Báo cáo Đánh giá tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Những đối tượng mới được tham gia BHYT theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP và một số văn bản hướng dẫn được ban hành trong giai đoạn 1998-2005 là: - Người làm việc trong các cơ quan dân cử từ

Trang 1

VIỆN CHIẾN LƯỢC VÀ CHÍNH SÁCH Y TÉ

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ

TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH

BẢO HIẾM Y TẾ Ở VIỆT NAM

(Dự thảo 2)

HÀ NỘI, 8/2006

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIẾM Y TÉ

Sang những năm đầu của thế kỷ 21, Bảo hiểm y tế (BHYT) — một trong 4

nội dụng đổi mới quan trọng của hệ thống y tế nước ta trong thập kỷ trước —

đang tiếp tục phát triển và được coi là một cơ chế quan trọng để thực hiện mục

tiêu xây dựng nền y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển

trong các văn kiện của Đảng và Nhà nước

Sau hơn 13 năm triển khai thực hiện, BHYT ngày nay đã bao phủ trên

36% dân số, trở thành một trong những nguồn tài chính cho y tế quan trọng

nhất Từ khi Điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành vào năm 1992 đến nay,

nhiều nghị định và các thông tư hướng dẫn mới đã được ban hành nhằm điều

chỉnh, sửa đổi chính sách BHYT, vừa thể hiện sự quan tâm của Chính phủ

trong việc phát triển BHYT, đồng thời cũng chứng tỏ có nhiều khó khăn trong

quá trình triển khai một chính sách mới trong điều kiện nền kinh tế của một

nước đang chuyển đổi

Cho tới nay, mặc dù chính sách BHYT đã được thực hiện gần được 14

năm, có ảnh hưởng tới hàng chục triệu người và toàn bộ hệ thống chăm sóc

sức khỏe, cơ sở pháp lý của chính sách BHYT mới chỉ ở mức các Nghị định

của Chính phủ Việc xây dựng và ban hành Luật BHYT là điều cấp thiết Vì

vậy, cần thiết tiến hành một nghiên cứu, đánh giá tổng quát về chính sách

BHYT hiện hành, thực trạng về BHYT và dự báo sự phát triển BHYT trong thời

gian tới Những mục tiêu của nghiên cứu đánh giá này là:

a) Phân tích, đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT, những khó

khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách BHYT;

b) Phân tích khả năng đáp ứng của chính sách BHYT đối với định hướng

phát triển một nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển;

c) Phân tích, dự báo khả năng phát triển BHYT ở các khía cạnh kinh tế, xã

hội và luật pháp;

d) Khuyến nghị một số nội dụng cần nêu rõ trong dự thảo Luật BHYT

Mục lục

C Kế quả nghiên cứu và bàn luận 5 I.NHỮNG THAY ĐÔI VỀ CHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂM QUA .-eo‹o<se« 5

II KẾT QUÁ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT HIỆN HÀNH

3 Mức phí, phương thức thanh toán và khá năng đáp ứng tài chính của quỹ BHYT 40

I Đối với văn bản luật và đưới luật về BHYT 59

3 VỀ nghĩa vụ đúng góp 60

2

Phương pháp nghiên cứu được lựa chọn là nghiên cứu cắt ngang, có phân tích, phối hợp với nghiên cứu định tính Phần nghiên cứu bàn giấy “desk study” rà soát phân tích các văn bản quy phạm pháp luật về chính sách BHYT, các thông tin, báo cáo sẵn có, dữ liệu thứ cấp từ các nguồn khác nhau (Chính phủ, Bộ Y tế và các bộ có liên quan, Tổng cục Thống kế, BHYT VN trước đây, BHXH VN wv) Do hạn chế về thời gian và nguồn lực, phần nghiên cứu định tính thực hiện ở 7 địa phương được lựa chọn có chủ đích Những địa phương

đó là: Bắc Kạn, Bắc Ninh, TP Hà Nội, Thanh Hoá, Gia Lai, TP Hồ Chí Minh và Đồng Tháp Ngoài ra, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã phối hợp với các nghiên cửu khác để thực hiện nghiên cứu định tính bổ sung tại một số địa phương khác (bao gồm Lào Cai, Hà Giang và Khánh Hoà)

Nội dung và chỉ số nghiên cứu chủ yếu bao gồm:

- _ Những thay đổi cơ bản trong chính sách BHYT tử 1992 ở các khía cạnh diện bao phủ, quyền lợi, mức đóng, phương thức thanh tóan chỉ phí khám chữa bệnh và hệ thống tổ chức thực hiện;

- _ Kết quả thực hiện chính sách BHYT khu vực bắt buộc, tự nguyện;

- _ Những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách, tính

bèn vững của các chương trình BHYT và khả năng bao phủ của BHYT

xã hội trong thời gian tới;

- _ Những bắt cập về mặt chính sách BHYT cần sửa đổi, bổ sung

Trang 2

C Kết quả nghiên cứu và bàn luận

I NHỮNG THAY ĐÖI VỀ CHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂM QUA

1 Về đối tượng tham gia BHYT

a BHYT bắt buộc

Theo điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành theo Nghị định 299/HĐBT của

Hội đồng Bộ trưởng ngày 15/08/1992, được áp dụng trong giai đoạn 1992 —

1998, những đối tượng sau đây tham gia BHYT bắt buộc:

- _ Gán bộ, công chức, viên chức;

- Người đang hưởng chế độ hưu trí và mất sức lao động được hưởng trợ

cấp hàng tháng;

- _ Người lao động trong các doanh nghiệp nhà nước;

-_ Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nha nước có tử 10 lao

động trở lên;

-_ Người lao động trong các tổ chức, văn phòng đại diện nước ngoài và

các tỗ chức quốc té

Trong giai đoạn từ 1998 đến 2005, một số nhóm đối tượng BHYT bắt buộc

mới được bổ sung theo quy định tại điều lệ BHYT, ban hành theo Nghị định

58/1998/NĐ-CP, thay thế cho các Nghị định về BHYT trước đây Những đối

tượng mới được tham gia BHYT theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP và một số văn

bản hướng dẫn được ban hành trong giai đoạn 1998-2005 là:

- Người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến địa

phương (đại biểu hội đồng nhân dân các cấp không thuộc biên chế nhà

nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng);

- _ Gán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo Nghị

định số 09/1998/NĐ-CP;

- _ Người có công với cách mạng;

ngược lại, nó trở thành một yếu tố hỗ trợ cho lựa chọn bất lợi! trong các cộng

đồng tham gia BHYT tự nguyện

2 Về mức đóng

a BHYT bắt buộc

Trong gan 2 năm đầu thực hiện chính sách BHYT, do có sự khác biệt

trong thang lương giữa các khu vực lao động nên mức phí BHYT được quy

định khác nhau giữa khu vực hành chính sự nghiêp, hưu trí và doanh nghiệp

Theo quy định tại thông tư số 12/TT-LB ngày 18/9/1992 hướng dẫn thực hiện

Nghị định 299/HĐÐBT, cán bộ, công chức khu vực hành chính sự nghiệp và

người hưởng chế độ hưu trí có mức phí BHYT bằng 10% lương, trong khi

người lao động trong các doanh nghiệp có mức phí BHYT là 3% lương

Mức phí BHYT cho khu vực hành chính sự nghiệp, hưu trí và doanh

nghiệp đã được đưa về cùng mức 3% từ 6/6/1994, theo quy định tại Nghị định

s6 47/CP, sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định

299/HĐBT

Nghị định 58/1998/NĐ-CP tiếp tục quy định mức phí BHYT bằng 3% tiền

lương cấp bậc chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu và các khoản phụ cấp chức

vụ, khu vực, đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước Đối với những

người không hưởng lương thì phi BHYT hoặc bằng 3% mức lương tối thiểu

(đối với người không có sinh họat phí) hoặc bằng 3% sinh hoạt phí đối với

người hưởng sinh hoạt phí

Mức phí BHYT 3% (lương, sinh hoạt phí hoặc mức lương tối thiểu) nói

trên không thay đổi cho tới nay (năm 2006), mặc dù đã có nhiều thảo luận, đề

xuất nâng mức phí BHYT cho phù hợp với nhụ cầu chi phí khám chữa bệnh

Đáng chú ý là phí BHYT của người nghèo — nhóm đối tượng mới được bổ

sung vào chương trình BHYT bắt buộc từ 1/7/2005 — chỉ là 60.000

đồng/người/năm, thấp hơn nhiều so với mức phí BHYT trung bình của các

nhóm tham gia BHYT bắt buộc khác

1 Lựa chọn bất lợi: những người có nguy cơ bệnh tật, chỉ phí y tế lớn tham gia BHY T nhiều hơn so với

người khỏe mạnh, tạo nên gánh nặng cho quỹ BHYT

- Luu hoc sinh nước ngoài đang học tại Việt nam, -_ Người cao tuổi trên 90 tuổi và người cao tuổi không nơi nương tựa; - Giáo viên các trường mầm non;

- _ Gán bộ xã già yếu nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng;

- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa

học ;

- Thân nhân sĩ quan Quân đôi nhân dân; sĩ quan nghiệp vụ trong lực lượng Công an nhân dân;

Điều lệ BHYT hiện hành, ban hành theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP, có hiệu lực từ 1/7/2005 đã chính thức đưa vào điều lệ BHYT một số đối tượng đang tham gia BHYT bắt buộc nhưng chưa có trong điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP Ngoài ra, Nghị định 58 quy định một số đối tượng mới tham gia BHYT bắt buộc sau đây:

-_ Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước có dưới 10 lao động (kể trong các hợp tác xã);

- _ Người lao động trong mọi tổ chức được thành lập và hoạt động hợp pháp;

- Cựu chiến binh thời chống Pháp, chống Mỹ

Một trong những điểm đáng lưu ý về khía cạnh chính sách là người lao động trong các loại hình doanh nghiệp ngoài quốc doanh đều được tham gia BHYT bắt buộc, khác với quy định trước đây là BHYT chỉ thực hiện đối với các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có 10 lao động trở lên

b BHYT tự nguyện Trong khi quy định về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc liên tục được điều chỉnh qua mỗi kỳ sửa đổi điều lệ BHYT thì quy định về đối tượng tham gia BHYT tự nguyện cơ bản không thay đổi từ Nghị định đầu tiên về BHYT tới nay Tất cả các đối tượng ngoài diện tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia BHYT tự nguyện Sự khác biệt đáng chú ý nhất là trong Thông tư hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện gần đây nhất đã có quy định về tỷ lệ người tham gia BHYT tối thiểu trong từng cộng đồng Tuy vậy, tỷ lệ đó chưa đủ an toàn,

6

b BHYT tự nguyện Trong 14 năm qua, mức phí BHYT tự nguyện luôn luôn được Chính phủ giao cho các bộ liên quan hướng dẫn và quy định cụ thê

Thông tư đầu tiên về BHYT tự nguyện, trong đó có hướng dẫn về mức phí

BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên là thông tư số 14/TT-LB, ban hành

ngày 19/9/1994 Mức phí được áp dụng là từ 10.000 đồng đến 40.000 đồng/học sinh/năm học, tùy thuộc vào vùng kinh tế và cấp học

Sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, ngày 7/8/2003, Liên bộ Tài

chính - Y tế lần đầu tiên ban hành một thông tư liên tịch (thông tư

77/2003/TTLT-BTC-BYT) hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho nhiều

nhóm đố tượng, theo đó mức phí BHYT dao động từ 25.000 đồng đến 140.000 đồng, tùy thuộc nhóm đối tượng và khu vực (thấp nhấp ở nhóm học sinh sinh viên khu vực nông thông và cao nhất là nhân dân khu vực thành thị)

Bảng 1 Mức phí BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng tham gia và khu vực theo thông tư số 77/2003/TTLT-BTC-BYT

Đơn vị tính: đồng/nguờinăm

KHU VỰC

25.000 - 50.000

ĐÓI TƯỢNG THỰC HIỆN Dân cư theo địa giới hành chính

3 Về quyền lợi

a BHYT bắt buộc Nghị định 299/HĐÐBT năm 1992 quy định khá rộng, nhưng không cụ thể về gói quyền lợi của người tham gia BHYT Theo quy định tại điều 13 và điều 15,

người được BHYT có quyền “được khám chữa bệnh ở các cơ sở y lễ thuận lợi

Trang 3

nhất theo hướng dẫn của cơ quan BHYT Được cơ quan BHYT chỉ trả trợ

cấp BHYT bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu để điều trị tiền xét nghiệm,

tiền chiều chụp phim x quang, tiền phẫu thuật tiền vật tư tiêu hao tính trên

giường bệnh tiền công lao động của thày thuốc và nhân viên y tế .” Tuy

vậy, Nghị định 299/HĐBT quy định rõ những loại dịch vụ y tế người tham gia

BHYT không được chỉ trả

Năm 1998, Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP quy

định chỉ tiết hơn về quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt nêu rõ người

có thẻ BHYT bắt buộc được chế độ BHYT khi sử dụng “Thuốc trong danh mục

theo quy định của Bộ Y tế” (xem bảng 2 dưới đây)

Bảng 2 Một số quyền lợi BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP

Khám bệnh, chẵẳn đoán và điều trị

Xét nghiệm, chiếu chụp x quang, thăm dò chức năng;

Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế;

Mau, dịch truyền;

Các thủ thuật, phẫu thuật;

Sử dụng vật tư y tế, thiết bị y tế và giường bệnh

Điểm đáng chú ý là lần đầu tiên Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định

58/1998/NĐ-CP quy định chế độ cùng chỉ trả chỉ phí khám chữa bệnh của

người tham gia BHYT Theo quy định tại Điều 7 Điều lệ BHYT thì một số đối

tượng tham gia BHYT sẽ tự chỉ trả 20% chỉ phí khám chữa bệnh, nhưng số

tiền cùng chỉ trả trong một năm tối đa không vượt quá 8 tháng lương tối thiểu

Những người được miễn trừ cùng chỉ trả bao gồm người có công với cách

mạng Chỉ sau một thời gian ngắn thực hiện cùng chỉ trả (1 tháng), do phản

ứng không đồng thuận của dư luận, Thủ tuớng Chính phủ đồng ý với đề xuất

của Bộ Y tế mở rộng diện miễn trừ cùng chỉ trả tới cán bộ nghỉ hưu và mắt sức

lao động

Nghị định 58/1998/NĐ-CP tạo cơ hội cho người tham gia BHYT được

thanh toán một phần chỉ phí khi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng (vượt

tuyến, chọn thầy thuốc, chọn phòng dịch vụ .) và khám chữa bệnh tại y tế tư

người tham gia BHYT, trong đó có học sinh, sinh viên, là tương tự như quyền

lợi của người tham gia BHYT bắt buộc Người tham gia BHYT tự nguyện được

quyền lợi khám chứa bệnh nội trú, ngoại trú, theo đúng tuyến chuyên môn, kỹ

thuật, thực hiện cùng chỉ trả 20% chỉ phí khám chữa bệnh, nhựng không quá

1.5 triệu đồng/năm và không cùng chỉ trả khi chi phí dưới 20.000 đồnglượt

khám chữa bệnh Tuy vậy, các chỉ phí lớn chỉ được thanh toán khi đã tham gia

đủ 24 tháng và đều có hạn mức thanh toán tối đa như phẫu thuật tim hở

(BHYT thanh toán không quá 10 triệu đồng/năm), chạy thận nhân tạo (không

quá 12 triệu đồng/năm)

Sau hai năm thực hiện thông tư trên, năm 2005 quy định về quyền lợi

BHYT tự nguyện tiếp tục được điều chỉnh (theo Thông tư liên tịch số

22/2005/TTLT-BYT-BTC) Quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện về

cơ bản là tương tự như người tham gia BHYT bắt buộc

Riêng đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chỉ phí lớn, tất cả bệnh nhân BHYT tự

nguyện cùng chỉ trả 40% chi phi khi mức hưởng vượt quá 7 triệu đồng và tự

chỉ trả 100% chỉ phí khi số tiền được BHYT thanh toán vượt quá 20 triệu đồng

4 Về phương thức thanh toán

a BHYT bắt buộc

Trong 14 năm qua, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

đã được thay đổi nhiều lần qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT Mặc dù vậy,

phương thirc chi tra theo phi dich vu (fee-for-service payment), vỗn là một

phương thức thanh toán có nhiều bất lợi trong tài chính y tế, vẫn dang là

phương thức thanh toán được sử dụng rộng rãi trong toàn bộ hệ thống cung

ứng dịch vụ cho bệnh nhân BHYT

Có thể điểm lại những phương thức thanh toán chỉ phí khác nhau qua các

giai đoạn như sau:

Giai đoạn 1 (từ 1993 - 23/11/1994)

- _ Thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú theo giá ngày giường bình

quân Giá ngày giường bình quân được gọi là giá một đơn vị điều trị

nhân Đồng thời, Nghị định 58 không giới hạn cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh chỉ trong khu vực y tế công, như quy định tại Điều lệ BHYT cũ Năm 2005, sau gần 7 năm thực hiện Nghỉ định 58, quyền lợi của người tham gia BHYT được điều chỉnh tiếp theo những quy định tại Điều lệ BHYT mới, ban hành theo Nghị định 63/2005 ở những điểm chính sau đây:

“Không thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh đối với tất cả

người tham gia BHYT;

=_ Đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chỉ phí lớn, ngừơi bệnh BHYT (trừ một số nhóm đối tượng ưu tiên) tự chí trả phần chỉ phí vượt mức lối đa ;

“_ Ngoài ra, Điều lệ BHYT mới quy định một số nhóm đối tượng tham gia BHYT được thanh toán chỉ phí vận chuyển trong trường hợp chuyền tuyến

b BHYT tự nguyện

"Ò BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên Năm 1994, thông tư liên bộ số 14/TT-LB (Giáo dục đào tạo và Y tế) hướng

dẫn thực hiện BHYT học sinh đã quy định quyền lợi của học sinh tham gia

BHYT, bao gồm một số nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế nhà trường, chữa bệnh nội trú và trợ cấp mai táng phí (500.000 đồng) Quyền lợi chữa bệnh ngoại trú chỉ giới hạn trong sơ cứu tai nạn và “ốm đau đột xuất” Những dịch vụ y tế không được bảo hiểm y tế được quy định tương tự như đối với BHYT bắt buộc theo Nghị định 299/HĐBT

Thông tư liên tịch số 40/1998 của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục — Đào tạo tiếp tục

khẳng định những quyền lợi cửa học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện,

đã quy định tại thông tư số 14 trước đây, ngoài ra, còn mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh ngoại trú đối với các trường hợp tai nạn

„ BHYT tự nguyện chung cho mọi đối tượng

Lần đâu tiên sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, các bộ liên quan

có văn bản hướng dẫn về quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện Đó

là Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 7/8/2003 Quyền lợi của

10

bình quân và được tính theo công thức = (tổng chỉ nghiệp vụ phí + công

vụ phí +phụ cấp lương + lương)/tổng số ngày điều trị của bệnh nhân ra viện năm trước) (Thông tư số 09 BYT/TT ngày 17 tháng 6 năm 1993)

- _ Thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: theo nguyên tắc khoán quỹ ngoại trú theo số thẻ đăng ký (quỹ khoán bằng 13.5% tổng thu BHYT của số thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh ) như quy định tại Thông tư số 09 BYT/TT ngày 17 tháng 6 năm 1993)

Giai đoạn 2 (từ 23/11/1994 đến 19/12/1998)

Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định bởi Nghị

định 95/CP và thông tư số 20TT-LB ngày 23/11/1994 của Bộ Y tế, Tài chính,

Lao động TBXH và Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện Nghị định số

95/CP về việc thụ một phần viện phí

Nghị định 95/CP quy định “người có thẻ BHYT được cơ quan BHYT trả

một phân viện phí cho các cơ sở khám chữa bệnh” (khỏan 3, Điều 3) Phương thức thanh toán một phần viện phí là “thu theo dịch vụ đối với người bệnh

ngoại trú và thu theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú” (Khỏan 2, Điều 5 của Nghị định)

Thông tư liên tịch số 20/TT-LB ban hành khung giá khám bệnh, kiểm tra sức khỏe và khung giá các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm làm cơ sở thanh

toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú theo dịch vụ Đối với khám chữa bệnh

nội trú, liên bộ quy định tiền viện phí bao gdm 2 phan: (i) tiền ngày giường bệnh (tổng số ngày điều trị nội trú nhân với giá áp dụng cho từng loại của từng chuyên khoa theo khung giá ngày giường bệnh và (ii) tiền chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho bệnh nhân, bao gồm tiền thuốc, dịch tuyền, máu, các xét nghiệm, phim x quang, thuốc cản quang sử dụng trong quá trình điều trị Như vậy, từ 23/11/1994 phương thức thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh BHYT đã có bản chát là chỉ trả theo phí dịch vụ cho cả hai khu vực nội trú

và ngoại trú Riêng khu vực ngoại trú, vẫn tiếp tục thực hiện trần thanh toán theo một tỷ lệ quỹ BHYT của số người đăng ký tại từng cơ sở y tế

Trang 4

Giai đoạn từ 19/12/1998 đến 1/7/2005

Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định lại theo

thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998 Bản chất phương thức thanh

toán trong giai đoạn này là:

- _ Khu vực ngoại trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần thanh toán bằng

45% quỹ khám chữa bệnh của số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế Chỉ phí

khám chữa bệnh ngoại trú tuyến trên cũng được tính vào trần thanh

toán này;

- _ Khu vực nội trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần, trần thanh toán

bằng chi phí khám chữa bệnh nội trú bình quân một đợt điều trị năm

trước x tổng số bệnh nhân ra viện trong kỳ thanh toán x 1,1;

- _ Ghi phí vượt trần được cân đối, thanh toán vào quý đầu năm tài chính

kế tiếp,

- _ Ngoài ra, y tế cơ quan được sử dụng 5% quỹ khám chữa bệnh cho hoạt

động chăm sóc sức khỏe ban đầu

Giai đoạn từ 1/7/2005 đến nay

Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định tại Điều lệ

BHYT mới, ban hành theo Nghị định 63/2005, bao gồm các phương thức thanh

toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất, theo nhóm chan đoán hoặc

các phương thức thanh toán khác Thông tư liên tịch 21/2005 ngày 27/7/2005

của liên bộ hướng dẫn chỉ tiết hai phương thức thanh toán giữa quỹ BHYT và

cơ sở y tế là thanh toán theo phí dịch vụ có trần và thanh toán theo định suất

Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp đề ký hợp

đông với cơ quan BHXH

Phương thức thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh của các chương trình

BHYT tự nguyện trong nhiều năm qua luôn luôn tương đồng với phương thức

BHYT bắt buộc Thông tư gần đây nhất hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện

(thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005) quy định “cơ sở

13

quỹ khám chữa bệnh và quỹ quản lý theo những quy định được thống nhất với

tất cả các địa phương

Sau khi sáp nhập BHYT Việt Nam vào BHXH Việt Nam, đặc biệt là từ

1/1/2003, tổ chức quản lý quỹ BHYT được đồng nhất với tổ chức quản lý quỹ

hưu trí và được tổ chức theo nguyên tắc tập trung, thống nhất trong toàn quốc

Toàn bộ cơ chế phân cắp phân quyền trước đó trong hệ thống BHYT được

thay thế bởi cơ chế quản lý tập trung theo quy định tại Nghị định 100/2002 quy

định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH VN, Quyết

định 02/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng ban hành quy chế quản lý tài chính đối

với BHXH Vn và thông tư 49/2003/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn thực

hiện quy chế quản lý tài chính

II KÉT QUẢ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT HIỆN HÀNH

1 Diện bao phủ

Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 63/2005 bổ sung một số nhóm đối

tượng tham gia BHYT bắt buộc, trong đó toàn bộ người nghèo (khoảng 20

triệu người nghèo trên cả nước theo chuẩn mới) đều được Nhà nước cấp

ngân sách để mua thẻ BHYT Vì vậy, số người tham gia BHYT đã tăng rất

nhanh trong năm 2005 và năm 2008 Số người tham gia BHYT thuộc các đối

tượng khác nhau thể hiện ở bảng 3 dưới đây

Bảng 3 Diện bao phủ BHYT bắt buộc và tự nguyện năm 2005

Chương trình BHYT Số người

Tự nguyện

4 Hộ gia đình 481.000

5 Thân nhân người tham gia BHYT bắt buộc 268.000

6 Thành viên các tổ chức xã hội — nghề nghiệp 786.000

Nguồn: Số liệu của BHXH Việt Nam

KCB Iva chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định

suất theo hướng dẫn tại Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc”

5 Về tổ chức thực hiện Trong 14 năm qua, hệ thống BHYT đã có nhiều thay đổi về tổ chức Nếu xem xét hệ thống tổ chức BHYT từ khía cạnh mức độ phân quyên, phân cấp, mối quan hệ với các cắp chính quyên và hệ thống y tế của các tĩnh, thành phó thì có thể tạm chia quá trình thay đổi tổ chức của hệ thống BHYT thành 3 giai

đoạn như sau:

i _ Giai đoạn từ 1/10/1992 đến 1/10/1998: hệ thống BHYT được tổ chức theo mô hình đa quỹ, phân tán theo tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

ii - Giai đoạn từ 1/10/1998 đến 1/1/2003: hệ thống BHYT được tổ chức theo mô hình đơn quỹ, những có phấn cấp, có phân quyền mạnh cho các quỹ BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

iii Giai đoạn từ 1/1/2003 đến nay: hệ thống BHYT sáp nhập vào quỹ BHXH, tổ chức theo mô hình đơn quỹ, hợp nhất với các quỹ BHXH khác, quản lý tập trung tuyệt đối

Trong thời kỳ hệ thống BHYT đa quỹ (được tổ chức theo quy định tại Nghị định 299/NDBT), các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và 4 ngành tổ chức

triển khai thực hiện chính sách BHYT tại địa phương và ngành mình theo điều

lệ BHYT chung, với hướng dẫn kỹ thuật từ Bộ Y tế và các bộ liên quan thông qua văn phòng cơ quan BHYT trung ương tại Hà nội Mỗi tinh chịu trách nhiệm quản lý toàn diện về nhân sự, tổ chức và tài chính của cơ quan BHYT Các tỉnh, ngành chịu trách nhiệm cân đối quỹ khám chữa bệnh và quỹ quản lý (tại nhiều địa phương, trong những năm đầu, quỹ quản lý được cắp từ nguồn ngân sách Nhà nước)

Về quản lý tài chính, mỗi địa phương và ngành được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm quản lý quý khám chữa bệnh và quỹ quản lý; văn phòng BHYT trung ương chịu trách nhiệm quản lý quỹ dự phòng, thực hiện điều tiết

a BHYT bắt buộc

=5 Các nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Quy định hiện hành về BHYT bắt buộc theo Nghị định 63/200NĐ-CP

và thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC tạo ra những thay đổi về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Những quy định mới quan trọng nhất về đối tượng

tham gia BHYT bắt buộc hiện hành là:

- _ Thực hiện cơ chế chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo bằng cơ chế nhà nước mua thè BHYT cho người nghèo, thay vì phương thức thanh toán

thực thanh, thực chỉ trước đây;

xã, doanh nghiệp được thành lập theo luật hiện hành, không có giới hạn tối

thiểu số người lao động trong doanh nghiệp

Hai quy định nói trên về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc tuy rất ưu việt (ở chỗ đảm bảo quyền được chăm sóc sức khoẻ miễn phí cho người nghèo và tất cả người lao động làm công ăn lương trong khu vực kinh tế tư nhân), nhưng để đạt được sự ưu việt đó thì không thể thiếu sự đồng bộ của

những chính sách đi kèm

Trong thực tế (sẽ được đề cập tới trong phần tiếp theo) các chính sách đồng bộ cần có chưa được xây dựng đầy đủ và triển khai môt cách kịp thời, khiến cho kết quả mở rộng diện bao phủ BHYT bắt buộc ở khu vực lao động phí chính quy đã không đạt được tỷ lệ như mong muốn

„ _ Mức độ bao phủ của chương trình BHYT bắt buộc Trong 5 năm qua, diện bao phủ BHYT ở nước ta tiếp tục mở rộng, đến cuối năm 2005 đã có hơn gần 24 triệu người tham gia BHYT, tương đương với 28% dân số Nhiều chính sách mới của Nhà nước được ban hành, bỗ sung các đối tượng tham gia BHYT mới, trong đó đáng kể nhất về khía cạnh số lượng người tham gia là người nghèo Đến cuối năm 2005, trên 60% số người tham gia BHYT là đối tượng bắt buộc; trong số đó có gần 50% là người nghèo Sang năm 2006, thực hiện Nghị định 63/2005, sẽ có gần 20 triệu người được

Trang 5

cấp thẻ BHYT bắt buộc và người nghèo sẽ chiếm da số trong khu vực BHYT

bắt buộc

Bảng 4: Số người tham gia BHYT cả nước (2004-2006)

Bắt buộc 8,756,490 | 45.8|9,227,692 | 39.5 | 9,600,000 31.5

Người nghèo 3,954,768 | 20.7 | 4,846,979 | 20.7 | 11,200,000 36.7

Tự nguyện 6,394,319 | 33.5 | 9,294,804 |39.8 | 9,700,000 31.8

Téng céng 19,107,581 | 100 | 23,371,480 | 100 | 30,502,006 100

Nếu chỉ xét riêng những đối tượng tham gia BHYT bắt buộc không phải

là người nghèo, có thê thấy những năm qua số người tham gia BHYT bắt buộc

tăng tương ứng với mức độ tăng trưởng kinh tế, với số lao động trong khu vực

doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp tư nhân và doanh nghiệp đầu tư nước

ngoài mỗi năm một nhiều hơn Đáng chú ý về khía cạnh chính sách là từ năm

2003, thân nhân sĩ quan quân đội nhân dân bắt đầu được hưởng chế độ

BHYT

Số người tham gia BHYT thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước sở dĩ

tăng nhanh hơn trong hai năm gần đây là do chính sách cổ phần hóa các

doanh nghiệp nhà nước, số lao động trong các doanh nghiệp Nhà nước

chuyển sang tham gia BHYT bắt buộc tại khu vực doanh nghiệp ngoài nhà

nước

Điểm đáng chú ý hiện nay về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là đa

số người tham gia BHYT bắt buộc là những ngừoi có mức đóng thấp, nguy cơ

cao: gần 20 triệu người nghèo với mức đóng 60.000 đồng/người/năm; trên 1,7

? Nguyễn Khánh Phương và CS, Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Hà Nội, Viện

CLCSYT, 2006

Biểu đồ 2 BHYT và cơ câu lao động (2004)

phân theo các khu

vực lao động phí Khu vực không tham gia

chính QUY, chính lao động (41 triệu)

quy và khu vực 40 4 LB phi chinh quy (lao dong

khéng tham gia lao #1 tự do, 30 triệu người)

động (thời điểm

LÐ chính quy (hưởng lương) (11 triệu)

2004, nguôn: Tổng

cục thống kê) 2004

Số liệu thống kê cho thấy số lao động chính quy tham gia BHYT bắt

buộc, tính tới thời điêm 31/12/2005 là trên 5,75 triệu/tổng số 11 triệu đối tượng

cần khai thác, đạt tỷ lệ khai thác trên 50% (xem bảng 5 dưới đây)

Bảng 5 Số người tham gia BHYT bắt buộc thuộc khu vực lao động chính quy,

tính tới 31/12/2005

chiếm tỷ trọng rất

NHOM LAO DONG HUONG LUONG Trong nam 2005,

Hành chính sự nghiệp số người tham

Doanh nghiệp tư nhân 1.524.589 gia BHYT trong

Tổ chức ngoài công lập công lập, hộ kinh

BERT Tổng số 5.753.508

Tỷ lệ trên tong số lao động hướng lương

Tỷ lệ trên dân số

thấp so với tổng

số lao động trong

khu vực này

Số lao động tham gia BHYT bắt buộc thuộc các hộ kinh doanh cá thể trên cả

nuéc chi là 3.649 người Không thê không đặt câu hỏi những người tham gia

BHYT có phải chính là những người đang có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế

không?

triệu người về hưu, 1,2 triệu người thuộc nhóm ưu đãi xã hội Nếu Luật BHYT

không thay đổi cơ cấu người tham gia BHYT bắt buộc theo hướng tăng cường

sự đóng góp của các thành viên có thu nhập ổn định, trong tuổi còn lao động tích cực thì khó có thê đảm bảo tính bền vững của chương trình BHYT Giả thiết toàn bộ Biểu đồ 1 Tỷ trọng các nhóm tham gia BHYT 2006

20 triệu người nghèo

đều được cấp thẻ BHYT thì người nghèo sẽ chiếm 51%

24.4%

Bắt buộc

số người tham gia - Tự nguyện

BHYT, trong khi vực

làm công ăn lương chỉ

# Người nghèo

còn chưa đây 25% N?37%

(trong đó 1/3 là cán bộ hưu trí)

Xét về khía cạnh phân bổ của thị trường lao động ở nước ta hiện nay, khoảng 50% dân số đang trong tuồi lao động (41 triệu người), còn lại là trẻ em, người cao tuổi, người không có khả năng lao động Do hoàn cảnh của nước đang phát triên, số người lao động hưởng lương (lao động khu vực chính quy)

chỉ đạt khoảng 11 triệu người Theo Điều lệ BHYT hiện hành, toàn bộ lao

động khu vực chính quy đều thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Khu

vực lao động tự do (lao động không hưởng lương, hay còn gọi là khu vực lao

động phí chính quy) bao gồm khoảng 30 triệu người, chủ yếu ở khu vực nông

thôn (nông dân trong tuổi lao động) Khu vực lao động phi chính quy hiện nay

không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc

Như vậy, nếu đảm bảo bao phủ 100% khu vực lao động chỉnh quy tỷ lệ người làm công ăn lương (11 triệu lao động) đóng BHYT cũng chỉ chiếm tỷ trọng nhỏ trong toàn bộ dân số nước ta (khoảng 13% dân số) Trong thực tế,

cho tới nay, hệ thống BHXH Việt Nam cũng mới chỉ thu phí BHYT được

khoảng 1⁄2 số đối tượng là lao động làm công ăn lương (xem biểu đồ 2)

Tình hình thực hiện BHYT bắt buộc tại khu vực lao động ngoài nhà nước tại một số địa phương

Tại Thành phó Hồ Chí (v0 triển khai HBYT bắt buộc đối với Minh, hiện nay mới chỉ có 70% các doanh nghiệp tư nhân vừa và nhỏ tổng số doanh nghiệp trên địa trên địa bàn rất khó khăn Các doanh bàn đã tham gia BHYT cho nghiệp có rất nhiều cách đề trốn không người lao động, số còn lại chủ mua BHYT cho người lao động như yếu là các doanh nghiệp tư không khai báo, ký hợp đồng làm việc nhân vừa và nhỏ BHXH ngắn hạn v.v và nếu có mua thì họ Thành phố đang gặp rất nhiều cũng chỉ mua cho một số ít người lao

BHYT bắt buộc cho các đối khác hiệu lực của các văn bản nhằm tượng thuộc các doanh nghiệp bắt các doanh nghiệp thực hiện Luật

tư nhân, chủ yếu là sự không lao động chưa đủ mạnh, nhất là việc

nhỏ và không có đủ các chế tài động

cần thiết để bắt buộc các doanh (Lãnh đạo BHXH Quận Tân Bình)

nghiệp đó phải mua BHYT cho G người lao động

Tại Hà nội, số lao động thuộc khối doanh nghiệp ngoài quốc danh tham gia BHYT chỉ chiếm 14% tổng số người tham gia BHYT bắt buộc (trong khi lao động doanh nghiệp nhà nước chiếm tới 28%) Kết quả điều tra qua các cuộc phỏng vấn sâu cho thấy những nguyên nhân của tình trạng tham gia BHYT thấp ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh là”:

- _ Chưa có hành lang pháp ly dé quan ly;

- _ Khả năng quản lý nhà nước kém (chỉ cấp giấy phép, không theo dõi sau khi cấp phép hoạt động);

-_ Tính ổn định thấp của doanh nghiệp tư nhân;

3 Nguyễn Khánh Phương, Đánh giá két quả thực hiện chính sách BHYT tại Hà Nội, Vien CLCSYT, 2006

20

Trang 6

- _ Doanh nghiệp thường trốn tránh nghĩa vụ đóng BHXH bằng cách khai giảm

số lao động thuê mướn, cắt giảm tiền công trong hợp đồng;

- _ Chất lượng dịch vụ y tế chưa cao;

Trong thảo luận nhóm, đại diện môt số doanh nghiệp tư nhân có tham gia

BHYT đã nêu lý do đóng BHYT vì:

- Doanh nghiệp muốn chứng tỏ mình làm ăn đàng hoàng, chấp hành quy

định của Nhà nước;

- _ Doanh nghiệp muốn người lao động gắn bó và yên tâm làm việc với doanh

nghiệp;

- _ Chi phí đóng BHYT không lớn so với chỉ phí vận hành doanh nghiệp

Tại Thanh Hoá, số lượng DN vừa và nhỏ gia tăng nhanh trong những

năm gần đây song các DN thường lẳn tránh nghĩa vụ nộp BHYT cho người lao

động, nhiều DN kể cả DN cỗ phần không chịu kê khai thu nhập thực tế của

người lao động nhằm giảm bớt mức đóng phí BHYT Việc kiểm soát gặp nhiều

khó khăn do thiếu chế tài cũng như thiếu nhân lực Có nhiều DN trá hình, có

œĐÐ thành lập nhưng không có trụ sở và cũng không hoạt động Bên cạnh đó

bản thân người lao động cũng còn chưa nhận thức được đầy đủ lợi ích của

BHYT do vậy có nhiều trường hợp chủ động từ chối tham gia

“ Ở DN của tôi nhiều em mới được tuyển vào sau 3 tháng thấy phải trích

lương để nộp BHYT đã viết đơn xin miễn nộp, không mua thẻ Chúng tôi phải

gải thích cho các em về sự cần thiết phải tham gia vậy mà vẫn có em nhất

định không chịu ”

(Ý kiến trả lời trong thảo luận nhóm với các doanh nghiệp ngoài quốc doanh tại

21

Thông tư hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện hiện hành (Thông tư số

22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2006) cho phép sử dụng quỹ BHYT bắt

buộc để thanh toán chỉ phí y tế cửa người tham gia BHYT tự nguyện nếu quỹ

tự nguyện thiếu hụt, tạo ra cơ chế thuận lợi, khuyến khích mở rộng đối tượng

tham gia BHYT tự nguyện

Hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện có 2 điểm quan trọng liên quan

tới đối tượng tham gia và sự bền vững của quỹ, đó là:

" Quy định tÿ lệ thành viên tham gia tối thiểu trong cộng đồng tham gia BHYT

tự nguyện Tỷ lệ tham gia tối thiểu trong chương trình BHYT cho hộ gia

đình là 10% số hộ trong cộng đồng; trong chương trình BHYT tự nguyện

cho thành viên của các hội, đoàn thê là 30% số thành viên trong hội; đối với

chương trình BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên là 10% học sinh, sinh

viên trong trường Riêng đối với chương trình BHYT tự nguyện cho thân

nhân người lao động có thê BHYT bắt buộc và thân nhân hội viên các hội,

đoàn thể đang có BHYT tự nguyện thì chỉ quy định phải mua cho 100%

người thân trong gia đình, mà không quy định tỷ lệ tối thiểu trong cộng đồng

lớn (xã, phường, thị trấn, hội, đoàn thê)

Quy định tỷ lệ tối thiểu nêu trên không những không khống chế được

hiện tượng lựa chọn bắt lợi — khi chỉ có số ít (những người có nhu cầu sử

dụng dịch vụ y tế) trong cộng đồng tham gia BHYT tự nguyện, mà còn tạo

ra cơ hội kra chọn bắt lợi cho người tham gia BHYT

Chương trình BHYT tự nguyện cho các hội, đoàn thê còn tạo cơ hội cho

một số hội mà thành viên chủ yếu là những người có xác xuất bệnh tật cao

tham gia BHYT tự nguyện (ví dụ hội người cao tuổi, hội người tàn tat vv),

trong khi không có cơ chế đảm bảo các hội khác, với thành viên là những

người khoẻ mạnh sẽ tham gia BHYT để chia sẻ rủi ro theo nguyên tắc bảo

hiểm chung

Mức phí BHYT tự nguyện được xác định chủ yếu theo khả năng đóng

góp, mà không dựa trên bằng chứng về nhu cầu chỉ phí y lễ của cộng đồng

tham gia bảo hiểm

23

Tại Gia Lai, chỉ có khoảng 30% doanh nghiệp tư nhân có tham gia đóng BHXH

và BHYT cho công nhân (khoảng 60 doanh nghiệp tư nhân/200 doanh nghiệp

tư nhânJ!

Doanh nghiệp ga Đặng Ph ớc (Gia Lai) có 64 công nhân hợp đồng dài hạn, trong đó 36 công nhân đ ợc Công ty đóng BHXH và mua thẻ BHYT Đối với doanh nghiệp cà phê H_ng Bình, chỉ có 18 cán bộ có hợp đồng dài hạn

đ ợc đồng BHXH và BHYT Mỗi doanh nghiệp đều có tiêu chí riông đổ lựa chọn đối t ong tham gia BHXH và BHYT Doanh nghiệp Đặng Ph ớc đóng BH cho tất cả những ai (1) Làm cho công ty với trên 1 năm, có hợp đồng dài hạn; (2)

Có đạo đức tốt; (3) Hoàn thành tốt nhiệm vụ; (4) Tinh thần gắn bó với doanh nghiệp Ng ợc lại, doanh nghiệp cà phê H ng Bình lại chỉ đóng BHXH và mua BHYT cho những đối t gng nào mà công ty thấy cần phải gắn trách nhiệm của

họ lâu dài với công ty

Hầu hết các doanh nghiệp L nhân ở Gia Lai đều gặp một số khó khăn khi tham gia BHYT: (1) Khó khăn trong đảm bảo nguồn vốn vì phí BHXH

và BHYT (23% ) là khoản tiền t ơng đối lớn; (2) Công nhân không muốn tham gia BH vì không muốn bị trừ I ơng Một số ng ời kêu ca về quyền lợi KCB nên không muốn tham gia

Các cuộc thảo luận nhóm cho thấy nguyên nhân chính các DN không tham gia BHYT là do nhận thức của doanh nghiệp và ng ời lao động còn hạn chế Theo các doanh nghiệp t nhân, cần phải cải tiến thủ tục hành chính; 'đồng tiền cho cơ quan BH thì dễ nh_ng giải quyết quyền lợi thi khớ

“Cần phải nhìn từ 2 phía cho sòng phẳng, cả bên tham gia và bên chỉ trả, Nếu

2 bên hợp tác thủ tục nhanh gọn thi sẽ khuyến khích ng ði LÐ tham gia”

Chủ doanh nghiệp ga Đặng Ph ớc

" Về chính sách BHYT tự nguyện

* Trần Mai Oanh, Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Gia Lai, Viện CLCSYT, 2006

22

" Thực trạng triên khai các chương trình BHYT tự nguyện Với chính sách hiện hành, số người tham gia BHYT tự nguyện tuy có tăng tương đối trong những năm gần đây, nhưng tỷ trọng tham gia cao nhất thuộc về chương trình BHYT học sinh, tiếp theo là BHYT cho các hội, đoàn thế, hội gia đình và thân nhân người lao động đã có BHYT bắt buộc (xem biểu đồ 3)

Có thể thấy rõ là năm Biểu đồ 3 Tỷ trọng người tham gia năm

2005 ty trong thành viên 2004 — 2005 theo cac chuong trinh BHYT tham gia BHYT ty nguyén TN

tăng lên so với năm 2004 tom a

Xu hướng này đang tiếp an — On gu wo

tại một số địa phương; mm — aH gee một số địa phương đang mm " ate sth sn tìm cách hạn chế, do phát m =

hiện tình trạng lựa chọn %

Số người tham gia BHYT tự nguyện trong thời điểm hiện nay (nửa đầu năm 2006) đang chiếm khoảng 1/3 tổng số người tham gia BHYT (ÿ lệ này sẽ giảm đi trong thời gian tới, do số người nghèo được cấp thẻ BHYT đang tăng dần tới mức bao phủ toàn bộ 20 tiệu người Tuy chiếm tỷ trọng 1/3, nhưng nguồn thu từ các chương trình BHYT tự nguyện chỉ chiếm tỷ trọng nhỏ hơn rất nhiều

Trang 7

Tại nhiều địa phương, Biểu đồ 4 Cơ cấu ngừoi tham gia BHYT

tỷ trọng người tham gia tại Đồng Tháp, 2008

BHYT tự nguyện là áp

đảo Ví dụ tại tỉnh Đồng

Tháp có người tham gia

BHYT TN chiếm 48%

tổng số người tham gia

BHYT, nhưng số tiền

đóng BHYT chỉ bằng

30% số thu (trong đó

195066, 37% n `

có cả người nghèo!) (Nguồn: BHXH tỉnh Dồng Tháp)

684087, 18% M 76124, 15% MEal búioc

Hoc sinh Nguoi ngheo

Ho gia dinh m167900, 32%

BHYT học sinh

Mặc dù BHXH Việt Nam đã có nhiều cố gắng phát triển BHYT tự

nguyện, nhưng cho tới nay đối tượng tham gia BHYT tự nguyện vẫn chủ yếu là

học sinh, sinh viên Chương trình BHYT học sinh hiện nay bao phủ khoảng

30% số học sinh, sinh viên cả nước; một số tỉnh thành phố khá thành công

trong việc vận động nhà trường tổ chức thu phí BHYT học sinh Hà Nội là một

trong các địa phương thành công nhất trong thực hiện BHYT học sinh, với

khoảng 96% các trường tham gia BHYT Một trong những thuận lợi của

chương trình BHYT học sinh sinh viên là mặc dù sự tham gia trên danh nghĩa

là tự nguyện, song trong thực tế khi nhà trường công bố thu phí BHYT thì phụ

huynh học sinh thường mua BHYT cho con em của mình theo tinh thần “bắt

buộc tự nguyện”

Vì vậy, học sinh, sinh viên đã chiếm tỷ trọng cao nhất trong các nhóm

đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Năm 2004, học sinh chiếm 95% và năm

2005 chiếm 83,5% tổng số người tham gia BHYT tự nguyện

Các chương trình Bao hiém y tế tự nguyện khác

Tốc độ mở rộng diện bao phủ của các chương trình BHYT tự nguyện ở

nông thôn đã tăng tương đối trong 8 năm qua, nhưng không tăng nhiều về số

25

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, theo báo cáo của BHXH thành phố và

BHXH các quận thì hiện nay việc bán HBYT tự nguyện theo như quy định trong

Thông tư 22 là rất khó kiểm soát UBND thành phố chỉ đạo bán BHYT tự

nguyện cho 100% các đối tượng khó khăn không phải là đối tượng nghèo,

trong đó chủ yếu là người có bệnh hiểm nghèo, bệnh nặng chỉ phí cao Danh

sách người mua BHYT tự nguyện ở các quận do các tổ chức hội, đoàn thể lập

và chính quyền phường chứng nhận và trong thực tế các đối tượng mua BHYT

tự nguyện chủ yếu là người có bệnh, thậm chí có những trường hợp khi đi nằm

viện rồi mới mua thẻ BHYT Cơ quan tổ chức thực hiện chính sách cũng

không đủ năng lực đề hạn chế hiện tượng lựa chọn bát lợi Không những thế,

có địa phương đã xảy ra tình trạng “phường thông báo trên loa mời tắt cả ai có

nguyện vọng thì đến y tế phường mua thẻ BHYT tự nguyện"

“hụ BHYT tự nguyện của hộ gia đình thì chưa thu được vì chua du 10% số

hộ tham gia Đối tượng hội đoàn thể và thân nhân người lao động thì cơ quan

BHXH không kiểm soát được ty lé va diéu kién tham gia vi minh ko biat ho cé

bao nhiêu thân nhân, hội có bao nhiêu người Người ta làm BHYT theo hội

đoàn thể, người ta cứ đủ người thì mua BH, mình không quản lý được

(Cán bộ của BHXH quận, Thành phố HCM) Chúng tôi muốn bán được BHYT tự nguyện thì phải bám vào hệ thống bộ

máy chính quyển, nhưng mình không giám sát được là hội/đoàn thể của họ có

bao nhiêu người Cấp phường chỉ ký là xong

(Cán bộ của BHXH, Thành phố HCM)

c Những vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách, mở rộng

diện bao phủ

" Những thách thức trong mở rộng diện bao phủ

Điều lệ BHYT mới ban hành theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP (có hiệu

lực thi hành từ ngày 1-7-2005) đã quy định một số đối tượng mới tham gia

BHYT bắt buộc, trong đó có 2 nhóm đối tượng đáng lưu ý, đó là người nghèo

và người lao động trong các doanh nghiêp nhỏ (không xác định số lao động tối

8 Khương Anh Tuấn và CS, Đánh giá kết quả thực hiện chính sácch BHYT tại Thành phố Hồ Chí Minh,

Viện CLCSYT, 2006

lượng tuyệt đối của người tham gia BHXH Việt Nam giao chỉ tiêu số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân (bao gồm các đối tượng nông dân, lao động tự do ở thành phố .) cho từng tỉnh, thành phố, nhưng kết quả thực hiện hàng năm thường thấp hơn so với kế hoạch được giao

Theo ước tính, tại thời Diện bao phủ BHYT tự nguyện

người tham gia các chương

trình BHYT theo hô gia định ° HỌC sinh 7.700.000

và BHYT của các hội, đoàn s, Thân nhân BHYT BB 268.000 thể trong cả nước đạt khoảng _© Các tổ chức XH/NN 786.000

1,5 triệu người

Tính bền vững và lựa chọn bắt lợi trong các chương trình BHYT tự nguyện

Lựa chọn bắt lợi? (adverse selection) đang tồn tại ở các chương trình tự nguyện, kể cả tại các địa phương đã từng có số lượng lớn nông dân tham gia BHYT (Hải phòng, Hà nội) Tới tháng 9/2005, toàn huyện Hòai nhơn (Bình định) chỉ có 91 người mua BHYT tự nguyện, thậm chí chỉ có 12 người mua BHYT tại huyện An Nhơn (Bình Định) Kết quả một khảo sát về chương trình BHYT tự nguyện theo hộ gia đình tại một xã ở tỉnh Yên báiÊ cho thấy chỉ có

399 người mua BHYT hộ gia đình trong tổng số gần 4800 người dân của xã và

trong các hộ tham gia BHYT thì chỉ có 38,6% thành viên trong hộ mua BHYT

hộ gia đình Một nghiên cứu tại Hà Tây cho thấy trong chương trình BHYT tự

nguyện theo hộ gia đình, đa số các hộ chỉ mua BHYT cho một người trong hộ gia đình”

” Hiện tượng chỉ những người dy tính chỉ phí khám chữa bệnh của bản thân hoặc gia đình sẽ lớn hơn số tiền đóng BHYT mới tham gia chương trình BHYT, trong khi những người còn lại không tham gia hoặc tham gia với tỷ lệ thấp

5 Tạm Viết Tĩnh, “Mô tả thực trạng và một số yếu lỗ liên quan đến việc mua và sử dụng th ¿ BHYT theo

hộ gia đình tại xã Thịnh Hưng, huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái”, Luận văn Thạc si yté công cộng, Đại học

y tế công cộng, Hà nội, 2005

? Trần Thuý Hà, “Thực trạng mua thẻ BHYT tự nguyện và yếu tổ liên quan đến mua và sử dụng thẻ BHYT tựn guyện của người dân xã Trung Hoà, Hà tây nấm 2006” — Đề cương nghiên cứu Luận văn Thạc sĩ y tế công công, Đại học y tế công cộng, Hà nội, 2006

26

thiểu phải từ 10 trở lên như trước đây), hợp tác xã, các cơ sở bán công, tư nhân (sau đây gọi tắt là các tổ chức lao động nhỏ)

Chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo (vốn không là đối tượng BHYT bắt buộc theo Điều lệ BHYT cũ) thông qua cơ chế cấp thẻ BHYT miễn phí thể hiện cam kết mạnh mẽ của Nhà nước đối với mục tiêu công bằng trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe Chính sách cấp thẻ BHYT miễn phí cho người nghèo sẽ đưa số người tham gia BHYT tăng hơn gấp đôi so với số thẻ BHYT hiện hành (cả nước có khoảng 21 triệu người nghèo theo chuẩn nghèo mới) Tuy mức phí BHYT cho người người nghèo có thể sẽ được nâng từ 50.000 đồngngười lên 60.000 đồngngười/năm, song mức phí này vẫn thấp hơn nhiều so với nhu cầu chỉ phí y tế bình quân Bồ xung 20 triệu người nghèo vào đối tượng tham gia BHYT bắt buộc sẽ là thách thức lớn cho công tác quản

lý quỹ BHYT, ít nhất từ 3 khía cạnh: a) tăng gấp đôi số thẻ của BHXH hiện đang quản ly b) Mức phí BHYT không tương xứng nhu cầu chỉ phí y tế và c) khả năng đáp ứng của hệ thống cung ứng dịch vụ còn nhiều hạn ché Quyết định thực hiện BHYT cho người lao động trong các “ổ chức lao động nhỏ”, nếu được thực hiện một cách triệt để, sẽ tạo điều kiện cho ít nhất

thêm 4 triệu người lao động trong các tổ chức lao động ngoài nhà nước được hưởng chế độ BHYT Tuy vậy, đây chính là khu vực mà hệ thống BHXH hiện

chưa có cơ chế và giải pháp đủ mạnh để thực thi nhiệm vụ Cả nước hiện đang trên 40 triệu lao động, trong đó có khoảng 11 triệu người làm công ăn

lương (“có quan hệ lao động”), nhưng số lao động tham gia BHXH —- BHYT

hiện mới chỉ là 5,75 triệu ngưởi, trong đó chỉ có khoảng 20% lao động khu vực ngoài nhà nước tham gia BHXH”

Đáng chú ý là khi thực hiện BHYT bắt buộc đối với khu vực “lô chức lao động nhỏ” nếu BHXH Việt Nam vẫn quản lý được như hiện nay thì hiện tượng lựa chọn bắt lợi sẽ xảy ra, tạo nguy cơ lớn lạm dụng quỹ BHYT'9,

Đối với số lượng người tham gia BHYT bắt buộc thuộc các nhóm đối tượng “ruyên thống” (bao gồm người lao động trong các đơn vị hành chính, sự

? Phạm Đỗ Nhật Tân, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm xã hội, Chính sách bảo hiểm xã hội: thực trạng và định

hướng trong thời gian tới, Website Bộ Lao động và thương bình xã hội, truy nhập 13/9/2005

0 Lya chon bat lợi: chỉ khi có người lao động bị bệnh nặng, chỉ phí lớn thì các tổ chức lao động nhỏ (von đang ngoài tâm quản lý của BHXH VN) mới tham gia BHYT Thậm chí, không loại trừ các tường hợp đưa người ốm vào tô chức của mình để mua BHYT bắt buộc,

Trang 8

nghiệp, doanh nghiệp nhà nước, cán bộ xã, phường, đại biểu hội đồng nhân

dân các cấp, cán bộ hưu trí, mất sức, người cĩ cơng với cách mạng .) thì sẽ

khơng cĩ biến động đáng kể trong nhiều năm tới, do chính sách cải cách hành

chính, giảm biên chế, giảm đầu mối các cơ quan hành chính sự nghiệp và cổ

phần hĩa doanh nghiệp nhà nước

Như vậy, tương lai mở rộng diện bao phủ BHYT bắt buộc trong theo quy

định hiện hành chủ yếu trơng vào số lượng người nghèo được cấp thẻ BHYT

miễn phí (và dự kiến trong tương lai, cấp thẻ BHYT miễn phí cho trẻ em dưới 6

tuổi), trong khi chưa cĩ nhiều hy vọng thực hiện BHYT triệt để đối với khu vực

lao động ngồi nhà nước, mặc dù khu vực này đang cĩ xu hướng tiếp tục phát

triển trong thời gian nhiều năm tới

"„ Khả năng mở rộng diện bao phủ theo hộ gia đình

Nhằm khắc phục những vướng mắc trong quá trình triển khai chính

sách khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi theo cơ chế thực thanh,

thực chỉ, đã cĩ nhiều bàn luận về giải pháp cấp thẻ BHYT miễn phí cho trẻ em

dưới 6 tuổi So với phương pháp thanh tĩan trực tiếp, cơ chế khám chữa bệnh

miễn phí qua BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi cĩ ưu điểm tiết kiệm được chỉ phí

quản lý thơng qua việc sử dụng bộ máy sẵn cĩ cửa cơ quan BHXH dé quan ly,

sử dụng quỹ khám chữa bệnh này

Trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được miễn phí theo cơ chế

BHYT, số người tham gia BHYT sẽ tăng thêm khoảng 7 triệu! Như đã đề cập

ở trên, cộng đồng tham gia BHYT bắt buộc ở nước fa, trong trường hợp này,

sẽ cĩ những đặc điểm như sau:

- _ Là một cộng đồng nguy cơ cao, đĩng gĩp ít (bởi người nghèo, trẻ em dưới

6 tuổi và người nghỉ hưu, nghỉ mắt sức, nhiễm chất độc dioxin, người cao

tuổi chiếm tới 2/3 tổng số người tham gia BHYT) Những đối tượng này

đều cĩ mức phí thấp hơn nhiều so với nhu cầu chỉ phí y tế thực sự;

1! Tổng số trẻ em dưới 6 tuỗi hiện nay là khỏang 10,4 triệu, trong đĩ cĩ ít nhất cĩ 25% trẻ em thuộc các

hộ nghèo, được cấp thẻ BHYT theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP Như vậy, số trẻ em dưới 6 tuổi cịn lại

chựa cĩ BHYT là khoảng 7,8 triệu (đang được cấp thẻ khám chữa bệnh miễn phí của Ủy ban Chăm

sĩcTrẻ em và Gia đình theo Nghỉ định 36/2005/NĐ-CP)

29

o_ Người dân khơng đủ khả năng đĩng phí bảo hiểm, khơng được Nhà nước

cùng chia sẻ phí BHYT hoặc ưu tiên sử dụng đồng tiền cho các mục đích

khác cấp bách hơn;

eo Người dân tuy cĩ khả năng nhưng khơng muốn tham gia bảo hiểm, vì

quyền lợi khơng hấp dẫn (do vẫn phải tự chỉ phí nhiều khỏan khi đi khám —

chữa bệnh; do tinh thần thái độ của y tế chưa tốt, do khơng tin tưởng vào

chất lượng khám chữa bệnh BHYT),

ò_ Quỹ BHYT mất khả năng cân đối (do mức phí thấp, do hiện tượng lựa

chon batloi “adverse selection”, do kha nang quan ly quy kém);

o Do ngudi dan chua cé dd hidu biét và “thực hành” BHYT

o Dochinh nang luc van d6ng, tuyén truyén va trién khai cla co quan quan ly

quy BHYT

Chính sách về BHYT tự nguyện ở khu vực nơng thơn hiện hành! chưa

đảm bảo khắc phục được những cản trở nêu trên Khả năng phát triển diện

bao phủ BHYT tự nguyện trên diện rộng ở nơng thơn là rất thắp Kinh nghiệm

quốc tế cũng cho thấy cĩ rất ít bằng chứng thuyết phục về sự bền vững của

các chương trình BHYT tự nguyện tương tự

"Ị Khả năng mở rộng diện bao phủ BHYT tự nguyện ở khu vực đơ thị

Các chương trình BHYT tự nguyện tại khu vực đơ thị, triển khai rải rác tại

một số đơ thị chủ yếu là BHYT tự nguyện cho các hội, đồn thể và thân nhân

người tham gia BHYT bắt buộc Mặc dù thu nhập của người dân khu vực đơ thi

cao hơn khu vực nơng thơn, nhưng khả năng vận động của cơ quan BHXH

cũng như sự chấp nhận của cộng đồng dân cư đơ thị đối với BHYT tự nguyện

chưa cao Do thời gian thực hiện các chương trình BHYT tự nguyện tại khu

vực đơ thị chưa dài, chưa cĩ sự đánh giá tổng kết đầy đủ nhưng kết quả sơ bộ

cho thấy cĩ sự tương đồng giữa các chương trình BHYT tự nguyện ở khu vực

nơng thơn và đơ thị Mẫu số chung vẫn là lựa chọn bất lợi đi kèm với sự khơng

bền vững của chương trình (bội chỉ quỹ BHYT tự nguyện ở hàng loạt địa

1 Thơng tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-TBC ngày 24/8/2005 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự

nguyện

31

- _ Cộng đồng tham gia BHYT nhưng khơng lẫy hộ gia đình làm cơ sở (hộ gia đình bị xé nhỏ để tham gia BHYT bắt buộc theo các nhĩm đối tượng làm cơng ăn lương, trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi, chính sách xã hội

Vì vậy, đã cĩ nhiều khuyến cáo lựa chọn cách tiếp cận lấy hộ gia đình làm cơ sở đề mở rộng diện bao phủ Theo cách tiếp cận này, người ăn theo là thân nhân (bố, mẹ, vợ, chồng, con dưới 18 tuổi vv) của người làm cơng ăn lương đang tham gia BHYT bắt buộc sẽ được hưởng chế độ BHYT Tổng số người hưởng chế độ BHYT thuộc nhĩm đối tượng làm cơng ăn lương sẽ tăng lên khoảng 2-3 lần Bao phủ BHYT theo hộ gia đình hiện đang được thực hiện trong chương trình BHYT người nghèo và cho thân nhân của sĩ quan quân đội

và cơng an

"Ị Khả năng mở rộng diện bao phủ ở nơng thơn Hiện nay, phần lớn dân cư nước ta vẫn đang sống và làm việc tại nơng thơn Theo số liệu của tổng cục thống kê, tại thời điểm 2003 cĩ 60.003.290 người sống ở nơng thơn, chiến 74,2% dân số cả nước (so với 79,9% tại thời điểm 1993)'° Do vậy, chừng nào chưa bao phủ hết vùng nơng thơn thì chừng

đĩ chưa thể nĩi đạt được BHYT tồn dân

Hiện nay, ngồi những hộ gia đình nghèo ở nơng thơn được cấp thẻ BHYT miễn phi và một số it khác là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc (hưu trí, người cĩ cơng với cách mạng, cán bộ xã, cán bộ y tế, giáo viên w), sé người tham gia BHYT tại khu vực nơng thơn hiện vẫn chiếm tỷ lệ rất thấp Năm

2004, tổng số người tham gia BHYT tự nguyện cho các hộ gia đình hoặc theo các hội, đồn thể trong cả nước là khoảng 249000 người !Ÿ, bao phủ một phần rất nhỏ dân cư ở nơng thơn Tất cả các chương trình BHYT tự nguyện đã trién khai trong nhiều năm qua ở những thời điểm khác nhau, tại các khu vực khác nhau đều kém bền vững Nguyên nhân của sự khơng bền vững trong các các chương trình BHYT tự nguyện bao gồm:

12 Nguồn: Tổng cục thống ké, www.gso.gov.vn,

'° Nguồn: BHXH VN

30

phương) Chưa cĩ gì đảm bảo sự thành cơng trong tương lai của các chương trình này

2 Quyền lợi Quyền lợi trong khám chữa bệnh của người tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 63/2005, các thơng tư hướng dẫn nghỉ định 63/2005 và các văn bản của liên bộ, của Bộ Y tế quy định về danh mục kỹ thuật, dịch vụ, về danh mục thuốc

Gĩi quyền lợi của bệnh nhân BHYT hiện chỉ giới hạn trong khu vực điều trị; đối với các dịch vụ chăm sĩc sức khỏe dự phịng, người tham gia BHYT

hoặc được ngân sách Nhà nước bao cấp (thơng qua các chương trình y tế dự

phịng quốc gia) hoặc tự chỉ trả (ví dụ tự chỉ trả cho tiêm phịng viêm gan B, tự chỉ trả cho các dịch vụ xét nghiệm sàng lọc chẩn đĩan sớm .)

Trong khu vực điều trị, gĩi quyền lợi BHYT tương đối rộng, hầu như khơng cĩ giới hạn cụ thể Một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao cĩ chỉ phí rất lớn vẫn được BHYT chỉ trả (ví dụ ghép phủ tạng ) Danh mục thuốc BHYT cĩ số lượng thuốc được thanh tĩan tương đương với một số nước phát triển (ví dụ thuốc điều trị ung thư trong danh mục của Việt nam là tương tự với danh mục

thuốc BHYT của bang Quebec, Canada) Tuy vậy, các danh mục dịch vụ kỹ

thuật, danh mục thuốc khơng được cập nhật kịp thời, gây khĩ khăn cho các bệnh viện và làm ảnh hưởng tới quyền lợi của người tham gia BHYT

a _ Quyên lợi trong khám chữa bệnh ngoại trú Kết quả thống kê tại bảng 3 cho thấy số lượt khám chữa bệnh ngoại trú bình quân của nhĩm đối tượng tham gia BHYT bất buộc là trên 2 lượt/người'năm, tương đối ồn định trong những năm qua Trong khi đĩ, tần suất khám chữa bệnh ngoại trú bình quân của người nghèo chỉ cĩ trên I lượtnăm trong năm 2004, mặc dù đã tăng gấp đơi so với 5 năm trước Số liệu của về khám bệnh ngoại trú của khu vực BHYT tự nguyện khơng cĩ giá trị so sánh, bởi những năm trước đây học sinh, sinh viên (thành viên chủ yếu của

các chương trình BHYT tự nguyện) khơng được thanh tốn chi phí khám chữa

bệnh ngoại trú, ngoại trừ các trường hợp cấp cứu

32

Trang 9

Bảng 6 Số lượt khám bệnh ngoại trú bình quân trong năm của mỗi người có

thẻ BHYT theo nhóm đối tượng tham gia, giai đoạn 2000 — 2004, cả nước

Nguồn: Niên giám thống kê Bảo hiểm y té 1993-2002, Nhà xuất bản Thống kê,

Hà nội 2002 (só liệu 2000 — 2002) và báo cáo nội bộ của BHXHVN (số liệu

2003-2004)

Nếu so sánh với số liệu thống kê ở các nước phát triển, tần suất sử

dụng dịch vụ ngoại trú của người tham gia BHYT rõ ràng thấp hơn nhiều lần

Nguyên nhân của tình trạng sử dụng dịch vụ y tế thấp có thể là khả năng đáp

ứng thấp của hệ thống cung ứng dịch vụ, hoặc chương trình BHYT chưa đảm

bảo cho người tham gia BHYT những điều kiện thuận lợi để sử dụng dịch vụ y

tế

Tần suất sử dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT đã tăng rất

nhanh trong hai năm gần đây Hiện tượng này quan sát thấy ở hầu hết các địa

phương Sự gia tăng tần suất sử dụng dịch vụ ngoại trú có ở tất cả các nhóm

đối tượng tham gia BHYT, nhưng tại Hà Nội, hai nhóm đối tượng có tần suất

tăng cao đặc biệt là người nghèo và tự nguyện nhân dân

Ở nhóm người nghèo, số So sánh lượt khám ngoại trú và chỉ

phi Quy | 2005 va 2006 — Ha Noi

lượt khám quý I-2006 tăng

255% so với cùng quý năm

2005 Mức tăng giữa 2 quý ở Solna) | Siti

nhóm tự nguyện nhân dân là aoe 129 % 142 %

3587% (chỉ phí tăng Người nghèo 255 % 166 %

„ Tự nguyện nhân dan ° °

Mức tăng tần suất KCB 3687 % 1495 %

ngoài trú chung cho tất cả Toàn bộ 142 % 159 %

các nhóm là 142%

33

Ngay tại các đô thị lớn, tần suất sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo

cũng thấp hơn rõ rệt so với các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác Tại

Hà nội'°, năm 2004 cứ 100 người nghèo thì có 4,4 lượt điều trị nội trú, trong

khi đó cứ 100 người tham gia BHYT bắt buộc tại Hà nội thì có 10,5 lượt điều trị

nội trú Trong nhóm 498.600 học sinh, sinh viên Hà nội tham gia BHYT thì tần

suất điều trị nội trú là rất thấp, chỉ có 0,38 lượt100 học sinh trong năm (xem

bảng 10, phần phụ lục)

Nhu cầu khám chữa bệnh nội trú cao nhất thuộc về những người nghỉ

hưu, nghỉ mất sức lao động, là nhóm chiếm tỉ lệ khoảng 20% người tham

BHYT trong giai đoạn trước ngày 1/7/2005 (sau thời điểm này nhóm đối tượng

BHYT bắt buộc sẽ có thêm trên 21 triệu người nghèo) Cũng theo kết quả khảo

sát tại Hà nội, cứ 100 cán bộ hưu trí, mất sức thì có 20,48 lượt nhập viện nội

trú, trong khi các nhóm tham gia BHYT bắt buộc khác tần suất này dao động

xung quanh 5 lượt/näăm

Tương tự như đối với dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú, tần suất nhập

viện điều trị của người tham gia BHYT cũng đã tăng rất nhanh trong hai năm

qua Tại Hà Nội, quý l năm 2006, số lượt điều trị nội trú tăng 131% so với

quý | năm 2005 Tổng chỉ Bảng 8 So sánh lượt điều trị nội trú và chỉ phi

phí điều trị nội trú tăng điều trị nội trú Quy I/⁄2005 và 2006 tại Hà Nội

169%, chi phí bình quân

cho mot noay ` ~ a ` 1 N “—

cũng như một đợt điêu trị Số lượt nội trú 31.137 40886 ITE

nội trú của quý l năm

2006 đều tăng hơn cùng Tông chỉ phí m

kỳ năm trước (xem bảng (tý đông) 46,604 78.763 MAI

) Tại các địa phương (đồng) 133.607 181285 Sỗi

khác, tình hình xảy ra Chỉ bình quân đợt điều trị

(dong) 1.496.800 1.926.418 BV tương tự

1 Dương Tuấn Đức, Nghiên cứu cơ cẩu bệnh tật và chỉ phí khám chữa bệnh nội trú của người bệnh

BHYT điểu trị nội trí tại Hà nội nấm 2004, Luận văn Thạc sĩ Y tê công cộng, Hà Nộ!, 2005

35

b Quyên lợi trong khám chữa bệnh nội trú Tần suất nhập viện điều trị nội trú của người tham gia BHYT bắt buộc ở

nước ta trong những năm qua không có biến động lớn, nhưng cao hơn tỷ lệ

nhập viện của một số nước phát triển Tỷ lệ người cao tuổi trong chiếm số đông trong nhóm người tham gia BHYT bắt buộc ở nước ta có thể là một trong các nguyên nhân của tình trạng trên

So sánh tần suất nhập viện điều trị giữa các nhóm tham gia BHYT bắt buộc, người nghèo và tự nguyện cũng cho kết quả tương tự như khu vực khám chữa bệnh ngoại trú: trong khi bình quân có 16 — 18 lượt nhập viện trên

100 người tham gia BHYT bắt buộc thì chỉ có 6 lượt trên 100 người nghèo và 5 lượt ở học sinh, sinh viên Nguyên nhân của tần xuất sử dụng dịch vụ y tế thấp

ở nhóm người nghèo được thường được giải thích bằng một số lý do chính sau đây:

- _ Người nghèo thiếu hiểu biết về quyền lợi BHYT;

- - Người nghèo ít có khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế, bởi một số rào cản, trong đó có vấn đề chỉ phí gián tiếp vượt quá khả năng tài chính của người nghèo (tiền ăn, tiền tàu xe, mất thu nhập khi đi chữa bệnh và

các khỏan phí không chính thức khác tại bệnh viện)

Bảng 7 Số lượt điều trị nội trú bình quân trong năm/100 người œó thẻ BHYT

theo nhóm đối tượng tham gia, giai đoạn 2000 — 2004, cả nước

Đối tượng 2000 2001 2002 2003 2004 BHYT bắt buộc 16 18 17 16 17 BHYT người nghèo 5 6 5 5 6 BHYT tự nguyện 4 6 6 5 5

Nguồn: Niên giám thống kê Bảo hiểm y tế 1993-2002, Nhà xuất bản Thống kê,

Hà nội 2002 (số liệu 2000 — 2002) và báo cáo nội bộ của BHXHVN (số liệu 2003-2004)

34

c Các dịch vụ kỹ thuật cao chỉ phí lớn Theo Điều lệ BHYT hiện hành và thông tư số 21/2005 hướng dẫn thực

hiện Điều lệ, người bệnh BHYT được quỹ BHYT thanh toán 100% chỉ phí của

dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7 triệu đồng Khi chi phí dịch vụ kỹ thuật cao vượt quá 7 triệu đồng, người bệnh thuộc nhóm ưu tiên đặc biệt!° vẫn

được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí Những bệnh nhân thuộc nhóm ưu

tiên'” khác được quỹ BHYT chi tra 100% chi phi kỹ thuật cao có chỉ phí không quá 20 triệu đồng Các nhóm bệnh nhân còn lại cùng chỉ trả 40% chi phí kỹ thuât cao khi chỉ phí vượt quá 7 triệu đồng, nhưng tổng số tiền được quỹ BHYT thanh toán không vượt quá 20 triệu đồng một lần sử dụng dịch vụ

Tháng 10/2005, Bộ Y tế đã công bố danh mục 177 dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn nhằm thực hiện quy định tại thông tư số 21/2005 nói trên” Quy định pháp lý về việc thanh toán chi phí đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao đã giải quyết sự thiếu hụt trong chính sách kéo dài trong thời gian qua, tạo cơ sở để quỹ BHYT thanh toán chỉ phí kỹ thuật cao cho người cung ứng dịch vụ, song mặt khác, do sự hạn chế mức thanh toán (không quá 20 triệu đồng đối với nhóm bệnh nhân không ưu tiên) ảnh hưởng tới khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia BHYT

Hiện nay, chưa có số liệu đầy đủ về tỷ trọng chi phí của dịch vụ y tế kỹ thuật cao để đánh giá các phương án thanh toán khác nhau Vì vậy, cần thiết thực hiện một nghiên cứu cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng luật hoặc văn bản dưới luật về việc thanh toán chỉ phí này

d Các dịch vụ y tế dự phòng Theo các các quy định hiện hành, chính sách BHYT tập trung chủ yếu

cho khu vực điều trị mà không hỗ trợ cho khu vực dự phòng Thông tư 21/2005 hướng dẫn thực hiện Điều lệ BHYT nêu rõ người tham gia BHYT được hưởng

'® Bao gồm người hoạt động cách mạng trước tháng 8 năm 1945, bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương bệnh bỉnh và người hưởng chính sách như thương binh bị mật sức lao động từ 81% trở lên, người cao

tuổi từ 90 tuổi trở lên

!” Bao gồm những người có công với cách mạng ngoài nhóm ưu tiên đặc biệt, ngừơi tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hó ahọc do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam, người cao tuôi không nơi nương tựa, người đang hưởng lương hưu, trợ cầp BHXH hàng tháng, và các đôi tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, người nghèo có BHYT

18 Khung giá của trên 1000 địch vụ y tế, trong đó có địch vụ y tế kỹ thuật cao, mới được liên bộ hướng

dẫn trong thông tư số 03/2006/T TLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH, ban hành vào ngày 26/1/2006

36

Trang 10

quyền lợi khi “khám bệnh, chẵn đoán và phục hồi chức năng trong thời gian

đều trị tại các cơ sở y tế” (khỏan 1, mục 1, phần II) Chẩn đoán, điều trị một số

bệnh xã hội có khả năng lây nhiễm cao cho cộng đồng cũng không được thanh

toán từ nguồn BHYT (ví dụ một số bệnh lây nhiễm qua đường tình dục) Toàn

bộ các dịch vụ y tế dự phòng hoặc được nguồn ngân sách Nhà nước bao cấp,

hoặc người tham gia BHYT phải chỉ trả Các xét nghiệm sàng loc (screening)

chẳn đoán sớm một số bệnh được coi là rất hiệu quả trong điều trị (ví dụ phát

hiện ung thư vú sớm ở phụ nữ) cho tới nay chưa thuộc lĩnh vực thanh toán của

BHYT

Sự thiếu hụt của chính sách BHYT ở khu vực dự phòng là một trong

những điểm cần cân nhắc xem xét điều chỉnh phù hợp với khả năng của quỹ

BHYT, bởi đầu tư vào khu vực dự phòng là đầu tư mang lại hiệu quả cao, bảo

đảm tốt hơn lợi ích của ngừoi tham gia BHYT cũng như lợi ích của quỹ BHYT

e Khä năng đáp ứng của hệ thống cung ứng dịch vụ

Một trong những vướng mắc lớn nhất cùa quá trình thực hiện chính sách

BHYT trong nhiều năm qua là những hạn chế trong khả năng đáp ứng của hệ

thống cung ứng dịch vụ đối với nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho người tham

gia BHYT Những hạn chế đó dẫn tới sự chưa hài lòng các bên tham gia BHYT

và làm suy giảm niềm tin của người Trong năm nay, TTYT quận tôi đã bị tham gia BHYT

quá tải rồi, nhiễu trường hợp đến lay

sé nhung phải chờ cả ngay mới lấy

được chưa kế lại phải xếp hàng chờ

đến lượt khám ở các phòng Nếu mở

rộng đối tượng BHYT lên thêm 20-

Sau khi Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg của Thủ tướng về chế độ khám chữa bệnh miễn phí

40% thì chắc là TTYT quận này không

đã có 3,9 triệu người nghèo (tại thời

trạng quá tải không chỉ ở các cơ sở

y tế tuyến tỉnh và tuyến trung ương, mà nay còn xuất hiện phổ biến ở các trạm

(Lãnh đạo BHXH quận Tân Bình)

y tế xã

Tại Đồng Tháp, một số trạm y tế phải khám chữa bệnh cho 50 — 80 lượt

bệnh nhân BHYT mỗi ngày Với biên chế hạn hẹp của trạm y lế xã, tình trạng

37

trạng cơ sở y tế bất buộc phải hạn chế quyền lợi của bệnh nhân và hạn chế

chuyển bệnh nhân BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác Lãnh

đạo một bệnh viện trung ương sau khi thông tư 21 có hiệu lực đã yêu cầu

các bác sĩ không chỉ định xét nghiệm và kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại

trú vượt quá 100.000 đồng/đơn thuốc, phần kê vượt sẽ bị trừ vào lương

Có nhiều nguyên nhân dẫn tới những hạn chế nói trên, song có thể nêu

nguyên nhân chủ yếu sau đây :

- _ Nguồn tài chính y tế hạn hẹp; mức phí BHYT thấp hơn nhiều so với nhu

cầu chi phí y tế;

- _ Cải cách trong hệ thống cung ứng dịch vụ chưa theo kịp để đáp ứng nhụ

cầu chăm sóc sức khỏe ngày một cao hơn của người dân Mạng lưới chăm

sóc sức khỏe ban đầu đã làm tốt nhiệm vụ y tế dự phòng, đặc biệt là công

tác tiêm chủng, song chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe với

cơ cấu bệnh tật đã thay đổi, với gánh nặng bệnh tật ngày càng lớn ở nhóm

các bệnh không lây nhiễm và tại nạn, thương tích Đa số các bệnh viện

công vẫn hoạt động theo cơ chế bao cấp, chưa phát huy được hiệu quả sử

dụng các nguồn lực

Nếu không có các giải pháp khắc phục được những nguyên nhân nói trên

thì việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT sẽ làm tăng thêm nghịch lý người

giàu được bao cấp nhiều hơn, vì người giàu có điều kiện tốt hơn để hưởng

dịch vụ chăm sóc ở tuyến trên; mặt khác, hệ thống y tế khó phát triển vì phải

cung cấp nhiều dịch vụ y tế theo giá thấp hơn chỉ phí thực tế

f Những vướng mắc trong đảm bảo quyền lợi BHYT

Kết quả một số điều tra gần đây cho thấy đánh giá của người tham gia

BHYT đối với những cản trở trong khám chữa bệnh theo chế độ BHYT vẫn tập

trung vào một số điểm sau:

Những cân trở xuất phát chủ yếu từ chính sách

o_ Tến kém thời gian chờ đợi do sự quá tải của các phòng khám (do khả năng

đáp ứng của hệ thống y tế);

39

quá tải đó đã ảnh hưởng đến việc triển khai giám sát các chương trình y tế công cộng khác của trạm'$

Những hạn chế chủ yếu của hệ

thống cung ứng dịch vụ bao gồm:

“,, Chỉ khám bệnh cho người có thẻ BHYT hàng ngày đã hết thời gian

rồi, thiểu cán bộ - thực hiện các - Mạng lưới chăm sóc ban đầu

bình, tình Đẳng Tháp) dịch vụ y tế thuận lợi và có chất

Pe, thấp 500d một lằm khám bệnh kê trạm y tế xã là điểm tiếp cận gần đơn chưa đủ khuyến khích Việc vận dân nhát, nhưng đa số y - bác sĩ

không có linh phí trong khi cán bộ ở xã Ít có thời gian và thiêu điêu

khỏan kinh phí này vào trong qui én (chuy , gu ợ định " (Lãnh đạo Trưng tâm Y tế thuật, thuốc) để chăm sóc, khám

" Tiền đi xe ôm từ xã lên huyện ‹ quá Điều này càng rõ hơn khi cần

tiền mua thude tai tram y tế sẽ chăm sóc, theo dõi các bệnh

(Một bệnh nhân BHYT tại Trung tâm

\ ¥ té huvén Ba Bé) / không lây truyền ở tuyến xã Đa

số người tham gia BHYT phải đến các bệnh viện tuyến trên để đạt được mục tiêu về chất lượng dịch vụ;

- _ Khám chữa bệnh vượt tuyến dẫn tới sự quá tải ở tuyến trên (bệnh viện tỉnh, đặc biệt là các bệnh viện trung ương) và sự tốn kém của người tham gia BHYT Những tốn kém này xuất phát từ chỉ phí không chính thức và chỉ phí

cơ hội rất đáng kể ở tuyến trên; những chỉ phí này thường lớn hơn so với chỉ phí được BHYT chỉ trả;

- _ Hệ thống cung ứng dịch vụ gặp khó khăn trong phục hồi chỉ phí khi khám

chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT Những quy định mới trong thanh toán chỉ

phí khám chữa bệnh BHYT (theo thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC) tiếp

tục tạo ra một số bất cập mới trong phục hồi chi phí Việc áp dụng trần thanh toán bằng 90% quỹ khám chữa bệnh của số người đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đối với chỉ phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đó

và chi phi phát sinh của bệnh nhân tại cơ sở y tế tuyến trên dẫn tới tinh

1? Trần Văn Tiến và CS, Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Đông Tháp, Viện CLCSYT,

2006

38

o_ Phân biệt đối xử giữa nộp tiền dịch vụ và BHYT: nộp tiền dịch vụ được ưu tiên hơn về thời gian và chất lượng dịch vụ (kẽ hở trong chính sách hiện hành tạo ra sự ưu tiên cho người trực tiếp nộp viện phí);

o_ Chỉ phí gián tiếp và chỉ phí cơ hội lớn, nằm ngoài chế độ BHYT (chỉ phí vận chuyền, ăn ở của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân và phí ngầm; nhiều người thân phải nghỉ làm việc hoặc phải thuê người chăm sóc người ốm

trong bệnh viên) Trong không ít trường hợp, những chỉ phí nói trên lớn

hơn nhiều so với chỉ phí được thanh toán theo chế độ BHYT, làm mắt đi ý

nghĩa của chính sách BHYT;

Những cân trở xuất phát từ quá trình triển khai thực hiện chính sách

o Thái độ và tác phong của cán bộ BHXH chưa kịp chuyển từ cơ quan

“hành chính” sang cơ quan “phục vy’

o Nhiều thủ tục phiền hà (nộp tiền nhiều lần trong một lần khám, xếp hàng chờ đợi để nhận lại tiền mặc dù đã có BHYT; phải quay về địa phương xin giấy giới thiệu của cơ sở y tế tuyến dưới, mặc dù có chỉ định tái khám để theo dõi điều trị tiếp ở tuyến trên; phải xin cơ quan BHXH chứng nhận thời gian tham gia BHYT để được hưởng một số quyền lợi BHYT w );

Những cản trở nói trên tiếp tục có tác động không thuận lợi cho quá trình

mở rộng BHYT, đặc biệt là BHYT tự nguyện Đặc biệt là ảnh hưởng của phí ngầm; phí ngầm làm lu mờ, thậm chí làm mắt đi sự ưu việt của cơ chế chỉ trả trước: người tham gia BHYT cùng tham gia đóng góp trước cho mục tiêu chăm sóc sức khỏe, nhưng khi sử dụng dịch vụ y tế thì có tâm lý nếu không nộp các

khỏan phí ngầm sẽ không được chăm sóc thích đáng

3 Mức phí, phương thức thanh toán và khả năng đáp ứng tài chính của quỹ BHYT

a Mức phí BHYT hiện hành Mức phí BHYT khu vực bất buộc về cơ bản không thay đổi trong nhiều năm qua, mặc dù đã có nhiều lần sửa đổi Điều lệ BHYT Đối với người lao động hưởng lương, mức phí BHYT là 3% tiền lương và phụ cấp Vì vậy, mức

Định dạng
Số trang	17
Dung lượng	10,64 MB