huyết não, sa sú t trí tuệ do nhiều ổ nhồi máu Các bệnh kể trê n đều

có m ột vài biểu hiện giống như sa sú t trí tuệ typ Alzheimer Tuy nhiên m ột hình

ảnh phù hợp với Alzheim er trê n cộng hưởng từ h ạ t nhân hoặc chụp cắt lớp vi tính cũng không phải là m ột chẩn đoán vì có th ể gặp ở nhiều người cao tuổi bình thường về m ặt tâm th ầ n trong những trường hợp phân vân này, th ầy thuốc phải làm thêm những th ăm dò khác, kỹ hơn, trước khi tiến hành điều trị như là sa sút trí tuệ

Chẩn đoán bệnh Binsw anger (bệnh não do xơ cứng vùng dưới vỏ não) bằng chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ h ạ t nh ân cũng cần được phân tích kỹ hơn vì

sự p hát triể n m ột vùng chất trắ n g giảm tỷ trọng quanh não th ấ t có th ể gặp ở người bình thường cũng như người sa sú t trí tuệ

Bệnh trà n dịch não áp lực bình thường có th ể có sa sú t trí tuệ độ nhẹ, nhưng

hay có rối loạn về dáng đi và tiểu tiện không tự chủ Thường phải dùng phương pháp ngoại khoa để thực hiện dẫn lưu, thông thương giữa não và tủy nhưng kết quả khó đánh giá về m ặt lâm sàng Thông thường thì những rối loạn về dáng đi dễ thấy hơn và như vậy cũng coi như phẫu th u ậ t đã th àn h công P hẫu th u ậ t ít khi giải quyết được tìn h trạ n g sa sú t trí tuệ mức độ vừa và nặng

Có m ột tỷ lệ nhỏ bệnh nh ân sa sút trí tuệ được điều trị có kết quả Một số đáng

kể bệnh nh ân được cải thiện về các chức năng tâm th ầ n nhờ phát hiện được các nguyên nh ân gây ra chúng và điều trị các nguyên nhân đó như suy tim, thiếu oxy, bệnh tuyến giáp, thiếu m áu, bệnh do thuốc, hội chứng trầ m cảm

Bảng 3-4 Thang điểm thiếu máu cục bộ Hachinski

(N h ũ n g yế u tố n g /ú có sa sút Irí tuệ d o nhiều ổ nhồi m áu não)

Tiền sữ tai biến mạch máu não 2

Triệu chứng thần kinh khu trú 2

Tổng số điểm từ 6 trỏ lên, nghi có sa sút trí tuệ do nhiều ô’ nhôi máu

Chấn đoán phân biệt

Một trong những nhiệm vụ quan trọng n h ất của các thầy thuốc lão khoa là phân biệt sa sú t trí tuệ với trầ m cảm, hoang tưởng (xem bảng 3-5) H oang tưởng

là m ột tìn h trạ n g lú lẫn có đặc điểm là m ất sự chú ý, khởi phát nhanh, diễn biến giao động, tồn tại vài th án g nếu không được chữa chạy Khác với m ê sảng cấp do rượu, hoang tưởng ở người cao tuổi thường không có tăn g hoạt động tự động Vì vậy những bệnh nhân già này, nằm điều trị tại các bệnh viện dễ bị bỏ sót bệnh hoặc nhầm lẫn với sa sút trí tuệ H oang tưởng phần lớn xuất hiện ở những người trê n 80 tuổi đã cd ít nhiều những biểu hiện giảm sú t tâm thần Cd nhiều nguyên nhân gây nên trạ n g thái này trong đó có nguyên nhân đang có m ột bệnh nặng, nguyên n h â n do dùng thuốc, nồng độ n a tri trong huyết th an h b ất thường (tăng hoặc giảm), m ất nước Ngoài r a còn r ấ t nhiều nguyên nh ân khác gây lú lẫn dễ bị

bỏ quên, không được phát hiện

Bảng 3-5 DSM-IIIR: Tiêu chuẩn chẩn đoán hoang tưísmg

I Giảm khả năng tập trung sự chú ý đối với cá c kích thích từ bên ngoài (ví dụ: Phải nhắc lại câu hỏi vì

bệnh nhân không chú ý) Giảm khả năng chuyển sự chú ý theo kích thích mỏi từ bên ngoài (ví dụ: trả lòi mãi về một câu hỏi),

II Suy nghĩ lộn xộn, biểu hiện bằng hay đi lang thang, nói năng lung tung không thích hộp.

III Có hai trong c á c biểu hiện sau đây:

1- Suy giảm ý thức, v í dụ: khó khăn trong việc duy trì được tình trạng tính táo trong quá trình

khám bệnh.

2- Rối loạn nhận thức: nhầm lẫn trong việc giải thích các ảo giác, ảo ảnh.

3- Rối loạn chu kỳ thức tỉnh, m ất ngủ hoặc buồn ngủ ban ngày.

4- Tăng hoặc giảm hoạt động thần kinh vận động.

5- Mất phương hướng vê thòi gian, không gian, nguòi

6- Giảm sút trí nhớ (ví dụ: không có khả năng nhận biết các vật mỏi như tên nhiều đồ vật không

có mối liên quan sau 5 phút, hoặc nhó lại những sụ việc đã qua (ví dụ lịch sừ, các giai đoạn bệnh)

IV Các triệu chúng lâm sàng xuất hiện trong giai đoạn ngắn (vài giò, vài ngày) Xu hướng giao động

trong ngày.

V Có thể có 1 trong 2 trạng thái sau

1, Biểu hiện rõ rệt qua tiền sừ, khám bệnh, xét nghiệm thăm dò cận lâm sàn g v ề rnột hoặc nhiều

yếu tố cùa bệnh thực tổn nghi là nguyên nhân cùa rối loạn.

2 Trong truòng hộp không rõ rệt, nhận thấy có thể có một nguyên nhân thực tổn nếu rối loạn không do một yếu tố tâm thần, v í dụ, có đợt hưng cảm do kích động hoặc rối loạn giấc ngũ.

Một số yếu tố sau đây cần chú ý:

A Thuốc men

Dùng thuốc quá liều có th ể gây nên lú lẫn ở người già Cần đặc biệt chú ý đến rượu, thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc chẹn H2, digoxin, thuốc làm dịu, thuốc chống trầ m cảm, chống tiế t cholin, chống tăn g huyết áp, salicylat m ạnh dùng lâu ngày, thuốc chống viêm không steroid, meperidin, propoxyphen Các thuốc đó cđ

th ể được bệnh nh ân dùng dứới nhiều dạng, nhiều tên gọi khác nhau, nhưng lần nào dùng cũng có biểu hiện lú lẫn thì nhiều khả năng các thuốc đó là nguyên nhân gây nên hiện tượng đó

B Tram cảm

T rầm cảm là nguyên nhân trong 5 đến 10% trường hợp giảm sú t trí tuệ nhưng thường bị bỏ quên không nghỉ đến Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của m ột tâm trạ n g suy sụp kéo dài trong ít n h ấ t hai tu ần liền, cộng với ít n h ấ t 2 trong 8 dấu hiệu th ầ n kinh thực vật bao gồm: rối loạn giấc ngủ, m ất hứng thú trong công việc,

ý tưởng phạm tội, giảm sú t nghị lực, giảm khả năng tập trung, chán ăn, kích thích hoặc suy giảm th ầ n kinh vận động, ý tưởng tự vẫn N hững biểu hiện đó thường được gọi là SIGECAFS lấy 8 chữ cái của các từ tiếng Anh (Sleep, Interest, Guilt, Energy, C oncentration, Appetite, Psychomotor, Suicide) N hững yếu tố sau đây cđ

th ể giúp cho chẩn đoán: tiền sử trầ m cảm trong gia đình hoặc cá nhân, sự đáp ứng với các thuốc chống trầ m cảm đã được dùng trước kia, m ất khoái cảm (ít đem lại hoặc không đem lại hứng thú gì) T rầm cảm rấ t dễ lầm chẩn đoán với sa sú t trí tuệ nhẹ vì cố th ể gặp các biểu hiện sau: giảm sú t sự tập trung, m ất khả n ăng khôi hài, dễ bực bội, khả năn g tư duy trí tuệ nghèo nàn qua các test tâm thần Khi một bệnh nh ân có khó khăn trong việc trả lời nhưng câu hỏi của bộ test, có th ể là bị trầ m cảm vì bệnh nh ân sa sú t trí tuệ thông thường trả lời sai, trìí trư ờng hợp bệnh ở giai đoạn sớm N hiều khi phân biệt khá khó và phải dùng đến phương pháp điều trị thử bằng các thuốc chống trầ m cảm Nhiều trường hợp phải hội chẩn với chuyên khoa tâm thần

C- Các hiểu hiện tâm than khác

Lú lẫn có th ể là hậu quả của trạ n g thái lo âu và m ất phương hướng do nằm tại bệnh viện hoặc ở m ột chỗ lạ T rạng thái lo âu nặng, m ất trí nhớ nặng và những cách xử sự bất thường có th ể dẫn đến chẩn đoán nhầm là sa sút trí tuệ M ất ngủ kéo dài bản th ân nó cũng có th ể dẫn đến lú lẫn

D Suy giảm giác quan

Do không nghe được, bệnh nhân có th ể phải xa lánh mọi người và việc đó càng làm tă n g thêm sự cô lập N hững bệnh nhân này có th ể trả lời sai các câu hỏi và việc đó có th ể dẫn đến lầm tưởng là có sa sút trí tuệ Cách xử sự do tiếp nhận cảm giác ở những bệnh nhân ctí tổn thương ở thùy đỉnh (phần không trội) cũng có th ể

có m ột số biểu hiện như sa sú t trí tuệ làm chẩn đoán sai

E Các bệnh ve chuyền hóa nội tiết

Giảm n a tri m áu là nguyên nhân thường gặp của trạ n g thái lú lẫn tuổi già do có tăn g horm on lợi niệu ÍADH) theo tuổi Nguyên nh ân còn cđ th ể do stress, giảm

th ể tích m áu, m orphin, chấn thương hoặc hội chứng tiết horm on lợi niệu không thích hợp (SIADH - syndrom e of inapropriate antidiuretic hormone), tă n g hay hạ đường huyết, rối loạn chức n ă n g giáp trạng, suy gan, suy thận, suy tim , giảm chức năng phổi, tă n g chức n ăng cận giáp trạng, tấ t cả những nguyên n hân gây trạ n g thái lú lẫn chuyển hđa Lú lẫn do tă n g calci m áu dễ gây nên rối loạn về cấu tạo xương và hiện tượng này r ấ t phổ biến ở tuổi già (di căn carcinom a, bệnh Paget, đa

u tủy xương)

F RÕi loạn băng quang và ruột

Bí đái và bí đại tiện cấp tín h có th ể điều trị được dễ dàng N hưng đối với bệnh

n hân già nằm điều trị tại viện, do không xử trí kịp thời, nó có th ể gây nên mê sảng; H ai nguyên nh ân này của lú lẫn (bí đái, bí đại tiện) cần được chú ý phát hiện, không nên vội cho các thuốc an th ầ n kinh vì không những không cần thiết

m à còn có th ể làm trầ m trọng thêm bệnh

G Suy dinh dưỡng

Suy giảm tâm th ầ n có th ể do thiếu vitam in B12, niacin, riboflavin và thiam in

H Chấn thương

Bọc m áu dưới m àng cứng bao giờ cũng phải chú ý phát hiện trê n m ột bệnh

nhân có chấn thương vì nó r ấ t hay gây lú lẫn Do diện tích của não bị th u hẹp lại

khi tuổi càng cao, các xoang tĩnh m ạch gắn chặt với m àng cũng tạo điều kiện cho chúng dễ bị vỡ ngay cả khi với m ột chấn thương nhỏ Vì vậy phải hết sức trán h ngã là nguyên n h ân chủ yếu của chấn thương ở người già Ngưòi n h à cũng thường xem nhẹ hiện tượng ngã và không đánh giá được hậu quả của nó, n h ấ t là khi bọc

m áu dưới m àng cứng thường không gây đau đầu nhiều

K Tai biên tim mạch và tai biển mạch máu não

Lú lẫn có th ể gặp trong bệnh cảnh nhồi m áu cd tim, suy tim m ạn tính, tác

m ạch phổi Tai biến m ạch m áu não gây tổn thương ở thùy đỉnh không trội hay gây

th ấ t ngôn làm tưởng là có sa sú t trí tuệ

Điều trị

A Các biện pháp chung

Bước đầu quan trọng n h ấ t trong xử trí "sa sú t trí tuệ", gặp ở người già là phải tìm mọi cách p hát hiện và sau đó là xử trí các yếu tố dẫn đến suy giảm tâm th ầ n (xem phần trên)

Cho đến nay, việc điều trị bệnh Alzheimer vẫn chưa ctí biện pháp cơ bản kể cả

việc sử dụng các ergoboid mesylat Gần đây các cuộc điều trị thử ngắn ngày đã cho thấy việc sử dụng tacrin, được FDA thừ a nhận, đã cđ đem lại chút ít hy vọng Tuy nhiên chỉ có khoảng 1/3 bệnh nhân đáp ứng với thuốc này Biểu hiện lâm sàng không thay đổi bao nhiêu Thuốc lại đắt, đòi hỏi phải có sự theo rõi rấ t chặt chẽ, kiểm tr a chức n ăng gan hàng tuần Hiệu quả lâu dài của tacrin chưa được biết, cho đến nay tacrin mới cố chỉ định dùng trê n các bệnh nh ân khỏe m ạnh về m ặt

th ể chất, chỉ có giảm sú t tâm th ầ n ở mức độ nhẹ và vừa, có th ể chấp hành những

yêu cầu nghiêm n gặt về điều trị và theo dõi

Mặc dầu chưa ctí thuốc đặc trị, vẫn có th ể tác động m ột phần đối với bệnh nhân và gia đình của họ N hững điều cần làm cđ th ể tđm tắ t như sau:

1- Ngừng các thuốc không có chỉ định dùng, đặc biệt là các thuốc làm dịu, thuốc ngủ

2- Giải quyết các vấn về cùng song song tồn tại về bệnh nội khoa và bệnh tâm

th ầ n như trầ m cảm, suy dinh dưỡng, rối loạn giáp trạng, nhiễm khuẩn (cả những biểu hiện nhẹ như áp xe dưới nđng chân) Cải thiện các điều kiện

sinh hoạt Xử trí các rối loạn chức năng, v ì giải quyết triệ t để có khi phải

đòi hỏi có thời gian

3- P h á t hiện và xử ỉý các chướng ngại vật cđ th ể gây tai nạn ở trong nhà Tổ chức các dịch vụ cống cộng đối với các nhu cầu hàng ngày

4- Sau khi đã loại trừ các nguyên nh ân về bệnh tậ t và xử lý các yếu tố về môi trường, nơi ở, tác động đến tâm thần, cđ th ể dùng m ột số thuốc với liều thấp

5- Giúp đỡ gia đình trong hoàn cảnh trong n h à có người sa sú t trí tuệ cần nuôi dưỡng, trong m ột ctí trư ờng hợp cần cố sự tư vấn pháp luật liên quan đến việc chăm sóc đời sống, trách nhiệm với người bệnh, người trong gia đình, tài sản Gia đình càn liên hệ chặt chẽ với thầy thuốc, báo cáo những diễn biến bệnh, n h ấ t là những diễn biến đột ngột Các tổ chức xã hội như Hội Alzheimer, có th ể giúp giải quyết m ột số vấn đề cho gia đình Cảnh giác với những hành động ngược đãi người bệnh

6- Dự kiến các biện pháp xử lý khi bệnh chuyển biến xấu hoặc có hậu quả xấu đến đời sống cộng đồng

B Điêu trị trầm cảm

Khi các cách xử trí như trê n không có hiệu quả, khi bệnh nh ân đã vào nàm điều trị tại bệnh viện, nếu trong tiền sử hưng có cơn hưng cảm hoặc trầ m cảm nặng, có th ể dùng M ethylphenidat 5 - lOmg vào lúc 8 giờ sáng và 12 giờ trư a (để trá n h m ất ngủ) N hìn chung có hiệu quả trong vòng vài ngày.

Đối với bệnh nhân trầ m cảm nặng, không có thuốc nào đặc hiệu, có kết quả

triệ t để N hiều thuốc có tác dụng chữa bệnh như nhau nhưng tác dụng phụ lại rấ t khác nhau Đối với bệnh nhân trâ m cảm có trì trệ tâm th ầ n yận động cđ th ể dùng Deripram in, Sertralin Đối với loại kích động có th ể dùng nortriptylin, trazodon Nên hạn chế dùng Am itriptylin cho người già do các tác dụng phụ kiểu chống tiế t cholin, h ạ huyết áp tư th ế đứng Nối chung liều bắt đầu nên th ấp sau đó n â n g d ần lên m ột cách từ từ N hững liều thấp có th ể như sau: Với nortriptylin là 10-50mg mỗi ngày, desipram in 25-75mg mỗi ngày Cần theo dõi th ận trọ n g quá trìn h điều trị đặc biệt ngàn chặn kịp thời tác dụng phụ kiểu kháng tiết cholin, tụ t huyết áp

tư th ế đứng, lú lẫn, biểu hiện tâm th ầ n bất thường, biến chứng tim mạch, ý định

tự sá t (thường là bằng cách dùng thuốc quá liều)

Kinh nghiệm sử dụng các chất 4 vòng và chất ức chế kết hợp đặc hiệu sérotonin còn ít (SSRIs = Serotonin selective reuptake inhibitors) C hất ức chế

m onoam in oxydase (IMAO = Inhibitor Monoamin Oxydase) đôi khi dùng cũng có kết quả khi các thuốc chống trầ m cảm khác không có hiệu quả Tuy nhiên đây là

m ột thuốc hay gây tụ t huyết áp tư th ế đứng (nguy cơ cao n h ấ t sau 4-5 tuần) vì vậy dùng thuốc này phải rấ t th ận trọng ở người già Không dùng đồng thời thuốc này với các hợp chất vòng Liệu pháp sốc điện đôi khi cũng có chỉ định dùng khi các thuốc không có hiệu quả Phương pháp này người cao tuổi cũng cđ th ể chịu được Tuy nhiên vẫn nên phối hợp sốc với thuốc

TÌNH TRẠNG BẤT ĐỘNG

N hững nguyên n hân chủ yếu dẫn đến tình trạ n g bất động ở người già là sức quá yếu, sa sú t nghị lực, cứng khớp, đau nhiều nơi, trạ n g thái m ất th ăn g bằng, rối loạn tâm th ần -v ận động Sức yếu thường do ít sử dụng các cơ bấp, suy dinh dưỡng rối loạn điện giải, thiếu máu, bệnh ở hệ th ầ n kinh hoặc hệ vận động Cũng hay gặp các nguyên n h â n khác như bệnh Parkison, viêm khớp dạng th ấp biến dạng, bệnh gút biến dạng Một số thuốc gây hiện tượng cứng đờ các cơ như Haloperidol Một bệnh cũng phổ biến nhưng ít được chú ý là đau đa cơ thấp (Polymyacogia rheum atica) tức bệnh giả viêm khớp gốc chi (Pseudoarthrite rhizomelique), gây đau cứng vùng hông, vai và nhiều biểu hiện toàn thân

Trong hệ vận động còn kể đến các bệnh gây đau xương (loãng xương, nhũn xương, Paget), di căn ung thư tại xương, chấn thương) các bệnh gây đau khớp

(viêm xương khớp, viêm đa khớp dạng thấp, gut), viêm túi cơ, viêm cơ Còn cơ th ể

có cơn đau cách hồi cũng làm bệnh nhân phải nằm Bệnh ở chân cũng r ấ t thường gặp hột cơm gan bàn chân, loét, chai phồng bàn chân, m ăng chai, m óng chân mọc quặp vào trong hoặc mọc quá mức Đi giầy không vừa chân cũng là m ột nguyên

n hân thường gặp, gây đau bàn chân

T rạng thái m ất th ă n g bằng và tâm lý sợ ngã là nguyên nhân chủ yếu của trạ n g thái bất động, m ất th ăn g bằng có th ể do suy yếu toàn thân, bệnh ở hệ th ầ n kinh (ví dụ tai biến m ạch m áu não, m ất phản xạ tư thế, bệnh của dây th à n kinh ngoại biên do đái tháo đường, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, rối loạn tiền đình trê n não)

Lo âu, tụ t huyết áp tư th ế đứng hoặc sau khi ăn, tác dụng phụ của thuốc (ví dụ thuốc lợi niệu, thuốc chống tă n g huyết áp, thuốc an th ầ n kinh, chống trầ m cảm) đều có th ể là nguyên n hân của trạ n g thái m ất th ăn g bằng

Điều trị

A Sự căn thiết phải xử trí tình trạng bất động

Nguy cơ của trạ n g th ái nằm bất động lâu dài, liệt giường, đối với người già rấ t nhiều nghiêm trọng T rạn g thái này xuất hiện nhanh nhưng lại phục hồi rấ t chậm Đối với tim m ạch hậu quả của việc nằm bất động dài ngày là ứ huyết, giảm lưu lượng tim, giảm hấp thu oxy, phù, trà n dịch, tàn g nhịp tim lúc nghi Các biểu hiện ở cơ cđ nhiều: ở mức tế bào, có hiện tượng giảm nồng độ ATP và gìycogen, tăn g thoái giáng protein, m ất khả năn g co bóp, cường độ giảm, lực cơ giảm Cơ bị

thu teo ở tuổi già, suy yếu, ngắn lại Khi nằm lâu dễ có loét ở những điểm tỳ Sức

ép về cơ học, độ ẩm ướt ở các vùng đó, các cọ sát khi cử động cộng với sự xây xát

da đều tạo th u ận lợi cho loét x uất hiện, o nhiều bệnh nh ân già nằm liệt giường hay có viêm tắc tĩn h m ạch và vì th ế tắc m ạch phổi gây nhồi m áu phổi r ấ t phổ biến

và nguy hiểm Khi đã có những biểu hiện như vậy việc phục hồi r ấ t khđ khăn và đòi hỏi phải nhiều thời gian

B Công tác đieu dưỡng

Việc quan trọng n h ấ t trong chăm sóc bệnh nh ân già là hết sức trá n h để nằm bất động quá lâu Khi không th ể trá n h được thì phải ctí nhiều biện pháp để hạn chế đến m ức tối đa những hậu quả xấu, cố gắng đảm bảo dinh dưỡng thích hợp Đặc biệt chú ý đến những vùng của cơ th ể phải chịu sức ép trọng lượng, cụ th ể là những điểm tỳ Đ ể hạn chế những hậu quả xấu đối với hệ tim m ạch nên để bệnh nhân ở tư th ế nử a nằm nử a ngồi, đầu cao,, chú ý năn g thay đổi tư th ế nhiều lần trong ngày N ên cho cử động sớm, thụ động rồi chủ động, áp dụng ngay từ khi còn nằm trê n giường Khi đã có tiến bộ hơn, khuyến khích bệnh nhân (cđ sự hỗ trợ ban đầu) tự thay đổi tư thế, tự di chuyển trong phòng, tự phục vụ lấy m ình trong công việc vệ sinh, tự m ặc quần áo Đối với những người phải sử dụng xe lăn, không nên dùng các loại dây chằng dễ gây xây xát, loét Chìíng nào bệnh nh ân còn phải nằm trê n giường hoặc ngòi trê n ghế dài ngày có th ể phải dùng m ột số thuốc (như tiêm héparin liều thấp) hoặc không dùng thuốc (như đi bít tấ t ép, băng ép) nhằm giảm nguy cơ huyết khối tắc mạch Khi đã có th ể cử động được nên b ắt đầu ngay việc tập đi lại với liều lượng có cân nhắc, từ thấp đến cao I

Đối với bệnh viêm khớp ở người già, việc dùng thuốc chống viêm không steroid

có th ể làm giảm đau tại khớp nhưng cũng có th ể gây nên những tổn thương nguy

hiểm ở dạ dày ruột (xuất huyết tiêu hóa khi dùng indomethcin Biến chứng này hay gặp ở người già hơn ở người trẻ Các tác dụng phụ đối với hệ th ầ n kinh tru n g ương cổ th ể x u ất hiện khi dùng các thuốc này (lú lẫn, hoang tưởng) Aspirin cố vỏ bọc có th ể đỡ hại cho niêm m ạc dạ dầy, thuốc cũng rẻ Tuy nhiên nếu dùng lâu dài

cd th ể dẫn đến nhiễm salicylic (Salicylisme) Đối với viêm xương khớp acetam inophen, có hiệu quả như các thuốc chống viêm không steroid.

TRẠNG THÁI MẤT ỔN ĐỊNH

(Mất ổn định thể lực, ngả, đi chệnh choạng)

N gã là m ột hiện tượng r ấ t hệ trọng ở người cao tuổi, đặc biệt là phụ nữ 30% người từ 65 tuổi trở lên trong cộng đồng đều đã có ngã trong năm Một phần tư trong số họ bị thương tích nặn g nề K hoảng 5% trư ờng hợp ngã co' gẫy xương Ngã

là nguyên n hân đứng hàng thứ 6 về tử vong của người già và lý do phải đưa vào các trạ i dưỡng lão của 40% trư ờng hợp Tình trạ n g phải lệ thuộc của người già phàn lớn là do tâm lý sợ ngã và do m ột bệnh ở khớp háng Tuy nhiên ngã có th ể

trá n h được và hậu quả của ngã cũng có th ể khắc phục được trong m ột phần đáng

kể các trư ờng hợp

Nguyên nhân ngã

Giữ được cân bằng cơ thể, khả năn g di chuyển được, đòi hỏi sự th am gia của

nhiều bộ phận, chức năng Phải có sự nh ận biết bình thường, hệ th ầ n kinh nguyên

vẹn, hệ cơ xương khớp hoạt động nhịp nhàng, hệ tim m ạch điều hòa đảm bảo tưới

m áu đáp ứng n hu cầu của cơ thể, khả n ăng thích ứng nhanh chóng với mọi tìn h huống Khi tuổi tăng, sự th ăn g bằng cũng giảm và tìn h trạ n g loạng choạng cũng

trở nên phổ biến H ậu quả là hay ngã, n h ấ t là khi có hư tổn ở các bộ phập nđi trên N gã có th ể xẩy r a khi có m ột bệnh quan trọng trong cơ th ể (viêm phổi, nhồi

m áu cơ tim Thông thường là do m ất khả năn g ứng phố tức thì (bảng 3-6) N ền

n h à nếu có m ấp mô, chỉ là m ột trở ngại không đáng kể ở người trẻ thì lại có th ể gây ngã ở người già với tấ t cả các hậu quả m à ngã đem lại, đặc biệt là gẫy xương, chấn thương sọ não

N hững giác quan suy yếu (m ắt kém, tai kém), sự lú lẫn m ấ t phương hướng,

huyết áp giao động đều ctí th ể dẫn đến ngã Một số tổn thương có th ể do sự lão

hóa có th ể khó chữa, nhưng đại đa số những yếu tố ngoại lai gây nên ngã cđ th ể khắc phục được: đường xá m ấp mô, nhà kém ánh sáng, quá nhiều đồ đạc trong phòng, sự xô đẩy đều có th ể trá n h được nếu có ý thức Say rượu gây ngã là m ột điều dễ hiểu N hưng tác động của m ột số thuốc gây ngã đã ít người biết đến (thuốc

hạ huyết áp m ạnh, thuốc an th ầ n quá liều )

N hững chướng ngại gặp trong môi trư ờng xung quanh được liệt kê trong bảng 3-7 (bảng này cũng nên cho bệnh nhân biết) N hiều trư ờng hợp ngã xẩy r a xung quanh n h à ở nên việc kiểm tr a n h à ở và quanh n h à ở do m ột điều dưỡng viên hoặc

m ột n h â n viên vật lý trị liệu hoặc do th ầy thuốc vẫn thường chăm sđc bệnh nh ân cần thực hiện m ột cách cắn thận Kiểm tr a rồi xử lý luôn, ví dụ san phẳng những chỗ m ấp mô gồ ghề, vứt bỏ những vật chướng ngại: đá gạch, lấp nhữ ng hố, thêm đèn ở những chỗ tối, làm thêm lan can vịn tay ở nhữ ng chỗ tối, làm thêm lan can

vịn tay ở nhữ ng chỗ cần thiết; trong phòng ở, bỏ bớt bàn ghế và nhữ ng thứ không

cần th iế t để việc đi lại được dễ dàng

Bảng 3-6 Yếu tô' nguy cơ nội tại gây ngã và khả năng can thiệp

Yếu tố nguy hại

Giảm thị lực, khả năng thích

nghi bóng tối, nhận thức

Giảm thính lực

Rối loạn tiền đình

Rối loạn thần kinh cảm thụ bản

Thuốc (làm dju, benzodiazepin,

phenothiazin, chóng tăng huyết

Thuốc tác động trên tiền đình,

Khám thằn kinh, tai mũi họng Kiểm tra sự thiếu hụt vitamin B12 - Thoái hóa đột sống cổ (chụp X quang)

Phát hiện các nguyên nhân có thể chữa được Ngừng mọi

thuốc làm diu hoặc tác động

đến thần kinh trung ưdng.

Đánh giá vận động Xác đinh chẩn đoán

Cạo cắt bỏ vùng chai, cắt bỏ chỗ phồng Điều trị phù.

Kiêm tra lại thuốc dùng Tiếp nước Điều chính các yếu

tố gây rối loạn Các bước cần làm:

- Giảm số lượng thuốc

- Đánh giá lợi hại của thuốc

- Lựa chọn thuốc ít ảnh hưởng đến TKTW, ít gây tụt huyết áp, tác dụng ngắn

- Kê thuốc liêu thấp nhất

- Đánh giá nguy cơ của thuốc

V Ỉ phục hồi chức n in g

Kiểm tra sự an toàn của nữi ỏ

Máy trộ thính, giảm độ ồn Tập thích nghi

Tập lập lại cân bằng Tập đi có nguòi giúp Dùng giày vừa chân Kiểm tra an toàn nhà ỏ.

Luyện tập cừ động Tập đi lại.

Luyện tập thăng bằng, dáng di Tăng lực cơ Tập đi có hỗ trợ Kiểm tra an toàn nơi ỏ.

Sủa, cắt móng chân, chọn giày vừa chân.

Luyện tập cúi lưng Dùng bít tấ t băng ép Dùng các bàn nghiêng

Biến chứng của ngã

N hững vùng thường bị gẫy xuơng do ngã là cổ tay, cổ xương đùi, cột sống Tỷ

lệ tử vong do ngã ở người già là cao (khoảng 20% trong m ột năm ) 0 phụ nữ già cđ gẫy xương vùng háng, n h ấ t là khi xương ở đây đã suy yếu thì khả năn g liền xương

r ấ t khó

Tâm lý sợ bị ngã cũng r ấ t phổ biến nhưng có th ể khắc phục được Tâm lý này

gặp ở những người tuổi cao, m ất tự tin, m ất tính độc lập đã lâu luôn phải sống dựa vào người khác Thường phải cần đến các nhà vật lý trị liệu huấn luyện m ột cách riêng biệt, cd chú ý thích đáng đến tâm lý liệu pháp Nên cđ điện thoại ở từ n g tầ n g nhà hoặc điện thoại di động m ang theo người.

Bọc m áu dưới m àng cứng có th ể chữa được bàng ngoại khoa nhưng hay bị quên không nghĩ đến m ặc dù nó rấ t phổ biến ở người cao tuổi bị ngã va đầu xuống đất Rối loạn nước và điện giải, loét do đè ép, giảm th â n nhiệt dễ xẩy r a làm tình trạ n g của bệnh n hân ngã bị nặn g thêm

Bảng 3-7 Những yếu tố môi tniring là nguy cơ gãy ngã tại nhà

Yếu tổ môi trưòng Mục tiãu v ì khuyển cáo k h íc phục

Ánh sáng Tránh sử dụng ánh sáng quá chói Tránh đi chỗ tối, có công tắc điện dễ

thấy ờ cừa ra vào, có đèn đêm trong buông, phòng lớn, buông tắm.

Nên nhà Dùng những thảm, đệm, không trơn trượt Đê’ các vật có đầu đinh quay

xuống dưỏi, giảm bót đ'ô bầy trong nhà Không đánh xi quá trơn sàn nhà Các lối đi cân có chỗ vịn Không vứt các đô dễ gây ngã trên sàn.

Bậc thang Có đủ ánh sáng, có công tắc điện ỏ đầu và cuối bậc thang Có lan can vịn

tay chắc chắn Bậc thang nên làm thấp Không để vật gi trên bậc thang Bếp Không để nhiêu đồ không cân thiết Kiểm tra các ghế đầu cho thật chắc

chắn khi phải trèo lên Dùng những bàn chắc chắn không trượt.

Buồng tắm c ố định những chỗ vịn ta y chắc chắn gân bê’ tắm, chỗ đi vệ sinh Không đề

sàn trơn dễ trượt, có ghế ngồi dưới hưong sen hoặc dùng hương sen cầm tay Bậc lên xuống không để trơn, cửa phải không cài chốt khi cần cẩp cứu Sàn và cửa ra vào sứa chữa những chỗ gạch lát bi hư hỏng, hô trên bãi cỏ Bỏ những cục đá,

các vật chướng ngại Đưòng đi phải bằng phăng, không có lá ẩm ướt trốn Chú ý các bậc thang như trên.

Nhà nuôi dưỏng tập Chú ý như trên Giưòng nằm vừa phải, không cao không thấp Những vật trung ngưòi già cản vướng trên nền phải dọn ngay Có những người diu khi bệnh nhân già

muốn đi lại hay dùng xe lăn Giầy dép Sừ dụng giầy dép có đế vững chắc, không trđn, không gây xây xát mạnh,

gót dép không cao, tránh đi dạo vối chân có bít tấ t lỏng lẻo, giầy vải dùng trong nhà không chắc chắn.

TIỂU TIỆN KHÔNG Tự CHỦ

Tiểu tiện không tự chủ do m ất sự điều khiển đối với bàng quang, cơ trò n là

m ột vấn đề người già r ấ t quan tâm vì nó ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày; nó cũng là m ột trong những nguyên nhân dẫn đến việc phải gửi các cụ vào các trạ i dưỡng ìão tập tru n g chính vì vậy nó cũng ảnh hưởng rấ t lớn đến tâm lý chung Không nên chỉ bằng lòng với chẩn đoán là tiểu tiện không tự chủ m à phải xem nó thuộc về loại gì, n h ấ t thời hay kinh diễn, nguyên nhân của hiện tượng đó, từ đó có biện pháp xử trí thích hợp

Phân loại (bảng 3-8)

A Những nguyên nhân nhát thời

Tiểu tiện tự chủ liên quan đến trạ n g thái tâm thần, hoạt động của th ầ n kinh vận động, tìn h trạ n g các đường tiểu tiện dưới, sinh lý bàng quang Tiểu tiện không tự chủ thường là vấn đề của lão khoa Mặc dù các nguyên nh ân của tiểu tiện không tự chủ đã được biết, các điều kiện sau đây có th ể làm cho sự m ất tự chủ đó kéo dài, nếu không được p hát hiện và xử lý; các điều kiện đó có mối quan

hệ khăng khít với các nguyên nhân nói trên

Băng 3-8 Phân loại tiểu tiện không tụ chủ trong lão khoa

Rối lo«n n h ít thòi

Trạng thái mê sảng - lú lẫn.

Nhiễm khuẩn đưòng tiết niệu (triệu chứng)

Viêm niệu đạo - Viêm âm đạo teo.

Tăng hoạt động cố bàng quang.

Giảm hoạt động cơ bàng quang.

tiểu tiện không tự chủ ở bệnh nhân nằm tại bệnh viện H ết mê sảng, tiể u tiện lại bình thường.

2- Nhiễm khuẫn

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là nguyên nhận rấ t thường gặp gây nên tiể u tiện không tự chủ có tín h chất triệu chứng

3- Viêm niệu đạo - viêm ăm đạo teo

H ay có sự kết hợp giữa viêm teo âm đạo và viêm teo niệu đạo o nhữ ng chỗ đó, niêm m ạc bị mòn, co giãn m ao mạch, chấm xuất huyết, xung huyết, vết xước, ban

đỏ Viêm niệu đạo thường lan đến tam giác bàng quang gây tiểu tiện không tự chủ

ở phụ nữ N hững trư ờng hợp này có th ể điều trị bằng D estrogen ngắn ngàv (0,3-0,6mg tiêm phối hợp với oestrogen uống Điều trị tại chỗ tốn kém hơn và cũng b ất tiệ n )

Bảng 3-9- Các thuốc có thể gây tiểu tiện không tự chủ

Kháng tiết cholin Kháng histamin,

trihexyphenidyl, berưtropin, dicyclomin, disopyramid.

ứ nước giải Đái quá mức không

tự chủ Mê sảng BÍ đại tiện

Thuốc hướng tâm thần

Thuốc chống trầm cảm

Am itriptyliạ Desipramin Kháng tiết cholin

Tác dụng làm dịu Thuổc chống loạn thần Thioridazin

Haloperidol

Tác dụng kháng tiết cholin làm dịu, cứng có, bất động

An thần gây ngủ Diazepam, Flurazepam An thần, mê sảng, bất động Gây mê - Chống đau BÍ đại, tiểu tiện Làm dịu - Mê

sảng Bloc anpha adrenergic Prazosin, Terazosin Thư giãn niệu đạo Tiểu tiện

không tự chù do xúc cảm ỏ nữ Chủ vận anpha adrenergic Thuốc tản máu Bi đái ờ nam

ức chế ACE (men chuyển đổi

angiotensin)

Captopril, Enalopril Stress gây m ất tự chủ ỏ nữ -

Thuốc gây ho Bloc dòng calci Tất cả các loại ứ tiểu tiện

Mê sảng - Bất động

4 Nguyên nhân do thuốc

Thuốc cũng có th ể gẫy tiểu tiện không tự chủ N hững thuốc hay gây triệu chứng đó được liệt kê trong bảng 3-9.

7 Hạn chế vận dộng

(Xem p h ần B ất động và m ất th ăn g bằng)

N ếu phục hồi được sự vận động bình thường của bệnh nhân già thì có th ể khắc phục được hiện tượng tiể u tiện không tự chủ Có những trư ờng hợp bệnh nhân không đi lại được thì phải dùng các ghế có khoét lỗ ở giữa, để bô ở dưới, đ ặt tại phòng ngủ

8 B í đại tiện

Đây cũng là m ột nguyên nhân phổ biến của tiểu tiện không tự chủ, n h ấ t là đối với bệnh nhân nằm trong bệnh viện hoậc phải bất động Cơ chế chưa được biết rõ lắm nhưng nó ctí th ể là khởi đầu của tình trạ n g đại tiể u tiện không tự chủ Thực

tế cho thấy tro n g nhiều trư ờng hợp loại bỏ được táo bón ứ phân trong ruột, có th ể làm tiể u tiện trở lại bình thường

B Những nguyên nhân gây tiểu tiện không tự chủ kinh diễn

Loại nguyên nh ân này chỉ nên nghĩ đến sau khi đã xử lý các nguyên nh ân n h ấ t thời không kết quả

1- Hoại động quá mức (HĐQM) cùa cơ bức niệu

HĐQM của cơ bức niệu làm cho sự co bóp của bàng quang không th ể ức chế được, dẫn đến tiể u tiện không tự chủ, nước tiể u thoát r a ngoài Đây là nguyên

n hân hay gặp n h ấ t về tiể u tiện không tự chủ trong lão khoa, chiếm đến 2 phần 3 trư ờng hợp không kể các bệnh nh ân sa sú t trí tuệ ở nữ giới, nghĩ đến có HĐQM cơ bức niệu khi th o át nước tiể u xẩy ra không do stress không ctí bí đái trước đó và bát đầu bằng nhu cầu cấp thiết phải đi tiểu ngay không th ể kìm hãm được, ỏ nam giới triệu chứng cũng như vậy nhưng HĐQM cơ bức niệu có th ể do sự tồn tại đồng thời của niệu đạo Trường hợp này có th ể làm m ột test niệu động học như cho m ột

thuốc thư giãn bàng quang H oạt động quá mức của cơ bức niệu có th ể do có sỏi bàng quang hoặc khối u, nên có th ể có rối loạn ở tầ n g sinh môn, trê n xương mu, đái ra m áu kèm theo tiểu tiện không tự chủ Trong những trư òng hợp nghi vấn nên soi bàng quang và làm xét nghiệm tế bào học.

2 Tiểu liên không tự chủ dữ stress

Nguyên n h ân thứ hai hay gặp n h ấ t của tiểu tiện không tự chủ kinh diễn ở phụ

nữ già (ít gặp hơn đối với nam giới) là stress, ở đây, nước tiểu tho át ra ngay khi có stress H iện tượng này cd th ể chỉ xẩy ra trong ngày và do nguyên nh ân gì đó khác (ví dụ do hoạt động quá mức của cơ bức niệu) N hằm thám dò tiểu tiện không tự chủ do stress, có th ể yêu cầu bệnh nhân thư giãn tầ n g sinh m ôn và ho m ạnh (chỉ

ho m ột cái) tro n g tư th ế đứng khi bàng quang đầy Nước tiểu sẽ th o át r a tức khắc,

m ạnh Triệu chứng đó cho phép nghĩ là tiểu tiện không kiềm chế được, n h ấ t là khi không có bí đái trước đã được xác định bằng thông bàng quang hay siêu âm Một khoảng cách vài giây cho phép nghĩ là sự thoát nước tiểu là do co bóp bàng quang không ức chế được khi ho

3 Tắc niệu đạo

ít khi gặp ở nữ giới Tắc niệu đạo là nguyên nh ân thứ hai hay gặp ở tiể u tiện không tự chủ kinh diễn của nam giới Tắc có th ể do phì đại tuyến tiền liệt, u tuyến tiền liệt, co th ắ t niệu đạo, co th ắ t cổ bàng quang, ung thư tuyến tiề n liệt Biểu hiện có th ể là chảy nước tiểu nhỏ giọt không tự chủ sau khi đi tiể u tiện, không tự chủ do hoạt động quá mức của cơ bức niệu (song song tồn tại trong khoảng 2 phần

3 trư ờng hợp) hoặc bài tiết quá mức không tự chủ được sau khi bị bí tiể u tiện Siêu

âm th ậ n có chỉ định để loại trừ ứ nước bể th ận ở nam giới Nếu là trư ờng hợp cổ chỉ định phẫu th u ậ t thì việc xác định niệu động học là cần th iết nhằm p h át hiện tắc đường niệu

4 Hoạt động kém cùa cơ bức niệu

H oạt động kém của cơ bức niệu là nguyên nhân sau cùng gây tiể u tiện không

tự chủ Nó có th ể vô căn hoặc do rối loạn th ầ n kinh vận động vùng thấp, của xương cùng Khi nó gây nên tiể u tiện không tự chủ, cơ bức niệu giảm hoạt động hay dẫn đến tă n g tầ n su ất đi tiể u đêm và tho át nước tiểu lượng ít m ột Tăng lượng nước tiể u tồn đọng (thường quá 450ml) cho phép phân biệt nguyên nh ân này với hiện tượng hoạt động quá mức của cơ bức niệu và tiể u tiện không tự chủ

do stress Tuy nhiên chỉ có các th ăm dò niệu động học (tốt hơn là soi bàng quang hốặc chụp đường niệu đường tĩnh mạch) mới phân biệt được với nghẽn niệu đạo ở nam giới N hưng phương pháp này ít dùng cho phụ nữ vì ở họ ít khi gặp nghẽn niệu đạo

Điều trị

A Đối với các nguyên nhân nhất thời

Khi p hát hiện được nguyên nhân của tiểu tiện không tự chủ n h ấ t thời, cần chữa ngay và không nên quên là m ột nguyên nhân cố định vẫn có th ể song song cùng tồn tại; có như vậy mới điều trị bệnh được tậ n gốc Đối với bệnh nhân bí đái

do thuốc chống trầ m cảm, hoặc thuốc an th ầ n kinh, có nhiều cách giải quyết Trước hết, nếu bệnh lui dân, trong trường hợp trầ m cảm (từ 6 đến 12 tháng) hoặc trong trư ờng hợp kích động (vài ngày sau khi bệnh thuyên giảm) có th ể ngừng dùng thuốc Nếu không được như vậy thì có th ể áp dụng thử m ột số biện pháp khác như tâm lý liệu pháp, sốc điện đối với trầ m cảm, cải thiện mồi trư ờng sống, huấn luyện định hướng, điều trị các bệnh như viêm khớp, viêm bao khớp là các bệnh hay làm tă n g kích động cho bệnh nhân Nếu tình trạ n g vẫn còn phải dùng thuốc thì thay bằng m ột thuốc không cd tác dụng chống tiết cholin hoặc m ột thuốc

ít tác dụng chống tiế t cholin hơn (ví dụ fluoxetin, triazodon, hoặc IMAO đối với trầ m cảm haloperiđol, benzodiazepin đối với kích động Cuối cùng có th ể dùng bethanechol (10 - 25m g mỗi ngày 3 lần) nhưng chỉ nên dùng khi vẫn cd chỉ định dùng các thuốc chống tiế t cholin

B Đối với nguyên nhân gây tiểu tiện không tự chủ kinh diễn

1 Cơ bức niệu hoạt động quá mức

Vấn đê căn bản ở đây là điều trị sửa chữa về tập tính Đối với các bệnh nhân hợp tác được, hướng dẫn họ đi tiểu mỗi giờ hoặc 2 giờ m ột lân khi thức Khi bệnh nhân đã tương đối tự chủ được tiểu tiện, nên nâng dần khoảng cách mỗi lần 30 phút, theo m ột trìn h tự phù hợp cho đến khi khoảng cách hai lần đi tiể u đạt từ 4 đến 5 giờ P h ần lớn bệnh nhân nếu thực hiện đầy đủ yêu cầu này cđ th ể dần dần

tự chủ được tiể u tiện ban ngày, rồi cuối cùng cũng tự chủ được cả ban đêm

Đối với bệnh nh ân khó hợp tác cân hỏi khi nào họ cân đi tiểu T rên cơ sở đó

nắm được nhu cầu và chủ động yêu cầu bệnh nhân đi tiểu trước khi xảy ra tiểu tiện không tự chủ Khi cần thiết phải dùng thuốc thì cần xem những thuốc này cđ tác dụng phụ gì để chỉ định dùng thuốc cho thích hợp trá n h trong lúc hạn chế được tiể u tiện không tự chủ lại làm cho bệnh nhân bị đái nhiều Thuốc có tác dụng chống tiế t cholin phải bắt đầu cho với liều thấp rồi nâng dần, có theo rõi Oxybutynin với liều 2,5-5mg mỗi ngày 3-4 lần, có tác dụng nhanh nên hay được dùng, nhưng cũng không nên dùng liên tục, m à dùng ngát quãng Im ipram in (25

- lOOmg nằm tại giường) và Doxepin (25 - lOOmg nằm tại giường) có tác dụng chậm hơn nhưng có ưu điểm là chỉ cần dùng thư a và cần thiết khi bệnh nhân đồng thời có cả trầ m cảm Với những loại thuốc này cần theo rõi kỹ đề phòng tụ t huyết áp tư th ế đứng Thuốc chẹn calci có chỉ định khi bệnh nhân có thỉ tâm thu kéo dài, cơn đau th á t ngực hoặc tăn g huyết áp Có tác giả chủ trương dùng Flavoxat nhưng hiệu quả của thuốc chưa rõ ràng Nên trá n h dùng Propanthelin vì hay có tác dụng phụ kiểu kháng tiết cholin n h ấ t là đối với người già đã suy yếu nhiều hoặc lú lẫn

Đối với các trư ờng hợp không đáp ủng với thuốc, có th ể dùng xông gián đoạn Trong trư ờng hợp này có th ể dùng m ột chất thư giãn bàng quang và trong m ột ngày có th ể bơm đẩy bàng quang 3-4 lần.

Biện pháp cuối cùng khi các cách làm trên không kết quả là dẫn lưu ra ngoài vào m ột bình chứa hoặc dùng đệm lót bảo vệ, quần áo lót đặc biệt có th ể thấm được nước tiểu

2 Tiểu tiện không lự chù do síress

Rối loạn kiểu này hay gặp nhất, chiếm từ 75 đến 85% trư òng hợp, cả đối với phụ nữ già Cách điều trị có hiệu quả n h ấ t là dùng phẫu thuật Đối với bệnh nh ân

nữ không m uốn dùng phẫu thuật, chấp nhận chịu đựng tình trạ n g này thì co' th ể

hỗ trợ bằng các phương pháp luyện tập các cơ vùng chậu cũng cđ kết quả trong

m ột số trư ờ ng hợp Thường phối hợp kỹ th u ậ t nón âm đạo hoặc hoàn ngược (vaginae cones, biofeedback) Nếu không có chống chỉ định, có th ể dùng alpha adrenergic chủ vận như phenylpropanolam in (25-50mg hai lần m ột ngày) đối với tiểu tiện không tự chủ loại nhẹ hoặc vừa Nên phối hợp với oestrogen liên kết (0,3-0,6mg mỗi ngày) Khi càn thiết, có th ể dùng thuốc đạn đặt âm đạo hoặc m ột tăm bông (đối với phụ nữ có hẹp âm đạo) Hay dùng đối với bệnh nh ân già yếu

3 Niệu đạo

Dùng phẫu th u ậ t giải phóng chỗ bị tắc nghẽn là cách điều trị cđ hiệu quả nhất, đặc biệt là khi cd bí đái Đối với bệnh nhân không muốn phẫu th u ậ t thì phải dùng xông, thông đái n gắt quãng hoặc lưu tại chỗ, nhưng không dùng bao cao su Đối với bệnh n h ân nam cao tuổi có nghẽn niệu đạo do tuyến tiền liệt, như ng không đồng ý phẫu th u ật, có th ể dùng chất đối kháng alpha adrenergic (ví dụ Terazosin3-10mg mỗi ngày) hoặc chất íĩnasteroid ức chế 5 alpha reductase Kết quả khả quan về phương diện triệu chứng đối với 1 phần 3 bệnh nhân N hư ng kết quả thường chậm, phải hàng tháng

4 Cơ bức niệu giảm hoạt dộng

Đối với bệnh nh ân cd bàng quang bóp quá yếu có th ể áp dụng m ột sô' biện pháp làm tă n g bài niệu bằng cách tă n g cường số lần đi tiểu hoặc ấn bóp vùng trên xương mu Thuốc loại bethanechol thưòng ít tác dụng Nếu cần th iết thì tháo rỗng bàng quang, n h ấ t là đối với bệnh nhân m ất khả năn g co bóp bàng quang thì cần phải thông đái n gát quãng hay để xông tại chỗ Chỉ nên cho kháng sinh khi có nhiễm khuẩn đường tiế t niệu trê n hoặc khi cần đề phòng nhiễm khuẩn tại chỗ ở những bệnh n hân phải thông đái nhiều lần Không n h ấ t th iết phải dùng kháng sinh đối với tấ t cả các loại thông với xông tại chỗ đã thực hiện m ột cách vô khuẩn

PHẢN ỨNG THUỐC - BỆNH DO THUỐC GÂY NÊN

P h ản ứng thuốc gặp nhiều ở người già, gấp từ 2 đến 3 lần so với người trẻ Biến

đổi về m ặt hấp th ụ thuốc thường không ảnh hưởng về phương diện lâm sàng, kể

cả trong tìn h trạ n g không acid chlorhydric Nhưng về m ặt th an h th ải lại có sự giảm sú t đáng kể Sở dĩ có hiện tượng này là do giảm lưu lượng huyết tương ở thận, giảm m ức lọc cầu th ậ n cũng như giảm sự thanh thải ở gan H iện tượng sau

là do giảm hoạt độ các m en chuyển hóa thuốc tại các tiểu th ể microsom, đồng thời

có giảm m áu lưu thông tại gan khi tuổi đã cao T hể tích phân bố thuốc cũng có sự thay đổi Do ở tuổi già có giảm lượng nước toàn th ân đòng thòi có tăn g lượng mỡ toàn th â n nên nhữ ng thuốc hòa ta n trong nước bị cô đặc hơn và thuốc hòa ta n trong mỡ lại có nử a đời sống dài hơn Không những thế, album in huyết th a n h có nồng độ giảm đi, đặc biệt ở những bệnh nhân ổm yếu lâu ngày, v ì vậy, có giảm mức gắn của m ột số thuốc vào protein (ví dụ W arfarin, Phenytoin) khiến cho số thuốc tự do (hoạt động) lại tăn g hiệu lực

Thêm vào sự th an h thải thuốc bị giảm sú t do động lực thuốc thay đổi, do nhiều

lý do khác nhau, sự đáp ứng với thuốc của người già cũng cđ nhiều thay đổi Với

cùng m ột nồng độ thuốc trong huyết thanh như nhau, sự đáp ứng ở người già

thường r ấ t khác nhau N hìn chung người già dễ nhậy cảm hơn vâi m ột số thuốc (ví dụ đối với opioid) nhưng lại ít nhậy cảm với m ột số thuốc khác (ví dụ đối với các beta adrenergic)

Cần phải nêu lên rằn g do mắc nhiều bệnh kinh diễn bệnh nhân già thường dùng quá nhiều thuốc Bản th ân người già cũng dễ làm lẫn thuốc m en do m ắt kém, nghe không rõ, trí nhớ giảm, động tác không chính xác nên việc sử dụng thuốc ctí nhiều sai sót v ì vậy các biến đổi của có th ể đã già yếu, cộng với những sai lầm tro n g sử dụng thuốc đã dẫn đến những phản ứng và bệnh do thuốc gây nên

Những điều thận trọng khi dùng thuốc ở người già

Để trá n h tai biến do sử dụng thuốc ở người già cần chú ý những điểm sau:

A Việc chọn thuốc và cách cho thuốc

1- Đ ảm bảo là triệu chứng cần điều trị không phải là triệu chứng do m ột thuốc

khác gây nên

2- Chỉ sử dụng thuốc khi các biện pháp điều trị không dùng thuốc không có kết quả hoặc không đủ hiệu lực hoặc không th ể thực hiện được Cân nhắc kỹ tới dùng thuốc và tác hại nếu dùng thuốc

Nếu phải dùng thuốc thì nên bắt đầu bằng m ột liều thấp so với liều thường dùng ở người trẻ, sau đó tăn g d ân liều có tính đến các yếu tố dược động học

ở cơ th ể già Tuy nhiên giữa từ n g cá th ể cũng có những sự khác nhau về phân bô' và sự th an h th ải thuốc, v ì vậy cũng có bệnh nhân có th ể cho ngay liều cần th iế t từ lúc đầu Xác định các biện pháp cần thực hiện (tăng hay giảm liều) tùy theo đáp ứng của cơ th ể đối với thuốc

4- P hác đồ dùng thuốc cần giản đơn, dễ thực hiện Không nên dùng quá nhiều

thuốc cùng m ột lúc.

5- Nếu bệnh n h â n hoặc người nhà được phát nhiều thuốc cùng m ột lúc thì nên hướng dẫn lại cách dùng từ n g thứ thuốc, liều lượng Nếu có điều kiện thì nđi cả những tác dụng không m ong muốn có th ể xẩy ra

6- Ồ nhữ ng cơ sở điều trị có điều kiện nên định lượng nồng độ thuốc trong

huyết thanh, n h ấ t là đối với các thuốc có độc tính cao hoặc cố lề an toàn rấ t hẹp như phenytoin, theophylin, quinidin, aminoglycosid, lithium Cũng vẫn thực hiện đối với m ột số thuốc hướng tâm th ầ n như nortriptylin Cũng cần lưu ý là ngộ độc vẫn có th ể xẩy ra đối với nồng độ thuốc gọi là "bình thường"

n h ấ t là đối với digoxin, phenytoin

7- Các dược sỹ không nên cấp p hát thuốc dưới dạng lọ đầy thuốc cho bệnh nhân

lú lẫn, có nguy cơ tự vẫn hoặc đang sống cùng các trẻ nhỏ

B Trường hợp dùng thuốc quá liêu

Phản ứng thuốc có th ể do dùng thuốc quá ỉiều quy định hoặc dùng nhầm thuốc của những người khác ở cùng n h à (nhà dưỡng lão tập trung) Mọi thuốc ngủ hoặc các thuốc kháng histam in dùng quá liều đều có th ể gây nên tình trạ n g lơ mơ lú lẫn cũng như các tác dụng phụ kèm kháng tiết cholin (ví dụ khô mồm miệng, nhìn

mờ, lú lẫn, bí đái hoặc đái không tự chủ.) Ngoài ra Ibuprofen và naproxen đôi khi bệnh n hân tự m ua để dùng không có đơn của th ầy thuốc, có th ể gây tác dụng phụ

ở hệ th ận -tiết niệu và hệ th ầ n kinh tru n g ương

c Các thuốc an itìân gâv mê

Tốt n h ấ t để chống m ất ngủ là dùng các biện pháp không dùng thuốc Trường hợp không có hiệu quả cđ th ể dùng m ột số thuốc sử dụng ngắn ngày, tác dụng nhanh chuyển hóa không bị biến đổi do tuổi già (ví dụ: oxazepam 10-30mg/ngày)

H ạn chế dùng benzodiazepin loại tác dụng nhanh hay tác dụng chậm cho người già vì có th ể gây lú lẫn Khi có trầ m cảm th ậ t thì cố th ể dùng các thuốc chống trầ m cảm, nhưng nêu không phải bệnh m à dùng thì có th ể gây mê

D Kháng sinh

C reatinin huyết th an h không phải là m ột căn cứ đáng tin cậy để đánh giá chức

n ăng th ậ n ở người già Nồng độ của các chất có độc tính cao được đào th ải qua đường th ậ n phải được định lượng trự c tiếp (xem xét nghiệm nêu ở m ục trên)

E Cúc íhuếc tim mạch

Digitalis, procainam id, quinidin cđ thời gian bán hủy dài ở người già, cđ hành lang điều trị an toàn hẹp, vì vậy nhiễm độc hay gặp kể cả với liều lượng thông thường Các biểu hiện nhiễm độc của digoxin, đặc biệt là chán ăn, lú lẫn, trầ m

cảm, đều có th ể quan sát thấy với liều điều trị quy định.

F Thuốc chẹn ihụ thề tỈ2

Cim etiđin và R anitiđin giao thoa, trở ngại cho chuyển hóa thuốc tại gan làm

tăn g tỷ lệ ngộ độc đối với các thuốc chuyển hóa chủ yếu tại gan (như propranolol, lidocain, w arfarin, theophyỉin, phenytoin) Ngoài ra tấ t cả các thuốc ức chế thụ

th ể H2 đều ít nhiều có th ể gây nên lú lẫn ở người già Do những chất này được đào thải qua th ậ n nên chỉ dùng liều thấp cũng đủ và hạn chế được nguy cơ nhiễm độc

G Các thuốc chống trầm cảm và chống loạn lâm thần

Thuốc chống trầ m cảm và chống loạn tâm th ầ n hay gây nên tác dụng phụ kiểu kháng tiế t cholin ở người già như lú lẫn, bí đái, táo bdn, khô mồm miệng Có th ể

hạn chế những tác dụng phụ đó bằng cách dùng những chất không hoặc có ít tác

dụng kháng tiết cholin (xem mức trầ m cảm ở trên) Tuy nhiên do trầ m cảm và hưng phấn hay xen kẽ nhau cho nên chú ý chỉ nên sử dụng ngắt quãng các chất này

H Thuốc chữa glôcôm

Không những các chất chẹn bêta có th ể gây tác dụng phụ toàn th ân m à cả các chất ức chế cacbonic anhydrase cũng thế Thuốc này thường gây khó chịu, chán

án, sút cân N hững triệu chứng này có th ể xuất hiện độc lập, không liên quan gì đến tình trạ n g nhiễm toan chuyển hóa

/ Thuốc chõng đông

Tuổi tác không phải là m ột chống chỉ định dùng thuốc chống đông m áu Bệnh nhân tuổi cao thường đáp ứng tốt với loại thuốc này hơn ở người trẻ

J Thuốc giảm đau

Meperidin và propoxyphen hay được dùng phối hợp với nhau và có th ể gây mê sảng vì vậy không nên dùng phối hợp hai thuốc đó

K Tránh lạm dụng íhuốc

Thuốc không cần thiết, không có chỉ định dùng trong m ột số trư ờng hợp lâm sàng sau đây:

/- Đái ra vi khuẩn không biểu hiện lâm sàng không cần dùng kháng sinh Có

th ể cân nhắc dùng khi có tác nghẽn đường niệu, có sỏi kèm theo

2 P hù m ắt cá chân thường do suy tĩnh mạch, do dùng thuốc (loại chống viêm không steroid, loại kháng calci) do bất động, suy dinh dưỡng Thuốc lợi niệu không cố chỉ định dùng, trừ khi do suy tim, nhiều khi chỉ cần dùng băng ép hoặc bít t ấ t ép

3- Cơn đau cách hồi: không cần dùng Pentoxitylin Chỉ cần luyện tập đều đặn

trong vòng 30 phút, 3 lần mỗi tuần

TÓM TẮT

Những điều cần chú ý trong chăm sóc người già

A Bao giờ cũng phải lìm nguyên nhân bệnh tật và suy giảm chức năng Không nên quy

tất cả cho tuổ i tác

80% người ngoài 80 tuổi có th ể sinh hoạt được bình thường, có khả năn g sống độc lập không bị lệ thuộc, v ì vậy không nên nghĩ tấ t cả các người già là sa sú t trí tuệ, không th ể chạy chữa được, không th ể làm gì để giúp đỡ họ chữa được, không

cd hy vọng gì cải thiện tìn h hình, cũng cần nhớ là ở tuổi 75, họ vẫn cd hy vọng sống đến 84 tuổi Ỏ tuổi 85 họ vẫn cđ hy vọng sống đến 92 tuổi Khi cần quyết định m ột phương pháp xử trí, kể cả can thiệp ngoại khoa, bản th â n tuổi tác đơn độc không phải là m ột chống chỉ định

B Phòng bệnh

N hiều việc có th ể làm để ngăn ngừa sự phát sinh m ột bệnh ở người cao tuổi, cũng như dự phòng sự tiến triể n xấu của bệnh đó N hững điểm chính cần đặc biệt chú ý là:

- Văn dề d in h dưỡng: Cần sửa những cách ăn uống không hợp lý Mỗi ngày

cần đưa vào cơ th ể 400 - 800 IU vitam in D, cần hạn chế đến m ức tối đa thuốc lá, rượu Nếu không bỏ được ngay thuốc lá và rượu thì bắt đầu từ tuổi 65, nên có kế hoạch dùng ngày càng ít, tiến tới loại bỏ hoàn toàn

- Vấn đề sử dụ n g thuốc: N ên rà soát lại tấ t cả các loại thuốc đang dùng, loại bỏ

những thứ không cần thiết hoặc có hại

- Văn dè điều trị ngoại trú: N hững công trìn h nghiên cứu gần đây chứng m inh

sự cần th iết điều trị ngoại trú người tă n g huyết áp tâm thu và tâm trư ơng cũng như chỉ có tă n g huyết áp tâm th u đơn thuần Việc điều trị các bệnh n h ân này làm giảm m ột cách rõ rệt nguy cơ tai biến m ạch m áu não cũng như tử vong do bệnh tim N ên sử dụng liệu tháp thiazid hoặc giống thiazid (ví dụ chlorthalidon 12,5 - 25mg) coi như bước I và sau đó dùng liều tháp reserpin (0,05 - 0,10 mg) hoặc Atenolol (25 - 50mg) mỗi ngày khi cần - Dùng như vậy, tác dụng phụ không đáng

kể và giá cả cũng rẻ, rấ t ít độc hại v ì vậy không nên chạy theo những thuốc đắt tiền, nhữ ng thuốc vừa nêu đã được thử thách là hiệu quả, rẻ, nên được coi là thuốc đầu tay

- Vấn đề glôcôm: Cần p hát hiện sớm bệnh này, tốt n h ấ t ỉà đưa qua chuyên

khoa m ắt xác định Điều chỉnh kịp thời giảm sút thị lực, thính lực Cần khám răng, chữa răng, làm hàm răn g giả nếu cần Chú ý phát hiện những tổn thương vùng miệng

- S ử d ụ n g cận lâm sàng trong những trư ờng hợp lâm sàng không rõ ràng

Thăm dò bằng te s t Papanicolaou (15 - 25% phụ nữ không chịu làm test này) Tạo

m iễn dịch (với cúm influenza, viêm phổi do phế cầu khuẩn, uốn v á n ) Làm test đối với nhữ ng đối tượng có nguy cơ cao m ắc bệnh lao (nếu test âm tín h cần làm lại

m ột tu ầ n sau) Định lượng TSH huyết th an h có th ể làm trong buổi khám đầu tiên Định lượng cholesterol huyết th an h đặc biệt với bệnh nhân suy m ạch vành hoặc có nhữ ng yếu tố nguy cờ m ác bệnh m ạch vành

- Vấn đề ung thư T rái với quan niệm phổ biến, ngày càng nhiều phụ nữ cao

tuổi m ắc bệnh ung thư vú và chết vì bệnh này Kiểm tra bằng chụp tuyến vú, có chỉ định thực hiện 1-2 năm m ột lần cho đến ít n h ấ t 75 tuổi Quá tuổi này, chưa đủ

dữ kiện để chứng m inh sự cần thiết Đối với aspirin liều thấp, việc đánh giá lợi và hại, cũng như đối với estrogen (cho bệnh nhân nữ) hiện nay chưa đủ cơ sở để khuyên cáo về việc sử dụng chúng như m ột biện pháp thường quy Tuy nhiên những thuốc này có th ể thích hợp với những người thường dùng và dung nạp được

- Vấn đề luyện tập thân thể: Nên khuyến khích luyện tập th ân th ể chẳng

những vì cố những lợi ích đối với huyết áp, hệ tim mạch, hàng định nội môi về glucose, tỷ trọng xương, tuổi thọ m à cả vì chúng có tác dụng tốt đối với toàn thân, chóng m ất ngủ, táo bón, dự phòng khỏi ngã, cần loại bỏ những động tác quá m ạnh với cột sống n h ất là với những người đã m ất chất xương Thường trong việc luyện tập nên C.Ó sự hướng dẫn của nhân viên vật lý trị liệu Cần có những biện pháp để

đề phòng ngã như đã nêu trong các bảng 3-6 và 3-7 T ránh việc tự lái xe hơi n h ấ t

là với người không hoàn toàn m inh m ẫn; cần có ý kiến của bác sỹ tâm th ầ n

- Vấn dề quản lý bệnh tật Biện pháp có giá trị hơn cả trong việc đề phòng bệnh

tật trá n h tai biến là nắm vững tình hỉnh sức khỏe, tiền sử, bệnh sử Chú ý chẳng những đối với nhữ ng vấn đề bệnh nhân th an phiền nhiều nhất, m à cả những điều tưởng như nhỏ n h ặ t như ngã, hay quên, lú lẫn, rối loạn tình dục, tiể u tiện không

tự chủ Cần làm rõ những nguy cơ có th ể có th ể có và tìm cách ngăn chặn, v í dụ đối với bệnh n hân giảm nhận thức, hay hút thuốc lá, có th ể gây nên hỏa hoạn do

vô ý Hoặc bệnh nhân dùng nhiều thuốc ngủ cd nguy cơ tắc ruột do ứ phân, mê sảng, lú lẫn

c sẵn sàng can thiệp nhanh chóng

Do giảm sức đề kháng nên các triệu chứng bệnh thường không rõ rệt, đặc hiệu, khi có bệnh cấp tính, cần cấp cứu (ví dụ bệnh nhân có viêm phổi nhưng không sốt;

lú lẫn do tiể u tiện không tự chủ dẫn đến ngã) vì vậy ngay cả đối với những biến đổi nhẹ về chức phận của người già, cũng cần quan sá t kỹ, xác m inh và nếu cần,

xử lý khẩn trương

D Những người có nguy cơ cao ở tuổi già

N hững người sau đây cố nguy cơ lớn dễ bị suy sụp có th ể nhanh chóng cần được đưa vào các trạ i nuôi dưỡng tập trung Họ phải được theo rõi chặt chẽ hơn những người khác

1- Người trê n 80 tuổi

2- Người sống m ột m ình

3- Người trầ m cảm, không nơi nương tựa

4- Người giảm sú t trí tuệ

5- Người bị ngã nhiều lần

6- Người đại tiể u tiện không tự chủ

7- Người trước đây không được quản lý tốt

E Chăm sóc tại nhà

P h ấn đấu để đa số người già được chăm sóc tại nhà D ành m ột sô' kinh phí của cộng đồng cho các dịch vụ sau: nhân viên dọn dẹp nhà cửa, nhân viên chăm sóc sức khỏe Khi cần có th ể gửi tại nhà chăm sóc sức khỏe ban ngày, người phục vụ bệnh nh ân tại giường Hỗ trợ các gia đình phải chăm sđc người già tại nhà Tổ chức xe đưa cơm nước đến nhà, có dịch vụ di chuyển cho bệnh nh ân tà n phế Hệ thống báo động, cấp cứu, giúp gia đình người già th u xếp cuộc sống tại nhà, đáp ứng yêu cầu chăm sốc và biểu thị sự quan tâm đối với người già, chú ý thích đáng đến công tác động viên, tâm lý liệu pháp

F Hỗ trợ cho gia đình

Nếu bệnh nh ân bị sa sút trí tuệ hoặc có những vấn đề phức tạp về bệnh tật, tâm lý xã hội, nhiều khi chính gia đình lại cần sự hỗ trợ của thày thuốc hơn cả người bệnh

Bệnh ung thư 4

BS Hope s Rugo - PTS Đoàn Húu Nghị

Chương này đề cập đến những khía cạnh lâm sàng ung thư: (1) Phòng bệnh ung t h ư cấp I và cấp II; (2) Điều trị bệnh ung t h ư tiên phát, bao gồm /a ) điều trị phẫu th u ậ t và tia xạ, (b) điều trị ung thư m ột cách hệ thống bằng thuốc, (c) hoá trị liệu bổ trợ đối với di căn vi thể, và (d) độc tính và thay đổi liều lượng các hoá chất điều trị; (3) Chẩn đoán và xử trí các biến chứng cấp cứu trong ung thư; và (4) Những hội chứng cận ung thư giúp cho chẩn đoán và điều trị

N hững bệnh ung thư riêng biệt được thảo luận ở các chương khác trong cuốn sách này

TỈ LỆ MẮC BỆNH VÀ NGUYÊN NHÂN

U ng thư là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai ở Mỹ, chiếm gần 25%

sô tử vong trong năm 1990 H àng năm ở Mỹ có 1,2 triệu ca ung thư mới và500.000 ca tử vong Thêm vào đó là 700.000 ca ung thư da không phải là ung thư hắc tố và 100.000 ca ung thư biểu 1 Ô tại chỗ được chấn đoán hàng năm Bảng 4-1 tóm tắ t sô' liệu m ắc hiện nay của 10 loại ung thư hàng đầu ở Mỹ cũng như của tấ t

cả các loại ung thư cộng lại

Mặc dù nguyên n hân của hầu hết các bệnh ung thư vẫn còn chưa rõ, nhưng nghiên cứu gần đây đã có những bước tiến đáng kể trong việc tìm hiểu cơ sở phân

tử của sự tă n g sinh ác tính của tế bào N hững đột biến trong các chuỗi ADN dẫn đốn sự khuyếch đại hay kích thích "các gen ung thư" hay sự m ất đi của "gen ức chế khối u"hoặc cả hai quá trìn h đều liên quan đến sự tăn g sinh b ất thường và biến đổi

ác tính N hững gen ung thư là những gen bình thường m ã hoá cho các th ụ cảm phát triể n t ế bào, những yếu tố phát triể n hoặc những yếu tố của cơ chế tă n g sinh

tế bào ung thư Các gen ức chế khối u m ã hoá để điều hoà protein m à thường để

ức chế sự tăn g tăn g sinh tế bào H ậu quả của quá trìn h này và những đột biến khác có th ể do tiếp xúc với môi trường, tính nhạy cảm di truyền, các tác nhân nhiễm khuẩn và những tác nhân không rõ khác là quá trìn h hình thành bệnh ung thư H ầu hết các khối u đều có m ột hay vài bất thường nhiễm sắc th ể như: m ất đoạn, đảo đoạn, chuyển đoạn hay nhân đoạn Mặc dù nhiều bất thường này biểu hiện không đặc hiệu, nhưng m ột số thương tổn của gen có liên quan chặt chẽ với những bệnh ác tính đặc hiệu Xác định sự bất thường của nhiễm sắc th ể có th ể

giúp cho việc chẩn đoán cũng như đánh giá tiên lượng bệnh, v í dụ, nh ận thấy co'

m ột sự chuyển đoạn đặc hiệu trong bệnh lympho, B urkitt, trong đó gen c - myc

được hoạt hoá do sự chuyển đoạn từ nhiễm sắc th ể 8 đến nhiễm sắc th ể 14 Một số lượng lớn thay đổi gen (m ất alien) trong bệnh ung thư đại trà n g cố tiên lượng xấu

P h â n lớn các bệnh ung thư ở người lớn được cho ỉà do sự kết hợp của các nhân

tố liên quan đến lối sống và do tiếp xúc với môi trường Các vấn đề về lối sống sẽ được đề cập ở phần phòng bệnh cấp một Tiếp xúc với các yếu tố gây ung thư cd

th ể gây tỉ lệ mắc ung thư cao hơn Khó có th ể chỉ ra các chất gây ung thư ở từ ng

cá nh ân vì thời gian tiềm ẩn kéo dài và mức độ, bản chất của chất tiếp xúc vẫn chưa rõ ràn g và chưa được nghiên cứu đầy đủ P hân loại chung của các chất gây ung thư từ môi trường bao gồm các yếu tố hoá học như benzen, am iăng, những virus gây ung thư như papilovirus ở người và virus Epstein - B arr, các yếu tố vật

lý như tiếp xúc với ion phóng xạ và tia cực tím Có sự tiềm ẩn di truyền các bệnh ung th ư m à có liên quan đến các thay đổi phân tử đặc hiệu trong m ột gen (như u nguyên bào võng mạc và bệnh polyp gia đình di truyền) Việc xác định gen bất thường (bệnh polyp adenoma, APC) gây bệnh polyp gia đình cùng với sự phát triể n kỹ th u ậ t hiện đại về phân tích gen sẽ giúp cho bác sỹ chẩn đoán chính xác và

có lời khuyên cho bệnh nhân và cho gia đình họ Mậc dù bệnh polyp gia đình là

m ột hội chứng hiếm gặp, nhưng những đột biến ở gen gây bệnh cũng có th ể tìm thấy ở hơn 60% bệnh nhân ung thư đại trà n g cũng như ở m ột số bệnh nh ân đa

polyp Sự phân tích đột biến gây bệnh của gen APC có liên quan với những nghiên cứu dịch tễ học có th ể giúp cho việc xác định những yếu tố môi trư ờng hoặc lối sống làm tă n g nguy cơ gây bệnh ung thư Nghiên cứu dịch tễ học phân tử đã được

sử dụng xác định các chất hoá học có th ể là yếu tố gây bệnh thuộc nhóm đột biến gen ras có liên quan đến bệnh bạch cầu cấp th ể tuỷ N hững nghiên cứu này sẽ giúp cho xác định m ục tiêu của các biện pháp phòng bệnh

Những "gen có khả năng gây ung thư" khác hiện nay đang được xác định ở những gia đình ctí nhiều người cùng bị m ột bệnh ung thư Đột biến ở gen BRCA nằm trê n nhiễm sắc th ể 17 làm tă n g nguy cơ đáng kể ung thư vú và ung thư buồng trứng Bằng cách sử dụng chất đánh dấu gen, ngày nay người ta có th ể xác định những người m ang bệnh trong gia đình và có chỉ định xét nghiệm gen thích hợp cũng như tư vấn về di truyền thích hợp Nhiễm HIV có liên quan đến tăn g nguy cơ bị bệnh ung thư, đặc biệt là bệnh u lympho không Hodgkin, bệnh Hodgkin, Sarcom Kaposi, bệnh ung thư cổ tử cung và ung thư hậu môn Papilovirus ở người cũng có liên quan đến ung thư cổ tử cung Một số typ virus này có liên quan đến nguy cơ m ắc bệnh cao hay thấp

Bảng 4-1 Tỉ lệ mắc 10 bệnh ung thư hay hặp nhất của nam giôi và nữ giới ô Mỹ.

* Tỷ lệ trên 100.000 dân năm 1990.

Cả bệnh Hodgkin là u lympho không Hodgkin đều ỏ phần u lympho

Sô liệu lấy từ chương trinh SEER của Viện ung thư quốc gia Mỹ.

và ung thư tiền liệt tuyến là những bệnh ác tính hay gặp n h ấ t ở nam và nữ, nhưng bệnh ung thư gây tử vong nhiều n h ấ t ở cả hai giới vẫn là ung thư phổi Một chất

gây ung thư quan trọng nh ấ t là thuốc lá và do thuốc lá có liên quan đến 1/3 các ca

tử vong do bệnh ung thư nên các nỗ lực phòng và giáo dục không h ú t thuốc lá vẫn

là vấn đề quan trọng Người ta ước tín h rằn g nếu giảm tiêu thụ thuốc lá đi 30% thì cđ th ể làm giảm 10% tử vong do bệnh ung thư và giảm đáng kể chi phí cho chăm sdc sức khoẻ Các chiến lược giúp bệnh nh ân cai thuốc lá được trìn h bày ở chương I

Chế độ ăn là phần quan trọng trong phòng bệnh ung thư cấp I N hững nghiên cứu dịch tễ học về mối quan hệ hai chiều giữa hoa quả và rau xanh trong khẩu phần ăn với nguy cơ m ắc các bệnh ung thư thông thường đã chỉ ra vai trò phòng

bệnh của các th àn h phần trong rau xanh Những chế độ ăn giàu chất béo có liên quan đến nguy cơ tăn g bệnh ung thư vú, ung thư đại tràng; ung thư tiền liệt tuyến

và ung thư phổi m ặc dù những liên quan này mới chỉ là giả thuyết chưa được chứng minh H iện nay đang tiến hành những nghiên cứu để xác định tác dụng của khẩu phần ăn làm giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư Để làm giảm nguy cơ mắc bệnh u ng thư chính phủ Mỹ đưa ra 2 m ục tiêu cho tới năm 2000 củạ khẩu phần ăn thích hợp là

® Tăng gấp đôi tiêu thụ carbonhydrat và chất xơ bằng cách tă n g tiêu th ụ hoa quả và rau xanh lên 5 lần trong 1 ngày, tăn g sử dụng ngũ cốc và đậu ỉên 6 lần

Một tác nhân khác của lối sống có ý nghĩa quan trọng trong phòng bệnh cấp 1

là tiếp xúc với tia cực tím Một thử nghiệm gần đây đã chứng m inh rằn g sử dụng che ánh n ắng m ặt trời không những phòng chống tiền ung thư dạng sừng m à còn làm giảm thoái hoá sừng ở da T ránh nắng và dùng phương tiện trá n h nắng thường xuyên cần được khuyên cáo trong phòng bệnh ung thư da

H oá chất phòng bệnh là m ột lĩnh vực mới đầy hấp dẫn trong nghiên cứu ung thư, tập tru n g vào phòng bệnh ung thư bằng sử dụng các chất hoá học can thiệp vào nhiều giai đoạn p hát sinh ung thư Sự hiểu biết sâu hơn về sinh hoá và cơ chế phân tử của quá trìn h sinh ung thư giúp cho việc xác định những hoá chất có khả năng phòng bệnh Cd 4 nhóm bệnh nhân được xác định có khả n ăng phòng bệnh

- N hững bệnh nhân đã điều trị ung thư ( phòng ngừa ung thư thứ phát)

- Bệnh nh ân có tổn thương tiền ung thư

- Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh ung thư (tiền sử gia đình, nghề nghiệp, lối sống)

- Người bình thường

H oá chất được sử dụng phòng bệnh phải không độc và bệnh n h â n có th ể chịu

được Hơn nữa, càn phải cố phương pháp đánh giá hiệu quả các hoá chất phòng

bệnh hay hơn sự chờ đợi khối u phát triển N hững chất chỉ điểm sinh học tru n g gian xác định những thay đổi ở mức độ phân tử và tế bào ở giai đoạn sớm của quá trìn h phát sinh ung thư Thí dụ, trong giai đoạn tiền xâm lấn của quá trìn h tạo khối u trong biểu mô, có th ể sử dụng như chất thay th ế để làm giảm tỉ lệ ung thư

Lý tưởng n h ấ t là dùng các dấu hiệu thực th ể và các định lượng m áu để p hát hiện

bệnh nhđn có nguy cơ cao bị ung thư hay không Hiện nay, đang sử dụng trí n lđm săng những chất chỉ điểm sinh học như lă bạch sản vă câc polyp đại trăng.

Câc chất chống sinh ung thư đê được thăm dò bao gồm những chất có trong khẩu phần ăn (ví dụ câc vitamin), câc thuốc hạ sốt, giảm đau chống viím không steroid, câc chất ức chế hormon (như Tamoxifen) Retinoid lă dẫn xuất tự nhiín

vă tổng hợp của vitam in A lă những hoâ chất phòng bệnh được nghiín cứu kỹ

N hững sô ìiệu điều tra dịch tễ học; những nghiín cứu in vitro vă trí n động vật, vă hiện nay từ câc thử nghiệm lđm săng đê xâc định vai trò của câc chất năy như câc chất kìm hêm tế băo trong phòng bệnh câc ung thư biểu mô

Isotretinoin

Retinoid lă những tâc nhđn điều biến độ biệt hoâ của biểu mô in vivo vă in vit.ro m ă người ta cho ỉă tâc động điíu hoă của gen (ức chế nhđn khối u) Isotretinoin được chứng m inh ức chế bạch sản lă m ột tổn thương tiền ung thư của đường hô hấp tiíu hoâ Một nghiín cứu gần đđy đê chứng m inh tính hiệu quả vă

có khả năn g chịu đựng được liều nhỏ Isotretinoin Riíng những bệnh nhđn có phản ứng với liều cao (l,5mg/kg/ngăy) thì được điều trị ở liều duy trì (0,5mg/kg/ngăy) Tỉ lệ phât triể n bệnh ở liều duy trì chỉ lă 8 so với tỉ lệ 55% ở

nhdm khâc sử dụng /3 - caroten Isotretinoin cũng có th ể lăm giảm nguy cơ ung thư biểu mô nguyín phât Thử nghiệm về hiệu quả ịi - caroten vă retinol

(CARET) lă m ột thử nghiệm nhiều tru n g tđm theo 2 nhânh, m ù đôi, ngẫu nhiín được th iết kế để kiểm chứng giả thuyết lă: sự phôi hợp của m ột chất chống oxy hoâ - caroten) vă m ột chất ức chế khối u (Isotretinoin) sẽ lăm giảm nguy cơ bị

ung thư phổi ở những người nghiện thuốc lâ vă những người h út thuốc tiếp xúc

với am iăng, Hơn 8000 người tham gia được chọn ngẫu nhiín vă kết quả thử nghiệm dự kiến hoăn th ăn h văo năm 1998 Tuy nhiín một nghiín cứu gần đđy ở Anh cho răn g cung cấp nhiều vitam in có th ể có những tâc dụng có hại Trong thử nghiệm ngẫu nhiín năy lă thử nghiệm phòng bệnh cấp 1 có kiểm chứng trín

29.133 nam giới hút thuốc được điều trị hoặc lă với riíng vitam in E, riíng Ị3 - caroten, cả vitam in E vă ệ - caroten hoặc lă dùng placebo Trong thời gian từ 5

năm đến 8 năm, không thấy có sự giảm tỉ lệ ung thư phổi ở câc nhóm dùng

vitam in, có tỉ lệ ung thư phổi cao hơn ở nhóm dùng Ịi - caroten vă điều năy dẫn

đến tăn g tỉ lệ tử vong Như vậy, cung cấp vitam in trong khẩu phần ăn trong phòng bệnh ung thư cấp m ột ở nhóm nguy cơ cao vẫn chưa được chứng m inh tính hiệu quả vă có th ể còn có hại N hững thử nghiệm tiếp theo sẽ lăm sâng tỏ những vấn đề năy

D ùng Isotretinoin liều cao cũng có th ể ngăn cản sự phât triể n ung thư thứ phât, ở những bệnh nhđn bị ung thư dạng biểu bì ở đầu vă cổ Ớ nhóm bệnh nhđn dùng Isotretinoin cd 14% bệnh nhđn có ung thư thứ phât so với 31% ở nhóm placebo với sự theo dõi 54,5 th ân g Không có sự khâc nhau về tỉ lệ tâi phât; tuy nhiín chỉ có 7% bệnh nhđn ở nhóm dùng Isotretinoin so với 33% ở nhóm placebo

có khối u thứ phât ở đường hô hấp-tiíu hoâ trín hay ở phổi Điều trị 1 năm sẫ