Phân tích chi phí điều trị và việc thanh toán bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh viện tim hà nội năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN MINH NAM PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VÀ VIỆC THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2014 LU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN MINH NAM

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VÀ VIỆC THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN MINH NAM

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VÀ VIỆC THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2014

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân

thành đến TS Phạm Lương Sơn, người đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình chỉ bảo giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô giáo, cán bộ bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau đại học và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã giảng dạy và tạo mọi điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại trường

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, các đồng nghiệp tại bệnh viện Tim Hà Nội

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình, bạn bè, những người luôn ở bên, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày 25 tháng 03 năm 2016

Học viên

Nguyễn Minh Nam

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU v

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 BẢO HIỂM Y TẾ 3

1.2 CHI PHÍ VÀ CÁCH TÍNH CHI PHÍ 13

1.3 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI 16

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 20

2.3 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 20

2.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2014 VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 31

3.2 PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI 48

Chương 4 BÀN LUẬN 53

4.1 BÀN LUẬN VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI 53

4.2 BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 54

4.3 BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN BHYT NGOẠI

TRÚ TẠI BỆNH VIỆN 59

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO i

PHỤ LỤC v

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

DRGs Diagnosis related groups

HĐBT Hội đồng bộ trưởng

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1: Các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT 8

Bảng 1.2: Phân loại chi phí theo nội dung 13

Bảng 1.3: Phân loại chi phí theo nguồn gốc 14

Bảng 1.4: Một số chỉ số hoạt động chuyên môn của bệnh viện Tim Hà Nội 17

Bảng 1.5: Số lượt khám và kinh phí thanh toán BHYT ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội 18

Bảng 2.6: Phương pháp lấy mẫu nghiên cứu 29

Bảng 3.7: Các chỉ số về điều trị ngoại trú BHYT tại bệnh viện Tim Hà Nội 31

Bảng 3.8: Số lượng bệnh nhân điều trị ngoại trú có bệnh án lưu tại kho hồ sơ của bệnh viện Tim Hà Nội 32

Bảng 3.9: Cơ cấu chi phí trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội 33

Bảng 3.10: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội 34

Bảng 3.11: Ảnh hưởng của các nhóm bệnh đến chi phí xét nghiệm 37

Bảng 3.12: Ảnh hưởng của các nhóm bệnh đến chi phí chẩn đoán hình ảnh 37

Bảng 3.13: Ảnh hưởng của các nhóm bệnh đến chi phí thuốc điều trị 38

Bảng 3.14: Ảnh hưởng của các nhóm bệnh đến tổng chi phí 38

Bảng 3.15: Chi phí trung bình đối với các nhóm bệnh ngoại trú 39

Bảng 3.16: Một số chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại BV Tim Hà Nội 40

Bảng 3.17: Một số tương tác thuốc trong đơn thuốc có ý nghĩa lâm sàng [9, 16] 41 Bảng 3.18: Một số chỉ số trong cơ cấu danh mục thuốc BHYT ngoại trú 42

Bảng 3.19: Số lượng, giá trị của từng thế hệ trong một số nhóm thuốc cùng tác dụng dược lý 47

Bảng 3.20: Số lượng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh 48

Bảng 3.21: Một số chỉ số trong thanh toán BHYT ngoại trú năm 2014 của bệnh viện Tim Hà Nội 49

Bảng 3.22: Ví dụ về hệ số đề xuất sử dụng trong phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán 52 Bảng 4.23: So sánh chi phí một lượt điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội 53 Bảng 4.24: Một số chỉ số về đơn thuốc BHYT ngoại trú của các bệnh viện 55

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Tỉ lệ % dân số có bảo hiểm y tế qua các giai đoạn 4 Hình 2.2: Các bước thu thập số liệu 29 Hình 3.3: Độ tuổi của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội 34 Hình 3.4: Đặc điểm về giới của người bệnh điều trị ngoại trú tại BV Tim Hà Nội 35 Hình 3.5: Đặc điểm về địa giới hành chính các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội 36 Hình 3.6: Chí phí điều trị đối với từng nhóm bệnh ngoại trú 39 Hình 3.7: Một số đặc điểm về danh mục thuốc BHYT ngoại trú 43 Hình 3.8: Đặc điểm về số đăng ký lưu hành của các thuốc biệt dược gốc trong danh mục thuốc ngoại trú 45 Hình 3.9: Các thế hệ điều trị trong một số nhóm thuốc cùng tác dụng dược lý 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng trong thực hiện công bằng xã hội và chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân Bảo hiểm y tế mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám, chữa bệnh và toàn dân tham gia

Trong những năm vừa qua, nhờ đẩy mạnh mục tiêu “Bảo hiểm y tế toàn dân” số lượng người tham gia BHYT tính đến hết năm 2014 đạt 70,8% dân số

và mục tiêu phấn đấu của ngành y tế đến cuối năm 2015 phải đạt 75% dân số.[7]

Số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh có bảo hiểm y tế do đó cũng tăng theo

và là đối tượng KCB chính hiện nay Tuy nhiên vấn đề thanh toán bảo hiểm, vượt trần, vượt quỹ bảo hiểm cũng đang đặt ra các thách thức lớn cho các cơ quan quản lý Tình trạng thâm hụt quỹ BHYT diễn ra liên tục từ năm 2005 đến năm 2009 với mức bội chi tăng từ 138 tỷ đồng năm 2005 lên tới xấp xỉ 2.900 tỷ đồng năm 2009[5] Sau khi Luật BHYT có hiệu lực, tình trạng bội chi có được cải thiện: năm 2010 kết dư 5.900 tỷ, năm 2011 là 4.400 tỷ và năm 2012 là 5.700

tỷ đồng Nguyên nhân quỹ BHYT kết dư do đối tượng được ngân sách hỗ trợ tham gia BHYT được mở rộng, mức đóng BHYT tăng từ 3% lên 4,5% cùng với lương tối thiểu tăng nhiều trong khi viện phí hầu như không thay đổi chứ không phải do các cơ sở KCB nâng cao chất lượng, giảm chi phí điều trị[24]

Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa tim mạch tuyến cuối của Thủ đô Hà Nội và cả nước Trong thời gian qua, tỉ lệ bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế tại bệnh viện Tim Hà Nội tăng dần qua các năm, năm 2014 đạt trên 70.000 lượt người khám, chiếm khoảng 80% số bệnh nhân khám bệnh Tuy nhiên cùng với đó tình trạng vượt trần quỹ bảo hiểm y tế

đồng trong khi nguyên nhân bội chi quỹ BHYT vẫn chưa được tìm hiểu và nghiên cứu một cách rõ ràng[3] Các bệnh nhân đến khám ngoại trú tại bệnh viện chủ yếu điều trị các bệnh tim mạch, chuyển hóa mãn tính: bệnh mạch vành, đái tháo đường, các bệnh sau can thiệp hoặc phẫu thuật tim, suy tim… thường

có các xét nghiệm thường quy và phải điều trị bằng thuốc lâu dài Thuốc tim mạch thuộc nhóm thuốc có giá thành cao, vì vậy sử dụng thuốc hợp lý, đặc biệt

là lựa chọn danh mục thuốc vừa đảm bảo yêu cầu điều trị, vừa đảm bảo hiệu quả kinh tế cũng là một yêu cầu đặt ra đối với bệnh viện

Thanh toán bảo hiểm ngoại trú tại bệnh viện vẫn theo hình thức phí dịch

vụ có trần Với phương thức thanh toán này việc kiểm soát chi phí là khó khăn

do bản chất của cơ chế chi trả theo phí dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện tự chủ tài chính, tự hạch toán thu chi Hiện tại Bộ y tế đang thí điểm triển khai hình thức chi trả chi phí bảo hiểm y tế theo nhóm chẩn đoán nhằm tiết kiệm chi phí điều trị, nâng cao hiệu quả hoạt động ở cấp độ bệnh viện, đảm bảo minh bạch và chất lượng hoạt động của nhà cung cấp nguồn lực; tuy nhiên hình thức này liệu có phù hợp với các nhóm bệnh tim mạch hay không thì chưa có nghiên cứu hay phân tích nào chỉ ra

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài « Phân tích chi phí điều trị và việc thanh toán bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 »

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế

Cho đến nay, khái niệm bảo hiểm y tế không còn là khái niệm xa lạ Hoạt động bảo hiểm liên tục phát triển gắn liền với sự phát triển của con người Rủi

ro về sức khỏe hay bệnh tật luôn có thể xảy ra, tác động nghiêm trọng đến đời sống, nhất là những người có thu nhập thấp hoặc có thể biến người giàu thành người nghèo Để khắc phục những khó khăn và chủ động về tài chính khi rủi ro

về sức khỏe bất ngờ xảy ra, người ta phải cần đến bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế xã hội là chương trình BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi khám chữa bệnh được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu khám chữa bệnh Theo luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT thì BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện[18]

BHYT toàn dân là chương trình BHYT xã hội bao phủ được toàn bộ dân

số Phát triển BHYT toàn dân bền vững là một trong những trọng tâm của công tác y tế Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân đặt ra mục tiêu mở rộng bao phủ BHYT cho giai đoạn 2012 – 2020 gồm: phấn đấu đạt tỉ lệ bao phủ

ít nhất 70% dân số năm 2015 và đạt tỉ lệ bao phủ ít nhất 80% năm 2020, giảm tỉ

lệ chi trả tiền túi trên tổng chi phí bảo hiểm xuống còn 40% vào năm 2015.[19]

Hình 1.1: Tỉ lệ % dân số có bảo hiểm y tế qua các giai đoạn

Đa số các nước đều chọn BHYT là một giải pháp quan trọng về tài chính

để thực hiện chăm sóc sức khỏe công bằng và hiệu quả[20]

Nhật Bản: Nhật Bản là quốc gia có hệ thống pháp luật về BHYT từ rất sớm và có bề dày phát triển Luật BHYT bắt buộc của Nhật Bản ban hành năm

1922, là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành Luật BHYT bắt buộc Tiếp theo đó năm 1938 ban hành Luật BHYT quốc gia, năm 1939 ban hành Luật BHYT cho người lao động, Luật BHYT cho ngư dân và đến năm 1961, Nhật bản thực hiện BHYT toàn dân

Hàn Quốc: Ở Hàn Quốc, Luật BHYT bắt buộc toàn dân được ban hành năm 1977 Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc tài sản cố định, thông thường là từ 2 – 8% thu nhập; công chức đóng 4,2% thu nhập, Chính phủ cùng nộp 4,2% Đối với lao động tự do, mức đóng được tính theo mức xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định Ngân sách nhà nước hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục

10%

• 1989: Thí điểm bảo hiểm ở một số tỉnh

• 1992: Lao động chính thức + người hưu trí

20% • 1995: Thẻ BHYT cho người nghèo

70% • 2015: Mục tiêu bảo hiểm toàn dân của chính phủ

80% • 2020: Mục tiêu bảo hiểm toàn dân của chính phủ

Pháp: Chế độ BHYT ở Pháp có tính bắt buộc và độc quyền Bắt buộc vì toàn dân và cả những người nước ngoài cư trú tại Pháp đều phải đóng góp vào

hệ thống BHYT này, không có lựa chọn nào khác Độc quyền vì mặc dù các công ty tư nhân đứng ra phụ trách việc thu, quản lý và phân bổ lại quỹ BHYT nhưng họ hoạt động cho nhà nước và hoàn toàn không có sự cạnh tranh của công ty khác Quỹ BHYT sẽ chi từ 35 – 70% cho chi phí khám chữa bệnh, từ 15 – 100% cho chi phí thuốc nên hầu như mọi người vẫn phải mua thêm bảo hiểm sức khỏe ở ngoài để tất cả các chi phí khám chữa bệnh được hoàn lại 100% Trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe thì có sự tự do cạnh tranh, các công ty bảo hiểm tự do đưa ra các sản phẩm hấp dẫn để thu hút khách hàng

Thái Lan: Thái Lan bắt đầu triển khai BHYT toàn dân từ năm 1996, đến năm 2001 chương trình BHYT toàn dân thực hiện thành công Hệ thống BHYT Thái Lan được coi là một trong những hệ thống BHYT phức tạp trong khu vực

Để quản lý BHYT có sự tham gia của 4 bộ Bộ tài chính thực hiện BHYT cho công chức, viên chức và công nhân làm việc trong các doanh nghiệp nhà nước

Bộ lao động và phúc lợi xã hội thực hiện BHYT thông qua cơ quan BHXH cho công nhân làm việc trong các đơn vị ngoài quốc doanh Bộ y tế thực hiện BHYT cho người nghèo và BHYT tự nguyện Bộ thương mại thực hiện bảo hiểm tai nạn giao thông Việc quản lý phân tán quỹ gây ra khó khăn cho việc điều tiết quỹ khi cần thiết, đôi khi còn gây ra sự mất công bằng giữa những người tham gia BHYT

1.1.2 Quá trình hình thành bảo hiểm y tế Việt Nam

Trước năm 1992, những bước đi đầu tiên ở Việt Nam là thí điểm các loại quỹ mang tính BHYT khác nhau ở một số tỉnh như: Quỹ bảo hiểm sức khỏe ở Hải Phòng, quỹ khám chữa bệnh nhân đạo ở Vĩnh Phú, quỹ BHYT tự nguyện ở Bến Tre, Quảng Trị, quỹ khám chữa bệnh ngành đường sắt… cho đến hiện tại

đã xây dựng được hệ thống BHYT từ trung ương đến địa phương, trên 70% dân

số tham gia BHYT Quá trình hình thành BHYT có thể chia ra các thời kỳ:

Từ năm 1992 đến 1998: Đầu năm 1990, sau khi thực hiện một số mô

hình thí điểm BHYT, Hội đồng Bộ trưởng đã trình dự thảo pháp lệnh BHYT lên Hội đồng nhà nước Sau khi cân nhắc các điều kiện kinh tế xã hội, Hội đồng nhà nước quyết định giao HĐBT thí điểm mô hình trên diện rộng Trên cơ sở đó, năm 1992 HĐBT đã ban hành Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 về việc ban hành điều lệ BHYT, theo đó tổ chức bộ máy làm công tác bảo hiểm theo mô hình đa quỹ, tại mỗi tỉnh hay ngành có một quỹ do hội đồng quản lý quỹ ở tỉnh hay ngành điều hành theo các tiêu chí BHYT trung ương quy định

Ngày 6/6/1994, Chính phủ ban hành Nghị định 47/CP sửa đổi, bổ sung một số điều của điều lệ BHYT trong Nghị định 299/HĐBT Các đối tượng tham gia BHYT trong giai đoạn này chủ yếu là các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc gồm cán bộ, công chức, viên chức, cán bộ hưu trí, mất sức lao động ở khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động ở khu vực sản xuất, khinh doanh của nhà nước; các đối tượng khác tham gia BHYT theo khả năng, nhu cầu và tự nguyện Chỉ một năm sau khi Điều lệ BHYT được ban hành, số người tham gia BHYT năm 1993 là 3,79 triệu (chiếm khoảng 5,4% dân số) Hai năm tiếp theo (năm 1995) số người tham gia BHYT tăng lên đáng kể (gần gấp đôi so với 1993) và đến năm 1998 đạt trên 9,89 triệu, tăng gấp 3 lần so với năm 1993[25]

Từ năm 1998 đến 2003: Sau 5 năm thực hiện BHYT theo tỉnh, ngành,

Chính phủ đã ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998, theo đó có

sự thay đổi lớn về quản lý BHYT: theo mô hình một quỹ quốc gia, hệ thống thống nhất từ trung ương đến địa phương do Bộ y tế quản lý; đối tượng tham gia, phạm vi quyền lợi BHYT được mở rộng hơn, đồng thời bổ sung quy định về trách nhiệm cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh của người bệnh

Từ năm 2003 đến nay: Sau thời gian dài quản lý quỹ tập trung tại Bộ y

tế, để thực hiện cải cách hành chính, năm 2002 Chính phủ quyết định chuyển

BHYT sang BHXH Việt Nam Đến năm 2005, Chính phủ ban hành Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 về việc ban hành điều lệ BHYT Đặc điểm nổi bật của giai đoạn này là nhà nước chuyển từ việc cấp ngân sách cho bệnh viện sang hỗ trợ người dân tham gia bảo hiểm y tế

Năm 2008, Quốc hội thông qua Luật BHYT số 25/2008/QH12, chính sách

và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân được quy định trong văn bản pháp lý cao nhất Ngày 13/6/2014, Quốc hội tiếp tục thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13, trong đó có một số điểm quan trọng để hạn chế bất cập của luật hiện hành, tạo cơ sở pháp lý và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, tính bền vững của quỹ BHYT như: Quy định bắt buộc tham gia BHYT, quy định khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình, quy định mở rộng phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT, quy định mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT, quy định cụ thể việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT[17, 18]

1.1.3 Các phương thức thanh toán chi phí khám bệnh Bảo hiểm y tế

Trên thế giới có nhiều phương thức khác nhau để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở y tế, trong đó bao gồm một số phương thức thanh toán chính như: Thanh toán theo phí dịch vụ FFS (fee for services), theo mục chi (line item budget), theo hình thức cấp ngân sách (global budget payment), theo ngày điều trị (per diem/flat dairy rate), theo định suất (per capita/capitation), theo ca bệnh (case payment/flat per case/DRGs – diagnosis related groups)…

Bảng 1.1: Các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT

Thanh toán cho các cơ

sở cung ứng dịch vụ theo

Thanh toán dựa trên

Theo mục lục

ngân sách Tương lai Tương lai Đầu vào

Cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, tham khảo các cơ sở cung ứng dịch

vụ khác, tăng đầu vào, không khuyến khích hoặc không có cơ chế để nâng cao hiệu suất của sự kết hợp đầu vào, khuyến khích chi tiêu tất cả số tiền còn lại vào cuối năm ngân sách

Theo tổng

ngân sách Tương lai Tương lai

Đầu vào hoặc đầu

ra

Cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, tham khao các cơ sở dung ứng dịch

vụ khác, tăng đầu vào, có

cơ chế để nâng cao hiệu suất của sự kết hợp đầu vào

Theo ngày

điều trị Tương lai Quá khứ Đầu ra

Tăng số ngày (nhập viện

và thời gian lưu trú), giảm đầu vào mỗi ngày điều trị, nâng cao công suất sử dụng giường

Theo phí dịch

vụ không có

biểu phí cố

định

Quá khứ Quá khứ Đầu vào Tăng số lượng dịch vụ,

tăng đầu vào

Theo định

suất Tương lai Tương lai Đầu vào

Cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, khuyến khích nâng cao hiệu suất của sự kết hợp đầu vào

Theo trường

hợp bệnh Tương lai Quá khứ Đầu ra

Tăng số ca bệnh, bao gồm

cả nhập viện không cần thiết; giảm đầu vào cho mỗi ca bệnh, khuyến khích nâng cao hiệu suất của sự kết hợp đầu vào; giảm thời gian lưu trú; chuyển chăm sóc phục hồi chức năng sang ngoại trú

Theo Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các phương thức[17]:

Thanh toán theo định suất: Là thanh toán theo định mức chi phí khám

bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại

Thanh toán theo giá dịch vụ: Là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc,

hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng trên người bệnh

Thanh toán theo trường hợp bệnh: Là thanh toán theo chí phí khám

bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp chẩn đoán

1.1.4 Vấn đề vượt trần thanh toán và phương thức thanh toán theo trường

hợp bệnh

Phương thức thanh toán có vai trò kết nối giữa tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế, với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng cách tạo ra các cơ chế khuyến khích thích hợp Chi trả dịch vụ y tế được xem là một trong năm công cụ điều hành chính sách y tế quan trọng trong cải cách hệ thống y tế nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng[5]

Đến năm 2009, thanh toán theo phí dịch vụ vẫn là phương thức thanh toán chủ yếu được áp dụng chung đối với dịch vụ y tế cũng như đối với dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Việt Nam Với phương thức thanh toán này, việc kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của cơ chế chi trả theo phí dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, tạo ra

cơ chế khuyến khích cơ sở cung ứng quá mức cần thiết dịch vụ y tế, dẫn đến việc cơ quan BHYT không kiểm soát được chi phí, mất cân đối thu chi Tình trạng thâm hụt quỹ BHYT diễn ra liên tục từ năm 2005 đến năm 2009 với mức bội chi tăng từ 138 tỷ đồng năm 2005 lên tới xấp xỉ 2.500 tỷ đồng năm 2009[5] Nhằm khắc phục các nhược điểm trên, Bộ y tế và Bảo hiểm xã hội đã nỗ lực thử nghiệm và xây dựng phương thức chi trả mới như thanh toán theo định suất, chi trả theo trường hợp bệnh Các văn bản cũng xây dựng lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất, theo đó đến 2011 có ít nhất 30% cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thực hiện phương thức này, đến năm 2013 tăng tỷ lệ này lên 60%

và đến năm 2015 đạt 100% Tính đến năm 2012, tỷ lệ thực hiện thanh toán theo

định suất là 42% trên tổng số các đơn vị ký hợp đồng BHYT Về khả năng cân đối quỹ, năm 2011 có 418 cơ sở khám chữa bệnh có kết dư quỹ với tổng số tiền

622 tỷ trong khi 272 cơ sở khác lại bội chi quỹ định suất với số tiền 864 tỷ đồng Tuy nhiên phương thức chi trả theo định suất còn nhiều bất cập như: (i) Áp dụng một mức giá chi phí dịch vụ cố định cho một dịch vụ cung cấp luôn thay đổi dẫn tới khả năng thừa quỹ hay vỡ quỹ định suất tại các tuyến (ii) Phải nghiên cứu các vấn đề liên quan như: phạm vi áp dụng, cách xác định phạm vi thanh toán, cách tính quỹ định suất, xác định hệ số điều chỉnh… (iii) Quỹ định suất giao cho bệnh viện bao gồm cả chi phí khám chữa bệnh đa tuyến và chi phí khám chữa bệnh bệnh nhân tự chi trả và thanh toán với quỹ BHYT (phần chi phí được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH) nên bệnh viện chịu rủi ro bội chi quỹ định suất rất lớn do tình trạng bệnh nhân tự đi khám vượt tuyến

Việc áp dụng phương thức chi trả theo nhóm bệnh (DRGs) sẽ hỗ trợ tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế, từ đó phản ánh đúng thực trạng chi phí của từng nhóm bệnh, đảm bảo khám chữa bệnh công bằng, tăng tính minh bạch và khuyến khích được các cơ sở thực hiện tốt hơn nhiệm vụ của mình Đơn vị nào cung cấp nhiều dịch vụ, có số lượng bệnh nhân đông sẽ được chi trả đúng, đủ, phù hợp với kết quả đạt được, không những thế việc thanh toán theo DRGs sẽ góp phần chống quá tải tuyến trên, thanh toán nhanh chóng thuận lợi, điều chỉnh giá phù hợp và nhanh chóng, tăng cường chất lượng dịch vụ và tăng quyền lợi của bệnh nhân

Hiện tại đã có khoảng 40 quốc gia đã nghiên cứu hoặc áp dụng phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh trong các phương thức cơ bản chi trả phí khám chữa bệnh BHYT[30]

Hệ thống chi trả theo trường hợp bệnh (DRGs) được Bồ Đào Nha bắt đầu

áp dụng từ tháng 7 năm 1989, đến năm 1990, các bệnh viện công lập thuộc Bộ y

tế Bồ Đào Nha bắt đầu xác định các chi phí cần thiết để xây dựng dữ liệu đối với

hợp bệnh cơ bản được hoàn thiện với đầy đủ dữ liệu về chẩn đoán, điều trị và thuốc, các trường hợp có bệnh mắc kèm cũng được thống kê để điều chỉnh định mức chi trả[31]

CHLB Đức bắt đầu áp dụng hệ thống thanh toán theo DRGs vào năm 2003 Mới đầu DRG được áp dụng cho trường hợp nội trú, không phân biệt là BHYT nhà nước hay tư nhân Tất cả bệnh nhân điều trị tại bệnh viện đều được thanh toán theo hóa đơn DRGs Sau giai đoạn 5 năm đầu, mọi bệnh viện trong cùng một bang đều phải áp dụng chung một cách thanh toán, do vậy, hệ thống DRGs tại Đức đã được điều chỉnh khá nhiều và số lượng các nhóm DRGs đã tăng lên nhanh chóng, đòi hỏi phải định nghĩa lại nhiều nhóm chẩn đoán Các loại phí điều trị bổ sung cũng được áp dụng Việc phân loại chẩn đoán và phác đồ điều trị được phát triển sâu hơn bằng cách tạo ra các mã mới Chất lượng số liệu của

hệ thống rất tốt nhờ sự chuẩn hóa trong tính toán Hệ thống DRGs của Đức còn được sử dụng như một hệ thống tính cước, có nghĩa là mỗi một ca bệnh sẽ được tính chi phí trong vòng 1 tuần sau khi bệnh nhân ra viện Mỗi một nhóm

DRGs là thể hiện của một trọng số chi phí (cost weight) nhân với một tỉ lệ

sàn (base rate) Hiện nay, một tỉ lệ sàn chung được áp dụng cho mọi bệnh viện

trong cùng một bang (nước Đức có 16 bang) Trong vòng vài năm tới, các tỉ lệ này sẽ được điều chỉnh để áp dụng chung cho toàn quốc Đối với những dịch vụ đắt tiền có khoảng 150 loại phí bổ sung để trả thêm cho các nhóm DRGs[29]

Hệ thống chi trả theo trường hợp bệnh (DRGs) ở Thái Lan xuất phát từ các nghiên cứu về hệ thống y tế và nhu cầu điều chỉnh cơ chế định suất Bắt đầu từ năm 1993, một hệ thống phân loại các loại chấn thương và cấp cứu thành 100 nhóm bệnh được thiết kế dựa trên các hồ sơ bệnh án tại 10 bệnh viện Năm

1995, Thái Lan đã phân loại 500 nhóm bệnh bao phủ tất cả các loại chẩn đoán điều trị nội trú Năm 1996, các nhà nghiên cứu bắt đầu sử dụng các dữ liệu điện

tử và thiết kế phần mềm phân loại chẩn đoán theo mã bệnh ICD10, mã thủ

thuật/phẫu thuật, xây dựng nhóm chẩn đoán (DRGs) Bắt đầu từ năm 1999, DRGs ở Thái lan có 500 nhóm chẩn đoán và được sử dụng để xác định khoản tiền bổ sung vào định suất đối với các bệnh nặng trong một cơ chế BHYT cho người nghèo Năm 2003, số nhóm chẩn đoán lên 1200, và chi trả theo nhóm chẩn đoán được áp dụng đối với bệnh nhân nội trú nặng, có hệ số DRGs trên 4,0 Đến năm 2008, có 1920 nhóm chẩn đoán và đủ thông tin để tính ngân sách tổng thể Hệ thống DRGs trở thành công cụ để phân bổ ngân sách tổng thể đó giữa các cơ sở y tế[26]

1.2 CHI PHÍ VÀ CÁCH TÍNH CHI PHÍ

1.2.1 Một số khái niệm:

Chi phí là nguồn lực được sử dụng trong một trường hợp cụ thể để thực hiện một hoạt động nào đó Chí phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ được xác định thông qua việc sử dụng nguồn lực theo các cách khác nhau, trong lĩnh vực y tế chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế[4]

1.2.2 Phân loại chi phí:

Để tính chi phí cho một dịch vụ y tế, việc phân loại các thành phần của chi phí là rất cần thiết Các thành phần của chi phí có thể phân chia thành nhiều cách, trong đó theo nguồn gốc được phân loại theo chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp

Bảng 1.2: Phân loại chi phí theo nội dung

Chi phí trực tiếp cho y

tế

Là các chi phí liên quan đến y tế được sử dụng trực tiếp để điều trị

Chi phí thuốc, chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…

Chi phí trực tiếp không

phải là y tế

Là chi phí mà bệnh nhân, người nhà chi trả nhưng không phải chi phí cho y

tế

Chi phí đi lại, ăn ở trong quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân, người nhà…

Chi phí gián tiếp

Là chi phí gián tiếp có liên quan, phát sinh từ việc mất khả năng, năng suất lao động hoặc tử vong

Chi phí do mất lao động của người bệnh, chi phí

do người nhà đi chăm sóc người bệnh…

Chi phí vô hình Chi phí không định lượng

được bằng tiền

Chi phí do đau đớn, lo

âu, mệt mỏi do bệnh gây

ra hoặc trong quá trình điều trị bệnh

Bảng 1.3: Phân loại chi phí theo nguồn gốc

Chi phí trực tiếp

Chi phí trực tiếp là chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng đồng và gia đình trong giải quyết trực tiếp bệnh tật

- Chi phí trực tiếp cho điều trị: chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc, phòng bệnh, phục hồi chức năng…

- Chi phí trực tiếp không cho điều trị: chi phí đi lại, ăn ở…

Chi phí gián tiếp

Chí phí gián tiếp là chi phí thực tế không chi trả

Chi phí này được định nghĩa do mắc bệnh mà

bệnh nhân, gia đình và xã hội phải gánh chịu Chi phí này là giá trị mất đi

do mất khả năng lao động, do nghỉ việc, do tử vong sớm liên quan đến bệnh

1.2.3 Phương pháp tính chi phí bệnh

Nghiên cứu chi phí bệnh đánh giá nguồn lực đã sử dụng trong phòng ngừa, điều trị, mất mát do bệnh tật và tử vong nhằm mục đích ước tính cung cấp bằng tiền gánh nặng kinh tế của bệnh tật, đánh giá ảnh hưởng kinh tế tổng thể lên từng cá nhân, dịch vụ y tế, nền kinh tế và xã hội Nghiên cứu tổng thể các nguồn lực bao gồm: con người; thuốc; vật tư tiêu hao; vận hành sửa chữa, bảo dưỡng; đào tạo nghiên cứu; khấu hao nhà, máy móc…

Quan điểm nghiên cứu: Tính toán chi phí tùy thuộc vào từng quan điểm nghiên cứu Việc xác định quan điểm nghiên cứu là rất quan trọng vì ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả nghiên cứu Nêu rõ quan điểm nghiên cứu sẽ giúp người ra quyết định lựa chọn được nghiên cứu phù hợp với bối cảnh ra quyết định, qua

đó tăng cường hiệu quả ứng dụng các nghiên cứu y tế Có bốn loại quan điểm khác nhau về chi phí[21]:

- Quan điểm của người chi trả: Người nhà bệnh nhân, công ty bảo hiểm, Chính phủ Đối với người chi trả thì chi phí là phí tổn chấp nhận được và sẵn sàng chi trả

- Quan điểm của người cung cấp dịch vụ: Bệnh viện, tổ chức quản lý y tế, bác sỹ… thì chi phí là tất cả các khoản người sử dụng cần phải chi trả trên cơ sở

đã tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ

- Quan điểm của người bệnh: Chi phí là tổng số tiền mà người bệnh phải

có, để trả trực tiếp cho các dịch vụ, cộng thêm các chi phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát do nghỉ bệnh gây nên

- Quan điểm xã hội: Đây là quan điểm bao quát nhất Chi phí xã hội là tổng chi phí ròng từ tất cả các thành tố khác nhau của xã hội, chi phí cơ hội trong việc đã chiếm dụng nguồn lực của mục đích khác Trên quan điểm xã hội, tất cả chi phí đều được tính đến mà không quan tâm ai là người chi trả Chi phí bao gồm chi phí trực tiếp (y tế và phi y tế), chi phí gián tiếp và chi phí vô hình

Trong luận văn này chúng tôi chỉ tính toán chi phí y tế trực tiếp cho điều trị

1.3 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng 1 trực thuộc Sở y

tế Hà Nội, được thành lập theo quyết định 6863/QĐ-UB ngày 15/11/2001 của

Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội Là đơn vị sự nghiệp có thu tự hạch toán toàn bộ chi phí hoạt động, bệnh viện hoạt động theo Quy chế hoạt động ban hành kèm theo quyết định số 3251/QĐ-UBND ngày 20/05/2005 của ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội Ngày 3/12/2014 UBND thành phố Hà Nội ban hành quyết định số 6438/QĐ-UBND về việc tổ chức lại bệnh viện Tim Hà Nội trên cơ

sở sáp nhập trung tâm y tế công nghiệp vào bệnh viện Tim Hà Nội, trở thành bệnh viện chuyên khoa tim mạch đầu ngành của thủ đô, bệnh viện chuyên khoa tim mạch tuyến cuối của cả nước

Hiện tại bệnh viện Tim Hà Nội là một trong số ít các trung tâm tim mạch thực sự hoàn chỉnh với năm mũi nhọn: Nội khoa, ngoại khoa, nhi khoa, tim mạch can thiệp và tim mạch chuyển hóa Bệnh viện có 30 khoa phòng, tổng số cán bộ nhân viên là 502 người với 300 giường nội trú, 50 phòng khám, 03 phòng can thiệp (cathlab), 04 phòng mổ tim hở

Tính đến tháng 9 năm 2013, tổng số bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Tim Hà Nội đã đạt trên 400.000 người, bệnh viện đã tiến hành phẫu thuật, can thiệp tim mạch cho trên 10.000 bệnh nhân của thủ đô Hà Nội và cả nước Hiện tại mỗi ngày bệnh viện khám cho gần 500 bệnh nhân, phẫu thuật cho 6 bệnh nhân và can thiệp tim mạch cho 15 bệnh nhân

Bảng 1.4: Một số chỉ số hoạt động chuyên môn của bệnh viện Tim Hà Nội

STT Số liệu chuyên môn Năm

Bảng 1.5: Số lượt khám và kinh phí thanh toán BHYT ngoại trú tại bệnh viện

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

Đã có nhiều phân tích, nghiên cứu chi phí điều trị, tuy nhiên các nghiên cứu về chi phí điều trị nhóm bệnh tim mạch, tiểu đường không nhiều và tập trung ở nhóm nội trú; chưa có nghiên cứu chi phí điều trị ngoại trú độc lập mà lồng ghép trong các nghiên cứu khác

Tống Văn Đức khi phân tích chi phí thuốc điều trị bệnh đái tháo đường tại bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng năm 2013 chỉ ra rằng chi phí trung bình điều trị ngoại trú của bệnh nhân đái tháo đường là 1.156.000 ± 194.800 đồng; trong

đó thuốc chiếm tới 87% chi phí, chi phí xét nghiệm là 10,9% và chi phí chẩn đoán hình ảnh là 2,1%[13]

Nguyễn Thị Ngọc Hà khi phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân tăng huyết áp nội trú có bảo hiểm y tế tại khoa nội bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2012 chỉ ra rằng chi phí trung bình điều trị trực tiếp cho bệnh nhân

là 1.767.282 đồng, trong đó thấp nhất là 213.170 đồng và cao nhất là 5.314.879 đồng Trong cơ cấu chi phí thì chi phí thuốc là 69,8%, chi phí xét nghiệm 11,8%, chi phí chẩn đoán hình ảnh 8,6%, chi phí tiền giường 7,1%, chi phí vật

tư tiêu hao 2,7% và chi phí khác là 0,1%[14]

Lưu Viết Tĩnh nghiên cứu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nội trú của bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thuộc 5 tỉnh thành phố thuộc đồng bằng bắc bộ năm 2010 chỉ ra tổng chi phí đợt điều trị của bệnh nhân BHYT tại 5 bệnh viện đa khoa tỉnh là 1.501.000 đồng, mức chi là 2.241 ± 2.729 ngàn đồng Nhóm bệnh tăng huyết áp có tổng chi phí

là 1.370.000 đồng/đợt điều trị, mức chi này thấp hơn nhóm bệnh tim mạch (2.013.000 đồng), ca bệnh tăng huyết áp có chi phí cao nhất là 29.911.000 đồng

Độ lệch chuẩn của nhóm bệnh tăng huyết áp và nhóm bệnh tim mạch đều cao hơn nhiều giá trị trung bình vì vậy có sự chênh lệch lớn về chi phí đợt điều trị giữa các ca bệnh trong cùng nhóm chẩn đoán tương đồng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê[22]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 Các hồ sơ bệnh án lưu tại khoa hồ sơ bệnh án của bệnh viện đã được sắp xếp theo nhóm chẩn đoán: Bệnh mạch vành, bệnh đái tháo đường, bệnh tim sau phẫu thuật – can thiệp, bệnh suy tim và các hồ sơ chưa phân loại hoặc mắc bệnh khác

- Bảng kê chi phí của các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim

Hà Nội năm 2014

- Hồ sơ thanh toán của bệnh viện Tim Hà Nội với bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội năm 2014

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tim Hà Nội

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/1/2014 đến tháng 31/12/2014

2.3 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Các biến số trong chỉ số điều trị ngoại trú BHYT tại bệnh viện Tim

Thu thập từ báo cáo hoạt động chuyên môn của bệnh viện

Thu thập từ bảng

kê thánh toán

Số

5

Số tiền cơ quan

BHYT duyệt thanh

toán

Tổng số kinh phí cơ quan BHYT duyệt thanh toán cho bệnh viện

Số

6 Số tiền chênh lệch

Chênh lệch giữa chi phí KCB và chi phí cơ quan BHYT duyệt thanh toán

Số

2.3.2 Các biến số về cơ cấu bệnh tật tại bệnh viện năm 2013, 2014

STT TÊN BIẾN ĐỊNH NGHĨA/ MÔ TẢ BIẾN GIÁ TRỊ BIẾN CÁCH THU THẬP

1 Bệnh mạch vành

Số lượng bệnh nhân điều trị bệnh mạch vành

có bệnh án lưu tại kho

hồ sơ

Số

Thu thập từ kho hồ sơ bệnh án của bệnh viện

2 Bệnh đái tháo

đường

Số lượng bệnh nhân điều trị bệnh đái tháo đường có bệnh án lưu tại kho hồ sơ

Số

3 Bệnh tim sau phẫu

thuật, can thiệp

Số lượng bệnh nhân điều trị bệnh tim sau phẫu thuật, can thiệp có bệnh án lưu tại kho hồ sơ

Số

4 Bệnh suy tim Số lượng bệnh nhân

điều trị bệnh suy tim có Số

bệnh án lưu tại kho hồ sơ

án lưu tại kho hồ sơ

Số

2.3.3 Các biến số về cơ cấu chi phí điều trị ngoại trú tại BV năm 2014

STT TÊN BIẾN ĐỊNH NGHĨA/ MÔ TẢ BIẾN GIÁ TRỊ BIẾN CÁCH THU THẬP

1 Chi phí khám

bệnh

Tổng chi phí và chi phí bình quân một lượt khám bệnh trong tổng chi phí

Số

Thu thập từ bảng tổng hợp chi phí điều trị ngoại trú của từng bệnh nhân

2 Chi phí xét

nghiệm

Tổng chi phí và chi phí bình quân một lượt xét nghiệm trong tổng chi phí

Số

3 Chi phí chẩn

đoán hình ảnh

Tổng chi phí và chi phí bình quân một lượt chẩn đoán hình ảnh trong tổng chi phí

Số

4 Chi phí thuốc Tổng chi phí và chi phí bình

quân về thuốc trong tổng chi phí Số

5 Chi phí máu Tổng chi phí và chi phí bình

quân về máu trong tổng chi phí Số

6 Chi phí thủ

thuật, phẫu thuật

Tổng chi phí và chi phí bình quân thủ thuật, phẫu thuật trong tổng chi phí

Số

7 Chi phí dịch vụ

kỹ thuật cao

Tổng chi phí và chi phí bình quân các dịch vụ kỹ thuật cao trong tổng chi phí

Số

2.3.4 Các biến số trong phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội:

Yếu tố tuổi, giới tính và địa giới hành chính người bệnh

STT TÊN BIẾN ĐỊNH NGHĨA/ MÔ TẢ BIẾN GIÁ TRỊ BIẾN CÁCH THU THẬP

1 Độ tuổi

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân theo từng nhóm bệnh và của tất cả bệnh nhân điều trị

Số

Thu thập từ

hồ sơ bệnh ánh ngoại trú của bệnh nhân

2

Giới tính Giới tính của bệnh nhân theo

từng nhóm bệnh và của tất cả bệnh nhân điều trị

Phân loại

Yếu tố về nhóm bệnh đến chi phí điều trị ngoại trú

STT TÊN BIẾN ĐỊNH NGHĨA/ MÔ TẢ BIẾN GIÁ TRỊ BIẾN CÁCH THU THẬP

Số

Thu thập từ bảng kê chi phí điều trị của bệnh nhân

Số

Yếu tố kê đơn thuốc

STT TÊN BIẾN ĐỊNH NGHĨA/ MÔ TẢ BIẾN GIÁ TRỊ BIẾN CÁCH THU THẬP

1 Số thuốc trung

bình

Số thuốc trung bình trong

Thu thập từ đơn thuốc điều trị ngoại trú của

2 Số thuốc BHYT Số thuốc đƣợc BHYT cấp

phát trong một đơn thuốc Số

6 Đơn thuốc có

thuốc tiêm

Tỉ lệ đơn thuốc ngoại trú

Yếu tố danh mục thuốc

STT TÊN BIẾN ĐỊNH NGHĨA/ MÔ TẢ BIẾN GIÁ TRỊ BIẾN CÁCH THU THẬP

Yếu tố xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh

STT TÊN BIẾN ĐỊNH NGHĨA/ MÔ TẢ BIẾN GIÁ TRỊ BIẾN CÁCH THU THẬP

1 Số xét nghiệm

Tổng số lƣợng và số lƣợng trung bình các xét nghiệm trong một lƣợt khám

Số Thu thập từ

bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị

2 Số chẩn đoán hình

ảnh

Tổng số lƣợng và số lƣợng trung bình các chẩn đoán hình ảnh trong một lần khám

5 Kinh phí BHYT

duyệt thanh toán

Số kinh phí được BHYT duyệt thanh toán năm 2014 Số

Số

2.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

2.4.1 Cỡ mấu nghiên cứu:

Khi xác định chi phí của từng nhóm bệnh điều trị ngoại trú sẽ tính cỡ mẫu theo công thức:

Trong đó:

n: Số hồ sơ thanh toán của từng nhóm bệnh

Z: Giá trị phân phối tương ứng với độ tin cậy lựa chọn, chọn độ tin cậy là 95% Z = 1,96

P: Ước tính tỉ lệ % của tổng thể, chọn p = 0,5

D: Khoảng sai lệch chấp nhận được so với cộng đồng Chọn d = 0,05 Tính theo công thức trên, n = 384 hồ sơ, chúng tôi chọn 400 hồ sơ thanh toán của bốn nhóm bệnh chính để khảo sát: bệnh mạch vành, bệnh đái tháo đường, bệnh tim sau phẫu thuật – can thiệp, bệnh suy tim

Do các bệnh nhân đến điều trị ngoại trú có hồ sơ bệnh án lưu tại kho hồ sơ của bệnh viện hầu hết là các bệnh nhân đến khám định kỳ theo tháng, qua khảo sát sơ bộ mỗi bệnh nhân này trong năm 2014 đến khám bệnh trung bình 6,5 lượt

2.4.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn ngoại trừ

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Các hồ sơ của bệnh nhân điều trị ngoại trú có bệnh

án ngoại trú lưu tại kho hồ sơ của bệnh viện

- Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ của bệnh nhân điều trị ngoại trú không có bệnh án ngoại trú lưu tại kho hồ sơ của bệnh viện

2.4.3 Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp mô tả hồi cứu

Hồi cứu đối với các tài liệu, sổ sách liên quan đến mục tiêu nghiên cứu trong năm 2014:

- Hồ sơ bệnh án của người bệnh ngoại trú BHYT lưu tại kho hồ sơ của bệnh viện

- Bảng kê chi phí điều trị ngoại trú của người bệnh có BHYT tại phòng tài chính kế toán bệnh viện

- Các tài liệu liên quan khác: Danh mục thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện năm 2014, các báo cáo về tình hình cung ứng, sử dụng, kinh phí mua thuốc, các tài liệu liên quan đến hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị, tổ thông tin thuốc tại khoa dược; báo cáo công tác khám chữa bệnh, mô hình bệnh tật của các bệnh nhân BHYT ngoại trú của phòng kế hoạch tổng hợp, phòng tài chính

kế toán bệnh viện…

- Hồ sơ thanh quyết toán chi phí điều trị ngoại trú của người bệnh có BHYT: hợp đồng khám chữa bệnh, báo cáo quyết toán, thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh… của bệnh viện Tim Hà Nội và bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội

2.4.4 Phương pháp thu thập số liệu:

Phương pháp lấy ngẫu nhiên hồ sơ bệnh án:

+ Từ danh sách hồ sơ bệnh án lưu của từng nhóm bệnh, tính hệ số k:

k = Tổng số hồ sơ bệnh án / Số bệnh án sẽ nghiên cứu

+ Lấy các hồ sơ bệnh án theo thứ tự: 1, 1+k, 1+2k, 1+3k…

Bảng 2.6: Phương pháp lấy mẫu nghiên cứu

Tổng số hồ sơ bệnh án lưu tại kho hồ sơ

Hệ số k

STT các bệnh

án sẽ nghiên cứu

Số bệnh án thực tế lấy nghiên cứu

• Lập danh sách các bệnh án sẽ nghiên cứu theo cách lấy ngẫu nhiên

Thu thập thông tin

từ bệnh án

• Từ danh sách các bệnh án sẽ thu thập số liệu:

• Thu thập thông tin: Tiền sử bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán ;

quá trình điều trị ngoại trú, mã thanh toán và các thông tin cần thiết khác

• Thu thập thông tin từ đơn thuốc

Thu thập thông tin

từ phiếu thanh toán

viện phí

• Tại phòng tài chính kế toán: Sử dụng mã thanh toán thu thập từ hồ thanh toán để tra cứu thông tin về chi phí điều trị

• Thu thập thông tin: Chi phí khám bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc

2.4.5 Phương pháp xử lý, phân tích và trình bày số liệu:

Số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel

- Phương pháp so sánh: So sánh các giá trị, số liệu trong phân tích

- Phương pháp mô hình hóa, đồ thị, biểu đồ: Minh họa các yếu tố cần phân tích

Trình bày kết quả bằng phần mềm Microsoft word, báo cáo kết quả bằng phần mềm Microsoft powerpoint

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

NĂM 2014 VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

3.1.1 Một số chỉ số trong điều trị ngoại trú BHYT tại bệnh viện

Bảng 3.7: Các chỉ số về điều trị ngoại trú BHYT tại bệnh viện Tim Hà Nội

Tổng số kinh phí điều trị BHYT ngoại trú

- Phần kinh phí người bệnh đồng chi trả

- Phần kinh phí BHYT thanh toán

24.954.937.851 2.827.937.851 22.127.000.000

63.169.119.780 7.158.436.775 56.010.683.005

5 Số tiền cơ quan BHYT duyệt thanh toán 23.280.969.000 38.055.917.000

Nhận xét: So với năm 2013, các chỉ số về điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim

Hà Nội có sự phát triển, đặc biệt là đối tượng bệnh nhân có bảo hiểm y tế Năm

2013 chỉ có 53% bệnh nhân đến khám bệnh có BHYT thì con số này năm 2014

là 74% Số lượt khám tăng 48,6%, từ 46.469 lượt lên 69.067 lượt khám có BHYT Điều này cũng thể hiện xu thế chung hiện nay là đối tượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có BHYT sẽ chiếm phần lớn, khi nhà nước thực hiện các chính sách đẩy mạnh BHYT toàn dân

Phần thanh toán chi phí điều trị ngoại trú của bệnh viện cũng có sự thay đổi, trong khi năm 2013 bệnh viện không sử dụng hết phần kinh phí thanh toán, kết dư 1.153.969.000 đồng thì năm 2014 lại bội chi lên tới 17.112.287.005 đồng