Hướng dẫn điều trị da liễu chuẩn theo bộ y tế mới nhất năm 2013 dành cho các đối tượng sinh viên, bác sĩ chuyên ngành và không chuyên ngành da liễu để tham khảo và học tập. Đây là bài mô tả các bệnh lý hay gặp ở da liễu và phác đồ điều trị bệnh đúng theo tiêu chuẩn bộ Y tế. Mọi người có thể tham khảo và học hỏi nhiều điều về cuốn sách hướng dẫn nhỏ mà hữu ích này đấy.
Trang 1Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh da liễu 9/2013 Tr61- 67
NẤM MÓNG (Onychomycosis)
1 ĐẠI CƯƠNG
- Nấm móng là tình trạng bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh của móng do một số loại vi nấm gây nên
- Bệnh không ảnh hưởng đến sức khoẻ nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống
- Ở Mỹ, ước tính tỉ lệ bị nấm móng khoảng 2-3% dân số Ở Phần Lan có tới 13% nam giới mắc bệnh này Tỷ lệ bệnh tăng lên theo tuổi Có thể ở người nhiều tuổi, miễn dịch suy giảm, tuần hoàn giảm, bệnh tiểu đường là điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển
- Sự xâm nhập và gây bệnh ở móng thường theo các hình thức sau:
+ Nhiễm nấm từ bờ tự do: Đây là dạng hay gặp nhất và thường do nấm Trichophyton rubrum gây nên
+ Nấm móng bề mặt: Do sự xâm nhập của nấm từ bề mặt móng, tạo nên các điểm trắng trên bề mặt móng Thể này chiếm khoảng 10% các loại nấm móng
+ Thể nấm xâm nhập từ gốc móng Thể này ít gặp ở những người miễn dịch bình thường nhưng lại rất thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch
+ Viêm móng do Candida: Thường hay bị ở móng tay, ở những người thường xuyên làm việc với nước ẩm ướt
2 NGUYÊN NHÂN
Các loại nấm gây bệnh móng:
- Nấm sợi: Loại thường gặp nhất là Trichophyton rubrum Các chủng nấm sợi khác cũng gây bệnh như nhưng ít hơn như T interdigitale, Epidermophyton floccosum, T violaceum, Microsporum gypseum, T tonsurans, T soudanense
- Nấm khác: Gồm Candida và nấm mốc (Scytalidium, Scopulariopsis và Aspergillus Candida spp), chủ yếu gây viêm quanh móng ở những người bán rau quả, giải khát, thường xuyên phải nhúng tay vào nước ẩm ướt
3 CHẨN ĐOÁN
Trang 23.1 Chẩn đoán xác định
3.1.1 Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của nấm móng rất đa dạng, tuỳ thuộc loại nấm gây bệnh
- Triệu chứng thường gặp nhất là hiện tượng dày móng
- Thay đổi màu sắc: trắng, trắng ngà vàng hoặc xanh, đen
- Móng trở nên mủn
- Tách móng
- Các đốm trắng ở nền móng
- Viêm quanh móng Phần da quanh móng sưng đau, đôi khi có chảy mủ
- Số lượng móng bị tổn thương từ một đến vài móng
- Tổn thương ngày càng tăng, sâu dần về phía gốc, lâu ngày có thể làm mất móng
- Bệnh nhân có thể không đau, trừ những trường hợp bị nặng
- Có thể ảnh hưởng đến tâm lý nhất, là bệnh nhân có tổn thương ở các ngón tay dễ nhận thấy
Các yếu tố nguy cơ
- Càng nhiều tuổi, nguy cơ nhiễm nấm móng càng cao
- Mắc các bệnh lý mãn tính như tiểu đường, suy giảm miễn dịch
- Các yếu tố khác như điều kiện ẩm ướt, mắc bệnh da khác nhất là vảy nến, đi giầy thường xuyên, chấn thương
3.1.2 Cận lâm sàng
- Soi trực tiếp tìm nấm: Cần lưu ý tình trạng âm tính giả vì nấm hiện diện ở phần xa của
móng thường là những sợi chết
- Nuôi cấy: Để giúp chẩn đoán chính xác và định danh chủng nấm Trichophyton rubrum
là nấm sợi thường gặp nhất gây nấm móng Các loại nấm sợi khác có thể gặp đó là T interdigitale, Epidermophyton floccosum T violaceum, Microsporum gypseum, T tonsurans, T soudannense, T verucosum Các loại nấm khác là Candida và một số nấm men đặc biệt là Scytalidium, Scopulariopsis và Aspergillus
- Mô bệnh học: Nhuộm PAS để phát hiện các sợi nấm và bào tử nấm trong tổn thương.
Trang 3Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm trực tiếp tìm nấm tại thương tổn
3.2 Chẩn đoán phân biệt
3.2.1 Tổn thương móng trong bệnh vảy nến.
- Tổn thương móng đa dạng như rỗ móng Móng trở nên dày, mủm, mầu trắng hoặc có hiện tượng tách móng và dấu hiện giọt dầu
3.2.2 Tổn thương móng trong bệnh Darier
- Tổn thương móng dễ gãy, mủn thành hình chữ V
- Thương tổn da kết hợp là các sẩn mầu nâu bẩn ở vùng da dầu, tăng lên về mùa hè
3.2.3 Lichen phẳng
- Tổn thương da là sẩn nhẵn bóng, dẹt, hình đa giác, màu tím hoa cà, kích thước 1 – 10mm, bề mặt thường có những khía ngang dọc gọi là mạng lưới Wickham Sẩn có thể liên kết thành mảng Các sẩn khi khỏi để lại vết thâm
- Vị trí thường gặp: cổ tay, thắt lưng, cẳng chân, đầu, dương vật, miệng
- Có thể gặp hiện tượng Kobner: bệnh nhân gãi thì dọc theo vết gãi xuất hiện thương tổn mới
- Tổn thương móng gặp ở 10% bệnh nhân Các dạng tổn thương là những khía chạy dọc móng, dày móng, ly móng, teo móng
- Ngoài ra bệnh còn biểu hiện ở niêm mạc nhất là ở lưỡi và má Tổn thương đặc trưng là những dải hoặc mạng lưới màu trắng như sứ hoặc xám
- Triệu chứng cơ năng: ngứa, ít hoặc nhiều
4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc
- Loại bỏ tổ chức nhiễm nấm
- Dùng thuốc chống nấm tại chỗ và/hoặc toàn thân
- Phòng tránh tái phát
4.2 Điều trị cụ thể
- Loại bỏ tổ chức nhiễm nấm
Trang 4+ Làm sạch móng: đơn giản dùng dao cùn lấy bỏ toàn bộ các tổ chức chết dưới móng.
Lưu ý không cắt bỏ mỏng quá sâu tránh hiện tượng móng chọc thịt
+ Bào mòn móng: Đây là phương pháp có giá trị mà Sabouraud đề xuất, bào mòn lớp
sừng bệnh lý làm bề mặt xấu đi, dùng turbin quay với 350.000 vòng/phút Cần lưu ý tránh làn tổn thương da gây bội nhiễm
+ Lấy bỏ móng: với trường hợp tổn thương xâm lấn vào cả gốc móng Thông thường nhất là sử dụng sản phẩm có chứa Ure 40%, sáp ong 5%, Lanolin 20%, Vaselin trắng 25%, Gel silice 10%, hoặc đơn giản hơn gồm Ure 40% và Lanolin 60% Rửa cẩn thận bằng xà bông sát khuẩn, lau khô, dùng betadin bôi toàn bộ móng ngón chân Bảo vệ mô mềm quanh móng Bôi thuốc tiêu sừng vào phần dày của móng rồi băng kín Sau 7 ngày, dùng dụng cụ tách bỏ móng
- Thuốc bôi tại chỗ
+ Amorolfine:
o Biệt dược là Loceryl, hoạt động mạnh có ái tính với keratin, phổ rộng, tác dụng kìm nấm và diệt nấm trên cả nấm sợi, nấm men, nấm mốc và nấm lưỡng hình
o Amorolfin 5% dạng dung dịch thành 25% ở lớp filmogene, sau khi bốc hơi các dung môi Loceryl chứa triacetin và methacrylic giữ thuốc ở lâu và thẩm thấu dần xuống giường móng Đối với trường hợp nhẹ chỉ cần bôi một lần duy nhất/tuần trên móng bị tổn thương
+ Ciclopirox:
o Thuốc có tác dụng diệt nấm, biệt dược tên là Mycoster verni, ức chế cation đa hóa trị Fe3+, Al3+, với sự hòa tan peroxide của nấm Phổ tác dụng rộng: nấm sợi, nấm men và một số nấm mốc (Aspergillus, Fusarium oxysporum, và Scopulariopsis brevicaulis) Dung dịch filmogen ciclopirox 8% sau khi bốc hơi các dung môi sẽ là 34,8% Bôi hàng ngày trên tất cả các móng
- Thuốc chống nấm toàn thân
+ Griseofulvin:
o Là thuốc kháng nấm toàn thân được sử dụng đầu tiên cách đây 40 năm Đây là kháng sinh (được tạo ra từ nấm Penicillim griseofulvin) hoạt phổ hẹp, hiệu quả trên
Trang 5nấm sợi: Epidermophyton, Microsporum spp, Trichophyton spp Không có tác dụng trên nấm men và nấm mốc
o Thuốc dung nạp tốt Một số tác dụng phụ có thể gặp như đau đầu, buồn nôn, nôn, mày đay, ngứa, và các biểu hiện khác (tróc vảy,viêm da) Griseofulvin có thể là yếu
tố thuận lợi hay làm nặng thêm bệnh lupus đỏ, có thể khởi phát lên bệnh ở người bị porphyrie da muộn
o Liều hàng ngày 500-1000mg, có khi lên 2000mg dùng trong bữa ăn
o Thời gian điều trị: 6 tháng đối với nấm móng tay và 12-18 tháng đối với nấm móng chân
o Khả năng điều trị khỏi nấm móng chân là 25% với tỉ lệ tái phát 40% sau 3-12 tháng
+ Ketoconazole
o Là thuốc imidazole thế hệ đầu tiên, hoạt phổ rộng Thuốc ức chế khử methyl cytochrome P450, ngăn cản chuyển lanosterol thành ergosterol cấu tạo nên màng của
tế bào nấm Cũng giống griseofulvin, ketoconazole tạo hàng rào hóa học ngăn cản sự xâm nhập nấm, do vậy cần thời gian dài ngày
o Tác dụng không mong muốn là đau đầu, rối loạn dạ dày-ruột và phản ứng da (ngứa, mày đay) Thuốc có thể gây nhiễm độc gan, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu
o Kết quả tương tự với griseofulvin: 15-30% điều trị lành đối với nấm móng chân và 50-70% cho nấm móng tay
+ Triazole: Itraconazole
o Liều tấn công 400mg/ngày/tuần sau đó ngừng 3 tuần, tháng sau lại tiếp tục như vậy trong 2 tháng đối với nấm móng tay, 3 tháng tiếp cho nấm móng chân Những nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả Itraconazole trong điều trị nấm móng Nấm sợi
và nấm men đặc biệt nhạy cảm với điều trị nhưng đối với nấm mốc thì kém hiệu quả
o Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa như tiêu chảy, đau bụng, nôn, trào ngược, khó tiêu Ngoài ra thuốc còn có thể gây tăng men gan, phát ban, ngứa, mày đay và đau đầu
Trang 6+ Terbinafine
o Terbinafine (biệt dược Lamisil viên 250mg) là thuốc diệt nấm Liều khuyến cáo 250mg/ngày Thời gian điều trị từ 6 tuần-3 tháng đối với nấm móng tay và 3-6 tháng đối với nấm móng chân
o Thuốc được coi là lựa chọn đầu tiên khi có tổn thương mầm móng
o Tác dụng phụ: phát ban, ngứa, mày đay, những phản ứng nghiêm trọng thường
hiếm như hội chứng Steven-Johnson, nhiễm độc hoại tử thượng bì, nôn, tiêu chảy, đau bụng, khó tiêu, rối loạn hệ thống thần kinh
5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Nếu được điều trị và theo dõi tốt, bệnh khỏi hoàn toàn Đối với các móng tay, thời gian theo dõi và điều trị ít nhất là 3 tháng Móng chân là 6 tháng Trường hợp không được điều trị có thể gây tổn thương mất móng và nhiều móng còn bị ảnh hưởng nhiều đến chức năng và thẩm mỹ
6 PHÒNG BỆNH
- Theo dõi và quản lý tốt bệnh nhân trong quá trình điều trị
- Vệ sinh tay chân và móng đúng cách
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ
7 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- Baran R, Faergemann J, Hay RJ (2007) "Superficial white onychomycosis a
syndrome with different fungal causes and paths of infection" J Am Acad.
Dermatol 57 (5): 879–82
2- Baran R, Sigurgeirsson B, Berker DD et al (2007) "A multicentre, randomized, controlled study of the efficacy, safety and cost-effectiveness of a combination therapy with amorolfine nail lacquer and or
3- al terbinafine compared with oral terbinafine alone for the treatment of
onychomycosis with matrix involvement" British Journal of Dermatology 157 (1):
149–57
4- Burzykowski, T.; Molenberghs, G.; Abeck, D.; Haneke, E.; Hay, R.; Katsambas, A.; Roseeuw, D.; Van De Kerkhof, P et al (2003) "High prevalence of
Trang 7foot diseases in Europe: Results of the Achilles Project" Mycoses 46 (11–12): 496–
505
5- Gupta, A.; Konnikov, N.; MacDonald, P.; Rich, P.; Rodger, N.; Edmonds, M.; McManus, R.; Summerbell, R (1998) "Prevalence and epidemiology of toenail
onychomycosis in diabetic subjects: A multicentre survey" The British journal of
dermatology 139 (4): 665–671
6- Haugh M, Helou S, Boissel JP, Cribier BJ (2002) "Terbinafine in fungal
infections of the nails: a meta-analysis of randomized clinical trials" Br J Dermatol.
147 (1): 118–21
7- Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L (2007) Dermatology: 2-Volume Set St Louis: Mosby p 1135
8- Potter LP, Mathias SD, Raut M, Kianifard F, Landsman A, Tavakkol A (2007) "The impact of aggressive debridement used as an adjunct therapy with terbinafine on perceptions of patients undergoing treatment for toenail onychomycosis" Journal of Dermatological Treatment 18 (1): 46–52
9- Stefan M Schieke Amit Grag (2008) Superficial fungal infection: Dermatophytosis, onychomycosis, tinea nigra, piedra In K Wolff et al., eds., Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th ed., vol 2, pp 2277–2297 New York: McGraw Hill
10- Vender, R.; Lynde, C.; Poulin, Y (2006) "Prevalence and epidemiology of
onychomycosis" Journal of cutaneous medicine and surgery 10 Suppl 2: S28–S33