Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thành phố thái bình năm 2015

Các chỉ số đo lường sử dụng thuốc Để đánh giá việc sử dụng thuốc, WHO/INRUD đã đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc cho cơ sở y tế ban đầu Các chỉ số kê đơn » Số thuốc kê trung bình trong m

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THU HIỀN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA THÀNH PHỐ THÁI BÌNH

NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THU HIỀN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp Dược sỹ chuyên khoa cấp I tôi đã được Ban Giám hiệu nhà trường và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ trong suốt quá trình học tập

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng gửi tới PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà - Trưởng Phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Người thầy kính mến đã tận tình chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài Cảm ơn Cô vì ngoài những kiến thức chuyên môn quý báu mà Cô còn tạo điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể các Thầy giáo, Cô giáo Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Phòng Sau đại học trường Đại học Dược Hà Nội

đã giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, các thầy, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc, khoa dược Bệnh viện

Đa khoa Thành phố Thái Bình đã tạo điều kiện, cung cấp số liệu và đóng góp ý kiến cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn cha mẹ, gia đình, những người bạn thân, đồng nghiệp luôn luôn động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập

và hoàn thành luận văn này

Hà nội, ngày 12 tháng 01năm 2016

Ds Lê Thu Hiền

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 ĐƠN THUỐC VÀ TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN, SỬ DỤNG THUỐC 3

1.1.1 Đơn thuốc 3

1.1.2 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới 3

1.1.3 Nội dung của một đơn thuốc 4

1.1.4 Quy định về ghi đơn thuốc 5

1.1.5 Các chỉ số đo lường sử dụng thuốc 6

1.2 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRÊN THẾ GIỚI TRONG NHỮNG NĂM GẦN ĐÂY 6

1.3 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN TẠI VIỆT NAM TRONG NHỮNG NĂM GẦN ĐÂY 9

1.3.1 Việc thực hiện ghi đúng - đủ về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú quy chế kê đơn 10

1.3.2 Thực hiện chỉ định thuốc trong kê đơn điều trị ngoại trú 11

1.4 KHÁI QUÁT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ THÁI BÌNH 17

1.4.1 Cơ cấu tổ chức 17

1.4.2 Sơ đồ tổ chức bệnh viện 18

1.4.3 Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa thành phố Thái Bình 18

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 21

2.4 CỠ MẪU VÀ MẪU NGHIÊN CỨU 22

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.4.2 Cách lấy mẫu 22

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 23

2.6 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 23

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 THỰC TRẠNG THỰC HIỆN GHI THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI BVĐK THÀNH PHỐ THÁI BÌNH NĂM 2015 27

3.1.1 Nhóm thông tin chung 27

3.1.2 Nhóm thông tin về bệnh nhân 28

3.1.3 Thông tin về cơ sở KCB và kê đơn 30

3.1.4 Hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn 32

3.2 THỰC TRẠNG VIỆC GHI CHỈ SỐ SỬ DỤNG THUỐC TRONG KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI BVĐK THÀNH PHỐ THÁI BÌNH NĂM 2015 33

3.2.1 Các chỉ số kê đơn 33

3.2.2 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện 43

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 47

4.1 Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại BVĐK Thành phố Thái Bình 47

4.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân và chuẩn đoán bệnh, ngày kê đơn 47

4.1.2 Thông tin về cơ sở KCB và kê đơn 49

4.1.3 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn 49

4.2 Thực trạng việc ghi chỉ số sử dụng thuốc trong kê đơn ngoại trú tại BVĐK Thành phố Thái Bình 50

4.2.1 Các chỉ số kê đơn 50

4.2.2 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện 54

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56

KẾT LUẬN 56

KIẾN NGHỊ 57

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Advers Drug Reaction (phản ứng có hại của thuốc)

WHO World Health Organization (tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC BẢNG

3.1 Tỷ lệ đơn thuốc tuân thủ nguyên tắc chung khi kê đơn 27 3.2 Tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng đủ thông tin TTHC của bệnh nhân 28 3.3 Tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng đủ thông tin về BSK và kê đơn 30 3.4 Các chỉ số hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn khảo sát 32 3.5 Dữ liệu chung về thuốc được kê trong một đơn thuốc 33 3.6 Các thông số về tình hình kê đơn thuốc kháng sinh 36 3.7 Thông số đánh giá về thuốc tiêm được kê trong đơn điều trị 37 3.8 Thông số về sử dụng vitamin và TPCN trong kê đơn 39 3.9 Thông số về kê đơn TTY và TCY trong khảo sát 41 3.10 Số ngày điều trị và chi phí cho kê đơn thuốc 43 3.11 Tương tác thuốc và can thiệp tương tác có trong đơn 45

DANH MỤC HÌNH

3.1 Biểu đồ tỷ lệ đơn thuốc ghi TTHC đúng, đủ và chính xác 29 3.2 Biểu đồ tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng đủ thông tin cơ sở KCB 30 3.3 Minh họa mẫu đơn bất cập trong ghi TTHC và HDSD thuốc 31 3.4 Biểu đồ tỷ lệ các chỉ số hướng dẫn sử dụng thuốc trong NC 32 3.5 Biểu đồ tỷ lệ đơn có thuốc gốc và tỷ lệ thuốc gốc trong hệ

thống KCB

34

3.6 Biểu đồ tỷ lệ thuốc được kê bằng tên gốc trong đơn khảo sát 34

3.8 Biểu đồ tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh trong khảo sát 37 3.9 Biểu đồ lượng thuốc tiêm được kê trong điều trị 38 3.10 Biểu đồ tỷ lệ TPCN được kê trong đơn khảo sát chung 39

3.12 Biểu đồ lượng TTY và TCY được kê trong đơn khảo sát 42 3.13 Minh họa mẫu đơn còn dùng thuốc không thuộc danh mục

TTY

43 3.14 Biểu đồ số ngày điều trị trung bình trong khảo sát 44 3.15 Biểu đồ tỷ lệ các tương tác xảy ra có và chưa có can thiệp 46

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân là bổn phận của chính người dân, của gia đình và xã hội, đồng thời là trách nhiệm của các cấp ủy Đảng, Chính quyền và các cơ quan Mặt trận tổ quốc,

là chương trình hành động mang tính cấp thiết của mỗi Quốc gia, trong đó ngành

Y tế đóng vai trò chủ chốt

Thuốc được xem như là phương tiện cơ bản và có tính chất quyết định trong việc bảo vệ và điều trị hữu hiệu nhiều bệnh tật, cải thiện tốt hơn việc chăm sóc và nâng cao sức khỏe người dân Vì vậy, kê đơn và sử dụng thuốc an toàn - hợp lý là một vấn đề hết sức cần thiết và được đặt lên hàng đầu trong công tác Y

tế hiện nay

Trong những năm qua ngành Dược luôn được đổi mới, nhiều công nghệ mới đã được ứng dụng, để tạo ra các sản phẩm thuốc có chất lượng, có hiệu quả trong điều trị Bước đầu, các sản phẩm của ngành Dược đã đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân Tuy nhiên về mặt trái, do số lượng và chủng loại thuốc ngày càng phong phú nên việc quản lý sử dụng thuốc ngày càng trở thành vấn đề bức xúc của xã hội Việc sử dụng thuốc tràn lan không có kiểm soát, sử dụng thuốc không đúng, không hợp lý, ngày càng gây ra nhiều hậu quả tai hại trước mắt cũng như lâu dài cho người bệnh Bên cạnh đó, khía cạnh tiêu cực của nền kinh tế thị trường cũng tác động rất lớn đến việc kê đơn của bác

sỹ Việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn,

kê đơn với nhiều biệt dược, lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm, kê đơn không phải thuốc thiết yếu mà là kê thuốc có tính thương mại cao, đang có nguy

cơ phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị Việc kê đơn không đúng, dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, bệnh không khỏi hoặc kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao [25] Vì vậy việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cần phải hiểu như là cách dùng thuốc

nghiên cứu đề tài “ Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh

viện Đa khoa Thành phố Thái Bình” với 2 mục tiêu sau:

1 Phân tích thực trạng việc thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thái Bình năm 2015

2 Phân tích thực trạng việc chỉ định thuốc trong kê đơn ngoại trú cho bệnh nhân tại Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố năm 2015

3

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 KÊ ĐƠN THUỐC VÀ CÁC CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ

1.1.1 Đơn thuốc

Khái niệm về đơn thuốc

Đơn thuốc là một “văn bản” chuyên môn mang tính chất pháp lý của người Thầy thuốc, từ đó quy định chế độ điều trị, ăn uống, sinh hoạt cho người bệnh và quy định chế độ pha chế, cấp phát, bán thuốc cho cán bộ dược [3]

1.1.2 Kê đơn thuốc

Kê đơn thuốc là hoạt động của Bác sỹ xác định xem người bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người thầy thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chuẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh của người bệnh Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân [30] Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các nước đã ban hành và áp dụng “ Hướng dẫn kê đơn tốt” Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước :

• Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân

• Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị, muốn đạt được gì sau điều trị?

• Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh nhân, kiểm tra tính hiệu quả và an toàn

• Bước 4: Bắt đầu điều trị

• Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo

• Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị

4

Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho bệnh nhân, không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị

Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng

Kê đơn không hợp lý là việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống không cần thiết Một ví dụ cho trường hợp này

là việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay các thuốc mới đắt tiền, trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các loại thuốc thông thường vẫn còn hiệu quả

Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng Điển hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, không đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, điều này góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc

Kê đơn thuốc không hợp lý dẫn đến hậu quả không mong muốn cả về kinh tế lẫn sức khỏe:

» Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong

» Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của người bệnh

» Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc, nhất là đối với thuốc kháng sinh

Tất cả các hậu quả nói trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khỏe đều dẫn đến việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân [26]

1.1.3 Nội dung của một đơn thuốc

Theo khuyến cáo của WHO, một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau :

5

» Tên, tuổi và địa chỉ của bệnh nhân (bệnh nhi dưới 6 tuổi phải ghi bằng

số tháng và ghi thêm tên bố, mẹ)

» Ngày, tháng kê đơn

» Chữ ký của người kê đơn

» Tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn

» Tên gốc của thuốc, hàm lượng thuốc

» Dạng thuốc, tổng số thuốc

» Nhãn bao thuốc: hướng dẫn, cảnh báo…

1.1.4 Quy định về ghi đơn thuốc

Để tăng cường sự an toàn, hiệu quả và hợp lý trong công tác kê đơn tại các Bệnh viện trên cả nước, Bộ y tế đã ban hành “ Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú” kèm theo Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ y tế [3] Điều 7 của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú quy định:

(1) Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu số quy định kèm theo Quy chế này (2) Ghi đủ các mục in trong đơn: chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác

(3) Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác tới số nhà, đường phố hoặc thôn xã…

(4) Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ (5) Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất)

(6) Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng và cách dùng của mỗi thuốc

(7) Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

(8) Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm

số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số

6

(9) Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh

(10) Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

1.1.5 Các chỉ số đo lường sử dụng thuốc

Để đánh giá việc sử dụng thuốc, WHO/INRUD đã đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc cho cơ sở y tế ban đầu

Các chỉ số kê đơn

» Số thuốc kê trung bình trong một đơn

» Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên gốc (generic) hoặc tên chung quốc tế (INN)

» Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

» Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

» Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin

» Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu

sỹ điều trị là không rõ ràng Hơn một nửa các đơn thuốc, không ghi đầy đủ các thông tin về bệnh nhân (tình trạng bệnh, địa chỉ, tên tuổi ) Theo một nghiên cứu đánh giá, việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie Referral ở Dessie, Ethiopia: với 362 đơn thuốc khảo sát, số thuốc trung bình trên một đơn thuốc là

7

1,8, phù hợp với tiêu chuẩn của WHO (1,6-1,8) Tỷ lệ % thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu của quốc gia (DEL) là 91,7% thấp hơn so với giá trị lý tưởng của WHO là 100% Tỷ lệ % thuốc được kê theo generic là 93,9%, thấp hơn so với giá trị tiêu chuẩn của WHO là 100% Tỷ lệ % đơn có kê kháng sinh

là 52,8%, cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (20,0% - 26,8%) Tỷ lệ % đơn thuốc có kê vitamin là 31% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (13,4- 24,1%) Các kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là Amoxicillin (22,2%)

và Ampicillin (21,3%) Qua các chỉ số nghiên cứu cho thấy có độ chênh lệch lớn giữa thực hành với khuyến cáo của WHO Vì vậy, sự cần thiết phải có một chương trình giáo dục y tế để hợp lý việc kê đơn [27]

Thị trường dược phẩm các nước khối ASEAN có một số đặc điểm chung

là thuốc generic chiếm thị phần bình quân khoảng 40%, trong đó Singapore thấp nhất là 9%, Việt Nam cao nhất 70%, theo đánh giá của IMS Có thể thấy rằng trong các nước ASEAN, thuốc generic chiếm một tỷ trọng đáng kể Thuốc generic là một thị trường tiềm năng, đồng thời là một giải pháp lựa chọn, để người dân các nước đang phát triển có khả năng tiếp cận với thuốc thiết yếu theo chính sách của Tổ chức Y tế Thế giới WHO [22]

Ở nhiều nước đang phát triển, người ta đã thống kê số thuốc được bán ra cao hơn rất nhiều so với số lượng bệnh tật cần điều trị Kết quả phân tích cho thấy, có khoảng 45% bệnh nhân trên toàn cầu có sử dụng kháng sinh khi ốm đau, đặc biệt tỷ lệ này lên tới trên 70% ở một số nước như Indonesia, Ấn Độ, Pakistan Nghiên cứu về việc kê đơn tại một bệnh viện thực hành ở Thái Lan Udomthavomusuk cho thấy, có tới 52,3% dùng kháng sinh không đúng và không cần thiết Việc sử dụng kháng sinh dự phòng ngoại khoa cũng có tỷ lệ không hợp lý cao (79,7%) [26] Tình trạng kê đơn quá nhiều thuốc, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin được nhắc đến ở rất nhiều nghiên cứu khác nhau Để khắc phục tình trạng này, nhiều nước đã thực thi một danh mục thuốc hạn chế và xây dựng phác đồ chuẩn để hướng dẫn việc sử dụng thuốc hợp lý

ỉa chảy, các kháng sinh cũng được dùng rộng rãi, lãng phí và nguy hiểm Một nghiên cứu khác cho thấy ngay tại thủ đô Manila (Philippine), việc mua kháng sinh không có đơn của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những trường hợp mua kháng sinh để “dự phòng” bệnh tật [26]

Một nghiên cứu tại cộng đồng Mexico thì có 64,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong khoảng một thời gian ngắn thì ngừng (có sự giám sát của Bác sỹ) và tỷ lệ này còn cao hơn (82,6% và 95,6%) khi không có sự giám sát của Bác sỹ Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có tới 22% số người sử dụng kháng sinh 1 ngày, 19% sử dụng 2 ngày, 21%

sử dụng 3 ngày, 11% sử dụng 4 ngày, 14% sử dụng 5 ngày và còn lại là sử dụng trên 5 ngày [28]

Thuốc là “con dao hai lưỡi” và có thể gây ra những phản ứng có hại (Advers Drug Reaction - ADR) ở nhiều mức độ, thậm chí tử vong kể cả dùng đúng liều, đúng quy định Điều trị và phòng bệnh có sử dụng nhiều thuốc thì tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc có trong 1 lần điều trị Tại Mỹ, một đánh giá trên nghiên cứu của Lazarou cho thấy năm 2004 có 2,2 triệu phản ứng có hại (ADR) của thuốc đã xảy ra ở những người đang điều trị trong bệnh viện là khoảng 6,7% và gây ra 106.000 ca tử vong [24]

Tình hình quảng cáo thuốc cũng đáng lo ngại Tìm hiểu 183 quảng cáo thuốc ở 11 nước khu vực châu Âu, với các thuốc không phải kê đơn, người ta chỉ thấy có 3 quảng cáo đảm bảo đủ các yêu cầu theo quy định của liên minh châu Âu và các tiêu chuẩn về đạo đức của Tổ chức y tế thế giới, 91 quảng cáo không chỉ dẫn cụ thể cách dùng, 53 quảng cáo mang tính y tế cho các sản phẩm

9

không được đăng ký là thuốc, 53 quảng cáo không ghi tên gốc (chỉ ghi biệt dược) Đặc biệt, khoảng không gian dành cho tranh hay các bức hình minh họa thường lớn hơn nhiều so với lời ghi hướng dẫn [26]

1.3 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TẠI VIỆT NAM TRONG NHỮNG NĂM GẦN ĐÂY

Nền kinh tế phát triển, sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người dân đang ngày càng được cải thiện, nhu cầu về chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng và kéo theo tăng nhu cầu sử dụng thuốc

Mô hình bệnh tật của nước ta hiện nay đang thay đổi với gánh nặng bệnh tật kép của các bệnh nhiễm trùng và các bệnh của một nước công nghiệp hóa như tim mạch, béo phì, tiểu đường, ung thư Khi ngành công nghiệp dược ngày càng phát triển, bệnh tật nguy hiểm xuất hiện ngày càng nhiều thì càng đòi hỏi Thầy thuốc có đủ trình độ chuyên môn và Y đức để đảm bảo lựa chọn, kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc một cách hợp lý, đặc biệt phải có sự tương tác phối hợp giữa Bác sỹ - Dược sỹ và Bệnh nhân Dược sỹ, người thực hiện việc cấp phát, bán thuốc và pha chế thuốc, hướng dẫn và giải thích dùng thuốc cho bệnh nhân Bệnh nhân, người tuân thủ phác đồ điều trị, đặc biệt phác đồ điều trị

có can thiệp thuốc mà Bác sĩ chỉ định, việc tuân thủ điều trị hay không tuân thủ quyết định rất lớn đến sự thành công của liệu trình điều trị, việc tuân thủ của bệnh nhân mang lại hiệu quả điều trị nhưng cũng phần lớn được quyết định bởi Thầy thuốc (Bác sỹ)

Như vậy, Thầy thuốc khám bệnh và kê đơn mang tính chất quyết định trong việc dùng thuốc an toàn - hợp lý và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc đơn thuốc mình kê ra nếu Dược sỹ và Bệnh nhân thực hiện đúng y lệnh mà lại ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân Trong điều trị, Thầy thuốc không phải là người đứng ngoài lề trong việc sử dụng thuốc an toàn - hợp lý Người Bác sỹ phải tuyệt đối tuân thủ quy chế kê đơn do Bộ Y tế mỗi Quốc gia

đã quy định [3]

Chưa có thống kê hệ thống việc không tuân thủ ghi đầy đủ các thông tin thủ tục hành chính cho bệnh nhân và ảnh hưởng của việc ghi không đủ một cách chính xác và thuyết phục, các kết quả nghiên cứu mới mang tính chất thống kê

Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân 115 cho thấy, các đơn thuốc

có sai sót thông tin bệnh nhân về họ tên, tuổi, giới, địa chỉ là 98%, một số nghiên cứu khác về hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnh tại Phòng quân y – Bộ tổng tham mưu – Cơ quan Bộ quốc phòng… cũng cho thấy có bất cập trong vấn đề này

Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử chưa được áp dụng rộng rãi mà mới chỉ phổ cập ở một vài bệnh viện lớn Đa số các bệnh viện trên cả nước vẫn kê đơn viết tay Một nghiên cứu của Trường Đại học Dược Hà Nội cho thấy, kê đơn điện tử được xem như một biện pháp can thiệp có hiệu quả để làm giảm một cách có ý nghĩa số lượng đơn kê có sai sót cả về thủ tục hành chính và chuyên môn Tại các bệnh viện công lập Việt nam, khu vực điều trị ngoại trú luôn gặp

áp lực bệnh nhân đông, thời gian khám, kê đơn và tư vấn dùng thuốc của bác sỹ

bị rút ngắn làm gia tăng khả năng xảy ra sai sót kê đơn, nhất là khi đơn thuốc được ghi bằng tay [23]

Theo kết quả khảo sát tại bệnh viện Phổi Trung ương năm 2009, do chưa ứng dụng phần mềm trong kê đơn trên máy tính nên tỷ lệ thực hiện theo quy chế

về ghi các thông tin về bệnh nhân và thông tin về thuốc chưa cao Có 35% đơn

11

khảo sát ghi rõ, đầy đủ các thông tin về bệnh nhân như số nhà, đường phố hoặc thôn xã, 100% ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân, chuẩn đoán cho bệnh nhân nhưng còn viết tắt nhiều

Nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 về việc thực hiện kê đơn điện tử mở ra nhiều triển vọng, giảm được nhiều sai sót, 100% đơn thuốc khảo sát đã ghi đúng, đầy đủ, các thông tin về họ tên, bệnh nhân, chuẩn đoán bệnh song vẫn còn một số đơn chưa ghi tuổi bệnh nhân và thiếu chữ ký của Bác sỹ kê đơn, 13,7% số đơn thuốc chưa ghi rõ thời điểm dùng và cách dùng thuốc, 29,5% số đơn chưa ghi đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà đường phố hoặc thôn xã [11]

1.3.2 Thực hiện chỉ định thuốc trong kê đơn điều trị ngoại trú

Có rất nhiều nghiên cứu thống kê và đánh giá về tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trong đó đặc biệt đánh giá chiều sâu của vấn đề chỉ định thuốc tại các bệnh viện tuyến tỉnh và có tác động tích cực cải thiện hiệu quả tính an toàn, hiệu quả và cả vấn đề kinh tế trong hoạt động điều trị có can thiệp thuốc

Điều tra về tình hình sử dụng kháng sinh ở một số địa phương do Ban tư vấn kháng sinh – Bộ y tế tiến hành Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có kê kháng sinh của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là 59,5% nội trú là 61,8% [19]

Bên cạnh đó, kết quả khảo sát của Cục Quản lý khám chữa bệnh bộ Y tế tại một số bệnh viện năm 2009 cho thấy: Mỗi bệnh nhân trong một đợt điều trị

đã sử dụng từ 0 – 10 thuốc, trung bình là 3,63 ± 1,45 thuốc Nhóm bệnh nhân không có BHYT có số lượng thuốc trung bình trong một đợt điều trị là 4,00 ± 2,00 thuốc/đợt, tăng hơn so với nhóm bệnh nhân có BHYT (3,63 ± 2,1 thuốc/đợt) [5]

Theo một số nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân 115 năm 2009, số thuốc trung bình trong một đơn điều trị ngoại trú là 3,62 thuốc, trong đó số thuốc không thiết yếu được sử dụng là 1,5 thuốc/đơn, chiếm 41,46% tổng số thuốc trung bình của một đơn thuốc [21]

12

Một số nghiên cứu về kê đơn và sử dụng thuốc tại một số bệnh viện như Bệnh viện trung ương Quân đội 108 năm 2010, bệnh viện Tim mạch Hà Nội năm 2010 và bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011, số thuốc trung bình một đơn thuốc từ 4,2 - 4,4 thuốc [8], [11], [14]

Một nghiên cứu khác về tình hình kê đơn ngoại trú của Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cũng cho tỷ lệ tương tự với số thuốc trung bình trong 1 đơn là 4,7 (với đơn không BHYT) và 4,2 (với đơn có BHYT) Trong đó, số đơn có từ 6 -

10 thuốc chiếm tỷ lệ là 32,7% (với đơn không BHYT) và 25,3% (với đơn có BHYT), có đơn không có BHYT sử dụng từ 11 – 15 thuốc, chiếm tỷ lệ 4,8% [17]

Nghiên cứu về tình hình kê đơn thuốc ở một số phòng khám chữa bệnh ở

4 quận Hà Nội, số thuốc trung bình trong một đơn thuốc có 4,38, số đơn thuốc

có kháng sinh là 71,72% Trong đó đơn thuốc có 1 loại kháng sinh là 50,7% và

có 41,42% số thuốc được kê trong danh mục thuốc thiết yếu [1]

Nghiên cứu về hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnh tại Phòng quân y – Bộ tổng tham mưu – Cơ quan Bộ quốc phòng cũng cho thấy, số thuốc trung bình trong một đơn ở khu vực ngoại trú là 3,9%, khu vực nội trú là 5,3%,

số đơn thuốc kê chưa đúng thuốc là 21,3%, số đơn thuốc kê chưa đúng liều là 7%, thuốc an thần chiếm 35% [10]

Nhiều đơn thuốc kê dài tới 9 - 10 thuốc, có thuốc hoạt chất trùng nhau nhưng tên biệt dược khác nhau cũng được kê cùng Thuốc kháng sinh mới, loại tác dụng mạnh cũng được kê cả cho trẻ em và nhiều người bệnh khác mà không cần phải thử kháng sinh đồ [13]

Các kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân 115 cho thấy, các đơn có sai sót về cách ghi tên thuốc là 40,4%, các đơn thiếu thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ 54%, trong đó nhiều nhóm thuốc thiếu thời điểm dùng thuốc chiếm

tỷ lệ cao, nhóm ức chế bơm proton là 90,9%, rối loạn lipid là 86,1%, nhóm ức chế tiểu đường là 58,7%, nhóm chống viêm không steroid là 46,1% Việc kê đơn

13

thuốc tại khoa khám bệnh Bệnh viện nhân dân 115 cũng còn nhiều bất cập [21]

Để cải thiện bất cập này, quy trình kê đơn điện tử đang dần được ứng dụng

Tại Hà Nội, điều tra ở 37 điểm bán thuốc của 4 quận và 5 huyện thấy số người đi mua kháng sinh chiếm 27% tổng số người đi mua thuốc Số người tự quyết định đi mua thuốc chiếm tỷ lệ cao, ngay cả với các kháng sinh cũng chỉ có 19% là đơn của bác sỹ Một vấn đề đáng quan tâm nữa là thời gian sử dụng kháng sinh nghiên cứu của Trần Kim Tấn tại cộng đồng cho thấy 86,21% người

sử dụng kháng sinh dùng thuốc kháng sinh dưới 5 ngày Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 3,95 ngày/đợt Phần lớn người dân sử dụng kháng sinh khi mắc bệnh, và ngừng sử dụng khi các triệu chứng thuyên giảm chứ không tuân thủ đầy đủ liệu trình điều trị của Thầy thuốc [16] Như vậy, rất khó đảm bảo việc bệnh nhân nhiễm trùng ra viện sẽ tiếp tục dùng kháng sinh theo đúng y lệnh của bác sỹ

Thuốc kháng sinh đang được lựa chọn như một giải pháp phổ biến, WHO vẫn khuyến cáo việc kê đơn kháng sinh là đáng lo ngại trên toàn cầu, tới mức trung bình 30 – 60% bệnh nhân được kê đơn thuốc kháng sinh và tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh trong điều trị ngoại trú là tương đối phổ biến (45,9% đối với đơn không BHYT và 37,67% đối với đơn BHYT), chủ yếu là kết hợp 2 kháng sinh [17] Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Đà Nẵng có 36,5% đơn ngoại trú có kê kháng sinh, tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là 59,5% [12] Việc kê đơn kháng sinh không dựa vào kháng sinh đồ, đã tạo ra thói quen kê đơn dùng thuốc kháng sinh phổ rộng hay phối hợp nhiều kháng sinh cho 1 bệnh nhân Thực tế cho thấy, có đến 34,5% bệnh nhân nhiễm trùng sử dụng nhiều hơn 1 loại kháng sinh trong 1 đợt điều trị [12] Các nghiên cứu tại bệnh viện TW Quân đội 108 năm 2010 và bệnh viện Nhân dân 115 từ cuối năm 2007 đến đầu năm 2008 cũng cho tỷ lệ khá tương đồng, với 26,5 – 28% đơn có kháng sinh [14], [21]

Vitamin cũng là hoạt chất thường được các bác sỹ kê đơn Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Tim mạch Hà Nội, số đơn có kê Vitamin chiếm tỷ lệ 35%

14

tổng số đơn [12] Qua nghiên cứu của Phạm Trí Dũng tại 10 tỉnh/thành phố nhận thấy nhu cầu sử dụng Vitamin ở cộng đồng là rất lớn, dao động từ 45,9% - 74,9% trong số người dùng thuốc được chọn ngẫu nhiên hiện có sử dụng Vitamin, và 50,9% những người mua thuốc được chọn ngẫu nhiên đã mua Vitamin Các Vitamin được kê nhiều nhất là vitamin C (46,6%), vitamin B1 (18,7%), vitamin kết hợp (multivitamin) là 17,3% Vitamin luôn có sẵn ở các điểm bán thuốc, tại một điểm bán lẻ thuốc trung bình chế phẩm vitamin chiếm 13,4% tổng danh mục thuốc bán lẻ và người thầy thuốc luôn kê đơn thuốc có vitamin như là thuốc bổ trợ Nghiên cứu tại 10 tỉnh/thành phố này cũng cho thấy

có tới 66,1% số đơn thuốc được khảo sát có chế phẩm vitamin Như vậy cả 3 yếu tố là người tiêu dùng, người cung ứng, người kê đơn đang làm cho nhu cầu

sử dụng vitamin ngày càng tăng Cần thiết phải truyền thông cho cộng đồng hiểu

về vai trò quan trọng của việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả nói chung

và vitamin nói riêng để góp phần làm giảm xu hướng lạm dụng vitamin hiện nay [6]

Về sử dụng thuốc tiêm, kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú là 10,7% thấp hơn nhiều so với tỷ lệ điều trị nội trú (84%) Một số viện và khoa lâm sàng trong bệnh viện còn sử dụng thuốc tiêm với tỷ lệ khá cao (Khoa CXK: 27,7%, Khoa TYC: 17,6%) Cần lưu ý, việc sử dụng thuốc tiêm luôn đi kèm những rủi ro nghiêm trọng [17]

Sự gia tăng của bệnh tật kéo theo một loạt các vấn đề về chỉ định thuốc Năm 2005 Bộ y tế tổ chức hội nghị đánh giá thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT

về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong Bệnh viện cũng đã cho thấy việc kê quá nhiều thuốc cho người bệnh dẫn đến nhiều tương tác thuốc trong điều trị Tại bệnh viện Thống Nhất có nhiều đơn kê từ 14 đến 16 thuốc một ngày cho một bệnh nhân [2]

Tương tác thuốc trong đơn cũng là yếu tố cần phải bàn đến trong việc sử dụng thuốc an toàn – hợp lý Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại bệnh

15

viện Nội Tiết Trung Ương có tới 34% số đơn có tương tác thuốc, kết quả này cho thấy cứ khoảng 3 đơn khảo sát thì có 1 đơn có tương tác thuốc, trong đó chủ yếu là các tương tác thuốc ở mức độ trung bình (82,6%) Có 6,8% tương tác thuốc là tương tác ở mức độ nặng, có thể gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh nếu sử dụng các thuốc này cùng nhau Thực trạng này cho thấy công tác kiểm tra tương tác thuốc trong đơn ít được thực hiện tại hầu hết các bệnh viện do yếu kém của công tác dược lâm sàng và bác sỹ, dược sỹ thì không được cập nhật các thông tin mới về sử dụng thuốc và không đủ thời gian để kiểm tra tương tác thuốc qua phần mềm được trang bị tại bệnh viện [19]

Bên cạnh đó, hiện tượng các bác sỹ kê đơn thuốc theo tên biệt dược đang diễn ra phổ biến Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc thấp, ở bệnh viện Phụ Sản trung ương là 4,42% [12]; ở Bệnh viện Xanh Pôn là 12,5% [7] Kê thuốc kháng sinh bằng tên gốc Cefuroxime hàm lượng 500mg, loại của nội chỉ có giá 4.500 đồng/viên, còn nếu kê bằng biệt dược Zinnat hàm lượng 500mg của ngoại, giá của nó lên đến 25.000 đồng/viên [19] Tình hình lạm dụng tên thuốc biệt dược theo quảng cáo trong các đơn thuốc kê cho bệnh nhân hiện nay đang là vấn nạn không chỉ riêng ở nước ta [15]

Trong khi thị trường thuốc phát triển nhanh chóng, mang tính “ đột biến” khó kiểm soát gây khó cho sự theo kịp về nhận thức của cả thầy thuốc, người bán thuốc và người bệnh thì việc quảng cáo thuốc cũng chưa được quản lý tốt Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Phan và cộng sự, hầu hết (90%) các trình dược viên không hề được biết đến tiêu chuẩn đạo đức trong quảng cáo, thông tin giúp thầy thuốc kê đơn các thuốc mới chủ yếu do các trình dược viên hoặc quảng cáo trên các tạp chí, tờ rơi cung cấp Các thông tin được quảng cáo này còn nhiều thiếu sót, nhưng thầy thuốc hầu như không được tiếp nhận thêm các thông tin khác chính thống hơn như từ Bộ y tế hay các trường đại học, các viện nghiên cứu [17] Hiện tượng bác sỹ kê toa thuốc để hưởng hoa hồng của các công ty dược phẩm đã dẫn tới tình trạng lạm dụng thuốc, chủ yếu là thuốc kháng sinh, vitamin…

16

Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện nội tiết Trung ương cho thấy xu hướng

kê đơn trong đơn bảo hiểm ngoại trú và không bảo hiểm ngoại trú khá khác nhau Trong kê đơn thuốc bảo hiểm, tỷ lệ kê thuốc ngoại (47,5%) thấp hơn kê thuốc nội (52,5%) Ngược lại trong đơn không bảo hiểm, tỷ lệ thuốc ngoại được

kê (62,3%) lại cao hơn nhiều so với thuốc nội (37,7%) Khi tỷ lệ thuốc ngoại được kê trong đơn cao, đồng nghĩa với việc chi phí trong đơn thuốc đó tăng lên [19] Điều này có thể lý giải mặc dù tốc độ tăng trưởng ngành Dược khá cao, trung bình 18,8%/năm trong giai đoạn 5 năm 2009 – 2013 nhưng một sự thật mà ngành Dược Việt Nam không thể phủ nhận là tỷ lệ nhập khẩu dược phẩm đang còn quá cao, chiếm đến 60% tổng nhu cầu của người tiêu dùng nội địa Trong khi đó, dù cung cấp được 50% nhu cầu nhưng thị trường nội địa chỉ đáp lại 38%, các doanh nghiệp trong nước chuyển sang hướng xuất khẩu Tuy nhiên, kim ngạch xuất khẩu còn quá thấp, do sản phẩm của doanh nghiệp nội địa mới chỉ là những công thức thuốc thông thường mà nguồn cung trên thị trường quốc tế vẫn đang rất dồi dào, cộng với việc 90% nguyên liệu phải nhập khẩu, khiến mặt hàng của Việt Nam thiếu tính cạnh tranh [4] Và một nguyên nhân nữa là do tâm

lý của người Việt Nam, bao gồm cả bác sỹ, dược sỹ và bệnh nhân vẫn ưa chuộng hàng ngoại Thống kê chính thức cho thấy, các bác sỹ Việt Nam chỉ kê

20 – 30% thuốc nội trên tổng số các thuốc cần kê cho bệnh nhân Trong tiềm thức của người Việt, thuốc đắt là thuốc tốt mà hiển nhiên rằng, thuốc nhập khẩu vẫn đắt hơn thuốc nội Vì vậy, thuốc nội vẫn đang bị lép vế ở thị trường nội địa

do những quan niệm sai lầm này

Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử chưa được áp dụng rộng rãi gây việc quản lý về thông tin chỉ định và thông tin sử dụng thuốc hoàn thiện bị ảnh hưởng nhiều [23]

Kết quả khảo sát tại bệnh viện Phổi Trung ương năm 2009, do chưa ứng dụng phần mềm trong kê đơn trên máy tính có 62% số đơn ghi tên thuốc theo tên hoạt chất, 83% số đơn ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc, 99%

số đơn ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng trong đơn, 100% số đơn ghi đầy đủ liều

từ 96,25% đến không còn (0%) Các sai sót về ghi địa chỉ, tên hoạt chất và tên thuốc đã được hạn chế tối đa (0%) khi áp dụng kê đơn điện tử, tỷ lệ ghi thiếu thông tin về thời điểm dùng thuốc giảm từ 54% xuống còn 33,5% [21]

Nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 về việc thực hiện kê đơn điện tử cũng làm giảm được nhiều sai sót, 100% đơn thuốc khảo sát

đã ghi đúng, đầy đủ hàm lượng, nồng độ, số lượng, liều dùng mỗi thuốc… [11]

1.4 KHÁI QUÁT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ THÁI BÌNH

1.4.1 Cơ cấu tổ chức

Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thái Bình là đơn vị sự nghiệp y tế công lập, trực thuộc Sở y tế Thái Bình, là cơ sở khám chữa bệnh và điều trị cho người bệnh, nhân dân trên địa bàn Thành phố Thái Bình Trước năm 2006 là trung tâm

y tế Thị xã, từ tháng 12 năm 2006 thực hiện quyết định số 16/QĐ-UBND ngày 13/3/2006 của UBND tỉnh Thái Bình về việc sắp xếp lại tổ chức ngành y tế theo thông tư liên tịch số 11/2005/TTLB-BYT-BNV ngày 12/5/2005 của Bộ y tế và

Bộ Nội vụ, Bệnh viện Đa khoa Thành phố được tách ra từ Trung tâm y tế Thành phố Bệnh viện có 17 khoa phòng với 09 khoa lâm sàng, 04 khoa cận lâm sàng

và 04 phòng chức năng Tổng số giường thực kê của Bệnh viện là 234 giường Nhà thuốc Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố là nguồn cung ứng thuốc cho các đối tượng là bệnh nhân tự nguyện, ngoại trú đến khám điều trị tại Bệnh Viện và nhân dân trong tỉnh Được thành lập từ năm 1996, được sự liên doanh liên kết

18

giữa Bệnh viện đa khoa thành phố và công ty cổ phần Dược vật tư y tế Thái

Bình, dưới sự giám sát của Giám đốc bệnh viện Giám đốc giao trực tiếp cho

Khoa dược quản lý chuyên môn để đảm bảo nhà thuốc hoạt động theo đúng quy

chế

1.4.2 Sơ đồ tổ chức bệnh viện

Hình 1.1 Mô hình tổ chức bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình

1.4.3 Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thái Bình

- Cơ cấu nhân lực trong khoa Dược: Khoa Dược có 08 cán bộ, trong đó có

05 cán bộ biên chế chính thức, 03 hợp đồng (01 DSSĐH, 02 DSĐH, 05DSTH)

- Cơ cấu tổ chức: Gồm tổ Dược chính - Thống kê, Dược lâm sàng và

thông tin thuốc, tổ kho và cấp phát , các tổ hoạt động tốt lĩnh vực chuyên môn

Các đoàn thể

- Công đoàn

- Hội cựu chiến binh

- Đoàn thanh niên

Hội đồng tư vấn

- Khoa học kỹ thuật

- Thuốc và điều trị

- Thi đua khen thưởng

- Hội đồng chống nhiễm khuẩn

Khối lâm sàng

1 Khoa hồi sức cấp cứu

2 Khoa nội tiết - Tim mạch

2 Khoa dược

3 Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn

4 Khoa xét nghiệm

BAN GIÁM ĐỐC

Phòng chức năng

1 Phòng kế hoạch tổng hợp

2 Phòng Tổ chức hành chính

3 Phòng tài vụ

4 Phòng điều dưỡng

19

- Chức năng: Khoa Dược có chức năng Quản lý và là thành viên trong Hội đồng thuốc và điều trị, xây dựng danh mục thuốc dựa vào mô hình bệnh tật hàng năm và phân cấp quản lý, tham mưu cho Giám đốc Bệnh viện về toàn bộ công tác Dược bệnh viện, đảm bảo thuốc tốt cho người bệnh.

Việc áp dụng kê đơn điện tử chưa được đáp ứng rộng rãi mà mới chỉ phổ cập ở những bệnh viện lớn Đa số các bệnh viện trên cả nước đều kê đơn viết tay nên việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú vẫn chưa thực hiện được 100% theo quy chế kê đơn Bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình cũng ở trong tình trạng chung đó như các Bác sỹ đều ghi thiếu thông tin bênh nhân, thông tin về chữ ký Bác sỹ kê đơn, những chỉ dẫn cách dùng, liều dùng và một vài thông tin khác

20

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đơn thuốc được kê cho bệnh nhân điều trị ngoại trú bao gồm cả đơn thuốc

có BHYT và đơn thuốc không do BHYT chi trả tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thái Bình năm 2015

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Theo phương pháp mô tả cắt ngang

21

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện

Đa khoa Thành Phố Thái Bình năm 2015

Phân tích thực trạng việc thực hiện quy

chế kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại

Bệnh viện

Phân tích thực trạng việc chỉ định thuốc trong kê đơn điều trị ngoại trú cho bệnh nhân tại Bệnh viện

- Đối tượng nghiên cứu: Đơn thuốc kê cho BN điều trị ngoại trú (BHYT

và KBHYT) tại Bệnh viện đa khoa Thành phố năm 2015

- Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang

- Nguồn thu thập: Tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên đơn thuốc ngoại

trú của bệnh nhân KBHYT (đơn mua) tại nhà thuốc Bệnh viện

Nghiên cứu hồi cứu đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân

BHYT tại phòng cấp phát thuốc bảo hiểm của Bệnh viện

- Thông tin bệnh nhân, chẩn

đoán bệnh, ngày tháng kê đơn

- Ghi đúng và đủ các mục in

sẵn trong đơn, viết bút bi, bút

mực (không dập xóa, sửa chữa)

- Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc

- Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc (generic)

- Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh

- Số loại kháng sinh trong một đơn thuốc

-Tỷ lệ đơn thuốc có phối hợp kháng sinh

- Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm

-Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin

-Tỷ lệ đơn thuốc có kê thực phẩm chức năng

- Tỷ lệ TTY được kê

-Tỷ lệ TCY được kê

- Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác

- Chi phí trung bình cho một đơn thuốc

- Thời gian trung bình cho một đợt điều trị trong đơn

Kêt quả và bàn luận - kết luận và kiến nghị

Hình 2.1 thiết kế nghiên cứu

22

2.4 CỠ MẪU VÀ MẪU NGHIÊN CỨU

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Đề tài cần tiến hành lấy đơn thuốc để thực hiện nghiên cứu, số lượng đơn thuốc được tính theo công thức lấy cỡ mẫu

P = 0,5 khi đó P (1 - P) sẽ lớn nhất và cỡ mẫu là tối đa

d là khoảng cách sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể (theo ước tính của người nghiên cứu)

α là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%

Z là độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy (1 - α), với α = 0,05, tra bảng ta có:

Hồi cứu đơn thuốc điều trị ngoại trú của bệnh nhân đến khám và cấp phát BHYT tại khoa Dược Bệnh viện Theo điều tra trong năm 2015 có 79210 bệnh nhân ngoại trú đến khám và cấp phát BHYT

23

Gọi tổng số đơn thuốc điều trị ngoại trú của bệnh nhân đến khám và cấp phát BHYT tại khoa Dược BV từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2015 là N; K là khoảng cách thứ tự các mẫu và K=N/400 (K 198) Đơn vị đầu tiên của mẫu chọn ngẫu nhiên đơn giản (Chọn ngẫu nhiên một số thứ tự từ 1 đến 10) được số bất kỳ gọi là a Đơn vị thứ 2 = a +198, đơn vị thứ 3 = (a+198) + 198 cứ lấy tiếp tục như vậy đến đủ 400 đơn

Tiêu chuẩn lựa chọn đơn thuốc: Các đơn thuốc điều trị ngoại trú phải được kê tại BVĐK Thành Phố Thái Bình trong khoảng thời gian nghiên cứu

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

Nghiên cứu tiến cứu đơn thuốc bệnh nhân điều trị ngoại trú của Bệnh viện không có BHYT (KBHYT) hay đơn thuốc do bệnh nhân tự mua tại Nhà thuốc bệnh viện

Nghiên cứu hồi cứu đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT tại phòng cấp phát thuốc bảo hiểm của BVĐK Thành phố Thái Bình năm 2015 để đánh giá thực trạng việc thực hiện quy chế kê đơn và chỉ định dùng thuốc trong điều trị tại nhà cho bệnh nhân

2.6 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Theo các phương pháp sau:

Phương pháp tỷ trọng: tính tỷ lệ phần trăm của các giá trị số liệu của một hoặc một nhóm đối tượng trong số liệu nghiên cứu tổng

Các số liệu được trình bày bằng: bảng biểu và đồ thị

Xử lý các số liệu và kết quả thu được bằng chương trình phần mềm Microsoft word và Microsoft exel 2007

Tỷ lệ % đơn thuốc ghi đầy

Tỷ lệ % đơn thuốc ghi đầy

đủ ngày kê đơn

Số loại kháng sinh trung bình cho một đơn thuốc

ợ á đƣợ ê

Tỷ lệ đơn có phối hợp kháng sinh

ạ á ở ê

Mức độ sử

dụng vi ta min

Tỷ lệ đơn thuốc có kê vi ta min

Mức độ tuân

Kê đơn thuốc

phù hợp với Tỷ lệ TCY đƣợc kê

ƣợ ê ố ộ

ợ ợ ê

phí về thuốc

Chi phí trung bình cho mọi đơn thuốc

ố Thời gain cho

27

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 THỰC TRẠNG THỰC HIỆN GHI THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI BVĐK THÀNH PHỐ THÁI BÌNH NĂM 2015

3.1.1 Nhóm thông tin chung

Bảng 3.1 Tỷ lệ đơn thuốc tuân thủ nguyên tắc chung khi kê đơn

STT Chỉ tiêu đánh giá

Đơn thuốc được kê

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Số lượng

Tỷ lệ (%)

1 Kê đơn vào mẫu đơn và mẫu sổ

2 Ghi đơn bằng bút mực, bút bi… 400 100 400 100 800 100

4 Ghi đúng và đầy đủ tất cả các

Kết quả bảng 3.1 cho thấy:

Trong khám và điều trị hiện nay, các bác sĩ đã luôn luôn tuân thủ việc ghi đơn thuốc vào đơn hoặc sổ điều trị theo đúng quy chế kê đơn ở cả hệ thống BHYT

và KBHYT (đơn phải mua), đạt tỷ lệ 100%, không có sự tùy tiện trong việc ghi đơn thuốc vào giấy cho bệnh nhân, điều đó cho thấy bước đầu đã tuân thủ việc ghi đơn thuốc đúng mẫu quy định, giúp theo dõi được bệnh và quá trình điều trị trên một số bệnh nhân có bệnh mạn tính (bệnh mang tính hệ thống) được tốt hơn Đặc biệt, trong cả 800 đơn thuốc khảo sát đều được ghi bằng bút mực và bút bi, đạt tỷ

3.1.2 Nhóm thông tin về bệnh nhân

Bảng 3.2 Tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng đủ thông tin TTHC của bệnh nhân

STT Chỉ tiêu đánh giá

Đơn thuốc đƣợc kê

Số lƣợng

Tỷ lệ (%)

Số lƣợng

Tỷ lệ (%)

Số lƣợng

Tỷ lệ (%)

1 Ghi đầy đủ họ, tên BN 400 100 388 97,0 788 98,5

2 Ghi đầy đủ tuổi, giới BN 362 90,5 374 93,5 736 92,0

3 Ghi thêm tên bố (mẹ) với

29

Hình 3 1 Biểu đồ tỷ lệ đơn thuốc ghi thủ tục hành chính đúng, đủ và chính xác

Kết quả bảng 3.2 và hình 3.1 cho thấy rằng:

Trong khảo sát, các bác sĩ đã thực hiện tốt ghi 3/5 thông tin như họ - tên, tuổi bệnh nhân, chẩn đoán bệnh với tỷ lệ cao 98,5%, 92% và 99,75% Việc ghi tên đúng đủ giúp quản lý bệnh nhân tốt, ghi tuổi giới và chẩn đoán giúp các bác sĩ lựa chọn được thuốc phù hợp với chẩn đoán và độ tuổi, liều lượng theo tuổi và theo cân nặng cho bệnh nhân

Vẫn còn 06 đơn thuốc KBHYT (chiếm 1,5%) bỏ trắng mục ghi họ tên BN là hoàn toàn sai QCKĐ, tuổi của Bệnh nhân trong đơn thuốc thuộc hệ BHYT có tỷ lệ đúng thấp hơn so với KBHYT do BHYT (90,5% so với 93,5%) có thể do việc quản

lý KCB và kê đơn, cấp phát theo sổ, sổ có thể lưu khám từ năm trước

Không ghi chẩn đoán bệnh trong kê đơn KBHYT, có 02 đơn thuốc trong

800 đơn khảo sát không ghi chẩn đoán (0,25%), số đơn này là đơn thuốc mà bệnh nhân phải mua (thuộc hệ KBHYT) và khi được hỏi đây là người nhà của bác sĩ và

Đơn thuốc đƣợc kê

Số lƣợng

Tỷ lệ (%)

Số lƣợng

Tỷ lệ (%)

Số lƣợng

Tỷ lệ (%)

1 Ghi ngày, tháng… kê đơn 400 100 397 99,5 797 99,63

2 Ghi rõ họ tên, chữ ký của

31

Trong nghiên cứu, các đơn thuốc đƣợc thực hiện gần nhƣ tuyệt đối đúng và

đủ việc ký tên, ghi rõ họ tên bác sĩ khám bệnh, ngày kê đơn, đặc biệt trong đơn thuốc thuộc BHYT (chiếm tỷ lệ 100%), trong đó đơn thuốc đã thực hiện tốt việc ghi ngày tháng (chiếm 99,63%), ký và ghi rõ họ tên khi kê đơn cũng chiếm tỷ lệ cao (98,63%) và tỷ lệ chung trong khảo sát chiếm 99,13% Vẫn còn 04 đơn thuốc KBHYT (chiếm 1,0%) bỏ trắng tên bác sỹ khám bệnh là hoàn toàn không tuân thủ quy chế kê đơn

Hình 3.3 Minh họa mẫu đơn bất cập trong ghi TTHC và HDSD thuốc

32

3.1.4 Hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn

Từ đó, quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú không chỉ lấy đó làm cơ sở cho cán bộ dược cấp phát thuốc hoặc bán thuốc mà còn là cơ sở để bệnh nhân thực hiện chỉ định thuốc của các bác sỹ qua một số chỉ số hướng dẫn sử dụng thuốc cụ thể sau:

Bảng 3.4 Các chỉ số hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn khảo sát

STT Thông số đánh giá

Đơn thuốc được kê

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Số lượng

Tỷ lệ (%)

thời điểm dùng thuốc 364 91,0 325 81,25 689 86,1

Hình 3.4 Biểu đồ tỷ lệ các chỉ số hướng dẫn sử dụng thuốc trong NC

Kết quả bảng 3.4 và hình 3.4 cho thấy:

Đơn thuốc ngoại trú thuộc hệ thống BHYT khi kê cho bệnh nhân được các Bác sỹ chú trọng hơn về các chỉ số hướng dẫn sử dụng thuốc với 100% đơn