Khóa luận tốt nghiệp Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới tại bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí 2015

Nghiên cứu căn nguyên VK gây bệnh chủ yếu tại BV VNTĐ UB năm 2015; mẫu bp đờm và dịch phế quản. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) là căn bệnh gặp rất phổ biến ở Việt Nam và trên toàn thế giới. Trong đó, bệnh NKHH dưới tuy ít gặp hơn nhưng có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với bệnh NKHH trên. Trong năm 2013 bệnh NKHH dưới dẫn đến 2,7 triệu ca tử vong, chiếm 4,8% các trường hợp tử vong trên toàn thế giới 19. Theo đánh giá của tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2013) nhiễm khuẩn đường hô hấp có tỷ lệ mắc ngày càng nhiều và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất hiện nay 21. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các vi khuẩn (VK) gây bệnh thường gặp trong NKHH dưới là trực khuẩn gram âm 5,12. Thêm vào đó, nhiễm khuẩn do VK Gram âm thường có tỷ lệ tử vong cao không chỉ do cơ chế sinh bệnh khá phức tạp của chúng mà còn do khó chọn được kháng sinh (KS) thích hợp ngay từ ban đầu vì khả năng đề kháng khá cao với các KS mạnh và phổ rộng 18. Nghiên cứu tại Bệnh viện Thống Nhất của Cao Minh Nga (2008) cho thấy VK P.aeruginosa kháng ở mức cao với hầu hết KS thường dùng như gentamicin (62,93%), amikacin (49,02%) và cefepime (51,24%) 11. Các VK họ đường ruột gây bệnh cũng có xu hướng kháng kháng sinh (KKS) ngày một cao như Enterobacter sp, E. coli kháng imipenem và meropenem dưới 5%, kháng lại piperacillintazobactam là 7,59 và 8,7%; Klebsiella sp có tỷ lệ kháng ertapenem là 12,8% 8,14. Mức độ KKS cũng khác nhau đối từng loại VK và từng vị trí địa lý khác nhau. Vì vậy theo dõi tình trạng KKS là việc hết sức cần thiết, giúp cho việc lựa chọn KS điều trị trên lâm sàng đạt hiệu quả tốt, giảm được nhiễm khuẩn thứ phát và khả năng tái phát khó điều trị ở các bệnh nhân bị NKHH dưới.

LƯU NGỌC MAI

TÌM HIỂU CĂN NGUYÊN VI KHUẨN

GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ

NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC

KHÓA: 2012-2016

HẢI PHÒNG – 2016

LƯU NGỌC MAI

TÌM HIỂU CĂN NGUYÊN VI KHUẨN

GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ

số liệu được trình bày trong khóa luận tốt nghiệp này là hoàn toàn trung thực, khách quan, không sao chép và chưa được sử dụng trong bất kỳ công trình nào khác

Người viết

Lưu Ngọc Mai

hiệu, phòng Đào tạo Đại học, các bộ môn của trường Đại học Y Dược HảiPhòng đã dìu dắt, dạy dỗ tôi trong 4 năm học vừa qua.

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.BS Nguyễn Hùng Cường, Trưởng khoa

Kỹ thuật y học cùng các thầy cô trong khoa đã tận tình dạy chúng tôi trongsuốt quá trình học tập tại trường

Xin gửi lời cảm ơn trân thành tới TS.BS Đoàn Thị Hồng Hạnh và TS.BS Nguyễn Hùng Cường - những người trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận

tình cho tôi trong suốt quá trình làm khóa luận Bước đầu làm quen vớiphương pháp nghiên cứu khoa học, thầy, cô đã dạy cho tôi từ những điều cơbản nhất Ở thầy, cô tôi học tập được tính chủ động trong công việc và lòngnhiệt huyết với nghề Sự nhiệt tình giúp đỡ của thầy, cô khiến tôi thêm độnglực vượt qua những khó khăn để hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Vi sinhBệnh viện Viêt Nam – Thụy Điển Uông Bí đã hướng dẫn, chỉ bảo và tạo mọiđiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình làm việc, học tập và thu thập

số liệu tại khoa

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bènhững người đã tạo mọi điều kiện và động viên giúp tôi học tập và hoàn thànhkhóa luận tốt nghiệp này

Xin trân trọng cảm ơn!

ASCP Hiệp hội nghiên cứu bệnh học lâm sàng Mỹ

CLSI Clinical & laboratory standard Institute

Viện tiêu chuẩn về xét nghiệm và lâm sàngCOPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhESBL Extend Spectra Beta-Lactamases

Men Beta-Lactamases phổ rộngISAAR International Standard Archival Authority Record

Hội đồng lưu trữ tiêu chuẩn quốc tếKIA Kligler Iron Agar

KS

KKS

KSKKSMRSA Methicillin resistan Staphylococus aureus

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vài nét về NKHH dưới 3

1.1.1 Giải phẫu cơ quan hô hấp 3

1.1.2 Nhiễm khuẩn hô hấp dưới 4

1.2 Các bệnh thường gặp trong NKHH dưới 4

1.2.1 Viêm phế quản 4

1.2.2 Viêm phổi 5

1.2.3 Áp xe phổi 6

1.2.4 NKHH dưới trên bệnh nhân hen phế quản 6

1.2.5 NKHH dưới trên bệnh nhân bị phổi tắc nghẽn mãn tính 7

1.3 Tỷ lệ KKS của các VK gây NKHH dưới 8

1.3.1 Họ VK đường ruột 8

1.3.2 Pseudomonas aeruginosa 10

1.3.3 Acinetobacter sp 11

1.3.4 Staphylococcus aureus 11

1.4 Thực trạng NKHH dưới tại BV Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 13

2.2 Phương pháp nghiên cứu 13

2.3 Thu thập và xử lí số liệu 15

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16

-3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu - 16 -

3.2 Tỷ lệ VK gây NKHH dưới thường gặp 17

3.3 Tỷ lệ KKS của các VK gây NKHH dưới 20

3.3.1 Tỷ lệ KKS của Enterobacteriaceae 20

4.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 25

4.2 Tỷ lệ các vi khuẩn gây NKHH dưới 26

4.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn phân bố theo tuổi 27

4.2.2 Tỷ lệ vi khuẩn phân bố theo khoa 28

4.3 Tỷ lệ KKS của các vi khuẩn gây NKHH dưới 29

4.3.1 Tỷ lệ KKS của Enterobacteriaceae 29

4.3.2 Tỷ lệ KKS của Pseudomonas aeruginosa 30

4.3.3 Tỷ lệ KKS của các vi khuẩn khác 31

KẾT LUẬN 33

KHUYẾN NGHỊ 34

-Bảng 3.2 Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHH dưới thương gặp 17Bảng 3.3 Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHH dưới theo tuổi 18Bảng 3.4 Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHH dưới theo khoa, phòng 19Bảng 3.5 Tỷ lệ kháng kháng sinh của Enterobacteriaceae 20Bảng 3.6 Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella sp 21Bảng 3.7 Tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa 22Bảng 3.8 Tỷ lệ kháng kháng sinh của Acinetobacter sp 23Bảng 3.9 Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.aureus 24

HÌNH VẼ

Hình 3.1 Phân loại vi khuẩn gây NKHH dưới 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) là căn bệnh gặp rất phổ biến ở Việt Nam

và trên toàn thế giới Trong đó, bệnh NKHH dưới tuy ít gặp hơn nhưng có tỷ

lệ tử vong cao hơn nhiều so với bệnh NKHH trên Trong năm 2013 bệnhNKHH dưới dẫn đến 2,7 triệu ca tử vong, chiếm 4,8% các trường hợp tử vongtrên toàn thế giới [19] Theo đánh giá của tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2013)nhiễm khuẩn đường hô hấp có tỷ lệ mắc ngày càng nhiều và là một trongnhững nguyên nhân gây tử vong cao nhất hiện nay [21]

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các vi khuẩn (VK) gây bệnh thườnggặp trong NKHH dưới là trực khuẩn gram âm [5,12] Thêm vào đó, nhiễmkhuẩn do VK Gram âm thường có tỷ lệ tử vong cao không chỉ do cơ chế sinhbệnh khá phức tạp của chúng mà còn do khó chọn được kháng sinh (KS) thíchhợp ngay từ ban đầu vì khả năng đề kháng khá cao với các KS mạnh và phổrộng [18] Nghiên cứu tại Bệnh viện Thống Nhất của Cao Minh Nga (2008)

cho thấy VK P.aeruginosa kháng ở mức cao với hầu hết KS thường dùng

như gentamicin (62,93%), amikacin (49,02%) và cefepime (51,24%) [11].Các VK họ đường ruột gây bệnh cũng có xu hướng kháng kháng sinh (KKS)

ngày một cao như Enterobacter sp, E coli kháng imipenem và meropenem dưới 5%, kháng lại piperacillin/tazobactam là 7,59 và 8,7%; Klebsiella sp có

tỷ lệ kháng ertapenem là 12,8% [8,14] Mức độ KKS cũng khác nhau đối từngloại VK và từng vị trí địa lý khác nhau Vì vậy theo dõi tình trạng KKS làviệc hết sức cần thiết, giúp cho việc lựa chọn KS điều trị trên lâm sàng đạthiệu quả tốt, giảm được nhiễm khuẩn thứ phát và khả năng tái phát khó điềutrị ở các bệnh nhân bị NKHH dưới

Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí là Bệnh viện đa khoahạng 1 trực thuộc Bộ Y tế, tiếp nhận hàng nghìn bệnh nhân đến khám và điềutrị mỗi năm Những năm gần đây, lượng bệnh nhân vào viện vì NKHH dướităng lên rất cao và hầu hết những trường hợp này đều sử dụng KS để điều trị.

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tìm hiểu căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí từ tháng 01 - 12/2015” nhằm xác định rõ các căn nguyên gây

NKHH dưới cũng như sự đề kháng với KS của chúng để giúp cho công tácđiều trị đạt hiệu quả tốt nhất

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới thường gặp phân lập được tại khoa Vi sinh Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông

Bí từ tháng 01 – 12/2015.

2 Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vài nét về NKHH dưới

1.1.1 Giải phẫu cơ quan hô hấp

Đường hô hấp gồm có bề mặt niêm mạc của mũi, các xoang cạnh mũi,họng, vòi nhĩ tai giữa, nắp thanh quản, thanh quản, khí quản, tiểu phế quản và

phế nang Về mặt lâm sàng chúng ta thường phân biệt giữa đường hô hấp

trên và đường hô hấp dưới Đường hô hấp trên được tính từ mũi, các xoang

cạnh mũi, họng cho đến nắp thanh quản Đường hô hấp dưới được tính từ nắpthanh quản xuống đến phổi: gồm có thanh quản, khí quản, phế quản, tiểu phếquản, phế nang và phổi Do cấu tạo sinh lý có niêm dịch và đại thực bào nên ởđường hô hấp dưới thường không có vi sinh vật gây bệnh [10]

Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến nhiễm khuẩnđường hô hấp dưới

Hình 1.1: Giải phẫu cơ quan hô hấp

toàn bộ đường hô hấp dưới Theo Hội đồng lưu trữ tiêu chuẩn quốc tế(ISAAR - 2003) hiện nay ở các nước đang phát triển, bệnh hô hấp do VK lànguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn, đượcxếp hàng thứ nhất trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (Bệnh hô hấp

do VK, tiêu chảy, HIV/AIDS, lao và sốt rét) [20]

Các căn nguyên gây bệnh chủ yếu là các VK Gram âm như

Pseudomonas aeruginosa, họ VK đường ruột và một số VK gây bệnh không

điển hình khác như: S.pneumoniae, Acinetobacter sp, S.aureus Nghiên cứu

của Nguyễn Thị Ngọc Bích và cộng sự tại Bệnh viện Chợ Rẫy cũng chỉ rarằng 63,8% trong tổng số các lọai VK phân lập được là trực khuẩn gram âm,

trong đó Klebsiella sp chiếm 21,9%, Acinetobacter sp 14,6%, P.aeruginosa 24% ngoài ra cũng xuất hiện S.aureus với tỷ lệ nhiễm 7,3% [3].

1.2 Các bệnh thường gặp trong NKHH dưới [4]

1.2.1 Viêm phế quản

Viêm phế quản là tình trạng viêm nhiễm niêm mạc của phế quản lớnhoặc phế quản trung bình Viêm phế quản có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nàonhưng nhiều nhất là trẻ em và người già Viêm phế quản có thể do nguyênnhân virus, vi khuẩn, yếu tố thời tiết hay môi trường Trong đó viêm phế quản

do vi khuẩn ít gặp hơn và thường là viêm phế quản cấp do vi khuẩn ký sinh

trong tế bào như Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae, các vi khuẩn gây mủ hiếm gặp hơn Viêm phế quản cấp do phế cầu và Haemophilus

influenzae thường ít gặp ở người lớn, hay đi kèm sốt và các dấu hiệu ngoài

đường hô hấp

Viêm phế quản cấp tính thường được cải thiện trong vòng vài ngày,mặc dù có thể tiếp tục ho tới cả tuần Tuy nhiên, nếu lặp đi lặp lại cơn viêmphế quản, có thể có viêm phế quản mãn tính Viêm phế quản mãn tính là mộttrong những điều kiện đưa đến bệnh phổi tắc nghẽn phổi mãn tính (COPD).Đợt cấp của viêm phế quản mãn tính thường do các VK gây bệnh cơ hội như

Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae hoặc Moraxella catarrhalis gây ra.

1.2.2 Viêm phổi

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêmphế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểuphế quản tận cùng Nguyên nhân có thể là do VK, virus hoặc ký sinh trùng

Ngày nay mặc dù có nhiều KS hiệu nghiệm nhưng viêm nhiễm cấp tính

ở phổi vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong ở mọi lứa tuổi, nhất là trẻ em dưới

1 tuổi và người già Hàng năm ở Mỹ có từ 2 tới 3 triệu trường hợp viêm phổi,trong đó có 20% các bệnh nhân phải nhập viện và có tới 14% số bệnh nhânnày tử vong Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57 – 70/100 000 người tử vong doviêm phổi Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi (Chu Văn Ý).Trong số 3 606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ

1996 – 2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi – đứng hàng thứ 4 trongtổng số bệnh nhân điều trị tại khoa

Bệnh thường xảy ra ở những người có cơ địa xấu như người già, trẻ emsuy dinh dưỡng, người mắc các bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, nghiệnrượu… Ở Bệnh viện Bạch Mai và Viện Quân Y 103 thì viêm phổi cấp chiếm

tỷ lệ 16-25 % các bệnh phổi không do lao, đứng thứ 2 sau hen phế quản (ĐinhNgọc Sáng 1990).

Các loại VK gây nên viêm phổi thường gặp nhất hiện nay là:

S.pneumoniae, K.pneumoniae, M.pneumoniae Ngoài ra còn gặp các loại VK

khác như S.aureus, P.aeruginosa, L.pneumophila và một số VK gram âm

khác

1.2.3 Áp - xe phổi

Áp- xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạothành hang mới hình thành nên quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ởphổi (do VK, ký sinh trùng, nấm, không phải do lao) Áp – xe phổi là tìnhtrạng tiến triển của viêm phổi, tình trạng này khác nhau ở người lớn và trẻ em

Ở nước ta, áp - xe phổi vẫn còn nhiều, tại khoa hô hấp Bệnh viện BạchMai từ năm 1977- 1985 có 258 trường hợp bị áp- xe phổi, chiếm 4,8% bệnhphổi điều trị tại khoa (Chu Văn Ý- Vân Anh) Tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ45-55 tuổi, nam bị nhiều hơn nữ (69%- 41%) Nếu không được phát hiện sớmhay dùng KS không thích hợp thì việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn do bệnh

đã trở thành mãn tính Lúc này sẽ cần đến can thiệp ngoại khoa

Nguyên nhân gây áp- xe phổi có thể do viêm nhiễm hoại tử, nhồi máu ởphổi, ung thư nguyên phát ở phế quản, các chấn thương lồng ngực, đặt nội khíquản, trong đó các VK gây viêm nhiễm hoại tử phổi thường gặp là:

- VK kỵ khí: Bacteroide melaniogenicus, Fusobaterium nucleotum,

Bacteroide fragilis Peptococus, Peptostreptococcus Đây là những VK

thường gặp nhất, chúng có thể gây nên những áp xe lan tỏa, bán cấp và

thường kết hợp với các loại VK khác như Streptococci, S Pneumoniae

- S.aureus: Thường gặp ở trẻ em nhỏ nhất là trẻ còn bú, gây suy hô hấp,

nhiểm trùng nhiểm độc nặng

- K Pneumoniae (Friedlander): Tiến triển lan rộng rất nhanh, bệnh cảnh

rất nặng và nguy cơ tử vong cao

- Những VK khác: S.pneumoniae, S.pyogenes, các VK Gram (-) như

P.aeruginosa, H.influenzae, L.pneumophila… cũng góp phần không nhỏ gây

viêm phổi ở người

1.2.4 NKHH dưới trên bệnh nhân hen phế quản

Hen phế quản là một trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao độ ở phếquản do nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là khó thở, có tiếng

cò cử do hậu quả của co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản vàtăng tiết nhầy phế quản Hen phế quản là bệnh gặp rất phổ biến, có xu hướngngày một tăng trên thế giới và Việt Nam Theo thống kê ở nước ta trước năm

1995 hen phế quản gặp ở 1% dân số nông thôn và 2% dân số thành thị, chiếm18,7% các bệnh về phổi (Chu Văn Ý) Nhưng hiện nay tần suất người bị henphế quản ở nước ta là 2- 6% dân số và trên 10% ở trẻ em

NKHH trên bệnh nhân hen phế quản thường gặp là do S.pyogenes,

S.pneumoniae, S.aureus gây nên.

1.2.5 NKHH dưới trên bệnh nhân bị phổi tắc nghẽn mãn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là tình trạng bệnh có rối loạnthông khí tắc nghẽn không có khả năng hồi phục hoàn toàn Sự cản trở thôngkhí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường củaphổi do các phân tử hoặc khí độc hại Bệnh bao gồm viêm phế quản mạn vàkhí phế thũng Đa số bệnh nhân COPD đều mắc cả 2 bệnh trên

Theo WHO (1990), tỷ lệ mắc COPD trên toàn thế giới ước tính khoảng9,34/1000 ở nam và 7,33/1000 ở nữ Tuy nhiên, những ước tính này bao gồm

ở mọi lứa tuổi và chưa phản ánh đúng tỷ lệ COPD cao nhất ở những nước đã

và đang thịnh hành việc hút thuốc trong khi tỷ lệ mắc COPD thấp ở nhữngnước ít hút thuốc hơn hay có tỷ lệ tiêu thụ thuốc lá trên mỗi cá thể thấp.COPD là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 trên toàn thế giới, dự báo sẽcòn tăng lên trong những năm tới

Các đợt bùng phát COPD cấp tính là biến chứng hay gặp và nguy hiểmnhất của bệnh Có nhiều nguyên nhân gây ra chúng trong đó bội nhiễm lànguyên nhân khá phổ biến và gây nhiều nguy hiểm đến tính mạng của người

bệnh Các vi khuẩn thường gặp trong đợt bội nhiễm trên bệnh nhân COPD là:

H.influenzae, P.aeruginosa, A.baumanii,….

1.3 Tỷ lệ KKS của các VK gây NKHH dưới

1.3.1 Họ VK đường ruột

Enterobacter sp

Trong số các loài thuộc giống Enterobacter đã biết, 2 loài E.cloacae và

E.aerogenes được biết đến nhiều nhất, trong đó E.cloacae được chọn là đại

biểu điển hình của giống này Enterobacter sp bình thường sống ở đường tiêu

hóa, ngoài da và ngoại cảnh Khi gặp điều kiện thuận lợi chúng có thể gây nên

NKHH, nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn tiết niệu Hiện nay Enterobacter

sp kháng khá cao với các KS thông thường như các KS thuộc nhóm β-lactam,

aminoglycosid và fluoroquinolon Theo Lê thị Kim Nhung và Vũ Thị Kim

Cương nghiên cứu tại Bệnh viện Thống Nhất (2010) cho thấy: Enterobacter

sp kháng mạnh các cephalosporin thế hệ 3, tuy nhiên còn tương đối nhạy cảm

với imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam và netromicin Chúngcũng là 2 VK sinh men ESBLs, nếu gia tăng sử dụng các cephalosporin cũng

sẽ làm gia tăng đề kháng cảm ứng [14]

Klebsiella sp

Klebsiella là trực khuẩn Gram âm gây bệnh cơ hội, đại diện điển hình

của giống Klebsiella là loài K.pneumoniae Ở một số người bình thường, có thể gặp K.pneumoniae trong phân hoặc đường hô hấp trên Những nhiễm

trùng cơ hội xảy ra chủ yếu ở môi trường Bệnh viện và trên những bệnh nhân

suy kiệt, suy giảm miễn dịch K.pneumoniae là căn nguyên thường gặp trong

các nhiễm trùng đường hô hấp dưới như viêm phổi, viêm phế quản phổi thứ

phát sau cúm, sau sởi, sau ho gà hoặc ở các bệnh nhân đang hồi sức hô hấp.Khi nghiên cứu về tình trạng viêm phổi Bệnh viện tại khoa hồi sức tích cựcchống độc Bệnh viện nhân dân Gia Định (2012) tác giả Huỳnh Văn Ân cho

thấy các tác nhân gây viêm phổi Bệnh viện chính là K.pneumoniae (36%), sau

đó là Acinetobacter sp (32%) và Pseudomonas (10%) [2] Ngoài ra Klebsiella

sp còn có khả năng gây nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng vết thương và

nhiễm trùng máu Cũng như những VK khác trong họ đường ruột, Klebsiella

sp đề kháng khá cao với ngoại cảnh và các KS thông thường như: KS thuộc

nhóm β-lactam, aminoglycosid và quinolon Tình trạng xuất hiện nhiều chủng

Klebsiella sp sinh ESBL đang là vấn đề rất được quan tâm hiện nay.

Kluyvera sp

Kluyvera là một VK mới trong họ VK đường ruột Chúng là những VK

gây bệnh cơ hội thường gặp ở người, được tìm thấy trong nước, chất thảitrong môi trường, bồn rửa Bệnh viện và thực phẩm nguồn gốc động vật haycũng có thể được phân lập từ nhiều mẫu bệnh phẩm khác nhau như đờm, nước

tiểu, phân, dịch họng và máu Có bốn loài Kluyvera đã được xác định cho đến thời điểm hiện tại nhưng chỉ có 3 loại (K.ascorbata, K.cryocrescens,

K.georgiana) gây bệnh nhiễm trùng ở người và phổ biến nhất trong số này là K.ascorbata [23] Hầu hết các bệnh nhiễm trùng liên quan đến đường tiêu hóa

hoặc đường tiết niệu và các mô mềm Các KS sử dụng được cho hầu hết các

chủng Kluyvera sp bao gồm cephalosporin thế hệ thứ ba, fluoroquinolon,

aminoglycosid và cabapenems Tuy được phát hiện muộn hơn so với các VK

đường ruột khác, nhưng đã bắt đầu xuất hiện những chủng Kluyvera sp kháng

lại KS thế hệ đầu như ampicillin, penicillin phổ rộng, cephalosporin thế hệ thứnhất và thế hệ thứ hai Theo một báo cáo của Hiệp hội nghiên cứu bệnh học

lâm sàng Mỹ (ASCP) năm 2005: Tỷ lệ Kluyvera sp kháng ampicillin và các

cephalosporin thế hệ đầu tiên và thứ hai là khoảng 50% [22] Cũng như các vi

khuẩn khác của họ Enterobacteriaceae, sự đề KKS của Kluyvera sp cũng

đang là vấn đề rất được quan tâm gần đây

1.3.2 Pseudomonas aeruginosa

P.aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh) là loại VK gây bệnh có điều kiện.

Khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch (tự nhiên hoặc mắc phải), bị nhiễm các bệnh

ác tính hoặc mạn tính, dùng lâu dài corticoid, KS hoặc các chất chống ung thư

thì dễ mắc các bệnh nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh do P.aeruginosa.

Người ta đã tìm thấy P.aeruginosa ở khắp nơi trong Bệnh viện: đầu các

ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, bình chứa nước,vòi nước máy, thậm chí trong cả một số dung dịch dùng để rửa vết thương dopha chế hoặc bảo quản không tốt Nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoàiđều đi đến thống nhất trực khuẩn Gram âm là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm

trùng cơ hội và loài thường gặp nhất là P.aeruginosa Tác giả Trương Anh

Thư (2008), nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho rằng nhiễm khuẩn do

P.aeruginosa là cao nhất (28,6%), sau đó là A.baumannii (23,8%) [16].

Nguyễn Văn Hòa (2008) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô, tỷ lệ phân lập được

P.aeruginosa cao nhất (22,3%) và đóng vai trò chính trong NKHH và đường

tiết niệu [7]

Tình trạng KKS của P.aeruginosa ngày càng gia tăng và phổ biến với

các KS thuộc nhóm fluoroquinolon, cephalosporin thế hệ 3 và aminoglycosid.Theo Lê Thị Kim nhung và Vũ Thị Kim Cương nghiên cứu tại Bệnh viện

Thống Nhất (2010) cho thấy P.aeruginosa kháng hầu hết các KS, trong đó

amikacin, cefoperazole, ticarcillin-a.clavulanic bị đề kháng trên 90%,piperacillin-tazobactam, ceftazidim, ciprofloxacin bị đề kháng trên 80%,imipenem bị kháng 78%, meropenem mới được đưa vào sử dụng cũng bị

kháng 65% [14] Sự bùng nổ ngày càng nhiều chủng P.aeruginosa đa kháng

KS đang là vấn đề thường xuyên được đề cập trong các nghiên cứu gần đây

các VK thuộc giống Neisseria Chúng có thể được tìm thấy ở đất, nước, môi

trường ẩm ướt trong Bệnh viện, trên dụng cụ y tế đã qua sử dụng Hiện nay

Acinetobacter sp được xem là VK hàng đầu gây viêm phổi Bệnh viện tại các

Bệnh viện lớn trong nước Nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân và cộng sự

về tình hình KKS của trực khuẩn Gram âm thì tỷ lệ Acinetobacter sp gây viêm

phổi do thở máy ở Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Chợ Rẫy lần lượt là

42,5% và 45% [18] Tình trạng Acinetobacter sp đa kháng thuốc đang là vấn

đề đáng được quan tâm hiện nay Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phú HươngLan và cộng sự (2012) cho thấy các kháng sinh như ceftazidime,ciprofloxacine, piperacillin-tazobactam, ticarcillin–clavulanic đều bị kháng từ36% đến 86% [9] Chính sự lạm dụng bừa bãi KS trong thời gian gần đây đã

làm tăng tỷ lệ các chủng Acinetobacter sp đa kháng, khiến cho việc điều trị

gặp rất nhiều khó khăn

1.3.4 Staphylococcus aureus

S.aureus (Tụ cầu vàng) thường kí sinh ở mũi họng và có thể ở cả da.

Đây là VK thường gặp và có khả năng gây nhiều bệnh trong đó có các bệnh

về NKHH dưới mà điển hình là viêm phổi Đây cũng là 1 trong những căn

nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện Sự đề KKS của S.aureus cũng

là một vấn đề rất đáng lưu ý, trong đó S.aureus kháng lại methicillin (MRSA)

đã và đang là vấn đề rất được quan tâm hiện nay Theo kết quả của Chương

trình giám sát quốc gia về tính KKS của Bộ Y Tế (ASTS, 2006) thì S.aureus

đã kháng lại methicillin lên tới 41,7% và kết quả nghiên cứu của tác giả TrầnThị Ngọc Anh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2008) cũng cho kết quả tương tự

(33,5%) [6,1] Điều này rất đáng lo ngại vì một khi S.aureus đã kháng

methicillin thì khả năng chúng kháng lại hàng loạt KS các nhóm β- lactam,

aminoglycosid, quinolone và macrolid là rất cao Vì vậy cần có biện phápngăn chặn sự lây lan của các chủng MRSA ra cộng đồng, đặc biệt là trongmôi trường bệnh viện.

1.4 Thực trạng NKHH dưới tại BV Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí

Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí là Bệnh viện tuyến trungương có chức năng, nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe chonhân dân vùng Đông Bắc Việt Nam bao gồm các tỉnh Quảng Ninh, BắcNinh, Bắc Giang, Hải Dương, Hải Phòng Hàng năm, Bệnh viện đón tiếpkhoảng 140 000 bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú, trong đó 1 700 bệnhnhân mắc các bệnh về hệ thống hô hấp và tiết niệu Những năm gần đây,Bệnh viện đã triển khai hiệu quả các kỹ thuật phức tạp trong điều trị như: Nộisoi phế quản, rửa phế quản, chọc hút ổ áp- xe phổi (thay cho phẫu thuật)…

Tình trạng ô nhiễm không khí nặng nề khiến các bệnh lý hô hấp có chiềuhướng gia tăng mạnh; ô nhiễm khói thuốc dù không phải là nguyên nhân gâybệnh chính nhưng lại là tác nhân thúc đẩy khiến các bệnh nhiễm khuẩn đường

hô hấp ngày càng tăng nặng Thêm vào đó, sự lạm dụng KS diễn ra trong mộtthời gian dài khiến tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp ngày càng phức tạp.Các KS liều thấp hiện nay hầu như không còn tác dụng trong điều trị các bệnhnhiễm khuẩn đường hô hấp

Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông bí là một trong số rất ít cácBệnh viện có xây dựng riêng hướng dẫn điều trị của Bệnh viện nhằm mụcđích nâng cao vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong côngtác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Trong hướng dẫn điều trị của Bệnhviện, KS là nhóm thuốc đóng vai trò vô cùng quan trọng trong hầu hết cácbệnh lý có yếu tố nhiễm khuẩn.Việc sử dụng KS thích hợp như lựa chọn

thuốc, liều dùng trong quá trình điều trị và giám sát thường xuyên tính KKSthông qua tỷ lệ KKS sẽ cảnh báo được nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn Vìvậy, chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ giúp ích một phần nhỏ cho hội đồngthuốc và điều trị của Bệnh viện trong việc nâng cao sử dụng thuốc KS antoàn, hợp lý và hiệu quả hơn.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các chủng VK phân lập được từ mẫu cấy đờm và dịch phế quảncủa những bệnh nhân có chỉ định nuôi cấy vi khuẩn đang điều trị tại các khoaphòng của Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí

 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Vi sinh Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí

 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2015 đến 12/2015.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu

 Cỡ mẫu: 2225 chủng vi khuẩn được phân lập từ bệnh phẩm hô hấpdưới tại Khoa Vi sinh Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí

 Bệnh phẩm: Đờm và dịch phế quản.

 Tiêu chuẩn chấp nhận và từ chối mẫu

 Tiêu chuẩn chấp nhận:

Mẫu đờm đảm bảo chất lượng là mẫu đờm có nhày mủ, không phảinước bọt, đủ số lượng từ 1-3ml Lọ bệnh phẩm phải có dán nhãn đủ thông tinngười bệnh, ngày giờ lấy mẫu, người lấy mẫu và gửi kèm phiếu yêu cầu xétnghiệm có đầy đủ thông tin theo quy định.

 Tiêu chuẩn từ chối:

Bệnh phẩm lấy trên 4 giờ và ống, lọ đựng mẫu không có chứa bệnhphẩm hoặc rò rỉ, hoặc không đạt các tiêu chuẩn chấp nhận trên Nếu mẫu đờmchỉ có nước bọt yêu cầu lấy lại

Trang thiết bị, dụng cụ, hóa chất

 Pipet, đầu côn

 Hóa chất môi trường

 Bộ thuốc nhuộm Gram.

 Môi trường nuôi cấy VK và làm KS đồ: Thạch máu, thạch máu cóGentamicin, Chocolate, MC-Conkey, Sabouraud và thạch Muller-Hinton

 Môi trường định danh VK: Chapman, bộ đường 13 tính chất (KIA,citrate, manit, clack-lub,…)

 Nước muối sinh lý vô trùng, huyết tương thỏ vô trùng

 Các thuốc thử: oxidase, catalase,…

 Khoanh giấy KS

Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

 Các mẫu bệnh phẩm hô hấp dưới sau khi được lấy theo đúng tiêu chuẩn

(STDV.01/2 - Phụ lục 1) sẽ được cấy trên môi trường Thạch máu, thạch máu

có Gentamicin, Chocolate, MC-Conkey và Sabouraud và ủ ở 37°C (đối vớithạch MC-Conkey và Sabouraud), và 37°C có khí trường 5% CO2 (đối vớicác môi trường còn lại) trong 18- 24 giờ

 Việc định danh các vi khuẩn phân lập được thực hiện theo Quy trình

xét nghiệm chuẩn tại khoa (QTKT.XN.13/2 - Phụ lục 2)

 Sự nhạy cảm KS được xác định bằng kỹ thuật KS đồ khoanh giấykhuếch tán trên thạch Kirby- Bauer theo Quy trình kỹ thuật vi khuẩn kháng

thuốc định tính thực hiện tại khoa (QTKT.XN.19/02 - Phụ lục 3) dựa trên quy

trình thao tác chuẩn về thử nghiệm tính nhạy cảm KS của Viện tiêu chuẩn vềxét nghiệm và lâm sàng (CLSI) năm 2015

 Tiêu chuẩn chẩn đoán một số vi khuẩn gây NKHH dưới theo khuyếncáo của WHO (Phụ lục 4)

2.2 Thu thập và xử lý số liệu

 Số liệu VK phân lập được thu thập từ sổ kết quả nuôi cấy VK của khoa

Vi sinh BV Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí

 Số liệu KS đồ được thu thập được từ sổ kết quả KS đồ làm tại khoa Visinh BV Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí

 Phân tích tỷ lệ KKS trên phần mềm Whonet 5.6

 Phân tích số liệu nghiên cứu bằng thuật toán thống kê y học cơ bản

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Trong tổng số 2 225 mẫu bệnh phẩm hô hấp dưới được nghiên cứu, có tất cả 586 mẫu cho kết quả dương tính Nghiên cứu các mẫu đó, chúng tôi thu được bảng sau:

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Kết quả bảng 3.1 cho thấy số mẫu có kết quả dương tính

chiếm 26,34% Trong đó tỷ lệ bệnh nhân nam mắc NKHH dưới cao hơn bệnhnhân nữ (70,48% so với 29,52%) Độ tuổi hay gặp nhất là 50 –79 tuổi (64%),các nhóm còn lại ít hơn

3.2 Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHH dưới thường gặp

Nghiên cứu 586 mẫu bệnh phẩm hô hấp dưới có kết quả dương tính, chúng tôi thu được tỷ lệ các VK gây bệnh như sau:

Bảng 3.2: Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHH dưới thường gặp

VK đường ruột khác (Cedecae sp,

E.coli, Hafnia sp, Citrobacter sp,

Nhận xét: Kết quả bảng 3.2 cho thấy các VK chủ yếu gây NKHH dưới

là: Enterobacteriaceae (62,97%), tiếp theo là P.aeruginosa (21,84%),

Acinetobacter sp (5,8%) và S.aureus (5,29%) Trong đó, các loại VK xuất

hiện với tỷ lệ cao của họ VK đường ruột lần lượt là Enterobacter sp

(18,77%), Klebsiella sp (11,43%) và Kluyvera (11,09%) so với tổng sổ ca

dương tính

Kết quả bảng trên cũng cho thấy đa số các căn nguyên gây NKHH dưới

là VK Gram âm, tỷ lệ hai loại VK được thể hiện trong biểu đồ sau:

NNhận xét:

Kết quả hình 3.1 cho thấy 92% vi khuẩn phân lập được là VK Gram âm, sốlượng VK Gram dương ít hơn rất nhiều (8%)

Hình 3.1: Phân loại vi khuẩn gây NKHH dưới

Phân tích 586 mẫu bệnh phẩm hô hấp dưới có kết quả dương tính,chúng tôi thu được tỷ lệ các loại vi khuẩn phân bố theo tuổi và khoa phòngnhư sau:

Bảng 3.3: Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHH dưới theo tuổi (%)

Nhận xét: Kết quả bảng 3.3 cho thấy VK Enterobacteriaceae là căn

nguyên gây bệnh chủ yếu ở tất cả các nhóm tuổi, tỷ lệ gặp nhiều nhất ở nhóm

20 – 59 tuổi (67,3%) Các VK P.aeruginosa, Acinetobacter sp, S.aureus gây

bệnh chủ yếu ở nhóm tuổi trẻ (<20 tuổi) với tỷ lệ lần lượt là 30,4% - 8,7% và8,7%

Bảng 3.4: Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHH dưới theo khoa

38, 1

37, 5

Nhận xét: Kết quả từ bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân NKHH dưới tại

khoa nội hô hấp chiếm tỷ lệ nhiều nhất (38,1%) Sau đó là khoa hồi sức tíchcực với tỷ lệ là 37,5%, các khoa khác tỷ lệ ít hơn 10% VK xuất hiện với tỷ lệ