Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi của các bệnh nhân viêm dạ dày mạn có dị sản ruột tại trung tâm nội soi, bệnh viện đại học y dược huế

NGUYỄN ĐÌNH TÙNGNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI CỦA BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN CÓ DỊ SẢN RUỘT TẠI TRUNG TÂM NỘI SOI, BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGUYỄN ĐÌNH TÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

NỘI SOI CỦA BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN CÓ

DỊ SẢN RUỘT TẠI TRUNG TÂM NỘI SOI,

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học Ths.Bs Trần Quang Trung

Huế - 2016

Bằng tất cả sự trân trọng tôi xin gửi lời cảm ơn đến:

Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, cùng toàn thể quý Thầy

Cô đã giảng dạy và truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm cho tôi trong quá trình học tập.

Ban Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, Phòng Đào Tạo, Phòng Kế hoạch tổng hợp, các Bác sỹ, nhân viên Trung tâm nội soi Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu cũng như tham khảo tài liệu.

Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Thầy giáo Ths Bs Trần Quang Trung, người đã tận tình hướng dẫn, dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Qua đây con cũng xin được gửi tình thương, long biết ơn và sự kính trọng đến cha mẹ và người thân đã động viên, khuyến khích con trong học tập và hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng xin chân thành cảm ơn những người bạn thân đã quan tâm giúp đỡ tận tình và khích lệ tôi trong quá trình học tập cũng như nghiên cứu.

Sinh Viên

Nguyễn Đình Tùng

quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và và chưa từng được ai công

bố trong bất cứ công trình nào khác Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Tác giả luận văn

Nguyễn Đình Tùng

1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ DẠ DÀY 3

1.2 VIÊM DẠ DÀY MÃN TÍNH 6

1.3 Di sản ruôt 11

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 16

CHƯƠNG 2 18

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Thu thập số liệu nghiên cứu 18

2.4 Xử lý số liệu 23

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 24

3.2 Đặc điểm bệnh viêm dạ dày mạn tính 25

3.3 Các mối liên quan 31

Chương 4 BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 35

4.2 Đặc điểm bệnh viêm dạ dày mạn tính 37

4.3 Các mối liên quan 41

KẾT LUẬN 44

1 Đặc điểm lâm sàng 44

2 Hình ảnh nội soi 44

3 Mô bệnh học 45

4 Mối liên quan 45

KIẾN NGHỊ 46

DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1 Phân bố nhóm nghiên cứu theo giới 24

Bảng 3.5 Phân bố nhóm nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 26

Bảng 3.6 Các yếu tố nguy cơ 26

Bảng 3.7 Số yếu tố nguy cơ trên cùng một bệnh nhân 27

Bảng 3.8 Lý do khám bệnh 27

Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 27

Bảng 3.10 Số triệu chứng lâm sàng trên một bệnh nhân 28

Bảng 3.11 Hình ảnh tổn thương trên nội soi 29

Bảng 3.12 Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori 29

Bảng 3.13 Theo dõi dị sản ruột trên nội soi 30

Bảng 3.14 Mức độ viêm của niêm mạc sinh thiết 30

Bảng 3.15 Các thể viêm dạ dày mạn tính 31

Bảng 3.16 Tỷ lệ các thể viêm dạ dày mạn tính 31

Bảng 3.17 Hình ảnh nội soi theo thời gian mắc bệnh 31

Bảng 3.18 Mối liên quan hình ảnh nội soi theo mức độ viêm 33

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa mức độ viêm theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.20 Mối liên quan loạn sản với mức độ viêm 34

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1: Dạ dày [3] 3

Hình 2 Liên quan mặt trước dạ dày [3] 4

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi 25

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 26

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 28

Biểu đồ 3.4 Hình ảnh nội soi của nhóm nghiên cứu 29

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm dạ dày mạn tính (hay viêm dạ dày mạn) là một bệnh lý phổ biến

ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam Tại Châu Âu viêm dạ dày mạn tính chiếm tỷ lệ 30-50% ở người trên 60 tuổi, ở Nhật viêm dạ dày mạn 79%, ở Mỹ 38% ở người trên 50 tuổi [8] Tại Việt nam có tới 31-65% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên là viêm dạ dày mạn [9]

Trên mô bệnh học, viêm dạ dày mạn được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm ưu thế của bạch cầu đơn nhân vào niêm mạc dạ dày.Viêm dạ dày mạn tính có thể đưa đến tiến triển viêm teo niêm mạc dạ dày với việc giảm một số khe tuyến, mà hậu quả là việc xuất hiện dị sản ruột trên bề mặt các tế bào biểu

mô [4] Theo Trịnh Tuấn Dũng, Tạ Long và CS, nghiên cứu trên các mẫu mô sinh thiết niêm mạc dạ dày của 88 bệnh nhân loét dạ dày thì tỉ lệ dị sản ruột ở hang vị là 30,4% Diễn tiến của niêm mạc dạ dày sau nhiễm Helicobacter pylori theo trình tự thường gặp là: viêm mạn teo, dị sản ruột, loạn sản và ung thư dạ dày Theo Bommelaer, dị sản ruột ở niêm mạc dạ dày được xem như là

“nền” của ung thư dạ dày, và tỉ lệ này chiếm 13% ở hang vị so với 3,5% ở thân

vị [4] Theo khuyến cáo về xử trí các tổn thương tiền ung thư dạ dày (MAPS)

2012, tổn thương dị sản ruột có tỉ lệ ung thư hóa hằng năm là 0,25% [7]

Tại miền Trung nói chung và Thừa Thiên Huế nói riêng, hằng năm tỷ lệ bệnh nhân mắc ung thư dạ dày chiếm khá cao [14] Tuy nhiên, bệnh nhân thường đến vào giai đoạn muộn nên việc điều trị bệnh nhân còn hạn chế và thời gian sống sót của bệnh nhân thường ngắn Do tần suất cao và tiên lượng nặng của ung thư dạ dày nên đòi hỏi có những nghiên cứu về chẩn đoán sớm

và yếu tố nguy cơ làm cơ sở cho dự phòng Để đạt được mục đích đó cần theo dõi chặt chẽ các tổn thương tiền ung thư dạ dày, trong đó dị sản ruột đóng vai

trò quan trọng Vì thế, việc nhận biết và nắm rõ các đặc điểm của bệnh nhân viêm dạ dày mạn có dị sản ruột có ý nghĩa thực tiễn trên lâm sàng.

Từ vấn đề cấp thiết đó, chúng tôi tiến hành ''Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, nội soi của các bệnh nhân viêm dạ dày mạn có dị sản ruột tại trung tâm nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế'' với 2 mục tiêu sau đây:

1 Xác định các đặc điểm lâm sàng và nội soi của các bệnh nhân viêm

dạ dày có dị sản ruột.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc điểm mô bệnh học với các đặc điểm lâm sàng và nội soi ở các bệnh nhân nói trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ DẠ DÀY

1.1.1 Giải phẫu đại thể

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Dạ dày là đoạn phình ra của ống tiêu hóa, có nhiệm vụ dự trữ và tiêu hóa thức ăn Dạ dày là một tạng trong phúc mạc, nằm ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, ở vùng thượng vị và ô dưới hoành trái Phía trên nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phía dưới nối tá tràng qua lỗ môn vị [1]

Hình 1: Dạ dày [3]

1 Khuyết đáy vị 2 Đáy vị 3 Tâm vị 4 Thân vị 5 Hang vị 6 Môn vị

7 Bờ cong nhỏ

1.1.1.2 Liên quan

Thành trước

Liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới Thành ngực liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi, màng phổi trái, tim và màng ngoài tim Dạ dày nằm sát thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang [1]

Thành sau

Phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào Phần thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối Phần ống môn vị nằm tựa lên mặt trên mạc treo kết tràng ngang qua đó liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai tiểu tràng trên [1]

Bờ cong vị bé

Có mạc nối nhỏ nối giữa dạ dày, tá tràng với gan Giữa hai lá của mạc nối nhỏ có vòng mạch bờ cong vị bé [1]

Bờ cong vị lớn

Ðoạn đáy vị liên quan cơ hoành Ðoạn tiếp theo có mạc nối vị lách, nối

dạ dày với lách, chứa các động mạch vị ngắn Ðoạn cuối cùng có mạc nối lớn bám, giữa hai lá của mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong vị lớn [1]

Hình 2 Liên quan mặt trước dạ dày [3].

1.1.2 Cấu trúc và chức năng thành dạ dày

-Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu

và mạch bạch huyết

-Lớp cơ: gồm 3 lớp cơ trơn:

+Lớp trong: các cơ hướng vòng

+Lớp giữa: các cơ chéo

+Lớp ngoài: các cơ dọc

-Lớp dưới thanh mạc: là lớp tổ chức liên kết rất mỏng

-Lớp thanh mạc: là lớp bao ngoài cùng của dạ dày, rất mỏng có chứa các tế bào mỡ và mạch máu [1]

1.1.2.2 Các tuyến niêm mạc

- Tuyến thân vị là những tuyến hình ống thẳng, đứng sát nhau, ít chia nhánh Thành tuyến gồm bốn loại tế bào: tế bào chính, tế bào viền, tế bào nhầy cổ tuyến và tế bào ưa bạc [10]

+ Tế bào chính: hình trụ, ưa kiềm, chế tiết pepsinogen I và II, sẽ được hoạt hoá thành pepsin

+ Tế bào viền: hình đa diện, chế tiết acid HCl, Kaliclorua và yếu tố nội Tế bào viền bị kích thích bởi histamine, gastrin và thần kinh X

+ Tế bào nhầy cổ tuyến: hình trụ, vùng bào tương cực ngọn của tế bào chứa đầy những giọt sinh nhầy

+ Tế bào ưa bạc: là những tế bào nhỏ, rải rác từng cái một trong biểu mô

- Tuyến môn vị thuộc loại tuyến cong queo, chia nhánh Nhiều tác giải cho rằng các tế bào tuyến môn vị giống hệt các tế bào nhầy cổ tuyến, có cả tế bào viền và tế bào ưa bạc [10].

- Tuyến tâm vị là những tuyến ống chia nhánh Thành tuyến được lợp bởi những tế bào nhầy giống tế bào nhầy cổ tuyến và một ít tế bào ưa bạc [10]

1.2 VIÊM DẠ DÀY MÃN TÍNH

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày mạn tính thường nghèo nàn và

đa phần là không có triệu chứng Triệu chứng hay gặp nhất là đau âm ỉ vùng thượng vị không có tính chất chu kỳ chiếm 51% và không đặc hiệu [4] Ngoài đau âm ỉ vùng thượng vị người bệnh còn có một số triệu chứng khác như: Đầy bụng, cảm giác ăn không tiêu, chán ăn, ợ hơi ợ chua, buồn nôn, sụt cân Trên thực tế khám lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn

- Xét nghiệm dịch vị: Trong viêm dạ dày mạn tính nhất là thể teo lượng acid tối đa giảm không quá 3-5 mEq/l Trong khi đó ở người bình thường đậm

độ acid dịch vị là 22-25 mEq/l Phương pháp này hiện nay ở nước ta ít dùng trong chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính

- Chụp dạ dày có uống thuốc cản quang: Ngày nay ít dùng và ít có giá trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính

1.2.3 Nguyên nhân

Ngày nay người ta đã xác định được một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm dạ dày mạn tính bao gồm:

- Helicobacter pylori là nguyên nhân của 90% các trường hợp viêm dạ dày mạn Ở Nhật Bản, tác giả Takahashi Shinichi nhận thấy tỷ lệ viêm dạ dày mạn teo cao hơn ở nhóm Hp dương tính so với nhóm Hp âm tính [6]

- Các yếu tố miễn dịch: Ngoài các yếu tố tự kháng thể đặc hiệu trong bệnh Biermer thì còn gặp các kháng thể kháng tế bào thành trong viêm dạ dày mạn, song không thường xuyên gặp các kháng thể kháng yếu tố nội sinh

- Nguyên nhân bên trong dạ dày: Ứ trệ và trào ngược Ứ đọng trong dạ dày lâu ngày dù là nguyên nhân nào cũng sẽ gây viêm dạ dày mạn Trào ngược dịch tá tràng vào dạ dày sẽ gây viêm dạ dày mạn do các muối mật tiếp xúc với nội mạc dạ dày sẽ phá vỡ hàng rào niêm mạc và ion H+ sẽ khuyếch tán ngược trở lại

- Bệnh hệ thống: Viêm dạ dày mạn còn hay gặp trong viêm da thể Herpes, bạch biến, xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ

- Yếu tố di truyền: Viêm dạ dày type A có thiếu máu ác tính và có kháng thể kháng tế bào thành trước kia cho là di truyền Những người thân bậc 1 của các bệnh nhân bị Biermer có tần số cao hơn những người bình thường về thiếu máu ác tính, vô toan, kém hấp thu vitamin B12 và tự kháng thể

- Các yếu tố ngoại lai: Rượu,thuốc lá, chế đọ ăn thiếu đạm, thiếu vitamin, thói quen dùng nhiều gia vị chua, cay Tuy nhiên vai trò này còn chưa rõ ràng

- Tuổi: Tỷ lệ viêm dạ dày mạn tăng theo tuổi Đặc biệt quan trọng nhất

là tỷ lệ nhiễm H pylori tăng theo tuổi

- Chủng tộc: Ở Mỹ, nhioeemx H.pylori phổ biến ở người da đen và người gốc Tây Ban Nha hơn là người da trắng Viêm dạ dày tự miễn phổ biến

ở người Bắc Âu hơn là người Nam Âu và người Châu Á

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế của sự tổn thương niêm mạc trong bệnh viêm dạ dày mạn tính

là kết quả của sự mất cân bằng giũa một bên là yếu tố tấn công: acid-pepsin

và một bên là yếu tố bảo vệ niêm mạc bao gồm: chất nhầy, bicarbonat, tế bào biểu mô và prostaglandins theo sơ đồ 1 [4]

Hệ thống tấn công , acid-pepsin có vai trò quan trọng trong bệnh sinh viêm dạ dày Ngoài việc sử dụng NSAIDs hoặc là Aspirin, các yếu tố nguy cơ khác như rượu, thuốc lá, di truyên… Thì việc phát hiện ra H.pylori là cuộc cách mạng đã làm thay đổi sâu sắc sự hiểu biết quan niệm truyền thống về bệnh sinh của viêm dạ dày Vai trò của nhiễm H.pylori là nguyên nhân chính dẫn đến việc làm lệch lạc sinh lý dạ dày trong mối cân bằng hằng định nội môi giữa somatostatin, gastrin, acid

Sơ đồ 1: Cơ chế cân bằng giũa hệ thống tấn công và bảo vệ.

1.2.5 Phân loại viêm dạ dày mạn

1.2.5.1 Phân loại viêm dạ dày mạn theo mô bệnh học

- Viêm mạn nông: Trong viêm mạn nông thâm nhiễm nhiều các bàotương đơn nhân và bạch cầu mono, chủ yếu ở phần ba trên vùng khe của niêm mạc dạ dày, các tuyến dạ dày phía dưới bình thường

- Viêm mạn teo: Là thương tổn có sự phối hợp biểu mô tuyến và cáctuyến Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích và số lượng các tuyến dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia thành: Viêm teo nhẹ, vừa, nặng

+ Viêm teo nhẹ: Số lượng các tuyến giảm ít Không có dị sản ruột hoặc

dị sản ruột nhẹ Xâm nhập tế bào viêm loại lympho

+ Viêm teo vừa: Số lượng và thể tích các tuyến giảm nhiều nhưng chưa mất hoàn toàn Mô liên kết tăng sinh làm các tuyến cách xa nhau, xâm nhập nhiều tế bào lympho, tương bào, dị sản ruột

+ Viêm teo nặng: số lượng và thể tích các tuyến giảm nhiều hoặc mất hoàn toàn Mô liên kết tăng sinh xơ, các tuyến còn lại phân bbố thành từng nhóm, chiều cao niêm mạc giảm rõ rệt Xâm nhập ít rõ ràng hơn, dị sản ruột nặng

-Viêm dạ dày hoạt động: Dựa trên sự có mặt với các mức độ khác nhau của bạch cầu đa nhân trung tính trong mô đệm, trong các khe, trong biểu mô phủ bề mặt, đặc biệt là vùng cổ tuyến

+ Không hoạt động: Không có bạch cầu đa nhân, hoặc có rất ít ở mô đệm, không có trong tuyến

+ Viêm hoạt động: có bạch cầu đa nhân ở biểu mô phủ và cả trong các khe Chia làm 3 mức độ:

•Nhẹ: Bạch cầu đa nhân chỉ có ở biểu mô phủ và 1/3 trên của khe

•Vừa: Bạch cầu đa nhân xâm nhập vào mô đệm, khe tuyến và các tuyến

ở sâu xuống tới 1/3 đến 2/3 chiều sâu của khe

•Nặng: Rất nhiều bạch cầu đa nhân xâm nhập >2/3 chiều sâu của khe.

1.2.5.2 Phân loại viêm dạ dày mạn theo nội soi

Nội soi có thể thấy VDD khu trú hoặc lan tỏa, phân ra:

-Viêm dạ dày typ A: Tổn thương chỉ ở thân vị, không có ở hang vị, tiết axit giảm ít gặp

-Viêm dạ dày typ B: Tổn thương ở hang vị, lan toả, tỷ lệ nhiều hơn typ

A hơn 4 lần, hay gặp trong nhiễm HP (-) và chiếm đa số trong VDD các thể

-Viêm dạ dày typ AB: Cả thân vị và hang vị đều có viêm

-Các tổn thương có thể phối hợp với VDDM là UTDD, LDD, U tuyến lành tính, DSR

1.2.5.3 Phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney

Từ việc công nhận và chứng minh được vai trò quan trọng của HP trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý DDTT, người ta nhận thấy các phân loại VDD trước đây chưa thực sự đầy đủ, chưa tính đến những yếu tố quan trọng như mức độ nhiễm HP, và sự có mặt của bạch cầu đa nhân biểu hiện mức độ hoạt động của VDD mạn tính Năm 1990 tại hội nghị tiêu hoá Sydney, phân loại VDD mạn tính mới đã được đưa ra dựa trên mô bệnh học, vị trí và hình ảnh nội soi Những tiến bộ của phân loại mới này được thể hiện trong việc sử dụng các thang cho từng tiêu chuẩn mô bệnh học (MBH) và hình ảnh nội soi

Do đó phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney đã được nhiều nước

theo số lượng trợt lồi).

- Viêm dạ dày dạng teo: nhìn thấy các mạch máu và các nếp niêm mạc mỏng khi không bơm căng lên Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dưới dạng những mảng trắng

- Viêm dạ dày xuất huyết: có những đốm xuất huyết, hoặc những đám bầm tím do chảy máu trong cơ, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày

- Viêm dạ dày dạng phì đại: khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, và các nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm hơi (>5 mm), trên có các đám

đến dị sản ruột, đặc biệt là các loại không hoàn toàn Dị sản ruột được xem như là một giai đoạn sớm của ung thư dạ dày.

Dị sản ruột có thể được chẩn đoán nhuộm với thuốc nhuộm khi quan sát nội soi Dị sản ruộtđược tạo nên bởi các thành phần của thực phẩm Các chất gây đột biến ung thư như N-methyl-N’-soguanidine-nitro và N-ropyl-N’nitro- N nitrosoguanidine có thể gây dị sản ruột trong tuyến dạ dày của chuột và ung thư dạ dày Sự hình thành của DSR đi trước sự xuất hiện của adenocarcinoma trong tuyến dạ dày Dị sản ruột, mà là một loại phản ứng

cơ địa kết hợp với các yếu tố môi trường, có thể dẫn đến hoặc là sự tự thay đổi trong cấu trúc ADN hoặc là sự tự thay đổi trong cơ chế biệt hóa Dự phòng lây nhiễm Hp cần thiết để ngăn chặn sự phát triển của dị sản ruột và

để làm giảm quá trình chuyển đổi của các tế bào dị sản ruột tiến triển thành ung thư dạ dày

Năm 1983, Kufer đã phất hiện những đảo nhỏ có tế bào ruột non trong

dạ dày Schmith thấy trong vùng dạ dày có viêm teo có dị sản ruột Sau này, người ta tìm thấy DSR có nhiều trong ung thư dạ dày và cho rằng đây có thể

là cơ sở để ung thư dạ dày phát triển nên người ta xem DSR là tiền ung thư dạ dày Tuy nhiên, không phải tất cả các DSR đều chuyển biến thành ung thư dạ dày Ở người bình thường có thể có DSR, tỷ lệ tăng theo tuổi

Theo tác giả Walker M.M, dị sản ruột của dạ dày là một yếu tố nguy cơ trong phát triển loại ung thư dạ dày và do đó câu hỏi về sự đảo ngược là quan trọng Có bằng chứng dịch tễ học cho thấy, DSR có thể được đảo ngược mặc

dù một sự kết hợp của các tác nhân chống oxy hóa và diệt trừ Hp có thể cần thiết để đạt được điều này Các sinh bệnh học của DSR hiện đang được sáng

tỏ và có khả năng là một sự kết hợp của vi khuẩn, cơ địa của bệnh nhân và các yếu tố môi trường sẽ được hiển thị để dãn đến DSR Khi đánh giá nguy cơ

ung thư dạ dày phương pháp nhuộm hóa mô miến dịch của DSR có thể được thay thể bằng dấu phân tử.

Sơ đồ 1.1 sự hình thành dị sản ruột 1.3.2 Phân loại

Có thể nhận biết và phân loại DSR bằng hình thái học dưới kính hiển vi quang học dựa vào sự hiện diện của các tế bào chén, tế bào hấp thu và các tế bào tương tự như các tế bào đại tràng Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, nhất là DSR không hoàn toàn, sự thay đổi về hình thái và cấu trúc của tế bào khá tinh tế, rất khó nhận biết trên các tiêu bản nhuộm Hemotoxylin-eosin thông thường, đặc biệt là xác định thành phần chất nhầy chứa trong mô dị sản của các típ DSR khác nhau Vì vậy, việc sử dụng một số phương pháp nhuộm hóa mô đặc biệt là rất cần thiết để xác định sự khác biệt này

Các phương pháp nhuộm hóa mô có gía trị thường được áp dụng để nghiên cứu DSR ở dạ dày là: Periodic Acid Schiff (PAS), xanh Alcian (pH 2,5 và pH 5,0), High Iron Diamine (HID)…

Viêm dạ dày mạn teo

Nhiễm Hp

Viêm dạ dày cấp tính

Viêm dạ dày mạn hoạt động

DỊ SẢN RUỘT

Với chất nhầy trung tính có phản ứng PAS dương tính ( bắt màu đỏ cánh sen), và xanh Alcian âm tính, cả pH2,5 và pH 5,0 Với chất nhầy chứa Sialomucin thì PAS dương tính xanh Alcian dương tính ở pH 2,5 ( bắt màu xanh nước biển) nhưng âm tính ở pH 5,0 Với chất nhầy chứa sufomucin thì phản ứng PAS dương tính yếu nhưng xanh Alcian dương tính ở cả pH 2,5 và

pH 5,0, nhuộm HID dương tính ( bắt màu nâu đen)

1.3.2.1 Phân loại của Fillipe M.I và cộng sự (1985):

Dựa vào các đặc điểm hình thái học của tế bào và thành phần chất nhầy chứa trong mô dị sản, chia làm 3 típ:

+ Týp I (dị sản ruột hoàn toàn): Bao gồm các tế bào ruột non với bờ bàn chải và các tế bào hình chén tiết sialomucin, bắt màu đỏ cánh sen khi nhuộm PAS, bắt màu xanh nước biển khi nhuộm Alcian ở pH 2,5, còn có các

tế bào hấp thu Các khe tuyến thẳng, cấu trúc đều đặn

+ Týp II (dị sản ruột không hoàn toàn): Các tế bào hấp thu không có hoặc có rất ít Có mặt các tế bào hình trụ “trung gian” ở các giai đoạn biệt hóa, tiết chất nhày trung tính và siamulocin acid Các tế bào hình ly có chân tiết sialomucin hoặc đôi khi sulfomucin Cấu trúc tuyến không còn thẳng, đều

+ týp III (dị sản ruột không hoàn toàn): Các tế bào không biệt hóa nhiều hơn týp II, các tế bào “trung gian” chủ yếu tiết sulfomucin, các tế bào hình ly

có chân tiết sialomucin hoặc đôi khi sulfomucin Không gặp các tế bào hấp thu, cấu trúc tuyến bị thay đổi nhiều

1.3.2.2 Phân loại theo hệ thống Sydney cập nhật (1994):

Có thể chia DSR theo nhiều cách như: DSR non và DSR già, DSR hoàn toàn và DSR không hoàn toàn

Nhưng thường cũng chia thành ba típ như sau:

+ Típ I (DSR hoàn toàn): các tế bào hình chén chứa sialomucin nằm rải rác xen giữa các tế bào hấp thu không chế tiết với bờ bàn chải rất rõ nét

+ Típ II (DSR không hoàn toàn): các tế bào hình chén chế tiết sialomucin được nằm rải rác giữa các tế bào dạ dày chứa chất nhầy trung tính hoặc sialomucin.

+ Típ III (DSR không hoàn toàn): Đặc trưng bởi các khe tuyến ngoằn nghèo và chia nhánh, được lót bởi các tế bào trụ cao chứa nhiều sufomucin, ít

tế bào chén chứa sialomucin hoặc sufomucin hơn Sufomucin được phân biệt với sialomucin bằng nhuộm HID và xanh Alcian kết hợp

1.3.3 Các yếu tố liên quan đến dị sản ruột

1.3.3.1 Tuổi

Độ tuổi của bệnh nhân viêm dạ dày mạn có mối liên hệ chặt chẽ đến mức hình thành dị sản ruột Nhiều công trình cho thấy tỷ lệ dị sản ruột cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi Thời gian nhiễm Hp dường như là yếu tố quyết định đến việc hình thành dị sản ruột Ở bệnh nhân lớn tuổi, thời gian nhiễm

Hp của họ rất lâu Tình trạng viêm nhiễm âm ỉ kéo dài đã gây nên tỷ lệ dị sản ruột hình thành ở những bệnh nhân này cao hơn các bệnh nhân trẻ tuổi [6]

1.3.3.2 Giới

Mối liên hệ giữa giới và dị sản ruột chưa có những bằng chứng cụ thể Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dị sản ruột nam giới cao hơn nữ giới Điều này có thể có nguyên nhân từ thói quen sử dụng rượu, bia, hút thuốc lá ở nam giới cao hơn nhiều so với nữ giới [6]

1.3.3.3 Thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh là một yếu tố liên quan chặt chẽ đến việc hình thành dị sản ruột Viêm dạ dày mạn là một bệnh lý niêm mạc kéo dài trong nhiều năm, tiến triển âm thầm xen lẫn những đợt cấp Thời gian mắc bệnh kéo dài sẽ làm hủy hoại niêm mạc dạ dày ngày càng trầm trọng, các tế bào tuyến dần dần mất đi, thay vào đó là các tế bào xơ, hậu quả là viêm teo niêm mạc dạ dày, xuất hiện dị sản ruột

1.3.3.4 Mức độ viêm teo

Mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày là một yếu tố hết sức quan trọng liên quan đến sự hình thành dị sản ruột Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy, mức độ viêm teo càng nặng thì nguy cơ hình thành dị sản ruột càng cao Ở những bệnh nhân viêm teo nặng, thời gian mắc bệnh thường dài, bệnh tiến triển đã lâu

1.3.3.5 Hút thuốc lá

Thuốc lá được nhiều công trình nghiên cứu chứng minh và công nhận gây bệnh viêm loét dạ dày Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng, có thể nghiện hút thuốc lá làm tăng tiết nước bọt, làm cho tình trạng niêm mạc bị kích thích thường xuyên gây viêm hầu họng, các chất nhầy đờm dãi nuốt xuống dạ dày gây nên viêm dạ dày Theo Jedrychowski W, Popiela T, nguy

cơ dị sản ruột ở hang vị gia tăng theo hút thuốc lá hiện tại hoặc quá khứ [6]

1.3.3.6 Nghiện rượu

Từ lâu rượu được công nhận là một chất độc với niêm mạc dạ dày Cơ chế do rượu gây tổn thương hàng rào niêm mạc dạ dày, tăng khuyếch tán ngược của các ion H+ gây viêm dạ dày

Theo Leung W.K, Lin S.R, sử dụng rượu cũng là yếu tố độc lập liên kết với sự tiến triển của dị sản ruột [6]

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Trên thế giới cũng như trong nước cũng đã có nhiều nghiên cứu xung quanh vấn đề viêm dạ dày mạn tính và dị sản ruột

Theo nghiên cứu của Kang Kyung và cộng sự, ung thư dạ dày được cho là phát triển theo một quy trình nhiều tầng DSR được coi như một tiền ung thư; nó được phân loại vào phân nhóm I, II và III Nghiên cứu tiến hành trên 861 đối tượng, phân loại theo các nhóm loét dạ dày, loạn sản và ung thư Kết quả cho

thấy tỷ lệ DSR phát hiện theo các phân nhóm I, II và III lần lượt là 14,5%, 47,2% và 38,3% ở hang vị, và 28,1%, 57,8% và 14,1% trong thân vị [15].

Tại Việt Nam, theo Phạm Trung Hiếu khi nghiên cứu 44 bệnh nhân viêm dạ dày mạn có Hp dương tính tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế thấy tỷ

lệ dị sản ruột là 29,5% trong đó tỷ lệ dị sản ruột hoàn toàn là 84,6%, dị sản ruột không hoàn toàn là 15,4% Đa số bệnh nhân dị sản ruột là ở hang vị (76,9%), không gặp ở thân vị đơn thuần, cả hang vị và thân vị là 23,1% [6]

Vũ Công Ánh khi nghiên cứu 80 trường hợp viêm dạ dày mạn tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế kết luận nhóm bệnh nhân lớn tuổi >40 tuổi chiếm

ưu thế 66,25% Lý do bệnh nhân đến khám chiếm tỷ lệ cao nhất là đau thượng

vị với 47,5% Thử nghiệm CLO-test dương tính chỉ có 29 trường hợp chiếm 36,25% Tỷ lệ dị sản ruột là 25% [12]

Tương tự Trần Quốc Xuân nghiên cứu 65 trường hợp thấy nhóm >40 tuổi chiếm tỷ lệ cao với 87,7% Tỷ lệ bệnh nhân nam giới 55,4% lớn hơn nữ giới 44,6% Trong đó tỷ lệ hút thuốc lá 18,5%, uống rượu bia là 13,9% Tỷ lệ

dị sản ruột chiếm 44,6%, trong đó nhóm >40 tuổi chiếm tỷ lệ cao 93,1% [11]

Theo tác giả Nguyễn Thị Hà Thanh, khi nghiên cứu trên 38 bệnh nhân loét dạ dày, tỷ lệ dị sản ruột là 36,8% Trong đó, típ dị sản ruột hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao hơn dị sản ruột không hoàn toàn (85,7% so với 14,3%) Tổn thương dị sản ruột chủ yếu gặp ở hang vị (71,4%) [13]

Như vậy, tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về viêm dạ dày mạn và

tỷ lệ dị sản ruột Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào trên bệnh nhân viêm

dạ dày mạn có dị sản ruột, cũng như tìm hiểu về mối liên quan giữa các đặc điểm mô bệnh học và các đặc điểm lâm sàng và nội soi của các bệnh nhân viêm dạ dày có dị sản ruột Chính vì vậy, đây là vấn đề đáng được quan tâm

mà chúng tôi đã tiến hành khảo sát trong nghiên cứu này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện ở 48 bệnh nhân đến khám và nội soi dạ dày tá tràng tại Trung tâm nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế từ tháng 4/2015 đến tháng 4/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Kết quả nội soi và sinh thiết chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính và dị sản ruột

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Sẽ loại ra khỏi nhóm nghiên cứu những trường hợp sau:

- Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Hình ảnh soi dạ dày không rõ do còn bọt, thức ăn…

- Được chẩn đoán viêm dạ dày mạn và dị sản ruột trên nội soi mà không sinh thiết

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3 Thu thập số liệu nghiên cứu

Thu thập thông tin về lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học của các bệnh nhân viêm dạ dày mạn có dị sản ruột

2.3.1 Các biến số nghiên cứu

- Thông tin chung:

+ Họ và tên bệnh nhân

+ Tuổi, giới

- Hình ảnh tổn thương trên nội soi.

- Kết quả giải phẫu bệnh

2.3.2 Cách thu thập số liệu

2.3.2.1 Nội soi và sinh thiết lấy bệnh phẩm

Thủ thuật nội soi và sinh thiết được thực hiện do các bác sĩ Trung tâm nội soi bệnh viện Đại học Y Dược Huế, luôn có mặt của người nghiên cứu để ghi nhận tổn thương và phỏng vấn bệnh nhân

 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân không ăn , không uống thuốc dạng gel, băng niêm mạc ít nhất 8 giờ trước lúc nội soi

-Tháo răng giả nếu có

-Giải thích thủ thuật và trấn an bệnh nhân

-Thuốc sử dụng trước lúc nội soi: Xylocain 2% để gây tê họng

 Tiến hành nội soi

-Chuẩn bị máy:

+ Nối máy vào nguồn sáng, gắn bộ phận hút vào bình nước

+ Kiểm tra hệ thống hút và bơm nước

+ Gắn bộ phận nguồn với hệ thống màn hình, máy chụp hình

+ Kiểm tra xem bệnh nhân đúng không

-Tư thế và chuẩn bị bệnh nhân:

+ Cho bệnh nhân nằm ngữa trên bàn nội soi

+ Xịt Xylocain vào vùng họng bệnh nhân và bảo nhân ngậm giữ lại đó trong 3 phút sau đó nuốt.

+ Sau đó đặt bệnh nhân nghiêng trái, để đầu bệnh nhân hơi cao khoảng 30˚ và hơi cúi đầu nhẹ

+ Đưa ống ngậm miệng vào giữa 2 cung răng và bảo bệnh nhân ngậm chặt.+ Hướng dẫn bệnh nhăn thở bụng

-Thực hiện thủ thuật nội soi:

+ Bác sĩ đưa ống nội soi vào họng đồng thời bảo bệnh nhân nuốt, sau

đó thở đều

+ Bơm hơi và đẩy ống soi vào, vừa đưa ống soi đi vừa quan sát niêm mạc thực quản, dạ dày, tá tràng

 Đánh giá tổn thương dạ dày qua nội soi

Bệnh nhân có tổn thương viêm dạ dày mạn được xếp theo các type viêm dạ dày mạn theo phân loại của Sydney bao gồm: Viêm dạ dày teo, viêm

dạ dày sung huyết, viêm dạ dày trợt, viêm dạ dày xuất huyết, viêm dạ dày phì đại, viêm dạ dày trào ngược dịch mật

 Sinh thiết dạ dày

Sau khi bệnh nhân được chẩn đoán viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney trên nội soi, bệnh nhân được tiến hành sinh thiết dạ dày

-Sinh thiết kẹp: là sinh thiết được sử dụng nhiều nhất Kỹ thuật này ít biến chứng, nếu có cũng nhẹ

-Trước khi sinh thiết:

+ Rửa sạch kềm sinh thiết và sát khuẩn bằng Glutaraldahyde để tránh lây chéo

+ Cần kiểm tra xem kẹp còn sử dụng được nữa hay không

+ Cầm sát chôc vào kênh sinh thiết, đưa kẹp vào

-Trong khi sinh thiết:

+ Chọn vị trí trước khi tiến hành sinh thiết.

+ Nên ấn nhẹ để lấy được mẫu to, đóng vào từ từ và rút ra nhanh

-Sau khi sinh thiết:

+ Lấy 4 mảnh sinh thiết kích thước 3mm, mảnh sinh thiết là mô sống thay vì chất nhầy

+ Sau khi xác nhận đủ bệnh phẩm, mẫu được lấy ra khỏi kẹp

+ Lấy 2 mảnh làm CLO-test, 2 mảnh làm xét nghiệm chẩn đoán dị sản ruột.+ Các mảnh sinh thiết được cố định vào giấy thấm và bảo quản trong dung dịch fomanlin trung tính 10%, đưa ngay đến khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Đại học Y Dược Huế và được đọc bởi các bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh

 Bảo quản phương tiện sau nội soi

-Rửa sạch ống nội soi bằng dung dịch Cidezyme, rồi nước cất Sau đó ngâm máy trong nước sát khuẩn Cidex trong 15 phút và rửa lại bằng nước cất Lau khô ống nội soi

-Kìm sinh thiết được chải bằng bàn chải và ngâm rửa theo trình tự như ngâm ống nội soi

2.3.2.2 Thu thập số liệu về lâm sàng

Người nghiên cứu trực tiếp hỏi bệnh nhân về bệnh sử và khám lâm sàng, sau đó chọn những bệnh nhân có chẩn đoán xác định là viêm dạ dày có

dị sản ruột để thu thập các thông số, ghi vào phiếu nghiên cứu bao gồm:

-Bệnh sử:

+ Lý do đi khám lần này

+ Triệu chứng nào biểu hiện đầu tiên

+ Thời gian khởi phát lần này

+ Các triệu chứng lâm sàng

-Tiền sử: