ＤＯＩ： １０．３７６０ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１４．０３．００４基金项 目： 北 京 市 教 育 委 员 会 科 技 及 人 文 计 划 项 目 （ ＫＭ－ ２０１１１００２５０１４ ） 作者单位：１０００５３ 北京，首都医科大学宣武医院病理科（ 马晓丽 现在河北省人民医院病理科） 通信作者：卢德宏，Ｅｍａｉｌ：ｘｗｌｕｄｅｈｏｎｇ＠１６３．
Trang 1ＤＯＩ： １０．３７６０ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１４．０３．００４
基金项 目： 北 京 市 教 育 委 员 会 科 技 及 人 文 计 划 项 目 （ ＫＭ－
２０１１１００２５０１４ ）
作者单位：１０００５３ 北京，首都医科大学宣武医院病理科（ 马晓丽
现在河北省人民医院病理科）
通信作者：卢德宏，Ｅｍａｉｌ：ｘｗｌｕｄｅｈｏｎｇ＠１６３．ｃｏｍ
大 脑 胶 质 瘤 病 ３７ 例 临 床 病 理 学 分 析
王雅杰 马晓丽 朴月善 付永娟 陈莉 卢德宏
【摘要】 目的 探讨脑内大脑胶质瘤病的临床病理学特征。 方法 对 ２００５ 年 １ 月至 ２００９ 年
１２ 月在首都医科大学宣武医院接受治疗，影像学上为脑内弥漫性病变，后经病理诊断为大脑胶质瘤
病的 ３７ 例患者的临床、影像以及病理学资料进行回顾性分析。 结果 ３７ 例大脑胶质瘤病患者中男
性 ２５ 例，女性 １２ 例，年龄 ９ ～７０ 岁，平均（３３．２ ±２．６）岁；临床症状表现为癫痫发作 ８ 例，头晕头痛或
颅内压力增高或恶心呕吐 １２ 例、精神异常 ３ 例，局灶性神经损害如视物模糊等 １０ 例，未有明确临床
表现者 ４ 例。 大脑胶质瘤病的 ＭＲＩ 通常表现为低 Ｔ １ ＷＩ、高 Ｔ ２ ＷＩ 信号，液体衰减反转恢复序列像高
信号，本组 ６ 例有强化；单侧大脑半球病变 １６ 例，双侧 ２１ 例，其中有 ９ 例侵犯胼胝体；幕上病变 ３２
例，幕上加幕下 ５ 例。 结论 大脑胶质瘤病多在影像学上表现为脑内弥漫病变，临床上易被误诊为多
发性硬化、中枢神经系统血管炎、病毒性脑炎等。
【关键词】 脑肿瘤； 肿瘤， 神经上皮； 磁共振成像； 活组织检查
Ｇｌｉｏｍａｔｏｓｉｓ ｃｅｒｅｂｒｉ：ａ ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ３７ ｃａｓｅｓ Ｗａｎｇ Ｙａｊｉｅ， Ｍａ Ｘｉａｏｌｉ， Ｐｉａｏ Ｙｕｅｓｈａｎ，Ｆｕ
Ｙｏｎｇｊｕａｎ， Ｃｈｅｎ Ｌｉ， Ｌｕ Ｄｅｈｏｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ， Ｘｕａｎｗｕ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｃａｐｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，
Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００５３，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｌｕ Ｄｅｈｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｘｗｌｕｄｅｈｏｎｇ＠１６３．ｃｏｍ
【 Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｇｌｉｏｍａｔｏｓｉｓ ｃｅｒｅｂｒｉ ｉｓ ａ ｒａｒｅ ｄｉｆｆｕｓｅｌｙ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｎｇ ｐｒｉｍａｒｙ ｎｅｏｐｌａｓｔｉｃ ｇｌｉａｌ
ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒａｉｎ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｗｅｒｅ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ ｉｎ ａ ｌａｒｇｅ ｓｉｎｇｌｅ
ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ ｇｌｉｏｍａｔｏｓｉｓ ｃｅｒｅｂｒｉ ｐａｔｉｅｎｔｓ ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｉｒｔｙ－ｓｅｖｅｎ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｇｌｉｏｍａｔｏｓｉｓ ｃｅｒｅｂｒｉ
ｃａｓｅｓ ａｄｍｉｔｔｅｄ ｔｏ Ｘｕａｎｗｕ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｂｅｔｗｅｅｎ ２００５ ａｎｄ ２００９ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ．Ｉｎｃｌｕｓｉｏｎ ｃｒｉｔｅｒｉａ
ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｔｈｅ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｔ ｌｅａｓｔ ｔｈｒｅｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｌｏｂｅｓ ， ｌａｃｋ ｏｆ ａ ｓｉｎｇｌｅ ｄｉｓｃｒｅｔｅ ｍａｓｓ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ
ｃｏｎｆｉｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉｆｆｕｓｅ ｇｌｉｏｍａ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｐａｔｉｅｎｔ ’ ｓ ａｇｅ， ｓｅｘ， ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｓ．
Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｔｈｅ ｈｅｍａｔｏｘｙｌｉｎ ａｎｄ ｅｏｓｉｎ ｓｔａｉｎ （ＨＥ） ａｎｄ ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
Ｔｈｉｒｔｙ－ｓｅｖｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ （２５ ｍｅｎ ａｎｄ １２ ｗｏｍｅｎ） ｗｅｒｅ ａｇｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ９ ａｎｄ ７０ ｙｅａｒｓ （ａｖｅｒａｇｅ ３３．２ ±２．６）．
Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ ｗｉｔｈ ｓｅｉｚｕｒｅｓ （８ ／３７）， ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ／ｈｅａｄａｃｈｅ ／ｎａｕｓｅａ （１２ ／３７）， ｂｅｈａｖｉｏｒａｌ
ａｎｄ ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ （３ ／３７）， ｆｏｃａｌ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｄｅｆｉｃｉｔｓ （１０ ／３７） ａｎｄ ｎｏｎ－ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｙｍｐｔｏｍ （４ ／３７）．
Ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ （ＭＲＩ） ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄ ａ ｄｉｆｆｕｓｅ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｖｅ
ｐｒｏｃｅｓｓ ｗｉｔｈ ｈｙｐｏｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ｓｉｇｎａｌ ｏｎ Ｔ １ － ｗｅｉｇｈｔｅｄ ｉｍａｇｅｓ ａｎｄ ｈｙｐｅｒｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ｓｉｇｎａｌ ｏｎ ｂｏｔｈ Ｔ ２ － ｗｅｉｇｈｔｅｄ ｉｍａｇｅｓ
ａｎｄ ｆｌｕｉｄ ａｔｔｅｎｕａｔｅｄ ｉｎｖｅｒｓｉｏｎ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｉｍａｇｅｓ ．Ｓｏｍｅ ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ ｏｎ ＭＲＩ ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｉｎ １６ ｐａｔｉｅｎｔｓ．
Ｔｗｅｎｔｙ－ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ， ａｎｄ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ｈａｄ ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ； Ｔｈｅ ｉｎｖｏｌｖｅｄ
ｒｅｇｉｏｎｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｃｏｒｐｕｓ ｃａｌｌｏｓｕｍ （９ ／３７）， ｓｕｐｒａｔｅｎｔｏｒｉａｌ （３２ ／３７）， ｂｏｔｈ ｓｕｐｒａｔｅｎｔｏｒｉａｌ ａｎｄ ｓｕｂｒａｔｅｎｔｏｒａｌ
（５ ／ ３７）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ， ｔｈｅ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｇｌｉｏｍａｔｏｓｉｓ ｃｅｒｅｂｒｉ ａｒｅ ｅａｓｉｌｙ ｍｉｓｔａｋｅｎ ｏｎ ＭＲＩ ｆｏｒ ｏｔｈｅｒ
ｍｏｒｅ ｃｏｍｍｏｎ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ ｔｈａｔ ｃａｕｓｅ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｄｉｆｆｕｓｅ ｌｅｓｉｏｎｓ ， ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｔｈｏｓｅ ｄｕｅ ｔｏ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ ，
ｖｉｒａｌ ｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ， ｖａｓｃｕｌａｒ ｅｔｉｏｌｏｇｉｅｓ．Ｗｅ ｍｕｓｔ ｃｏｍｂｉｎｅ ｔｈｅ ｂｒａｉｎ ｂｉｏｐｓｙ ， ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｔｈｅ
ｉｍａｇｉｎｇ ｃｌｏｓｅｌｙ， ｔｏ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｔｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｇｌｉｏｍａｔｏｓｉｓ ｃｅｒｅｂｒｉ ．
【 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｂｒａｉｎ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ； Ｎｅｏｐｌａｓｍｓ， ｎｅｕｒｏｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ； Ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ；
Ｂｉｏｐｓｙ
一些颅内多发、弥漫性病变还经常难以做出明确的 定性诊断［ １］
。 我们对 ２００５ 年 １ 月至 ２００９ 年 ５ 月首 都医科大学宣武医院诊治，经影像学证实颅内弥漫 性病变，并有明确的病理诊断的 ５０ 例患者做了临床
万方数据
Trang 2和诊断水平。
资料和方法 一、患者资料
２００５年 １ 月至 ２００９ 年 １２ 月在首都医科大学宣
武医院接受手术切除活体组织检查（简称活检） 或
穿刺病理活检患者中，影像学上表现为颅内弥漫性
影像学弥漫性病变定义为：（１） 病变横向累及
脑膜、灰质及白质；（２）纵向病变为幕上大脑半球病
变累及 ３ 个脑叶以上或幕下小脑及脑干病变累及 ２
个以上部位；（３） 病变未显示与周围脑组织有明显
的界限。 只要满足以上条件，就可定义为颅内弥漫
性病变［ ２］
。
二、脑组织的标本制作及染色
脑组织标本均按照规范的处理程序进行处理，
染色。 免疫组织化学（ 简称免疫组化） 染色均采用
Ｅｎ Ｖｉｓｉｏｎ 二步法；特殊染色包括网状纤维染色、髓
鞘快蓝染色等。
参照 ２００７ 版 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 的 ＷＨＯ 分
类［ ２］
。
一、临床资料
３７ 例ＧＣ 中男性 ２５ 例，女性 １２ 例，年龄 ９ ～７０
岁，平均（３３．２ ±２．６） 岁；临床症状表现为癫痫发作
精神异常 ３ 例，局灶性神经损害如视物模糊等 １０
例，未有明确临床表现者 ４ 例。
二、ＭＲＩ 检查（图 １）
ＭＲＩ 通常表现为低 Ｔ１ＷＩ 高 Ｔ２ＷＩ 信号，液体衰
病灶可累及大脑半球各叶、基底节区、脑干和小脑等
部位，以幕上受累较为多见。 其中单侧大脑半球病
变 １６ 例，双侧 ２１ 例，有 ９ 例侵犯胼胝体；幕上病变
范围广泛，边界不清，受累区域的脑组织肿胀，脑沟
变浅或消失，脑室变小。 病变早期占位效应常不明
显，中线结构多没有移位。 病变中、晚期可表现出占
位效应，若病变偏在一侧，占位征象可较早出现。 肿
瘤可侵犯大脑半球 ３ 个或 ３ 个以上的部位，皮质及 皮质下白质均可受累。 胼胝体受累多表现为胼胝体 弥漫性增厚、肥大，额颞叶侵犯较多见，还可累及基 底节、脑干、小脑等处。 以邻近中线结构对称性的弥 漫性、浸润性生长为特征。 占位效应往往不明显，也 无明显灶性出血坏死及钙化。 由于临床及影像学缺 乏特点，ＧＣ 常在临床上被误诊。 本组患者临床诊断 为多发性硬化的 ３ 例，中枢神经系统血管炎 ２ 例，病 毒性脑炎（包括流行性乙脑炎等）５ 例。
三、手术方式
变标本行病理组织学检查，其他 １５ 例行立体定向穿 刺活检。
四、病理学结果 ＧＣ１ 型无明显肿块形成，肿瘤细胞沿着白质内 传导束浸润生长，局部侵及皮质及软脑膜下和室管 膜下，肿瘤细胞密度较低；肿瘤细胞通常有两种细胞 成分共同存在，一种为星形细胞成分，细胞核为圆形 或卵圆形，核轻度异型性，胞质稀少；有时肿瘤细胞 围绕血管周围、神经元周围及沿神经传导束生长，形 成所谓的继发性结构。 另外一种肿瘤成分为体积较 小的胶质细胞，常为杆状核，多集中在皮质内生长。 肿瘤间质内常无明显小血管增生及血管内皮增生。 ＧＣ２ 型 ＭＲＩ 显示局部可见占位征象，肿瘤细胞密度
的区域也可见到肿瘤细胞呈继发结构生长（ 图 ２）。
生长，临床症状表现为癫痫发作的 ８ 例患者脑组织 内均可见肿瘤细胞沿皮质表面生长的现象。 免疫组
２阳性（３７ ／３７），７例ＧＣ１ 患者 ＩＤＨ－１ 及 Ｐ５３ 均阴
２８例呈Ｐ５３ 阳性。
ＧＣ 是以神经胶质细胞在脑实质内弥漫性瘤样 增生，而原有组织解剖结构保持相对完整为特征，侵
及 ３ 个以上脑叶，常为双侧，并常延伸至脑干、小脑 和脊髓，该病的活检病理检查需结合临床影像学做 出最后的诊断［ ２］
万方数据
Trang 3冒
图 １ 大脑胶质瘤病影像学表现。 Ａ ～Ｃ 为大脑 ＭＲＩ 横断面液体衰减反转恢复序列像，示单侧大脑半球病变，肿瘤侵及颞叶白质向上延伸 至顶叶、枕叶，并由白质向皮质横向生长，脑回肿胀，脑沟变平、消失；Ｄ：注射钆喷酸葡胺注射液后脑实质未见明确增强；Ｅ ～Ｈ 为横断面液体 衰减反转恢复序列像，示单侧大脑半球病变，横向顺着胼胝体纤维侵及对侧大脑半球，再纵向沿白质纤维浸润
的神经胶质瘤进一步向周围脑组织弥漫浸润生长发
ＧＣ，其中有 ７ 例分类为 ＧＣ１ 型；３０ 例为 ＧＣ２ 型。
Ｔａｉｌｌｉｂｅｒｔ 等［ ３］
中男性患者多于女性，发病的中位年龄分别为 ３９ 岁
而呈现出多样性，且出现较晚、不典型，给临床诊断
也带来很大的挑战。 根据发生频率由高到低的顺
序，常见的临床症状包括癫痫、高颅压、行为认知异
ＧＣ 病理学改变表现为病变区域弥漫性肿胀、质
脑组织内胶质细胞弥漫性增殖。 由于脑实质固有组
一些特殊的生长方式：白质内瘤细胞弥散于传导束
间，并沿传导束浸润生长；灰质内肿瘤细胞多围绕在
神经元周围生长，一些瘤细胞在软膜下的皮质表面
生长；灰白质内均可见肿瘤细胞围绕血管周围。 这 些肿瘤细胞依靠脑组织内不同的固有结构生长，且 脑固有组织结构很少被破坏，文献中称其为“ 继发 结构（ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ）”［２］
胞以所谓“继发结构”弥漫生长，很少破坏神经元和 传导束的生长方式是ＧＣ患者临床上往往表现影像
图 ２ 大脑胶质瘤病继发结构。 Ａ 为胶质瘤细胞延软脑膜下皮 质表面生长；Ｂ 为瘤细胞在灰质内围绕神经元生长；Ｃ 为瘤细胞 围绕血管生长；Ａ ～Ｃ 为 ＨＥ 染色；Ｄ 为免疫组织化学染色， Ｐ５３ 染色阳性的肿瘤细胞围绕血管及神经元周围生长
万方数据
Trang 4基础。
本组患者中，因病变弥散不能手术切除病灶，多
采用了手术活检。 其中 １５ 例患者实施的是脑组织
立体定向穿刺活检，所得病理组织标本量较少，常给
病理诊断带来困难。 通过本组患者的病理诊断我们
体会到：出现典型的肿瘤细胞病理诊断并不困难，但
当显微镜下肿瘤细胞以“ 继发结构” 的生长方式出
现时，容易被病理医生忽略，导致漏诊。 特别是病理
医生常将“ 继发结构” 中肿瘤细胞围绕在神经元周
围生长的方式理解为非特异性的“ 卫星现象”。 正
常情况下，皮质神经元周围可有少数少突胶质细胞
围绕，这些少突胶质细胞也被称为卫星细胞。 在一
些病理情况下，神经元周围的卫星细胞数量增加，神
经病理学称之为“ 卫星现象”。 肿瘤细胞围绕在神
经元周围生长，其细胞可以是星形细胞瘤细胞，也有
少突胶质细胞瘤细胞。 因为肿瘤细胞往往有一定的
异形性，且围绕神经元周围肿瘤细胞的数量也较多
经元周围的是形态正常的少突胶质细胞，且很少多
于 ５ 个，此为两者的鉴别。 因此我们强调，在脑组织
长，波及大脑皮质，并可见肿瘤细胞围绕在神经元周
围生长及瘤细胞在软膜下的皮质表面生长的现象。
经元周围生长及瘤细胞在软膜下的皮质表面生长的
现象，是这些患者临床出现癫痫症状的病理学基础。
在脑 胶 质 瘤 的 分 子 遗 传 学 研 究 中，ＴＰ５３ 和
ＩＤＨ－１基因的突变成为热点之一。 ＴＰ５３ 常见于继
发性胶质母细胞瘤并参与弥漫型和间变型星形细胞
瘤的进展［ ２］
；而自 ２００８ 年发现ＩＤＨ－１基因突变在低
对胶质瘤早期发展过程的作用也开展了广泛的讨
论［ ６－ ７］
此发现［ ８］
进行了研究［ ９］
ＧＣ２ 型患者在某些方面与弥漫型星形细胞瘤有共同 特点。
占比例较大，但总体来说在临床上相对比较少见，因 其影像及临床表现不特异，常常难以做出正确的定
漫性病变脑组织活检，提倡临床、影像与病理学密切 结合，是提高颅内多发或弥漫性病变诊断水平行之 有效的方法。
参 考 文 献
［１］ 戚晓昆， 郑奎宏．中枢神经系统占位病变鉴别诊断的经验体 会［Ｊ］．中华神经科杂志，２０１４，４７：１４５－１４８畅
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２０１２ ， ２２：３０７ － ３１７．
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［１０］ 钱海蓉，戚晓昆，王巍，等．经病理证实的大脑胶质瘤病 临床 及影像学特点［ Ｊ］．中华神经科杂志，２０１０，４３：８４７－８５２．
（收稿日期：２０１３－ １０－ ０９）
（ 本文编辑：包雅琳）
万方数据