Tăng huyết áp,mạch máu và bạch huyết (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Tăng huyết áp mạch máu thận cố thể xảy ra khi một nhánh đơn độc của động mạch thận bị hẹp, nhưng cđ tới 25% các bệnh nhân cả hai động mạch bị tắc.Tăng huyết áịp mạch thận có thể cố cùng

Tăng huyết áp 10

BS.Barry M M assie - GS.Trần Dỗ Trinh

Vào khoảng 50 triệu người Hoa Kỳ bị tăng huyết áp (THA) (huyết áp tâm thu

> 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương >90mmHg) hoặc đang được điều trị vỉ huyết áp cao Tỷ lệ những người tăng huyết áp tăng lên theo tuổi, và ở người da đen cao hơn người trắng Mặc dù phần lớn những người bị tăng huyết áp đều biết tình trạng bệnh của họ, nhưng chỉ một số ít những người này được điều trị trở về huyết áp bình thường Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch não và bệnh tim do mạch vành, các biến chứng chính của tăng huyết áp, đã giảm từ 40-60% qua 2-3 thập

kỷ qua là sự phản ánh tỷ lệ điều trị bệnh nhân thành công đã tăng lên Cho đến nay, tăng huyết áp được chẩn đoán và phân loại trước hết dựa vào con số huyết áp tâm trương Tuy nhiên, như chúng ta đã biết rằng tỷ lệ biến chứng và tử vong tàng lên khi cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều tăng, và ở những người trên 50 tuổi, huyết áp tâm thu là yếu tố dự đoán các biến chứng tốt hơn Như đã trình bày ở trong bảng 10-1, tăng huyết áp hiện nay được chẩn đoán dựa vào sự tăng của hoặc huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương, và mục đích của điều trị là đạt được giảm cả hai

Huyết áp nên được đo bằng huyết áp kế thủy ngân tốt với cách sử dụng những chỉ dẫn cách đo chuấn Bởi vì, con số huyết áp của nhiều người rất thay đổi, đặc biệt trong bối cảnh bệnh viện nên việc chẩn'đoán tàng huyết áp chỉ được đặt ra sau khi đo huyết áp 3 lần ở các thời điểm khác nhau, thường qua một vài tháng trừ khi tăng huyết áp nặng hoặc kết hợp với các triệu chứng (xem bảng 10-1) THA thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh THA nhưng cố thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nổ Theo dõi HA liên tục 24

giờ có thể giúp cho việc đánh giá bệnh nhân bị tầng huyết áp giới hạn hoặc HA

thay đổi ở bệnh viện cũng như trong việc đánh giá THA khđ điều trị và khả năng

điều trị các triệư chứng có liên quan đến THA Kỹ thuật này đã trở nên phổ biến

và ngày càng được sử dụng rộng rãi, nhưng nđ chỉ nên được sử dụng để quyết

định các biện pháp điều trị đặc biệt bởi vi giá thành của nó rất đắt (vào khoảng

300USD)

THA lỉên tục không nhất thiết phải chỉ định điều trị bằng thuốc Phương thức điều trị không dùng thuốc và việc đánh giá từng cá nhân về tỷ lệ lợi ích và nguy cơ của điều trị bằng thuốc nên được tiến hành trước khi điều trị bằng thuốc ở những bệnh nhân THA nhe (HA tâm trương < lOOmmHg, HA tâm thu < 160mmHg)

619

ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP

Bệnh sinh và phân loại

A.T'HA nguyên phái : Vào khoảng 95% cảc trường hợp không thể tìm thấy nguyên

nhân Bệnh xảy ra ở 10-15% người lớn da trắng và 20-30% những người da đen ở Hoa Kỳ ổự khởi phát của THA nguyên phát thường ở giữa tuổi 25 và 35 Nđ ít khi gặp ở những người dưới 20 tuổi, ớ những người trẻ tuổi THA thứ phát do suy thận, hẹp động mạch chủ chiếm phần lớn các trường hợp, nhưng số lượng lại tương đối nhỏ

Việc đánh giá HA thường là nhất thời trong giai đoạn đầu của bệnh Thậm chí

trong những trường hợp đã được xác định HA thường thay đổi rất nhiều do đáp ứng với xúc cảm và hoạt đông thể lực

Huyết áp được chính bệnh nhân đo ở nhà hoặc trong khi hoạt động hàng ngày bằng máy đo huyết áp mang theo mình thường thấp hơn con số huyết áp đo được

tại cơ quan, phòng khám lâm sàng hoặc bệnh viện và có thể đáng tin cậy hơn

trong tiên lượng bệnh

Bảng 10-L Phân loại và theo dõi số đo- huyết áp

(mmHg)

Huyết áp ỉâmtrương (mmHg)

Cách theo dối

(4)

Tăng huyet áp

(3) Xem xét đưa ra những lòi khuyên về thay đổi cách sống.

(4) Ỏ những ngưòi từ 18 tuổi trỏ lên không điều trị thuốc hạ huyết áp và không bị bệnh cấp tinh Dựa vào số huyết áp trung bình 2 hoặc nhiều lần đo ỏ hai hoặc nhiều thòi điểm khác nhau sau khi sàng lọc ban đầu.

620

Bệnh sinh của THA nguyên phát gồm nhiều yếu tố Yếu tố gen đống một vai trò quan trọng Những trẻ em cố một người hoặc cả cha và mẹ bị THA thường cố khuynh hướng cố số đo HA cao hơn Các yếu tố môi trường cũng đđĩìg một vai trò quan trọng Ăn nhiều muối trong một thời gian dài đã được xem như một yếu tố bênh sinh trong THA nguyên phát, chỉ ăn nhiều muối đơn thuần cđ thể không đủ

để làm tăng huyết áp tới mức bất thường mà phải kết hợp ăn quá nhiều muối với

cơ địa di truyền là điều cân thiết Các yếu tố khác cố thể là yếu tố bệnh sinh của THA nguyên phát gồm:

ỉ Táng hoạt tính của hệ thân kinh giao cảm: Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm

rõ rệt nhất ở những bệnh nhân trẻ tuổi, những người này cọ thể cố nhịp tim nhanh và cung ỉượng tim cao Tuy nhiên không thấy mối tương quan rõ rệt giữa nồng độ catechoỉamin huyết tương và huyết áp Sự kém nhậy cảm của các phản xạ

mạch có thể đóng vai trồ quan trọng trong bệnh sinh của tăng hoạt tính giao cảm

Hoạt tính giao cảm cũng CQ thể đổng một vai trò trong tăng huyết áp ’’không ổn định” được đặc trưng bằng sự thay đổi rõ rệt của huyết áp trong những hoàn cảnh khác nhau hoạc thậm chí giống nhau

2.Hệ thống renin-angiotensin.

Renin là một enzym làm tiêu protein do tế bào cạnh cầu thận bao quanh các tiểu động mạch đến khi đáp ứng với một số kích thích, bao gồm giảm áp lực tưới máu thận, giảm thể tích lòng mạch và giảm các catecholamin lưu hành trong tuần hoàn, tầng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, dãn các tiểu động mạch và giảm kali máu Renin tác động đến angiotensinogen để cắt bỏ 10 peptid acid amin thành angiotensin L Peptid này dưới tác động của men chuyển angiotensin tạo thành angiotensin II Cổ 8 acid amiiì là chất co mạch mạnh và là chất kích thích chủ yếu giải phổng aldosteron từ tuyến thượng thận Mặc đù vai trò quan trọng của hệ

thống này trong việc điều hòa huyết áp nhưng có thể nổ không đống vai trò hàng

đầu trong bệnh sinh táng huyết áp nguyên phát ở hầu hết mọi bệnh nhân Những người da đen bị tăng huyết áp và những người già co khuynh hướng cđ hoạt tính renin huyết tương thấp hơn Những bệnh nhân cố reniĩì huyết tương thấp cố thể

có khối lượng tuân hoàn cao hơn Mức hoạt tính renin huyết tương cd thể được

phân loại tốt nhất liên quan tới chế độ muối ăn vào và bài tiết muối qua nước tiểu

Vào khoảng 10% bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát có mức renin tương đối cao,

60% có mức cơ bản là bệnh thường và 30% cđ mức tương đối thấp Mặc dù đo như vậy đã đổng góp vào hiểu biết của chúng ta về sinh lý bệnh của tăng huyết áp nhưng đo hoạt tính renin huyết tương chỉ cố ít ứng dụng lâm sàng

3 Rô ỉ loạn hài tiêt natri niệu: ớ những người bình thường tăng bài tiết natri qua

thận của họ nhằm đáp lại sự tăng huyết áp động mạch và tăng lượng muối hoặc quá tải thể tích Những bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt là khi huyết áp của họ

bình thường, lại có khả náng giảm bài tiết muối quá tải Sai sốt này co thể gây ra

621

tăng thể tích huyết tương và tăng huyết áp Tuy nhiên trong tăng huyết áp mạn tính, quá tải muối thường được điều chỉnh bình thường.

4.Natri và calcỉ trong tể bào: Ngày càng cd nhiều bằng chứng chứng tỏ rằng Na+

trong tế bào máu và tế bào của các tổ chức khác tăng lên ở bệnh rìhân tăng huyết

áp nguyên phát Điều này có thể do rối ỉoạn trao đổi Na+, K+ và các cơ chế vận chuyển Na+ khác Các chất "ưa digitalis" trong tuần hoàn cố thể có vai trò nhất

định Tăng Na+ trong tế bào cđ thể dẫn đến tăng nồng độ Ca2+ trong tế bào là do

sự trao đổi dễ dàng hơn Điều này cũng giải thích sự tăng trương lực cơ trơn của mạch máu, một đặc trưng khi tăng huyết áp đã hình thành

5.Các yếu tố làm nặng lên: Một số tình trạng có thể làm nặng lên hoặc thúc đẩy xuất hiện tăng huyết áp ở những người có cơ địa di truyền Béo phì là bằng chứng

rõ ràng nhất của các tinh trạng này, nđ thường kết hợp với tăng thể tích trong lòng mạch và cung lượng cao vừa phải Giảm trọng lượng ở người béo phì sẽ làm giảm nhẹ huyết áp Uống quá nhiều rượu cũng làm tăng huyết áp, cổ lẽ do tăng catecholamin huyết tương Tăng huyết áp cố thể rất khố khống chế ở những bệnh

nhân uống trên 40g rượu ethanol mỗi ngày (2 cốc) hoặc một cốc lớn Hút thuốc lá

cũng làm tăng huyết áp cấp tính do tăng norepinephrin huyết tương Mặc dù tác dụng về lâu dài của hút thuốc đối với tăng huyết áp còn chưa rõ ràng, nhưng tác dụng tổng hợp của hút thuốc và tăng huyết áp đối với bệnh tim mạch đã được chứng minh rõ ràng Huyết áp không nên đo trong vòng 1 giờ sau khi hút thuốc hoặc 12 giờ sau khi uống rượu Mối liên quan giữa gắng sức và huyết áp cũng còn đang thảo luận Tập luyện thể dục hình như làm hạ thấp huyết áp ở những người

ít đi lại trước đổ, nhưng luyện tập quá căng thẳng ở những người vốn đã hoạt động co thể có tác dụng ít hơn Mặc dù những thành kiến phổ biến, mối liên quan giữa stress và tăng huyết áp vẫn chưa được chứng minh rõ ràng Đa hồng cầu dù là

tiên phát hoặc do làm giảm thể tích huyết tượng đều tăng độ nhớt của máu và cđ thể làm tăng huyết áp

B Tăng huyểt úp thứ phát: Vào khoảng 5% cắc bệnh nhân bị tăng huyết áp cổ thể

tìm thấy có nguyên nhân đặc hiệu Các nguyên nhân thứ phát này gồm:

L Sừ dụng estrogen: Nguyên nhân cố thể xác định được thường gặp nhất là sử dụng kéo dài thuốc uống tránh thai Co thể thấy huyết áp tăng lên một chút ở

những phụ nữ dùng thuốc tránh thai uống, nhưng đôi khi gặp táng huyết áp đáng

kể Tăng huyết áp là do táng thể tích do hoạt tính hệ renin-angiotenin-aldosteron

tăng Rối loạn đầu tiên là tăng tổng hợp tiền chất của renin ở gan Vào khoảng 5%

phụ nữ dùng thuốc tránh thai uống lâu ngày sẽ cổ huyết áp tăng trên

140/90mmHg Điều đổ tương ứng với tỷ lệ mắc gấp đôi tỷ lệ dự kiến Tăng huyết

áp liên quan tới thuổc tránh thai thường thấy nhiều ở phụ nữ trên 35 tuổi, những người đã dùng thuốc tránh thai trên 5 năm và ở những người béo phì Tăng huyết

áp thường ít thấy ở những người sử dụng những viên estrogen liều thấp Trong

622

hâu hết các trường hợp, tăng huyết áp cđ thể hết đi khi ngừng thuốc tránh thai, nhưng nđ cố thể m ất vài tuần Không cđ bằng chứng chứng tỏ rằng sử dụng estrogen sau mãn kinh gây ra tầng huyết áp.

2.Bệnh thậm Bất kỳ một bệnh của nhu mô thận cố thể gây ra tăng huyết áp thứ

phát Cơ chế của tàng huyết áp do thận rất nhiều khía cạnh nhưng hầu hết các trường hợp cố liên quan tới tăng thể tích trong lòng mạch hoặc tăng hoạt tính của

hệ renin-angiotensin-aldosteron Tàng huyết áp làm suy thận tiến triển nặng lên, chính vì vậy phát hiện sớm tăng huyết áp và điều trị tích cực là việc quan trọng Tăng huyết áp cố thể m ất đi nếu như thể tích huyết tương được khống chế bằng

thuốc lọc máu hoặc sau cắt thận hai bên (hiếm khỉ cần thiết) và thường được cải

thiện sau khi ghép thận Tuy nhiên, tăng huyết áp sau khi ghép thận cũng là một

vấn đề Điều này hiện nay đã được ghi nhận là có sự thúc đẩy một phần của liệu

pháp miễn dịch bằng cyclosporin Bệnh thận đái tháo đường là một nguyên nhân riêng biệt và đặc trưng hơn của tăng huyết áp mạn tính Tiến triển của quá trình này bị nâng lên bởi tăng huyết áp trong cầu thận, vừa bản thân nổ lại bị xấu đi bởi tăng huyết áp hệ thống Tình trạng dãn các tiểu động mạch đến bằng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin sẽ làm giảm mức độ tiến triển của bệnh

3 Tăng huyết ấp do mạch mấu thận: Hẹp động mạch thận là một nguyên nhân

thường gặp gây tăng huyết áp thứ phát và chiếm 1-2% các bệnh nhân tăng huyết

áp Nguyên nhân ở những người trẻ nhất là phì đại lớp xơ cơ Nđ chiếm khoảng 30% bệnh mạch máu thận, mặc dù nd thường gặp hơn ở phụ nữ dưới 50 tuổi Số còn lại của bệnh mạch thận là do hẹp vữa xơ động mạch thận chính Cơ chế của tăng huyết áp do mạch máu thận ỉà giải phóng quá nhiều renin do giảm dòng máu tới thận Tăng huyết áp mạch máu thận cố thể xảy ra khi một nhánh đơn độc của động mạch thận bị hẹp, nhưng cđ tới 25% các bệnh nhân cả hai động mạch bị tắc.Tăng huyết áịp mạch thận có thể cố cùng phương thức như tăng huyết áp nguyên phát nhựng nên nghi ngờ trong những trường hợp sau : (1) Nếu tăng huyết áp xuất hiện ở tuổi dưới 20 hoặc sau 50; (2) Nếu như cố tiếng thổi ở động

mạch thận hoặc vùng thượng vị; (3) Nếu như cổ bệnh vữa xơ ở động mạch chủ và các động mạch ngoại biên, hoặc (4) nếu cổ sự xấu đi đột ngột về chức năng thận

sau khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin Việc đánh giá thêm nên

được chỉ định ở những bệnh nhân có các biểu hiện này, đặc biệt là nếu như tăng

623

chụp thận bằng đồng vị phđng xạ được thực hiện ở những phòng thăm dò cố kinh

nghiệm trước và sau khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin có lẽ là

thăm dò chẩn đoán không chảy máu tốt nhất, Các xét nghiệm cơ bản cđ thế cho thây một thận nhỏ hơn với chức năng giảm ở bên thận co động mạch bị hẹp, rSự

thu nhận thuốc (captopriỉ 50mg uống hoặc enaỉaprỉlat 2,5mg tiêm tĩnh mạch) và

độ thanh thải chất đông vị phổng xạ bị chậm Tuy nhiên bệnh thận hai bên có thể

khó phát hiện nếu như cả hai thận bị tổn thương ngang nhau Một phương pháp chẩn đoán khác là do hoạt tính renin ngoại biên sau khi kích động bằng một thuốc

ức chế men chuyển angiotensin và chụp buồng bể thận qua đường tĩnh mạch, đã được một số chuyên gia ủng hộ Ngoại trừ khi hẹp quá giới hạn (>80-90%) và chỉ

cố một ổ, mức độ hẹp nên được đánh giá bằng đo sự khác biệt về hoạt tính renin giữa các tĩnh mạch thận

Nếu như tổn thương không liên quan với một "nhảy vọt” về hoạt tính renin, tàng huyết áp thường vẫn tồn tại mặc dù đã điều trị

Điều trị bệnh nhân bị tăng huyết áp mạch thận không phải bao giờ cũng rõ ràng Những người trẻ và những bệnh nhân cố nguy cơ cao ở bất kỳ ỉứa tuổi nào

mà không đáp ứng với điều'trị thuốc thỉ nên sửa chữa các tổn thương Mặc dù kết qủa phẫu thuật sửa chữa động mạch thận nối chung ỉà tốt, hiện nay nong động mạch thận qua da là phương thức được ưa dùng cho những trường hợp phì đại xơ

cơ và cho những trường hợp các tổn thương hẹp xơ cứng động mạch riêng rẽ mà không cố tổn thương ỉỗ động mạch thận Những người già, đặc biệt là khi họ cố bệnh thận hai bên hoặc các yếu tố nguy cơ khác cố thể được điều trị bằng thuốc nếu như chức Ĩ1 áng thận không bị xấu đi Mặc dù các thuốc ức chế men chuyển đã làm tăng tỷ lệ thành công của điều trị bằng thuốc tầng huyết áp do hẹp động mạch thận, các thuốc này thường gây ra hạ huyết áp quá mức và chức năng thận xấu đi

ở những người cổ hẹp động mạch thận hai bên Như vậy chức năng thận và huyết

áp phải được theo dõi chặt chẽ trong tuân đâu điều trị ở những bệnh nhân mà vấn

đề này cần phải cân nhác

4 Cương aldosíeron tiên phát và hội chứng Cushing: những bệnh nhân có bài tiết

aldosteron quá mức chiếm dưới 0,5% tấ t cả các trường hợp tăng huyết áp Tổn

thương thường thấy là ư tuyến thượng thận, mặc dù chỉ cổ rất ít các bệnh nhân có

phì đại tuyến thượng thận hai bên Chẩn đoán nên nghi ngờ nếu bệnh nhân cố hạ kali máu trước khi điều trị lợi tiểu và khi no kết hợp với bài tiết quá nhiều kali trong nước tiểu (thường >40meq/lít trong một mẫu tức thời) và mức hoạt tính renin huyết tương bị giảm

Nồng độ aldosteron trong nước tiểu và trong máu tăng Tổn thương cố thể được chứng minh bằng chụp cắt lớp cũng như bằng cộng hưởng từ hạt nhân và siêu âm bụng ít gặp hơn là những bệnh nhân bị hội chứng Cushing (thừa glucocorticoid) cố thể co biểu hiện táng huyết áp như là dấu hiệu đầu tiên

624

5 u í ủy 'thượng thận Mậc dù tàng huyết áp do u ưa chrom thường được nghĩ là

từng cơn, song hầu hết các bệnh nhân đều cố tăng huyết áp bền bỉ Phân lớn các

bệnh nhân có thay đổi huyết áp tư thế quá mức và nhiều người tiến triển không

dung nạp glucose Chẩn đoán và điều trị tổn thương này được trình bày ở chương riêng

6 Hẹp eo động mạch chủ: nguyên nhân tăng huyết áp ít gặp này được trình bày ở

chương 9

7 Tăng huyẽí áp kết hợp với íhai nghén: Tảng huyết áp mới phát hoặc nặng lên

trong thời gian có thai là một nguyên nhân thường gặp nhất của tử vong người mẹ cũng như thai nhi (xem chương 16)

Các nguyên nhân khác của lăng huyết áp thứ phát: Tăng huyết áp cũng kết hợp

với táng calei máu do bất kỳ nguyên nhân nào , to đầu chi, cường năng tuyến giáp,

thiểu năng tuyến giáp, và một số dạng rối loạn thần kinh gây ra tăng áp lực nội

sọ

Các biến chứng của tảng huyết áp không được điều trị

Các biến chứng của tàng huyết áp cổ liên quan tới hoặc tăng huyết áp bền bỉ với những thay đổi có tính chất hậu quả ở mạch máu và tim, hoặc tới xơ vữa kèm

theo và tăng lên khi tăng huyết áp kéo dài

Tỷ lệ tử vong và biến chứng cao do tăng huyết áp liên quan cả tới huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương

Tuy nhiên, tổn thương cơ quan đích thay đổi rõ rệt gỉữa các cá nhân co cùng

mức huyết áp chính thức Huyết áp di động có ỉiên quan chặt chẽ hơn với tổn

thương cơ quan đích Các biến chứng đặc biệt gồm:

A Bệnh tim mạch do tăng huvêí áp: Biến chứng tim là nguyên nhân chủ yếu của

bệnh và tử vong trong tàng huyết áp tiên phát, và việc dự phòng chúng là mục đích chính của điều trị Dấu hiệu phì đại thất trái trên điện tâm đồ thấy ở 2-10% những người bị tàng huyết áp lâu ngày Các tiêu chuẩn siêu âm thường gặp hơn ở tới 50% các bệnh nhân Một khi đã hỉnh thành, phì đại thất trái là một dấu hiệu của nguy cơ cao cho các biến chứng và tử vong Đối với bất kỳ mức huyết áp nào,

sự cđ m ặt của phì đại thất trái thường đi cùng với mối nguy cơ tăng lên nhiều lần Một số nghiên cứu dịch tễ học đã chứng tỏ ràng dày thất trái trên siêu âm là yếu

tô tốt nhát cho tiên lượng Dày thất trái cố thể gây ra hoặc làm dễ xuất hiện các biến chứng tim của táng huyết áp, như suy tim ứ trệ, các rối loạn nhịp thất, thiếu máu cơ tim và chết đột ngột

Rối loạn chức năng tám trương thất trái, cố thể biểu hiện bằng dấu hiệu và triệu chứng của suy tím ứ trệ, thường thấy ở các bệnh nhân tăng huyết áp láu ngày Phì đại thất trái do tăng huyết áp sẽ thoái triển khi được điều trị Sự thoái triển cố liên quan chặt chẽ nhất với mức giảm huyết áp tâm thu và hình như

625

không phản ánh được sử dụng thuốc đặc hiệu Trong hai nghiên cứu iớn mới đây các thuốc ỉợi tiểu làm giả 111 khối cơ thất trái ngang bằng hoặc nhiều hơn khi so sánh với các loại thuốc khác.

Trong khi tăng huyết áp đơn đỘG cđ thể dẫn đến nhiều biến chứng tim này, sự kết hợp tăng huyết áp với bệnh mạch vành hoặc nghiện rượu sẽ tạo ra tác dụng cộng hưởng trong việc gãy ra các biến chứng này Ỏ những bệnh nhân cố các yếu

tố nguy cơ mạch vành thêm vào, tỷ lệ bệnh động mạch vành không có triệu chứng

tăng lên và ít nhất cố giá trị như một yếu tố dự đoán các biến chứng như là phì đại thất trải

B Bệnh mạch máu não do tăng huyểí áp: Tãng huyết áp là nguyên nhân chủ yếu

của tai biến mạch não, đặc biệt là chảy máu trong não cũng như nhũn não Các biến chứng mạch máu não cố liên quan chặt chẽ với huyết áp tâm thu hơn là huyết áp tâm trương Tỷ lệ biến chứng này giảm đi rõ rệt bằng điều trị hạ áp

c Bệnh thận dỡ tăng huyết áp: Tăng huyết áp lâu ngày dẫn tới xơ hđa thận, một

nguyên nhân thường gặp của suy thận Điều trị hữu hiệu ỉàiìi hạn chế tổn thương thận do tầng huyết áp Bệnh thận thứ phát thường gặp ở người da đen hơn ở

người da trắng Tăng huyết áp cũng đóng vai trò quan trọng trong việc làm tiến

triển nhanh các loại bệnh thận khác, trong đđ bệnh thận do đái tháo đường ỉà

thường gặp nhất Các thuốc ức chế men chuyển angiotensin đã chứng tỏ có hiệu

quả đặc biệt trong bệnh thận đái tháo đường

D Phình tách động mạch chủ: Tăng huyết áp ỉà một nguyên nhân chủ yếu và là

yếu tố làm nặng lên ở nhiều bệnh nhân bị phình tách động mạch chủ Chẩn đoán

và điều trị phình tách động mạch chủ được trình bày ở chương 11

E Cấc biên chứng xơ vữa: Hầu hết các bệnh nhân bị tăng huỵết áp ở Hoa Kỳ

chết do các biến chứng của xơ vữa nhưng sự liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh tim mạch do xơ vữa ỉà ít chặt chẽ hơn so với các biến chứng đã được thảo luận ở trên Điều này chứng tỏ nguồn gốc nhiều yếu tố của vữa xơ Điều trị tăng huyết áp

cố hiệu qủa bởi vậy ít cố tác dụng dự phòng các biến chứng của bệnh mạch vành, nhưng những thử nghiệm mới đây đã chứng minh một cách đáng tin cậy rằng các hiến chứng mạch vành cố thể giảm ở những người cố nguy cơ cao

F Tăng huyểt áp ác tính và tăng huyết áp tiên triền nhanh: Bất kỳ hình thái tăng

huyết áp bền bỉ, tiên phát hoặc thứ phát cố thể đột ngột trở thành nặng lên, với hậu quả gây bệnh não, bệnh thận, bệnh vống mạc, suy tim, hoặc nhồi máu cơ tim Các biến chứng này được thảo luận ở dưới đây trong phần cấp cứu tăng huyết áp

thường và hạnh phúc trong nhiều năm Các triệu chứng mơ hồ thường xuất hiện sau khi bệnh nhân nghe thấy họ cố "tăng huyết áp" Đau đầu vùng dưới chẩm xảy

ra vào lúc sáng sớm và giảm đi trong ngày là điểm đặc trưng nhưng bất kỳ loại

đau đầu nào khác cũng đều có thể xảy ra Tăng huyết áp tiến triển nhanh cổ thể

kết hợp với buồn ngủ, nhâm lẫn, rối loạn thị giác và nôn, buồn nôn (bệnh não do tàng huyết áp)

Bệnh nhân bị u tủy thượng thận, chế tiết nhiều norepinephrin thường cđ tăng huyết áp bền bỉ nhưng cđ thể cố tăng huyết áp cơn Các cơn (kéo dài từ vài phút đến vài giờ) lo lắng, đánh trống ngực, vã mồ h.ôi, xanh xao, run lập cập và nôn hoặc buồn nôn xảy ra? huyết áp tăng lên rõ rệt và đau thắt ngực hoặc phù phổi cấp tính cố thể xảy ra Trong tăng aldosteron tiên phát, bệnh nhân cố thể cổ các đợt tái phát mệt mỏi cơ toàn thân hoặc liệt cũng như dị cảm , đái nhiều và đái đêm, do

hạ kali máu kết hợp, tuy nhiẻn tăng huyết áp ác tính hiếm khi xảy ra

Tăng huyết áp mạn tính thường dẫn tới phì đại thất trái, đều có thể kết hợp

với rối loạn chức năng tâm trương, hoặc ở giai đoạn muộn cđ cả rối loạn chức năng tâm thu, khổ thở khi gắng sức và khổ thở kịch phát ban đêm cố thể xảy ra

Phì đại thất trái nặng dẫn tới thiếu máu cơ tim (đặc biệt là khi có bệnh mạch vành

đồng thời), các rối loạn nhịp thất, và chết đột ngột

Tổn thương thận cố thể không gây ra các triệu chứng, nhưng đái ra máu thường thấy trong các pha ác tính

Tổn thương não gây ra: (1) đột qụy do nghẽn mạch não hoặc (2) chảy máu não nhỏ hoặc lớn do các phình mạch nhỏ của các động mạch nhỏ trong sọ não Bệnh não do tàng huyết áp cổ thể do ứ trệ mao mạch cấp hoặc xuất tiết với phù não gây

ra Các dấu hiệu thường m ất đi nếu điều trị đầy đủ được tiến hậnh nhanh chống

Mặc dù không có mối liên quan chặt chẽ giữa huyết áp tậm trương và bệnh não do

tăng huyết áp nhưng nđ thường vượt quá 130mmHg

B Cấc dâ u hiệu: Các dấu hiệu thực thể phụ thuộc vào nguyên nhân của tàng

huyết áp? vào thời gian mắc tăng huyết áp và mức độ nặng của bệnh cũng như mức độ ảnh hưởng đến cơ quan đích

ỉ Huyết áp: Huyết áp (HA) nên được đo sau khi bệnh nhân nghỉ ngơi 10 phút

hoặc hơn trong điều kiện ấm áp, yên tĩnh và thân thiện Trong ĩân khám đầu tiên

nên đo HA ở cả hai tay và nếu như mạch chi dưới yếu thì nên đo cả HA hai chân

để loại trừ hẹp eo động mạch chủ Nên tiến hành đo HA cả tư thế nằm và đứng để

phát hiện những trường hợp hạ huyết áp tư thế, thường có trong u tủy thượng thận Những bệnh nhân già có thể cố số đo tăng giả tạo do các mạch máu không thể ép được gây ra Điều này có thể được nghi ngờ trong trường hợp cố dấu hiệu Osler - một động mạch trụ hoặc động mạch quay cổ thể đập khi bao cuốn được

bơm căng trên mức huyết áp tâm thu Đôi khi cố thể cần thiết phải đo trực tiếp áp

lực trong lòng động mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tăng huyết áp nặng rõ

627

rệt, những người không dung nạp được điều trị.

2 Võng mạc: Sự phân ỉoại thay đổi võng mạc của Keith - Wagener (KW) trong tăng huyết áp mặc dù không đầy đủ nhưng khi có những thay đổi giai đoạn II

hoặc cao hơn là báo trước một tiên lượng xấu

3 Tim và các động mạch:

Tiếng thứ hai mạnh ở ổ van động mạch chủ và tiếng cỉầc tống máu tâm thu sớm cd thể xảy ra Thất trái to với sự phập phồng thất trái chứng tỏ bệnh đã cổ từ lâu, o những bệnh nhân già thường cố tiếng thổi tâm thu do xơ hđa động mạch chủ gây ra và cổ thể dẫn tới hẹp động mạch chủ đáng kể ở một số người Hở van động mạch chủ co thể nghe thấy ở tới 5% các bệnh nhân và hở đáng kể về m ặt huyết động cố thể phát hiện bằng siêu âm Doppỉer ở 10 - 20% Nhịp ngựa phi tiền tâm thu (S4) do sự trương dãn của thất trái giảm cũng khá thường gặp

4 Mạch: Sự nảy chậm của mạch chi trên và chỉ dưới nên được so sánh để loại trừ hẹp eo động mạch chủ Tất cả các mạch lớn ngoại biên nên được đánh giắ để

loại trừ phình tách động mạch chủ và xơ vữa động mạch ngoại biên, mà chúng cố thể kết hợp với tổn thương động mạch thận

C- Các dấu hiệu cận lâm sàng: hầu hết các xét nghiệm cận lâm sàng đều bình

thường trong tăng huyết áp không cđ biến chứng Các xét nghiệm được làm để phát hiện tàng huyết áp thứ phát và các tình trạng quan trọng kết hợp Như vậy, các xét nghiệm chuẩn nên gồm đo hemoglobin (để phát hiện thiếu m áu hoặc đa hồng cầu), xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận (để phát hiện protếin niệu, đái ra máu, các cặn, chúng cố thể chỉ ra bệnh thận tiên phát hoặc xơ hốa cầu thận), đo huyết thanh (để phát hiện cường aldosteron), đo đường máu ỉúc đổi (để phát hiện bệnh đái tháo đường và dấu hiệu của u tủy thượng thận), đánh giá lipid huyết tương (là một chỉ dẫn về nguy cơ xơ vữa động mạch) và xác định nồng

độ acid uric (là một chỉ dẫn thêm về mối nguy cơ và nếu như nổ tăng thì đố là chống chỉ định tương đối của điều trị lợi tiểu)

D- Điện tâm đồ và X quang ngực: Các tiêu chuẩn điện tâm đồ cố độ đặc hiệu cao

nhưng rất không nhạy để đánh giá phì đại thất trái Kiểu thay đổi ST - T "căng"

là một dấu hiệu bệnh nặng hơn và cổ tiên lượng xấu hơn Phim X quang ngực không được dùng trong đánh giá thường quy những bệnh nhân tăng huyết áp không cố biến chứng bởi vì nđ thường không mang lại những thông tin thêm nữa

E Siêu âm : Siêu âm nhạy hơn điện tâm đồ trong việc phát hiện dày th ấ t trái và

đo khối cơ th ất trái dự đoán tiên lượng trong quần thể

Tuy nhiên biết rằng các thông số này hữu ích trong việc xác định nhu cầu điều trị hoặc chọn lựa điều trị, nhưng thăm dò này không nên áp dụng cho các bệnh nhân không cố biến chứng

F Các thăm dò chẩn đoán: Chỉ khỉ các biểu hiện lâm sàng hoặc các xét nghiệm

thường quy gợi ý tăng huyết áp thứ phát hoặc tầng huyết áp cđ biến chứng thì các628

thăm dò chẩn đoán thêm mới được chỉ định Các xét nghiệm này cố thể gồm xét nghiệm máu và nước tiểu đối với nguyên nhân nội tiết của tảng huyết áp, chụp đài

bể thận đường tĩnh mạch, hoặc siêu âm thận để chẩn đoán bệnh thận tiên phát (thận đa nang, bệnh tắc đường niệu) hoặc các bất thường mạch máu thận, và thận

đồ bằng đồng vị phổng xạ để chẩn đoán bệnh mạch máu thận Đánh giá thêm cố thể gồm các thăm dò ghi hình ở bụng (chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ hạt nhân) hoặc chụp động mạch thận

G Tóm tắt: Bởi vì hầu hết các trường hợp tăng huyết áp là "tiên phát”, một

thăm dò chẩn đoán rộng rãi không được chỉ định trước khi bắt đầu điều trị H'âụ hết các nhà lâm sàng chỉ tiến hành xét nghiệm công thức máu và chức năng thậĩiị điện giải đồ và xét nghiệm nước tiểu, và điện tâm đồ sau khi đưa ra chẩn đoán Nếu như điều trị chuẩn không đạt được hiệu quả hoặc nếu như các triệu chứng gợi

ý nguyên nhân thứ phát cần chỉ định làm thêm các thăm dò khác

Điếu trị không bằng thuốc

Tất cả các bệnh nhân cố HA bình thường cao hoặc THA (như đã định nghỉa ở bảng 10-1) mà họ cố tiền sử gia đình bị các biến chứng tim mạch của tăng huyết

áp và những người có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành nên được chỉ dẫn về phương pháp điều trị không dùng thuốc để hạ huyết áp Các phương pháp này tỏ

ra cđ giá trị nhưng ở mức vừa phải gồm giảm trọng lượng, giảm uống rượu và giảm ăn muối ở một số bệnh nhân

Nên khuyến khíeh tăng hoạt động thể lực ở những bệnh nhân làm việc tỉnh tại trước đó, nhưng chương trình luyện tặp gắng sức tích cực ở những người vốn hoạt

động cổ thể ít có lợi Giảm các stress cố giá trị không rõ ràng Bồi phụ calci và kali

đã được ủng hộ, nhưng khả năng hạ huyết áp của chúng bị hạn chế và cố thể

không áp dụng ở hầu hết các bệnh nhân.

Ai nên được điều trị bằng thuốc?

Những khuyến cáo liên quan tới những bệnh nhân nào phải được điều trị bằng thuốc sau khi áp dụng điều trị bằng biện pháp không dung thuốc vẫn còn đang

được thảo luận Các yếu tố có ảnh hưởng không tốt tới tiên lượng trong tăng huyết

áp kéo dài và quyết định ngưỡng để điều trị thuốc bao gồm: (1) Mức huyết áp tâm

trương và đặc biệt là huyết áp tâm thu; (2) Tiền sử gia đình có bỉến chứng liên

quan tới tăng huyết áp; (8) Nam giới; (4) Khởi phát bệnh ở tuổi trẻ; (5) Chủng tộc

da đen; (6) Cố các yếu tố nguy cơ thêm đối với bệnh mạch vành; (7) bệnh tim kèm theo, bệnh mạch máu não hoặc đái tháo đường; (8) Dày thất trái trên điện tâm đô hoặc siêu âm và (9) Rối loạn chức nãng thận

Điều trị bằng thuốc những trường hợp tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm thu

>180mmHg hoặc huyết áp tâm trương >110mmHg) và nặng (huyết áp tâm thu 160-179 mmHg hoặc HA tâm trương 100-109 mmHg) dẫn tới tỷ lệ biến chứng và

629

tử vong do bệnh tim mạch thấp hơn ở những bệnh nhân không được điều trị.Những thử nghiệm mới đây cũng chứng tỏ rằng bệnh mạch vành, kể cả nhồi máu cơ tim không tử vong cđ thể dự phòng được ở những bệnh nhân THA nặng gồm cả những bệnh nhân THA tâm thu đơn độc o những bệnh nhân cổ huyết áp

tâm trương dưới lOOmmHg không có tăng huyết áp tâm thu nặng hoặc vừa kèm

theo các số liệu còn chưa rõ ràng, chủ yếu ỉà do các biến chứng ít gặp Bởi vì đã cố những số liệu chắc chắn rằng ngay khi có tăng nhẹ huyết áp cũng làm giảm tuổi

thọ, nên hầu hết các bệnh nhân có HA tâm trương trên 95mmHg nên được điều

trị, cũng như nên điều trị cho những người cố các bằng chứng về tổn thương cơ quan đích hoặc tăng huyết áp tâm thu kết hợp hoặc nếu như cổ bất kỳ một yếu tố nguy cơ nào đã liệt kê ở trên ■ < ,

Mục đích điều trị

Mục đích điều trị nhằm làm giảm huyết áp tới mức bình thường (tức là

< 140/90mmHg) với tác dụng phụ ít nhất Bởi vì cđ thể cđ những lợi ích thêm nữa

do hạ thấp hơn huyết áp nên hầu hết các tác giả cố gắng đạt tối thiểu hạ được lOmmHg trong HA tâm trương ở những bệnh nhân cổ tàng huyết áp nhẹ (90-99mmHg) Ỏ những bệnh nhân già cđ THA tâm thu là chủ yếu, HA tâm thu

< IGOmmHg cổ thể là điểm cuối có thể chấp nhận được nếu như giảm thêm nữa

có thể gây ra các tác dụng phụ không thể chấp nhận được và đđ ỉà điểm cuối thích

hợp Tuy nhiên, cổ thể làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng cố liên quan tới tăng

huyết áp do điều trị hạ áp thậm chí khi các mục đích điều trị này không đạt được Như vậy, một sự thỏa hiệp giữa huyết áp đích và chế độ điều trị dung nạp đây đủ

cổ thể là điều cần thiết ở một số bệnh nhân.

Một số tài liệu cho rằng nguy cơ nhồi máu cơ tim và chết đột ngột cố thể tầng lên khi HA tâm trương được hạ thấp dưới 80-85mmHg (một hiện tượng được quy cho là mối ỉiên quan hình chữ "J” giữa biến chứng và giảm huyết áp tâm trương, nhưng những khái niệm này đã không được các thử nghiệm mới đây ủng hộ

Điều trị bằng thuốc hạ áp

Một thuốc chống tăng huyết áp lỹ tưởng phải cđ hiệu quả khi dùng đơn độc hoặc khi kết hợp với các thuốc khác ở tấ t cả các bệnh nhân; cố thể làm giảm huyết

áp bằng cơ chế sinh lý ; cđ thể làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong; phải không

có tác dụng nhiễm độc dài hạn hoặc tác dụng phụ không mong muốn mà nổ ảnh hưởng đến phong cách sổng ; cố thể sử dụng 1 ĩân /ngày và phải cố giá thành vừa phải Hiện nay chưa cđ một thuốc nào như vậy nhưng ngày càng cđ nhiều loại thuốc cho phép các thầy thuốc đáp ứng điều trị theo nhu cầu từng bệnh nhân Các thuốc này được liệt kê ở các bảng 10-2 đến 10-6

Ả Cách tiêp cận chăm sóc từng bước: Qua hai thập kỷ trước, cách điều trị tăng

huyết ảp theo phương pháp bậc thang vẫn còn được ủng hộ Bệnh nhân sẽ được630

bắt đầu điều trị bằng một thuốc lợi tiểu hoặc chẹn beta, và một thuốc khác được thêm vào san đố nếu cần thiết Phương thức cho thuốc này cố hiệu quả cao với khoảng 80% các bệnh nhân tuân thủ điều trị đạt được sự khống chế huyết áp đầy

đủ Nó cũng tương đối khổng đất lám và khá đơn giản

Một số các cân nhác đã dẫn tới nhiều chuyên gia nghi ngờ phương pháp này

như là phác đô điều trị hoàn hảo Điều này có liên quan đến những thay đổi

chuyển hóa lâu dài (đặc biệt là những thay đổi bất lợi về lipid huyết tương và sự nhạy cảm của insulin) do các thuốc này gây ra, cần nhận thức rõ ràng bệnh nhân không được kiểm soát bằng thuốc này cá thể được kiểm soát bằng thuốc khác mà không cần chuyển sang điều trị kết hợp và ngày càng cố nhiều thuốc hiệu quả khác và các thuốc cố dụng nạp tốt với các cơ chế tác dụng khác nhau Tuy nhiên những thử nghiệm dương tính mới đây đã chứng tỏ rằng điều trị lợi tiểu liều lượng thấp và, mặc dù chưa chắc chắn, các thuốc chẹn beta làm giảm tỷ lệ bệnh mạch vành cũng như đột qụy Các thuốc mới như chẹn dòng calci và ức chế men chuyển angiotensin đãkhông chứng minh được là cổ những lợi ích tương tự

C á c thuốc có khả nàng đuợc lụa chọn đầu tiên

Các thuốc lợi tiểu và chẹn beta nên được xem xét là bước điều trị đầu tiên ở hâu hết các bệnh nhân, nhưng phạm vi rộng rãi đáng kể đã được phép để điều trị theo từng bệnh nhân Những chọn lựa thêm gồm : các thuốc ức chế men chuyển angiotensin, các thuốc chẹn dòng calci, các thuốc chẹn dòng alpha, chẹn alpha và beta kết hợp Các thuốc này rất cố hiệu quả và nđi chung là dung nạp tốt (chẹn alpha kém hơn) nhưng sự đáp ứng thay đổi trong số các nhốm nhân khẩu học Chọn lựa thuốc dựa vào các yếu tố cá nhân, như tuổi, chủng tộc, phong cách sống, giá thành và kinh nghiệm của thầy thuốc và tác dụng phụ của các thuốc Các bệnh kèm theo thường là những yếu tố chính để lựa chọn thụốc, vì chúng cố thể loại bỏ một số thuốc hoặc ủng hộ việc sử dụng một số khác

Một nghiên cứu hợp tác ở các chiến cựu binh mới đây đã so sánh đại diện của 6 loại thuốc chống tăng huyết áp trong một nghiên cứu co đối chứng placebo Nhìn tổng thể thì thuốc chẹn dòng calci là thuốc cổ hiệu quả rộng rãi nhất và dung nạp tốt, nhưng đáp ứng khác nhau trong số các phân ĩihđm nhân khẩu học (hình 10-1) Ồ những người già da trắng các thuốc chẹn dòng calci và chẹn beta co đáp ứng tốt nhất, nhưng các thuốc lợi tiểu là thuốc tốt nhất làm giảm huyết áp tâm thu Ỏ những người trẻ da trắng, chẹn beta, các thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc chẹn dòng calci cố hiệu quả hơn còn thuốc lợi tiểu kém hiệu quả hơn Các thuốc chẹn dòng calci ià thuốc mạnh nhất ở người da đen, mặc dù thuốc lợi tiểu cũng cố hiệu quả ở người già da đen Các thuốc ức chế men chuyển

ít cố hiệu quả khi dùng riêng lẻ cho người da đen Một điều cũng chưa rõ ràng là

liệu các kết quả tương tự có xảy ra ở phụ nữ không, mà đố là những người không

631

Ngưot' đen giđ

Ngừ&i da frJtig q iẽT

u

Hình 10-1 Đáp ứng vói điều trị hạ áp theo chủng tộc và tuổi cố sự khác biệt đáng kể về mặt lâm sàng khi tỷ lệ °7c thành công khác nhau trên 10% giữa cắc thuốc (ATEN - atenolol; CAPT - captopril; CLON - cỉomdlĩự DỈLT - diltiazem; HCTZ - hydrocMoroMazid; PLAC - placebo; PRAZ - prazosin) (EhỉỢc phép trích cm Mater son và cs : sử dụng nhiều thuốc ỏ nlĩững người tntỏng tỉĩànỉĩ sử dụng steroid đòng hóa N.Engỉ J Med 1993; 328:941).

thuộc vào nghiên cứu này, nhưng những nghiên cứu trước đây đã không chứng minh được sự khác nhau cđ ý nghĩa về đáp ứng huyết áp giữa các giới Trong một nhdm bệnh nhân hơi trẻ hơn cả hai giới, nghiên cứu điều trị tăng huyết áp nhẹ đã thấy rằng các đại diện của 4 loại thuốc này và chẹn alpha có tác dụng tương tự nhau

Cũng như trong nghiên cứu ở các cựu chiến binh, các thuốc lợi tiểu cố khuynh hướng cđ lợi ích lớn hơn đối với huyết áp tâm thu Trong cả hai thử nghiệm, các tác dụng phụ đối với lipit máu đã không được nhận thấy trong điều trị dài hạn bằng bất kỳ thuốc nào và sự thoái triển của phì đại thất trái cổ khuynh hướng lớn hơn với thuốc lợi tiểu,

632

c Các íhuốc chống lăng huyết áp hiện nay (Xem các bảng 10-2 tới 10-6 để biết

liều lượng)

ỉ.Lợi tỉểu:(bầng 10-2) Các thuốc lợi tiểu vẫn còn là thuốc chống THA được sử

dụng rộng rãi nhất và là thuốc chứng tỏ làm giảm tử vong và biến chứng liên quan tới bệnh mạch vành trong các thử nghiệm lớn Thuốc lợi tiểu làm giảm huyết áp ban đầu là do làm giảm thể tích huyết tương (do ức chế tái hấp thu muối ở ống thận, như vậy sẽ làm tảng bài tiết muối và nước) và làm giảm cung lượng tim, nhưng trong điều trị dài hạn tác dụng huyết động chủ yếu của chúng là làm giảm sức cản mạch máu ngoại biên bàng một cơ chế còn chưa được biết Hầu hết tác

dụng hạ áp của các thuốc này đạt được ở liều lượng thấp hơn liều lượng đã được sử dụng trước đây, nhưng ảnh hưởng sinh hoa của chúng có liên quan tới liều lượng

Các thuốc lợi tiểu thiazid được sử dụng rộng rãi nhất Các thuốc lợi tiểu vòng (như furosemid) có thể dẫn tới thiếu hụt điện giải và thể tích nhiều hơn các thuốc lợi tiểu thiazid và có thời gian tác dụng ngấn hơn; bởi vậy chúng không được sử dụng thông thường trong tảng huyết áp trừ khi cố rối loạn chức năng thận (creatinin huyết thanh trên 2,5mg/dl) So với các thuốc chẹn beta và các thuốc ức chế men chuyển, các thuốc lợi tiểu cố hiệu quả hơn ở người da đen, người già, người béo phì

và các phân nhổm khác có thể tích huyết tương tăng hoặc hoạt tính renin huyết tương thấp Điều thú vị là chúng tương đối có hiệu quả ở người hút thuốc hơn ở

người không hút thuốc Nhìn chung các thuốc lợi tiểu dùng đơn thuần khống chế được huyết áp ở 50% các bệnh nhân và cố thể được sử dụng cd hiệu quả với tấ t cả

các thuốc khác Cđ lẽ chúng là thuốc có hiệu quả nhất đối với việc giảm huyết áp

tâm thu là chủ yếu

Các tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu chủ yếu liên quan tới những thay đổi chuyển hóa được liệt kê ở bảng 10-2 Bất lực, các ban ở da, tăng nhạy cảm với ánh sáng là những tác dụng phụ ít gập Hạ kali máu có thể dẫn tới giảm dòng máu

t h ậ n v ớ i t á n g đ á n g k ể m ứ c c r e a t i n i n h u y ế t t h a n h , đ ặ c b i ệ t l à ở n h ữ n g b ệ n h n h â n

già Hạ kali máu cổ thể được giảm đến mức tối thiểu bằng cách sử dụng liều rất

thấp (hydrochiorothiazid, 12,5-25mg/ngày), ăn chế độ nhiêu kali và hạn chế ăn muối với liều lượng thấp các thuốc lợi tiểu hiện nay thường đựợc sử dụng, bổ sung kali thường không cần thiết và chỉ nên hạn chế ở những người chứng tỏ có hạ kali máu (K+ huyết thanh < 3,5mmol/lit) hoặc giảm hơn 0,6 mmol/1 so với mức cơ sở

hoặc hạn chế cho những bệnh nhân có mối nguy cơ đặc biệt do thiếu kali trong tế bào( những bệnh nhân dùng digoxin hoặc có rối loạn nhịp thất và đái tháo đường

mà ổự giải phóng insulin và sự nhạy cảm insulin bị giảm do hạ kali m áu) Kết hợp thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu giữ kali, spironolacton, triamteren,

amilorid thường được sử dụng nhưng các thuốc này tương đối đắt, có những tác dụng phụ thêm, dẫn đến nguy cơ tăng kali máu nếu như vẫn bổ sung kali và

thường không cần thiết ở những bệnh nhân sử dụng liều lượng lợi tiểu thấp, và là khá nguy hiểm khi co thiểu niệu Các thuốc lợi tiểu cũng làm tăng acid uric huyết

633

Bảng ỉ 0-2 Các thuốc chống tăng hu vết áp : các thuốc lợi tiểu

Hygroton Diulo Zaroxolyn Mykrox Lozol

12.5 hoặc 25mg 1 lần/ngày

12.5 hoặc 25mg 1 Tân/này

12.5 hoặc 25mg 1 lằn/ngày 0,5mg 1 lằn/ngày 2,5mg 1 lần/ngày

12.5-50 mg 1 lần/ngày

lần/ngày 12.5-5mg 1lần./ngày 0,5-1mg 1lần/ngày 2.5-5mg 1lằn/ngày

t Triglycerid ban da;

bất lực

Liều lượng thấp có hiệu quả ỏ nhiều bệnh nhân không có các rối loạn chuyển hóa, metolazon

có hiệu quả hổn khi có suy thận đồng thòị Indapamid có thể có thêm tác dụng dãn

mạch Các ỉhuốc Sợỉ tiểu vòng

Furosemid

Bumutanid

Lasix Bumex

8 USD

16 USD (0,5mg 2lần/ngày

Giống như các thiazid nhưng nguy cơ cao hơn, của lội tiểu qúa mức và mấí cân bằng điện giải

Thòi gian tác dụng ngắn ỉà một bất lợi, nên dành cho bệnh nhân có suy thận hoặc ứ dịch

1-2 viên 1lần/ngàỵ 1-2 viên 1lần/ngày

spironolacton gây chứng vú to và giảm bạch cầu hạt

Sử dụng nên hạn chế cho những bệnh nhân

có nhu cầu dùng thuốc lợi tiểu giữ kali

thanh và có thể dẫn tới cơn gut cấp Tăng glucose, triglyeerid, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và insulin máu cố thể xảy ra nhưng tương đối ít trong điều trị dài hạn liều lượng thấp Một số chuyên gia cảm thấy rằng những thay đổi lipid này cố thể làm hạn chế tác dụng cổ lợi của giảm huyết áp ỉàm tiến triển quá trình vữa xơ động mạch.

2 Các thuốc chẹn beta giao cảm (bảng 10-3).

Các thuốc này cố hiệu quả trong tăng huyết áp bởi vi chúng làm giảm tần số tim và cung lượng tim Thậm chí sau khi sử dụng các thuốc chẹn beta trong nhiều nảm cung lượng tim vẫn còn giảm và sức cản ngoại vi tăng với những thuốc không cố hoạt tính giao cảm nội sinh hoặc chẹn alpha Các thuốc chẹn alpha cũng làm giảm giải phổng renin và nổi chung cđ hiệu quả hơn ở những người có hoạt tính renin huyết tương tăng, như những bệnh nhân da trắng trẻ tuổi Chúng trung hòa phản xạ nhịp tim nhanh do các thuốc dãn mạch gây ra như hydralazin

và các thuốc chẹn giao cảm alpha trong điều trị tăng huyết áp Các thuốc chẹn beta đặc biệt cố tác dụng tốt ở những bệnh nhân cố thêm các bệnh mà kiểu điều trị này cũng đem lại hiện quả Đổ là các bệnh nhân cđ đau thắt ngực, các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đđ và những người bị đau nửa đầu và các biểu hiện

lo lắng

Mặc dù tấ t cả các thuốc chẹn beta tỏ ra cổ tác dụng hạ áp tương đương nhau, khống chế được 50-60% các bệnh nhân, nhưng chúng khác nhau về một số đặc điểm dược học (sự khác nhau này được tđm tắ t ở bảng 10-3) gồm tính tương đối đặc hiệu với thụ thể beta 1 của tim (tính chọn lọc tim) và chúng cũng chẹn cả thụ thể bata 2 ở phế quản và mạch máu Tuy nhiên ở liều lượng cao hơn tấ t cả các thuốc này là không chọn lọc Các thuốc chẹn beta cũng khác nhau về đặc tính dược động học và khả năng hòa tan trong mỡ, điều này quyết định liệu chúng cố vào não và gây ra các biểu hiện não và cơ chế thải trừ của chúng

Hiệu quả đến tần số mạch khác nhau , các thuốc có hoạt tính giao cảm nội sinh

cố thể là thích hợp cho những bệnh nhân cđ nhịp chậm trước đó (<45 lần/phút)

hơn là những thuốc chẹn beta khác Labetalol là một thuốc kết hợp chẹn và không giống với hầu hết các chẹn beta, nđ làm giảm sức cản ngoại vi

Các tác dụng phụ của thuốc chẹn beta gồm xuất hiện cơn hen phế quản ở các bệnh nhân cố cơ địa hen; nhịp chậm; rối loạn dẫn truyền nhĩ thất; suy thất trái; xung huyết mũi; hiện tượng Raynaud, đặc biệt là ở phụ nự và các triệu chứng hệ thần kinh trung ương như cơn ác mộng, hôn mê và bất lực co thể xảy ra Tất cả các thuốc chẹn beta cố khuynh hướng làm tăng triglycerid huyết tương Các chẹn beta không chọn lọc và một số chẹn beta chọn lọc tim cố khuynh hướng ức chế thành phần lipoprotein tỷ trọng cao cố tác dụng bảo vệ tim mạch Tác dụng này không thấy ở các thuốc cố hoạt tính giao cảm nội sinh và cũng như các thuốc lợi

t i ể u nhưng t h a y đ ổ i n à y b ị m ấ t d ầ n đ i v ớ i t h ờ i g i a n v à n h ữ n g t h a y đ ổ i c ủ a c h ế đ ộ

án Một số chuyên gia cho rằng những thay đổi ỉipit này có thể có tác dụng không

tốt đốỉ với bệnh động mạch vành

635

Bảng ì 0-3 Các thuốc chống tầng 111!vết áp : Các thuốc chẹn giao cảm beta

ban đầu

G iói hạn liều lượng

v ố i gan

1lần/ngày

200-1200mg chia 1-2ỉần

1lần/ngày

24 USD (18 USD vói chế phẩm gốc)(50mg1lần/

ngày)

Cũng chỉ định cho đau thắt ngực và sau nhồi máu cổ tim

thành 1-2lần 50mg nần/ngày

50 - 200 mg chia 1-2íần/ngày 50-200mg chia 1-2lần

28 USD (50mg 2ỉần/ngày) (11 USD vói chế phẩm gốc)

19 USD (1Q0mg nằn/ngày)

Cũng chỉ định cho đau thắt ngực, sau nhồi

nần/ngày chế phẩm SR cũng hiện có.Cũng chỉ định cho đau thắt ngực

và sau nhồi máu cơ tim

Timolol Blocadren 5mg 2Íân/ngày 10-40mg chia 2 lần

23 USD (18 USD cho chế phẩm gốc (10mg-2 lằn/ngày)

Cũng chỉ định sau nhồi máu

cơ tim

* ISA = hoạt tính giao cảm nội sinh; MSA = tính ổn định màng; 0 = không tác dụng.

^ ++, +++ = tác dụng ít, vừa và mạnh nhất.

Chú ý : ÍỊ1 Các tác dụng phụ của chẹn giao cảm beta : co thắt phế quản, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ và ngủ mồ, nhịp chậm và blốc nút nhĩ thất, suy tim

r> nặng ỉên, lạnh chi, rối loạn ỉíêu hóa, bất lực, t triglycerid , ị HDL cholesterol.

2 Các thuốc có chọn lọc beta 1 ít gây co thắt phế quản và ít giảm lưu lưộng máu ngoại biên ỏ liều ỈƯỢng thấp , nhưng chọn lọc chỉ là tương đối.

3 Các thuốc có hoạt tính giao cảm nội sinh ít gây nhịp chậm khi nghỉ ngơi và ít ỉàm thay đổi lipit máu.

Các thuốc này được chống chỉ định ở những bệnh nhân suy tim ứ trệ hoặc co

thắt phế quản có triệu chứng Các thuốc chẹn beta cũng chống chỉ định tương đối

trong đái tháo đường phụ thuộc insulin vì chúng làm ức chế sự tân tạo đường và

có thể làm kéo dài các cơn hạ đường máu Tuy nhiên, những nghiên cứu mới đây

đã không xác nhận những nhận xét trước đây cho rằng các thuốc này cđ thể làm nặng thêm các triệu chứng của bệnh mạch máu ngoại biên

3- Các thuăc ức chẽ men chuyển angiotensin (ACE) (bảng 10-4).

Các thuốc này đang được sử dụng ngày càng nhiều như là thuốc đầu tiên trong THA nhẹ và vừa Cơ chế tác dụng hàng đầu của chúng là ức chế hệ thống renin -

a n g i o t e n s i n - a l d o s t e r o n , n h ư n g c h ú n g c ũ n g ứ c c h ế s ự t h o á i h đ a b r a d y k i n i n , k í c h

thích sự tổng hợp prostaglandin dãn mạch và đôi khi làm giảm hoạt tính hệ thần

kinh giao cảm Các tác dụng sau này cổ thể giải thích tại sao chúng cố một số tác

dụng thậm chí ở những bệnh nhân cố hoạt tính renin huyết tương thấp Các thuốc

ức chế ACE có vẻ có hiệu quả nhất ở những người trẻ tuổi, da trắng.

Chúng tương đối kém hiệu quả ở những người da đen và ở người già và người

có THA tâm thu là chủ yếu Khi điều trị riêng lẻ, thuốc đạt được sự khống chế huyết áp đầy đủ ở khoảng 40-50% các bệnh nhân, kết hợp một thuốc ức chế ACE

và một lợi tiểu hoặc một chẹn kênh calci đem lại hiệu quả mạnh hơn,

Bảng 10-4 Các thuốc chống tăng huyết áp: thuốc ức chế ACE

lượng ban đầu

Giới hạn liều lượng

Giá thành

cho 30

ngày (liề u trung bình)

Các tác dụng phụ

đổi vị giác

và ban ỏ

da (có thể thưòng thấy hổn

vói

captopril) prôtein niệu

rối loạn tạo

máu.

Benazepril và fosinopril được

bài tiết qua gan

ỏ những bệnh nhân có rối loạn

chức năng

thận(giảm liều lượng có thể là không cần thiết

32 USD (25mg 2lần/ngày)

nần/ngày

5-40mg chia thành 1~2lần

21 USD (10mg1ỉần/

ngày) Fosinopril Monopriỉ 10mg

nần/ngày

10-80mg chia thành 1-2Íân

23 USD (20mg nần/ngày) Lisinopril Prỉnivil,

Zestril

5-10mg 1lân/ngày

5-40mg 1i'ân/ngày

20,07 USD (20mg 1lần/ngày)

1lần/ngày

iũ-8Qmg chia thành 1-2Íẳn

22 USD (20mg 1lần/ngày)

Hằn/ngày

2,5-20mg chia thành 1-2 lần

19 USD (5mg, 1lần/ngày)

638

Các thuốc ức chế ACE là thuốc được lựa chọn trong đái tháo đường typ I cố

protein niệu thật sự hoặc có dấu hiệu của rối loạn chức năng thận bởi VI chúng

làm chậm tiến triển tới bệnh thận giai đoạn cuối Nhiều tác giả suy diễn chỉ định

cho cả đái thão đứờng typ II và đái tháo đường typ I có microalbumin niệu ngay cả

khi chúng cố tiêu chuẩn thông thường cho điều trị hạ áp, mặc dù các tài liệu xác nhận nhưng tác dụng tốt của các can thiệp này còn chưa cố

Ưu điểm của các thuốc ức chế ACE là chúng có tương đối ít các tác dụng phụ

Hạ huyết áp nặng cđ thể xảy ra ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên, suy thận cấp cũng cđ thể đảm bảo an toàn Tãng kali máu cđ thể xuất hiện ở các bệnh nhân cổ bệnh thận thực sự và nhiễnx acid ống thận typ IV (thường thấy

trong đái tháo đường và ở người già).

Ho khan mạn tính do kích thích phế quản và thanh quản gặp ở 5-15% các bệnh nhân và cố thể đòi hỏi phải ngìíng thuốc Ban ở da và thay đổi vị giác thường

gặp ở captopril nhiều hơn so với các thuốc không có sulfhydryl (enalapril và

lisinopril) nhưng thường m ất đi mà không phải dùng thuốc Phù thần kinh mạch

ít gặp nhưng cố thể là tác dụng nguy hiểm nhất của tấ t cả các thuốc của nhổm này Protein niệu và giảm bạch càu cũng rất ít gặp ở liều lượng thấp đang được sử dụng hiện nay, trừ khi ở những người cố suy thận từ trước hoặc bệnh thận tự miễn

Các thuốc ức chế ACE không gây bất lực và mệt mỏi, bởi vậy không giống nhữ một số thuốc khác, chúng không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Viêm tụy là tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nổ đã được báo cáo một vài lần

4 Các thuốc chẹn dòng calcỉ (bảng 10-5)

Tất cả các thuốc của nhổm này làm giảm HA, và một số thuốc mới cố thời gian

tác dụng kéo dài và có lẽ ít có tác dụng ức chế cơ co Chúng tác dụng bàng cách

gây tác dụng ngoại biên, điều này thường gắn liền với tịm nhanh phản xạ và ứ

dịch hơn là các thuốc dãn mạch khác Các thuốc này có hiệu quả trong điều trị đơn

đ ộ c m ộ t t h u ố c ở k h o ả n g 6 0 % c á c b ệ n h n h â n v à t ỏ r a c ố h i ệ u q u ả ở t ấ t c ả c á c n h đ m

nhân khẩu học và tấ t cả các mức độ tăng huyết áp

Chính vì vậy chúng được ưa thích hơn các thuốc chẹn beta và các thuốc ức chế men chuyển ở người da đen và người già Các thuốc chẹn dòng calci và lợi tiểu ít

cđ tác dụng cộng hưởng hơn cả khi cho cùng với các thuốc chẹn beta khác và cả với thuốc ức chế ACE Tuy nhiên verapamil và diltiazem nên thận trọng khi kết hợp với các thuốc chẹn beta bởi vì chúng cố khả năng gây ức chế dẫn truyền nhĩ thất và tính tự động của nút xoang

Tác dụng phụ thường gặp nhất của các thuốc chẹn dòng calci là đau đầu, phù ngoại biên, nhịp chậm và táo bđn (đặc biệt là với verapamil ở người già)

639

Bảng ỉ 0-5 Các thuốc chống táng huyết ảp: Các thuốc chẹn dòng calci.

30ngày (liề u tượng tru n g bình)

Các đặc tín h đặ c b ỉệ t

ban đầu

G iói hạn liều lượng

Dân mẹch ngoại biên

Tính tự

đ ộ n g và tín h dẫn tru y ề n

Tính co bóp

60mg 3lằn/ngày

90mg 3lần/ngày 180mg

180-360mg 180-240mg/

ngày

94 USD (23 USD vói thuốc gốc) 120mg 3lần/ngày

(240mg bốn lần/ngày)

(240mg bốn lần/ngày)

(240mg bốn lần/ngày)

nhịp chậm, rối loạn tiêu hóa, choáng váng, blốe nhĩ íhấí, suy tim ứ trệ, tiểu tiện nhiều lần

dùng cho đau thắt ngực

Isoptin

80mg 3ỉần/ngày

240-480mg chia 3 lần

33 USD (4,05 USD vối chế

Cũng V được

dùng cho đau thắt ngực và rối loạn nhịp

Cáe thuốc nhốm dihydropyridin như nifedipin, nicardipin, isradipin, felodipin

và amlodipin hay gây những triệu chứng dãn mạch như đau đầu, đỏ bừng, đánh trống ngực và phù ngoại biên Các thuốc chẹn dòng calci cố tác dụng giảm sự co cơ

và cổ thể gây ra hoặc làm suy tim nặng lên ở những bệnh nhân cđ rối loạn chức

năng tim Tác dụng này có thể ít hơn với các thuốc dihydropyrỉdin mới hơn như

felodipin và amlodipin nhưng cần phải nghiên cứu thêm Hiện nay các thuốc này đều đã cố ở dạng co thể uống một lần hoặc hai lần mỗi ngày

5 Các íhuốc có tác dụng hủy gỉao cảm trung ương (bảng 10-6)

Methyldopa, clonidin, guanabenz và guanfacin làm thấp huyết áp do kích thích

cơ quan thụ cảm alpha giao cảm ở hệ thần kinh trung ương, bởi vậy làỉn giảm xung động giao cảm ly tâm ngoại biên Cảc thuốc này cố hiệu quả khi điều trị đơn độc ở một số bệnh nhân nhưng chúng thường được sử dụng như là thuốc bậc hai hoặc là ba bởi vì tần suất không dung nạp thuốc cao, trong đố cả tác dụng an thầtí, mệt mỏi, khô miệng, hạ huyết áp tư th ế và bất lực Một vấn đề quan trọng là THA bật lại sau khi ngừng thuốc Methyldopa cũng gây ra viêm gan và thiếu máu tan máu và nên tránh sử dụng trừ khi ở những người đã dung nạp với thuốc lâu ngày Clonidin đã cđ ở dạng thuốc cao dán và cổ thể cđ giá trị đặc biệt ở những bệnh nhân mà tuân thủ là một vấn đề phiền phức

Bảng 10-6 Các thuốc chẹn thụ thể giao cảm aipha, các thuốc hủy giao cảm

G iói

hẹn Hầu lượng

chức năng sinh

dục, tác dụng

cholin, đái dắt, tác dụng liều đầu có thể ít xảy ra vỏi doxazosin

Có thể f HDL và ỊLD L cholesterol

Có thể cho thấy

triệu chứng tắc

nghẽn do u xơ

tiên liệt tuyến

trong thòi gian ngắn Tim nhanh

có thể xảy ra.

Prazosin Minipress 1mg/giò 2-20mg

chia 2-3lần

51 USD (32 USD vói chế phẩm gốc) 5mg2ỉần/ngày

chia 1-2Íân

28USD(5mg 1lần/ngày) Doxazosin Cardura 1mg/giò 1-16mg,

Các thuốc hủy giao cảm tru n g ương Giảm đau, khô

miệng, rối loạn chức năng sinh dục, đau đầu, nhịp chậm; các tác dụng phụ có thể ít hơn vối guanfacin, viêm

da tiếp xúc vói clonidin dán, Methyỉdopa cũng gây viêm gan, thiếu máu tan máu, sốt

Tăng huyết áp

"bật lại" có thể xảy ra thậm chí sau khi ngừng

Methyldopa nên tránh khi có thuốc ưa dùng và

32USĐ(4USD thuốc gốc (0,1mg 2lần/

ngày) Catapres

dán TTS

0,1 mg/ngày miếng dán tuần/lần

0,1-0,3mg/

ngày dán hàng tuần

28USD (0,2mg hàng tuần)

Guanabenz Wytensin 4mg

2lầrì/

ngày

8-64mg chia 2 lần

29USD (4mg 2lần/ngày

1ỉần/ngày

1-3mg, 1!ần/ngày

17USD (1mg 1lần/ngày)

27USD (15USD vói thuốc gốc) (5QGmg 2lần/ngày)

Các thuốc đ ế ỉ kháng th ầ n kin h ngoại biên Ha huyết áp tư

thế, ỉa chảy, hạ huyết áp gắng sức, rối loan chức năng sinh dục, ứ muối và nưỏc Trầm cảm, run rẩy buổi tối, rối íoạn dạ dày ruột, nhịp chậm

21USD(25mg 1lần/ngày)

2Íân/

ngày

10-70mg chia 2lần

40USD (10mg 2ỉần/ngày)

1lần/

ngày

0,05-0,2 5mg 1lần/

ngày

0,6USD thuốc gốc (0,1mg lần/ngày)

hóa, tim nhanh, đau đầu, xung huyết mũi, ban, hội chứng ỉuput ban đỏ.

Tim nhanh, ứ dịch, đau đầu, rậm lông, tràn dịch màng ngoài tim, giảm tiểu cầu

Có thể thúc đẩy xuất hiện hoặc làm ? đau ngực nặng lên Nên sử dụng kết hợp chẹn beta giao cảm và thúôc lợi tiểu.

ngày

50-300

mg chia 2-4lần

15,55USD (1,2USD vói thuốc gốc) 25mg 2lần/ngày

643

6.Các thuốc đối kháng thụ thể alpha (bảng 10-6).

Prazosin, terazosin và doxazosin chẹn các thụ thể alpha sau xináp, làm giãn cơ trơn và làm giảm huyết áp do làm giảm sức cản mạch máu ngoại vi Các thuốc này cố hiệu quả khi dùng đơn độc ở một số người nhưng sự quen thuốc cố thể xảy

ra trong điều trị lâu dài và hay gặp các tác dụng phụ Các tác dụng phụ chủ yếu ỉà

hạ huyết áp nặng, và ngất sau dùng liều đàu bởi vậy nên cho liều nhỏ và dùng khi

đi ngủ Đau đầu, đánh trống ngực và lo lắng sau khi dùng thuốc cố th ể tiếp tục xảy ra trong điều trị dài ngày Các tác dụng phụ này cố thể ít gặp và ít nặng nề hơn với doxazosin bởi vì khởi phát tác dụng của nổ dần dần hơn Không giống với chẹn beta và lợi tiểu, các thuổc chẹn alpha không cđ tác dụng phụ lên mức lipid huyết tương- thực tế chúng còn làm tăng cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao,

trong khi đố lại làm giảm cholesterol toàn phần Liệu đó có phải ỉà điểm lợi trong

khi điều trị dài hạn hay không còn chưa được xác định rõ Các thuốc này hữu ích nhất khi kết hợp với các thuốc khác ở những bệnh nhân ít đáp ứng Một tác dụng khá thú vị là làm giảm các triệu chứng bệnh tiền liệt tuyến ở một số người đàn ông

7 Các thuốc dãn động mạch (bảng 10-6)

Hydralazin và minoxidil làm giãn cơ trơn mạch máu và gây ra giãn mạch ngoại biên Khi sử dụng đơn độc, chúng gây ra tim nhanh phản xạ, tăng tính co bốp của cơ tim và gây đau đàu, đánh trống ngực và ứ dịch Chúng thường được kết hợp với các thuốc lợi tiểu và chẹn beta ở những bệnh nhân kháng trị

Hydralazin gây ra những rối loạn tiêu hđa và có thể gây hội chứng giống hiput

Minoxidil gây chứng rậm lông và ứ dịch rõ rệt, vì vậy các thuốc này chỉ dành cho những bệnh nhân trơ với các biện pháp điều trị khác

8.Các thuốc ức chẽ giao cảm ngoại biênQữkng 10-6) Hiện nay các thuốc này ít

được sử dụng Reserpin vẫn còn là thuốc hạ áp rẻ có hiệu quả Do tai tiếng là những thuốc này gây ra ức chế tinh thần và các tác dụng phụ khác như giảm đau, tắc mũi, rối loạn giấc ngủ và loét dạ dày đã làm cho chúng ít được sử dụng phổ biến, mặc dù những vấn đề này ít thấy ở liều lượng thấp Guanethidin và guanadrel ức chế sự giải phổng catecholamin từ các nơron ngoại biên nhưng chúng thường gây hạ huyết áp tư thế đứng (đặc biệt vào buổi sáng hoặc sau khi gắng sức, ỉa chảy và ứ dịch) Các thuốc này chủ yếu được sử dụng cho những trường hợp tăng huyết áp kháng trị

9 Điêu trị kết hợp: Hàu hết các bệnh nhân bị tăng huyết áp cđ thể được khống

chế bằng một thuốc hoặc kết hợp như (1) 1 lợi tiểu + 1 chẹn beta, (2) 1 lợi tiểu +

1 ức chế ACE; (3) 1 lợi tiểu + 1 chẹn dòng calci, hoặc (4) 1 chẹn dòng calcỉ + 1 ức chế AEG Cần phải theo dõi chặt chẽ khi sử dụng chế độ điều trị 3 thuốc Chế độ nhiều thuốc cố hiệu quả tốt là: (1) 1 lợi tiểu + 1 chẹn beta + 1 dãn mạch hoặc 1 chen dòng calci; (2) 1 lợi tiểu + 1 ức chế AEC + hoặc 1 chẹn dòng caỉci hoặc 1644

thuốc hủy giao cảm (hoặc cả hai); (3) 1 thuốc chẹn dòng calci + 1 thuốc ức chế men chuyển + hoặc một thuốc hủy giao cảm trung ương hoặc một chen beta (hoặc

cả hai) Những bệnh nhân tuân thủ tốt với các thuốc của họ và những người

không đáp ứng với sự kết hợp này nên được đánh giá và tìm tăng huyết áp thứ

phát trước khi tiến hành áp dụng chế độ phức tạp hơn

Cấp cứu tăng huyết áp

Cấp cứu THA trong những năm gần đây ít gặp hơn nhưng vẫn đòi hỏi phải phát hiện nhanh chống và điều trị mạnh mẽ nhưng cẩn thận Một số bệnh cảnh cấp đã gặp và phương thức điều trị thích hợp thay đổi tùy theo hoàn cảnh đố

Tâng huyết áp cấp cứu (hypertensive urgencises) là những tình huống mà huyết áp

phải được giảm xuống trong vòng vài giờ v í dụ như tăng huyết áp nặng không cđ triệu chứng (HA tâm thu >240mm Hg, HA tâm trương > 130mmHg) và tăng

huyết áp vừa phải có triệu chứng (HA tâm thu >200mmHg, HA tâm trương

>120mmHg hoặc thậm chí ở mức thấp hơn) kết hợp với đau đầu, suy tim, đau thắt ngực hoặc xảy ra trong giai đoạn xung quanh phẫu thuật Hiếm khi càn điều trị bằng đường tiêm và mục đích của điều trị là làm giảm một phần huyết áp và giảm nhẹ các triệu chứng

Tăng huyết áp tối cấp (hypertenisive emergencies) là trường hợp đòi hỏi phải giảm

mạnh huyết áp trong vòng 1 giờ để tránh các biến chứng nặng nề hoặc tử vong Mặc dù huyết áp thường tăng rất cao (huyết áp tâm trương > 130mmHg) nhưng

mối liên quan giữa huyết áp và tổn thương cơ quan đích thường không rõ ràng

Một điều chắc chắn là mức độ tổn thương cơ quan đích quyết định tính chất nghiêm trọng của cấp cứu và phương thức điều trị Những trường hợp cấp cứu gồm bệnh não do tăng huyết áp, đau đàu, kích thích, co giật và tình trạng ý thức thay đổi do co thắt mạch não; bệnh thận do THA (đái máu, protein niệu và rối loạn chức năng thận nặng lên do hoại tử các tiểu động mạch và phì đại lớp nội mạc của các tiểu động mạch gian tiểu thùy); xuất huyết nội sọ, phù phổi, phình tách động mạch chủ, tiền sản giật - sản giật, đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi m áu cơ tim

Tăng huyẽt áp ác tính (malignant hypertension) được đặc trưng bằng bệnh não hoặc

bệnh thận do tăng huyết áp cố kèm theo phù gai thị Suy thận nặng lên thường xảy ra nếu không được điều trị Phương thức điều trị giống với phương thức được

áp dụng cho cấp cứu chống tăng huyết áp khác

Điều trị đường tiêm truyền được chỉ định trong hầu hết các trường hợp cấp cứu

tăng huyết áp, đặc biệt là nếu khi có bệnh não do THA Mục đích đầu tiên của điều

Điều trị bằng thuốc

A.Cấc thuốc đường tiêm truyền: Ngày càng cố nhiều các thuốc dùng trong điều trị

cấp cứu tăng huyết áp (bảng 10-7 đã liệt kê các thuốc, liều lượng và tác dụng phụ) N atri nitroprussid là một thuốc được chọn cho hầu hết các cấp cứu THA nặng bởi vì nđ cố tác dụng nhanh và dễ điều chỉnh nhưng cần phải theo dõi liên tục khi sử dụng thuốc này Khi cđ thiếu máu cơ tim, nitroglycerin đường tĩnh mạch hoặc chẹn beta đường tĩnh mạch như labetalol hoặc esmolol là thích hợp

L Nitroprussid natri Thuốc này được sử dụng bằng truyền tĩnh mạch, được

chuẩn độ dần dần để đạt tới tác dụng mong muốn Nổ làm giảm huyết áp trong vòng vài giây bằng tác dụng dãn trực tiếp tiểu động mạch và tĩnh mạch Theo dõi liên tục bằng ống dẫn trong lòng động mạch là cần thiết để tránh hạ huyết áp quá mức Nitroprussid khi kết hợp với 1 chẹn beta là đặc biệt tốt ở những bệnh nhân

có phình tách động mạch chủ

2 Nitroglycerin dương tĩnh mạch Thuốc này cố tác dụng hạ áp ít hơn nitroprussid

và nên dành cho những bệnh nhân cổ hội chứng thiếu máu cục bộ cấp đi kèm

3 Trìmeíhapan - Thuốc chẹn tại hạch trim ethapan được chuẩn độ khi bệnh

nhân ở tư th ế ngòi, tác dụng của nổ tùy thuộc vào điều này Bệnh nhân cđ thể để

ở tư th ế nằm nếu như tác dụng hạ áp qúa mạnh Tác dụng xảy ra trong vòng ít phút và kéo dài trong suốt thời gian truyền Thuốc này hầu như đã được thay thế bằng nitroprussid và các thuốc mới hơn

4 Diazoxid: Diazoxid tác dụng nhanh như một thuốc dãn mạch mà không làm

giảm dòng máu thận Nổ được sử dụng trong sản giật và tiền sản giật Tác dụng

5 Lahetaltìl Thuốc chẹn alpha và beta kết hợp này là loại chẹn giao cảm mạnh

nhất dùng để hạ huyết áp nhanh Đáp ứng hạ huyết áp quá mức ít xảy ra Kinh nghiệm cho thấy thuốc này sử dụng trong các hội chứng tăng huyết áp kết hợp với

có thai là thích hợp.

ố Esmolol: Thuốc chẹn beta tác dụng nhanh này đã được phê chuẩn để điều trị

tim nhanh trên thất Nó cố hiệu quả kém labetalol nhưng rất tốt khi cần hạ nhanh huyết áp, đặc biệt là khi kết hợp với một thuốc dãn mạch như nitropruppid, nitroglycerin hoặc hydralazin Esmolol rất tốt trong thiếu máu cơ tim cục bộ

7,Hydralazin cố thể sử dụng đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, nhưng tác dụng

của no ít dự đoán được hơn như là các thuốc khác trong nhổm này Nổ gây tim

nhanh phản xạ và không nên cho khi không có chẹn beta được sử dụng cùng ở

646

0)

C

01o_Ọ) O

C <«•

3 E

'<0 Kữ 00 TJ

Q VC3

a> LO /O

ế ^ ’■?o Ơ) '«!> c

l l

/0

O) CD

"D

Ỗ- "o

o o

(d p

'C3

X

SQ o

n

c

<

'“O O)

CO CD

Q

3 v<5 vn,<td o Ịí

"D D)

c £ o

- s ^ -g o

■3

o cạ Q) D)

-•g O) CO 4

Q o

CO

in

D) E

“Ì

C\J

o

q ) c OJ

I I2 0

o Í2

những bệnh nhân cố khả năng bị bệnh mạch vành hoặc phỉnh tách động mạch chủ Trên cơ sở kinh nghiệm, hydralazin hiện nay được sử dụng chủ yếu ở người

c đ t h a i v à t r ẻ e m , n h ư n g n g a y c ả t r o n g t ì n h h u ố n g n à y , n h i ề u t h u ố c m ớ i đ ã t h a y

thế nd

8 Enalapriỉat: Đây là hình thái hoạt động của thuốc ức chế men chuyển

angiotensin Enalapril khởi phát tác dụng thường trong vòng 15 phút, nhưng tác dụng tối đa cổ thể chậm tới 6 giờ Bởi ỵậy enalaprilat cđ tác dụng chủ yếu như là một thuốc bổ sung

9 Các thuốc lợi tiểu: Các thuốc lợi tiểu vòng đường tĩnh mạch cố thể rất tốt khi

bệnh nhân cố dấu hiệu suy tim hoặc ứ trệ dịch Lúc đầu nên sử dụng liều lượng thấp (furosemid 20mg, bumetanid 0,5mg) CỊiúng làm cho đáp ứng với các thuốc dãn mạch xảy ra nhanh chống nên thường kích thích ứ trệ dịch

B Cấc thuốc uống: Bệnh nhân cố các hội chứng tăng huyết áp cấp ít nặng hơn cố

thể điều trị bằng liệu pháp uống Họ nên được theo dõi chặt chẽ cho đến khi điểm cuối của liệu pháp đạt được

L Cloỉiidin: clonidin 0,2mg uống lần đầu sau đđ 0,1 mg cứ 1 giờ/lần, tổng liều

lượng 0,8mg, sẽ thường làm giảm huyết áp trong thời gian vài giờ Thuốc thường

cđ tác dụng an thần Tăng huyết áp bật lại cố thể xảy ra khi ngừng thuốc

2 Nifedipin: Nifedipin 10-20mg uống sẽ làm giảm huyết áp trong vòng ,5-20 phút trong hầu hết các bệnh nhân Một liều lượng bổ sung lOmg có thể là cần

thiết Đáp ứng hạ huyết áp quá mức cố thể xảy ra đặc biệt là nếu khi thuốc được

sử dụng bằng đường dưới lưỡi và phản xạ tim nhanh cố thể gây đau thắt ngực

3.Captopril: Captopril 12,5-25mg uống cũng sẽ hạ thấp huyết áp trong 15-30

phút Đáp ứng với thuốc rất khác nhau và co thể là quá mức

C.Điầu trị tiếp theo: Khi huyết áp đã được khống chế, việc kết hợp các thuốc hạ

huyết áp uống cố th ể được bổ sung vì các thuốc sử dụng ngoài đường uống sẽ giảm dần trong thời gian 2-3 ngày Hàu hết các chế độ điều trị tiếp theo nên cđ một thuốc lợi tiểu

649

Mạch máu và bạch huyết 11

BS Lawrenve M Tierney - GS» Trần Dỗ Trinh

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân gây ra hầu hết các bệnh động mạch Tỷ lệ bệnh này tăng cùng với tuổi; dù rằng biểu hiện của bệnh cố thể xuất hiện ở tuổi tứ tuần, nhưng khi trên 40 tuổi (đặc biệt nam giới) hầu hết thường bị nhiễm bệnh Yếu tố nguy cơ gồm tầng cholerterol máu, đái tháo đường, hút thuốc lá và táng

huyết áp Xơ vữa động mạch có xu hướng là một bệnh toàn thân với mức độ nào

đđ bao gồm tấ t cả các động mạch lớn, nhưng nđ chỉ biểu hiện trên lâm sàng khi tác động nặng nề vào một số hạn chế các động mạch Hẹp và tắc lòng động mạch

là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh, nhưng thành động mạch suy yếu do m ất elastin và collagen, kết quả làm giãn phình mạch cũng biểu hiện, và cả hai hậu quả này cđ thể biểu hiện trên cùng một cá thể Các bệnh động mạch ít gặp hơn bao gồm viêm động mạch (cả động mạch lớn và nhỏ), viêm mạch tạo huyết khối nghẽn (bệnh Buerger), loạn sản xơ của động mạch nội tạng, viêm động mạch chủ

do giang mai, và viêm động mạch lan toả

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

Điếm chính trong chẩn đoán

m H ầu hết các phình mạch là không có triệu chứng, phát hiện qua khám

bệnh tình cờ hoặc qua siêu âm

m Đau bụng và lưng thường cổ trước khi vỡ.

• Tắc nghẽn do xơ vữa động mạch không phải lúc nào cũng đi kèm

Nhận định chung

Hơn 90% phình đỘỊig mạch chủ bụng do xơ vữa động mạch tạo ra dưới chỗ phân nhánh động mạch thận, và nhiều khi cả chỗ phân nhánh động mạch chủ Phình ở đoạn động mạch chủ ở trên ít gặp hơn Đường kính của động mạch chủ dưới chỗ phân nhánh động mạch thận bình thường là 2em; khi đường kính vượt quá 4cm là nghi ngờ phình mạch

Lâm sàng

Ẩ Triệu chứng và dấu hiệu

1 Không có triệu chứng: Mạch nấy ở vùng bụng giữa và dưới co thể phát hiện

651

qua khám bệnh thường kỳ, phần lớn gặp ở nam giới trên 50 tuổi Cũng vậy, làm

siêu âm tình cờ cũng phát hiện ra phình mạch không có triệu chứng Nổ cũng là xét nghiệm ít tốn kém nhất trong việc xác định có nghi ngờ phình mạch qua khám

lâm sàng Mạch ngoại biên thường là dấu hiệu nổi bật do phình mạch lớn ở những bệnh nhân này Phình động mạch khoeo thường cùng với phình động mạch chủ bụng

2 Có triệu chứng: Đau thường cổ từ 1/4 đến 1/3 các trường hợp và khác nhau từ

nhẹ đến nặng, từ vùng quanh rốn đến đoạn thấp thắt lưng Đau cổ th ể liên tục hoặc từng cơn Cđ th ể cổ huyết khối ngoại vi, thậm chí từ những phình mạch nhỏ,

và cố thể gây thiếu hụt tuần hoàn cố triệu chứng ở chân

3 Rách: Rách phình mạch chủ gây ra chết trước khi vào viện 25-50% bệnh

nhân, và một số khác chết trước khỉ lên bàn mổ Rách phình mạch chảy máu được

khu trú ở sau màng bụng cđ thể có đau dữ dội vùng bụng, cạnh sườn hoặc lưng và

một khối ở bụng đập theo mạch không hề cố dấu hiệu lâm sàng của m ất máu ồ ạt,

và đây là những bệnh nhân đòi hỏi phải phẫu thuật cắt đoạn phình cấp cứu, tỷ lệ

tử vong của mổ là 50% hoặc hơn nữa

Siêu âm bụng là xét nghiệm chẩn đoán được lựa chọn và nđ cũng có giá trị cho

việc theo dõi kích thước phình mạch ở các bệnh nhân không điều trị phẫu thuật ngay được Những vệt calci hoá của phình mạch cố thể thấy trên phim thông thường trong xấp xỉ 3/4 các trường hợp nhưng xét nghiệm này ít nhạy hơn so với siêu âm Chụp cát lớp vi tính với độ tương phản cao cđ thể định rõ độ rộng của phình mạch, qua đố những nhà phẫu thuật dễ dàng hơn trong việc định vị động mạch chủ trước khi mổ Xét nghiệm này cđ thể thiếu chính xác khi đo kích thước phình mạch nếu cố huyết khối, mà thường gặp trong nhiều trường hợp Cộng hưởng từ hạt nhân cđ thể cố độ nhạy và tính đặc hiệu như là chụp cắt lớp, và dùng

nổ trong trường hợp này càng ngày càng được sử dụng nlụều hơn Nổ có ưu điểm

là hạn chế bệnh nhân tiếp xúc với chất cản âm độc với thận

Điều trị

Phẫu th uật cắt và ghép nối là cách điều trị được lựa chọn cho hầu hết những phình mạch của động mạch chủ bụng đoạn dưới Phình mạch thường lan rộng rất nhanh và cuối cùng gây rách nếu không điều trị Kích thước của phình mạch liên quan chặt chẽ nhất với nguy cơ gây rách: ở bệnh nhân không cố triệu chứng, nên

phẫu thuật khi đường kính phình mạch là 5 hoặc 6 cm, ở bệnh nhân có triệu

652

chứng, sửa chữa được chỉ định không kể đến kích thước Khi cải thiện được kỹ

th u ậ t mổ và chăm sóc sau mổ th ì nên tiến hành phẫu th u ậ t cắt thậm chí khi kích thước phình mạch chỉ mới 4 cm Nguy cơ rách không thể dự đoán chính xác được cho từng bệnh nhân, nhưng rõ ràng là tăng lên - vì sức căng thàn h động mạch chủ tăng lên - do bán kính của nó tăng lên Có những quan điểm khác nhau về liệu những phình mạch không có triệu chứng ở trên bệnh nhân có nguy cơ thấp

có hay không cần th iết phải theo dõi chặt chẽ bằng phựơng pháp siêu âm để phát hiện dâii hiện tiến triển Người ta đang theo dõi dùng chẹn beta kéo dài có làm giảm tỷ lệ phát triển của phình mạch không

Bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng của bệnh mạch cảnh và mạch vành có thể có

xu hướng nhồi m áu cơ tim hoặc tai biến mạch não trong khi theo dõi cắt phình mạch; Cần nối hoặc nong mạch vành làm giảm đi nguy cơ này trước khi ta tiến

hành sửa chữa phình mạch được một số phẫu th u ậ t viên tán thành Nhưng một

số phẫu th u ậ t viên cồ kinh nghiệm khác, vẫn tin rằng phình mạch nên được xử trí đầu tiên hoặc nó có thể có tỷ lệ cao rách phình ở những bệnh nhân sau mổ những ca phẫu th u ậ t lớn như là làm cầu nối động mạch vành Củng vậy, phẫu

th u ậ t cắt động mạch cảnh dự phòng không được cho là hữu ích trong việc sửa chữa này Cuổi cùng, những bệnh nhân trền 80 túổi có yếu tô" nguy cơ trước mổ là

ít có thể chịu đựng được phẫu th u ậ t vối tỷ lệ tử vong có thể chấp nhận được? nhưng nếu có bệnh phối hợp thì nói chung không nên mổ nếu không có chỉ định

b ắt buộc

Bỉến chứng

Tổn thương th ận không hồi phục có thể có nếu tình trạn g huyết động không

ổn định vẫn duy trì dù phẫu thuật Thiếu m áu ở kết tràn g tậ n và một hoặc hai chân xuất hiện sau một sô" phẫu th u ậ t này; Trong phần lớn các trường hợp, có thể ngăn cản được bằng cách chăm sóc kỹ càng đến chi tiết trước và trong phẫu thuật Như đã trìn h bày ở trên, những bệnh nhân này dễ bị tai biến mạch não và nhồi m áu cơ tim trong và sau mổ Chảy m áu đường tiêu hoá, thậm chí nhiều năm sau phẫu th u ậ t động mạch chủ, gợi ý có thể là lỗ dò ở phần lỗ ruột non tạo hình;

Tỷ lệ của biến chứng này là cao khi mổ đầu tiên tại cơ sở cấp cứu ban đầu

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong sau phẫu th u ậ t cắt là 3-8%, ở một số cơ sở lâm sàng, nó gần đạt

tới 1%; những nhà lâm sàng phải nhận thức được tỷ lệ th àn h công của phẫu

th u ậ t viên trong cơ quan họ vì trước khi mổ thường là một quyết định khó khăn, đặc biệt là ở bệnh nhân có nguy cơ cao Ở bệnh nhân sống sót sau phẫu thu ật, tỷ

lệ này xấp xỉ 60% sau 5 năm, và ở những bệnh nhân tử vong, thì nguyên nhân hàng đầu là nhồi m áu cơ tim Ớ bệnh nhân không phẫu thu ật, những nghiên cứu

cũ chỉ ra rằng có dưới 20% sống sót sau 5 năm, và rách phình mạch là nguyên

653

nhân gây 60% tử vong; gần đây, những thông báo thấy rằng độ lan rộng đã chậm

hơn Nhưng một sô" phẫu th u ậ t viên phản đối điều này Nói chung, một bệnh

nhân với phinh động mạch chủ nếu được phẫu th u ậ t sẽ có cơ hội sông gấp 3 lần so

với khi không phẫu thuật Nếu đã có phẫu th u ậ t động mạch cảnh và vành trước khi mổ, tức thêm vào tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong của cách làm này nên phải cân nhắc dựa trên toàn bộ các m ặt của bệnh nhân

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC

Phình động mạch chủ ngực thường gặp n h ất là do xơ vữa động mạch; giang mai giờ đây hiếm gặp Viêm mạch và giãn vòng van động mạch chủ (có hoặc không cố hội chứng M arfan) có th ể cũng gây ra phình động mạch chủ ngực Phình động mạch do chấn thương có thể xuất hiện ở phía bên kia chỗ tách ra của động mạch dưới đòn trái khi thành động mạch bị rách không hoạn toàn bởi kết quả của một tai nạn Dưới 10% phình động mạch chủ là ở ngực

Lâm sàng

Biểu hiện của nó phụ thuộc vào kích thước và vị trí của phình mạch và tốc độ tiến triển

A Triệu chứng và dấu hiệu:

Có thể không có triệu chứng và dấu hiệu nào và phình mạch được ph át hiện chẩn đoán khi chụp phim X quang ngực một cách tình cờ

Có thể có đau ngực dưới xương ức, đau lưng, đau cổ, đồng thời những dấu hiệu

và triệu chứng do chèn ép lên (1) khí quản (khó thở, thở rít, ho), (2) thực quản (khó nuốt), (3) dây thần kinh than h quản quoặt ngược trái (khàn giọng) hoặc (4) tĩnh mạch chủ trên (phù ở cổ và tay, tĩnh mạch cổ nổi) Hở van động mạch chủ có thể có

B, Ghi hình ảnh

Ngoài hình ảnh X quang ngực, chụp động mạch chủ là cần th iết để xác định chẩn đoán và xác định vị trí chính xác và phạm vi của phình mạch và mối liên quan của nó với các nhánh tách ra từ quai động mạch chủ Chụp cắt lớp vi tính thường dùng nhiều hơn siêu âm trong phình động mạch chủ và nó có tính nhạy và đặc hiệu như là ehụp động mạch chủ, cũng như vậy với cộng hưởng từ h ạ t nhân Mạch vành và van động mạch chủ cũng nên được xem xét nếu phình mạch gồm cả động mạch chủ lên; Siêu âm sẽ đưa ra đánh giá thích hợp về tình trạng van

Chẩn đoản phân biệt

Khó có thể xác đinh được một khối ở trung th ấ t là phình mạch, khôi u hay là nang kén Chụp X quang như đề cập ở trên sẽ phân biệt được một phình mạch Xét nghiệm Iod phóng xạ (I 125) có thể giúp cho chẩn đoán một bướu ở ức

Đỉểulrị

Phình động mạch chủ ngực thường tiến triển với những triệu chứng tăng654

nhanh, và cuối cùng gây rách, c ắ t đoạn phình giờ đây là cân nhắc khi lựa chọn điều trị, nếu có đội ngũ phẫu th u ậ t viên giỏi có khả năng và nếu tình trạn g chưng bệnh nhân chịu được cuộc phẫu th u ậ t thì có thể thực hiện được Những phình mạch nhỏ không có triệu chứng đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ thấp, tốt hơn chỉ điều trị khi tiến triển to lên nhiều Điều trị tăng huyết áp có thể hạn chế tiến triển của bệnh, và dùng chẹn beta để điều trị có đáp ứng tốt Tỷ lệ tử vong của toàn bộ phẫu th u ậ t phình động mạch chủ ngực tuy có cao hơn 3-5% tỷ lệ phình động mạch chủ bụng trong các biến chứng của phẫu thu ật, nhưng không có một nghiên cứu nào cho phép đánh giá nguy cơ này một cách chính xác.

Nếu nó có đi kèm bệnh van động mạch chủ, thay động mạch chủ là cần thiết, củng có thể có chỉ định tái lập lại động mạch vành hoặc cầu nối chủ vành Liệt hai chân do tổn thương động mạch cột sông trước là biến chứng do cắt, nối phình

Động mạch đùi và động mạch khoeo

Phình động mạch khoeo đứng hàng thứ ba trong những thương tổn phình mạch thường gặp; Phần lớn các loại khác của phình mạch ngoại vi là ở động mạch đùi H ầu hết tấ t cả là xơ vữa động mạch và xuất hiện trên nam giói; thường bị cả hai bên

Phình động mạch khoeo

Trên một nửa là không có triệu chứng khi chẩn đoán, và có chúng được phát hiện nói chung khi sờ mạch khoeo thấy có một khối đập theo mạch đường kính

2 cm hoặc hơn Khi chẩn đoán phình mạch khoeo, có thể có phình mạch chủ bụng

và nên loại trừ bằng siêu âm Phần lớn những biểu hiện triệu chứng của phình mạch nói chung liên quan đến mức độ khác nhau của giảm dòng m áu đến phần thấp của chân và bàn chân, nghĩa là, tập tễnh cách hồi nếu tiến triển chậm, đau

cả lúc nghỉ ngơi khi biểu hiện thiếu m áu cục bộ nặng, tiền hoại thư, hoặc hoại thư khi xuất hiện huyết khối đột ngột hoặc khi tắc mạch tận Phình mạch lớn có thể

655

có biểu hiện tắc tĩnh mạch hoặc đau do chèn ép dây th ần kinh; viêm tĩnh mạch huyết khôi ít thấy và rách thì hiếm gặp.

Chụp động mạch có giá trị để xác định hệ động mạch tậ n và tu ầ n hoàn bàng

hệ Kích thước thực của phình mạch xác định chính xác hơn qua siêu âm.Phình mạch khoeo đứng hàng thứ hai sau phình động mạch chủ bụng về tỷ lệ những biến chứng nguy hiểm Thậm chí phình mạch nhỏ (kích thước chỉ 2 cm) có thể hình th àn h huyết khối hoặc tiến triển đến nghẽn mạch, đặc biệt nếu cục m áu đông có lớp dính vào trong lòng của phình mạch Khi có huyết khối, cố thể đòi hỏi phải cắt cụt Vì vậy, có lời khuyên là nên phẫu th u ậ t dự phòng khi đã chẩn đoán,

và chuyển cầu nối tĩnh mạch hiển với th ắ t đoạn gần và đoạn tậ n của phình mạch thường được áp dụng Ớ những phình mạch lớn với biểu hiện chèn ép tĩnh mạch

và th ần kinh, cắt và nỗĩ đoạn phình là cần thiết

Phình mạch đùi

Phình mạch đùi, biểu hiện là một khối đập theo mạch ở vùng đùi ở một bên hoặc hai bên, có biến chứng giông như phình mạch khoeo, dù rách là biến chứng thường gặp hơn và đoạn chi bị đe doạ hoại tử là ít gặp hơn Vì tỷ lệ biến chứng

nguy hiểm ở nhóm không triệu chứng ít hơn so vời phình mạch khoeo nên có

nhiều lý do để cho phép chỉ theo dõi hơn là mổ những phình nhỏ, phình mạch đùi không có triệu chứng và khi bệnh phình mạch ở nhiều nơi thì có thể giải quyếtđầu tiên động mạch chậu gốc và rồi động mạch khoeo rồi đến phình mạch đùi

PHÌNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

Điểm chính trong chẩn đoán

• Bệnh sử thường có tăng huyết áp hoặc hội chứng Marfan

Máu lách vào th àn h động mạch chủ, gây tách động mạch chủ Chỗ tách nói

chung b ắt đầu từ đoạn gốc động mạch chủ ngay trên van động mạch chủ hoặc

đầu còn lại ở chỗ phân nhánh động mạch dưới đòn trái Nếu ở đoạn động mạch chủ lên, được cho là typ A thì còn lại là typ B Rách nội mạc đầu tiên có thể là do

sự di chuyển liên tục của động mạch chủ lên và đoạn đầu động mạch chủ xuống cộng với dòng chảy từ tim ra Cơ hội xuất hiện phình tách động mạch chủ ít thấy thậm chí không thấy cả rách nội mạc; những động mạch bị tách có thấy sự bất thường của lóp áp giữa Phình tách động mạch chủ ở đoạn gốc thường gặp hơn với

656

sự bất thường của lóp cơ trơn, mô chun hoặc collagen; tách ở đoạn tận thường thấy ở người lớn tuổi có tăng huyết áp kéo dài và nó là biến chứng hiếm gặp của tăng huyết áp kéo dài Phụ nữ có thai, van động mạch chủ có hai lá và hẹp khít van động mạch chủ sẽ làm tăng nguy cơ tách của cả typ A và typ B Hội chứng

M arfan có xu hướng làm tách typ A Cả tăng huyết áp và mạch nẩy căng là yếu tố) quan trọng trong tiến triển của tách, nó có thể trải rộng từ đoạn tậ n của động mạch chủ lên đến động mạch chủ bụng hoặc ngược lên

Có khả năng đoạn tách chỉ giói hạn ở đoạn động mạch chủ lên và vùng van động mạch chủ, đặc biệt nếu không có tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp được điều trị ổn định sớm; hơn nữa, đoạn tách có tiến triển không những ở đoạn tận

mà còn ở đoạn gốc Chết có thể xuất hiện sau vài giờ, vài ngày hoặc vài tu ần và thường là do rách động mạch chủ vào trong màng tim (với ép tim), vào khoang màng phổi trái, hoặc vào khoang sau màng bụng Tách có thể vỡ ngược trở vào trong lòng động mạch (tái tạo dòng chảy) làm cho dòng máu chảy được theo cả hai đường chính và phụ (chỗ tách; trường hợp này bệnh nhân có thể sống sót được lâu hơn

Lâm sàng

A Triệu chứng và dấu hiệu

Đột ngột xuất hiện đau ngực dữ dội và dai dẳng, gần như luôn luôn ở giữa trước ngực, nhưng cũng thường thấy ở phía sau, sau đó có th ể tiến triển đến vùng bụng và háng Có thể có hoặc không lan xuống tay và lên cổ Thường thì huyết áp trước khi tách chỉ giảm vừa phải Tắc hoàn toàn hoặc một phần nhánh tách ra từ quai động mạch chủ hoặc từ động mạch liên sườn có thể làm xuất hiện dấu hiệu của hệ th ần kinh trun g ương như là ngất, liệt nửa người hoặc liệt chi dưới Huyết

áp và mạch ngoại biên có thể giảm hoặc m ất cân bằng Tiếng thổi tâm trương động mạch chủ có thể to dần lên do chỗ tách làm đóng lệch van động mạch chủ, gây ra hở van động mạch chủ, suy tim và ép tim

B Cận lâm sàng

Thay đổi điện tâm đồ thấy được dày th ấ t do tăng huyết áp kéo dài là thường có; những thay đổi cấp tính có thể không có trừ khi đoạn tách gồm cả lỗ động mạch vành Trong trường hợp đó, nổi bật lên là sự bất thường thàn h sau dưới, vì đoạn tách làm tổn thương động mạch vành phải nhiều hơn động mạch vành trái

Có trường hợp điện tâm đồ có thể hoàn toàn bình thường

c Ghi hình ảnh

Chụp X quang ngực thường thấy đường viền động mạch chủ b ất bình thường hoặc trung th ấ t trên giãn rộng, với hình ảnh bất thường và rõ nét của th àn h động mạch chủ ở những phim chụp tốt Có thể thấy tràn dịch màng tim, màng phổi Chụp cắt lớp vi tính với độ tương phản cao và cộng hưởng từ h ạ t nhân là hai xét nghiệm đều nhạy nhưng nố quá m ất thời gian nếu tách đã rõ trên lâm sàng Những bệnh nhân này nên được chụp mạch ngay lập tức, bởi vì phẫu th u ậ t cấp

657

cứu mới có thể cứu được những bệnh nhân tách typ A và bởi vì phần lớn các nhà phẫu th u ậ t đòi hỏi chụp mạch để xác định rõ trước khi mổ Gần đây, siêu âm động mạch chủ qua đường thực quản đã đưa ra hứa hẹn đặc biệt trong chẩn đoán tách Cộng hưởng từ h ạt nhân hoặc chụp cắt lốp vi tính là cách sử dụng tốt n h ất khi nghi ngờ có tách; Hĩnh ảnh bình thường của các kỹ th u ậ t này là bằng chứng

m ạnh mẽ chông lại tách, vì cả hai xét nghiệm này có độ nhạy đến hơn 90%

Chẩn đoán phân biệt

Tách động mạch chủ thường nhầm nhiều nhất với nhồi máu cơ tim (xem chương 9) cũng như một số nguyên nhân gây đau ngực khác như là nghẽn mạch phổi Tuy nhiên, nó có thể kích thích một số tổn thương th ần kinh và thậm chí một số biểu hiện khác nhau ở bụng mà liên quan đến thiếu m áu nội tạng - thận

Đỉều trị

A Nội khoa

Nếu có tăng huyết áp, điều trị tích cực để hạ thấp huyết áp xuống nên làm đầu tiên thậm chí trước khi làm các xét nghiệm để chẩn đoán và trong khi chờ đợi để phẫu thuật Điều trị nói chung gồm giảm huyết áp tâm th u xuốhg dưói lOOmmHg

và giảm ở mức trung bình độ nẩy của dòng chảy động mạch chủ, theo các phương cách sau:

(1) Dùng các thuổc hạ áp tác dụng nhanh như là truyền tĩnh mạch ở một tốc độ nào đó có theo dõi huyết áp thường xuyên N itroprussid hoặc trim ethaphan có thể cho như sau: (a) N itroprussid (50ml trong 1000ml glucose 5%) b ắt đầu ở tốc

độ 0?5ml/ phút và tăng dần tốc độ lên cứ 0,5ml trong 5 phút cho đến khi khổng chế được chỉ SÔI huyết áp Nồng độ thiocyanat nên được làm nếu đỉều trị liên tục trong

48 giờ, và nên dừng truyền nếu nồng độ thuốc đạt tới 10mg/dl; (b) Trim ethaphan (1 hoặc 2 mg/ml) có thể truyền với bệnh nhân ở tư th ế nửa Fowler

(2) Tiêm tĩnh mạch propranolol, 0,15mg/kg trong 5 phú t và nhắc lại là cần thiết để duy trì tần số tim ở mức 60 chu kỳ/ phút Esmolol, một chẹn bêta tác dụng nhanh, có thể th ử đầu tiên ở bệnh nhân mà tác dụng phụ có xu hương xuất hiện dù rằng propranolol được thích hợp trong điều trị hiện nay Reserpin tĩnh mạch (0,l-0,2mg) có thể dùng nếu chẹn bêta là chống chỉ định

Khi điều trị bằng thuốc th ấ t bại thì phải mổ và cần th iết phải phẫu th u ậ t ngay nếu đau ngực không m ất hoặc xuất hiện lại; nếu có dấu hiệu tổn thương hoặc tắc một nhánh chính của động mạch chủ lớn lên, gợi ý rách sắp sửa xảy ra

Be Ngoại khoa

Điểm nổi bật của điều trị là đưa tới chỉ định phẫu th u ật, vì th à n h tựu trong việc cải tiến các kỹ th u ậ t khó Nếu có thể có một đội phẫu th u ậ t viên có trìn h độ,

658

tấ t cả các tách cấp tính gồm cả động mạch chủ lên (typ A) nên phẫu th u ậ t lập tức

để làm m ất hoặc ngăn cản hở van động mạch chủ và ngăn cản rách Có thể thay

th ế động mạch chủ lên, nếu cần thiết cả van động mạch chủ và quai, với sự gắn lại những động mạch vành và th ân cánh tay đầu, Tỷ lệ tử vong cho những phẫu

th u ậ t này gần 20% hoặc hơn, nhưng nó vẫn còn ít hơn tỷ lệ tách typ A mà không điều trị

Điều trị phẫu th u ậ t cho tách ở động mạch chủ xuôĩig và nhánh (typ B) ngày càng rộng rãi hơn; nó có thể trì hoãn cho đến khi huyết áp và tách ổn định bằng điều trị nội khoa và hạ huyết áp bằng đường uổng Đoạn tách bỏ đi, thàn h mạch tổn thương đóng lại và ghép một đoạn thay th ế chạy qua chỗ th àn h mạch bình thường, vì vậy giảm khả năng hẹp lên các nhánh động mạch chủ

Từ khi bệnh nhân bị tách typ B có xu hướng giảm nguy cơ phẫu thu ật, điều trị nội khoa lâu dài được đề nghị Thực ra, tỷ lệ vong trong phẫu th u ậ t typ B là cao hơn typ A Chế độ điều trị nên gồm chẹn bêta và thuốc hạ áp khác; giãn mạch là chông chỉ định trừ khi phối hợp cùng chẹn bêta

BỆNH X ơ VỮA ĐỘNG MẠCH CÓ TAC

Tắc động mạch chủ và các nhảnh của nó là nguyên nhân thường gặp gây ra tàn tật Nó cũng là một xác nhận về tỷ lệ tử vong của bệnh nhân tim mạch và những cuộc mổ mà họ trải qua Điều cần thiết là thầy thuốc chăm sóc sức khoẻ ban đầu đề cao việc ngăn chặn chúng, đặc biệt là dưới ánh sáng những hiểu biết

về các yếu tô" nguyẻn nhân H ú t thuốc là p hải cấm tu y ệ t đối và nồng độ cholesterol m áu nên được xác định ở tấ t cả người lớn dưới sự theo dõi của thầy thuốc Ngừng h ú t thuốc lá và chế độ ăn kiêng hoặc điều trị bằng thuốc khi nồng

độ cholesterol m áu vượt quá 200mg/đl là biện pháp khôn ngoan để giảm tỷ lệ tử vong do xơ vữa động mạch (xem chương 1 và 26)

659