CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc ĐƠN XIN XÁC NHẬN HỌC SINH, SINH VIÊN NGOẠI TRÚ Kính gửi: Công an phường xã .... Hộ khẩu thường trú: Thôn, buôn số nhà, đường
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
ĐƠN XIN XÁC NHẬN HỌC SINH, SINH VIÊN NGOẠI TRÚ
Kính gửi: Công an phường (xã)
Tên tôi là: Sinh ngày:
Dân tộc: Tôn giáo: Nam Nữ
Hộ khẩu thường trú: Thôn, buôn (số nhà, đường phố)
Xã (phường) Huyện (TP) tỉnh Đăklăk Là học sinh lớp Khoa
Trường Cao đẳng nghề Thanh niên Dân tộc Tây Nguyên Hiện nay tôi đang tạm trú tại nhà ông (bà):
Từ ngày / / đến ngày / /
Tại số nhà, đường phố (thôn, xóm)
Phường (xã, thị trấn) Huyện (thành phố) tỉnh Đăklăk Điện thoại (nếu có):
Nay tôi làm đơn xin công an phường (xã)
xác nhận về nội dung nhận xét của chủ trọ (gia đình) đối với bản thân tôi như sau: 1 Ý thức chấp hành pháp luật Nhà nước, quy định của địa phương nơi trọ/ gia đình: (Đối với nơi trọ: đóng đầy đủ tiền thuê trọ; Đối với gđ: Thực hiện đầy đủ các khoản ủng hộ, đóng đậu ở địa phương)
2 Nhưng thành tích (ưu điểm) đóng góp cho địa phương:
3 Những khuyết điểm vi phạm (nếu có):
BMT, ngày tháng năm 20
TM Công an phường (xã) (Ký và ghi rõ họ tên) Chủ trọ nhận xét (Ký và ghi rõ họ tên) BMT, ngày tháng năm 20
Học sinh/ sinh viên
(Ký và ghi rõ họ tên)