HƯỚNG dẫn điều TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT BV GIA ĐỊNH 2015

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH ---HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ 2015 PHẦN NỘI KHOA NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN I.. Nhiễm khuẩn huyết do nấm thường xảy ra ở bệnh

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

-HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ 2015

PHẦN NỘI KHOA NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

I. PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ

Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn tại BV Nhân Dân Gia Định

II. ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC

Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn thường gặp ở khoa săn sóc đặc biệt Mặc

dù đã có nhiều phương tiện hồi sức nhưng tỉ lệ tử vong còn cao

Bệnh nhân >= 65 tuổi chiếm tỉ lệ hơn 60%

Tỉ lệ tử vong từ 20 – 50%

III. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Tác nhân thường gặp nhất là vi khuẩn Gram âm (74,3% tại Châu Á) Staphyloccus aureus là vi khuẩn Gram dương hay gây bệnh nhiễn khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết do nấm thường xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt hoặc sau một thời gian sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài

Khoảng 10-40% các trường hợp không xác định được nguồn gốc ổ nhiễm khuẩn ban đầu

NGUỒN GỐC Ổ NHIỄM KHUẨN

Viêm phổi là nguyên nhân thường gặp, tiếp đến là nhiễm khuẩn ổ bụng ( đường mật, ruột ), nhiễm khuẩn tiết niệu Các vị trí khác như nhiễm khuẩn ô mềm, xương khớp, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng từ catheter, ống dẫn lưu

Bệnh nhân suy giẩm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt có thể không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn

IV. YẾU TỐ NGUY CƠ

Tuổi >= 65

Tình trạng suy giảm miễn dịch như ung thư, đái tháo đường, ghép tạng, bệnh gan thận mạn, AIDS, bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid kéo dài…

V. CHUẨN ĐOÁN

1. CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN CHUẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chuẩn đoán đáp ứng toàn thân: ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau(1) nhiệt độ > 38oC hay , 36oC, (2) nhịp im 90 lần/ phút, (3) nhịp thở > 20 lần/ phút hay PaCO2 < 32mmHg, (4) bạch cầu máu > 12.000/mm3 hoặc < 4.000/mm3 hoặc bạch cầu dạng chưa trưởng thành > 10%

Sự nhiễm khuẩn: đáp ứng viêm đối với sự xâm nhập của tác nhân vi sinh vào mô

hay dịch bình thường là vô khuẩn của kí chủ

Nhiễm khuẩn huyết là tính trạng nhiễm khuẩn đã có bằng chứng hoặc còn nghi

ngờ và 2 trong các thay đổi sau

Những thay đổi chung:

• Sốt > 38oC hay thân nhiệt giảm < 36oC

• Nhịp tim > 90 lần/ phút hoặc lệch 2 độ chuẩn so với tuổi

• Thở nhanh> 24 lần/ phút hay PaCO2 < 32mmHg

• Thay đổi tri giác

• Phù nhiều hoặc cân bằng dịch dương (>20mL/kg trong 24 giờ)

• Tăng đường huyết (ĐH>140mg% hay 7,7mmol/L) mà không có tình trạng đái tháo đường

Những thay đổi về viêm:

• Bạch cầu/ máu > 12.000/L

• Giảm BC/ máu < 4.000/L

• BC/máu bình thường nhưng có hơn 10% BC dạng chưa trưởng thành

• CRP hay procalcitonin tăng hơn 2 độ lệch chuẩn

Những thay đổi về huyết động

• Huyết áp tâm thu < 90mmHg, huyết áp động mạch trung bình < 70mmHg hoặc huyết áp tâm thu giảm > 40mmHg ở người trưởng thành hay 2 lần thấy hơn độ lệch chuẩn so với tuổi

Những thay đổi chức năng cơ quan

• Giảm oxy máu động mạch (PaCO2 / FiO2 < 300)

• Thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ ít nhất 2 giờ dù đã bù đủ dịch

• Creatinin máu tăng > 0,5mg% hoặc > 44,2 mol/L

• Bất thường đông máu ( ỈN> 1,5 hoặc aPPT > 60 giây)

• Bụng chứng ( hay không có nhu động ruột)

• Giảm tiểu cầu (<100,000/L)

• Tăng bilirubin/máu (bilirubin TP> 4mg% hay 70mol/L)

Dấu hiệu giảm tưới máu mô

• Chậm làm đầy mao mạch (>2 giây)

• Giảm tưới máu mô: lactate máu > 1mmol/L

Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn huyết là tình trạng huyết áp tâm thu < 90mmHg

hoặc huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) < 70mmHg hoặc huyết áp tâm thu giảm > 40mmHg so với mức nền của bệnh nhân hoặc thaaos hơn 2 độ lệch chuẩn theo tuổi và có sự hiện diện của tình trạng giảm tưới máu mô

Giảm tưới máu mô do nhiễm khuẩn huyết bao gồm tụt huyết áp, tăng huyết

lactate máu hoặc thiểu niệu

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng tụt huyết áp do nhiễm khuẩn mặc dù đã hồi sức bù

đủ dịch Hồi sức bù đủ dịch là truyền bolus tĩnh mạch 30ml/kg dịch tinh thể ở người khỏe mạnh

2. CÁC XÉT NGHIỆM

2.1. Xét nghiệm thường qui

Công thức máu, chức năng gan thận, nhóm máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, điện giải đồ, khí máu động mạch, lactate máu, X quang tim phổi thẳng, điện tâm đồ, tổng phân tích nước tiểu

2.2. Xét nghiệm tìm tác nhân

Cấy dịch cơ thể nên thực hiện càng sớm càng tốt: nước tiểu, đàm, dịch ổ bụng, dịch não tủy, dịch màng phổi, mủ từ ổ áp xe…

Cấy máu ( ít nhất 2 mẫu) trước khi điều trị kháng sinh.

Các xét nghiệm chuẩn đoán hình ảnh X quang, siêu âm, MSCT hay MRI giúp xác định nguồn gốc ổ nhiễm

3. CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Dựa vào bệnh sử, thăm khám và các xét nghiệm, chuẩn đoán phân biệt với choáng giảm thể tích, choáng phản vệ, choáng tim và choáng do thuyên tắc

VI. PHAC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị nguyên nhân: loại bỏ tình trạng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, phẫu thuật hay dẫn lưu ổ nhiễm nếu được

Hồi sức hô hấp, tuần hoàng và rối loạn các cơ quan khác

Phát hiện điều trị và phòng ngừa các biến chứng

MỤC TIÊU CẦN THỰC HIỆN TRONG 3 GIỜ ĐẦU

Đo lactate máu

Cấy máu trước khi dùng kháng sinh

Sử dụng kháng sinh phổ rộng

Truyền dịch 30ml/kg khi tụt huyết áp hay sốc

MỤC TIÊU CẦN THỰC HIỆN TRONG 6 GIỜ ĐẦU

HAĐM trung bình >= 65mmHg

CVP 8-12 mmHg ( ở BN thở máy 12-15 mmHg)

Nước tiểu >= 0,5mL/kg/giờ

Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm >= 70%, nếu cần truyền hồng cầu lắng để đạt HCT 30%, truyền thêm dịch, dùng Dobutamin

2. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

2.1. Kháng sinh ban đầu

Điều trị kháng sinh phổ rộng, thích hợp trong giờ đầu Kháng virus hay kháng nấm nếu nghi ngờ tác nhân là virus hay nấm

Chọn kháng sinh tùy vào bệnh cảnh, bệnh nền, tình trạng miễn dịch và kháng sinh dùng trước đó của bệnh nhân, tình hình nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh của từng nơi

2.2. Phối hợp kháng sinh

Phối hợp kháng sinh trong nhũng trường hợp giảm bạch cầu trong máu, suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn đa kháng thuốc, nhiễm khuẩn bệnh viện

Dùng thêm Vancomycin cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng nghi ngờ do Staphylococus aureus hoặc không rõ tác nhân cho tới khi loại trừ nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu kháng methicillin

Dùng Daptomycin do nhiễm khuẩn do MRSA không phải từ đường hô hấp, Linezolid hay ceftaroline trong những trường hợp nhiễm S.aureus kháng trị, MRSA độc lực mạnh, hay chống chỉ định dùng Vancomycin

Thời gian điều trị trung bình từ 7 -10 ngày Thời gian dài hơn trong những trường hợp điều trị các ổ áp xe, mủ màng phổ, các ổ nhiễm không dẫn lưu được, nhiễm khuẩn Staphylococcus, bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Xem xét sử dụng kháng nấm sau 5-7 ngày dùng kháng sinh phổ rộng nhưng đáp ứng kèm với điều trị Thuốc kháng nấm có thể sử dụng như Amphotericin B, Liposom Amphoterisin B, nhóm azol ( FLuconazol, Itraconazol, Voriconazol, ) Caspofulgin, Echinocandin

2.3. Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

Dẫn lưu áp xe nếu được, cắt lọc mô hay cắt chi hoại tử , rút bỏ catheter động tĩnh mạch, các sonde dẫn lưu nếu nghi ngờ là nguồn gốc ổ nhiễm

3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

3.1. Hồi sức tuần hoàn

Đặt CVC, truyền bolus tĩnh mạch dung dịch tinh thể 30mL/kg ( tùy chức năng tim, thận bệnh nhân), có thể truyền tích cực hơn cho tới khi cải thiện huyết động

Thuốc vận mạch được chỉ định để đạt huyết áp động mạch (HAĐM) trung bình >=

65 mmHg sau khi đã hồi sức truyền dịch đầy đủ Norepinephrin là thuốc được chọn lựa hàng đầu

Epinephrin được xem xét thêm vào hay thay thế khi Norepinephin không đủ duy trì được HAĐMTB >= 65mmHg

Dùng Dobutamin cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có cung cấp tim thấp, dù HAĐMTB đã đạt mục tiêu

3.2. Hồi sức hô hấp

Thở oxy qua canulla hay mask hoặc thông khí cơ học đảm bảo PaO2 >=60mmHg Với bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu não, PaO2 cần cao hơn 60mmHg

4. ĐIỀU TRỊ CÁC BẾN CHỨNG

Điều trị nội khoa bảo tồn suy thận cấp với cân bằng dịch thích hợp, điều trị rối loạn điện giải, toan kiềm, Thận nhân tạo khi điều trị nội khoa thất bại

Biến chứng xuất huyết trong đông máu nội mạch lan tỏa: truyền huyết cầu lắng nếu Hb<7g/dL, plasma đông lạnh khi ApTT kéo dài, truyền kết tủ lạnh khi fibrinogrn < 1g/L và truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 50.000/

Suy chức năng đa cơ quan xem xét lọc máu liên tục

5. CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ KHÁC

Hydrocortison 50mg tiêm mạch mỗi 6 giờ hoặc 100mg mỗi 8 giờ cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (HA tâm thu vẫn <90mmHg dù bù dịch đầy đủ và vận mạch) Thời gian thường dùng từ 5-7 ngày

Có thể dùng dung dịch điện giải Succinate để giải độc tế bào

Kiểm soát đường huyết bằng insulin tác động nhanh truyền tĩnh mạch Mục tiêu đường huyết 140 – 180 mg% Theo dõi đường huyết mỗi 2 giờ cho đến khi đường huyết và tốc độ truyền insulin ổn định theo dõi mỗi 4 giờ

Xem xét sử dụng Bicarbonat khi pH máu <= 7,15

Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu bằng Heperin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da

Phòng ngừa huyết khối tiêu hóa do Stress bằng thuốc ức chế bơm Proton hoặc anti H2

Hỗ trợ dinh dưỡng bằng các dung dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch 2 hoặc 3 ngăn

6. THEO DÕI

Lâm sàng: tri giác, dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu

Cận lâm sàng: khí máu động mạch,ScvO2, lactate máu, đường huyết, chức năng gan thận, điện giải đồ máu

IX ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Đạt mục tiêu huyết động, huyết áp động mạch trung bình >= 65mmHg, thuốc vận mạch giảm liều dần

Đạt mục tiêu hồi sức hô hấp, PaO2 >= 60mmHg với pH máu 7,3 – 7,45, FiO2 và PEEP giảm dần, ScvO2 >= 70% Bệnh nhân tỉnh, chuyển được sang chế độ thở tập cai máy

Cung lượng nước tiểu >= 0,5ml/kg/giờ

Lactate máu giảm dần

X TIÊN LƯỢNG

Tùy vào cơ địa và bệnh đi kèm của mỗi bệnh nhân, bệnh nhân đến bệnh viện sớm hay muộn, sốc trong giai đoạn sớm hay đã có biến chứng suy đa cơ quan và kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn huyết sớm, tích cực của cơ sở y tế

XI TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị 2013, phần Nội khoa, bệnh viện Chợ Rẫy

2. Washington Manual of Medical Therapeutics, The, 34rd edition 2014

3. UpToDate 21.3.2013

4. Review Surviving Sepsis Campaign, 9-2013

5. The Washington Manual of Critical Care, 2rd edition 2012

6. The ICU Book 3rd 2006

7. Sanford Guide 2013