Tim(Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Định vị và đánh giá mức độ nặng của những rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và rối loạn nút xoang ở những bệnh nhân cố triệu chứng mà các dữ liệu chẩn đoán không thể cđ được qua theo dõi liên

TIM 9

BS Barry M.Massie - GS Trần Đỗ Trinh

CÁC TRIỆU CHỨNG VẦ DẤU HIỆU;

C Á C TH Ủ T H U Ậ T CH ẨN Đ O Á N

CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP

Các triệu chứng thường gặp nhất của bệnh tim là khổ thở,đau ngực,đánh trống ngực,thoáng ngất hoặc ngất và mệt mỏi, không cđ dấu hiệu nào là đặc hiệu, và việc giải thích tuỳ thuộc vào toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng và một số trường hợp tuỳ thuộc vào xát nghiệm chẩn đoán

Nhiều cuốn sách đã thảo luận đầy đủ về các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh tim, kể cả sinh lý bệnh và chuẩn đoán phân biệt, đặc biệt là các cuốn sách của Constant, Fowler, Gazes và Marriott

Khó thở

Khđ thở do bệnh tim được khởi phát hoặc nặng lên bởi gắng sức và gây ra tăng

áp lực nhĩ trái và tĩnh mạch phổi hoặc giảm oxy máu Tăng áp lực nhĩ trái và tĩnh mạch phổi thường gặp nhất là rối loạn chức năng tâm trương thất trái (do phi đại,

xơ hoá hoặc bệnh màng ngoài tim) hoặc bít tắc van gây ra Đợt khởi phát cấp tính

hoặc nặng lên của tăng áp lực nhĩ trái cố thể dẩn đến p hù p h ổ i Giảm oxy máu cố

thể do phù phổi hoặc luồng thông trong tim Khđ thở phải được xác định bằng mức độ hoạt động gây ra nổ Khó thở cũng là một triệu chứng thường gặp trong các bệnh phổi và khó cố thể phân biệt được bệnh sinh, khổ thở cũng cố thể gặp ở người ít đi lại hoặc những người béo, người trong tình trạng lo lắng, thiếu máu và nhiều bệnh khác

K h ó thỏ k h i n ằm là loại khó thở xảy ra ở tư thế nằm và do sự tầng thể tích

máu trung ương Khố thở khi nằm cũng cđ thể do các bệnh phổi và béo bệu gây ra Khó thở kịch phát ban đêm sẽ giảm nhẹ bằng cách ngồi hoặc đứng lên, triệu chứng này thường đặc hiệu hơn trong các bệnh tim mạch

Đau ngực

Đau ngực là một triệu chứng thường gặp, nđ có thể xảy ra do một bệnh phổi hoặc bệnh cơ xương, bệnh thực quản hoặc các bệnh đường tiêu hoá, kích thích rễ

dây thần kinh cổ-ngực, hoặc do tình trạng lo lắng cũng như nhiều bệnh tim mạch

gây nên Nguyên nhân thường gặp nhất của đau ngực do tim là thiếu máu cơ tim

467

cục bộ Đau thường được mô tả là âm ỉ, nhức nhối, hoặc như cảm giác "ép vào","siết chặt" "thắt chặt” hoặc "ngột ngạt" hơn là đau như dao đâm, hoặc co thắt

lại, và nổ thường được nhận thức như là một cảm giác, bứt rứt hơn là" ámi\Đau

do thiếu m áu cục bộ thường giảm đi trong vòng 30 phút nhưng nố cố thể kếo dài

hơn

Những cơn đau kéo dài thường tương ứng với nhôi m áu cơ tim Đau thường

kèm theo cảm giác lo lắng hoặc bứt rứt Vị trí đau thường ở sau xương ức hoặc vùng trước tim bên trái, Mặc dù đau cđ thể lan tới hoặc khu trú ở vùng hầu họng, hàm dưới, bả vai, mặt trong cánh tay, vùng bụng trên hoặc lưng, nhưng nổ hầu như cũng bao hàm cả vùng xương ức Đau do thiếu máu cục bộ thường do gắng sức, nhiệt độ lạnh, sau bữa ăn, stress hoặc kết hợp các yếu tố này thúc đẩy và thường giảm đi khỉ nghỉ ngơi Đau không liên quan tới tư thế hoặc hô hấp và thường không xuất hiện khỉ sờ nắn ngực Trong nhồi máu cơ tim, một yếu tố thúc đẩy thường không rõ rệt

Phì đại tâm thất hoặc bệnh van động mạch chủ cũng cố thể phát sinh đau do thiếu máu hoặc đau ít điển hình 'hợn Viêm cơ tim, bệnh cơ tim và sa van hai lá thường kết hợp với đau ngực không-điển' hình Viêm màng ngoài tim co thể gây ra đau nhưng nđ thay đổi theo tư thế và hô hấp, Phình tách động mạcầ chủ gây ra đau như xé ĩông ngực một cách đột ngột và thường lan ra sau lưng

Hồi hộp đánh trống ngựe5 choáng váng5 ngất

Việc nhận thấy nhịp đập của tim cố thể ỉà hiện tượng bình thường hoặc cố thể phản ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bốp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim (ví dụ như gắng sức, nhiễm độc giáp,

thiếu máu, lo lắng ) Nó cũng có thể do các bệnh tỉm mạch làm tăng thể tích nhát bốp (bệnh hở van tỉm, nhịp chậm) hoặc có thể là biểu hiện của rối loạn nhịp

tim Ngoại tâm thu thất cố thể được cảm thấy như nhát đập ngoại lai hoặc nhát

"nhảy cốc” Tim nhanh kịch phát trên thất hoặc thất bệnh nhân co thể cảm thấy đập hoặc "rung” rất nhanh, đều hoặc không đều Tuy nhiên nhiều bệnh nhân không cố biểu hiện gì

Nếu như nhịp bất thường kết hợp giảm đáng kể huyết áp và cung lượng tim, thì nổ cố thể, đặt biệt là ở tư thế đứng thẳng, làm ảnh hưởng tới dòng máu lên não, gây ra choáng váng, mờ mắt, mất ý thức (ngất) hoặc các triệu chứng khác

N gất do tim thường gặp nhất là do ngừng nút xoang hoặc blốc đường ra nút

xoang, blốc nhl-thất? hoặc tim nhanh thất hoặc rung thất Ngất cố thể cố một vài

dấu hiệu tiền triệu và cỏ thể gây ra chấn thương Việc không có các triệu chứng

báo trước giúp phân biệt ngất do tim (thường được gọi là cơn Adams-Stokes) với ngất do mạch thần kinh phế vị, hạ huyết áp tư thế hoặc cơn động kỉnh Mặc dù thường hồi phục ngay, một số bệnh nhân cổ thể cđ những động tác giống như

trọng cơn động kinh Bệnh van động mạch chủ và bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn cũng cổ thể gây ngất và thường xảy ra khi gắng sức'hoặc sau gắng sức Một hình thái ngất khác ỉà chủ đề thu hút sự chú ý đáng kể trong những năm gần đây, được

gọi là ngất do thần kin h -tim Trong hội chứng này cố sự tăng không thích hợp

hoạt động phế vị ly.tâm, 'thường do tăng kích thích thần kink giao cảm của tỉm trước đố, Ngất cố thể cố giai đoạn ngắn vã mồ hôi và các triệu chứng tiền triệu trước đọ Song nđ CQ thể xảy ra đột ngột giống hệt như ngất do rối loạn nhịp tim

P h ù

Sự tích ỉuỹ dịch dưới da xuất hiện đầu tiên.ở chi dưới ở những bệnh nhân đi lại được hoặc ở vùng xương cùng của những người nằm liệt giường- Trong bệnh tim, phù do tăng áp lực nhĩ phải gây ra Suy tỉm phải thường nhất là do suy tim trái mặc đù các dấu hiệu suy tim phải.cố thể rõ rệt hơn Các nguyên nhân do tim khác của phù gồm: bệnh màng ngoài tim, bệnh van tỉm bên phải, yà chứng tim phổi mạn Phù cũng cố thể do suy tĩnh mạch, hội chứng thận hư, xơ gan, hoặc ứ dịch trước kỳ kỉnh nguyệt hoặc ĩìd cố thể tự phát Suỵ tỉm phải nặng cố thể gây ra cổ trứợng, và hầu như bao giờ cũng đi kèm với phù

PHÂN LOẠI CHỨC NĂNG BỆNH TỈM

Theo phương thức đáng giá hạn chế hoạt động cửa bệnh nhân đo các triệu chứng gây rã Hệ thống phân loại của Hội tim mạch New York thường được áp dụng Đối với từng bệnh nhân riêng biệt, điều quan trọng là phải xác định được các hoạt động đặc hiệu mà nổ gây ra các triệu chứng

N hóm I: Không hạn chế hoạt động thể lực Hoạt động thể lực thông thường

không gây ra mệt mỏi quá mức, khó thở hoặc đau thắt ngực

N hóm II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực, các hoạt động thông thường gây ra

các triệu chứng

N hóm ĨII: Hạn chế rõ rệt hoạt động thể lực, dễ chịu khi nghỉ ngơi, những hoạt

động dưới mức thông thường cũng gây ra các triệu chứng

N hóm IV : Không thể thực hiện bất cứ hoạt động thể lực nào mà không gây khó

chịu Các triệu chứng xuất hiện cả lúc nghỉ ngơi

CÁC DẤU HIỆU CỦA BỆNH TIM

Mặc dù khám tim mạch thường tập trung vào tim nhưng các dấu hiệu ngoại biên cũng thường rất cđ giá trị

-Trong khi các bệnh nhân tim trông có vẻ khoẻ mạnh đễ chịu lúc nghỉ ngơi, thì

nhiều bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp xuất hiện lo lắng và bồn chồn Vã mồi hôi

469

chứng tỏ hạ huyết áp hoặc tình trạng cường giao cảm, như trong ép tim cấp, rối loạn nhịp nhanh hoặc nhồi máu cờ tim Các bệnh nhân suy tim ứ trệ nặng hoặc

cung lượng tim thấp kéo dài có thể xuất hiện suy m òn Tím có thể là trung ương

do sự mất bão hoà máu động mạch hoặc ngoại biên, phản ánh sự tổn thương phân

bổ tới tổ chức của máu được bão hoà đầy đủ trong tình trạng cung lượng tim thấp,

đa hồng cầu hoặc co thắt mạch máu ngoại biên Tím trung ương có thể do phổi,

suy tim trái hoặc shunt phải-trái gây ra Tím do shunt phải -trái không được cải thiện khi táng nồng độ xy trong khí hít vào Xanh tái thường chứng tỏ thiếu máu

nhưng có thể là dấu hiệu của cung lượng tim thấp.

Các dấu hiệu sống

Mặc dù tân số tim bình thường thay đổi từ 50-100 lần/phút, cả nhịp chậm hơn hoặc nhanh hơn cố thể xảy ra ở người bình thường hoặc phản ánh tình trạng

c goầi tim như lo láng, đau, tác dụng cửa thuốc , bệnh tuyến giáp, bệnh phổi thiếu

máu hoặc giảm thể tích máu Nếu như các trệu chứng hoặc sự nghi ngờ lâm sàng được xác nhận, nên ghi điện tâm đồ để chẩn đoán rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền hoặc các bất thường khác Giới hạn huyết áp bình thường khá rộng, nhưng

ngay cả ở những người không có triệu chứng cân đánh giá thêm và theo dõi những

người này khi HA tâm thu dưới 90mmHg hoặc trên 140mmHg và HA tâm trương

trên 90mmHg Ban đầu HA có thể tăng giảm xuống nếu như bệnh nhân được thư

giãn và nghỉ ngơi thoải niái.Khó thở nhanh cũng không đặc hiệu nhưng bệnh phổi

và suy tim nên được xem xét khi tần số hô hấp vượt quá 16 lần/phút dưới điều kiện bỉnh thường Thở chu kỳ (kiểu Cheynes-Stokes) ít thấy trong suy tim nặng

Mạch ngoại biên và sự đập của tĩnh mạch

M ạch n goại biên g iảm thường do bệnh xơ vữa động mạch ngoại biên gây ra và

có thể kèm theo tiếng đ ập khu trú Khi tỊiấy mạch nẩy mất cân đối nên nghi ngờ hẹp eo động mạch chủ mà thông tim trước đổ cũng có thể có trách nhiệm M ạch

nảy m ạn h cố thể chứng tỏ hở chủ, hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch

hoặc các tình trạng khác có tăng thể tích nhát bđp Mạch cảnh cố giá trị giúp đánh giá sự tống máu của thất trái M ạch d ập chậm trong hẹp chủ và ch ậm nhiêu (2 đỉnh có thể sờ được) trong hẹp chủ và hở chủ hỗn hợp hoặc bệnh cơ tim phi đại tắc nghẽn M ạch n ghịch thường (giảm huyết áp tâm thu trong thì hít vào trên lOmmHg) là dấu hiệu có giá trị trong ép tim, mặc dù nổ cũng xảy ra trong hen

phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tỉnh m ạch cảnh đập cho phép nhìn thấu vào bên trong nhĩ phải No chỉ ra: (1)

Áp lực tỉnh m ạch trung tăm cao nếu nđ trên 3 cm thẳng đứng trên góc Louis; (2)

Thể tích máu trung ương cao nếu nđ tăng trên lcm khi ấn vào vùng hạ sườn phải

(30 giây) (phần /lòi gan-tinh m ạch cổ); (3) Tắc nghẽn van ba lá hoặc tăng áp lực phổi nếu như sđng a lớn quá mức; Và (4) hở van ba lá nếu như cố sóng cv lớn Hở

van ba lá cố thể kết hợp với gan đập Phân ly nhĩ thất do blốc dẫn truyềBrhoặc rối

loạn nhịp th ất cố thể được ghi nhận khi CQ sóng a dại bác cách hòi.

Khám phổi

Nghe thấy ran ở hai đáy phổi là dấu hiệu của suy tim ứ trệ, nhưng cũng cđ thể

do bệnh phổi khu trú gây ra R an rít và ran ngáy chứng tỏ bệnh phổi tắc nghẽn, nhưng cũng có thể xảy ra trong suy tim trái Tràn dịch m àn g p h ổ i với gõ đục hai

đáy phổi và rì rào phế nang giảm cũng thường gặp trong suy tim ứ trệ

Mạch đập ở vùng'trước tim

Sự n hấp n hô ở cạnh ức thường chứng tỏ phì đại thất phải, tăng áp động mạch

phổi (huyết áp tâm thu > 50mmHg) hoặc nhĩ trái to Sự đập của mạch phổi cũng

cđ thể nhìn thấy Xung dộn g m ỏm thất trải nếu như kéo dài và rộng, chứng tỏ phì

đại hoặc rối loạn chức năng cơ tim Nếu như nđ rất rõ rệt nhưng không kéo dài, xung động mỏm có thể chứng tỏ quá tải thể tích hoặc cung lượng tim cao Sự đập

ở vùng trước tim thêm vào có thể phản ánh những bất thường co bđp thất trái cục

bộ

Các tỉềng tim và tiếng thối

Nghe tim cổ thể chẩn đoán được hoặc giúp cho chẩn đoán nhiều bệnh tim, kể

cả suy tim Các dấu hiệu đặc hiệu được thảo luận ở phần nghe tim chẩn đoán

Tiếng tim thứ n h ất (S l) có thể yếu trong rối loạn chức nàng thất trái nặng,

hoặc mạnh trong hẹp hai lá hoặc khoảng PR ngắn Tiếng thứ hai (S2) thường tách đôi vối 2 thành phần (thành phần chủ trước phổi) và cố thể phân tích rõ rệt hơn

trong thì hít vào Sự tách d ôi của tiếng thứ hai cố định trong thông liên nhỉ, và

rộng trong blốc nhánh phải và mất hoặc đảo ngược (tách đôi nghịch thường) trong hẹp chủ, suy thất trái hoặc blốc nhánh trái Với sự tách đôi bình thường, thành phân P2 mạnh là một dấu hiệu quan trọng của tăng huyết áp động mạch phổi

Tiếng tim thứ ba và thứ tư (nhịp ngựa phi thất và nhĩ tương ứng) chứng tỏ

tàng gánh thể tích tâm thất hoặc sự trương giãn bị tổn thương và có thể nghe

thấy ở vùng một trong hai thất tiếng S3 ở mỏm là một dấu hiệu bình thường ở những người trẻ và người có thai Các dấu hiệu khác về nghe gồm tiếng rít âm sắc

cao được phân loại là tiếng "cỉăc" Chúng cố thể là tiếng đầu tâm thu và tương ứng với tiếng tống m áu (như trong van động mạch chủ có hai lá van hoặc hẹp động

mạch phổi) hoặc cđ thể xảy ra giữa hoặc cuối tâm thu chứng tỏ những thay đổi thoái hoá nhầy ở van hai lá

Trong khi nhiều tiếng thổi tâm thu chứng tỏ bệnh van tim, thì một tiếng thổi tâm thu ngắn thường khu trú dọc theo bờ trái xương ức hoặc hướng xuống mỏm

cố thể là vô hại, phản ánh tăng lưu lượng phổi N hững tiếng thổi vô h ại (cơ năng)

này thay đổi theo hô hấp, giảm đi ở tư thế đứng thẳng và thường nghe thấy ở

471

những người gầy Tiếng thổi tâm thu và toàn tâm thu khi chúng gắn liền với tiếng thứ nhất và kéo dài suốt toàn bộ thì tâm thu hoặc tiếng thổi "tống máu" khi chúng

bắt đầu sau tiếng thứ nhất và kết thúc trước tiếng thứ hai với đỉnh mạnh nhất ở đầu hoặc giữa thì tâm thu Tiếng thổi toàn tâm thu gặp trong hở van hai lầ nếu như chúng nghe tối đa ở mỏm hoặc ở nách và trong hở van ba lá hoặc thông liên thất nếu như nghe rõ nhất ở cạnh ức Tiếng thổi tâm thu động mạch chủ ngắn

huyết áp và ngay cả khi tiếng thổi to vừa phải chúng thường phản ánh tình trạng

van dày (xơ hoá) hơn là hẹp Sự kết hợp các tiếng thổi với sự rung có thể sờ thấy được (rung m iu ) luôn có ý nghĩa lâm sàng như là tiếng thổi tâm trương.

Phù

Phù ngoại biên, đặc biệt khỉ xuất hiện cả hai bên và kết hợp với các triệư chứng khác, cố thể chứng tỏ suy tim Các nguyên nhân khác của phù gồm các rối loạn ngoại biên, bệnh gan, thận và tuyến giáp, tích tụ ứ dịch do thuốc (đặc biệt là thuốc chẹn dòng caỉci hoặc thuốc không steroid) hoặc tác dụng của estrogen

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Chụp X quang ngực sẽ cung cấp những thông tin về những kích thước tim, tuần hoàn phổi (với các dấu hiệu đặc trưng gợi ý cả tăng áp ỉực động mạch phổi và

tĩnh mạch p h ổ i), bệnh phổi tiên phát và các tổn thương động mạch chủ Siêu âm

cho biết nhiều thông tin quan trọng hơn về kích thước buồng tim, sự phì đại, tràn dịch màng ngoài tim,những tổn thương van tim và các bệnh tim bẩm sinh và một

số nơi thủ thuật này đã thay thế X quang trong đánh giá các bệnh tỉm; Điện tâm

d ô cho biết nhịp tim, các rối loạn dẫn truyền và cũng chứng tỏ các dấu hiệu của

phì đại thất, nhồi máu cơ tim hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ Những thay đổi

không đặc hiệu của đoạn ST và sống T cố thể phản ánh các quá trình này nhưng cũng cố thể thấy trong mất cân bằng điện giải,các tác dụng của thuốc và nhiều tình trạng khác X quang thường quy và điện tâm đồ không được khuyến cáo dùng

để sàng lọc bệnh tim và cố vai trò hạn chế trong theo dõi bệnh nhân đã biết bị

bệnh tim Tuy nhiên bản ghi điện tim cđ thể rất cố ích ở những bệnh nhân già

CÁC THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN ĐẶC BIỆT

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tầng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức Các thầy thuốc nên cân nhắc cấn thận câu hỏi nào được đặt ra và kết quả thủ thuật sẽ làm thay dpi điều trị bệnh nhân như thế nào so với trước khi làm thăm dò Phải

hạn chế sử dụng chúng trong sàng lọc các bệnh không có triệu chứng và không

được thay thế để đánh giá lâm sàng một cách cẩn thận

Điện tâm đồ gắng súc

Điện tâm đồ ỉúc nghỉ ngơi thường không nhậy với bệnh tim thiếu máu cục bộ nhưng sự chênh xuống của đoạn 8T đi ngang hoặc đi dốc xuống do gắng sức gây

ra, đặc biệt là khi nđ vượt quạ 0 ,lõmV (l,5m m với sự chuẩn hoá.thông thường) có

tính chất gợi ỹ hơn Đau ngực do gắng sức gây ra và hạ huyết áp cũng gợi ý bệnh mạch vành Nghiệm pháp gắng sức cố độ nhạy 60-80% và độ đặc hiệu 70-80% và

này giúp cho chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh, ước lượng mức độ nặng của bệnh và giúp đưa ra những chỉ dẫn về hoạt động của bệnh nhân đã biết bị bệnh tim thiếu máu cục bộ Tuy nhiên, ná không tỏ ra cố tác dụng trong sàng lọc những người không cố triệu chứng vì thường cổ kết quả dương tính giả và mức độ nhạy cảm thấp trong việc dự báo các biến cố tương lai

Siêu ẵm

Siêu âm d ạn g m ột binh diện và h ai bình diện đem lại các thông số khá chính

xác về kích thước chức nâng thất trái và độ dày cũng như các thông tin khác vềhẹp van động mạch chủ và van hai lá Nđ cđ thể đánh giá di động đoạn thành thất trái và xác định kích thước 4 buồng tim Siêu âm cố thể chẩn đoán được các bệnh

cơ tim phì đại, tràn dịch màng ngoài tim, sa van hai lá,sùi van và các khối u tim

cũng cố thể chẩn đoán được Siêu âm h ai chiều có thể quan sát thấy hầu hết trái tim Siêu âm D oppler cho phép ước lượng độ chênh ảp qua van và áp lực động mạch phổi,đánh giá định tính hở van hai ỉá và các shun trong thất Siêu âm

D oppler m àu cho thấy kiểu và hướng của dòng máu Nổ đặc biệt cố ích trong đánh

giá bệnh tim bẩm sinh Thăm dò Doppler thường p h á t hiện những hở van tim

kh ôn g rõ rệt trên lâm sàng Siêu âm qua thực quản được sử dụng ngày càng nhiều

ở các trung tâm để nâng cao chất lượng của siêu âm, để đưa ra những thông tin

về các cấu trúc ở phía sau và các van giả và để theo dõi bệnh nhân trong phẫu thuật No ưu việt hơn siêu âm bề mặt trong chắn đoán cục huyết khối nhĩ trái,sùi van,và dòng phụt hở van hai lá ỉệch tâm (đặc biệt là với van giả) Nđ cũng khá nhạy trong việc phát hiện phình tách động mạch chủ, mà đd cđ thể là nguyên nhân của thiếu máu thoáng qua hoặc tai biến mạch máu não do tắc mạch

Siêu ảm g àn g sức đang được sử dụng ngày càng nhiều để tăng các thông tin

thu được từ điện tâm đồ và như một thủ thuật thay thế cho các thăm dò y học hạt nhân Cđ thể thực hiện siêu âm trong hoặc ngay sau gắng sức Sự giảm di động tạm thời của đoạn thành thất trái trong hoặc sau khi gắng sức chứng tở sự thiếu máu cục bộ Sự cải thiện di động thành trong khỉ truyền dobutamin liều thấp là một dấu hiệu chỉ dẫn về khả năng sống được của cơ tim Truyền dobutamin cũng

cố thể được sử dụng như là một hình thái của nghiệm pháp gắng sức ở những bệnh nhân không thể gắng sức được,

473

Theo dõi điện tâm đồ di động và điện tâm đồ dấu hiệu trung

bình

Theo dõi điện tâm đô di động (Holter) là tốt nhất để xác định nhu cầu điều trị

ở các bệnh nhân có triệu ehứng đồng thời với rối loạn nhịp Bởi vì các triệu chứng này thường không đặc hiệu,sự kết hợp tạm thời của chúng với rối loạn dẫn truyền hoặc rối loạn nhịp là một chỉ định đúng đắn cho điều trị Việc chứng minh các bất thường không có triệu chứng" trước theo dõi "như blốc nhĩ thất độ hai", ngừng xoang thoáng qua hoặc tim nhanh thất không bền bỉ cổ thể gợi ý cơ sở cho các

triệu chứng trước đó Mậc dù theo dõi điện tâm đồ di động thường được thực hiện

ở nhĩíng bệnh nhân bị bệnh tim không có triệu chứng xảv ra đồng thời với rối loạn

nhịp và mặc dù phát hiện ngoại tâm thu thất mau hoặc nhắc lại đôi khi kết hợp

với tiên lượng kém Chưa có nghiên cứu nào chứng tỏ rằng can thiệp sẽ làm thay

đổi tiên lượng Như vậy theo dõi điện tâm đồ di động hiếm khi được chỉ định trừ khi để đánh giá triệu chứng,

Một số nghiên cứu đã áp dụng theo dõi điện tâm đồ di động để phát hiện và xác định mức độ thiếu máu cục bộ im lặng,được chẩn đoán bằng sự chênh xuống của đoạn ST Tuy nhiên,sử dụng lâm sàng thường quy phương pháp này đã không được cho là hợp lý trong các tài liệu hiện nay,bởi vì hầu hết các bệnh nhân bị các

cơn thiếu máu im lặng cũng có những cơn có triệu chứng và giá trị của điều trị

thiếu máu im lặng còn chưa được chứng minh

Mặc dù người ta đã hiểu rõ ràng,cố sự thay đổi cố tính chu kỳ của tân số tim,

thậm chí dưới điều kiện cơ sở,mối quan tâm lớn gân đây lại tập trung vào đo tín h

biến đ ổ i của tần số tim Việc này có thể được thực hiện trong đĩều kiện đã được

điều chỉnh của phòng điện tâm đồ hoặc ghi từ theo dõi điện tâm đồ di động Sự dao động lớn hơn về tần số tim tương ứng với hoạt tính phố giao cảm lớn hơn và một vài nghiên cứu đã chỉ ra ràng sự thay đổi tần số tim lớn hơn thường đi cùng với tiên lượng tốt hơn và các rối loạn đe doạ sự sống ít hơn trong sự thay đổi các điều kiện của tim Mới đây hơn các phân tích đã áp dụng sự thay đổi thường xuyên độ dài chu kỳ R-R để đưa ra chỉ số của sự cân bằng tương đối giữa hoạt động giao cảm và phố giao cảm với sự đống góp lớn hơn của hệ phđ giao cảm đang được xem

như là có tiên lượng tốt hơn Trong nghiên cứu các bệnh nhân sau nhồi máu và

các bệnh nhân bị rối loạn nhịp có triệu chứng, các chỉ số này đã cđ một giá trị tiên lượng Tuy nhiên chưa có đày đủ tài liệu để ủng hộ sử dụng thường qui kỹ thuật này trong thực tế lâm sàng

Một kỹ thuật mới khác là diện tâm đ ò tín hiệu trung binh Thông thường

nhất một hệ thổng ba chuyển đạo trực giao được sử dụng để ghi 300 nhịp liên tiếp trong điều kiện cơ sở Sử dụng một bộ lọc điện thích hợp và máy vi tính làm trung

bình các tín hiệu Các tín 'hiệu có tân số rất thấp được gọi là "điện thế muộn" có

thể thấy ở giai đoạn sau phức bộ QRS Các điện thế muộn bất thường được xem là

chỉ điểm cho các rối loạn nhịp thất tiềm tàng Hiện vẫn chưa đủ tài liệu để xác nhận vai trò của kỹ thuật này với sự đáng tin cậy, nhưng nó cố thể cđ vai trò trong việc phát hiện các nhóm bệnh nhân cố nguy cơ cao bị rối loạn nhịp tim sau nhôi máu cơ tim Vào khoảng 1/3 số bệnh nhân này sẽ cổ điện thế muộn bất thường và những người này cố mối nguy cơ bị rối loạn nhịp cao, mặc dù giá trị dự đoán dương tính của dấu hiệu này là tương đối thấp (10-15%) Quan trọng hơn là

đã không phát hiện thấy điện thế muộn ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ bị rối loạn nhịp thấp,vì vậy những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim phát hiện có ngoại tâm thu thất mau hoặc tim nhanh thất không bền bỉ mà không có điện thế muộn cđ thể không cân phải thăm dò thêm và điêu trị Giá trị tiên lượng của các điện thế muộn ở những bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính mà họ đã qua khỏi nhồi máu cơ tim hơn 6-12 tháng và những bệnh nhân bị các loại bệnh tim khác là vẫn chưa được biết

Các kỹ thuật phóng xạ hạt nhân

Một; vài thãm dò ỵ học hạt nhân có ích trong việc đánh giá các bệnh tim

Chụp nhấp nháy bằng thalliu m 201 hoặc các chất CQ gán technetium đã cho

thấy sự tưới máu cơ tim Nổ thường được sử dụng đồng thời với nghiệm pháp gáng sức để phát hiện thiếu máu, mà nđ xuất hiện như một ổ khuyết tưới máu Sau 3-24 giờ vùng khuyết thường đây lên hoặc "tái phân bố” với sự thiếu máu mất

đi,nhưng trong nhôi máu cơ tim cũ thì vùng khuyết vẫn còn tồn tại Tiêm lần thứ

hai sau 3 giờ hoặc trong một dịp khác, lúc nghỉ thường cho phép phân biệt cơ tim

có thể còn sống với sẹo cơ tim một cách chắc chắn

Chụp nháp nhảy sau g ả V d ãn m ạch bàng d ipyridam ol hoặc aden osin cũng cho

thấy các kết quả tương tự ở những bệnh nhân không thể gắng sức được Độ nhạy của chụp nhấp nháy tưới máu ở trong giới hạn 80-90%, nd hơi cao hơn một chút

so với điện tâm đồ gắng sức Tuy nhiên độ đặc hiệu của thám dò này lại rất thấp chỉ 50-70% khi thủ thuật chụp mã hoá trừ hình (SPECT) được áp dụng,bởi vì các giả tạo gôm ở vùng dưới mỏm (do sự tham gia của cơ hoành),vùng vách (do ảnh

hưởng của vú ở phụ nữ) và ở các vùng đường ra.Bởi vỉ thăm dò này cố giá thành

tương đối cao nên nổ chỉ dành cho trường hợp mà nghiệm pháp gắng sức thông thường cần sự xác nhận thêm hoặc là không chính xác (ví dụ như blốc nhánh.ảnjì hưởng của digitalis, dày thất trái với kiểu "càng ra” hoặc những thay đổi tái cực cơ

sở khác Cả chụp nhấp nháy gắng sức và dipyridamol đều cho biết các thồng tin tiên lượng hữu ích ở những bệnh nhân bị nhôi máu cơ tim trước đố và bị đau thắt

ngực Các chất có gắn technetium mới đây có thể cho độ phân giải hình ảnh tốt

hơn,nhưng không chứng minh được tính ưu việt bởi các tiêu chuẩn lâm sàng.Thực

vậy,các tài liệu đã cho tháy rằng thallium-201 có thể rất tốt trong việc phân biệt

cơ tim còn sống với cơ tim đã bị nhồi máu Chúng khác với thaĩlium 201 về mật

475

sinh lý (với Tc-99m sestamibi vẫn còn "gắn" vào cơ tim và Tc-99 teboroxime bị rửa đỉ rất nhanh) Bởi vì các thuốc này rất đất và chưa rõ rệt lợi ích trong hầu hết các chỉ định nên vai trò thích hợp của ĩìđ còn chưa rõ ràng.

Chụp 'độn g m ạch bằn g p h ó n g xạ h ạ t n hăn cho các thông số chính xác về phân

số tống máu của thất trái, ở một số nơi còn cho cả của thất phải Di động đoạn thành

thất có thể được đánh giá và ước lượng mức độ hở van Chụp buồng tim bằng phổng xạ cổ thể thực hiện trong gan g sức, chính vì vậy những chức năng toàn bộ hoặc từng vùng thất trái có thể được sử dụng để chẩn đoán thiếu máu cục bộ hoặc

tổn thương chức năng dự trữ Chụp nhấp nháy thallium là một thăm dò chính xác hơn để đánh giá bệnh tim thiếu máu cục bộ,nhưng đáp ứng phân bố tống máu

gắng sức cho thấy một thông tin tiên lượng1 hữu ích, đặc biệt ỉà sau nhồi máu cơ tim Chụp buồng tim bằng phổng xạ hạt nhân cũng có th ể được sử dụng để xác định tỷ lệ lưu lượng dòng phổi/hệ thống trong shunt trải-phải Các tỷ lệ trên

1,3-1,5 co thể được phát hiện chính xác

Chụp n hấp n háy technetium -99m py rop h osp h at phát hiện chất gắn phổng xạ

được hấp phụ ở vùng nhồi máu mới Vai trò của nđ bị hạn chế nếu 18-24 giờ sau

đặc biệt là trong nhồi máu không xuyên thành.Kỹ thuật này cố ícầ nhất khi điện

tâm đò và các men tim không cố vai trò chẩn đoán như sau phẫu thuật tim hoặc khi đau ngực xẩy ra trên 48 giờ trước khi đánh giá

Các phuong thức ghi hình mới

Nhiều kỹ thuật ghi hình đã được phát triển,việc áp dụng chúng trong các bệnh

tim mạch đã được xác định Chụp cắt lớp vi tín h(C T scan) có thể ghi hình tim,và

với độ tương phản vừa phảỉ nổ có thể ghi hình hệ mạch mấu, nhưng tốc độ tương đối chậm của hầu hết các dụng cụ đã làm hạn chế việc sử dụng chúng, ứ n g dụng

chính của CT scan ỉà đánh giá bệnh màng tim Ghi hìn h n h an h hoặc quay p h im

vi tín h ỉà những dụng cụ đặc biệt với giải pháp thời gian tối ưu.Do chúng chưa-co

nhiều nên cố những hạn chế sử dụng, nhưng nổ cho phép đánh giá cấu trúc và chức năng tim rất tốt Việc phát hiện những ổ calci hoá động mạch vành bằng thàm dò co độ nhạy cực kỳ cao này đã được ủng hộ như là biện pháp sàng lọc, nhưng một điều chưa rõ ràng ỉà các thông tin này nên được xử ỉý như thế nào trong thực tế lâm sàng

Ghi hìn h bằn g cộng hưởng từ h ạt n hăn ( MR1) là một phương pháp tiên tiến

cho hình ảnh cố độ phân giải cao của tỉm và các mạch máu lớn mà không phải

hứng chịu phống xạ hoặc sử dụng các chất cản quang có íod Nđ cho tầấy hình ảnh

cấu trúc giải phẫu rất rõ ràng,cho phép đánh giá bệnh màng ngoài tim,bệnh các khối u tim, cơ tim dày, kích thước các buồng tim và nhiều bệnh tim bẩm sinh Đây

ỉà một phương pháp thăm dò không chảy máu tốt nhất để đánh giá phình tách

động mạch chủ Những cảnh thu được nhanh cđ thể tạo ra hình ảnh kiểu quay phim chất lượng cao, cho thấy chức năng và di động thành thất trái và bởi vậy nd

là một phương pháp tốt được lựa chọn khi mà siêu âm không đạt được kết quả tối

ưu Những tiến bộ mới đây đã được ứng dụng trong việc ghi hình các động mạch vành chính và đánh giá tưới máu cơ tim bàng các chất cản quang thuận từ nhưng vẫn còn phải nghiên cứu thêm các ứng dụng của chúng

Chụp cắt lớp phát positron (PET) cđ thể cho cả những thông tin về chất lượng lẫn số lượng về chuyển hoá cơ tim và lưu lượng máu nhưng điều hạn chế là chúng chưa phổ biến được và cần có 1 cyclotron ở gần đố để ứng dụng

P E T có thể phân biệt chính xác giữa cơ tim bị rối loạn chức năng tạm thời

(’’choáng váng”) do thiếu máu với cơ tim bị nhồi máu, một sự phân biệt rất quan trọng xem xét vấn đề tái tưới máu Tuy nhiên, một điều chưa rõ là liệu kỹ thuật

này cổ cho những thông tin tốt hơn là chụp nhấp nháy lúc gắng sức và lúc nghỉ để

chứng minh việc sử dụng chúng ỉà cần thiết hay không

Thông dò tim

Thông dò tim p h ả i dễ tiến hành và cho phép đo áp lực nhĩ phải,thất trái, động

mạch phổi và áp lực mao mạch phổi bít (áp lực mao mạch phổi bít là một chỉ dẫn

áp lực nhĩ trái), độ bão hoà oxy và cung lượng tim Những số liệu này có thể chẩn

đoán các shunt trong tim,các bệnh màng ngoài tim rõ rệt về mặt sinh lý, các tổn

thương van tim bên phải và cổ thể phân biệt giữa bệnh tim và phổi, ốn g thông cố

bóng trồi cho phép đo các thông số huyết động và theo dõi liên tục tại giường Các

sô liệu này rất quan trọng trong việc đánh giá và điều trị sốc,suy tim,nhồi máu cơ tim, suy hô hấp, sự mất ổn định huyết động sau phẫu thuật và nhiều tình huống

khác Siêu âm tại giường cũng cố th ể được sử dụng để đánh giả và điều trị các

tỉnh trạng này khi mà không cần phải theo dõi liên tục và đây là một thủ thuật ít chảy máu Biến chứng của thông tim phải bao gồm chảy máu, tràn khí màng phổi, rối loạn nhịp, tắc mạch phối vỡ động mạch phổi và nhiễm trùng máu

T hông dò tim trái cho phép xác định mức độ hẹp van hai lá và van động mạch

chủ Qua chụp buồng tim bằng thuốc cản quang,cđ thể phát hiện được hở van hai

lá và chức năng toàn bộ và từng vùng của thất trái Chỉ định chính của nổ là để chụp động mạch vành chọn lọc Bởi vì thông tin này Gổ thể cố được qua các thăm

dò không chảy máu, nên vai trò chủ yếu của nd là để đánh giá những tổn thương van trước phẫu thuật và chụp động mạch vành chọn lọc Ngày càng cđ nhiều phòng thông dò tim sử dụng các thủ thuật can thiệp

Thăm dò điện sinh lý học

Ghi điện tâm đồ trong buồng tim và các thăm dò kích thích là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị các rối loạn nhịp nặng nề Thăm dò điện sinh lý rất quan trọng trong việc đánh giá những trường hợp ngất không giải thích được

477

Định vị và đánh giá mức độ nặng của những rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và rối loạn nút xoang ở những bệnh nhân cố triệu chứng mà các dữ liệu chẩn đoán không thể cđ được qua theo dõi liên tục điện tâm đồ di động Nổ cũng làm sáng tỏ

cơ chế giúp cho lựa chọn phương thức điều trị tốt nhất các rối loạn nhịp trên thất phức tạp đặc biệt là khi chúng kết hợp với đường dẫn truyền phụ và là một phương thức sàng lọc các rối loạn nhịp thất Thủ thuật chớp điện qua các ống

thông có thể dùng để điêu trị triệt để nhiều rối loạn nhịp trên thất và một số

trường hợp rối loạn nhịp thất

BÊNH TIM BẨM SINH

Bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 2% các bệnh tim ở người,lớn Chỉ cố các bệnh tim bẩm sinh không tím thường gặp nhất được thảo luận ở đây Độc giả cđ

tham khảo thêm nhiều tài liệu để có kiến thức đầy đủ hơn

HẸP PHỔI

Nhũng điếm cơ bản trong chẩn đoán

• Không CÓ triệu chứng ở những bệnh nhân cố tổn thương nhẹ và vừa.

® Những trường hợp nặng cố thể cố suy tim phải và gây ra chết đột ngột

® Tiếng thổi tâm thu tống máu âm độ cao nghe rõ nhất ở khoang liên sườn hai Tiếng thứ hai chậm và mờ hoặc không nghe thấy Thường cố tiếng clăc tống máu thất phải đập mạnh

m Phì đại thất phải trên điện tâm đồ,dãn động mạch phổi trên phim Xquang

Siêu âm Doppler xác nhận chẩn đoán

Các dấu hiệu ỉâm sàng

A.Các triệu chứng và dấu hiệu: Trong ĩihững trường hợp nhẹ (chênh áp giữa động

mạch phổi và thất phải <30mniHg) thường không có triệu chứng Hẹp vừa và

nặng (chênh áp từ 50 đến trên 80nimhg)cđ thể gây ra khổ thở kkhi gắng sức, ngất, đau ngực, và cuối cùng là suy thất phải

Cố một chỗ nhô lên rổ rệt ở cạnh xương ức Một teng thổi tâm thu to, thô ráp

và tiếng rung rriiu,nghe thấy ở khoang liên sườn 2-3 trái cạnh ức Tiếng thổi tâm

thu ở khoang liên sườn 3-4 trong trường hợp hẹp phần phễu Tiếng thứ hai bị che khuất bởi tiếng thổi tâm thu trong những trường hợp nặng Hợp phần van động mạch phổi của tiếng thứ hai thường yếu,chậm hoặc mất Cả hai hợp phần đều cố thể nghe thấy ở những ca nhẹ Tiếng thứ tư của tim phải và một sống a rõ rệt ở

mạch tĩnh mạch có trong những trường hợp nặng.

B Điện tâm đồ và Xquang ngực: cho thấy trục phải hoặc dày thất phải,sổng p

nhọn chứng tỏ tăng gánh nhĩ phải Kích thước tim cố thể bình thường trên phim Xquang ngực,hoặc cđ thể thất phải to,và nhĩ phải to hoặc tim to toàn bộ,tuỳ thuộc vào mức độ nặng của bệnh Thường cố dãn sau chỗ hẹp của động mạch phổi chính hoặc động mạch phổi trái Tình trạng mạch phổi bình thường hoặc giảm

c Các thăm dò chẩn đoán: Siêu âm thường cho thấy những bất thường về giải

phẫu và đánh giá được kích thước và chức năng thất phải Siêu âm Doppler cố thể ước lượng một cách chính xác sự chênh áp Các dữ liệu của siêu âm thường được xác nhận bằng kết quả thông tim

Tiên lượng và điều trị

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ cổ thể cố tuổi thọ bình thường Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và cố thể gây ra suy tim vào những năm

20 đến 30 tuổi Hẹp vừa cố thể không cổ triệu chứng từ thời thơ ấu đến tuổi trưởng thành nhưng các triệu chứng sẽ tăng lên khi bệnh nhân trở về già

Những bệnh nhân CO triệu chứng hoặc những bệnh nhân cđ dấu hiệu của dầy thất phải và chênh áp lúc nghỉ ngơi trên 75-80mmHg thì trong hầu hết các trường hợp cần phải sửa chữa Nong van bằng bổng qua da đã chứng tỏ thành công và thường là phương pháp điều trị được lựa chọn Phẫu thuật co thể được thực hiện với tỷ lệ tử vong 2-4% và trong hầu hết các trường hợp kết quả lâu dài rất tốt

HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ

Nhùng điếm cơ bản trong chẩn đoán

@ Trẻ sơ sinh cố thể suy tim nặng, trẻ em và người lớn thường không có triệu

chứng,biểu hiện bàng tăng huyết áp

@ Mạch bẹn yếu hoặc mất

m Huyết áp tâm thu ở chi trên cao hơn ở chi dưới,huyết áp tâm trương thì

giống nhau

® Tiếng thổi tâm thu thô ráp nghe thấy ở lưng

• Điện tâm đồ cho thấy dày thất trái, X quang ngực cho thấy những vết khía

ở xương sườn Siêu âm Doppler cho chẩn đoán xác định.

Nhận định chung

Hẹp eo động mạch chủ là chỗ hẹp khu trú ở cung động mạch chủ ngay dưới chỗ

479

xuất phát của động mạch chủ dưới đòn trái Van động mạch chủ có hai lá van gặp

ở 25% các trường hợp Huyết áp sẽ tầng ở động mạch chủ và các nhánh của nổ ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn

Các dấu hiệu lâm sàng

A- Các triệu chứng và dấu hiệu: Nếu suy tim không xảy ra lúc sơ sinh thì thường

không cố triệu chứng cho đến khi tăng huyết áp gây suy tim trái hoặc xuất huyết não,xuất huyết não cũng cố thể xảy ra do phình mạch não kết hợp Động mạch đập mạnh thấy được ở cổ và ở trên hõm trên ức Huyết áp tăng ở tay nhưng lại bình thường hoặc thấp hơn ở chi dưới, sự khác biệt này tăng lên khi gắng sức Mạch bẹn yếu và đập chậm so với mạch cánh tay Những bệnh nhân cố tuần hoàn

bàng hệ lớn cổ thể có chênh áp tương đối nhỏ, nhưng vẫn còn hẹp eo động mạch

chủ nặng Tiếng thổi tâm thu tống máu muộn ở đáy thường nghe rõ hơn ở phía sau, đặc biệt là trên vùng mỏm gai đốt sống Nđ cố thể là tiếng thổi hở van động

mạch chủ kết hợp do van động mạch chủ có hai lá van.

B- Điện tâm đô và X quang ngực: Điện tâm đồ thường cho thấy dày thất trái, X

quang cho thấy các vết gặm của xương sườn do các động mạch liên sườn tham gia tuần hoàn bàng hệ bị dãn ra, động mạch dưới đòn trái dãn và dãn động mạch chủ sau chỗ hẹp và thất trái to

C- Các íhăm dò chẩn đoán: Đo sự chênh áp qua nơi hẹp bằng phương pháp thông

tim và chụp động mạch chủ vẫn còn là phương pháp hàng đâu để chẩn đoán Cộng hưởng từ hạt nhân là một phương pháp ghi hình bổ sung hữu ích và siêu âm Doppler cũng cố thể ước lượng mức độ hẹp

Tiên lượng và điều trị

Suy tim thường xảy ra lúc sơ sinh và ở những bệnh nhân già hơn không được điều trị Suy tim thường ít thấy ở trẻ lớn và thanh niên Hầu hết các bệnh nhân không được điều trị cố hình thái hẹp eo động mạch chủ thường chết ở tuổi bốn mươi do các biến chứng của tăng huyết áp, vỡ động mạch chủ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc xuất huyết não (ở một số ca kết hợp với phình mạch máu não bẩm sinh) Phình tách động mạch chủ cũng xảy ra với tân suất cao trong hẹp eo

động mạch chủ Cắt bỏ chỗ hẹp có tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 1-4% Do các mối

nguy cơ của bệnh như đã nêu ở trên,tất cả những bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ mà trên 20 tuổi nên được phẫu thuật ơ những bệnh nhân dưới 40 tuổi,phâu thuật nên được đặt ra nếu bệnh nhân cố tăng huyết áp khố điều trị hoặc dày thất trái mạnh Tỷ lệ tử vong phẫu thuật tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân trên 50 tuổi và kết quả phẫu thuật thường không chắc chắn Nong chỗ hẹp bằng bong đã được thực hiện thành công nhưng xé ráeh động mạch chủ cũng đã được mô tả

Vào khoảng 1/4 các bệnh nhân được sửa chữa,tiếp tục có tăng huyết áp nhiều năm

sau phẫu thuật và họ cố tất cả các biến chứng do tăng huyết áp gây ra

THÔNG LIÊN NHÍ

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

• Thường không cđ triệu chứng cho đến tuổi trung niên

• Điện tâm đồ cho thấy sự chậm trễ dẫn truyền trong thất phải, X quang cho thấy các động mạch phổi dãn,các mạch máu phổi tăng đậm, siêu âm Doppler xác định chẩn đoán

Nhận định chung

Hình thái thường gặp nhất của thông liên nhĩ (80% các trường hợp ) là tồiì tại

lỗ thông thứ phát ở phần giữa của vách liên nhĩ,ít gặp hơn là lỗ thông tiên phát (ở

thường van hai lá và van ba lá Một hình thái thứ ba của thông liên nhĩ là lỗ thôngxoang tĩnh mạch ở phần trên của vách liên nhĩ Nổ thường kết hợp với tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ vào tĩnh mạch chủ trên Trong tất cả các trường hợp, máu giàu oxy

sẽ đi từ nhĩ trái qua nhĩ phải,làm táng cung lượng thất phải và lưu lượng máu lên

phổi

Các biếu hiện lâm sàng

A.Các triệu chứng và dấu hiệu: Hâu hết các bệnh nhân có lỗ thông nhỏ hoặc vừa

không thì có triệu chứng Những trường hợp shunt lớn,cố thể xuất hiện khố thở khi gắng sức hoặc suy tim,thường nhất ỉà ở tuổi bốn mươi hoặc muộn hơn Thất

phải lớn và động mạch phổi đặp CO thể nhìn thấy và sờ được Một tiếng thổi tâm

thu to vừa phải có thể nghe thấy ở khoang liên sườn thứ hai và thứ ba cạnh ức do

hậu quả của tăng lưu lượng máu lên động mạch phổi Tiếng thứ hai tách đôi rộng

và không thay đổi theo nhịp thở

B Điện tâm đõ và X quang ngực: Trục phải hoặc dày thất phải cố thể thấy trong

thông liên nhĩ thứ phát (lỗ thứ hai) Trong hầu hết các trường hợp thông nhĩ đều

cđ bloc nhánh phải không hoàn toàn hoặc hoàn toàn,và trục lệch lên phía trên ở những ca cđ lỗ thông thứ nhất,trục sống p sang trái + 15 độ Phim X quang ngực cho thấy các động mạch phổi lớn tầng đậm, nhĩ phải và thất phải dày và cố một bướu như ở động mạch chủ

c Các thăm dò chẩn đoán: Siêu âm có thể cho thấy tăng gánh thể tích thất phải với thất phải và nhĩ phải lớn,và đôi khi thấy được cả lỗ thông liên nhĩ Siêu âm cản

âm và Doppler cố thể cho thấy dòng shunt thông và tăng lưu lượng qua van động

mạch phổi Thăm dò phđng xạ hạt nhân xác định mức độ shunt trái phải,và cộng hưởng từ hạt nhân cũng cổ thể làm sáng tỏ về mặt giải phẫu học Thông dò tim

vẫn là thủ thuật chẩn đoán xác định vì nố chứng minh được cố sự tăng độ bão hoà

481

oxy giữa tĩnh mạch chủ trên và thất phải do cđ sự trộn lẫn của máu giàu oxy từ nhĩ trái, xác định mức độ và đo sức cản mạch máu phổi Chụp buồng thất phải và trái cản quang cố thể cho thấy các bất thường van tim kết hợp hoặc tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ.

Tỉên lượng và điều trị

Những bệnh nhân với shunt nhỏ cố thể cố cuộc sống bình thường,các shunt lớn

sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em hoặc ở tuổi thanh niên trong thông liên nhĩ thứ phát nhưng lại thường thấy hơn trong thông liên nhĩ tiên phát Sau tuổi bốn mươi, tăng huyết áp động mạch phổi, rối loạn nhịp tim (đặc

biệt là rung nhĩ) và suy tim có thể xảy ra trong thông liên nhĩ thứ phát Tắc động

mạch đại tuần hoàn nghịch thường là một mối quan tâm,đặt biệt là ở những bệnh nhân cố tảng áp động mạch phổi, hoặc nghẽn tĩnh mạch Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thường ít xảy ra

Thông liên nhĩ nhỏ thường không cần phẫu thuật Hiện nay mối nguy cơ đủ

thấp nên những bệnh nhân có shunt trái-phải với tỷ lệ giữa dòng máu phổi/chủ

trong khoảng 1,5 và 2,0 có thể phẫu thuật được nếu như toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng cho phép Tỷ lệ vượt quá 2,0 là chỉ định cho phẫu thuật đổng lỗ thông

Không nên phẫu thuật cho những bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi

với shunt đảo chiều,bởi vì cố nguy cơ suy tim cấp tính Cần phải đặt lại vị trí đổ vào của tĩnh mạch phổi ở những bệnh nhân cố tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ một phần Thông liên nhĩ tiên phát,ngoài đống kín lỗ thông, nên khâu những vết nứt của van, đặc biệt vết nứt của van hai lá nếu cố hở van hai lá đáng kể Tỷ lệ hy vọng phẫu thuật thấp (< 1%) ở những bệnh nhân dưới 45 tuổi, không cố suy tim,và áp lực tâm thu động mạch phổi dưới 60mmHg Tỷ lệ hy vọng tăng lên tới 5-10% ở những bệnh nhân trên 40 tuổi cổ suy tim hoặc áp lực tâm thu động mạch phổi trên 60mmHg

CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

Những điếm cơ bản trong chẩn đoán

• Người lớn cố ống động mạch nhỏ hoặc vừa thường không cổ triệu chứng ít nhất cho đến tuổi trung niên

® Mạch nảy mạnh, tiếng thứ hai mạnh

• Tiếng thổi liên tục trên vùng ổ van động mạch phổi,thường cố rung mill

ệ Siêu âm Doppler rất hữu ích,nhưng tổn thương cổ thể nhìn rõ nhất bằng chụp động mạch chủ

Nhận định chung

Ong động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đống lại được và vân tồn tại một

shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ,thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái Từ thời kỳ phôi thai tới khi sinh, ống động mạch vẫn mở thông do tác dụng của prostaglandin trong tuần hoàn, trong thời kỳ đầu sơ sinh ống động mạch thường đống kín lại, nếu không tự đống ta cố thể dùng indomethacin tiêm tĩnh mạch (0,2mg/kg tĩnh mạch) Nếu ống động mạch vẫn không thể đống được, dòng máu sẽ liên tục từ động mạch chủ qua ống động mạch vào động mạch phổi cả trong thì tâm thu lẫn thì tâm trương Đố là một dạng của

dò động-tĩnh mạch, làm tăng sự hoạt động của thất trái Nếu như nđ vẫn còn mở thì những biến đổi gây tắc nghẽn của các tiểu động mạch phổi cố thể gây ra tăng

áp động mạch phổi Khi đó shunt CO hai chiều hoặc một chiều từ trái sang phải

(hội chứng Eisenmenger) Biến chứng này không tương quan với kích thước shunt

Các biếu hiện lâm sàng

A.Các dấu hiệu và triệu chứngikhống có các triệu chứng trừ khi suy thất trái hoặc

tăng áp động mạch phổi xuất hiện Kích thước tim bình thường hoặc hơi to,với mỏm tim đập mạnh Áp lực mạch rộng và huyết áp tâm trương thấp Một tiếng thổi liên tục,thô ráp, mạnh lên ở cuối thì tâm thu gần sát tiếng thứ hai, nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 1-2 trái cạnh bờ trái xương ức, thường cố rung miu

B Điện tâm đồ và X quang ngực: Điện tim bình thường hoặc dày thất trái?tuỳ

thuộc vào độ lớn của lưu lượng shunt Trên phim X quang ngực, kích thước và đường nét tim bình thường hoặc cđ thể thấy thất trái và nhĩ trái to Động mạch phổi,động mạch chủ và nhĩ trái nhô lên rõ rệt

c Cấc thăm dò chẩn đoán

Siêu âm xác định kích thước nhĩ trái và tâm thất trái Độ lớn của shunt cũng

có thể được xác định bằng các thấm dò phổng xạ X quang hạt nhân Thông dò tim

xác định sự hiện diện và mức độ nặng của shunt trái-phải và xem cđ tăng áp lực

động mạch phổi hay chưa Chụp buồng tim có thể xác định cấu trúc giải phẫu của

nố

Tiers lượng và điều trị

Shunt lớn gây ra một tỷ lệ tử vong cao do suy tim ngay những năm đầu của cuộc sống Những shunt nhỏ hơn thường cố thể sống tương đối lâu hơn,suy tim ứ trệ là biến chứng thường gặp nhất Viêm nội tâm mạc vi khuẩn hoặc viêm nội mạc động mạch cũng cố thể xảy ra, và cần phải dự phòng bằng kháng sinh Một số ít bệnh nhân xuất hiện tăng áp lực động mạch phổi và đảo chiều shunt (thành shunt phải-trái),và như vậy chi dưới, đặc biệt là ngốn chân xuất hiện tím và hình dùi trống trái ngược với ngốn tay hồng hào bình thường Ớ giai đoạn này bệnh nhân không thể mổ được

Phẫu thuật thắt ống động mạch cố thể được thực hiện với kết quả tuyệt đối ở những bệnh nhân không cố biến chứng Kinh nghiệm gần đây cho thấy đổng kín

483

ống động mạch bằng cách sử dụng thiết bị "ô dù" qua ống thông đã đạt được kết quả đáng khích lệ, điều đã được chỉ ra rằng ở những nơi cố điều kiện thì phương pháp mới này là thủ thuật được lựa chọn để điều trị cho hầu hết các bệnh nhân

Đống kín được sử dụng cho trẻ em và bệnh nhân người lớn có triệu chứng hoặc có shunt lớn Bệnh nhân người lớn không co triệu chứng, không có dày thất trái và

shunt trái-phải nhỏ thì nguy cơ phát triển tăng áp động mạch phổi hoặc suy tim ứ

trệ rất thấp Nhưng chỉ định để bít kín ống động mạch khi có tăng áp động mạch phổi vẫn còn đang được thảo luận Ý kiến ủng hộ việc đóng kín bất kỳ khi nào mà

lực cản mạch máu phổi thấp và dòng máu qua ống động mạch còn từ trái sang phải

THÔNG LIÊN THẤT

Những điếm cơ bản trong chẩn đoán

® Nếu lỗ thông nhỏ hoặc vừa thì không cố triệu chứng cho đến tuổi trưởng thành

© Tiếng thổi toàn tâm thu độ II-VI/VI lớn nhất ở bờ trái xương ức, thường kết hợp với rung miu

• Điện tâm đồ cố thể cho thấy dày thất trái hoặc thất phải nếu shunt đã đổi chiều Chụp X quang cho thấy các mạch máu phổi tăng đậm Siêu âm Doppler xác định chẩn đoán

Nhận định chung

Trong tổn thương này?cổ một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái cố áp lực cao

sang thất phải cố áp lực thấp Lịch sử tự nhiên tiếp sau và giải phẫu bệnh tuỳ

thuộc vào kích thước lỗ thông và độ lớn của shunt trái-phải Lỗ thông lớn thường kết hợp với suy thất trái sớm Shunt trái phải mức độ vừa phải,đã tồn tại từ lâu cố thể dẫn đến bệnh mạch máu phổi và suy thất phải Nhiều trường hợp lỗ thông liên thất tự đống kín từ thời trẻ nhỏ

Các biểu hỉện lâm sàng

A.Các dấu hiệu và triệu chứng Bệnh cảnh lâm sàng tuỳ thuộc vào kích thước lỗ

thông và sự hiện diện hoặc không có tầng sức cản mạch máu phổi Những shunt

lớn thường kết hợp với tiếng thổi toàn tâm thu to,thô ráp ở khoang liên sườn 3-4 trái dọc theo xương ức,và trong một số trường hợp, tiếng thổi giữa tâm trương và tiếng thứ ba nghe thấy ở mỏm Các trường hợp shunt nhỏ hơn cố thể chỉ sinh ra một tiếng thổi đầu tâm thu hoặc tiếng thổi hình thoi Rung miu tâm thu cũng

thường gặp Những dấu hiệu lâm sàng của tăng áp phổi thường có giá trị hơn là

bản thân tiếng thổi Lỗ thông cao cố thể kết hợp với hở van động mạch chủ do sa các lá van

B Điện tàm đô và X quang ngực: Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc cổ dây thất

phải,thất trái hoặc cả hai thất tuỳ thuộc vào kích thước lỗ thông yà sức cản mạch máu phổi Khi các shunt lớn, tâm thất phải hoậc tâm thất trái (hoặc cả hai),nhĩ trái và các động mạch phổi to ra, trên phim X quang thấy các mạch máu phổi tiến triển, sẽ thấy động mạch phổi lớn và các mạch phổi giảm ở vùng xung quanh

c Các thăm dò chẩn đoán: Siếu âm có thể cho biết kích thước các buồng tim và

có thể phát hiện được cả lỗ thông Siêu âm Doppler cố thể đánh giá độ lớn của shunt và áp lực động mạch phổi Cộng hưởng từ hạt nhân cđ thể cho phép nhìn thấy lỗ thông, trong khi đó các thăm dò phđng xạ hạt nhân cho phép chẩn đoán xác định tỷ lệ dòng máu phổi/đại tuần hoàn.Thông tim cho phép chẩn đoán xác định ở tất cả các trường hợp kể cả những tổn thương không đáng kể Nđ cũng là một thăm dò cố thể đo sức cản mạch máu phổi

Tiên luọng và điều trị

Bệnh nhân chỉ cò tiếng thổi tâm thu điển hình có tuổi thọ bình thường trừ khi

có mối đe doạ viêm nội tàm mạc nhiễm khuẩn Viêm nội tâm mạc thường gặp ở

những trường hợp shunt nhỏ hơn Dự phòng bằng kháng sinh là bắt buộc Với các

trường hợp shunt lớn, suy tim ứ trệ cổ thể phát triển ngay những năm đầu của

cuộc sống và ít khi sống tới 40 tuổi Đảo chiều shunt xảy ra trong khoảng 25% các trường hợp, và sinh ra hội chứng Eisenmenger

Những shunt nhỏ (tỷ lệ dòng máu phổi/đại tuần hoàn < 1,5 ) ở những bệnh nhân không có triệu chứng thì không cần phải phẫu thuật Những lỗ thông sinh ra luồng shunt lớn nên được sửa chữa để dự phòng bệnh mạch máu phổi không thể

phục hồi hoặc suy tim muộn Khi có tăng áp lực phổi nặng (áp lực động mạch phổi

tâm thu > 85mmHg và shunt từ trái sang phải nhỏ, nguy cơ tử vong do phẫu thuật ít nhất là 50% Nếu như shunt đã đổi chiều thì chống chỉ định phẫu thuật

Nếu cần phải phẫu thuật do suy tim nặng ở trẻ nhỏ vì cđ shunt trái-phải lớn thì

hiện nay đổng kín sớm lỗ thông là thủ thuật thích hợp Tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật từ 2-3% cho lần đàu Một số lỗ thông (cổ thể tới 40%) tự đống kín lại Bởi vậy phẫu thuật nên hoãn lại cho đến khi trẻ lớn trừ khi bệnh quá nặng hoặc tầng

áp lực phổi tiến triển Hiện nay trong một số trường hợp người ta có thể vá lỗ

thông liên thất qua đường da

BỆNH VAN TIM

Trong hầu hết các trường hợp bệnh van tim vẫn còn do bệnh thấp tim gây ra

(điều này còn đúng ở cắc nước đang phát triển), các nguyên nhân khác hiện nay

đã trở nên thường gặp hơn Những dấu hiệu điển hình của mỗi loại tổn thương được mô tả trong hình 9.1 và bảng 9.1 Bảng 9.2 cho biết cách sử dụng các nghiệm pháp tại giường bệnh để phân biệt các tiếng phổi Những tổn thương đặc hiệu sẽ

được thảo luận và tham khảo ở phần tiếp theo.

485

o- ^ O) ^

I C TJ

'Cp_XTJ-1— > J Z 'S * Ư)

cts (d

<0 E I- ^ «D

— c

lc <a>

Js: -Q

5 / ã Ơ) c

ỉ ị r » f '-ặ

E 2S 's

•E o v<?> - 2 -CI _ ^ pF 0 E vQ <o c 'Cd ;ịõ ° - 2 _ o o 5

487

JC <c

CL > CD c '<cd

i f K—

c (d

> 1

-C

D) C

>

'OS CƠ

> hi

Ì5 E '•0

^£3 «0

E c c« >.-03 05

c («

cọ Ĩ5 'D)

^ cỡ

-£ > :£S*0

£2 <Q o '5 z cr _*2- sa>

CO ^ <cơ ơ) +_

c D) c -+- c 0

03 E JZ 0

-OJ x: •=J '<C0

< 0 O) c

Ò <00

'“O x: ^5 E c CO

0

<d-£ 0 CO '•o

0 c

đ c (d

i f v<Td

Q

O) C

c ^ ^

I 0 2 — g s_ v<o p ;<0

Hình 9.1 Các tiêhg thổi và phì đại từng phần tim trong các tổn thương

van tim thường gặp.

489

Bảng 9.2 Tác dụng của các biện pháp can thiệp khác nhau đến tiếng thổi tâm thu.

nghẽn

KTĐ Không thay đổi

Trích có sửa đổi của Paraskos JA: Bệnh van tim phối hợp Trong cuốn " Bệnh van tim Dalen JE, Alpert JS Little Brown.

HẸP VAN HAI LÁ

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

m Khó thở, khố thở khi nằm và khổ thở kịch phát về đêm

m Các triệu chứng được khởi phát khi xuất hiện rung nhĩ hoặc cố thai.

• Tiếng thứ nhất đanh, tiếng clăc mở van (thường có), tiến g rung mạch dần

ở mỏm

• Điện tâm đồ cho thấy cố những bất thường của nhỉ trái và thường cổ rung nhĩ Siêu âm Doppler xác nhận chuẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của bệnh

Nhận định chung

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh

thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng

Cáo biếu hiện lâm sàng

A Các dấu hiệu và triệu chứng: Dấu hiệu đặc trưng của hẹp hai lá là tiếng rung

giữa tâm trươầg khu trú, âm độ thấp, thời gian của tiếng rung thay đổi theo mức

độ hẹp và tân số tim (bảng 9.1) Bởi van dày nên khi mở ở thời kỳ đâu tâm trương gây ra tiếng clắc mở van Tiếng này cố âm sắc cao, phân bố rộng khắp ngực và xảy

ra ngay sau tiếng thứ hai (A2) trong những trường hợp hẹp nặng, và muộn hơn trong những trường hợp hẹp nhẹ hơn Trong hẹp van hai lá nặng cố lưu lượng máu qua van hai lá thấp, tiếng rung cổ thể yếu và khổ phát hiện, nhưng tiếng clắc

mở van hầu như bao giờ cũng nghe được Nếu bệnh nhân cố cả hẹp và hở van hai

lá thì những đặc điểm nổi bật là cố tiếng thổi tâm thu của hở hai lá và có hoặc

không cd tiếng rung tâm trương ngán và tiếng clắc mở van bị chậm lại

Khi van hẹp dưới l,5cm 2 (bình thường 4-6cm2), áp lực nhỉ trái phải tăng cao

để duy trì dòng máu bình thường qua van và một cung lượng tim bình thường Điều này gây ra sự chênh lệch áp lực giữa nhĩ trái và thất trái trong thì tâm trương Mức độ chênh áp và độ dài của tiếng rung tâm trương phản ánh mức độ nặng của hẹp van hai lá Chúng tồn tại suốt thì tâm trương khi tổn thương nặng hoặc tần số thất nhanh

Trong những trường hợp nhẹ, áp lực nhĩ trái và cung lượng tim cđ thể cơ bản

là bình thường và bệnh nhân không cổ triệu chứng, nhưng trong hẹp vừa (diện tích lỗ van < l,5 c m 2), đặc biệt là khi nhịp nhanh làm rút ngắn thời gian tâm trương và tăng lưu lượng máu qua van hai lá, thì khđ thở và mệt mỏi xuất hiện vì

áp lực nhĩ trái tăng cao gây ra ứ trệ ở tĩnh mạch phổi lúc nghỉ và giảm cung lượng tim, hậu quả là khổ thở, mệt mỏi và suy tim phải Tư thế nằm vào buổi tối làm tăng thêm thể tích máu lên phổi gây ra khổ thở khi nằm, khổ thở kịch phát ban đêm ứ máu phổi nặng cũng cđ thể xuất hiện do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, ăn muối Và uống nhiều nước quá mức, viêm nội tâm mạc hoặc thấp tim tái phát Do

tăng áp lực phổi có từ lâu đã phát triển những mạng nối giữa tĩnh mạch phổi và

tĩnh mạch phế quản gây ra sự giãn tĩnh mạch dưới niêm mạc phế quản Những tĩnh mạch giãn này thường dễ vỡ gây ra ho ra máu nhẹ hoặc nặng, ơ một vài bệnh nhân cố động mạch trở nên bị hẹp, làm tăng đáng kể áp lực động mạch phổi và làm tăng nhanh sự phát triển phì đại và suy thất phải Những bệnh nhân này bị khố thở tương đối ít nhưng dễ mệt mỏi khi gắng sức

50-80% các bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ kịch phát hay mạn tính, điều này có

thể thúc đẩy xuất hiện khđ thở hoặc phù phổi cấp, trừ khi tân số đáp ứng của thất được khống chế

B Các thăm dò chẩn đoán: Siêu âm là một kỹ thuật cố giá trị nhất để đánh giá

hẹp van hai lá Van dày, mở kém và đđng chậm Các lá van trước và sau di động

kém và cùng chiều hơn là theo hướng ngược chiều Kích thước nhỉ trái có thể được

xác định bằng siêu âm Kích thước nhĩ trái tăng chứng tỏ nhiều khả năng bị rung nhĩ hoặc tắc mạch đại tuần hoàn Cố thể đo được diện tích van hai lá và ước lượng được độ chênh áp và áp lực động mạch phổi bàng siêu âm Doppler Siêu âm cũng

cđ thể phát hiện u nhày nhĩ, mà đôi khi nđ cố biểu hiện lâm sàng giống như hẹp vanliai lá

491

Bởi vì siêu âm và đánh giá cẩn thận các triệu chứng cho biết hầu hết các dữ liệu cần thiết, nên thông tim được sử dụng trước hết để phát hiện các bệnh van, bệnh mạch vành hoặc bệnh cơ tim phối hợp, sau khi đã đưa ra quyết định can thiệp.

Điều trị và tiên lượng

Hẹp van hai lá cđ thể không cố hoặc chỉ một vài triệu chứng suốt đời, hoặc nđ

có thể nặng lên trong một vài năm Trong hầu hết các trường hợp, cđ một giai

đoạn dài không cố triệu chứng, sau đổ là hạn chế nhẹ các hoạt động thể lực Sự xuất hiện rung nhĩ thường làm cho các triệu chứng nặng thêm, mặc dù khi hồi phục nhịp xoang (bằng các thuốc digoxin hoặc thường nhất là các thuốc chống loạn nhịp nhổm I hoặc nhổm III) hoặc khống chế được tần số thất, tỉnh trạng

bệnh nhân có thể được cải thiện Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang tiếp theo

thường thành công nhất khi thời gian rung nhĩ ngắn (< 6-12 tháng) và nhĩ trái không quá to (đường kính <4,5cm ) Một khi rung nhỉ đã xảy ra, bệnh nhân nên được sử dụng liệu trình chống đông máu bằng warfarin ngay cả khi nhịp xoang đã được hồi phục vì 20 - 30% các bệnh nhân này sẽ bị tắc mạch đại tuần hoàn nếu không được điều trị Tắc mạch đại tuần hoàn khi bệnh chỉ ở mức độ nhẹ hoặc vừa thi không cđ chỉ định phẫu thuật nhưng nên được điều trị bằng thuốc chống đông warfarin

Các chỉ định để loại bỏ hẹp van bao gồm: (1) Phù phổi không thể khống chế được; (2) Khố thở nhiều và phù phổi từng cơn; (3) Các dấu hiệu của tăng áp phổi với phì đại thất phải và ho ra máu; (4) Hạn chế hoạt động mặc dù tần số thất đã được kiểm soát và điều trị bằng thuốc; (5) Tắc mạch hệ thống tái phát mặc dù đã chống đông máu trong trường hợp hẹp vừa và nặng

Phẫu thuật tách mép van cố thể đem lại hiệu quả ở những bệnh nhân không cố

hở hai lá thực tổn Thay van được chỉ định khi kết hợp hẹp và hở hoặc khi van hai

lá biến dạng và calci hoá nên không thể mổ tách van được

Tỷ lệ tử vong phẫu thuật rất thấp, chỉ 1-5% ở hầu hết các cơ sở Nong van

bằng bống ngày càng trở nên phổ biến ở những bệnh nhân không cố hở kèm theo

Tỷ lệ thành công ban đầu cao đặc biệt là khi van bị calci hoá không nhiều Tỷ lệ hẹp lại thấp hơn so với hẹp van động mạch chủ Do kết quả tốt, phương thức này

có lẽ sẽ thay thế thích hợp phẫu thuật ở nhiều bệnh nhân tại các trung tâm cđ kinh nghiệm

Những vấn đề kết hợp với van giả là huyết khối (đặc biệt là ở vị trí van), thủng

đông bằng warfarin được sử dụng trong trường hợp van giả cơ học và cũng được

sử dụng ít nhất trong ba tháng đầu với van giả sinh học, đặc biệt là nếu bệnh nhân

cd nhĩ trái to đáng kể và vẫn còn rung nhỉ

HỞ VÂN HAỈ LÁ

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

• Biểu hiện lâm sàng tuỳ thuộc vào các nguyên nhân khác nhau

• Cố thể không cố triệu chứng trong nhiều năm (hoặc cả cuộc đời) hoặc cố thể gây ra suy tim trái

• Tiếng thổi toàn tâm thu ở mỏm, lan tới nách, có thể kết hợp tiếng thứ ba.

® Điện tâm đồ cho thấy những bất thường của nhĩ trái hoặc rung nhĩ và dày thất trái X quang ngực thấy nhĩ trái và thất trái to Siêu âm Doppler xác nhận chẩn đoán và mức độ nặng của bệnh

Nhận địsih Chung

Hở van hai lá cđ thể do nhiều quá trình gây ra Bệnh thấp kết hợp với van dày

và giảm di động của lá van và thường CQ bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở Bệnh thấp tim không còn là nguyên nhân thường gặp nhất của hở van hai lá ở các nước phát triển mà thường đo các tổn thương khác gồm cả thoái hoá nhầy (như sa van

hai lá cố hoặc không có bệnh tổ chức liên kết như hội chứng Marfan), viêm nội

tâm mạc nhiễm khuẩn, và rối loạn chức năng dưởi van (do rối loạn chức năng cơ nhú hoặc đứt dây chằng cột cơ) Các khối u ở tim chủ yếu là u nhầy nhĩ trái cũng

là một nguyên nhân ít gặp gây hở van hai lá

Các biểu hiện lâm sàng

A Cấc dấu hiệu và triệu chứng

Trong thì tâm thu, thất trái của lá van không đổng kín được bình thường và máu sẽ được tống vào nhĩ trái cũng như qua van động mạch chủ Hậu quả là tăng gánh thể tích đối với thất trái và biểu hiện lâm sàng tuỳ thuộc vào tốc độ phát triển củạ tổn thương Trong hở cấp tính, áp lực nhĩ trái tăng đột ngột dẫn tới phù phổi cấp nếu như hở nặng Khi hở xảy ra từ từ, nhĩ trái to ra dần dần, nhưng áp lực tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi chỉ tăng lên thoáng qua trong khi gắng sức

K hó thở khi gắng sức và mệt mỏi tiến triển dần dần qua nhiều năm Hở van hai lá

cũng giống như hẹp van hai lá sẽ dẫn đến rung nhĩ, nhưng rối loạn nhịp này ít khi

dẫn tới ứ máu cấp tính và chỉ dưới 5% số bệnh nhân có tắc động mạch ngoại biên

Hở van hai lá thường dẫn tới viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Về mặt lâm sàng hở van hai lá được đặc trưng bằng tiếng thổi toàn tâm thu nghe rõ nhất ở mỏm, lan tới nách và đôi khi tới đáy tim; thất trái đập mạnh và động mạch cảnh nảy nhanh, và tiếng tim thứ ba nghe rõ rệt Nhĩ trái thường to đáng kể trong hở van hai lá mạn tính; mức độ to của thất trái thường phản ánh

493

mức độ nặng của van hai lá Sự calci hoá các lá van hai ỉá ít thấy hơn trong hẹp

van hai ỉá đơn thuần Cũng cố thể thấy động mạch phổi giãn trên phim X quang

ngực Về mặt huyết động, tăng gánh thể tích thất trái cố thể dẫn tới suy thất trái

và giảm cung lượng tim nhưng trong nhiều năm áp lực cuối tâm trương thất trái

và cung lượng tim vẫn bình thường khi nghỉ ngơi ngay cả khi cố sự tăng đáng kể thể tích thất trái

Hở van hai lá không do thấp cổ thể xuất hiện đột ngột, như trong rối loạn chức

năng cơ nhú sau nhồi máu cơ tim, thủng lá van trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc đứt dây chằng cột cơ trong sa van hai lá Trong hở van hai lá cấp, bệnh nhân thường cố nhịp xoang hơn ỉà rung nhĩ, nhĩ trái hơi to hoặc không to,

không cố calci hoá van hai lá, không cổ hẹp van hai lá phối hợp, và trong nhiều

trường hợp thất trái chỉ hơi giãn

Van h ai lả thoái h o á nhầy (van h ai lá "lác lư" hoặc "cuộn són g" h oặc sa van hai lá) thường không cổ triệu chứng nhưng có thể kết hợp với đau ngực không đặc

hiệu, khổ thở, mệt mỏi hoặc hồi hộp đánh trống ngực Hầu hết các bệnh nhân là

nữ giới, gầy và một số cđ biến dạng lông ngực nhẹ Có tiếng clắc giữa tâm thu đặc

trưng, nđ cđ thể là tiếng thổi phức tạp nhưng đôi khi đi liền sau là tiếng thổi tâm thu muộn Dấu hiệu này tăng lên trong tư thế đứng Chẩn đoán dựa vào lâm sàng

là chủ yếu nhưng có thể được xác định bằng siêu âm Ý nghĩa của nđ còn đang bàn

cãi vì tỷ lệ cao (trên 10%) được chẩn đoán ở những người nữ và nam trẻ khoẻ mạnh, nhưng ở một số bệnh nhân tổn thương này không phải là bệnh lành tính Những bệnh nhân chỉ cđ tiếng clắc giữa tâm trương thường không cổ hậu quả gì, nhưng những bệnh nhân cổ tiếng thổi tâm thu muộn hoặc tiếng thổi toàn tâm thu

có thể phát triển hở van hai lá nặng, thường do đứt dây chằng cột cơ Nhu cầu

thay van thường thấy nhất ở nam giới và tăng lên theo tuổi; đến mức 2% bệnh nhân cổ hở van hai lá đáng kể về lâm sàng dù trên 60 tuổi vẫn cần phẫu thuật Viêm nội tâm mạc cố thể xảy ra, chủ yếu ở những bệnh nhân cổ tiếng thổi; những bệnh nhân này nên được dự phòng kháng sinh trước khi nhổ răng và các can thiệp ngoại khoa khác Chết đột ngột ít gặp và cổ thể liên quan tới tim nhanh thất; các

thuốc chẹn bêta giao cảm thường có tác dụng với rối loạn nhịp trên thất Nếu như

tim nhanh thất cđ triệu chứng rung thất xuất hiện thì dùng các thuốc chống loạn nhịp và trong nhiều trường hợp thăm dò điện sinh lý học sẽ được chỉ định Sự kết hợp giữa sa van hai lá và tắc mạch não cũng đã được báo cáo

R ối loạn chức nàng cơ nhú hoặc nhồi máu cơ nhú sau nhồi máu cơ tim cấp tính

thường ít gặp Khi hở van hai lá do rối loạn chức năng cơ nhú, nổ cđ thể giảm đi khi nhồi máu liền sẹo hoặc giãn thất trái thuyên giảm Nếu hở van hai lá nặng vẫn tồn tại những bệnh nhân này cổ tiên lượng xấu khi cổ hoặc không'cố phẫu thuật và sai lệch tiến triển tự nhiên sẽ phản ánh bệnh tim cơ sở của nố Hở van hai lá tạm thời - nhưng đôi khỉ nặng- có thể xảy ra trong đợt thiếu máu cơ tim

Nhưng bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn cố thể cố hở van h ai lả thứ p h á t do rối loạn

chức nàng cơ nhú hoặc giãn vòng van hai lá Trong trường hợp này phẫu thuật van hai lá là hữu ích.

B Các thăm dò chẩn đoán Siêu âm rất hữu ích trong việc phát hiện các quá

trình bệnh lý cơ sở (bệnh thấp tim, sa van, bong van) và siêu âm Doppler cho biết một cách định tính nhưng không phải định lượng, xác định mức độ nặng hở van hai lá Cần phải biết rằng siêu âm Doppler cũng phát hiện hở van hai lá đáng kể

về mặt lâm sàng ở nhiều người bình thường và dấu hiệu này được làm sáng tỏ trong các bối cảnh của biểu hiện lâm sàng Những dữ liệu kèm theo về chức năng

và kích thước thất trái, nhĩ trái, áp lực động mạch phổi và chức năng thất phải cổ thể ít giá trị trong việc lập kế hoạch điều trị cũng như trong phát hiện các tổn thương phối hợp Các kỹ thuật y học hạt nhân cũng như cộng hưởng từ hạt nhân cho phép xác định chức năng thất trái và đánh giá mức nặng của hở van Thông tim đánh giá tốt nhất mức độ hở van và chức năng thất trái cũng như áp lực động mạch phổi Chụp động mạch vành thường được chỉ định để xác định nguyên nhân của tổn thương và đánh giá trước khỉ phẫu thuật

Điều trị và tiên lượng

Hở van haỉ lá cấp do viêm nội tâm mạc, nhồi máu cơ tim, đứt dây chăng cột cơ thường phải phẫu thuật cấp Một số bệnh nhân cố thể ổn định bằng các thuốc giãn mạch hoặc bống đối pha trong động mạch chủ làm giảm số lượng dòng máu phụt ngược lại thất trái do làm giảm sức cản mạch máu đại tuần hoàn Các bệnh nhân

có tổn thương mạn tín h 'CO thể vẫn không cổ triệu chứng trong nhiều năm Cần phải phẫu thuật khi CQ hạn chế hoạt động thể lực hoặc nếu như chức năng thất trái xấu dần Khi chức năng thất trái kém (phân số tống máu <40% ), hoặc do tăng gánh thể tích mạn tính hoặc do quá trình.khác, mối nguy'cơ của phẫu thuật cao và tiên lượng tiếp theo sẽ kém Đã cổ những thành công đáng kể trong việc sửa van bị tổn thương không do thấp, nđ sẽ tránh được những biến chứng của van giả đã mô tả ở trên Thêm vào đđ5 chức năng thất trái được bảo tồn tốt hơn khi các cấu trúc dưới van vẫn còn nguyên vẹn khi sửa van

HẸP VÂM ĐỘNG MẠCH CHỦ

Nhũng điểm 00 bản trong chẩn đoán

• ỏ người lớn thường không cổ triệu chứng cho đến tuổi trung niên hoặc già

® Mạch cảnh đập chậm và yếu.

m Tiếng thứ hai yếu hoặc mất hoặc tách đôi nghịch thường.

• Tiếng thổi tâm thu thô ráp, đôi khi cố rung min dọc theo bờ trái xương ức, thường ỉan tối cổ; có thể to hơn ở mỏm với những bệnh nhân lớn tuổi.

m Điện tâm đồ thường cho thấy dầy thất trái; calci hoá van trên phim X

quang hoặc trên màn huỳnh quang Siêu âm Doppler xác nhận chần đoán trong hầu hết các trường hợp

495

Nhận định chung

Hẹp van động mạch chủ cổ thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự caỉci hoá van dần dần chồng chếo lên bệnh van động mạch

chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già cđ van bình thường trước đố.

Trên 80% bệnh nhân là nam giới Hẹp van phải được phân biệt với hẹp trên van và hẹp đường ra thất trái, cả hai đều tương đối hiếm gặp

Các biểu hiện lâm sàng

A Các dấu hiệu và triệu chứng Các lá van hẹp nhẹ dày hoặc thô ráp (xơ hoá van

động mạch chủ) hoặc giãn động mạch chủ cổ thể gây ra tiếng thổi và rung điển hình mà không gây ra rối loạn huyết động rõ rệt o những trường hợp nhẹ hoặc trung bình dấu hiệu đặc trưng là tiếng thổi tâm thu ở vùng van động mạch chủ lan lên cổ và xuống mỏm; Trong những trường hợp nặng, sự phập phồng của thất trái hoặc rung miu cố thể sờ thấy rõ rệt, tiếng thứ hai của van động mạch chủ yếu

hoặc mất hoặc có sự tách đôi đảo ngược của tiếng thứ hai (xem bảng 9-1) Khi

diện tích van dưới 0,8-1 cm2 (bình thường là 3-4cm2), thời kỳ tâm thu của tâm thất dài hơn và kiểu nảy chậm và yếu điển hình ở động mạch cảnh, nhưng đây cố

thể là dấu hiệu không đáng tin cậy ở những người già xơ cứng động mạch nặng

Phì đại thất trái tăng dần, dẫn tới tăng áp lực tâm trương Cung lượng tim vẫn được duy trì cho tới khi van bị hẹp nặng (với diện tích lỗ van dưới <0,8cm 2) Bệnh nhân cố thể cố suy thất trái, đau ngực hoặc ngất

Triệu chứng suy thất trái cổ thể tiến triển dân dân Đau thát ngực thường xảy

ra trong hẹp van động mạch chủ Một nửa số bệnh nhân có hẹp van động mạch chủ do calci hoá và đau thát ngực có sự kết hợp rõ rệt với bệnh mạch vành, trái lại bệnh mạch vành chỉ thấy ở một nửa tân số này khi không có đau thắt ngực Ngất

khi gắng sức rất điển hình và cố thể đo rối loạn nhịp (thường là nhịp nhanh thất nhưng đôi khi là nhịp nhanh xoang), hạ huyết áp hoặc tưới máu não giảm do tăng dòng máu tới cơ khi gắng sức mà không cố sự tăng cung lượng tim bù lại Chết đột ngột cđ thể xảy ra ngay cả ở những người không cổ triệu chứng trước đố

B Cấc thăm dò chẩn đoán.

Việc đánh giá lâm sàng hẹp van động mạch chủ cố thể là kho, đặc biệt ở những

bệnh nhân già Điện tâm đồ cho thấy dầy thất trái hoặc những thay đổi tái cực ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng cũng cố thể bình thường ở trên 10% các trường hợp Phim X quang ngực co thể cho thấy bđng tim bình thường hoặc to, sự calci hoá động mạch chủ lên Siêu âm cho thấy những dấu hiệu hữu ích về calci hoá van động mạch chủ, sự mở cửa van và độ dày của thành cũng như chức năng thất trái

Siêu âm Doppler cổ thể ước lượng sự chênh áp qua van động mạch chủ Những số

liệu này cổ thể loại trừ hoặc chẩn đoán khá chính xác các trường hợp hẹp nặng, ố

những bệnh nhân cổ tắc nghẽn vừa phải, đặc biệt là cổ cung lượng tim thấp hoặc

hở đồng thời thì những đánh giá này cổ thể không chính xác.

Thông tim là thăm dò chẩn đoán xác định chính xác Nđ cho phép đo độ chênh

áp qua van và tính toán được diện tích lỗ van Khi diện tích lỗ van dưới Q,8cm2 chứng tỏ là hẹp nặng Chụp gốc động mạch chủ CQ thể xác định mức độ hở van

động mạch chủ Nên tiến hành chụp động mạch vành ở hầu hết các bệnh nhân

người lớn bị hẹp van động mạch chủ

Tiên lượng:và'điều trị'- '

Sau khi xuất hiện suy tim, đau thắt ngực hoặc ngất thì tiên lượng bệnh không được phẫu thuật sẽ xấu (tỷ lệ tử vong sau 3 năm là 50%) Điều trị bằng thuốc cổ thể làm ổn định suy tim, nhưng phẫu thuật phải được chỉ định cho tất cả những bệnh nhân cố triệu chứng, kể cả những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái,

và thường chức năng thất trái được cải thiện sau phẫu thuặt Các bệnh nhân không cố triệu chứng sẽ cố nguy cơ chết đột ngột Thay van nên được xem xét cho những trường hợp cđ chênh áp qua van nặng (' >60-80m m H g'); hoặc phì đại thất trái nặng lên

Tỷ lệ tử vong phẫu thuật đối với thay van là 2-5%, nhưng nổ tăng lên tới 10%

ở những bệnh nhân trên 70 tuổi Những tổn thương mạch vành nặng thường được

bác cầu nối đồng thời Chống đông máu bằng warfarin là cần thiết đối với van cơ học nhưng không nhất thiết với van giả sinh học Van giả sinh học thường bị thoái hoá và cần phải phẫu thuật lại sau 7-10 năm Nhiều bệnh nhân tiếp tục cố rối loạn dẫn truyền hoặc rối loạn nhịp thất sau phẫu thuật

Gần đây, nhiều trưng tâm đã bắt đầu thực hiện nong van bằng hóng cho bệnh

nhân hẹp van động mạch chủ Hẹp cổ thể giảm bớt trong hầu hết các trường hợp nhưng tỷ lệ tử vong của thủ thuật gần bằng với tỷ lệ tử vong của phẫu thuật trìỉ ở những người cố nguy cơ rất cao Hẹp lại xảy ra vào khoảng 50% các trường hợp trong 6-12 tháng đầu Phương pháp này nên được cân nhác chỉ hạn chế sử dụng

cho những người khố cố khả năng phẫu thuật hoặc đó là biện pháp trung gian

nhằm ổn định cho những bệnh nhân cđ nguy cơ cao trước khi phẫu thuật

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

Những điếm cơ bản trong chẩn đoán

® Thường không cố triệu chứng cho đến tuổi trung niên; biểu hiện bằng suy

tim trái hoặc đau ngực

m Ấp lực mạch rộng với các dấu hiệu ngoại biên kết hợp.

® Thất trái to, bđp mạnh

• Tiếng thổi tâm trương dọc theo bờ trái xương ức

• Điện tâm đồ cho thấy dày thất trái; X quang cho thất thất trái giãn Siêu

âm Doppler xác nhận chẩn đoán và ước lượng mức độ nặng

497

Các biểu hiện lâm sàng

A Các dấu hiệu và triệu chứng, Tốc độ phát triển hở van động mạch chủ quyết

định biểu hiện lâm sàng Trong hở chủ mạn tính thì tiếng thổi tâm trương nhẹ và

là dấu hiệu duy nhất trong nhiều năm v ì sự biến dạng của van ngày càng tăng, nên hở van càng nhiều hơn, huyết áp tâm trương giảm xuống và thất trái lớn dần Hầu hết các bệnh nhân vẫĩì không cố triệu chứng thậm chí ở thời điểm này và thường giai đoạn bình yên kéo dài, được đặc trưng bằng giãn thất trái ổn định Suy thất trái là biểu hiện muộn và cđ thể xảy ra đột ngột Khố thở và mệt mỏi khi gắng sức là triệu chứng thường gặp nhất, nhưng kho thở kịch phát ban đêm và

phù phổi cấp cũng có thể xảy ra Bệnh mạch vành phối hợp và ngất thường ít gặp

hơn trong hẹp van động mạch chủ

Về mặt huyết động, do thất trái giãn bù trừ nên thể tích nhát bđp lớn đủ để duy trì cung lượng tim cho đến giai đoạn cuối của bệnh Áp lực tâm trương thất

trái vẫn còn bình thường, nhưng cố thể tăng lên đột ngột sau suy tim xảy ra Chức

năng thất trái bất thường, biểu hiện bằng phân số tống máu giảm và thể tích tâm trương thất trái tăng là dấu hiệu muộn

Dấu hiệũ thực thể chủ yếu liên quan tới huyết áp động mạch giao động rộng, mạch nảy nhanh và chìm nhanh (mạch Corrigan), với huyết áp tam thu cao và huyết áp tâm trương thấp, do thể tích nhát bốp lớn và dòng chảy ngược về thất trái thì tâm trương nhanh tương ứng Thể tích nhát bốp lớn cũng.gổp phần vào các dấu hiệu đặc trưng như mạch Quink (mạch dưới mđng đập) và dấu hiệu Duroziez (tiếng thổi tâm trương trên một động mạch bị ép một phần, mà thường

là động mạch bẹn) Xung động mỏm tim mạnh và lệch sang bên, thường tăng

động và cố thể là bền bỉ Tiểng thổi cố thể nhẹ và khu trú Tiếng thổi tâm trương động mạch chủ cố âm độ thấp ở giữa hoặc cuối tâm trương (tiếng thổi Austin

Flint) cố thể nghe thấy trong hở chủ nặng do dòng máu phụt ngược vào thất trái làm đống một van hai lá gây cản trở dòng máu qua van hai lá

Khi hở van động mạch chủ xuất hiện (như trong phình tách động mạch chủ hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) suy thất trái, biểu hiện đầu tiên bằng phù phổi, cố thể phát triển nhanh và cần phải phẫu thuật ngay lập tức Bệnh nhân bị

hở van động mạch chủ cấp không cđ thất trái giãn như trong hở dần dần Chính vì vậy tiếng thổi tâm trương ngắn hơn và cố thể cổ cường độ yếu hơn và áp lực động mạch không giao động nhiều, nên chẩn đoán lâm sàng gặp khố khăn.

B Các thăm dò chẩn đoàn.

Điện tâm đồ thường cho thấy dày thất trái từ nhẹ đến nặng, X quang thấy tim

to, nhất là thất trái

Siêu âm Doppler có thể cho thấy rung lả trước của van hai lá hoặc vách trong

thì tâm trương do dòng máu phụt ngược lại gây ra Đánh giá đồng loạt kích thước

và chức nàng thất trái là cần thiết để quyết định thời điểm phẫu thuật thay van Siêu âm Doppler cố thể ước lượng mức độ hở, mặc dù cũng nên biết rằng hở "nhẹ” không phải là hiếm gặp và không nên phđng đại quá mức Các thăm dò nhấp nháy

đồ cố thể xác định được chức nàng và khả năng dự trữ của thất trái trong gắng sức, đây là một yếu tố tiên lượng rất tốt

Thông tin cố thể giúp cho xác định mức độ nặng cửa bệnh và sử dụng để đánh giá gỉải phẫu động mạch vành và gốc động mạch chủ trước khi phẫu thuật

Điều trị và tiên lượng

Hở van động mạch chủ khi xuất hiện hoặc nặng lên trong hoặc sau đợt viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc phình tách động mạch chủ co thể dẫn tới suy tâm thất trái nặng cấp hoặc tiến triển bán cấp qua vài tuần hoặc vài tháng Suy tâm thất trái nặng cấp thường biểu hiện bằng phù phổi; phẫu thuật thay van được chỉ định ngay cả trong đợt nhiễm khuẩn bùng phát Những bệnh nhân này cũng cđ thể được cải thiện hoặc ổn định tạm thời bằng các thuốc giãn mạch

Hở mạn tính cổ lịch sử tự nhiên dài nhưng nếu không được phẫu thuật thì tiên lượng xấu khi các triệu chứng rõ rệt xảy ra Các thuốc giãn mạch như hydralazin

và ức chế men chuyển angiotensin có thể làm giảm nhẹ hở và điều trị dự phòng có thể làm tạm hoãn lại hoặc tránh phải phẫu thuật ở những bệnh nhân không có

triệu chứng nhưng lại bị hở nặng và thất trái giãn Đối với những bệnh nhân cổ triệu chứng thì điều trị bằng các thuốc lợi tiểu, giãn mạch và digoxin cố thể làm

ổn định hoặc cải thiện các triệu chứng nhưng thường'chỉ nên xem đó là biện pháp

chuẩn bị cho phẫu thuật Phẫu thuật cũng được chỉ định cho những bệnh nhân cố

ít hoặc không cố triệu chứng nhưng cố triệu chứng rối loạn chức năng thất trái rõ rệt (phân số tống máu <45-50% ) hoặc những bệnh nhân cố chức năng thất trái xấu dần, không tương ứng với các triệu chứng

Tỷ lệ tử vong phẫu thuật thường giới hạn 3-5% Các phẫu thuật viên thường cố

gắng sửa van ở những bệnh nhân CO 'sa lá van (thường thấy ở những bệnh nhân

chỉ có hai lá van động mạch chú) Hở van động mạch chủ do bệnh gốc động mạch

chủ đòi hỏi phải sửa chữa hoặc thay thế gốc động mạch chủ, một phẫu thuật khố khăn hơn nhiều Sau phẫu thuật, kích thước thất trái thường giảm và chức năng

499

HẸP VAN BA LÁ

Hẹp van ba lá thường do thấp tim gây ra Nên nghi ngờ hẹp van ba ỉá khi "suy tim phải” xuất hiện trong đợt tiến triển của bệnh van hai lá, biểu hiện bằng gan

to, cổ trướng và phù phụ thuộc Tiếng rang tâm trương điển hình dọc theo bờ trái

xương ức giông như trong hẹp van hai lá Trong nhịp xoang thấy gan đập ở thì

tâm thu

Về mặt huyết động cố thể thấy sự chênh áp thì tâm trương qua van ba lá tới 5- lõm Hg kết hợp với tăng áp lực ở nhĩ phải và tĩnh mạch cảnh, với các sống a lớn và hõm y xuống chậm do sự đổ đầy thất phải chậm gây ra

Siêu âm Doppler thường cho thấy các tổn thương và thăm dò Doppler có thể đo được độ chênh áp; các tổn thương van kèm theo cũng có thể được phát hiện Thông tim phải cho phép chẩn đoán xác định Hẹp van ba lá mắc phải cổ thể được

tách van bằng thủ thuật rạch mở nhưng thường cần phải thay van giả

Mặc dù kinh nghiệm còn cố hạn song nong van bằng bổng có thể là phương

thức ỉựa chọn đầu tiên ở nhiều bệnh nhân

HỞ VAN BA LÁ

Hở van ba lá cổ thể xảy ra trong các tình huống khác nhau hơn là bệnh ỉý tại van ba lá Thông thường nhất là tàng gánh thất phải, hậu quả của suy thất trái do bất kỳ nguyên nhân nào Hở van ba lá cũng cố thể kết hợp với nhôi máu cơ tim thất phải và nhồi máu cơ tim sau dưới Viêm nội tâm mạc ở van ba lá và hở van ba

ỉá là thường gặp trong những trường hợp tiêm chích thuốc phiện đường tĩnh mạch Cảc nguyên nhân khác nhau bao gồm hội chứng carcinoid, luput ban đỏ hệ thống và thoái hoá nhầy van (kết hợp với sa van hai lá) Hội chứng Ebstein là bất

thường bẩm sinh của van ba lá, thường gặp ở người lớn có buồng tim phải to do hở

nhanh và một hõm X nhỏ hoặc không cố Sống phụt ngược giống như tiếng thổi

tâm thu tảng lên khi hít vào và kích thước của nđ tuỳ thuộc vào kích thước của

nhĩ phải Trong hở van ba lá, đặc biệt khi cố rung thất phải co thể thấy tiếng thứ

ba khi hít vào

thất trái được cải thiện, trừ khi rối ỉoạn chức năng thất trái đã cđ từ lâu

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá.nặng, hoặc các tổn thương tim trái khác cố thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị Khỉ cần phải phẫu thuật, sửa van hoặc tạo hình van ba lá là thích hợp hơn thay van Hiện nay thay van ba lá thường ít làm.

LỰA CHỌN VÀ THEO DÕI CÁC VAN GIẢ

Sửa van trong hở van hai lá và van ba lá van động mạch chủ và tách van qua đường da hoặc phẫu thuật tim mở cđ thể là phương pháp tốt nhất cho nhiều bệnh nhân bị hẹp van hai lá, van động mạch phổi, và van ba lá Tuy nhiên số các trường hợp thay van liên tục tăng lên do tuổi thọ trong cộng đồng ngày càng tăng lên Lựa chọn van eơ học hay van sinh học thường là vấn đề khổ khăn do cân bằng mối nguy cơ của chống đông kéo dài và tắc nghẽn mạch so với nhu cầu cần phải phẫu thuật lại Nổi chung những bệnh nhân khoẻ tuổi dưới 65 nên dùng van cơ học trừ khi eđ chống chỉ định cho thuốc chống đông bởi vì tuổi thọ của van cơ học lớn hơn của van sinh học Thêm vào đó, sự thoái hoá của van sinh học rất nhanh ở những bệnh nhân trẻ tuổi, o những bệnh nhân có buồng thất phải nhỏ hoặc vòng van động mạch chủ nhỏ, đĩa van cơ học có những ưu điểm huyết động rõ rệt Cuối cùng những bệnh nhân cân phải chống đông như những bệnh nhân cđ rung nhĩ thì nên dùng van cơ học Van giả sinh học thích hợp hơn ở những bệnh nhân già, tuổi thọ dưới 10 năm và khi cổ chống chỉ định chống đông Tuy nhiên các bệnh nhân lọc máu không nên sử dụng van sinh học bởi vì chúng cđ tỷ lệ thất bại cao

Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khố khăn nhưng siêu âm Doppler

đặc biệt là qua đường thực quản cố thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp ó các bệnh nhân cổ van cơ học cần chống đông một cách thận trọng

để đạt được thời gian prothrombin gấp 1,5 đến 2 lần bình thường Ô những bệnh nhân này không nên ngìíng các thuốc chống đông Đối với phẫu thuật chọn lọc warfarin cố thể được ngừng lại 2 đến 3 ngày trước khi phẫu thuật với việc gối đầu bằng heparin cho đến khi chống đông đạt được hiệu quả Ỏ những phụ nữ cố thai,

warfarin nên được tiếp tục cho đến hai tuần trước khi sinh, khi đố heparin có thể

được sử dụng mặc dù mối nguy cơ chảy máu thai nhi hơi tăng lên Trong một nghiên cứu cố đối chứng, aspirin lOOmg hàng ngày thêm vào với warfarin đã làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tắc mạch

VIÊM-NỘI TÂM MẠC NHIỄN KHUẨN

Những điếm C0 bản trong chuẩn đoán

thuốc phiện đường tĩnh mạch)

@ Sốt kéo dài, các triệu chứng toàn thân không đặc hiệu.

501

* Tiếng phổi ở tim mới xuất hiện hoặc thay đổi.

• Dấu hiệu tắc nghẽn mạch đại tuần hoàn

m Tăng bạch cầu, tốc độ máu ỉắng tăng cấy máu dương tính.

Nhận định chung

Viêm nội tâm mạc theo truyền thống đã được phân loại thành cấp và bán cấp trên cơ sở vi khuẩn gây bệnh và biểu hiện lâỉn sàng nhưng sự phân biệt này đã trở nên không rõ ràng và thuật ngữ ít đặc hiệu hơn "viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn” hiện nay thường được sử dụng hơn Các yếu tố quan trọng quyết định bệnh cảnh

lâm sàng là: (1) Bản chất của vi khuẩn; (2) Liệu nhiễm khuẩn có xảy ra trên tổn

thương tim cố từ trước hay không; (3) Nguồn nhiễm khuẩn, vì viêm nội tâm mạc trong tiêm trích thuốc phiện đường tĩnh mạch và các nhiễm khuẩn mác phải trong phẫu thuật tim mở có những bệnh cảnh đặc biệt

Những vi khuẩn độc hơn, đặc biệt là tụ cầu vàng, cố khuynh hướng gây ra nhiễm khuẩn tiến triển và huỷ hoại nhanh hơn Bệnh nhân thường cđ biểu hiện

bằng sốt cấp tính, tắc mạch sớm, hở van hai lá cấp và hình thành ổ áp xe cơ tim.

Các vi khuẩn còn lại có thể gây bệnh từ từ và nhiều vi khuẩn không độc đôi khi

có thể gây bệnh cảnh cấp tính Viêm cầu khuẩn tan huyết, cầu khuẩn ruột vặ một

số trực khuẩn gram ( + ) và gram (-) khác, men rượu và nấm có khuynh hướng gây

ra một bệnh cảnh bán cấp nhiều hơn Nhiễm liên cầu cố khuynh hướng trở thành mạn tính mặc dù giai đoạn ủ bệnh trung bình từ 1 đến 2 tuần Các biểu hiện toàn thân và ngoại biên cố thể là chủ yếu Nhưng do tình trạng xấu đi cấp tính do thủng van hoặc tắc mạch lớn cố thể xảy ra bất cứ lúc nào

Hầu hết các bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đều có bệnh tim cơ

sở, mặc dù điều này thường ít thấy ở những trường hợp tiêm trích thuốc phiện đường tỉnh mạch và các nhiễm trùng mắc phải tại bệnh vỉện Các van bị tổn thương hoặc những thay đổi nội tâm mạc do ảnh hưởng của dòng máu phụt ngược gây ra trong các tổn thương bẩm sinh (thường nhất là thông liên thất, tứ chứng Fallot, hẹp eo động mạch chủ hoặc còn ống động mạch) Các tổn thương van mắc phải bao gồm các tổn thương do thấp ở bất kỳ van nào, van động mạch chủ cố hai

lá van, van động mạch chủ bị calci hđa hoặc xơ cứng (rất thường gặp ở những

bệnh nhân có tuổi), hẹp phì đại dưới van động mạch chủ và sa van hai lá Do tỷ lệ

mắc cao nên sa van hai lá được thảo luận nhiều nhất Hầu hết các chuyên gia sử dụng kháng sinh để dự phòng ở những bệnh nhân sa van hai lá mà co tiếng thổi của hở van hai lá Mặc dù không được chứng minh nhưng cổ thể đủ lý do để dự phòng ở những bệnh nhân lớn tuổi cố tiếng thổi tống máu ở ổ van động mạch chủ

trong khi không có hẹp van động mạch chủ Trước đây, bệnh thấp tím là tình

trạng bệnh mắc phải nhiều nhất, điều này hiện nay ít thấy ở các nước đã phát triển

Vấn đề hàng đầu trong viêm nội tâm mạc nhiễn khuẩn là sự lây nhiễm vào trong lòng mạch của các vi khuẩn gây bệnh Sự lây nhiễm này cố thể xảy ra trực tiếp hoặc cố thể gây ra vãng khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn huyết Vãng khuẩn huyết thường thấy trong nha khoa, các thủ thuật đường hô hấp trên, tiết niệu và thủ thuật chẩn đoán đường tiêu hoá dưới cũng như các thủ thuật ngoại khoa No

ít thấy trong các thủ thuật đường tiêu hoá trên và sản phụ khoa, mặc dù một tỷ lệ cao đã được báo cáo trong hút phá thai Tiêm trích thuốc phiện đường tĩnh mạch

là nguyên nhân chủ yếu của viên! nội tâm mạc và thường gặp nhất là tổn thương bên tim phải (đặc biệt là van ba lá), mặc dù thường gặp nhiễm tụ câu, những bệnh

nhân này cũng có thể nhiễm các vi khuẩn ít thấy như trực khuẩn gram (-), men

và nấm và nhiều mầm bệnh hiếm gặp Sử dụng thuốc đường tĩnh mạch với sốt không rõ nguồn gốc nên được tiến hành cấy máu và điều trị như là viêm nội tâm mạc Viêm nội tâm mạc mắc phải ở bệnh viện cố thể do nhiễm qua ống thông

mạch máu hoặc nước tiểu Viêm nội tâm mạc có thể là biến chứng củá thay van

nhân tạo, hoặc xảy ra sớm đo hậu quả của lây nhiễm phẫu thuật hoặc xảy ra muộn

do nhiễm trùng máu từ các nguồn khác Mặc dù nhiều nguồn bệnh khác nhau cố thể gây viêm nội tâm mạc ở hai tháng đầu sau phẫu thuật thay van nhưng viêm nội tâm mạc van giả thông thường nhất là do liên cầu khuẩn tan huyết hoặc các chủng tụ cầu gây ra

Các 'biếu hiện lâm sàng

Ả Các dấu hiệu và triệu chứng: Hầu hết các bệnh nhân đều có sốt nhẹ kéo dài từ

vài ngày đến vài tuần Các triệu chứng thường không đặc hiệu: ho, khố thở, đau khớp hoặc viêm khớp, ỉa chảy, đau bụng hoặc đau lưng co thể xảy ra do tắc mạch hoặc quá trình miễn dịch trung gian Các dấu hiệu và triệu chứng khởi đầu của viêm nội tâm mạc do tắc mạch hoặc tổn thương tim, được mô tả dưới đây ở phần các biến chứng

Hầu hết đều cố sốt, mặc dù sốt có thể không có ở những người già 90% bệnh

nhân cđ tiếng thổi ở tim, nhưng tiếng thổi không cò ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bên tim phải Tiếng thổi thay đổi thường chỉ thấy trong viêm nội tâm mạc cấp Những tổn thương ngoại biên đặc trưng là đốm xuất huyết (ở vòm miệng, củng mạc hoặc dưới kết mạc), xuất huyết dưới mđng ("mảnh vụn") Các hạt Osler (là các tổn thương đau ở đầu ngốn tay, ngốn chân, cẳng chân và cổ màu tím); Tổn thương Janeway (tổn thương ban đỏ đau ở lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân); và đốm Roth (tổn thương xuất tiết ở vống mạc) chỉ thấy ở một số ít một số bệnh nhân Da xanh xao và lách to là những dấu hiệu hữu ích khác

Trong viêm nội tâm mạc cấp thường cổ tăng bạch cầu; trong những trường

hợp bán cấp thường thấy bệnh cảnh của thiếu máu mạn tính và số lượng bạch cầu bình thường Đái ra máu, protein niệu cũng như rối loạn chức năng thận cố thể do

503

tắc mạch thận hoặc viêm câu thận miễn dịch trung gian gây ra.

B Các íhãm dò chẩn đoán: Cấy máu là xét nghiệm để chẩn đoán xác định và cần

thiết để chỉ dẫn điều trị kháng sinh, ít nhất phải cấy máu 6 lần để tăng khả nầng chẩn đoán xác định Thời điểm tốt nhất để cấy máu là ngay trước khi nhiệt độ tăng Cấy máu nên thực hiện ở hai tiêu bản để phát hiện trường hợp nhiễm bắn và máu nên được cấy ở cả môi trường ái khí và yếm khí Cần phải cố phương tiện và

môi trường đặc biệt để có thể phát hiện được các mầm bệnh ít gặp như Coxieỉỉa,

Chlam ycỉia và các loại nấm Trong các mầm bệnh khác cần phải cố giai đoạn dài

để mọc như B ru cella và A spergillus.

Cấy máu thường dễ dương tính trong viêm nội tâm mạc cấp và các thể nhiễm cầu khuẩn gram ( + ), nhưng cấy máu cđ thể âm tính trong nhiễm vi khuẩn gram (-), vi khuẩn yếm khí và trong nhiễm nấm Điều trị kháng sinh trước đổ cố thể diệt tạm thời vi khuẩn trong máu chừng một tuần Nếu như cấy máu đợt đầu tiên

âm tính và kháng sinh đã được sử dụng thì nên cấy máu cứ 24 - 48 giờ 1 lần trong

7 - 10 ngày ở những trường hợp nghi ngờ Cấy máu âm tính đã được báo cáo ở 30% các trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhưng với số lần cấy máu đầy đủ và các điều kiện kỹ thuật tốt nhất, số trường hợp âm tính này là dưới 10%.Phim X quang ngực co thể cho thấy dấu hiệu của bệnh tim cơ sở và trong viêm nội tâm mạc bên tim phải Cố thể thấy các đốm thâm nhiễm phổi rải rác và nhiều

ổ áp xe Điện tâm đồ không cd gía trị chắn đoán Những bất thường về dẫn truyền

cđ thể là dấu hiệu gợi ý về áp xe cơ tim Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định viêm nội tâm mạc hoặc những người nghi ngờ khả năng mắc bệnh cao nên được làm siêu âm Siêu âm rất tốt trong việc phát hiện các tổn thương van tim cơ sở và xác định mức độ nặng của các tổn thương đố (xem phần các bệnh tim bẩm sinh và bệnh van tim ) Siêu âm là kém chính xác trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc Các thăm dò đặc biệt cđ giá trị rất tốt giúp cho chẩn đoán, nhưng chúng chỉ cố ở một

sô ít các trường hợp Siêu âm cũng rất hữu ích trong việc phát hiện các tổn thương

cơ tim và gốc động mạch chủ mà các tổn thương này thường chỉ dẫn nhu cầu phẫu thuật sớm Siêu âm thực quản tăng độ nhạy cảm của kỹ thuật này đối với tổn

thương loét sùi van hai lả Đáng tiếc là việc phát hiện cục sùi thậm chí khi cục sùi

đã rất lớn đã không cố mức độ nhậy cảm hoặc đặc hiệu trong việc dự báo tắc nghẽn mạch sau này ở các bệnh nhân viêm nội tâm mạc tim trái

Các biến chúng

Diễn biến lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được quyết định bởi mức độ tổn thương tim, vị trí nhiễm khuẩn (bên tim phải so với tim trái, van động mạch chủ so với van hai lá), liệu tác mạch từ vị trí nhiễm khuẩn cố xảy ra hay không và bởi quá trình miễn dịch trung gian Sự phá huỷ các van tim bị nhiễm khuẩn là rất thường gặp Nhất là với tụ câu vàng và các cầu khuẩn đường ruột,

nhưng nổ cũng co thể xảy ra đối với bất kỳ loại vi khuẩn nào Hở van do nội tâm mạc gây ra cố thể nhẹ hoặc nặng và cđ thể nặng lên thậm chí sau khi đã điều trị kháng khuẩn Nhiễm khuẩn cũng cổ thể lan tới cơ tim gây ra áp xe dẫn tới rối loạn dẫn truyền và cũng cố thể làm tổn thương thành động mạch chủ tạo ra túi phình van Valsalva Hiếm gặp hơh là niột bệnh cảnh giống như viêm cơ tim cấp tính.

Tác mạch ngoại biên có thể xảy ra với bất kỳ loại vi khuẩn nào Biến chứng

thường gặp là tắc mạch não và tác mạch cơ tim gây ra nhồi máu Tắc mạch lách

và mạch thận cũng rất thường gặp Tắc mạch ngoại biên cũng cổ thể làm nhiễm

khuẩn di chuyển hoặc cố thể chỉ thiết lập ở thành mạch máu dẫn tới túi phình

hỉnh nấm Viêm nội tâm mạc buồng tim phải, thường là van ba lá, hay dẫn tới tắc mạch phổi nhiễm khuẩn gây ra nhồi máu hoặc áp xe phổi

Bảng 9-3 Các tổn thương tim đã được khuyên cáo cân hoặc không cần

dự phòng viêm nội tâm mạc vi khuẩn^1’2)

Những trường hợp k h u y ến cáo nên dự phòng viêm nội tâm mạc.

Các van tim giả bao gồm các van giả sinh học và ghép tự thân.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trưốc đó, thậm chí trong khi không có bệnh tim.

Hầu hết các bệnh tim bẩm sinh.

Các rối loạn chức năng van do thấp họặc mắc phải khác, kể cả sau khi phẫu thuật van Bệnh cơ tim phì đại.

Sa van hai lá có hỏ van và tiêng thổi.

Van động mạch chủ xổ hoá.

Những trường hợp k hu yế n cáo không cần dự phòng viêm nội tâm mạc.

Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn độc.

Phẫu thuật sửa chữa thông liên nhĩ hoặc còn ống đọng mạch đã quá 6 tháng.

Phẫu thuật ghép các cầu nối động mạnh vành trưóc đó.

Sa van hai lá không có hổ v a n ^ hoặc không có tiếng thổi.

Có các tiếng thổi sinh lý chức năng hoặc không gây hại.

Bệnh Kawasaki trước đó không có rối loạn chức năng van.

Các máy tạo nhịp tim và cấy máy chống rung.

(1). sừa đổi và mô phỏng theo Dajani AS và cộng sự: Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn JAMA 1990, 264, 2929.

(2) Bảng này liệt kê các tình trạng chọn lọc và không có nghĩa là bao hàm tất cả.

(3) Những ngưòi bị sa van ba lá kèm dày hoặc bị bong van có thể có nguy cơ cao bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuấn đặc biệt là nam giỏi ỏ độ tuổi 45 trỏ lên.

Dự phòng

Một số trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn xảy ra sau các thủ thuật nha khoa hoặc phẫu thuật đường hô hấp trên, phẫu thuật đường tiết niệu hoặc đường tiêu hoá Nên dự phòng kháng sinh cho những bệnh nhân cố tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim mắc phải trước khi làm các thủ thuật này (bảng 9-3 và 9-4)

505

Bảng 9-4 Các thử thuật khuyên cáo nên hoặc không nên dự phòng

viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Céc ỉhủ t h u ậ t nên được dự phò ng viêm nội ỉâ m mạc nhiễm khuẩn.

Các thủ thuật nha khoa có thể gây chảy máu lội hoặc niêm mạc.

Cắt amidai hoặc cắt V A

Các phẫu thuật làm tổn thương niêm mạc ruột hoặc niêm mạc đưòng hô hấp.

Soi phế quản bằng ống soi cứng.

Liệu pháp xơ hoá chữa dãn tĩnh mạch thực quản.

Giãn thực quản.

Phẫu thuật túi mật.

Soi bàng quang.

Nong niệu đạo.

Thông niệu đạo nếu như có nhễm trùng đưòng tiết niệu*3*.

Phẫu thuật đưòng tiết niệu nếu đưòng tiết niệu có nhiễm trùng

Phẫu thuật tiên liệt tuyến.

Cắt và dẫn lưu tổ chức nhiễm trùng.

Cắt bỏ từ cung.

Rạch âm đạo khi sinh đẻ có nhiễm trùng.

Các thủ t h u ậ t khô ng cần dự phòng viêm nội tâm mạe^4)

Các thủ thuật nha khoa không thể gây chẩy máu lợi cũng như điều chỉnh đơn giản các thiết bị chính hình hàm mặt.

Tiêm gây tê tại chỗ trong khoang miệng (trừ các trường hộp tiêm vào trong dây chằng ) Nhổ răng sữa

Trong trưòng hộp có nhiễm trùng, thông niêm đạo, nong hoặc nạo, sinh đẻ đưòng âm đạo không

có biến chứng, phá thai, các thủ thuật triệt sản, đặt hoặt lấy các dụng cụ tử cung.

(1) T rích có sủa đổi từ Dajani AS và cộng sự: Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn JAM A 1990, 264,2919.

(2) Bảng này liệt kê những tình trạng chọn lọc và không có nghĩa là tất cả.

(3) Ngoài chế độ thực hiện dự phòng với các íhủ thuật tiết niệu sinh dục còn nên dùng kháng sinh

liệu pháp chống lại các vi khuẩn có thể nhiễm.

(4) Những bệnh nhân có van tim giả có tiền sử bị viêm nội tâm mạc và đã phẫu thuật chỉnh shunt

hệ thống đại tuần hoàn - phổi hoặc dẫn lưu có thể đước thầy thuốc chọn cho dùng kháng sinh dự phòng

cả khi chỉ làm cảc thủ thuật nhỏ, ít nguy cổ ỏ đưòng hô hấp, tiết niệu - sinh dục hoặc đưòng tiêu hoá.

Điều trị

Điều trị kháng khuẩn trong viêm nội tâm mạc được phác thảo trong chương riêng Trong khi hầu hết các trường hợp cố thể điều trị hiệu quả bằng thuốc thì đôi khi một số ca cần phải điều trị phẫu thuật Hở van gây suy tim cấp không thể giải