Máu (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Thiếu sắt nặng sẽ tạo ra một kính phết máu ngoại biên kỳ lạ với các hồng cầu nhược sắc nhiều, hình bia, hình bút chì nhược sắc, và đôi khi một số nhỏ hồng cầu cố nhân.. Tổng hợp chuỗi gl

Máu 12

BS Charles A Linker - GS Đào Văn Chinh

THIẾU MÁU

Tỉếp cận tồng quát về thiếu máu

Cố thiếu máu ở người trưởng thành như hematocrit thấp hơn 41% (Hb < 13,5

g/dL) ở nam hay 31% (Hb < 12 g/dL) ở nữ Dựa vào bệnh sử, nghĩ đến thiếu máu bẩm sinh khi có tiền sử cá nhân và gia đình Dinh dưỡng thiếu thốn gây thiếu acid

folic và cố thể tham gia vào thiếu sắt Phải luôn luôn nghĩ đến thiếu sắt khi cổ chẩy máu Thăm khám thực thể bao gồm chú ý cẩn thận đến các dấu hiệu của

những bệnh máu tiên phát (các bệnh ở hạch, gan l á c h to hay tuỷ xương suy kém) Những thay đổi niêm mạc như lưỡi nhẵn bổng đưa ra khả năng thiếu máu hồng cần khổng lồ

Thiếu máu được phân loại tuỳ theo cơ sở sinh lí bệnh của chúng nghĩa là hoặc

liên quan đến giảm sản xuất hoặc tăng m ất hồng cầu (bảng 12 - 1) hay tuỳ theo kích thước tế bào (bảng 12 - 2) Các khả nâng chẩn đoán khi co thiếu máu hồng câu nhỏ là thiếu sát, bệnh thalassemia và thiếu máu trong những bệnh mạn tính Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhiều (Mean Cell volume - MCV - thể tích trung bình hồng cầu < 70 ÍL) thường là do hoặc thiếu sắt hoặc do thalassemia Thiếu máu

hồng cầu to có thể do hoặc nguyên hồng càu khổng lồ (thiếu folat hay vitamin

B12) hoặc do những nguyên nhân không phải nguyên hồng cầu khổng ĩô Thiếu máu hồng cầu to quá (MCV > 125 fL) phần lớn do những nguyên nhân nguyên hồng cầu khổng lồ; cá biệt do hội chứng rối loạn tuỷ hoặc trước hay sau hoá trị liệu

THIẾU MÁU THIẾU SẮT

Những yéu tố cần thiết cho chẩn đoán

® Hai dấu hiệu đặc trưng: thiếu dự trữ sắt trong tuỷ xương hay ferrtin huyết

- ruột) để cố thể phân lập và điều trị (bảng 1 2-3 )

Bàng 12 ~ L Phân loại thỉếu máu theo sinh lí bệnh

Sản xuất giảm.

Tổng hợp Hb: Thiếu máu,, thalassemia, thiếu máu trong các bệnh mạn tính Tổng hộp ADN: Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ.

Tế bào gốc: thiếu máu suy tuỷ, bệnh bạch cầu tăng sinh tuỷ.

Thâm nhiễm tuỷ: carcinom, u lympho.

Suy tuỷ dòng hồng cầu.

Phá huý tăng

Mất máu.

Huyết tán (nội tại)

Màng: Hông cầu hình bi di truyền, hồng cầu hình elip.

Hb: Hồng cầu hình liềm, Hb không bền vững.

Phân huỷ glucose: Pyruvat kinase v.v

O xy hoá: Thiếu men G6PD.

Huyết tán (ngoại lai)

Không phải nguyên hồng cằu khổng fô

Rối loạn sính tuỷ, hoá trị liệu

Bệnh gan.

Tăng hồng cầu lưói.

Phù niêm.

Hồng cầu bình thưởng

Rất nhiều nguyên nhân.

* MCV - Mean cell volume.

BÌnh thưòng thể tích trung bình của hồng cầu là 80 -100 fL (ND).

Bâng 12 - 3 Các nguyên nhân thiếu sắt.

Thiếu dinh dưỏng Giảm hấp thụ Tăng nhu cầu

Có thai Cho con bú Mất máu

Cho máu Đưòng dạ dày - ruột

Do kinh nguyệt Đái huyết sắc tố

ứ trệ sắt Nhiễm hemosiderin phổi

Sắt cần cho sự tạo thành heme và các enzym khác Sắt toàn thể cđ vào khoảng

2 - 4 g (xấp xỉ 50 mg/kg ở nam và 35 mg/kg ở nữ) Đa số (70 - 95%) sắt toàn cơ thể ở trong huyết sắc tố của hồng cầu tuần hoàn trong 1 ml khối hồng cầu (không phải máu toàn phần) cố khoảng 1 mg sắt, ỏ người, thể tích hồng cầu vào khoảng

30 ml/kg Một người nặng độ 70 kg do vậy cố độ 2100 ml hồng cầu và do đố cổ

2100 mg sắt trong máu tuần hoàn Ỏ nữ, thể tích hồng cầu độ 27 ml/kg Một phụ

nữ nặng 50 kg cđ 1350 111g sắt lưu hành tròng hồng cầu Chỉ cổ 200 - 400 mg sắt ở trong myoglobin và các enzym không phải heme Số lượng sắt trong huyết tương

là không đáng kể Ngoài ở hồng cầu tuần hoàn, nơi khu trú chính của sắt trong cơ

thể là quần thể dự trữ Sắt ở hoặc dưới dạng ferritin hoặc dưới dạng hemosiderin

và khu trú rộng rãi trong các đại thực bào Phạm vì sắt dự trữ rất rộng (0,5 - 2 g);

có độ 25% phụ nữ Mỹ không có sắt dự trữ.

Chế độ ặn trung bình của người Mỹ cđ chứa 10 - 15 g sắt mỗi ngày 10% số lượng này được hấp thụ Quá trình hấp thụ xảy ra ở dạ dày, tá tràng và phần trên ruột non Sắt dỏ dinh dưỡng ở trong heme được hấp thụ cố hiệu quả hơn (10-20%)

còn sắt không heme kém hơn (1 - 5%) chủ yếu do sự giao thoa của phosphat, tanin

và các cấu trúc khác của thực phẩm Một số lượng nhỏ của sắt, độ 1 mg/ngày, bị

m ất một cách bình thường qua trđc da và các tế bào niêm mạc Không cố cơ chế làm tăng hiện tượng m ất sắt trong cơ thể bình thường

Mất máu do kinh nguyệt ở nữ đống một vai trò chủ yếu trong chuyển hoá sắt Mất máu do kinh nguyệt hàng tháng ở nữ trung bình độ 50 mL hoặc khoảng 0,7mg/ngày Tuy nhiên, m ất máu do kinh nguyệt cổ thể gấp 5 ĩân trung bình Để duy trì đầy đủ dự trữ sắt, một phụ nữ m ất máu nhiều do kinh nguyệt càn hấp thụ3-4 111 g sắt từ chế độ ăn uống mỗi ngày Điều này làm quá giới hạn trên của số cđ thể hấp thụ được và người phụ nữ bị rong kinh ở mức độ này bao giờ cũng trở thành thiếu hụt sất

Nối chung, chuyển hoá sắt được cân bằng giữa hấp thụ 1 mg/ngày và m ất đi lmg/ngày Thai nghén làm cho m ất cân bằng sắt vì nhu cầu tăng lên đến 2 - 5 mg sắt mỗi ngày trong khi cđ thai và cho con bú Sắt trong chế độ dinh dưỡng bình thường không thể bù đắp được nhu cầu này và sắt trong dược phẩm rất cần khi mang thai và cho con bú.

Cũng cố thể bị thiếu sắt vì chế độ ăn thiếu thốn nhưng điều này hiếm co ở người trưởng thành Giảm hấp thụ sắt cố thể là nguyên nhân thiếu sắt và thường

do phẫu thuật dạ dày Cố thai liên tiếp (nhất là vẫn cho con bú) là nguyên nhân thường gây thiếu sắt nếu như nhu cầu tăng lên này không được bồi đắp thêm bằng sắt dạng thuốc

Một nguyên nhân quan trọng nữa của thiếu máu thiếu sắt là m ất máu, đặc biệt mất máu theo đường dạ dày - ruột Dùng aspirin kéo dài cđ thể gây thiếu sắt mạn tính ngay cả khi không tìm thấy tổn thương thực thể Khi bị thiếu sắt cần nhanh chóng tìm nguyên ủy chẩy máu dạ dày - ruột nếu không xác định được các nguyên nhân khác Những nguyên uỷ khác m ất máu gồm rong kinh háy các chẩy máu tử cung và cho máu liên tiếp

Đái huyết sắc tố mạn tính cđ thể dẫn đến thiếu sắt vì 1 mg sắt mỗi ngày có thể

mất theo con đường này Nguyên nhân thựờng gặp nữa là do tan huyết, do chấn thương, do van tim hoạt động bất thường Những nguyên nhân khác gây tan huyết trong mạch (đái huyết sắc tố kịch phát về đêm) cũng phải được lưu ý nếu cố đái huyết sắc tố

Những nguyên nhân hiếm gặp của thiếu sắt bao gồm lắng đọng sắt trong đại thực bào phổi, trong hội chứng nhiễm hemosiderin phổi không rõ nguyên nhân

Phát hiện lâm sàng

A Triệu chứng và dấu hiệu

Theo thông lệ, triệu chứng của thiếu máu thiếu sắt là chính những triệu chứng của thiếu máu (dễ mệt, tim đập nhanh, đánh trống ngực và khố thở, thở nhanh khi gắng sức) Thiếu sắt nặng (ít gặp ở Mỹ) gây thay đổi da và niêm mạc dần dần Những thay đổi này gồm lưỡi nhẵn bđng, mđng dễ gãy và khô nứt môi Thiếu sắt quá cố thể gây khổ nuốt do sự tạo thành các mạng tơ thực quản (hội chứng plummer-Vinson) Nhiều bệnh nhân thiếu sắt cố chứng ăn dở thèm muốn không bình thường đối với những thực phẩm đặc biệt (như cục đá trong tủ lạnh vv.) cổ hoặc không chứa sắt

B Xét nghiệmlabô

Thiếu sắt phát triển chậm và theo giai đoạn, Giai đoạn đầu là suy giảm dự trữ sắt Lúc này, có thiếu máu nhưng không cố thay đổi kích thước hồng càu Ferritin

huyết thanh thấp bất thường Trị giả ferritin thấp hơn 30 /Jg/l thường cho thấy

liên quan m ật thiết thiếu dự trữ sắt và là một chỉ dẫn rất đáng tin cậy của thiếu

sắt Khả năng gán sắt toàn phần của huyết thanh (total iron binding capacity -

TIBC) tầng lên

Sau khi dự trữ sắt đã kiệt quệ, việc tạo hồng cầu vẫn tiếp tục với sự cung cấp sắt suy giảm Trị giá sắt huyết thanh bắt đầu hạ thấp hơn 30//g/dl và độ bão hoà transferrin xuống thấp hơn 15%

ỏ giai đoạn sớm, MCV vẫn còn bình thường Sau đố MCV xuống thấp và kính phết máu cho thấy hồng cầu nhỏ nhược sắc Với tiến triển lâu hơn nữa, hồng cầu không đều (thay đổi kích thước hồng cầu) tiếp theo là hồng cầu biến dạng (thay đổi hình dạng hồng cầu) xuất hiện Thiếu sắt nặng sẽ tạo ra một kính phết máu ngoại biên kỳ lạ với các hồng cầu nhược sắc nhiều, hình bia, hình bút chì nhược sắc, và đôi khi một số nhỏ hồng cầu cố nhân Số lượng tiểu cầu thường bình thường trong thiếu máu thiếu sắt nhẹ nhưng tăng cao một cách điển hình trong những trường hợp nặng

Chẩn đoán phân biệt

Những nguyên nhân khác của thiếu máu hồng cầu nhỏ gần thiếu máu của các bệnh mạn tính, thalassemia và (ít gặp hơn) thiếu máu hòng cầu non chứa sát Thiếu máu trong các bệnh mạn tính đặc trưng bằng dự trữ sắt trong tuỷ bình thường hoăc tăng và bàng mức ferritin bình thường hoặc tăng TIBC hoặc bình thường hoặc thấp Bệnh thalassemia sản xuất một cách điển hình một mức độ hồng cầu nhỏ lớn hơn bất kì một mức độ thiếu máu nào của thiếu máu thiếu sắt Hình thái hồng cầu trên kính phết ngoại biên trở nên bất thường sớm hơn trong tiến triển của thiếu máu và thông số sắt sẽ bình thường

Điều trị

Để cố chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, người ta có thể hoặc chứng minh tình

trạng thiếu sắt hoặc đánh giá đáp ứng với điều trị thử thay thế sắt

Vì bản thân thiếu máu rất ít khi đe doạ tính mạng, phần quan trọng nhất của điều trị là xác định nguyên nhân, nhất là m ất máu kín đáo Thiếu sắt không thể

bù đắp chỉ bằng tăng sắt trong chế độ ăn, mà bao giờ cũng cằn cố sắt dược phẩm

A Sắt uống: Không cđ điều trị nào tốt hơn là sunfat sắt, 325 mg ba lần mỗi

ngày như vậy sẽ cung cấp 180 mg sắt mỗi ngày trong đđ 10 - 20 mg được hấp thu (tuy nhiên hấp thu cố thể vượt quá số lượng này trong trường hợp thiếu nặng) Tuy sunfat sắt tốt nhất là uống ba lần trong ngày khi đối bụng, sự bằng lòng thường tốt hơn bằng cách cho thuốc chậm hơn với liều tăng dần Bệnh nhân mà không chịu đựng được sắt khi dạ dày trống rỗng sẽ được uổng cùng với thức ăn Một đáp ứng thích hợp là mức hematocrit nhân nhượng trở lại bình thường trong vòng 3 tuần Nên thăm lại bệnh nhân sau 3 tuần để kiểm tra đáp ứng huyết học

và để bảo đảm vấn đề cho thuốc cổ thể tốt hơn Nhìn chung, trị giá huyết học trở

713

lại bình thường sau hai tháng điều trị Điều trị sắt sẽ tiếp tục trong 3 - 6 tháng sau khi táỉ lập trị giá huyết học bỉnh thường trong khuôn khổ bổ sung cho dự trữ Thất bại của đáp ứng với điều trị sắt thường là do bệnh nhân không tuân thủ, mặc

dù đôi khi bệnh nhân cđ thể hấp thu sất kém Những nguyên nhân khác gây thất bại đáp ứng là chẩn đoán không đúng (thiếu máu do các bệnh mạn tính, thalassemia) và vẫn tiếp tục m ất máu ở dạ dày - ruột vượt quá tốc độ tạo hồng cầu mới

B Sắt tiêm Có chỉ định khi không chịu được sắt uống (hấp thu kém), bệnh dạ

dày - ruột (thường là viêm ruột) làm không sử dụng được sắt uống và vẫn tiếp tục

m ất máu mà không điều chỉnh được Vì cố thể cố những phản ứng quá mẫn nặng

và nhiều khi nguy kịch, chỉ nên điều trị sắt tiêm trong những trường hợp thiếu sắt

có tư liệu lâm sàng điển hình sau khi đã cố nhiều cố gắng dùng sắt uống.

Liều lượng cố thể được tính toán bằng cách đánh giá sự giảm sút thể tích khối hồng cầu và rồi bù 1 mg sắt cho mỗi ml thể tích hồng cầu dưới bình thường Sau

đđ cho thêm khoảng 1 g cho sắt dự trữ Tổng liều thường là 1,5 - 2 g Liều toàn bộ

có thể cho tiêm truyền tĩnh mạch trong 4 - 6 giờ Trước hết phải cho một dung dịch loãng làm test và phải theo dõi người bệnh chặt chẽ trong suốt thời gian

t r u y ề n ở n ơ i c ó đ i ề u k i ệ n x ử lí s ố c b ả o v ệ

THIẾU MÁU TRONG BỆNH MẠN TÍNH

Nhiều bệnh hệ thống mạn tính thường có thiếu máu vừa hay nhẹ Những

nguyên nhân phổ biến bao gồm nhiều khuẩn mạn hay viêm nhiễm, ung thư và bệnh gan Thiếu máu trong bệnh viêm thận mạn tính cổ phần nào khác về sinh lí bệnh học và thường là nặng hơn nhiều

Đời sống hồng cầu bị giảm nhẹ và tuỷ xương không bù trừ đầy đủ bằng sản xuất tăng hồng cầu chủ yếu là do tồn đọng sắt ở trong hệ thống liên võng nội mô Tình trạng giảm erythropoietin ít khi là nguyên nhân quan trọng gây sản xuất

dưới mức hồng cầu từ trong suy thận, khi đó erythropoietin giảm là một quy luật,

Phát hiện lâm sàng

A Triệu chứng và dấu hiệu

Những nét đặc biệt lâm sàng cũng chính những nét đặc biệt của thiếu máu

Nghi ngờ chẩn đoán khi bệnh nhân có những bệnh mạn tính đã biết và được xác

định bởi các phát hiện sắt huyết thanh thấp, TIBC thấp và ferritin huyết thanh bình thường haỵ tăng (hoặc dự trữ sắt trong tuỷ xương bình thường hay tăng) Trong trường hợp thiếu máu đáng kể, cố thể nghi thiếu cả sắt lẫn acid folic Chế

độ ăn thiếu folat hay sắt thường thấy ở những bệnh nhân ốm yếu này và nhiều người đang bị m ất máu ở dạ dày - ruột Những bệnh nhân đang thẩm phân máu thường xuyên m ất cả sắt lẫn folat trong khi thắm phân

B Xét nghiệm labô

Hematocrit ít khi xuống dưới 25% (trừ khi suy thận) MCV thường là bình thường nhưng cố thể giảm nhẹ Hình thái hồng cầu không giúp cho chẩn đoán Số lượng hồng cầu lưới không giảm cũng không tăng rõ rệt Cả trị số sắt huyết thanh

và TIBC đều giảm một cách đặc hiệu Trị số sắt huyết thanh cđ thể không đo được

và độ bão hoà transferrin cố thể rất thấp Việc chẩn đoán nhầm thiếu máu thiếu sát cố thể xảy ra nếu hiện tượng tăng quá mức được thay thế bằng sắt huyết thanh giảm Sắt huyết thanh thấp và tỉ lệ phàn trăm bão hoà chỉ được chẩn đoán thiếu sắt khi TIBC cũng tăng Trái với thiếu sắt, trị số ferritin huyết thanh là bình

thường hay tăng Trị số sắt huyết thanh dưới 25 /ugfL gợi ý là cổ thiếu sắt cùng tồn

tại

Điều trị

Trong đa số các trường hợp, không cần điều trị gì Tuy nhiên, một vài trường hợp cần truyền hồng cầu để điều trị triệu chứng thiếu máu Erythropoietin tổng hợp tinh khiết tỏ ra an toàn và cđ hiệu quả trong điều trị thiếu máu, trong suỵ thận và các thứ thiếu máu thứ phát như thiếu máu trong các bệnh ung thư hay viêm nhiễm (như viêm khớp dạng thấp) Erythropoietin cổ trên thị trường như epoetin alfa; tuy nhiên thuốc phải tiêm dưới da ba hay nhiều lần hơn mỗi tuần và rất đắt

Thuốe này được dùng chỉ để làm giảm thiếu máu khi bệnh nhân phải phụ thuộc vào truyền máu hay khi chất lượng cuộc sống được cải thiện rõ rệt bởi đáp ứng huyết học

CÁC THẾ BỆNH THALASSEMIA

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

® Hồng Cầu nhỏ không tỉ lệ với mức độ thiếu máu

m Cđ tiền sử gia đình bị bệnh hay tiền sử cá nhân bị thiếu máu hồng cầu nhỏ.

® Hồng cầu bất thường thể hồng cầu nhỏ, tế bào gai và tế bào đích

• Trong /3 thalassemia , tăng tỉ lệ HbẨ2 hay HbF.

Nhận định chung

Thalassemia là những rối loạn di truyền đặc trưng bởi giảm tổng hợp các chuỗi globin (alfa hay beta) Tổng hợp chuỗi globin giảm gây giảm tổng hợp Hb và do đố tạo ra thiếu máu giảm sinh, những thalassemia cố thể được coi như những thiếu máu huyết tán và những thiếu máu liên quan đến Hb bất thường vì tấ t cả các yếu

tố này đều cổ thể có một vai trò nhất định.

Hb của người trưởng thành bình thường chủ yếu là HbA chiếm khoảng 98% Hb lưu hành HbA cổ cấu trúc 1 chuỗi tứ phàn gồm 2 chuỗi alpha và 2 chuỗi beta, và

715

cố thể được biểu thị 2- Hai bản sao của gen globin a khu trú tại nhiễm sắc thể

16 và không cố thay thế cho globin a trong việc tạo thành Hb Gen globin /? khu trú tại nhiễm sác thể 11 liền kề với các gen ghi mã những chuỗi gỉobin giống Ị3, delta và gamma, chuỗi tứ phần của CC 2Ơ2 tạo thành HbA2, bình thường chiếm 1 -

2% Hb người trưởng thành Chuỗi tứ phần CC 2Ỵ2 tạo thành Hb F là một Hb chủ yếu

của đời sống thai nhi nhưng vẫn chiếm dưới 1% Hb của người trưởng thành bình

thường

Alpha thalassemia chủ yếu là do tổn thương gen trực tiếp gây giảm thiểu tổng

hợp chuỗi a gỉobin (bảng 1 2 - 4 ) , v ì tấ t cả Hb trưởng thành đều chứa a, alpha thalassemia không thay đổi về sự phân bố phần trăm của những HbA, Ả 2 và F

Trong những thể nặng của alpha thalassemia , tăng quá mức chuỗi /3 cố thể tạo thành một chuỗi tứ phần /?4 được gọi là HbH HbH cố ái tính oxy cao và cung cấp oxy cho các tổ chức bị kém đi Hb này cũng không bền vững và là đối tượng của hiện tượng biến chất oxy hoá dưới những điều kiện nhiễm khuẩn hay khi dùng cáe

l o ạ i t h u ố c o x y h o á ( s u l f o n a m i d V V ).

Bàng 12 - 4 Các hội chứng alpha thalassemia

Bảng 12-5 Các hội chứng beta thalassemia

Các gan globin ỊJ> HbA(%) HbA2(%) HbF(%)

không có sự tổng hợp chuỗi Ị3 globin Những thiếu sđt phân tử dẫn đến bệnh

thalassemia là rất nhiều và không đồng nhất Thiếu sốt dẫn đến biểu thị chuỗi

globin được gọi là p°, trong khi thiếu sốt gây giảm tổng hợp gọi là /3+ Quá trình tổng hợp chuỗi Ị3 globỉn bị giảm trong bệnh Ị3 thalassemia dẫn đến tăng tương đối

tỉ lệ phần trăm của huyết sắc tố A'2 và huyết sắc tố F so với huyết sắc tố A, như

những globin giống /3 ( hay ơ) thay thế cho những chuỗi ậ bị thiếu Trong khi những chuỗi /3 bị giảm sút, những chuỗi a quá mức bình thường không bền vững

và kết tủa dẫn đến tổn hại màng hồng cầu Sự tổn hại này gây huyết tán trong tuỷ mạnh mẽ (phá huỷ các tế bào dòng hồng cầu đang phát triển ở trong tuỷ xương) cũng như huyết tán ở máu ngoại biên Tuỷ xương trở nên táng sinh rõ rệt dẫn đến thiếu máu nặng và quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả do sự huỷ hoại các tế bào dòng hồng cầu đang phát triển Hiện tượng bành trướng mạnh cửa các phân

tử dòng hồng cầu này trong tuỷ xương gây nên những biến dạng xương, loãng xương và gẫy xương bệnh lí

Phát hiện lâm sàng

A Triệu chứng và dấu hiệu: Hội chứng a thalassemia thường gặp trước hết ở những

người từ Đông Nam châu Á, Trung Quốc ít gặp hơn ở những người da đen bình

thường, người trưởng thành có 4 mẫu chuỗi a globin Khi gen của 3 chuỗi a globin

cố mặt, bệnh nhân bình thường về phương diện huyết học và được gọi là người

lành mang bệnh Khi gen của hai chuỗi có mặt, bệnh nhân được gọi là cố biểu hiện

a thalassemia, đây là thalassemia thể nhẹ Những bệnh nhân bình thường về

phương diện lâm sàng sẽ cố triển vọng cuộc sống bình thường và một trạng thái

tốt Họ co thiếu máu hồng cầu nhỏ rất nhẹ Khi chỉ cố một chuỗi a globin, bệnh

nhân sẽ bị bệnh hemoglobin H Đây là thiếu máu huyết tán mạn tính với mổc độ nặng khác nhau (bệnh thalassemia nhẹ hoặc trung bình) Thăm khám lâm sàng thấy xanh xao và lách to Mặc dù cá nhân mắc bệnh thường không cần truyền máu, họ cố thể phải truyền trong giai đoạn huyết tán tăng mạnh do nhiễm khuẩn

hay các stress khác gây ra Khi cả 4 gen a globin bị thiếu , thai mắc bệnh se bị chết

do phù thai nhi

Beta thalassemia gây bệnh ở những người gốc Địa Trung Hải (Italia, Thổ Nhĩ

Kỳ) và ít gặp hơn ở người Trung Hoa, những người châu Á khác và người da đen

Bệnh nhân đồng hợp tử của beta thalassemia có hội chứng bệnh thalassemia rõ

rệt Trẻ em mắc bệnh bình thường lúc mới sinh nhưng trong năm đầu của đời sống phát triển thiếu máu nặng đòi hỏi phải truyền máu Những dấu hiệu của thalassemia điển hình phát triển sau 6 tháng tuổi vì đây là thời gian khi tổng hợp hemoglobin chuyển từ HbF sang HbA Nhiều vấn đề lâm sảng nảy sinh bao gồm kém phát triển, biến dạng xương (cấu trúc m ặt bất thường, gẫy xương bệnh lí),

gan lách to và vàng da Diễn biến lâm sàng đã thay đổi một cách có ý nghĩa do

truyền máu Trẻ bị thalassemia nặng cố thể lớn lên bình thường cho đến tuổi dậy thì sẽ bị thiểu năng sinh dục, chậm lớn và những hậu quả lâm sàng thừa sắt từ

717

những năm truyền máu trước đố Thừa sắt do truyền máu (nhiễm hemosiderin) gây bệnh tim, gan to tiến triển và nhiều rối loạn chức năng tuyến nội tiết Chết do suy tim thường xảy ra ở tuổi 20 - 30.

Bệnh nhân đồng hợp tử của thể nhẹ /3 thalassemia (cho phép tổng hợp gen

globin ở mức cao hơn) cố thể cđ hội chứng của bệnh thalassemia trung bình Những bệnh nhân này cố thiếu máu huyết tán mạn tính nhưng thường không cần truyền máu trừ khi cố những stress Những bệnh nhân này bị thừa sắt vì tăng hấp thu sắt và vì truyền máu định kì Họ sống được đến tuổi trưởng thành nhưng cđ gan lách to và biến dạng xương

Bệnh nhân dị hợp tử c ủ a /3 thalassemia bị bệnh thalassemia nhẹ Những người

này có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhẹ không co ý nghĩa lâm sàng.

Cđ thể chẩn đoán trước sinh đối với những cặp vợ chồng cd nguy cơ sinh ra một đứa trẻ cố một trong những hội chứng thalassemia nặng Những cặp vợ

chồng người châu Á cđ họ hàng của cả hai bên có biểu hiện bệnh a thalassemia cổ

nguv cơ sinh ra một đứa trẻ phù thai nhi Dân cư vùng Địa Trung Hải (và ít gặp

hơn ở người Trung Hoa hay người da đen) cđ hai cha mẹ dị hợp tử Ị3 thalassemia

co nguy cố sinh ra trẻ đồng hợp tử Tư vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh là cần thiết

B Xét nghiệm lâm sàng

L Biểu hiện a thalassemia Bệnh nhân CQ hai gen a globin bị thiếu máu nhẹ với

hematocrit ở khoảng 28 - 40% MCV thường thấp rõ rệt (60 - 75 fL) mặc dù thiếu máu nhẹ và số lượng hồng cầu thường là bình thường Kính phết máu ngoại biên cho thấy những bất thường nhẹ, gồm cố hồng cầu nhỏ, nhược sắc Đôi khi cố hồng cầu hình bia và hồng cầu hình gai Số lượng hồng cầu lưới và cảc thông số của sát bình thường Điện di huyết sắc tố cho thấy không tăng tỉ lệ phần trăm các HbA2 hay HbF Chẩn đoán phụ thuộc trên bản đồ gen huyết sắc tố cho thấy một số gen

a globisL bị giảm, nhưng phương tiện này là không cần thiết cho chẩn đoán lâm

sàng

2 Bệnh HbH

Những bệnh nhân này có thiếu máu huyết tán nặng ở mức độ khác nhau với

hematocrit ở khoảng giữa 22% và 32% MCV giảm rõ rệt (60 - 70 ÍL) Kính phết máu ngoại biên bất thường rõ rệt với hồng cầu nhược sắc, nhỏ, hồng cầu bia, và hồng cầu biến dạng Số lượng hồng cầu lưới tăng Điện di huyết sắc tố thấy một

Hb di chuyển nhanh (HbH) chiếm 10 - 40% Hb Kính phết máu ngoại biên cố thể

được nhuộm bằng các thuốc nhuộm sống cho thấy cố HbH.

3 Bệnh Ị3 thalassemia nhẹ

Giống như những bệnh nhân bị biểu hiện a thalassemia, những bệnh nhân này

cố thiếu máu nhẹ với hematocrit 28 - 40% Trị giá MCV 55-70 ÍL và số lượng

hồng càu thữờng là bình thường Kính phết máu ngoại biên thường bất thường

nhẹ với hồng cầu nhỏ, nhược sắc và các hồng cầu hình bia Trái với a thalassemia

có thể thấy các dạng ái kiềm cổ hạt Số lượng hồng cầu lưới cổ thể bình thường hoặc tăng nhẹ Điện di huyết sắc tố (dùng kĩ thuật định lượng) cđ thể thấy tăng HbA lên 4 - 8% và đôi khi tăng HbF lên 1 - 5%

4 Ị5 thalassemia nặng, ịì thalassemia nặng, gây thiếu máu nặng đe doạ tính mạng

và nếu không truyền máu hematocrit có thể xuống dưới 10% Kính phết máu

ngoại biên rất kì lạ với hồng cầu biến dạng, hồng cầu nhược sắc, nhỏ và hồng cầu

hình bia, dạng ái kiềm cổ hạt và các hồng cầu cố nhân HbA rất ít hoặc không cđ

Co những số lượng khác nhau của HbA2 và hemoglobin cố nhỉều HbF

c Chấn đoán phân biệt

Cần phân biệt các thể nhẹ của thalassemia với thiếu sát So sánh với thiếu máu

thiếu sát, bệnh nhân bị thalassemia có MCV thấp hơn, số lượng hồng cầu bình

thường hơn và kính phết máu ngoại vi bất thường hơn so với mức thiếu máu nhẹ Các thông số về sắt là bình thường Chẩn đoán /3 thalassemia được chỉ rõ bằng cách chứng minh trị giá HbÂ2 tăng cao (hoặc ít gặp hơn tăng HbF) trong khi chẩn đoán a thalassemia bằng cách loại trừ Những thể thalassemia nặng co thể bị lầm với những bệnh lí huyết sấc tố khác Chẩn đoán sẽ phải dựa vào điện di huyết sắc tố

Điều trị

Bệnh nhân bị thalassemia nhẹ (biểu hiện a thalassemia hay y3 thalassemia nhẹ)

bình thường về phương diện lâm sàng và không cần điều trị Bệnh nhân cố các hồng cầu nhỏ phải được khẳng định chắc chắn không phải do bị thiếu sắt và cho dùng thêm sắt là không phù hợp Bệnh nhân bị bệnh HbH cần dùng thêm folat và tránh các thuốc cố sắt và các thuốc oxy hoá cũng như các sulfonamid Đôi khi vẫn cần phải truyền máu Khi cố thai hoặc những thời kì bị stress, bệnh nhân bị thalassemia nặng phải được duy trì truyền máu đều đặn và được nhận thêm folat, cắt lách đôi khi cần thiết Khi cường lách cần phải tăng truyền máu rõ rệt Deferoxamin thường quy dùng như một chất vận chuyển sắt để tránh hoặc làm chậm nhiễm hemosiderin Các chất vận chuyển sắt uống hiện nay đang trải qua

nghiên cứu và có thể cđ tác động lớn.

Ghép tuỷ khác gen cùng loài đã được đưa vào điều trị /3 thalassemia nặng Các trẻ em chưa bị thừa quá mức sắt và nhiễm độc cơ quan mạn tính cổ kết quả tốt và thời gian sống thêm dài là hơn 80% các trường hợp

THIẾU MÁU HỒNG CÀU NON CHỨA SẮT KHÔNG HEMOGLOBIN

Thiếu máu hồng cầu non chứa sắt không hemoglobin là một nhđm không đồng nhất các bệnh trong đố tổng hợp hemoglobin bị giảm thiểu vì tổn thương heme cố định vào protoporphyrin để tạo thành hemoglobin Sắt tập trung đặc biệt vào ti

719

lạp thể Nhuộm bằng xanh Prussian tuỷ xương sẽ phát hiện hồng cầu non chứa sắt không hemoglobin cổ vòng, những tế bào cố lắng đọng sắt (ở trong ty lạp thể) bao vòng quanh nhân hồng cầu Rối loạn này thường ỉà mắc phải Đôi khi nố biểụ hiện một giai đoạn tiến triển của một rối loạn tuỷ xương lan tràn (loạn sản tuỷ)

mà saụ này cố thể tận cùng bằng bệnh bạch cầu cấp Những nguyên nhân quan trọng khác bao gồm nghiện rượu mạn tính, độc do thuốc (các chất chống ho, chloramphenicol) và nhiễm độc chì

Người bệnh không cố những dấu hỉệu lâm sàng đặc trưng ngoài những dấu hiệu liên quan đến thiếu máu Thiếu máu thường là ĩìhẹ với hematocrit 20 - 30%, nhưng nhiều khi vẫn cần phải truyền máu Tuy MCV thường là bình thường hoặc tăng nhẹ, đôi khi thấp làm dễ nhầm với thiếu sắt Kính phết máu ngoại biên cho thấy một cách rất đặc hiệu một quần thể hồng cầu hai hình thái: một bình thường

và một nhược sắc Chính do sự hiện diện của các tế bào hồng cầu nhược sác ở kính phết máu ngoại biên kết hợp với MCV thấp mà làm tăng chẩn đoán thiếu sắt

Trong những trường hợp ngộ độc chì, có những chấm thô kiềm tính trong hồng

cầu

Chẩn đoán bằng cách khám tuỷ xương Tuỷ tăng sinh hồng cầu một cách đặc biệt, một dấu hiệu tạo hồng cầu không hiệu quả (lan tràn những ổ tạo hồng cầu trong tuỷ xương nhưng không cố hiệu quả trong việc sản xuất ra hồng cầu lưới ở máu ngoại vi) Vết sắt trong tuỷ cho thấy một sự tăng toàn thể dự trữ sắt và cố những vòng hồng cầu non chứa sắt không hemoglobin Những dấu hiệu labô đặc trưng khác gồm sắt huyết thanh cao và độ bão hoà transferrin cao Nếu cố nhiễm độc chỉ thì mức chì trong huyết thanh sẽ tăng lên

Khi nhiễm độc chì là nguyên nhân, có thể điều trị bằng liệu pháp chelat hoá

Đôi khi bệnh giảm với những liều folat hoặc pyridoxin 200 mg/ngày, nhưng đa số không đáp ứng với điều trị Đôi khi, thiếu máu nặng đến mức cần truyền máu Những bệnh nhân này thường không đáp ứng với liệu pháp erythropoietin

THIẾU VITAMIN B12

Nhúng yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

@ Thiếu máu hồng cầu to

• Bạch cầu trung tính máu ngoại biên phân đoạn nhiều và hình oval to

• Mức vitamin Bi2 huyết thanh dưới 100 pg/ml

N h ận đ ịnh ch u n g

Vitamin Bi2 thuộc nhom cobalamin và được sử dụng như một đồng yếu tố cho hai phản ứng quan trọng trong cơ thể con người là methylcobalamin, nổ dùng như như một đồng yếu tố cho methionin synthetase trong chuyển homocystein thành methionin Là adenosvlcobalamin, ĩìđ dùng như một yếu tố để chuyển

methylmalonyl - Co A thành succinyl - CoA Tất cả vitamin "B12 đều lấy từ dinh dưỡng và cố trong tấ t cả các thực phẩm cổ nguồn gốc động vật Hàng ngày hấp

t h u 5 ỊL ig v ita m in B 12.

Sau khi ăn vào, vitamin B-12 sẽ gắn với nội yếu tố, một protein được bài Mẹt từ

tế bào thành dạ dày Các protein gắn colbalamin khác (được gọi là yếu tố R) cạnh tranh vitamin Bi2 với nội yếu tố Vitamin Bi2 vượt qua ruột và được hấp thụ ở cuối hồi tràng bởi những tế bào cố thụ thể đặc hiệu cho phức hợp Sau đố được chuyển qua huyết tương và tích trữ ở gan Ba huyết tương vận chuyển protein đã phân lập được Transcobalamin I và III (chỉ khác nhau ở cấu trúc cacbonhydrat) được bài tiết bởi bạch cầu Khoảng 90% vitamin B12 huyết tương lưu hành gắn vào protein này, chỉ co transcobalamin II cổ khả nàng vận chuyển vitamin Bi2 vào

trong tế bào Gan chứa 2000 - 5000 jug vitamin Bi2 tích trữ vì hàng ngày m ất độ

3 - 5 /ig/ngày và cố thể thường có đủ lượng tích trữ cho nên chỉ thiếu vitamin Bi2

sau hơn 3 năm ngừng hấp thu

Vitamin Bi2 cố trong mọi thực phẩm nguồn gốc động vặt nên chế độ ăn thiếu vitamin Bi2 là rất hiếm và chỉ gặp ở những người ăn chay, hoàn toán ăn rau và tránh mọi thực phẩm nguồn gốc động vật như thịt, cá (bảng 12 -6)

Bảng ĩ 2 - ố Những nguyên nhâagậy tlilếii yitạmin B'12

Chế độ ăn uống thiếu (hiếm)

Sản xuất nội yếu tố giảm sút

Thiếu transcobalamin I! (hiếm)

Phẫu thuật bụng cđ thể dẫn đến thiếu vitamin B12 bằng nhiều đường Cắt đoạn

dạ dàty làm loại bỏ nơi sản sinh nội yếu tố - hội chứng quai mù sẽ gây hiện tượng tranhị giành vitamin B12 do phát triển quá mức vi khuẩn trong lòng ruột và phẫu thuật; cắt bỏ hồi tràng sẽ làm m ất nơi hấp thu vitamin B12 Những nguyên nhân hiếm của thiếu vitamin Bi2 gồm nhiễm sán đây cá (Diphyllobothrium latum) trong đd kí sinh trùng sử dựĩig vitamin B12 trong lòng ruột, suy tuỵ (do tổn thươ ng làm vô hiệu hoá các protein gắn cobalamin bù trừ và bệnh Crohn nặng gây

huỷ hoại hồi tràng đủ để làm chậm sự hấp thu vitamin B12

Nguyên nhân chính thường gây thiếu vitamin B12 liên quan đến bệnh thiếu máu ác tính Đây là một rối loạn di truyền tự miễn trước đây gặp ở những bệnh nhân vùng Scadinave hay nguồn gốc Bắc Ằu, nhưng hiện nay được ghi nhận tăng

> lên ở những người da đen trẻ và phụ nữ Tây Ban Nha Mặc dù là bệnh di truyền song bệnh rất ít khi biểu hiện trước tuổi 35 Thiếu máu ác tính gây ra một số dấu hiệu lâm sàng phối hợp với thiếu vitamin B12 Viêm teo dạ dày không nhất thiết cổ

và là hậu quả của vô toan kháng histamin Những bệnh nhân này cổ thể cổ một số

bệnh tự miễn dịch khác, bao gồm cả thiếu IgA như suy nhiều tuyến nội tiết Sau này, viêm teo dạ dày thường gây tầng nguy cơ ung thư dạ đày

Phát hiện lâm sàng

A Triệu chứng và dấu hiệu

Dấu hiệu của thiếu vitamin Bi2 là thiếu máu hồng cầu khổng lồ Thiếu máu cđ thể nặng, hematocrit thấp hơn 10 - 15% Tình trạng tế bào khổng lồ cũng gây những thay đổi trong các tế bào niêm mạc gây viêm lưỡi và rối loạn phế vị dạ dày

- ruột khác như chán ăn và ỉa chảy Thiếu vitamin Bi2 cũng dẫn đến một hội chứng thần kinh phức hợp Các thần kinh ngoại biên thường bị tổn thương trước

tiên và người bệnh trước hết bị dị cảm Sau đổ bị suy chức năng tuỷ sổng với than

phiền khd giữ thăng bàng Trong những thể bệnh tiến triển hơn, chức năng não bị suy giảm, đôi khi sa sút trí tuệ và những thay đổi tâm lí thần kinh cố thể xẩy ra trước những thay đổi về huyết học

Xét nghiệm ĩahô

Tĩnh trạng tế bào khổng lồ gây nên thiếu máu với mức độ nặng khác nhau mà trong hoàn cảnh đặc biệt co thể trở nên rất nặng MCV thường cao rõ rệt 110 -

140 ÍL Tuy nhiên, cố thể bị thiếu vitamin Bi2 mà MCV vẫn bình thường Đôi khi,

MCV bình thường được giải thích bằng đồng thời bị bệnh thalassemia hay thiếu sắt nhưng trong các trường hợp khác lí do của MCV bình thường là không rõ

BệriỉỊ nhân có hội chứng thần kinh và những dấu hiệu làm nghỉ đến khả năng

thiếu vitamin Bi2 hoàn toàn vẫn cố thể được nghĩ đến khả năng thiếu vitamin Bi2

dù rằng MCV bình thường và không cố thiếu máu Phết kính máu ngoại biên thường bất thường một cách nổi bật với những hồng cầu mầu sắc không đều và đa

hỉĩìÌẶ thải Một phát hiện đặc hiệu là những hồng cầu to hình elip nhưng nhiều

hình ảnh bất thường khác cũng thường thấy, v ì hình thái hồng cầu bất thường rõ rệt nên thường cố thể bị nhầm thiếu máu là do tan máu Bạch cầu tru n g tính thường bị phân đoạn nhiều Nét đặc biệt điển hình là số lượng các múi thường lớn hơn 4 hay cổ, thấy cả những bạch cầu trung tính 6 múi Số lượng hồng cầu lưới giảm Vì thiếu vitamin B12 gây tổn thương mọi dòng tế bào tạo huyết, trong những trường hợp nặng số lượng bạch cầu và tiểu cầu thường giảm và cđ thiếu

máu ngoại biên toàn bộ các dòng tế bào.

Hình thái tuỷ xương bị bất bình thường một cách đặc hiệu Tăng sinh dòng hồng cầu rõ rệt là một đáp ứng với sản xuất hồng cầu thiếu sốt (tạo hồng cầu vô hiệu quả) Những thay đổi hồng cầu khổng ĩô đặc biệt trong dòng hồng cầu gồm kích thước tế bào lớn bất thường và tình trạng trưởng thành không đồng thời gian của nhân và nguyên sinh chất; cổ nghĩa là độ trưởng thành của nguyên sinh chất vẫn tiếp tục trong khi tổng hợp ADN không đủ do đố gây hiện tượng phát triển nhân chậm Trong dòng tuỷ cđ thấy những tuỷ bào dị thường khổng lồ

Những bất thường labô khác bao gồm tăng LDH huyết thanh và tăng nhẹ bilirubin gián tiếp Hai xét nghiệm này phản ánh tình trạng phá huỷ trong tuỷ của những tế bào dòng hồng cầu phát triển bất thường

Chẩn đoán thiếu vitamin B12 cố được là nhờ nhận biết mức vitamin B12 huyết thanh thấp bất thường Trong khi mức bình thường vitamin B12 huyết thanh là

130 - 150 pg/mL, đa số bệnh nhân bị thiếu vitamin B12 cố mức thấp hơn 100 pg/mL Test Schilling được dùng để đánh giá tình trạng hấp thu kém vitamin Bi2 uống, đặc biệt trong thiếu máu ác tính Trước hết, cho tiêm bắp vitamin Bi2 liều cao để bão hoà huyết tương vận chuyển protein Cho uổng vitamin Bi2 có gắn phổng xạ và lấy nước tiểu 24 giờ để xác định bao nhiêu được hấp thụ và bao nhiêu

bị bài tiết Bình thường, hơn 7% của liều uống vào cố trong nước tiểu, đa số bệnh

nhân hấp thu kém sẽ cố dưới 3% của liều ở trong nước tiểu Giai đoạn hai của test

Schilling là cho uống vitamin Bi2 cố gán phổng xạ cùng với nội yếu tố Nếu thiếu máu ác tính (không cố nội yếu tố) là do thiếu vitamin Bi2, việc dùng phối hợp vitamin Bi2 và nội yếu tố sẽ điều chỉnh tình trạng hấp thu thấp bất thường Tuy nhiên, tình trạng "nở rộ” hồng cầu khổng lồ gây ra những bất thường ở niêm mạc ruột cổ thể dãn tới tình trạng kém hấp thu toàn thể Trong những trường hợp này, test Schilling lần hai cũng vẫn bất thường cho đến khi tổn thương niêm mạc ruột được điều chỉnh bằng thay thế vitamin Bi2 (trong khoảng 2 tháng) Tiếp tục đánh giá lại cho đến khi đã điều chỉnh Nếu thiếu hụt do vi khuẩn phát triển quá mức trong manh tràng gây nên thì liệu trình kháng sinh sẽ làm đảo ngược bất thường giai đoạn hai của test Schilling

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt thiếu vitamin Bi2 với thiếu acid folic, một nguyên nhân thường

gập khác của thiếu máu hồng cầu khổng lồ trong đó folat hồng cầu thấp mà mức

vitamin B12 lại bình thường Việc phân biệt giữa thiếu vitamin Bi2 với loạn sản tuỷ (một nguyên nhân khác thường gây thiếu máu hồng cầu to với hình thái bất thường) dựa trên những đặc điểm hình thải học và mức vitamin Bi2 thấp

Điều trị

Bệnh nhân bị thiếu máu ác tính thường được điều trị bằng đường tiêm Tiêm

bắp 100 jug vitamin B12 thường ìà đủ cho mỗi liều Thường cho vào các ngày trong

tuần đầu, hàng tuần trong tháng đầu và rồi hàng tháng trong suốt đời Càn xác định 'thiếu máu ác tính là một rối loạn cả đời và nếu bệnh nhân ngắt đoạn điều trị hàng tháng thì sẽ lại tái phát thiếu vitamin Uống cobalamin liều cao (1000^g/ngày) cố thể thay th ế cho tiêm nhưng phải dùng hàng ngày liên tục.Bệnh nhân đáp ứng với điều trị thể hiện bằng cải thiện tức thì theo chiều hướng tốt H ạ kali máu cđ thể là biến chứng trong vài ngày đầu điều trị, đặc biệt

là nếu thiếu máu nặng Một cơn tăng hồng cầu lưới xảy ra sau 5 - 7 ngày và hình ảnh huyết học trở lại bình thường trong 2 tháng Những triệu chứng của hệ thần kinh trung ương phục hòi nếu thời gian bệnh kéo dài tương đối ngấn (dưới 6

tháng) nhưng cũng có thể là vĩnh viễn nếu không bát đầu điều trị một cách hợp lí.

THIẾU ACID FOLIC

Nhũng yếu tố cần thỉễt cho chẩn đoán

® Thiếu máu hồng cầu to

m Bạch cầu trung tính phân đoạn nhiều và hình thoi - to trên kính phết máu

ngoại biên

@ Mức vitamin B12 huyết thanh bình thường

m Mức folat giảm trong hồng cầu hav huyết thanh.

Nhận định chung

Acid folic là một thuật ngữ chung dùng cho acid pteroylmonoglutamic ồ dạng

như tetrahydrofolat, no được dùng như một chất trưng gian quan trọng của nhiều phản ứng kéo theo sự thuyên chuyển Cj Những phản ứng quàn trộng gồm chuyển homocystein thành methỉonin và deoxyuridylat thành thymỉđylat, một bước quan trọng trong tổng hợp ADN

Acid folic cố trong hầu hết các quả và rau (nhất là chanh và lá rau xanh) và

nhu cầu hàĩig ngày là 50 - 100 /Ug/ngầy thường đủ trong thực phẩm Tổng dự trữ folat trong cơ thể vào khoảng 5000 fig, đủ để bù đắp nhu cầu trong 2 - 3 tháng.

Đa số nguyên nhân của thiếu folat là do chế độ ăn khòng đầy đủ (bảng 12 - 7).Nghiện rượu, những bệnh nhân chán ăn, người già mà không ăn rau quả tươi, nấu thực phẩm quá chín đều là những "ứng cử viên" bị thiếu folat Hiện tượng hấp thu kém folat rất ít gặp vì hấp thu xảy ra ở toàn bộ dạ dày ruột Tuy nhiên, các loại thuốc như phenytoin, trimethoprim - sulfamethoxazol hay sulfasalazin cđ thể tham gia vào hấp thụ folat Nhu cầu acid folic tăng lên khi cđ thai, thiếu máu huyết tán và bệnh trốc da Trong những trường hợp này nhu cầu tăng (gấp 5 - 10 lần bình thường) cổ thể không được đáp ứng bởi một chế độ dinh dưỡng bình thường Những bệnh nhân tầng nhu cầu folat phải nhận thêm 1 mg acid folic/ngày

Bâng 12 - 7 Những nguyên nhân thiếu folate

Chế độ ăn thiếu

Hấp thu giảm

Bệnh ỉa chảy sprue nhiệt đỏi

Các thuốc: phenytoin, sunfasalazin, sunfamethoxazol/trimethoprim

Nhu cầu tăng

Thiếu máu huyết tán mạn tính

A Triệu chứng và dấu hiệu

Những dấu hiệu đặc hiệu lâm sàng cũng tương tự như dấu hiệu của thiếu vitamin Bj2 Với thiếu máu hồng cầu khổng ĩô và những thay đổi tế bào khổng lồ trong niêm mạc Tuỵ nhiên, không cố những bất thường về thần kinh gặp trong thiếu vitamin B12

B.Xét nghiệm ừibô

Thiếu máu hồng cầu khổng ĩô giống hệt như của thiếu vitamin B12 (xem phần trên) Tuy vậy, mức vitamin Bi2 huyết thanh là bình thường Trái lại, mức acid folic hủyết "thánh' thấp' và thường dưới 3 ng/ihL Mức folat trong hồng cầu đáng tin hơn và là một test xác định thay thế xét nghiệm folat huyết thanh Khi folat huyềt thanh thấp hơn 150 ng/mL thì chẩn đoán là thiếu folat

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt thiếu máu khổng lồ do thiếu folat với thiếu vitamin Bi2 bằng sự nhận thấy mức vitamin Bi2 bỉnh thường và giảm mức folat huyết thanh hay mức folat hồng câu Người nghiện rượu thường hay thiếu folat cũng dễ bị thiếu máu do bệnh gan Thiếu máu hồng cầu to trong bệnh gan kiểu riày khồng gây những thay đổi hình thái khổng lồ mà sinh ra những tế bào bia ở ngoại máu biêĩi Bệnh nhân

bị bệnh liên quan đến HIV được điều trị bằng zidovudin thường cổ hồng càu to nhưng không biểu hiện hình thái khổng lồ điển hình Suy tuyến giáp thường cũng

CÓ t h ể c ó h ồ n g c ầ u t o n h ẹ

Điều trị

Thiếu aeid folic được điều trị bằng acid folic, 1 mg/ngày uống Đáp ứng cũng giống như đáp ứng gặp trong thiếu vitamin B12 , với tiến triển nhanh và một cảm giác dễ chịu Tăng hồng cầu lưới trong vòng 5 - 7 ngày và điều chỉnh những bất

thường huyết học trong vòng 2 tháng Liều cao acid folic CO thể gây đáp ứng huyết học trong những trường hợp thiếu vitamin B12 nhưng sẽ dễ gây những nguy cơ tiến triển thần kinh.

BẤT SÁN HỒNG CÀU THUÀN TUÝ

Bất sản hồng cầu thuần tuý mắc phải ở người trưởng thành là cực kì hiếm Đây co vẻ như là một bệnh tự miễn dịch trong đố một kháng thể IgG đặc biệt đánh vào những tiền thân dòng hồng cầu Đã xác định cố thể bệnh bẩm sinh (hội chứng Diamond - Blackfan) ớ người trưởng thành bệnh thường là không rõ nguyên nhân Tuy nhiên, đã thấy những trường hợp phối hợp với luput ban đỏ hệ thống, bệnh bạch cầu thể lympho mạn tính, u lymphó hay u tuyến ức Một vài loại thuốc (phenytoin, chloramphenicol) có thể gây bất sản hồng cầu Những đợt nhất thời bất sản hồng cầu co thể là do nhiễm virus, đặc biệt nhiễm parvovirus mà

cũng có thể trong viêm gan virus Tuy nhiên, những đợt cấp này sẽ không được

thừa nhận trừ khi người bệnh cđ rối loạn huvết tán kinh điển, trong đố hematocrit

cố thể xuống thấp rất nhanh

Về m ặt lâm sàng, những dấu hiệu chỉ là những dấu hiệu của thiếu mảu trừ khi

£gười bệnh có thêm những rối loạn tự miễn dịch hay tăng sinh lympho Hồng càu

lưới rất thấp hoặc không cố Thiếu máu thường nặng và đẳng sắc Hình thái hồng cầu bình thường Dòng tiểu cầu và dòng tuỷ không bị tổn thương Tế bào tuỷ bình thường Một phần tử hồng cầu bình thường nhưng tiền thân dòng hồng cầu giảm

rõ rệt hay không cố Tuy một vài trường hợp chụp X quang lồng ngực cổ thể phát hiện u tuyến ức

Cần phân biệt rối loạn này với thiếu máu do suy tuỷ (trong đố tuỷ xương thường bị giảm sinh toàn bộ và với loạn sản tuỷ Loạn sản tuỷ được công nhận khi

có những bất thường về hình thái học mà không có trong bất sản hòng cầu thuần

tuý

Phải ngừng ngay những thuốc cổ khả năng gây bệnh Nếu thấy u tuyến ức, cắt

bỏ cổ thể tổt đối với thiếu máu trong một số trường hợp Trong trường hợp có kèm

theo những rối loạn tự miễn dịch, điều trị ức chế miễn dịch bằng cyclophosphamid hay prednison (hoặc cả hai) Globin miễn dịch liều cao tỉnh mạch đã tạo được những đáp ứng tuyệt hảo trong những trường hợp liên quan đến parvovirus Thời hạn kéo dài đáp ứng vẫn còn phải xác định và còn cần nhiều kinh nghiệm hơn nữa trước khi điều trị phổ biến rộng rãi biện pháp điều trị này Globin chống tế bào tuyến ức thường được dùng trong thiếu máu do suy tuỷ cũng cần đánh giá và cố thể trở thành phương pháp điều trị chọn lọc cho những trường hợp không rõ nguyên nhân

THỈẾU MÁU HUYẾT TÁN

Thiếu máu huyết tán là một nhổm bệnh trong đó đời sống hồng cầu bị giảm

ngán, hoặc từng thời kì hoặc liên tục Tuỷ xương cố khả năng tăng sản xuất hồng cầu lên gấp 8 lần để đáp ứng với đời sống hòng cầu bị giảm Và như vậy, chỉ bị thiếu máu khi khả năng bù trừ của tuỷ xương bị quá mức Điều này xảy ra khi đời sống hồng cầu quá ngắn hoặc khi kháng bù trừ của tuỷ xương không được đầy đủ

do một vài lí do thứ phát

Vì đời sống hồng cầu là 120 ngày Trong trường hợp sản xuất hồng cầu không

có, hematocrit sẽ hạ xuống gần 1/100 của hematocrit mỗi ngày, điều này giải thích hematocrit giảm xuống ở khoảng 3% mỗi tuần Thí dụ, một hematocrit hạ thấp từ 45% xuống 36% trong vòng 3 tuần không đủ để chứng tỏ huyết tán vì tỉ lệ hạ thấp này chỉ đơn thuần là ngừng sản xuất hồng cầu Nếu hematocrit bị hạ với tốc độ nhanh hơn so với hạ do giảm sản xuất mới cố thể là do m ất máu hay huyết tán.Tăng hồng cầu lưới là một đầu mối quan trọng của sự hiện diện huyết tán, vì trong đa số các bệnh huyết tán, tuỷ xương sẽ đáp ứng bằng cách tăng sản xuất hồng cầu Tuy nhiên, huyết tán co thể tăng hồng cầu lưới khi một bệnh thứ hai (nhiễm khuẩn, thiếu folat) che lấp huyết tán; trong trường hợp này hematocrit bị

hạ rất nhanh Nhưng, tăng hồng cầu lưới cũng vẫn cố trong thời gian phục hồi của thiếu máu giảm sinh hay chảy máu Chẩn đoán huyết tán một cách đúng đắn (khi loại trừ chảy máu) khi mà hematocrit hoặc hạ thấp hoặc ổn định mặc dù tăng hồng cầu lưới

Bệnh huyết tán thường được phân loại hoặc theo tổn thương tại hồng cầu hoặc

do một số yếu tố ngoại lai (bảng 12 - 8) Tổn thương nội tại được thấy ở mọi thành phần của hồng càu bao gồm màng, các enzym phân huỷ glucose và các enzyni khác, hemoglobin Đa số các bệnh này là cố tính di truyền Tuyệt đại đa số thiếu máu huyết tán do ngoại yếu tố là những thiếu máu huyết tán miễn dịch

Một số nét đặc trưng labô là chung cho tất cả các thiếu máu huyết tán Haptoglobin là một protein huyết tương bình thường gắn và thanh lọc hemoglobin được phđng thích trong huyết tương, nổ cđ thể bị giảm trong thiếu máu huyết tán Tuy nhiên, mức haptoglobin chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố và vì vậy không thật

là chỉ dẫn đáng tin của huyết tán Khi xảy ra huyết tán nội mạch cố tăng hemoglobin trong máu thoáng qua Hemoglobin được lọc qua cầu thận và thường được tái hấp thu bởi các tế bào ống thận Đái huyết sắc tố sẽ chỉ xảy ra khi khả năng tái hấp thu Hb của những tế bào này bị quá mức Trong trường hợp không

cố đái ra huyết sắc tố, rõ ràng của huyết tán nội mạch trước tiên là sự hiện diện của hemosiderin trong các tế bào ống thận bị bong ra (hemosiderin nước tiểu dương tính) Nếu huyết tán nội mạch nặng, Hb máu và methemoglobin máu cố thể cổ Huyết tán làm tăng bilirubin gián tiếp và bilirubin toàn phần cđ thể lên

đến 4mg/dL Mức bilirubin cao hơn 4mg/dL chỉ rõ mức độ nào đổ của rối loạn chức năng gan Mức LDH huyết thanh tăng rõ rệt trong những trường hợp huyết tán * bệnh vi mạch (xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng huyết tán tạng ure huyết) và cố thể tăng trong các thiếu máu huyết tán khác Mức sắt thường là không bị thay đổi vì sắt từ trong hồng cầu được tái luân vòng qua hệ thống liên võng nội mạc Chỉ những trường hợp huyết tán nội mạch mới dẫn đến thiếu sắt do tăng huyết sắc tố trong máu.

Bảng 12 - 8 Phân loại thiếu máo huyết tán

Nội tại

Khuyết tật màng: hồng cầy hình bi di truyền, hồng câu hình thoi di truyền, đái huyết sắc tố kịch phát về đêm.

Khuyết tật phân huỷ glucose: Thiếu men Pyrurate kinase, giảm phosphat máu nặng.

Tính chất dễ bị oxy hoá: Thiếu G6DP, methemoglobin máu.

Bệnh huyết sắc tố: hội chứng hồng cầu hình liềm, hemoglobin không bền vũng, methemoglobin máu.

Ngoại lai;

M iln dịch: tự miễn, bệnh tăng sinh lympho, độc tính thuốc.

Bệnh vi mạch: xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng huyết tán tăng ure huyết, đông máu rải rác nội mạch, huyết tán do van, adenocarcinom di.căn, viêm mạch.

Nhiễm khuẩn: Plasmodium, Clostridium, Borrelia.

• Hồng cầu hình bi và tăng hồng cầu lưới ở kính phết máu ngoại biên

• Test Coombs âm tính

Nhận định Chung

Bệnh hồng càu hình bi là một bệnh của m àng hồng cầu dẫn đến thiếu máu huyết tán kinh điển Bình thường hòng cầu là một đĩa lõm hai m ặt đường kính 7-8 ^m Hồng cầu phải khoẻ và biến dạng được, khoẻ để chống đỡ những chấn thương khi lưu hành 120 ngày và biến dạng được để đi qua các mao quản đường kính 3 //111 và vào lách trong các thừng tuỷ đỏ đường kính khoảng 2 jum Bộ khung

của hông cầu, chủ yếu cấu thành từ các protein spectrin và aetin là những chất

tạo cho hồng câu những đặc tính khoẻ và khả năng biến dạng này.

Khuyết tậ t màng trong bệnh hồng cầu hình bi di truyền chưa được xác định rõ nhưng cố vẻ giống như một bất thường ở spectrin cung cấp khung chống đỡ cho màng hồng cầu Hậu quả là giảm tỉ lệ bề m ặt/thể tích dẫn đến hình ánh hình bi của hình cầu Tế bào hình bi này kém biến dạng hơn và không thể lọt qua những

lỗ 2 jum trong tuỷ đỏ ở lách Huyết tán xảy ra vì hồng cầu mắc vào các bẫy trong

lách

Phát hiện lâm sàng

A Triệu chứng và dấu hiệu

Hồng cầu hình bi di truyền là bệnh nhiễm sắc thể thường tính trội với các mức

độ nặng khác nhau Bệnh thường được chẩn đoán từ thời niên thiếu nhưng trong những trường hợp nhẹ cố thể phát hiện muộn một cấch tình cờ ở tuổi trưởng thành Cố thể cđ hoặc không co thiếu máu vì tuỷ xương cố thể bù trừ cho đời sống hồng cầu bị giảm ngắn Thiếu máu nặng (cơn suy tuỷ) cổ thể thấy khi bù trừ của tuỷ xương không đủ do nhiễm khuẩn hay thiếu folat Huyết tán kinh điển cđ thể gây vàng da và sắc tố (bilirubinat calci), sỏi mật dẫn đến viêm túi mật Thám khám cố thể thấy vàng da và sờ thấy lách

truyền ỉà một rối loạn quan trọng cố tăng MCHC, nhiều khi lớn hơn 36 g/dL

Cũng giống như các bệnh huyết tán khác, cố tăng bilirubin gián tiếp Test Coombs

âm tính

Cổ thể khẳng định cđ hồng cầu hình bi bằng test giảm áp lực thẩm thấu Hồng cầu hình bi là những hồng cầu bị m ất một ít diện tích màng và bị những nhược điểm bất thường làm sức căng bề m ặt bị giảm bởi các dung dịch nhược trương Giảm áp lực thẩm thấu tăng lên chỉ đơn thuần phản ánh sự hiện diện của các hồng cầu hình bỉ và không phân biệt được hồng cầu bi di truyền với các bệnh huyết tán hồng cầu hình bi khác như thiếu máu huyết tán tự miễn

Điều trị

Những bệnh nhân này phải dùng thêm liên tục acid folic 1 mg/ngày Phương pháp điều trị chọn lọc là cắt lách tuy không sửa được những khuyết tậ t của màng hay sửa được hồng cầu hình bi nhưng cổ thể loại trừ được nơi gây huyết tán Trong những trường hợp rất nhẹ phát hiện muộn ở tuổi trưởng thành thì cắt lách

có thể không cần thiết.

BỆNH HỒNG CÀU HÌNH THOI DI TRUYỀN

Bệnh hông câu hình thoi di truyền là rối loạn bẩm sinh của màng hồng cầu và

cố lẽ do sự bất thường trong sự tạo thành spectrin chuỗi bốn Bệnh di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thân và cố mức độ nặng khác nhau Trong đa số thể bệnh hồng cầu hỉnh thoi di truyền , rối loạn huyết tán nhẹ được bù trừ tốt và chỉ thiếu

máu ít hoặc không có Tuy nhiên, những thể nặng hơn có thể gây thiếu máu, ỉách

to và sỏi sắc tố mật

Trong những thể nhẹ, đặc hiệu của bệnh là đa số hồng càu ở kính phết ngoại biên cđ hình thoi Cđ thể cố tầng hình cầu lưới Trong những thể nặng hiếm gặp (bệnh hồng cầu biến dạng do nhiệt di truyền) hình ảnh kính phết máu ngoại vi rất

kì lạ và không chỉ cđ hồng cầu hình thoi mà còn cố hồng cầu hình bi nhỏ và một số hình cầu hình bất thường hiếm gặp

Thường không cần chỉ định điều trị gì Điều trị các thể bệnh nặng bằng cất lách và bổ sung folat

ĐÁI HUYẾT SẮC TỐ KỊCH PHÁT VỀ ĐÊM

Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm là một bệnh mắc phải của clon tế bào gốc dẫn đến sự nhậy cảm bất thường của màng hòng cầu với bổ thể làm tan hồng cầu Ton thương bao gồm tăng tính gắn của C3b và tính dễ bị tan tăng lên do gán với

bổ thể và biểu thị dưới dạng những thiếu hụt những protein bình thường vẫn gắn vào hồng cầu bởi phosphoinositol Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm là một bệnh rất hiếm và thường hay nghi ngờ trong những trường hợp nhầm lẫn thiếu máu huyết tán

Test sàng lọc tốt nhất cho đái huyết sắc tố kịch phát về đêm là test tan huyết với sucrose Chẩn đoán cố thể khẳng định bằng test Ham (huyết tương toan hoá)

Phát hiện lâm sàng

A Triệu chứng và dấu hiệu.

Mức độ thiếu máu thay đổi toàn bộ và có thể bị nặng kéo dài những thời kì đái

huyết sắc tố làm nước tiểu đỏ nâu Huyết sắc tố niệu thường cổ trong lần tiểu tiện đầu tiên vào buổi sáng vì tình trạng toan hô hấp nhẹ khi ngủ dẫn đến tăng cường hoạt hoá bổ thể Cùng với thiếu máu, những bệnh nhân này dễ bị huyết khối, đặc biệt huyết khối tĩnh mạch mạc treo và gan Lý do hình thành cục huyết khối chưa

rố nhưng cđ thể liên quan đến hoạt hoá tiểu cầu bởi các bổ thể Là một rối loạn tế bào gốc, đái huyết sắc tố kịch phát về đêm co thể tiến triển hoặc thành suy tuỷ hoặc thành bệnh bạch cầu thể tuỷ cấp tính

B Xét nghiệm labô.

Thiếu máu ở những mức độ nặng khác nhau và cđ thể cố hoặc không có tăng

hồng cầu lưới Những bất thường của kính phết máu không giúp cho chẩn đoán và

cố thể thấy các hồng cầu hình thoi to Cũng như các bệnh huyết tán khác,

haptoglobin có thể thấp hoặc không có Vì giai đoạn tan huyết trong đái huyết sắc

tố kịch phát về đêm là nội mạch nên phát hiện hemosiderin trong nước tiểu là một test thường dùng LDH huyết thanh thường tăng cao rất đặc hiệu Thiếu sát thường rất hay gặp và liên quan đến m ất sát kéo dài do đái huyết sắc tố vì huyết tán trước hết là nội mạch

Số lượng bạch cầu và tiểu cầu cổ thể là bị giảm Giảm phosphatase kiềm của bạch cầu, một bất thường về chất lượng của dòng tuỷ là một tấ t yếu của bệnh đái huyết sắc tố kịch phát về đêm Hình thái học tuỷ xương rất thay đổi và cố thể cho thấy hoặc giảm hoặc tăng sinh dòng hồng cầu

Những nghiên cứu labô cổ thể khẳng định bệnh nhờ các xét nghiệm chức năng

và tính kháng nguyên

Điều trị

Thay th ế sắt thường được chỉ định để điều trị thiếu sắt Điều này cổ thể cải thiện được thiếu máu nhưng cố thể làm tăng nhất thời huyết tán vì những lí do

chưa rõ, prednison cố hiệu quả làm giảm huyết tán và một số bệnh nhân cđ thể

được điều trị cd kết quả bằng các steroid cách ngày Trong các trường hợp nặng, ghép tuỷ dị loài đã được áp dụng để điều chỉnh bệnh

THIỂU MEN PYRUVAT KINASE

Hồng cầu thu được 90% năng lượng từ sự phân huỷ glucose kỵ khí Thiếu men phân huỷ glucose gây thiếu máu huyết tán mạn tính vì suy giảm ATP Hạ

phosphat máu nặng có thể gây huyết tán theo cùng một lí do này.

Thiếu men pyruvat kinase rất hiếm, là một bệnh di truyền lặn theo nhiễm sắỏ thể thường, gây thiếu máu huyết tán, thường chỉ ở tuổi niên thiếu Cùng với thiếu

máu, có thể lách to và sỏi m ật sắc tố Kính phết hồng cầu bình thường và chẩn

đoán dựa vào các xét nghiệm các enzym đặc biệt chỉ cố giá trị ở các labô chuyên khoa Cắt lách là cách điều trị lựa chọn

THIẾU MEN GLUCOSE- 6 -PHOSPHAT DEHYDROGENASE

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

• Bệnh liên kết nhiễm sắc thể X tính lặn thường gặp ở người Mỹ da đen

m Tan máu từng đợt do các loại thuốc oxy hoá hay nhiễm khuẩn.

m Rất ít bất thường trên kính phết máu ngoại biên.

• Giảm mức G()DP giữa các đợt tan máu

Nhận định Chung

Thiếu men G í) P D là thiếu men di truyền gây nên thiếu máu huyết tán từng đợt

731

do giảm khả năng của hông cầu cố quan hệ với các tác động oxy hoá Nối tắ t hexose monophosphate không phải là nguồn nãng lượng quan trọng trong hồng cầu nhưng lại quan trọng trong việc sinh glutathion khử, chất này bảo vệ hemoglobin khỏi hiện tượng biến chất oxy hoá-khử Bước đầu tiên của quá trình này là sự sinh NADPH bởi tác dụng của GỏPD' lên glucose 6 phosphate NADPH tác dụng như một đồng yếu tố của men glutathion reductase trong phát sinh gluthion khử, chất này giải độc hydrogen peroxid Trong trường hợp thiếu glutathion khử, huyết sắc tố cố thể bị oxy hoá Huyết sắc tố bị oxy hoá biến chất

và tạo thành những thể kết tủa gọi là thể Heinz Các thể Heinz này gây tổn thương màng dẫn đến lách thủ tiêu các tế bào

Cđ nhiều typ men GôPD đã được 1110 tả Typ bình thường thấy ở những người vùng Capcase được gọi là GfJPD - B Đa số những người Mỹ da đen cđ GrJPD - A bình thường về chức năng Cố 10 - 15% người Mỹ da đen cđ Gí)PD biến thái gọi là

A~ trong đố chỉ có 15% độ hoạt động enzym bình thường, và độ hoạt động enzym

suy giảm nhanh chống do hồng cầu sống quá 40 ngày, một sự kiện giải thích nhiều

về nhận xét lâm sàng của bệnh Nhiều biến thái GijPD đã dựa mô tả trong đố cổ

một số biến thái vùng Địa Trung Hải cổ độ hoạt động men cực thấp.

A Triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh nhân thường vẫn khoẻ, không cổ thiếu máu mạn tính hay lách to Huyết

tán xẩy ra là kết quả của các stress oxy hoá trên hồng cầu phát sinh ra hoặc bởi nhiễm khuẩn hoặc do dùng một số thuốc nào đđ Những thuốc thường gây huyết tán gồm dapson, primaquin, quinidin, sulfonamid và nitrofurantoin Khi huyết tán xảy ra, bệnh nhân cố thể bị vàng da hoặc nước tiểu sẫm mầu Ngay cả khi vẫn tiếp tục dùng thuốc, giai đoạn huyết tán tự kiềm chế lại vì các hồng cầu già (hoạt động men thấp) bị chết và được thay thế bằng quần thể hồng cầu trẻ cố đày đủ mức chức năng G^PD

Thiếu GoPD nặng (như một biến thái vùng Địa Trung Hải) cố thể gây thiếu máu huyết tán mạn tính và những cơn huyết tán co thể nặng hoặc nguy kịch

B Xét nghiệm ừihô

Giữa các đợt huyết tán, máu bình thường Trong đợt huyết tán, cố tăng hồng cầu lưới và tăng bilirubin gián tiếp trong huyết thanh Kính phết hồng cầu không giúp cho chẩn đoán nhưng cố thể phát hiện một số nhỏ các tế bào "ngoạm” vì thấy

cố " vết ngoạm” ở chung quanh Sự kiện này chỉ rõ hiện tượng thành hốc lốm của

huyết sắc tố kết hợp lại ở lách Các thể Heinz cố thể thấy được bằng cách nhuộm kính phết máu ngoại vi bằng các tinh thể tím (không thể nhìn thấy được bằng

nhuộm Wright thông thường) Thử nghiệm men đặc hiệu của GớPD có thể thấy mức thấp Kết quả thử nghiệm G6PD cđ thể bị sai lạc nếu được tiến hành tá t gần

sau đợt huyết tán khi mà nhđm tế bào thiếu men đã được loại bỏ và thay bằiig nhóm tế bào trẻ cố hoạt động men gần bình thường Trong những trường hợp này, thử nghiệm men cần được làm lại một tuần sau khi hết huyết tán Trong những trường hợp thiếu GfJPD nặng, mức men bao giờ cũng thấp

Điều trị

Không cần điều trị ngoài việc thôi dùng thuốc oxy hoá đã biết

THIẾU MÁU HỒNG CÀU HÌNH LIỀM VÀ CÁC HỘI CHỨNG LIÊN QUAN

Nhũng yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

• Tính không hồi phục các hồng cầu hình liềm trên kính phết máu ngoại biên

m Tiền sử gia đình và tiền sử suốt đời bị thiếu máu huyết tán.

bản sẽ làm thay thế acid amin valiư cho glutamin trong vị trí thứ 6 trên chuỗi /3 glubolin, chuỗi Ị3 bất thường được viết là ị3s và chuỗi bốn phần của aifi2s được gọi là

hemoglobin s

Khi ộ dạng m ất oxy, hemoglobin s tạo các polymer gây hỏng màng hồng cầu

Cả sự tạo thành polymer và hiện tượng tổn thương sớm màng hồng cầu đều có

thể phục hồi được Tuy nhiên, hồng cầu nià bị liềm hoá liên tiếp sẽ bị tổn thương vượt quá sự phục hồi và trở thành hồng cầu liềm không còn phục hồi được nữa.Mức độ hoá liềm chịu ảnh hưởng của một số những yếu tố, quan trọng hơn cả

là nồng độ hemoglobin s trong từng hồng cầu Hồng cầu bị m ất nước làm cho no nhanh chống dễ bị tổn thương dẫn đến liềm hoá Sự liềm hoá cũng chịu ảnh hưởng mạnh mẽ bởi sự hiện diện của các huyết sắc tố khác nàm trong hồng cầu Hemoglobin F không thể tham gia vào sự tạo thành polymer và sự cđ m ặt của nổ làm chậm rõ rệt hiện tượng liềm hoá Những yếu tổ khác làm tăng quá trình liềm

hoá là những yếu tố dẫn đến sự tạo thành desoxyhemoglobin s như tình trạng

toan hoá, và thiếu oxy máu hoặc toàn thể hoặc tại chỗ của các mô.

Việc chẩn đoán trước đẻ hiện nay có thể làm được đối với những cặp vợ chồng

cò nguy cơ sinh ra trẻ bị thiếu máu hồng cầu liềm AĐN của các tế bào bào thai có

thể xem trực tiếp và nếu cố biến dị hông câu liềm có thể được chẩn đoán một cách

đúng đắn và xác định Tư vấn di truyền sẽ có giá trị đối với những cặp vợ chồng này

Phát hiện lâm sàng

A Triệu chứng và dấu hiệu

Gen hemoglobin s cđ trong 8% những người da đen và cứ 1 trên 400 trẻ da đen

sơ sinh ở Mỹ bị thiếu máu hông câu liềm Bệnh bắt đầu trong năm đầu tiên của cuộc đời Khi mức hemoglobin F xuống thấp như một báo hiệu (không rõ bản chất)

cần gửi tuỷ xương để chuyển sản xuất từ y globulin sang /3 globulin.

Thiếu máu huyết tán mạn tính co vàng da, sỏi m ật sắc tố, lách to và những loét khó lành ở cẳng chân Thiếu máu mạn tính cđ thể đe doạ cuộc sống khi thiếu máu nặng gây ra bởi những cơn huyết tán hoặc suy tuỷ Cơn suy tuỷ xẩy ra khi khả nàng bù trừ của tuỷ xương bị giảm đi bởi nhiễm virus hay các nhiễm khuẩn khác hay bởi thiếu folat Cơn huyết tán cổ thể bị liên quan đến tình trạng tồn đọng ở lách những tế bào hình liềm (trước hết ở trẻ em, trước khi lách bị nhồi

máu) hay có những bệnh cùng tồn tại như thiếu GóPD.

Những cơn đau cấp đo tắc mạch cấp cố thể xẩy ra bột phát hay do nhiễmkhuẩn, m ất nước hoặc thiếu oxy Những đám hồng cầu hình liềm làm tắc hệ vi mạch của các cơ quan bị liên quan Những cơn này kéo dài hàng giờ đến hàng ngày và gây đau cấp kèm sốt nhẹ, Những vị trí thường gặp của các cơn đau gồm các xương (đặc biệt lưng và các xương dài) và ngực Tắc mạch Cấp cd thể gây đột quỵ và dương vật cứng kéo dài Đợt tắc mạch không phối hợp với tăng huyết tán,Những đợt tắc mạch liên tiếp làm tổn thương một số lớn các cơ quan, đặc biệt tim và gan Hoại tử do thiếu máu cục bộ xương xẩy ra làm cho xương dễ bị viêm cốt tuỷ do tụ cầu vàng hoặc (ít gặp hơn) do salmonella Khi trưởng thành, lách bị nhồi máu Tinh trạng nhồi máu vùng nhú của tuỷ thận gây nên những giảm sút chức năng cô đặc của ống thận và đái máu đại thể Thường cố bệnh lí võng mạc và

có thể gây mù

Những bệnh nhân này thường cổ chiều hướng chậm dậy thì và hiếm khi cổ khả

nầng tăng tần suất bị nhiễm khuẩn Những nhiễm khuẩn co liên quan đến giảmchức năng lách cũng như các đợt xen kẽ thiếu hụt bổ thể

Thăm khám bệnh nhân thường yếu mệt kéo dài và vàng da Cổ gan to nhưng lách không sờ thấy ở người trưởng thành Tim to ra, đập mạnh vùng trước tim và

cố tiếng thổi tâm thu Có thể cố những vết loét không liền được ở dưới chân và bệnh võng mạc

Thiếu máu hồng cầu liềm trở thành một bệnh đa hệ thống với tử vong do tổn thương cơ quan Nhờ săn sốc trợ giúp tốt hơn, triển vọng sống trung bình hiện nay khoảng 40 và 50 tuổi.

B Xét nghiệm ỉabô

Cố thiếu máu huyết tán mạn tính Hematocrit thường là 20 - 30% Kính phết máu ngoại biên bất thường một cách đặc biệt và với các tế bào hình liềm không hồi phục được lên đến 5 - 50% hồng cầu Các phát hiện khác bao gồm tăng hồng cầu lưới (10 - 25%), hồng câu cố nhân và những dấu hiệu suy lách như các thể Howell - Jolly và các hồng cầu bia Số lượng bạch cầu đặc biệt tăng đến 12.000 - 15.000///L và cố thể thấy tăng tiểu cầu Hàm lượng bilirubin gián tiếp cao và không có haptoglobin

Đa số những xét nghiệm lâm sàng phát hiện Hb tế bào hình liềm và chẩn đoán thiếu máu hồng cầu hình liềm được khảng định bằng điện di huyết sắc tố (bảng 12-9) HbS c ó một kiểu di chuyển bất thường trên điện di và thường cổ từ 85 - 98% huyết sắc tố Trong bệnh HbS đồng hợp tử không thấy cố HbA Mức HbF thường tăng khác nhau và mức HbF tăng cao thường cđ diễn biến lâm sàng nhẹ hơn nhiều

Bảng 12 - 9 Phân phối Hh trong hội chứng hông câu hình liêm

Typ gen Chẩn đoán lâm sàng HbA (%) HbS (%) HbA2(%) HbF (%)

AA BÌnh thưòng 97 - 99 0 1 - 2 < 1

AS Hồng cầu liềm nhẹ 60 40 1 - 2 < 1

ss Thiếu máu hông câu liêm 0 85 - 98 1 - 3 5 - 15

S(i° thalassemia Hồng câu liềm b thalassemia 0 70 - 80 3 - 5 10 -2 0 S/^+ thalassemia Hồng câu liềm (ì thalassemia 10 - 20 60 - 75 3 - 5 10 - 20

AS, r /thaiasseni a Hông cầu liềm nhẹ 70 - 75 25 - 30 1 - 2 <1

Điều trị

Không CO điều trị đặc hiệu nào cổ hiệu quả đối với bệnh tiên phát Tuy nhiên,

cả độ dài và chất lượng của cuộc sống cđ thể được cải thiện bằng những chăm sốc

y khoa toàn diện do một thầy thuốc theo dõi Bệnh nhân phải dùng duy trì kéo dài acid folic và không cần truyền máu một cách thường xuyên, Truyền máu được chỉ

định khi suy tuỷ hay có cơn huyết tán và trong ba tháng cuối cđ thai.

Khi cơn đau cấp xẩy ra cần xác định gấp các yếu tố cần thiết và điều trị nhiễm khuẩn nếu cố Bệnh nhân phải được truyền dịch tốt và oxy nếu bệnh nhân thiếu oxy Mặt khác phải điều trị hỗ trợ (tiếp nước và chống đau)

Cơn tắc mạch cấp co thể điều trị bằng thay máu Truyền thay máu phải được

chỉ định trước tiên cho điều trị các cơn đau khđ chữa, dương vật cứng liên tục, đột quỵ và là phương tiện phòng ngừa cho những bệnh nhân phải gây mê toàn thân Cần tránh truyền máu quá nhiều vì tiềm ẩn nguy cơ đẩy mạnh liềm hoá do m ất đi thường bất thình lình oxy của hồng cầu được truyền vào.

Các chất độc tế bào như hydroxyurea được chỉ định để làm tăng HbF (bằng cách kích thích tạo hồng cầu trong nhiều tiền thân dòng hồng cầu nguyên thuỷ

Đã tiến hành nhiều thử nghiệm lâm sàng để dánh giá xem thuốc nào tốt trên lâm sàng Trong khi chờ đợi kết quả nghiên cứu, việc sử dụng hydroxyurea là chưa bắt buộc

BIẾU HIỆN HỒNG CÀU HÌNH LIỀM

Bệnh nhân với typ gen dị hợp tử (AS) cố biểu hiện hông càu liềm Người này là

bình thường về lâm sàng và chỉ cđ những cơn đau cấp trong những điều kiện thật

đặc biệt như gắng sức mãnh liệt ở độ cao lớn (hoặc ở vùng áp suất không khí

thấp) Người bệnh bỉnh thường về phương diện huyết học, không'-co thiếu máu, kính phết máu ngoại biên cố hồng cầu bình thường Tuy nhiên, họ co thể có tổn thương chức năng ống thận, gây m ất khả năng cô đặc nước tiểu và trải qua những đợt đái máu nhiều Test sàng lọc hemoglobin hình liềm dương tính và điện di huyết sắc tố phát hiện được gần 40% hemoglobin là HbS (bảng 12 - 9)

Không cần điều trị gì Những bệnh nhân này được coi như bình thường về mọi phương diện

THALASSEMIA - HỒNG CẦU LIỀM

Bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu liềm đồng hợp tử và a thalassemia cố một

thể huyết tán phần nào nhẹ hơn vì tốc độ chậm hơn của hiện tượng liềm hoá liên quan đến nồng độ huyết sắc tố bị giảm (MCHC) ở trong hồng cầu

Bệnh nhân dị hợp tử kép của thiếu máu hồng cầu liềm và /3 thalassemia bị tổn thương về phương diện lâm sàng hội chứng hồng cầu hình liềm Hồng cầu liềm thalassemia về phương diện lâm sàng rất giống bệnh đồng hợp tử s s Các cơn tắc mạch cố thể phần nào nhẹ hơn và lách thường không bị nhồi máu Về phương diện huyết học, MCV thường thấp, trái với MCV bình thường của thiếu máu hồng cầu hình liềm và kính phốt thường phát hiện ít hơn hồng cầu hình liềm không hồi phục được Điện di huyết sắc tố (bảng 12 - 9) cho thấy không cổ HbA nhưng lại tàng HbẰ2 m à không thấy trong thiếu máu hồng cầu liềm

Hồng cầu liềm /3+ thalassemia là một bệnh nhẹ hơn bệnh ở đồng hợp tử s s , có

ít cơn hơn Lách thường sờ được Thiếu máu huyết tán ít nặng hơn, hematocrit thường 30 - 38% với hồng cầu lưới 5 - 10% Điệp di huyết sắc tố thấy cđ một ít HbA

BỆNH HUYẼT SẮC TỐ C

HbC được tạo thành bởi sự thây đổi một acid amin đơn ở cùng vị trí của sự

thay thế trong huyết sắc tố của bệnh hồng cầu liềm nhưng lysin chứ không phải

valin thay th ế cho glutamin ở vị trí Ị36 Huyết sắc tố c không gây hình liềm nhưng

cđ thể tham gia sự hình thành polymer trong phối hợp với HbS Bệnh HbC đồng hợp tử gây thiếu máu huyết tán nhẹ với lách to, vàng nhẹ và sỏi m ật sắc tố Kính phết máu ngoại biên cho thấy cđ nhiều tế bào bia cũng như đôi khi tế bào cố những tinh thể hình chữ nhật của HbC Người dị hợp tử của HbC bình thường về lâm sàng

Bệnh nhân bị bệnh HbSC là dị hợp tử kép /3S và /?c Những bệnh nhân bị hồng

cầu liềm fỉ+ thalassemia cổ thiếu máu huyết tán nhẹ và quá trình lâm sàng nhẹ

hơn những người mắc bệnh đồng hợp tử s s Cố ít hơn những hiện tượng tắc mạch, và lách vẫn còn sờ thấy ở tuổi trưởng thành Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh HbSC mắc bệnh võng 111 ạc và hoại tử thiếu máu cục bộ của xương nhiều hơn những bệnh nhân bị bệnh thể ss Hematocrit thường là 30 - 38% với 5 - 10% hồng càu lưới và một ít hòng cầu hình liềm không hồi phục được ở kính phết máu

Hồng cầu hình bia cổ nhiều hơn ở bệnh thể s s Điện di huyết sắc tố thấy cổ

khoảng 50% HbC, 50% HbS và HbF không tăng

NHỮNG HEMOGLOBIN KHÔNG BỀN VỮNG

Những Hb không bền vững thường hay bị biến chất oxy hoá ngay cả khi cổ mặt

của hệ thống Gr>PD bình thường Là một bệnh nhiễm sắc thể tính trội cổ mức độ nặng khác nhau Đa số bệnh nhân cố thiếu máu huyết tán mạn tính nhẹ, lách to, vàng da nhẹ và sỏi m ật sắc tố Những bệnh nhân ít nặng hơn không bị thiếu máu trừ khi bị những stress oxy hoá

Chẩn đoán được đặt ra khi thấy có thể Heinz và trị giá GóP.Đ bình thường

Điện di huyết sắc tố thường là bình thường vì Hb này đặc biệt không thay đổi trong những thể di chuyển Những Hb này cố thể bị kết tủa trong isopropanol Thường không cần điều trị Bệnh nhân bị thiếu máu huyết tán mạn tính cổ thể được cho thêm folat và tránh các thuốc oxy hoá đã biết Trong một số rất hiếm

trường hợp nặng cần cắt lách.

THIẾU MÁU HUYẾT TÁN Tự MIỄN DỊCH

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

® Thiếu máu mắc phải do tự kháng thể IgG

• o kính phết máu ngoại biên cố hồng cầu hình bi và tăng hồng cầu lưới

• Test Coombs dương tính

Nhận định chung

Thiếu máu huyết tán tự miễn dịch là một bệnh mac phải trong đố tự kháng thể IgG được tạo ra gắn vào màng hồng cầu Kháng thể thường đa số trực tiếp chống ỉại một thành phần cd bản của hệ Rh và gần như cđ ở tấ t cả các hồng cầu của người Khi kháng thể IgG phủ lên hồng cầu, đoạn Fc của kháng th ể bị nhận dạng bởi đại thực bào (bằng thực thể Fc) cổ trong lách và các phần khác của hệ vòng nội mạc Mối tác động tương hỗ giữa đại thực bào ở lách và hồng cầu cổ phủ kháng thể làm thay đổi màng hồng cầu và sự tạo thành hồng cầu hình bi vì giảm

tỉ ỉệ diện tích/ thể tích của hồng cầu Những hồng cầu hình bi này bị giảm khả

nàng biến dạng và dễ bị bắt giữ tại trong phần tuỷ đỏ của lách do không đi qua

được lỗ có đường kinh 2 jum Khỉ số lượng lớn IgG có trong hồng càu, bổ thể cố thể

bị cố định Tan trực tiếp hồng càu hiếm co nhưng sự hiện diện của C3b trên bề mặt hồng cầu cho phép tế bào Kupffer trong gan tham gia vào quá trình tan huyết

vì sự cố m ặt của thụ thể 03b trong tế bào Kypffer

Gần một nửa các trường hợp thiếu máu huyết tán tự miễn dịch không rõ nguyên nhân Bệnh cđ thể cũng gặp phối hợp với luput ban đỏ hệ thống, bệnh bạch cầu mạn tính thể lympho hay khối u lympho toàn thân Cần phân biệt với thiếu máu huyết tán do thuốc Methyldopa thường kích thích sản xuất kháng thể

cố cùng tính đặc hiệu như thiếu máu huyết tán tự miễn dịch không cổ nguyên

nhân Những thuốc khác (penicilin, quinidin) có thể phối hợp với màng hồng cầu

và kháng thể sẽ trực tiếp chống lại phức hợp màng - thuốc

Test kháng thuốc globulin Coombs là cơ sở cho chẩn đoán bệnh thiếu máu huyết tán miễn dịch này Chất phản ứng Coombs là một kháng thể IgM thỏ gây chống lại IgG người hay bổ thể của người Test Coombs trực tiếp được tiến hành bằng cách trộn hồng cầu bệnh nhân với chất phản ứng Coombs và quan sát hiện tượng ngưng kết, điều chứng tỏ sự hiện diện của kháng thể trên bề m ặt hồng cầu Test Coombs gián tiếp được tiến hành bằng cách trộn huyết thanh với một panel hồng cầu nhổm o Sau khi ủ huyết thanh thử và panel hồng cầu, cho thêm chất phản ứng Coombs Hiện tượng ngưng kết của hệ thống này chứng tỏ sự có m ặt của kháng thể tự do trong huyết thanh của bệnh nhân Vì test Coombs truyền thống dựa trên sự ngưng kết nhìn thấy được như là một điểm chốt, test này không nhạy cảm lắm và sẽ không phát hiện được những thiếu huyết tán miễn dịch

mà chỉ cố một lượng nhỏ IgG ở hòng cầu Nhiều test nhậy cảm hơn (micro -

Coombs) hiện nay rất cố giá trị.

Phát hiện lâm sàng

A Triệu chứng và dấu hiệu

Thiếu máu huyết tán tự miễn dịch gây ra thiếu máu rất nhanh có thể đe doạ mạng sống Bệnh nhân kêu mệt nhiều và co thể cđ cơn đau trước tim hay suy tim

xung huyết Thăm khám thường thấy vàng da và lách to Nếu bệnh nhân CQ bệnh

nguyên như bệnh luput ban đỏ hệ thống hay bệnh bạch càu mạn tính thể lympho co' thể thấy những nét đặc hiệu của các bệnh này

B Xét nghiệm lahô

Thiếu máu thường CQ những mức độ khác nhau nhưng cđ thể nặng với

hematocrit dưới 10% Thường cố tàng hồng cầu lưới và hồng cầu hình bi trên phiến kính máu ngoại biên Trong những trường hợp huyết tán nặng, tuỷ xương bị tổn thương cố thể phổng thích ra những hồng cầu cổ nhân Cũng như những bệnh huyết tán khác, bilirubin gián tiếp tăng Độ 10% bệnh nhân thiến máu huyết tán

tự miễn cũng cổ giảm tiểu cầu miễn dịch (hội chứng Evans)

Test Coombs trực tiếp dương tính và test Coombs gián tiếp cổ thể dương tính

hoặc không dương tính Coombs gián tiếp dương tính chứng tỏ cđ một số lượng lớn tự kháng thể đã bão hoà những vị trí gắn vào hồng cău và do đố xuất hiện trong huyết thanh Một bệnh nhân bị thiếu máu huyểt tán hồng cầu hình bi mắc phải cố thể bị thể tự miễn mà Cổ test Coombs (âm tính) sẽ được thử bằng test micro-Coombs (cần thiết để làm chẩn đoán trong độ 10% các trường hợp) Vì huyết thanh bệnh nhân thường cđ chứa tự kháng thể, cđ thể rất khố đạt được một phản ứng chéo với hồng cầu người cho Những người cho phù hợp cố thể được chọn lựa bàng những phương pháp labô đặc biệt

Điều trị

Điẻu trị trước tiên bằng prednison 1 - 2 mg/kg/ngày, chia nhiều lần Nếu thiếu

máu đe doạ tính mạng thỉ có thể truyền máu một cách thận trọng Đa số máu

truyền vào sẽ sống sđt không ngắn hơn hồng cầu của chính bệnh nhân Tuy nhiên,

do có khó khăn trong tiến hành làm phản ứng chéo, cố thể máu không phù hợp cũng vẫn được cho, và người bệnh phải được theo dối, săn sđc rất cẩn thận trong lúc truyền Quyết định cho truyền máu phải được tiến hành hội chẩn với một nhà huyết học (hay thầy thuốc ngân hàng máu) Nếu prednison không cđ hiệu quả hoặc nếu bệnh tái phát đòi hỏi liều prednison kéo dài không thể chấp nhận được,

có thể cho cắt lách Bệnh nhân thiếu máu huyết tán tự miễn kháng với prednison

và cắt lách cố thể được điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch khác nhau

Liều cao các globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (500 mg/kg hàng ngày trong 1

- 4 ngày) có thể có hiệu quả cao trong kiểm soát huyết tán Tuy nhiên, tác dụng

ngắn (1 - 3 tuần) và thuốc rất đắt Điều trị bằng IGIV tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch thường chỉ cho trong những tình huống cấp cứu hay khi cd chống chỉ định prednison

Tiên lượng dài ngày của những bệnh nhân mắc bệnh này thường là tốt Cắt lách nhiều khi cố kết quả kiểm soát hoặc ít nhất làm bệnh tốt hơn

BỆNH NGƯNG KẾT TỐ LẠNH

Những yếu tố cần íhỉết cho chẩn đoán

• Tăng hồng cầu ỉưới và hồng cầu hình bi ở kính phết máu ngoại biên

• Test Coombs dương tính chỉ với bổ thể

e Test ngưng kết tố lạnh dương tính

Nhận định chung

Bệnh ngưng kết tố lạnh là một thiếu máu huyết tán mắc phải do một tự kháng thể IgM thường là trực tiếp chống lại kháng nguyên I trên hồng càu Tự kháng

thể IgM này không tác dụng trên hồng cầu một cách đặc hiệu ở 37°c mà chỉ ở

nhiệt độ thấp hơn v ì nhiệt độ máu (ngay cả ở phần lớn ngoại vi cơ thể) ít khi thấp hơn 20°c, chỉ những kháng thề hoạt động ở nhiệt độ cao hơn th ế mới gây ra hiệu lực lâm sàng, ỏ những phần lạnh hơn của cơ thể (các đàu ngốn, mũi, tai) hiện tượng ngưng kết hồng càu bởi các kháng thể IgM sẽ xảy ra một cách nhất thời Huyết tán là hậu quả gián tiếp từ sự gắn của IgM, tại phần lạnh hơn của tuần hoàn nổ sẽ gắn và cố định bổ thể Khi hồng cầu quay về nhiệt độ nđmg hơn, kháng thể IgM lại phân li, phong thích bổ thể trên tế bào Hiện tượng tan hồng cầu ít khi

xẩy ra C3b cố trong hồng cầu bị nhận diện bởi các tế bào Kupffer (có thụ th ể với

C3b) và hiện tượng ứ đọng hồng cầu xảy ra sau đđ

Đa số những trường hợp bệnh ngưng kết tố lạnh mạn tính là không rõ nguyên nhân Những trường hợp khác thấy phối hợp với macroglobin máu Waldenstrom,

trong đó một paraprotein IgM đơn dòng được sản xuất Bệnh ngưng kết lạnh cấp

sau nhiễm khuẩn xẩy ra theo sau viêm phổi do mycoplasma hay những nhiễm trùng tăng bạch càu đơn nhân (với kháng thể trực tiếp chống kháng nguyên i hơn

là I)

Phát hỉện lâm sàng

A Triệu chứng và dấu hiệu

Chứng bệnh ngưng kết tố lạnh mạn tính, những triệu chứng liên quan đến ngưng kết hồng cầu xẩy ra khi bị lạnh và người bệnh cố thể phàn nàn ngốn tay hay ngốn chân bị nổi vằn hay tê cống Thiếu máu huyết tán ít khi nặng nhưng đái huyết sắc tố từng cơn cố thể xẩy ra khi tiếp xúc với lạnh Thiếu máu huyết tán sau các hội chứng nhiễm khuẩn cấp ít khi nặng

Đ iề u trị

Chủ yếu là điều trị triệu chứng, dựa trên cơ sở tránh tiếp xúc với lạnh Bệnh nhân co tiến triển nặng co thể được điều trị bằng các thuốc alkyl hoá như chlorambucil; cắt lách không hiệu quả vi huyết tán là ở gan Prednison không cđ tác dụng giảm chức năng tế bào Kupffer

Liều cao globulin miễn dịch tĩnh mạch (2 g/kg) cđ thể cố hiệu quả nhất thời

Interferon có thể cố Ích cho một vài bệnh nhân.

THIẾU MÁU HUYẾT TÁN VI MẠCH

Thiếu máu huyết tán vi mạch là một nhổm bệnh trong đđ xẩy ra sự phân mảnh hồng cầu Thiếu máu ở nội mạch, gây hemoglobin huyết, hemoglobin niệu

và trong những trường hợp nặng methalbumin huyết Dấu hiệu xác nhận bệnh là

sự phát hiện của các hồng cầu bị phân mảnh (các tế bào phiến, các hồng càu đội mũ) ở kính phết máu ngoại biên

Hội chứng phân mảnh này cổ thể bị gây ra bởi nhiều bệnh (bảng 12 - 8) '.Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là quan trọng hơn cả cửa những bệnh này và được bàn luận dưới đây Nét đặc biệt lâm sàng của những hội chứng phân mảnh rất thay đổi và phụ thuộc vào bệnh liên quan Bệnh lí đông máu và giảm tiểu cầu được biểu hiện rất khác nhau

Thiếu máu huyết tán vi mạch mạn tính (như gặp trong chỉnh hình van tim hoạt động kém) cổ thể gây thiếu máu thiếu sắt vì cố hemoglobin niệu mức độ nhẹ liên tục

HUYẾT TÁN LIÊN QUAN NHIỄM KHUẨN

Nhiễm clostridium cổ thể gây huyết tán trong mạch nặng, cố thể là vì tác động của độc tố Clostridium trên màng hồng cầu Sốt rét cố thể gây huyết tán trong mạch vì hiện tượng kí sinh trong hồng cầu của falciparum gây thể bệnh nặng nhất (sốt nước tiểu đen) Gác nhiễm khuẩn khác cố tan huyết là nhiễm bartonella và babesia

THIỂU MÁU BẤT SÁN

Những điều cần thiết cho chấn đoán

# Giảm ba dòng máu ngoại biên

® Không thấy tế bào bất thường

m Túỷ xương ít tế bào

Nhận định chung

Tất cả các tế bào tạo huyết đều bát đầu từ một tế bào gốc đa năng đi lên các

tiền thân của dòng hồng cầu, dòng tuỷ và dòng tiểu cầu Bị tổn thương hay m ất đi

những tế bào gốc tạo huyết này sẽ gây giảm toàn bộ máu ngoại biên tức là sự giảm

cả ba dòng tế bào tạo huyết (hồng cầu, bạch cẩu trung tính và tiểu cầu) Thiếu máu suy tuỷ là một hoàn cảnh suy giảm tuỷ xương phát sinh từ tổn thương hay từ những biểu hiện bất thường của tế bào gốc Tuỷ xương trở nên giảm sinh và giảm phát triển ba dòng ngoại biên

Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu suy tuỷ (bảng 12-10) Tổn thương trực tiếp tế bào gốc cố thể gây ra bởi chiếu tia, hoá trị liệu, độc chất hay các chất dược học Luput ban đỏ hệ thống đôi khi cũng cổ thể gây ức chế tế bào gốc tạo huyết bởi

tự kháng thể IgG trực tiếp chổng lại tế bào gốc Tuy nhiên, quá trình sinh bệnh thường gặp nhất của thiếu máu suy tuỷ cố vẻ như một ức chế tự miễn dịch của quá trinh tạo huyết bởi cơ chế qua trung gian tế bào T

Bàng 12 - 10 Những nguyên nhân của thiếu máu suy tuỷ

Bẩm sinh (hiếm)

"Không rõ nguyên nhân" (có thể tự miễn)

Luput ban đỏ hệ thống

Hoá trị liệu, quang tuyến trị liệu

Độc chất: Benzen, toluen, thuốc trừ sâu.

Thuốc: chloramphenicol, phenylbutazon, muối vàng, sulfonamid, phenyltoin, cabamazepin, quinacrin tolbutamid.

Sau viêm gan

nếu có sẽ dẫn đến vấn đề chẩn đoán của thiếu máu suy tuỷ.

B Xét nghiệm labô

Dấu hiệu đặc trưng của thiếu máu suy tuỷ là giảm cả ba dòng máu ngoại biên Tuy nhiên, ngay khi đầu trong tiến triển của thiếu máu suy tuỷ chỉ một hoặc hai dòng bị suy giảm

Thiếu máu cố thể nặng và thường phối hợp với giảm tiểu cầu Hình thái hồng

câu không có gì đáng chú ý MCV thường là bình thường nhưng đôi khi cđ thể

tăng Bạch cầu trung tính và tiểu cầu bị giảm về số lượng và không thấy những

dạng chưa trưởng thành hay dạng bất thường Hút tuỷ xương và sinh thiết tuỷ xương cho thấy nghèo tế bào, chỉ thấy số lượng ít các tế bào tạo huyết nguyên thuỷ bình thường Không thấy cđ các tế bào bất thường.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán thiếu máu suy tuỷ được đặt ra trong những trường hợp giảm ba dòng máu ngoại biên với một sinh thiết tuỷ xương nghèo tế bào mà không cđ tế bào bất thường Thiếu máu suy tuỷ phải được phân biệt với những nguyên nhân khác gây giảm ba dòng máu ngoại biên (bảng 12-11)

Bàng 12 - // Các nguyên nhân gây giảm ba dòng ngoại biên

Bệnh của tu ỷ xương

Thiếu máu suy tuỷ.

Rọi loạn tuỷ.

Bệnh bạch cầu cấp.

Xơ tuỷ

Bệnh thâm nhiễm: u lympho, u tuỷ, carcinoma, bệnh bạch cầu tế bào tóc

Thiếu mầu hồng cầu non khổng !ô.

Bệnh không ở tuỷ xương

Cưòng lách

Luput ban đỏ hệ thống

Nhiễm khuẩn: lao, AIDS, bệnh leishmania, bệnh do brucella.

Các bệnh rối loạn tuỷ hay bệnh bạch cầu cấp đôi khi cố thể dẫn đến tới thiếu máu suy tuỷ Chúng được phân biệt bởi sự hiện diện của những bất thường hình thái học hoặc là tăng các nguyên bào Bệnh bạch càu tế bào tđc cổ thể bị chẩn đoán nhâm là suy tuỷ và được nhận ra bởi tần suất cao lách to và bởi sự c ó m ặ t

của các tế bào kiểu lympho bất thường trong sinh thiết tuỷ Giảm ba dòng máu ngoại biên khi tuỷ xương cố tế bào bình thường thường là do luput ban đỏ hệ thống, nhiễm khuẩn lan rộng, hay cường lách Giảm tiểu cầu đơn độc cđ thể gặp sớm trong tiến triển thiếu máu suy tuỷ và bị nhầm với giảm tiểu câu miễn dịch

Điều trị

Những trường hợp suy tuỷ nhẹ cđ thể được điều trị bằng săn sđc hỗ trợ Truyền hồng cầu và truyền tiểu cầu khi cần thiết và dùng kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn

Thiếu máu suy tuỷ nặng được xác định khi bạch C ầu trung tính dưới 500/juh, tiểu cầu dưới’20.000///L, hồng cầu lưới dưới 1% và các tế bào tuỷ xương dưới 20%

Khi cđ những điểm đặc trưng bệnh lí này (hoặc 3 trong 4 đặc điểm trên), khả năng sống thêm trung bình khi không điều trị là khoảng 3 tháng và chỉ 20% bệnh

nhân sống thêm được 1 năm Phương pháp điều trị chọn lọc cho những người trẻ (dưới 40 tuổi) mà cđ anh em ruột HLA hoà hợp là ghép tuỷ đồng loài Kết quả tốt nhất đạt được ở những bệnh nhân trẻ hơn mà chưa được truyền máu Truyền máu trước làm tăng nguy cơ thải bỏ mảnh ghép co vẻ như vì sự mẫn cảm với kháng

n g u y ê n CQ t r o n g n h ữ n g t ế b à o t i ề n t h â n t ạ o h u y ế t

Đối với những người trên 40 hay những người khoẻ cố anh em ruột HLA hoà hợp, phương pháp chọn lọc cho thiếu máu suy tuỷ nặng là giảm miễn dịch bằng globulin kháng tế bào tuyến ức (ATG) ATG là một huyết thanh ngựa cố chứa kháng thể đa dòng chống tế bào T của người Thành công của phương pháp này giúp khẳng định là đa số các trường hợp thiếu máu suy tuỷ là qua trung gian miễn dịch hơn là gây ra bởi tổn thương tế bào gốc không hồi phục được ATG (15 mg/kg hàng ngày) dùng trong bệnh viện 5 - 8 ngày kết hợp thêm truyền máu và kháng sinh Đáp ứng thường xẩy ra trong 4 - 12 tuần Đáp ứng với ATG thường chỉ một phần nhưng số lượng máu tăng lên đủ cho bệnh nhân một cuộc sống an toàn và không cần truyền máu Cyclosporin là một dạng cố hiệu quả khác của phương

pháp điều trị ức chế miễn dịch và phối hợp cyclosporin với ATG tỏ ra có hiệu quả

hơn ATG đơn thuần

Đối với những bệnh nhân cđ giảm bạch cầu trung tính là chủ yếu, những yếu tố

tăng trưởng tuỷ G - CSF (filgrastim) 5 ụg/kg mỗi ngày, hay GM - CSF

(sargcamostim) (250 //g/m2/ngày) cđ thể cđ hiệu quả làm tăng số lượng bạch cầu trung tính và làm giảm nhiễm khuẩn Tuy nhiên, những thuốc trên không giúp ích cho những dòng tế bào khác hay chỉ định điều trị dứt khoát

Trước đây, androgen được sử dụng rộng rãi với một tỉ lệ đáp ứng thấp Tuy nhiên, một số ít bệnh nhân cố thể được duy trì một cách cđ hiệu quả với dạng điều trị này Trong hội chứng ít gặp của Input ban đỏ hệ thống gây thiếu máu suy tuỷ qua trung gian thể dịch, phối hợp thay huyết tương với liều cao prednison cố thể

có kết quả

Trẻ em bị thiếu máu suy tuỷ nặng mà không cđ anh em ruột HLA đồng nhất cđ thể được điều trị một cách co hiệu quả bằng cách ghép tuỷ của người cho hoà hợp

mà không cd quan hệ họ hàng

Diễn biến và tiên lượng

Bệnh nhân bị thiếu máu suy tuỷ nặng nhanh chđng bị ốm nặng nếu không được điều trị Ghép tuỷ của anh em ruột HLA phù hợp co kết quả cao ở những người trẻ tuổi Ỏ nhổm bệnh nhân này, số cố đáp ứng hoàn toàn kéo dài là 80% Ỏ những người lớn tuổi hơn hay những người trước đã được truyền các sản phẩm máu cố số sống kéo dài thêm là trong khoảng 50 - 80% Điều trị bàng ATG cổ đáp ứng một phần vào khoảng 60% ở người trưởng thành và tiên lượng dài hạn của những người có đáp ứng cho thấy rất tốt Cđ một sự tăng lẽn chứng tỏ rằng một số

tỉ lệ (độ 25%) những bệnh nhân không ghép tuỷ có thể phát triển các bệnh máu

một dòng như rối loạn tuỷ sau nhiều năm theo dõi

GIẢM BẠCH CÀU TRUNG TÍNH

Cố giảm bạch cầu khi số lượng trung tính xuống dưới 1500Ạ/L Tuy nhiên, những người đen và các nhổm dân tộc đặc biệt khác bình thường cố số lượng trung tính thấp là 1200///L Bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính dễ bị nhiễm khuẩn bởi các vi khuẩn gram (-) và ( + ) và bởi nấm Nguy cơ nhiễm khuẩn cố liên quan đến mức độ nặng của giảm bạch cầu trung tính Bệnh nhân bị "giảm bạch cầu trung tính lành tính mạn" không tíị nhiễm khuẩn trong nhiều năm mặc dù mức trung tính rất thấp Nhiều bệnh của tuỷ xương và các hoàn cảnh không phải tuỷ xương co th ể gây giảm bạch cầu trung tính (bảng 12 - 12)

Bảng 12 - 12 Nguyên nhân giảm bạch câu trung tính

Bệnh t u ỷ xương.

Thiếu máu suy tuỷ

Suy tu ỷ bạch cầu đơn thuần

Bẩm sinh (hiếm)

Giảm trung tính chu kì

Thuốc: các sulfonamid, chlorpromazin, procainamid, penicilin, cephalosporin, cimetidin, methimazol, phenytoin, chlorpropamid.

Tất cả những nguyên nhân của bệnh thiếu máu suy tuỷ (bảng 12 - 10) và giảm

ba dòng ngoại biên (bảng 12 - 11) có thể gây giảm bạch cầu trung tính Giảm bạch

cầu trung tính đơn độc thường do một phản ứng đáp ứng với thuốc và vô bạch càu hạt (hoàn toàn không có bạch cầu trung tính ở máu ngoại biên) thường phần lớn bao giờ cũng do phản ứng thuốc hay tiếp xúc với một số hoá chất (thí dụ thuốc trừ sâu) Trong những trường hợp này, khám tuỷ xương cho thấy vắng bống thực sự các tiền thân dòng tuỷ, các tế bào dòng khác không bị rối loạn Suy tuỷ dòng bạch

cầu đơn thuần là một hoàn cảnh hiếm, trong đó một tự kháng thể được tạo ra

chống lại các tiền thân dòng tuỷ Hội chứng Felty, giảm bạch càu trung tính phối hợp với huyết thanh dương tính viêm khớp dạng thấp là nguyên nhân khác Giảm bạch cầu trung tính trong một tuỷ xương bình thường cđ thể do sự huỷ hoại ngoại

Phát hiện lẵm sàng

Giảm bạch cầu trung tính dẫn đến viêm miệng và nhiễm khuẩn Thường là

n h i ễ m k h u ẩ n k ị k h í gram ( -) h a y gram ( + ) hoặc n h i ễ m nấm như C a n d id a h a y

aspergillus Hay gặp nhất là nhiễm trùng huyết, viêm tế bào và viêm phổi, Trường

hợp giảm bạch cầu nặng, cố thể không có những dấu hiệu thông thường của đáp

ứng với viêm Dù sao, sốt ở những bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính phải luôn

luôn được coi là có nguồn gốc nhiễm khuẩn.

Trường hợp hội chứng Feỉty dẫn đến nhiễm khuẩn liên tiếp thì cát lách thường làm giảm loét chân và làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn nhưng bất cứ điều trị thế nào thì đều không tăng số lượng bạch cầu trung tính

Tiên lượng của những bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính phụ thuộc vào

nguyên nhân Đa số bệnh nhân bị mất bạch cầu do thuốc có thể được điều trị bằng

kháng sinh phổ rộng và được bảo vệ hoàn toàn Yếu tố tăng trưởng tuỷ G - CSF

(filgrastim) và GM - CSF (sagramostim) có thể có ích trong việc thu ngán thời

gian điều trị bằng hoá chất và thường cđ thể điều chỉnh giảm bạch cầu do các nguyên nhân khác như các thuốc ức chế tuỷ

BỆNH BẠCH CẦU VÀ C ÁC RỐI LOẠN TĂNG SINH TUỶ KHÁC

Những rối loạn tầng sinh tuỷ xương là do những bất thường cỉon mắc phải của

tế bào gốc tạo huyết Vì tế bào gốc làm cho tăng dòng tuỷ, dòng hồng cầu và tiểu cầu, người ta quan sát, nghiên cứu những thay đổi về số lượng và chất lượng của tất cả dòng tế bào này Trong một vài bệnh (bệnh bạch cầu mạn tính thể tuỷ)

những thay đổi nhiễm sắc thể đặc hiệu cổ thể thấy, o những bệnh khác, mặc dù rối loạn được coi như có liên quan đến thiếu sđt của ADN nhưng không thấy có

những bất thường về sinh tế bào đặc hiệu nào Điển hình là những rối loạn tăng sinh tuỷ gây ra các hội chứng đặc hiệu với những nét nổi bật về lâm sàng và labô

dễ xác định (bảng 12 - 13 và 12 - 14) Tuy nhiên, những rối loạn này được xếp nhóm cùng nhau vì bệnh cố thể tiến triển từ thể này thành thể khác và vì những bệnh lai tạo được xem xát một cách chung Tất cả những rối loạn tăng sinh tuỷ

đều có thể tiến tiển đến bệnh bạch cầu cấp thể tuỷ.

biên có tính miễn dịch, nhiễm khuẩn hay cường lách.

Bảng 12-13. Phân loại các rối loạn tảng sinh tuỷ

Hội chứng tăng sinh tuỷ xướng.

Đa hồng cầu tiên phát

Hematocrit Số lượng

tiểu cầu

Hình thái hồng cầu

Bệnh bạch cầu mạn tính

Xơ tuỷ

Đa hồng cằu tiên phát

Táng tiểu cầu tiên phát

Nhũng yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

m Tăng khối hồng cầu

• Lách to

• Độ bão hoà oxy động mạch bình thường

• Số lượng bạch cầu tiểu cầu thường tăng.

Nhận định chung

Đa hồng cầu tiên phát là một rối loạn tăng sinh tuỷ mắc phải gây sản xuất quá mức cả ba dòng tế bào tạo huyết, chủ yếu nhất ỉà hồng cầu Hematocrit tăng (đến mức rất cao) có khi quá 54% ở nam và 51% ở nữ (bảng 12 - 15)

Bảng 12 - 15 Nguyên nhân gây đa hồng câu

Đa hồng cầu tương đối

Đa hồng cầu thứ phát

Thiếu oxy: bệnh tim, bệnh phổi, ỏ độ cao

Carboxyhemoglobin: hút thuốc

Tổn thưđng thận

Khối u tiết erythropoietin (hiếm gặp)

Huyết sắc tố bất thưòng (hiếm gặp)

Đa hồng cầu tiên phát

Khi hematocrit tăng, phải đo khối hồng cầu để xác định đa hồng càu là thực sự

hay là tăng hồng cầu tương đối Giá trị bình thường của khối hồng cầu là 26 - 34 mL/kg ở nam và 21 - 29 mL/kg ở nữ Đa hồng cầu tương đối đặc biệt thường gặp ở nam trung nịên cđ thể trọng tăng và tăng huyết áp (thường điều trị lợi tiểu) Hematocrit phần lớn là dưới 60%

Nếu khối hồng cầu tâng, phải xác định tăng này là tiên phát hay thứ phát Đa hồng cầu tiên phát là một rối loạn của tuỷ xương đặc trưng bằng sự sản xuất quá mức tự thân của các tế bào dòng hồng cầu Việc sản sinh hồng càu khồng phụ thuộc vào erythropoietin và mức erythropoietin huyết thanh thường là thấp In vitro, những tế bào tiền thân của dòng hồng cầu sẽ trưởng thành mà không cần cố eiythropoietin, đây là một phát hiện không thấy cố ở những cá thể bình thường

Đa hồng cầu tiên phát là bệnh tương đối hay gặp 60% bệnh nhân là nam và tuổi trung bình bị bệnh là 60, rất hiếm gặp ở thanh niên dưới 40 tuổi

Phát hiện lâm sàng

A Triệu chứng và dấu hiệu

Đa số bệnh nhân cố những triệu chứng liên quan đến thể tích máu tăng và độ quánh máu tầng Những khđ chịu thường gặp là nhức đầu, choáng váng, ù tai, mờ

m ất và mệt nhọc Ngứa toàn thân nhất là sau khi tắm nước ấm cổ thể là một triệu chứng nổi bật và do phổng thích histamin từ sự tầng lên số lượng tế bào ưa

base Bệnh nhân cũng cố thể lúc đâu phàn nàn bị chây máu cam Điều này cố thể

do tình trạng xung huyết các mạch máu niêm mạc cùng với quá trình cầm máu bất thường do những bất thường về chất lượng chức năng tiểu cầu

Thăm khám thực thể eho thấy tình trạng đa huyết và các tĩnh mạch võng mạc xung huyết Lách cđ thể to, sờ thấy trong 75% các trường hợp nhưng lách to chỉ phát hiện được sớm khi chụp hình

Huyết khối là biến chứng hay gặp nhất của đa hồng càu tiên phát và ỉà nguyên nhân chủ yếu gây tử vong và mác bệnh Huyết khối eđ vẻ như liên quan đến tăng

độ quánh của máu và chức năng tiểu cầu bất thường Đa hồng càu không được điều trị dẫn đến tần suất rất cao biến chứng huyết khối khi phẫu thuật và phẫu thuật chọn lọc phải được hoãn lại cho đến khi xử lí hoàn toàn tình trạng này Một điều nghịch lý là cùng với huyết khối lại thấy chẩy máu tăng Cố một tỉ lệ cao bị bệnh loét dạ dày cũng như chấy máu dạ dày ruột Sản xuất quá mức acid uric cố thể dẫn đến bị bệnh gút

B Phái hiện labô

Nét đặc trưng của đa hồng cầu tiên phát là hematocrit ở mức trên bình thường, CQ thể lên đến 60% Hình thái hồng cầu bình thường Số lượng bạch cầu đặc biệt tăng cao đến 10 000 - 20 000///L, đôi khi đến 1.000.000///L Hình thái tiểu

cầu thường là bình thường, nhưng có thể thấy giảm hạt nhiều Bạch cầu bình