Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi tại bệnh viện phạm ngọc thạch năm 2016

Khối u carcinoid là không phổ biến và có xu hướng tăng trưởng chậm hơn so với các loại ung thư phổi khác. Chúng được tạo thành từ các loại tế bào đặc biệt gọi là các tế bào thần kinh nội tiết. Chúng thường được phân loại gồm carcinoid điển hình hoặc không điển hình. Carcinoid rất hiếm, phát triển chậm và thường được điều trị bằng phẫu thuật.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN HUỲNH BẢO ÂN

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI TRÊN 60 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

NĂM 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y TẾ CÔNG CỘNG

TP Hồ Chí Minh, năm 2016

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN HUỲNH BẢO ÂN

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI TRÊN 60 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu và

phân tích một cách trung thực Luận văn này không có bất kì số liệu, văn bản, tài liệu

đã được Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hay trường đại học khác chấp nhận để cấp

văn bằng đại học, sau đại học Luận văn cũng không có số liệu, văn bản, tài liệu đã

được công bố trừ khi đã được công khai thừa nhận

Tác giả

Nguyễn Huỳnh Bảo Ân

Giảng viên hướng dẫn 1 Giảng viên hướng dẫn 2

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các hình

Danh mục các bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

DÀN Ý NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 5

1.1 Đại cương bệnh ung thư phổi 5

1.1.1 Định nghĩa 5

1.1.2 Tình hình dịch tễ 5

1.1.3 Phân loại 6

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 7

1.1.5 Điều trị bệnh ung thư phổi 12

1.2 Các vấn đề về dinh dưỡng lâm sàng 13

1.2.1 Đại cương suy dinh dưỡng 13

1.2.2 Suy dinh dưỡng người cao tuổi 14

1.2.3 Vấn đề dinh dưỡng trên đối tượng bệnh nhân ung thư phổi 15

1.2.4 Vấn đề dinh dưỡng và biện pháp hóa trị liệu 16

1.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong lâm sàng 16

1.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi 17

1.4.1.1 Chỉ số khối cơ thể - BMI (kg/m2) 17

1.4.1.2 Chu vi giữa cánh tay – MAC 18

1.4.1.3 Bề dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu – TSF 19

1.4.1.4 Chu vi cơ giữa cánh tay (MAMC) 19

1.4.1.5 Chu vi bắp chân (calf circumference) - CC 19

1.4.2 Đánh giá tác động về mặt chức năng 20

1.4.2.1 Chỉ số Hemoglobin 20

1.4.2.2 Chỉ số Hematorit 20

1.4.2.3 Chức năng miễn dịch 20

1.4.2.4 Chỉ số Albumin huyết thanh 20

1.4.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp Đánh Giá Dinh Dưỡng Tối thiểu (Mini Nutritional Assessment - MNA) 21

1.4.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp Đánh giá tổng thể chủ quan theo thang điểm trên bệnh nhân (PG - SGA) 23

1.5 Một số nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi 24

1.5.1 Trên thế giới 24

1.5.2 Tại Việt Nam 25

1.5.3 Tổng hợp các nghiên cứu liên quan 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Đối tượng nghiên cứu 27

2.3.1 Dân số mục tiêu 27

2.3.2 Dân số chọn mẫu 27

2.3.4 Tiêu chí chọn mẫu 28

2.3.5 Kiểm soát sai lệch 28

2.4 Liệt kê và định nghĩa các biến số 28

2.4.1 Biến số nền 28

2.4.2 Tình trạng dinh dưỡng theo các phương pháp 29

2.4.3 Đánh giá chức năng cơ thể 30

2.4.3 Tiền sử bệnh của bệnh nhân 30

2.4.4 Đặc điểm các bệnh lý đi kèm 31

2.5 Thu thập dữ kiện 31

2.5.1 Phương pháp và công cụ thu thập dữ liệu 31

2.5.2 Người thu thập 34

2.5.3 Kiểm soát sai lệch thông tin 34

3 Xử lý số liệu 35

4 Phân tích số liệu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm dân số xã hội mẫu nghiên cứu 36

3.2 Tiền sử bệnh của bệnh nhân 37

3.3 Đặc điểm các bệnh lý đi kèm 38

3.4 Tình trạng dinh dưỡng theo các phương pháp 39

3.5 Đánh giá chức năng cơ thể 40

3.6 Tương quan giữa phương pháp nhân trắc với phương pháp MNA 41

3.7 Mối liên quan giữa Suy dinh dưỡng theo MNA và đặc điểm dân số xã hội 42

3.8 Mối liên quan giữa SDD theo MNA và tiền sử bệnh của bệnh nhân UTP 43

3.9 Mối liên quan giữa chức năng cơ thể và TTDD theo MNA 43

4.1 Đặc điểm dân số xã hội mẫu nghiên cứu 45

4.2 Đặc điểm liên quan bệnh lý UTP 45

4.3 Đặc điểm các bệnh lý đi kèm bệnh UTP 46

4.4 Tình trạng dinh dưỡng theo các phương pháp đánh giá dinh dưỡng 46

4.4.1 Tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp MNA 46

4.4.2 Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể - BMI 47

4.4.3 Tình trạng dinh dưỡng theo chu vi giữa cánh tay – MAC 48

4.4.4 Tình trạng dinh dưỡng theo chu vi bắp chân - CC 49

4.5 Tình trạng chức năng cơ thể 49

4.5.1 Tình trạng suy giảm chức năng cơ thể theo số lượng tế bào lympho/mm3 49

4.5.2 Tình trạng suy giảm thức năng cơ thể theo chỉ số hemoglobin 49

4.5.3 Tình trạng suy giảm thức năng cơ thể theo chỉ số hematocrit 50

4.6 Tương quan giữa việc sử dụng phương pháp MNA với các phương pháp khác trong đánh giá dinh dưỡng bệnh nhân UTP trên 60 tuổi 51

4.7 Mối liên quan giữa tình trạng suy giảm chức năng cơ thể và tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp MNA 52

4.7.1 Mối liên quan giữa tình trạng suy giảm chức năng cơ thể theo số lượng tế bào lympho trong máu ngoại vi và tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp MNA 52

4.7.2 Mối liên quan giữa tình trạng suy giảm chức năng cơ thể theo chỉ số hemoglobin và tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp MNA 52

4.7.2 Mối liên quan giữa tình trạng suy giảm chức năng cơ thể theo chỉ số hematocrit và tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp MNA 52

4.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng SDD của bệnh nhân UTP 53

4.8.1 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp MNA và các đặc điểm dân số xã hội học bênh nhân UTP 53

bệnh của bệnh nhân UTP 53

KẾT LUẬN 55

KIẾN NGHỊ 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 PHỤ LỤC

TIẾNG VIỆT

UTP: Ung thư phổi

SDD: Suy dinh dưỡng

BN: Bệnh nhân

TIẾNG ANH

CDC The Centers for Disease Control

and Prevention

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

MAC Mid-arm Circumference Chu vi giữa cánh tay

MAMC Midarm Muscle Circumference Chu vi cơ giữa cánh tay

MNA Minimal Nutrition Assessment Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu SGA Subjective Global Assessment Đánh giá tổng thể chủ quan

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

Regional lymph nodes Distant metastasis

Khối u nguyên phát Hạch Lympho vùng

Di căn xa ESPEN The European Society for

Clinical Nutrition and Metabolism

Hội Dinh dưỡng Lâm sàng và Chuyển hóa châu Âu

NRI Nutritional risk index Chỉ số nguy cơ dinh dưỡng

Hình 1.1.: Cách đo chiều dài cẳng chân 33

Bảng 1.1: Bảng đánh giá toàn trạng bệnh nhân ung thư phổi 9

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn TNM theo American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2009 10

Bảng 1.3: Bảng phân nhóm giai đoạn theo ký hiệu TNM và dưới nhóm 11

Bảng 1.4 : Phân loại BMI theo WHO 18

Bảng 3.1: đặc điểm dân số xã hội học của bệnh nhân ung thư phổi 36

Bảng 3.2: Tuổi của bệnh nhân 37

Bảng 3.3: Thời gian khởi phát bệnh 37

Bảng 3.4: Tiền sử hút thuốc lá 37

Bảng 3.5: Số gói / năm hút thuốc lá 38

Bảng 3.6: Số lần hóa trị 38

Bảng 3.7: Các bệnh lý đi kèm 38

Bảng 3.8: Tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp MNA 39

Bảng 3.9: Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 39

Bảng 3.10: Tình trạng dinh dưỡng theo chu vi giữa cánh tay (MAC) 40

Bảng 3.11: Tình trạng dinh dưỡng theo chu vi bắp chân (CC) 40

Bảng 3.12: Số lượng tế bào lympho/mm3 40

Bảng 3.13: Chỉ số hemoglobin 41

Bảng 3.14: Chỉ số hematocrit 41

Bảng 3.15: Tương quan giữa phương pháp nhân trắc với phương pháp MNA 41

Bảng 3.16: Mối liên quan giũa SDD theo MNA và đặc điểm dân số xã hội 42

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa SDD theo MNA và số lần hóa trị 43

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa MNA với số lượng tế bào lympho/mm3 43

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa MNA với chỉ số hemoglobin 44

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa MNA với chỉ số hematocrit 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh ung thư đặc biệt bệnh ung thư phổi (UTP) là vấn đề sức khoẻ cộng đồng ngày càng được quan tâm ở hầu hết các nước trên thế giới [25] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2012 có tới 8,2 triệu ca tử vong do ung thư, trong đó ung thư phổi chiếm số ca

tử vong cao nhất là 1,59 ca [55] Việt Nam, đến năm 2014 có 91.600 trường hợp tử vong

do ung thư (58.200 nam và 33.400 nữ), trong số đó, ung thư khí quản, ung thư phế quản

và ung thư phổi chiếm tỷ lệ cao thứ hai (24,4% ở nam và 14,5% ở nữ) [53] Bên cạnh

đó, số người mắc bệnh ung thư phổi cũng chiếm vị trí cao thứ 2 so với các loại ung thư khác (16.082 nam và 5.783 nữ) [54]

Suy dinh dưỡng là vấn đề phổ biến ở bệnh nhân ung thư, việc phát hiện sớm nguy

cơ suy dinh dưỡng cho phép can thiệp sớm giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chỉ cần sụt giảm 5% cân nặng đã rút ngắn 1/3 thời gian sống của bệnh nhân Hóa trị là một trong những phương pháp điều trị ung thư phổi Vấn đề suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư ảnh hưởng đến tình trạng chung của bệnh nhân, tăng số lượng các biến chứng, đặc biệt là làm tăng các tác dụng phụ của hóa trị và làm giảm chất lượng cuộc sống [48] Ngược lại, nghiên cứu chỉ ra rằng hóa trị gây ra các triệu chứng tiêu cực trên bệnh nhân như buồn nôn, chán ăn, táo bón [48] Điều đó càng làm cho vấn đề dinh dưỡng của bệnh nhân sau khi tiến hành hóa trị ngày càng thêm trầm trọng Vì thế, việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng phải được thực hiện trên từng bệnh nhân ngay từ đầu và trong suốt quá trình điều trị Đặc biệt là các bệnh nhân ung thư đang được hóa trị có nguy cơ suy dinh dưỡng [21] Có nhiều công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư, nhưng hiện nay trên thế giới có khuynh hướng sử dụng công cụ MNA (Mini Nutritional Assessment – Phương pháp Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu) và PG-SGA (Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment - Đánh giá tổng thể theo chủ quan trên bệnh nhân) [16]

Nghiên cứu của Zhang năm 2012 trên bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi bằng phương pháp MNA tại Bệnh viện Ung thư Thiên Tân, Trung Quốc cho thấy có 13 ca bị suy dinh dưỡng (chiếm 12,6%), 32 ca có nguy cơ suy dinh dưỡng (chiếm 31,1%) [57]

Một nghiên cứu khác của Zhang đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi ở Trung Quốc năm 2013 cũng bằng phương pháp MNA đã cho thấy có 9% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng và 33% bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng [58].Nghiên cứu của Hébuterne ở Pháp năm 2014 trên bệnh nhân ung thư bằng phương pháp nhân trắc (chỉ số BMI) cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng là 39%, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư phổi là 45,3%, việc sàng lọc một cách có hệ thống và điều trị suy dinh dưỡng là cần thiết [32] Nghiên cứu của Abdallah ở Pháp năm 2011 trên

29 bệnh nhân bị ung thư phổi không tế bào nhỏ và bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ bằng phương pháp nhân trắc (chỉ số BMI) và NRI cho thấy có 14 bệnh nhân bị suy dinh dưỡng (chiếm tỷ lệ 47%) trước khi điều trị, và việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm sẽ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ung thư phổi [26]

Nghiên cứu tại Việt Nam năm 2013 của Vũ Thị Trang trên bệnh nhân ung thư điều trị lần đầu tiên tại trung tâm ung bướu và y học hạt nhân bệnh viện Quân Y 103, theo chỉ

số BMI có 27% bệnh nhân ung thư phổi bị suy dinh dưỡng và theo số tế bào lympho/mm3 cho thấy có 76% bệnh nhân ung thư phổi bị suy dinh dưỡng.[14] Nghiên cứu của Lê Thị Bích Phượng năm 2015 tại Trung Tâm Ung Bướu bệnh viện Chợ Rẫy trên bệnh nhân ung thư, theo chỉ số BMI có 23% bệnh nhân suy dinh dưỡng, theo chu vi vòng cánh tay (MAC) có 50% bệnh nhân suy dinh dưỡng [11]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư phổi, nhưng ở Việt Nam, vấn đề này vẫn còn khá mới khi chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân ung thư phổi điều trị bằng phương pháp hóa trị nói chung, đặc biệt đánh giá trên đối tượng dễ bị tổn thương là người già trên 60 tuổi nói riêng Như vậy, việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân ung thư phổi từ 60 tuổi trở lên trong điều trị hóa trị là rất cần thiết để ta có cái nhìn tổng thể về tình hình, cũng như có biện pháp can thiệp dinh dưỡng sớm, đồng thời có sự

so sánh với các nghiên cứu nước ngoài

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là Bệnh viện chuyên khoa hạng 1 vừa là cơ sở khám, chữa bệnh với quy mô hơn 800 giường nội trú và 1000 giường ngoại trú [1] Trong đó, khoa C4 là khoa chuyên trách về điều trị ung thư phổi, với quy mô 55 giường nội trú, số

lượt bệnh nhân đến khám và hóa trị hằng ngày khoảng trên 100 bệnh nhân Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi theo phương pháp MNA được tiến hành tại đây Vì lí do đó, đề tài này chọn Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là địa điểm nghiên cứu

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi nhập viện điều trị bằng phương pháp hóa trị tại khoa C4, bệnh viện Lao Phạm Ngọc Thạch năm 2016 là bao nhiêu? Có mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với chức năng cơ thể và một số yếu tố khác hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chung

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi nhập viện điều trị bằng phương pháp hóa trị tại khoa C4, bệnh viện Lao Phạm Ngọc Thạch năm 2016 và các yếu tố liên quan

Mục tiêu cụ thể

1 Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi đến điều trị hóa trị theo: Phương pháp Đánh Giá Dinh Dưỡng Tối thiểu (MNA), chỉ số khối cơ thể, chu vi giữa cánh tay, chu vi bắp chân

2 Xác định tỷ lệ suy giảm chức năng cơ thể của bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi đến điều trị hóa trị theo số lượng lympho/mm3

3 Xác định tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA) với các chỉ số đánh giá dinh dưỡng khác như : chỉ số khối cơ thể, chu vi giữa cánh tay, chu vi bắp chân

4 Xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp MNA với số lượng lympho/mm3, chỉ số hemoglobin, chỉ số hematocrit

5 Xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp MNA với yếu tố xã hội và một số đặc điểm bệnh lý đi kèm

DÀN Ý NGHIÊN CỨU

đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng trên bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi bằng MNA

huyết áp, đái tháo

đường, suy tim)

- Chỉ số chu vi vòng cánh tay (MAC)

- Chỉ số chu vi vòng bắp chân (CC)

- Số tế bào lympho/mm3

- Chỉ số hemoglobin

- Chỉ số hematocrit

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Đại cương bệnh ung thư phổi

Những nước trong khu vực

Tại Trung Quốc, năm 2014 số người tử vong do ung thư khí quản, phế quản, phổi chiếm tỷ lệ cao nhất ở nam (29,5%) và cao thứ 2 ở nữ (22,5%) trong số những trường hợp tử vong do ung thư Bên cạnh đó, số người mắc bệnh ung thư phổi cũng chiếm vị trí cao nhất so với các loại ung thư khác (459,495 người nam và 193,347 người nữ) [53]

Tại Thái Lan, năm 2014 số người tử vong do ung thư khí quản, phế quản, phổi chiếm tỷ lệ cao thứ 3 ở nam (24,7%) và cao thứ 2 ở nữ (16,1%) trong số những trường

hợp tử vong do ung thư Bên cạnh đó, số người mắc bệnh ung thư phổi cũng chiếm vị trí cao thứ 2 ở nam (13,094 người) và thứ 3 ở nữ (6,411 người) so với các loại ung thư ở những bộ phân khác [53]

Tại Việt Nam

Tại Khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu thống kê trong nhiều năm cho thấy: từ năm 1969 đến năm 1972 có 89 trường hợp ung thư phổi, từ năm 1974 đến năm

1978 có 186 trường hợp, từ năm 1981 đến năm 1985 có 285 trường hợp, từ năm 1996 đến năm 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị [2]

Tại Việt Nam, năm 2014 có 91.600 trường hợp tử vong do ung thư (58.200 nam giới và 33.400 nữ giới), trong số đó, ung thư khí quản, phế quản, phổi chiếm tỷ lệ cao thứ hai (24,4% ở nam giới và 14,5% ở nữ giới) [53] Bên cạnh đó, số người mắc bệnh ung thư phổi cũng chiếm vị trí cao thứ 2 so với các loại ung thư khác (16.082 người nam

Ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC)

Có hai loại ung thư phổi tế bào nhỏ khác nhau: ung thư tế bào nhỏ (oat cell cancer)

và hỗn hợp tế bào nhỏ / ung thư tế bào lớn hoặc ung thư phổi tế bào nhỏ kết hợp

Các loại ung thư phổi tế bào nhỏ được đặt tên theo loại tế bào ung thư được tìm thấy và các tế bào trông như thế nào khi xem dưới kính hiển vi

Ung thư phổi tế bào nhỏ hầu như luôn luôn liên quan đến hút thuốc lá.[18]

Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC)

Ung thư phổi không tế bào nhỏ phổ biến hơn Nó chiếm khoảng 80% các trường hợp ung thư phổi Đây là loại ung thư thường phát triển và lây lan đến các bộ phận khác của cơ thể chậm hơn so với ung thư phổi tế bào nhỏ Có ba loại khác nhau của ung thư phổi không phải tế bào nhỏ:

Ung thư biểu mô tuyến: Một dạng ung thư phổi không phải tế bào nhỏ thường được tìm thấy trong khu vực ngoài của phổi Nó phát triển trong các tế bào biểu mô

Ung thư biểu mô tế bào vảy (cell carcinoma): Một dạng ung thư phổi không phải

tế bào nhỏ thường được tìm thấy ở giữa của phổi bên cạnh phế quản

Ung thư biểu mô tế bào lớn: Một dạng ung thư phổi không phải tế bào nhỏ có thể xảy ra trong bất kỳ phần nào của phổi và có xu hướng phát triển và lây lan nhanh hơn so với ung thư tuyến hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy [18]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn tiềm tàng

- Triệu chứng phế quản: đa số ung thư vùng rốn phổi, lúc đầu biểu hiện ho khan hoặc khạc đờm, ho kéo dài, dùng các thuốc điều trị triệu chứng không đỡ Người hút thuốc lá việc chẩn đoán khó khăn hơn vì người hút thuốc lá thường xuyên có triệu chứng

ho khạc đờm trên lâm sàng nếu người có tuổi trên 40, nghiện thuốc lá, có triệu chứng

hô hấp nêu trên cần phải chụp X-quang phổi và soi phế quản để chẩn đoán

- Ho ra máu: triệu chứng này gặp khoảng 50% các trường hợp, ho ra máu rất ít, lẫn với đờm thường ho về buổi sáng và kéo dài trong nhiều ngày

- Khám phổi có thể nghe tiếng rít khí phế quản, chứng tỏ khối u đã làm tắc lòng phế quản không hoàn toàn

- Hội chứng viêm phế quản phổi cấp hoặc bán cấp: thường gặp trong ung thư phế quản thể trung tâm, có biểu hiện như một viêm phổi hoặc viêm phế quản Cần nghĩ đến ung thư khi bệnh nhân hết sốt, không ho, không khạc đờm mà hình ảnh X-quang còn tồn tại lâu > 1 tháng

Ung thư tiềm tàng

Ung thư phế quản đôi khi không có dấu hiệu gì về lâm sàng trong một thời gian dài, thường gặp đối với thể ung thư phế quản tuýp biểu mô vảy

Những dấu hiệu chứng tỏ ung thư đã lan tỏa

- Đau ngực: không có vị trí đau rõ rệt, thường đau bên tổn thương, đau kiểu thần kinh liên sườn Có khi đau quanh bả vai, mặt trong cánh tay (hội chứng Pancoast – Tobias) đó là trường hợp ung thư ở đỉnh phổi Đôi khi, triệu chứng đau ngực có thể làm cho thầy thuốc nhầm là đau thần kinh liên sườn

- Khó thở: khó thở ít gặp, thường do tắc lòng phế quản và xẹp phổi hoàn toàn, nếu khó thở kiểu thanh quản và có tiếng thở rít (wheezing) có thể do khối u chèn ép ở ngã ba khí phế quản, cũng có khi khó thở do liệt cơ hoành

- Khó nói: giọng khàn, giọng đôi do thần kinh quặt ngược bị chèn ép

Dấu hiệu ngoài phổi:

- Bệnh nhân thường gầy, sút cân Có thể sốt nhẹ, tốc độ lắng máu và bạch cầu tăng

- Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới, giúp cho nhận

định bệnh nhân khách quan và lựa chọn phương pháp điều trị

Bảng 1.1: Bảng đánh giá toàn trạng bệnh nhân ung thư phổi

Bậc thể trạng Đánh giá

1 Mệt nhưng hoạt động thể lực bị hạn chế ít

2 Nằm tại giường dưới 50% thời gian ban ngày

3 Nằm tại giường trên 50% thời gian ban ngày

Dấu hiệu nội tiết – thần kinh

- Có thể có vú to một bên hoặc hai bên ở nam giới

- Hội chứng Cushing tiến triển nhanh do khối u bài tiết ra chất có hoạt tính giống hormon ACTH (ACTH like)

- Hội chứng Schwartz-Bartter: giảm natri trong máu, giảm áp lực thẩm thấu máu, natri niệu bình thường hoặc tăng, áp lực thẩm thấu niệu tăng, không có suy thận hoặc tuyến thượng thận [2]

Chẩn đoán sớm

Nam giới trên 45 tuổi, nghiện thuốc lá có các triệu chứng hô hấp: ho khan hoặc khạc đờm kéo dài, cần chụp X-quang phổi và xét nghiệm đờm hoặc dịch phế quản 4 tháng một lần để phát hiện sớm ung thư phổi Tỷ lệ phát hiện sớm ung thư phổi bằng phương pháp sàng lọc này đạt từ 4-8 trường hợp trong 1.000 người

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn TNM theo American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2009

T: khối u nguyên phát (Primary tumor)

T x Không đánh giá được khối u nguyên phát

T is Khối u khu trú tại chỗ

T 0 Không thấy khối u nguyên phát

Hoặc khối u ở phế quản gốc cách carina < 2cm

Hoặc xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi

Hoặc có những khối u khác ở cùng thùy

N: hạch Lympho vùng (Regional lymph nodes)

N x Không đánh giá được tình trạng hạch

N 0 Không di căn vào hạch vùng

M: di căn xa (Distant metastasis)

M x Không đánh giá được tình trạng di căn

M 0 Không có di căn xa

M 1a

Có khối u khác ở thùy phổi đối bên

Hoặc khối u với những khối ở màng phổi hoặc sự lan tràn màng phổi ác tính

1.1.5 Điều trị bệnh ung thư phổi

Điều trị ung thư biểu mô tế bào nhỏ

- Loại khu trú ở lồng ngực: xạ trị kết hợp đa hóa trị liệu:

Hóa trị liệu: dùng phối hợp hai hoặc nhiều thuốc

Etoposid + Cisplatin

Adriamycin + Etoposid + Cyclophosphamid + Cisplatin

Dùng 6 đợt nếu có đáp ứng hoàn toàn, hoặc đến lúc bệnh tiến triển nếu đáp ứng bán phần

Xạ trị:

Xạ trị khối u (55 Gray), trung thất, hố thượng đòn Có thể xen kẽ với hóa trị

Xạ trị dự phòng não ở các trường hợp đáp ứng hoàn toàn

- Loại lan rộng: đa hóa trị liệu

Điều trị ung thư biểu mô không phải loại tế bào nhỏ

- Giai đoạn IA, IB, IIA, IIB: chỉ định phẫu thuật (cắt bỏ phân thùy, một thùy hoặc một phổi)

- Giai đoạn IIIA: hóa trị liệu trước sau đó phẫu thuật

- Giai đoạn IIIB: hóa trị liệu có platin sau đó xạ trị

- Giai đoạn IV: hóa trị liệu có platin và vinorelbine khi toàn trạng còn tốt

Chỉ định phẫu thuật:

- Thể trạng chung của người bệnh còn tốt

- Chức năng hô hấp: FEV1 > 1 lít

- Tổn thương khu trú: chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ ở giai đoạn I đến giai đoạn IIIA theo phân loại TMN

- Theo mô bệnh học: chỉ định phẫu thuật cho những ung thư phổi không tế bào nhỏ Ung thư phổi tế bào nhỏ thường lan tỏa nhanh và di căn sớm, tại thời điểm phát hiện thường đã lan tỏa do vậy thường chỉ áp dụng hóa trị liệu và xạ trị liệu, ít khi

có chỉ định phẫu thuật [2]

1.2 Các vấn đề về dinh dưỡng lâm sàng

1.2.1 Đại cương suy dinh dưỡng

Một người bị suy dinh dưỡng sẽ cảm thấy cơ thể của họ gặp khó khăn khi làm những việc bình thường như: phát triển thể chất, chống lại bệnh tật lao động tay chân

và khả năng học tập

Khi không có đủ thức ăn thì suy dinh dưỡng là chắc chắn Nhưng ngay cả khi nhận được đủ ăn, họ vẫn có thể bị suy dinh dưỡng nếu thực phẩm họ ăn không cung cấp một lượng vừa đủ vi chất dinh dưỡng - Vitamin và khoáng chất - để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày

Bệnh tật và suy dinh dưỡng được liên kết chặt chẽ với nhau Đôi khi bệnh là kết quả của suy dinh dưỡng, đôi khi bệnh lại là một nguyên nhân góp phần gây suy dinh dưỡng Trong thực tế, suy dinh dưỡng là nguyên nhân lớn nhất dẫn đến bệnh trên thế giới, theo Ủy ban Thường vụ của Liên Hợp Quốc về dinh dưỡng (SCN) [46]

Dịch tễ suy dinh dưỡng

Năm 2010, Việt Nam là đất nước có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao nhất trong số các nước trong khu vực Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi là 40%, mà thấp còi là 36%

Người lớn cũng bị suy dinh dưỡng, được thể hiện bằng tỷ lệ của các cá nhân có chỉ số BMI dưới 18,5 kg/m2 là khoảng 40% cho cả nam giới và phụ nữ Giá trị BMI trung bình cũng tương tự (19,1 kg/m2) cho cả hai giới và chỉ có một tỷ lệ không đáng kể dân số là thừa cân hoặc béo phì [27]

Năm 2013, tỷ lệ suy dinh dưỡng trung bình khoảng 20 - 30%, đặc biệt ở tuổi trung niên trở lên, người Việt Nam bị suy dinh dưỡng có nơi lên tới 40% [5]

1.2.2 Suy dinh dưỡng người cao tuổi

Định nghĩa người cao tuổi

Người cao tuổi được quy định trong Luật người cao tuổi do Quốc Hội ban hành

là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên [8]

Theo Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc - UNFPA, Việt Nam đã bước vào giai đoạn già hóa sớm hơn dự báo (năm 2017) và là một trong 10 quốc gia có tốc độ già hóa dân số nhanh nhất thế giới Năm 2013 tỷ lệ người cao tuổi ở Việt Nam (NCT) đã lên tới 10,5% tổng dân số [3]

Dịch tễ học suy dinh dưỡng người cao tuổi

Suy dinh dưỡng trên người cao tuổi và trên người bệnh là một vấn đề quan trọng trong các bệnh viện, chăm sóc nội trú, và cộng đồng Tỷ lệ suy dinh dưỡng được ước tính trong bệnh viện từ 11% đến 44%, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng người cao tuổi lên đến 29% -61% [33]

Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và người cao tuổi

Suy dinh dưỡng không phải là điều không thể tránh khỏi ở tuổi già, nhưng nhiều thay đổi do quá trình lão hóa có thể thúc đẩy suy dinh dưỡng xảy ra [33] Lão hóa đi kèm với những thay đổi sinh lý có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tình trạng dinh dưỡng như: suy giảm cảm giác (vị giác và khứu giác), có thể dẫn tới làm giảm sự thèm ăn Vấn đề nha khoa và răng miệng kém có thể dẫn đến việc nhai khó khăn, viêm nhiễm, và một chế độ

ăn uống đơn điệu, nghèo nàn, tất cả đều làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng [35]

Nhu cầu năng lượng giảm theo tuổi; nhưng nhu cầu đối với hầu hết các chất dinh dưỡng vẫn còn tương đối không thay đổi dẫn đến tăng nguy cơ suy dinh dưỡng

Cùng với những thay đổi sinh lý, người già cũng có thể trải nghiệm những thay đổi tâm lý xã hội và môi trường sâu sắc, như cô lập, cô đơn, trầm cảm và tài chính không đầy đủ Những vấn đề này ảnh hưởng đến chế độ ăn uống và cuối cùng ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng

Lão hóa kết hợp với hoạt động thể lực giảm, cùng với những thay đổi trong chế

độ ăn uống, điều này có thể dẫn đến mất khối lượng cơ bắp, gọi là bệnh sarcopenia, giảm khả năng vận động và gia tăng sự phụ thuộc vào người khác để thực hiện các hoạt động của cuộc sống hàng ngày [35]

1.2.3 Vấn đề dinh dưỡng trên đối tượng bệnh nhân ung thư phổi

Một nghiên cứu ở Iran cho thấy các loại rau, trái cây và dầu hướng dương có thể

là yếu tố bảo vệ chống lại sự phát triển của bệnh ung thư phổi Ngược lại, bánh mì, gạo, thịt bò, gan, các sản phẩm sữa, bơ thực vật, động vật và bơ tìm thấy là yếu tố nguy cơ có thể có của sự phát triển của bệnh ung thư phổi [34]

Mặt khác, Ung thư dẫn đến tình trạng chán ăn, chán ăn là một trong những yếu tố chính tăng nguy cơ suy dinh dưỡng [33] Nói cách khác, buồn nôn, chán ăn và nôn có mối liên quan đến việc sụt cân [48]

Một nghiên cứu ở Mexico cho thấy tỷ lệ sụt cân không mong muốn ở bệnh nhân ung thư là 49 – 74% [48]

1.2.4 Vấn đề dinh dưỡng và biện pháp hóa trị liệu

Trong một nghiên cứu ở Mexico cho thấy các triệu chứng đường tiêu hóa thường gặp nhất trên đối tượng bệnh nhân hóa trị là buồn nôn (59,6%), chán ăn (46%) và táo bón (31,9%) Ngoài ra còn có một số triệu chứng đường tiêu hóa khác như nuốt khó, rối loạn vị giác và mau no Và bệnh nhân ung thư phổi áp dụng phương pháp hóa trị có tỷ lệ sụt cân cao hơn so với những loại ung thư khác [48]

1.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong lâm sàng

Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hóa sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể [10]

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là quá trình thu thập và phân tích thông tin, số liệu về tình trạng dinh dưỡng và nhận định tình hình trên cơ sở các thông tin số liệu đó.[7]

Hiện nay tại các bệnh viên trên thế giới có nhiều phương pháp, công cụ tầm soát hoặc đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng trên bệnh nhân như:

- BMI ( Chỉ số khối cơ thể)

- MAC ( Chu vi giữa cánh tay)

- TSF ( Bề dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu)

- CC ( Chu vi bắp chân)

- MAMC ( Chu vi cơ giữa cánh tay)

- Nutrition Risk Screening (NRS) ( Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng)

- Mini Nutritional Assessment (MNA) ( Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu )

- Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) (Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu bản rút gọn)

- Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

- Malnutrition Screening Tool (MST)

- Subjective Global Assessment (SGA) (Đánh giá tổng thể theo chủ quan)

- Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) (Đánh giá tổng thể theo chủ quan trên bệnh nhân)

- Albumin, transferrin, prealbumin trong máu

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng một cách toàn diện cần phối hợp những phương pháp sau:

- Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu: Phương pháp MNA

- Đánh giá thành phần cơ thể bằng phương pháp nhân trắc: BMI

- Đánh giá về mặt chức năng: miễn dịch, hemoglobin, hematorit

1.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi trong nghiên cứu được thực hiện dựa vào phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (Mini Nutritional Assessment - MNA); chỉ số khối cơ thể (BMI); đánh giá thành phần cơ thể: chu vi giữa cánh tay (MAC), bề dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TSF), chu vi cơ giữa cánh tay (MAMC), chu vi bắp chân (CC); đánh giá về mặt chức năng: số lượng lympho/mm3, chỉ số Hemoglobin, chỉ số Hematocrit

1.4.1 Phương pháp nhân trắc học

1.4.1.1 Chỉ số khối cơ thể - BMI (kg/m 2 )

BMI thường được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành trên 18 tuổi, ngoại trừ một số trường hợp nha phụ nữ mang thai, người tập thể hình, người có bệnh lý tích nước trong cơ thể, người bị dị tật cột sống…

Tình trạng quá nhẹ cân và quá thừa cân đều liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong Chỉ số BMI có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ khối mỡ trong cơ thể, do đó

là một chỉ số được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị để đánh giá mức độ gầy béo [10]

Công thức tính BMI: BMI = Cân nặng (kg)

Chiều cao2(m2)

Phân loại chỉ số BMI theo WHO [52]

Bảng 1.4 : Phân loại BMI theo WHO

Phân loại

BMI (kg/ m 2 ) Điểm cắt chính

(Principal cut-off points)

Điểm cắt bổ sung (Additional cut-off points)

Suy dinh dưỡng vừa 16.00 – 16.99 16.00 – 16.99

Suy dinh dưỡng nhẹ 17.00 – 18.49 17.00 – 18.49

18.50 – 22.99 23.00 – 24.99

Tiền béo phì 25.00 – 29.99

25.00 – 27.49 27.50 – 29.99

Béo phì độ I 30.00 – 34.99

30.00 – 32.49 32.50 – 34.99 Béo phì độ II 35.00 – 39.99

35.00 – 37.49 37.50 – 39.99

1.4.1.2 Chu vi giữa cánh tay – MAC

MAC được đo bằng một thước dây tại điểm giữa mỏm cùng vai và mỏm khuỷu Phương pháp đo này rất dễ thực hiện và có sai số nhỏ MAC cũng là một phép đo rất tốt thay thế cho thể trọng khi không thể đo được trọng lượng cơ thể Chỉ số đo thấp có liên quan mật thiết với tình trạng bệnh, tỷ lệ tử vong và đáp ứng với hỗ trợ dinh dưỡng

Ở người già, MAC là một chỉ số tốt để dự đoán tỷ lệ tử vong hơn so với BMI MAC đo tổng số mô, xương, cơ, dịch và mỡ, tuy nhiên khi kết hợp với phép đo độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu thì có thể ghi nhận được mối tương quan của khối cơ và khối mỡ [13]

1.4.1.3 Bề dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu – TSF

Đây là phương pháp rẻ nhất và nhanh nhất để đo thành phần cấu tạo cơ thể Cơ

sở hình thành của phương pháp là dựa trên những giả định sau:

- Độ dày của lớp mỡ dưới da phản ánh một phần ổn định của tổng lượng mỡ cơ thể

- Độ dày trung bình của các nếp gấp da tại vị trí lựa chọn phản ánh khối mỡ dưới da

Các nếp gấp da được đo ở 4 vị trí: cơ tam đầu, nhị đầu, dưới xương bả vai và xương mào chậu Các phép đo được thực hiện với công cụ calliper, yêu cần phải véo đúng phương pháp tại đúng vị trí

Phương pháp này không thể áp dụng ở người quá béo do lớp mỡ dưới da ở những người này quá lớn, khó có thể véo chính xác nếp gấp da [13]

1.4.1.4 Chu vi cơ giữa cánh tay (MAMC)

Được tính theo công thức: MAMC (cm) = MAC (cm) – (π x TSF (cm)) [15]

1.4.1.5 Chu vi bắp chân (calf circumference) - CC

Chu vi bắp chân được xem là thước đo khối cơ bắp nhạy nhất đối với người lớn tuổi, tốt hơn cả chu vi vòng cánh tay Nó cho thấy những thay đổi khối lượng chất béo trong quá trình lão hóa và giảm vận động [51]

Có mối tương quan tích cực giữa chu vi bắp chân và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Chỉ số chu vi bắp chân có thể được sử dụng như một công cụ bổ sung để theo dõi tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nội trú lớn tuổi [37]

Bên cạnh đó, chu vi bắp chân cũng có mối tương quan với các chỉ số nhân trắc khác (BMI, độ dày nếp gấp da, khối mỡ tự do) cũng như các dấu hiệu sinh học (albumin, transthyretin) [22]

1.4.2 Đánh giá tác động về mặt chức năng

1.4.2.1 Chỉ số Hemoglobin

Hemoglobin là sắt tố khiến cho hồng cầu có màu đỏ Đo lượng hemoglobin trong một thể tích máu cũng cho biết hồng cầu có bình thường hay không Hemoglobin thấp thường kèm theo số lượng hồng cầu thấp và dung tích hồng cầu thấp trong tình trạng thiếu máu Chỉ số Hemoglobin (HGB) được xem là tiêu chí vàng để xác định tình trạng thiếu máu

Thiếu máu thường được quan sát thấy trong bệnh nhân ung thư phổi Nồng độ hemoglobin ở thời điểm chẩn đoán có thể được coi là một chỉ số tiên lượng ở những bệnh nhân UTP Nồng độ hemoglobin thấp có liên quan đến sự suy giảm khả năng sống còn ở bệnh nhân UTP Việc đánh giá tham số này có thể được sử dụng để tiên lượng chính xác hơn và đầy đủ hơn, nhằm phục vụ cho việc điều trị bệnh nhân UTP.[28]

1.4.2.2 Chỉ số Hematorit

Hematocrit (Hct) hay còn gọi là dung tích hồng cầu Dung tích hồng cầu là thể tích chiểm bởi hồng cầu trong một thể tích máu Chỉ số hematocrit thấp thể hiện tình trạng thiếu máu

1.4.2.3 Chức năng miễn dịch

Suy dinh dưỡng do thiếu năng lượng protein trầm trọng liên quan với giảm đáng

kể tính miễn dịch của tế bào với thuốc, chức năng thực bào, hệ thống bổ thể,immunoglobulin phân tiết, nồng độ kháng thể và hình thành cytokine [13]

Thiếu một số dưỡng chất (như kẽm, selen, sắt và vitamin A, C, E và B6) cũng làm thay đổi đáp ứng miễn dịch [38]

Số lượng tế bào lympho khoảng 900-1.500 tế bào /mm3 là suy dinh dưỡng nhẹ và

< 900 tế bào / mm3 là suy dinh dưỡng nặng Số lượng và tỷ lệ tế bào lympho-T trong máu ngoại vi cũng giảm, nhưng sẽ được phục hồi trở lại bình thường khi nuôi ăn lại Chức năng bạch cầu, sự tiết kháng thể và mức độ bù trừ tất cả đều có thể giảm [13]

1.4.2.4 Chỉ số Albumin huyết thanh

Protein lưu hành trong máu có thể được sử dụng để xác định tình trạng dinh dưỡng Trong đó, chỉ số albumin huyết thanh là một biện pháp thường được sử dụng

trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng mãn tính, với albumin huyết thanh thấp cho thấy tình trạng dinh dưỡng kém

Nhưng chỉ số albumin huyết thanh không phản ánh chính xác những thay đổi cấp tính trong tình trạng dinh dưỡng Do đó, chỉ số albumin huyết thanh là một lựa chọn tốt trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng mãn tính [42]

Xác định suy dinh dưỡng khi chỉ số Albumin huyết thanh < 3,5g/dL; suy dinh dưỡng nhẹ, trung bình khi Albumin huyết thanh từ 2,8 đến < 3,5g/dL; suy dinh dưỡng nặng khi Albumin huyết thanh < 2,8g/dL [15]

1.4.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp Đánh Giá Dinh Dưỡng Tối thiểu (Mini Nutritional Assessment - MNA)

Được chuẩn hóa vào năm 1994, MNA® đã được sử dụng trong hàng trăm nghiên cứu và dịch ra hơn 20 thứ tiếng sau đó MNA được xác nhận là một công cụ tốt, với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ tin cậy cao [50]

Các kết quả cho thấy MNA là một công cụ chẩn đoán hữu ích trong việc xác định các bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ suy dinh dưỡng [43] Đặc biệt, nghiên cứu ở Trung Quốc và Nhật Bản cho thấy MNA là công cụ hiệu quả để đánh giá trạng dinh dưỡng của bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh ung thư phổi [40, 57]

MNA là chỉ tiêu giúp xác định nguy cơ suy dinh dưỡng trên dân số già trước khi xảy ra sụt cân và giảm protein huyết thanh, và tạo điều kiện cho việc can thiệp có kết quả tốt nhất Bên cạnh đó MNA còn giúp xác định những người nào có thể đáp ứng với điều trị MNA bao gồm các tiêu chí cụ thể về các vấn đề lão hóa như: chức năng cơ thể, trầm cảm, mất trí nhớ… [36]

 Thang điểm (từ 0-14) với sáu đề mục bao gồm tổng thể các hành động, yếu tố chủ quan, cân nặng và chiều cao Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao (< 11 điểm) cần đánh giá dinh dưỡng thêm để xác định mức độ suy dinh dưỡng và lập ra kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng phù hợp nhất.[12]

Thang đánh giá 14 điểm gồm 6 đề mục sau:

- Lượng thức ăn ăn vào có giảm trong 3 tháng qua do mất ngon miệng, các vấn đề

về tiêu hóa , khó nhai hoặc nuốt: mất sự ngon miệng nặng, mất sự ngon miệng trung bình, không mất sự ngon miệng

- Sụt cân trong 3 tháng vừa qua: sụt cân hơn 3 kg, không biết, sụt cân giữa 1-3 kg, không sụt cân

- Vận động: phụ thuộc vào giường hay ghế, có thể ra khỏi giường/ ghế nhưng không

ra ngoài, đi ra ngoài

- Sang chấn tâm lý hay bệnh cấp tính trong 3 tháng qua: có hoặc không

- Vấn đề tâm thần kinh: mất trí hay trầm cảm nặng, mất trí nhẹ, không có vấn đề tâm thần

- Chỉ số khối cơ thể được phân thành: dưới 19, từ 19 đến dưới 21, từ 21 đến dưới

23, từ 23 trở lên

- Nếu không thể thu thập BMI, có thể thay thế bằng chu vi vòng bắp chân (giá trị cắt ngang là 31 cm)

Bảng điểm tầm soát (tối đa 14 điểm):

12 – 14 điểm: dinh dưỡng bình thường → Không cần đánh giá thêm

< 11 điểm: nguy cơ Suy dinh dưỡng → Tiếp tục đánh giá bằng thang 16 điểm

 Thang điểm từ 0 - 16 điểm bao gồm 12 hạng mục: Đánh giá nhân trắc, chế độ ăn, các yếu tố tổng thể và chủ quan [12]

- Sống độc thân (không ở trong bệnh viện hay viện dưỡng lão): có hoặc không

- Uống hơn 3 loại thuốc kê toa trong ngày: có hoặc không

- Loét tì đè hay loét da: có hoặc không

- Có bao nhiêu bữa ăn đầy đủ mỗi ngày: 1 bữa, 2 bữa, 3 bữa

- Chọn các thực phẩm chứa đạm mà bệnh nhân ăn:

Ít nhất là 1 phần từ sản phẩm sữa (sữa, pho mai, yao-ua)/ ngày: có hoặc không Hai hoặc hơn phần legume hoặc trứng/ tuần: có hoặc không

Thịt, cá hoặc gà mỗi ngày: có hoặc không

- Ăn 2 hoặc hơn phần trái cây hay rau/ ngày: có hoặc không

- Uống bao nhiêu nước trong ngày: dưới 3 tách, 3 – 5 tách, hơn 5 tách

- Cách cho ăn: không thể ăn mà không có sự trợ giúp, tự ăn được nhưng có một ít khó khăn, tự ăn không có vấn đề gì

- Tự thấy tình trạng dinh dưỡng: tự thấy bị suy dinh dưỡng, không chắc về tình trạng dinh dưỡng, tự thấy không có vấn đề về tình trạng dinh dưỡng

- So với người khác cùng tuổi, họ thấy tình trạng của họ: không tốt, không biết, tốt, khá hơn

- Chu vi vòng cánh tay (cm): dưới 21, từ 21 đến dưới 22, từ 22 trở lên

- Chu vi bắp chân (cm): nhỏ hơn 31, từ 31 trở lên

 Đánh giá duy dinh dưỡng từ tổng 2 thang điểm trên [12]:

Điểm từ 24 – 30: không có nguy cơ suy dinh dưỡng

Điểm từ 17 – 23,5: có nguy cơ suy dinh dưỡng

Điểm dưới 17: nguy cơ cao hay gần như là suy dinh dưỡng

1.4.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp Đánh giá tổng thể chủ quan theo thang điểm trên bệnh nhân (PG - SGA)

Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan trên bệnh nhân (PG-SGA) thiết lập các tiêu chuẩn đánh giá (trọng lượng, lượng, triệu chứng, tình trạng chức năng, tình trạng bệnh, tình trạng chuyển hóa và dinh dưỡng) cho bệnh nhân ung thư và các bệnh mãn tính khác

PG-SGA bao gồm phần bệnh sử (Trọng lượng lúc trước, Thực phẩm ăn vào, Triệu chứng, hoạt động và chức năng), phần chuyên chuyên môn (Chẩn đoán, Tuổi, tình trạng chuyển hóa và thể chất), phần đánh giá tổng thể (A = dinh dưỡng tốt, B = suy dinh dưỡng vừa hoặc nghi ngờ suy dinh dưỡng, C = suy dinh dưỡng nghiêm trọng).[47]

Một nghiên cứu ở Úc cho thấy PG-SGA là một công cụ dễ dàng sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, cho phép xác định nhanh chóng tình trạng suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân ung thư nhập viện [20]

1.5 Một số nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi

1.5.1 Trên thế giới

Năm 2011, tác giả Ioannis Gioulbasanis đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng công cụ MNA và các dấu hiệu sinh hóa của sự suy mòn trên những bệnh nhân ung thư phổi Tổng cộng có 115 bệnh nhân (101 nam) (độ tuổi trung bình là 66 tuổi) được đánh giá Theo điểm số MNA, 27 bệnh nhân tình trạng dinh dưỡng bình thường (23,5%), 59 bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng (51,3%) và 29 bệnh nhân

bị suy dinh dưỡng (25,2%) MNA tương quan với các thông số sau: Hb (p = 0,001), albumin (p <0,001), CRP (p = 0,002), adiponectin (p = 0,037) và leptin (p = 0,008) Kết luận, MNA có mối tương quan với thông số xét nghiệm liên quan đến tình trạng viêm trong suy mòn [29]

Năm 2012, tác giả Zhang và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên đối tượng bệnh nhân ung thư phổi lớn tuổi bằng công cụ MNA và MNA-

SF Nghiên cứu được tiến hành trên 103 bệnh nhân ung thư phổi người Trung Quốc từ

60 tuổi trở lên trong Bệnh viện Ung thư Thiên Tân trước khi phẫu thuật.Kết quả là, trong

số 103 bệnh nhân được nghiên cứu có 12,6% (13/103) bị suy dinh dưỡng, 31,1% (32/103)

có nguy cơ suy dinh dưỡng, và 56,3% (58/103) không có suy dinh dưỡng; số điểm MNA trung bình là 23,6 ± 3,7 Có mối tương quan có ý nghĩa giữa tổng điểm MNA và khối lượng cơ thể (BMI), chu vi giữa cánh tay (MAC), chu vi bắp chân (CC), và hemoglobin (Hb) (p <0,05) [57]

Năm 2013, Zhang và cộng sự tiếp tục tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân ung thư phổi lớn tuổi Công cụ MNA đã được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của 180 bệnh nhân ung thư phổi Trung Quốc lớn tuổi trước khi phẫu thuật Kết quả là trong số 180 bệnh nhân nội trú người được đánh giá bằng MNA, 9% là bị suy dinh dưỡng (điểm MNA <1 9), 33% có nguy cơ suy dinh dưỡng (điểm MNA từ 19-23), và 58% là dưỡng tốt (điểm MNA ≥ 24) Có mối tương quan giữa các điểm MNA của bệnh nhân và tình trạng suy dinh dưỡng, nguy cơ suy dinh dưỡng và dưỡng tốt (P <0,001) [58]

1.5.2 Tại Việt Nam

Các nghiên cứu cụ thể nhằm đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi đến hóa trị lần đầu tiên vẫn chưa được chú trọng

Năm 2013, tác giả Vũ Thị Trang và Nguyễn Kim Lưu tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư tại trung tâm ung bướu và y học hạt nhân bệnh viện Quân Y 103 Nghiên cứu tiến hành trên 414 bệnh nhân ung thư vào điều trị lần đầu tiên, Kết quả nghiên cứu cho thấy tình trạng dinh dưỡng trên 74 bệnh nhân ung thư phổi theo chỉ số BMI có 54 bệnh nhân bình thường (73%), 8 bệnh nhân SDD nhẹ (13%), 2 bệnh nhân SDD vừa (7%) và 2 bệnh nhân SDD nặng (7%) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo số tế bào lympho/mm3 cho thấy, trên 76 BN UTP có 18 BN bình thường (24%), 20 BN SDD nhẹ (26%), 16 BN SDD vừa (21%), 22 BN SDD nặng (29%) [14]

Năm 2015, tác giả Lê Thị Bích Phượng thực hiện nghiên cứu xác định tỷ lệ suy mòn của bệnh nhân ung thư nhập viện tại phòng khám thuộc Trung Tâm Ung Bướu bệnh viện Chợ Rẫy trên 127 bệnh nhân ung thư nội trú mới có chỉ định hóa trị, xạ trị, theo chỉ

số BMI có 5% bệnh nhân SDD nặng, 5% SDD vừa, 13% SDD nhẹ, 65% bình thường và 12% thừa cân, béo phì Theo chu vi vòng cánh tay (MAC) có 36% bệnh nhân SDD nặng, 14% SDD vừa và 50% bình thường.[11]

Năm 2009, tác giả Nguyễn Đỗ Huy và Nguyễn Thị Lâm tiến hành nghiên cứu nhằm xác định tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trưởng thành (từ 16 đến <65 tuổi

và từ > 65 đến < 85 tuổi) trong bệnh viện bằng phương pháp nhân trắc, phương pháp đánh giá SGA (<65 tuổi) và đánh giá MNA (>65 tuổi) Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

mô tả trên 397 bệnh nhân nhập viện trong vòng 48 giờ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương từ tháng 3-6/2009 Kết quả cho thấy: Chỉ có 66,8% bệnh nhân nhập viện (<65 tuổi: 64,6% và >65 tuổi; 71,8%) có thể có được số liệu cân nặng và chiều cao để tính toán BMI (p<0,05) Tỷ lệ SDD theo BMI của tất cả bệnh nhân là 21,5% Tỷ lệ SDD theo BMI của bệnh nhân > 65 tuổi cao hơn gần 2 lần so với tỷ lệ này ở bệnh nhân < 65 tuổi( p<0,05) Theo SGA và MNA, tỷ lệ có nguy cơ SDD là 39,0%, tỷ lệ SDD là 12,6%, tỷ

lệ bệnh nhân cần phải nâng cao tình trạng dinh dưỡng (nguy cơ SDD và SDD) là 51,6%

Tỷ lệ bệnh nhân cần phải nâng cao tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân <65 tuổi là

43,2%, thấp hơn tỷ lệ này ở bệnh nhân >65 tuổi(71,8%)(p<0,05) [6]

1.5.3 Tổng hợp các nghiên cứu liên quan

Nghiên cứu của tác giả Zhang tại Trung Quốc đánh giá tình trạng dinh dưỡng của

bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi bằng phương pháp MNA vào 2 năm liên tiếp là năm

2012 và năm 2013 cho thấy tỷ lệ SDD dao động từ 9% đến 12,6% Đồng thời các nghiên

cứu của Zhang cũng đều cho thấy có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng

dinh dưỡng theo MNA và tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp nhân sắc và một số

chỉ số sinh hóa [57, 58]

Cũng trong năm 2013, tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Trang và

Nguyễn Kim Lưu tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

ung thư tại trung tâm ung bướu và y học hạt nhân bệnh viện Quân Y 103 bằng phương

pháp nhân trắc cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng cao hơn gấp đôi so với nghiên cứu của

Zhang (27%) [14]

Nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Trang và Nguyễn Kim Lưu tại trung tâm ung bướu

và y học hạt nhân bệnh viện Quân Y 103 năm 2013 và nghiên cứu của tác giả Lê Thị

Bích Phượng tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2015 cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng nặng và

vừa theo BMI dao động từ 5% đến 7%, suy dinh dưỡng nhẹ cùng là 13 % và bệnh nhân

có tình trạng dinh dưỡng bình thường dao động từ 65% đến 73% [11, 14]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: từ 11/05/2016 đến 15/06/2016

Địa điểm: Khoa C4, Bệnh viện lao Phạm Ngọc Thạch

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2 𝑝 (1 − 𝑝)

𝑑2Với:

- n: mẫu cần điều tra

- 𝛼: xác suất sai lầm loại 1 (𝛼=0,05)

- d: sai số biên (d=0,05)

 Từ công thức trên ta có số mẫu điều tra tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi trong nghiên cứu là 126 bệnh nhân

Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu toàn bộ bệnh nhân ung thư phổi trên 60 tuổi đến điều trị hóa trị tại khoa C4, Bệnh viện lao Phạm Ngọc Thạch từ 15/05/2016 đến 11/07/2016 phù hợp với tiêu chí chọn mẫu

2.3.4 Tiêu chí chọn mẫu

Tiêu chí chọn vào

- Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên

- Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư phổi đến điều trị hóa trị

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại ra

- Bệnh nhân bị khuyết tật, mất một phần cơ thể

- Bệnh nhân mắc một bệnh lý ác tính khác (Ung thư vú, ung thư đại tràng,…)

2.3.5 Kiểm soát sai lệch

Sai lệch thông tin

- Bộ câu hỏi được thiết kế rõ ràng, từ ngữ gần gũi, dễ hiểu, phù hợp với mục đích

và dựa vào tài liệu y văn liên quan

- Đối tượng phải được giải thích chi tiết, gợi nhớ về thói quen sử dụng thực phẩm trong thời gian qua

- Phỏng vấn trực tiếp từng bệnh nhân

- Chỉ có một nghiên cứu viên thực hiện thu thập thông tin trên toàn bộ mẫu

Sai lệch chọn lựa

- Áp dụng đúng kỹ thuật chọn mẫu

- Tuân thủ đúng tiêu chí chọn vào và loại ra

2.4 Liệt kê và định nghĩa các biến số

2.4.1 Biến số nền

Giới tính: là biến số nhị giá gồm 2 giá trị

 Nam

 Nữ

Tuổi: là biến số định lượng liên tục, đơn vị là số năm, được tính theo công thức

Tuổi bệnh nhân = 2016 – năm sinh

Dân tộc: là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị

 Khác: độc thân, ly hôn, ly thân, góa

2.4.2 Tình trạng dinh dưỡng theo các phương pháp

Tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp MNA: là biến số thứ tự gồm 3 giá trị

 Không SDD: khi điểm MNA từ 24 – 30 điểm

 Nguy cơ SDD: khi điểm MNA từ 17 – 23,5 điểm

 SDD: khi điểm MNA dưới 17 điểm

Phân loại dựa theo mục 1.4.2

Tình trạng dinh dưỡng theo BMI: là biến số thứ tự gồm 4 giá trị [52]

 Không SDD: khi BMI > 18,5 (kg/m2)

 SDD mức độ nhẹ: khi BMI từ 18,49 tới 17 (kg/m2)

 SDD mức độ vừa: khi BMI từ 16,99 tới 16 (kg/m2)

 SDD mức độ nặng: khi BMI < 16 (kg/m2)