Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn dung nạp glucose ở sản phụ mang thai quý II

Nguy cơ đối với người mẹ là tăng huyết áp và đặc biệt là đái tháođường type II thực sự sau này [13], [19], [21], [23] Theo khuyến cáo của hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đái tháo đường tha

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐỖ VĂN HIỆP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE Ở

SẢN PHỤ MANG THAI QUÝ II

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

BÁC SĨ NỘI TRÚ SẢN PHỤ KHOA

Người hướng dẫn khoa học

TS NGUYỄN THỊ KIM ANH

Huế- 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá đang có tốc độ phát triểnnhanh Đái tháo đường thai kỳ là một thể đặc biệt của đái tháo đường Tỷ lệđái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 1- 14% các thai phụ, tuỳ theo vùng địa lý,theo chủng tộc [9], [12] Bệnh có xu hướng tăng, nhất là khu vực Châu Á-Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam [6], [7]

Đái tháo đường thai kỳ nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gâynhiều tai biến cho mẹ và thai nhi như: sẩy thai, thai chết lưu, tiền sản giật, tửvong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn đến đẻ khó Trẻ sơ sinh cónguy cơ bị hạ đường máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu, vàng da Khi trẻ đếntuổi dậy thì có nguy cơ cao béo phì, rối loạn dung nạp đường máu và đái tháođường Nguy cơ đối với người mẹ là tăng huyết áp và đặc biệt là đái tháođường type II thực sự sau này [13], [19], [21], [23]

Theo khuyến cáo của hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đái tháo đường thai

kỳ tại Mỹ, những phụ nữ có nguy cơ cao bị đái tháo đường là những ngườithừa cân, béo phì trước khi mang thai, người có tiền sử đẻ con to, tiền sử giađình đái tháo đường thế hệ 1

Những phụ nữ có nguy cơ cao bị đái tháo đường thai kỳ rất cần đượcsàng lọc chẩn đoán ngay từ lần khám thai đầu tiên Bởi vì nếu không đượcchẩn đoán và điều trị, bệnh đái tháo đường thai kỳ sẽ gây nhiều biến chứngcho mẹ và thai nhi Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về đáitháo đường thai kỳ và nhờ đó các thai phụ có nguy cơ cao được chẩn đoán vàđiều trị kịp thời tránh được những tai biến

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố ảnh hưởng đến rối

loạn dung nạp glucose ở sản phụ mang thai quý II” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu ảnh hưởng đến rối loạn dung nạp glucose ở sản phụ mang thai quý II.

2 Đánh giá kết cục thai kỳ ở sản phụ có rối loạn dung nạp glucose quý II.

3 So sánh kết cục thai kỳ ở các sản phụ có và không có rối loạn dung nạp glucose.

đẻ còn tồn tại ĐTĐ hay không [4], [5], [8], [22] Những đa số trường hợpĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh.

Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đó có rối loạndung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồngthời với quá trình mang thai

1.2 CHUYỂN HOÁ Ở THAI PHỤ BÌNH THƯỜNG

1.2.1 Chuyển hoá carbohydrate

Chuyển hoá glucose ở thai phụ bình thường có 3 đặc điểm cần chú ý đólà: giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu và nồng độ glucose máu lúcđói thấp.[1], [11], [15]

1.2.1.1 Giảm nhạy cảm với insulin

Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thaisong hành với các hormone Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, cơvân Gan tăng sản xuất glucose khi đói trong khi nồng độ insulin khi đói tăngcao rõ rệt, điều này dẫn đến giảm nhạy cảm của gan với insulin Vào giaiđoạn mang thai, các thai phụ giảm 40% sự nhạy cảm của các mô ngoại vi vớiinsulin [12]

1.2.1.2 Tăng insulin máu

Nhiều nghiên cứu cho thấy ở thai phụ có hiện tượng tăng insulin máu,tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu Sự bài tiết insulin đáp ứngtăng dần khi truyền glucose Nồng độ insulin tăng ở thai phụ là do thay đổichức năng của tế bào đảo tụy Ngoài ra ở phụ nữ có thai còn thấy hiện tượngtăng độ thanh thải insulin Catalano và cộng sự nghiên cứu đã báo cáo vàogiai đoạn 3 tháng cuối của thai kỳ có sự tăng 20% độ thanh thải insulin ởngười gầy và tăng 30% ở người béo [12]

1.2.1.3 Nồng độ glucose máu lúc đói giảm

Trong thời kỳ mang thai, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vàonguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ thể Nguồn năng lượng này được khuyếchtán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai Sự vận chuyển liên tục nhiênliệu qua rau thai làm tăng các “khoảng trống năng lượng” của cơ thể người

mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục Khi hiện tượng này xẩy ra, cơthể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai quá trình: cungcấp liên tục chất dinh dưỡng cho bào thai và đảm bảo năng lượng hoạt độngcủa chính cơ thể của người mẹ Các hiệu ứng này được đặc trưng bởi sựkháng insulin gây ra “tình trạng đói tăng dần lên” Biểu hiện bằng sự daođộng glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng dữ trữ dinh dưỡng ở

mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ tăng tạo ceton như một nguồn năng lượng của

cơ thể người mẹ [1], [11] Do thể ceton qua được rau thai dễ dàng nên khiceton máu mẹ tăng do bất kỳ nguyên nhân nào thì ceton trong máu thai cũngtăng Thai (tế bào gan, tế bào não…) có thể sử dụng ceton như một cơ chấtoxy hoá để tạo năng lượng Việc sử dụng thể ceton có thể gây ảnh hưởng xấulên quá trình phát triển tâm thần kinh của bé sau này Do vậy cần chú ý đếntình trạng tăng ceton máu ở mẹ

Những thay đổi trong cơ thể mẹ khi mang thai có sự khác biệt giữatrạng thái đói và trạng thái no của mẹ Freinkel gọi những thay đổi trong trạngthái no là “sự đồng hoá thuận lợi” [14] Trong trạng thái no, cơ thể mẹ pháttriển sự kháng insulin ở ngoại vi Tổng lượng glucose được sử dụng sẽ giảm50-70% nhờ có hiện tượng kháng insulin xảy ra trong thời gian mang thainày Cơ chế này tạo thuận lợi cho đồng hoá chất béo ở thời kỳ mang thai sớm

để chuẩn bị cho những lúc cơ thể mẹ bị đói và có thể cân bằng lại sự giánghoá chất béo ở giai đoạn muộn của thai kỳ Khả năng insulin thúc đẩy sử dụngglucose ở mẹ bị giảm do thu nhận glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn bịchậm lại, tạo cơ hội thuận lợi để chuyển carbonhydrate tiêu hóa được cho bàothai Như vậy, hiện tượng kháng insulin ở mẹ tạo thuận lợi cho những nhu cầucấp thiết của cả cơ thể mẹ, đặc biệt là cơ thể con, đây là một đáp ứng sinh lý[11], [15]

1.3.2 Chuyển hoá lipid

Chuyển hoá lipid ở thai phụ bình thường có 2 thay đổi đáng chú ý đó là:

- Tăng phân huỷ lipid và tăng tạo thể ceton

- Tăng nồng độ triglyceride

Khi mang thai, nồng độ triglyceride tăng gấp 2-4 lần, nồng độcholesterol toàn phần tăng thêm 20-50% [11]

1.3.3 Chuyển hoá protein

Protein là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho sự phát triển của thai

và rau thai Cả thai và mẹ đều tăng giữ nitrogen Điều này làm giảm mạnhmột cách có ý nghĩa nồng độ acid amin lúc đói của cơ thể mẹ Sự thay đổisớm chuyển hoá acid amin lúc đói ở thai phụ so với người không mang thaigiải thích trình trạng mau đói hay gặp ở thai phụ Ngoài ra, nồng độ acid amin

tương quan chặt chẽ với sự phát triển của thai nhi cả giai đoạn đầu và cuối.Các acid amin đi từ mẹ sang thai qua rau thai theo cơ chế tích cực chủ động,cần năng lượng và acid amin vận chuyển Các acid amin vận chuyển có mặt ở

vi lông và mao màng cơ sở [11]

Mẹ Thai nhi

Hình 1.1 Sơ đồ các chất vận chuyển từ mẹ – thai qua rau thai

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều hoàđường máu do tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTK có thể xảy ra khi tìnhtrạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sựthiếu hụt tương đối

Sinh lý bệnh của ĐTĐK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ type II baogồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin

1.3.1 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai

Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời kỳ mang thai vàphần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chứcnăng tế bào beta của tụy Nửa đầu thời kỳ thai nghén có sự tăng nhạy cảm vớiinsulin tạo điều kiện cho tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt mức tối đavào giữa thời kỳ mang thai Vào nữa sau của thai kỳ có hiện tượng khánginsulin, đồng thời nhu cầu insulin của các thai phụ cũng tăng khi thai càngphát triển gây thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp của hai yếu tố trên làmcho thai phụ có xu hướng dần tới ĐTĐ ở nửa sau của thai kỳ Nồng độ củaprogesteron, estrogen, HPL, do rau thai tiết ra tăng song song với đường congphát triển thai Nồng độ các hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rauthai sẽ làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạoceton ĐTĐTK xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thaisản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin

Hình 1.2 Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai

1.3.1.1 Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin

Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, cả hai hormon này tác động trên hoạtđộng của insulin lại khác nhau Estrogen có thể tăng đáp ứng của cơ vớiinsulin trong khi progesteron thì lại chất đối kháng nhẹ với insulin, giảmnhạy cảm của mô với insulin, vì vậy hai hormon này có thể trung hoà chonhau [27] Nếu người bình thường sử dụng cả 2 hormon này sẽ làm tăngnồng độ ceton, tăng triglycerit và tăng acid béo tự do mà không làm thay đổinồng độ glucose máu

1.3.1.2 Vai trò của cortisol với sự kháng insulin

Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng

độ cortisol tăng gấp 3 lần ở người không mang thai [28] Rizza và cộng sự sửdụng kỹ thuật clamp trong nghiên cứu ở những người được truyền liều caocortisol, tác giả nhận thấy rằng có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảmnhạy cảm insulin [27]

1.3.1.3 Vai trò của prolactin với sự kháng insulin

Trong thời kỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7-8 lần Skoubythăm dò mối liên quan giữa nồng độ prolactin và trình trạng dung nạp đườngglucose ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTK bằng cách tiến hành làmnghiệm pháp dung nạp đường máu vào nửa sau của thời kỳ thai nghén và sau

đẻ Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng: vào nửa sau của giai đoạn mang thai,nồng độ đường máu lúc đói của thai phụ ĐTĐTK cao hơn một cách có ýnghĩa so với nhóm chứng, còn sau khi uống đường thì đáp ứng tiết insulin ởnhóm ĐTĐTK lại giảm hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng Sự khácnhau về chuyển hóa glucose ở 2 nhóm càng rõ rệt hơn ở giai đoạn ngay sau

đẻ Trong khi đó nồng độ prolactin ở cùng thời điểm của 2 nhóm hoàn toànkhông có sự khác nhau Nồng độ prolactin cũng không bị rối loạn trong thời

gian làm nghiệm pháp dung nạp glucose Tác giả đi đến kết luận không cómối liên quan giữa trình trạng dung nạp glucose và nồng độ prolactin [28].Như vậy prolactin không giữa vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinhĐTĐTK.

1.3.1.4 Vai trò của human placental lactogen với sự kháng insulin

Lactogen có cấu trúc hoá học và chức năng miễn dịch giống như GH.Nồng độ HPL vào thời điểm cuối của thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ của GH.Ngoài tác dụng đồng hoá protein và ly giải mỡ, HPL còn có tác dụng lêntuyến vú và hoàng thể Dùng một liều duy nhất có thể gây tình trạng rối loạndung nạp glucose nhẹ từ 5-12 giờ [28]

1.3.2 Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát triển của thai nhi

Một thai kỳ bình thường kéo dài khoảng 40 tuần Thai kỳ được chiathành 3 giai đoạn , mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng [6]

- Ba tháng đầu thai kỳ: Sự điều hoà glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ

có ý nghĩa to lớn đối với sự hình thành và đóng của ống thần kinh Tăngglucose máu nặng có gây ra dị tật ống thần kinh như: ống thần kinh, sọnhỏ.Ngoài ra tăng glucose máu cùng với tăng ceton máu cũng gây ra nhiều dịtật bẩm sinh khác trong 3 tháng đầu thai kỳ Vì vậy cần kiểm tra glucose máucho những thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiêntrong giai đoạn này [21]

- Ba tháng giữa thai kỳ: Thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành Đây

là giai đoạn tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hìnhthành Trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều

có thể giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột Qua quan sát trên,

người ta thấy rằng nếu số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quannhau thì tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ [15].

- Ba tháng cuối thai kỳ: Tất cả các hệ thống cơ quan đều đã đuợc hìnhthành đầy đủ, các xương sọ của thai mềm và dễ di chuyển Lúc này thai bắtđầu tăng cân và lớn nhanh Tăng đường máu vào giai đoạn này không gây các

dị tật bẩm sinh cho thai nhi nhưng lại gây thai to Vì tăng glucose máu mẹ làmglucose máu thai tăng, kích thích tụy của thai sản xuất insulin làm phát triểnnhanh các tế bào mỡ, cơ [7], [21], [25]

1.4 YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI ĐTĐTK

Các nghiên cứu dịch tễ học về ĐTĐTK phát hiện nhiều điểm chung,giống ĐTĐ type II Những phụ nữ mắc bệnh ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ởngười nhiều tuổi, có thừa cân trước khi mang thai [1] Vì vậy theo khuyến cáocủa Hội nghị Quốc tế (HNQT) lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ năm 1998 thìcác thai phụ sau có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK [6], [22]

- Béo phì:

Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin phát hiệnqua nghiệm pháp dung nạp glucose bị rối loạn, dễ dẫn đến bệnh ĐTĐ Ngườibéo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80-90% người bị ĐTĐ có béo phì ở

Mỹ Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm phụ nữ béophì cao [20]

Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề nghị cho khu vực ChâuÁ- Thái Bình Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béophì Tạ Văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTKgiữa hai nhóm BMI ≤ 23 và BMI ≥ 23 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

< 0,005 [2]

- Tiền sử gia đình:

Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất

là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK chiếm 50-60% so vớinhóm không có tiền sử gia đình Nghiên cứu của Maggee cho thấy ở nhóm cótiền sử gia đình thì ĐTĐTK cao hơn 40% Theo Wagaarach thấy tỷ lệ mắcĐTĐTK của thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2% trong khi nhóm không cótiền sử là 3,9% [6]

- Tiền sử đẻ con ≥ 3500g:

Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ cho

mẹ mang thai lần sau Đỗ Trung Quân và cộng sự đã nghiên cứu 196 thai phụ

có một trường hợp đẻ con > 4000g [6] Khái niệm thai to > 4000g là tiêuchuẩn của Châu Âu trước kia, ở Việt Nam có thể coi trẻ sơ sinh ≥ 3500g làthai to

- Tiền sử rối loạn dung nạp glucose:

Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Đa số người có tiền sử RLDNGthì khi có thai đều bị ĐTĐTK Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiệnĐTĐTK từ những lần sinh trước và giảm dung nạp glucose [6] Trong nghiêncứu của mình, Wah Cheung đã nhận thấy đây là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTKvới tỉ suất chênh so với nhóm không mắc ĐTĐTK là OR = 14,5

- Đường niệu dương tính:

Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK Tuy nhiên, có khoảng 15% phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà không phải ĐTĐTK.Đây có thể là ngưỡng đường của thận ở một số phụ nữ mang thai thấp Tuynhiên, khi đường niệu dương tính thì tỷ lệ có RLNPDNG tăng cao TheoWelsh nghiên cứu 101 thai phụ có đường niệu dương tính thì cỡ 61,4% được

10-chẩn đoán ĐTĐTK Nghiên cứu của Đỗ Trung Quân và cộng sự năm 2001 ở

196 thai phụ có 32 thai phụ có đường niệu dương tính thì 28,1% được chẩnđoán ĐTĐTK [3]

- Tuổi mang thai:

Theo Hiệp hội sản khoa Mỹ thì người mẹ thai ở tuổi < 25 được coi là ítnguy cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ >35 mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng hơn.Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á, Waggaarach thấy tỷ lệĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi > 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35 là3,1% [28]

- Tiền sử sản khoa bất thường:

Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sẩy thai không rõnguyên nhân Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu

Năm 2005, hội nghị quốc tế về ĐTĐTK tại Bỉ cũng khuyến cáo sàng lọccho thai phụ có nguy cơ ngay từ lần khám thai đầu tiên, còn các thai phụ khácđều được sàng lọc vào tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ [18]

1.5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐTĐTK

Tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2014 về ĐTĐTK

Các thai phụ được làm NPDNG với 75g glucose.Chẩn đoán ĐTĐTKkhi thai phụ có ít nhất một giá trị lớn hơn hoặc bằng dưới đây:

Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán NPDNG 75g