Đánh giá tính sẵn có và giá của một số thuốc thiết yếu ở tỉnh quảng bình năm 2015

Cameron đã khảo sát tính sẵn có của 15 thuốc trong các khu vực công lập và tư nhân ở 36 nước thu nhập thấp và trung bình [15].. Tính sẵn có trung bình trên 75% đối với thuốc generic được

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRƯƠNG TỶ MUỘI

ĐÁNH GIÁ TÍNH SẴN CÓ VÀ GIÁ CỦA MỘT SỐ THUỐC THIẾT YẾU Ở

Lời cám ơn

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè Trước tiên với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cám ơn

chân thành nhất tới PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà, người thầy đã dành nhiều

thời gian, tâm huyết để hướng dẫn, chỉ bảo tôi tận tình trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin cám ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý Dược, Trường Đại Học

Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và nhiều

kiến thức chuyên ngành quý báu

Tôi cũng xin gửi lời cám ơn đến người quản lý và nhân viên các cơ sở bán

lẻ thuốc trên địa bàn tỉnh Quảng Bình đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu

Tôi xin gửi lời cám ơn đến các thầy cô trong Ban Giám Hiệu, phòng Sau

Đại Học Trường Đại Học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi

trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cám ơn Th.s Nguyễn Phước Bích Ngọc, DS Đinh

Xuân Đại đã chia sẻ kiến thức, kinh nghiệm và giúp đỡ tôi trong quá trình thực

hiện luận văn

Sau cùng, tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày 30 tháng 3 năm 2016

Học viên Trương Tỷ Muội

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Thuốc thiết yếu, hoạt động của chương trình TTY trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.1.1 Thuốc thiết yếu 3

1.1.2 Hoạt động của chương trình thuốc thiết yếu trên thế giới và ở Việt Nam 4

1.2 Tình hình tiếp cận thuốc thiết yếu trên thế giới và ở Việt Nam 7

1.2.1 Tình hình tiếp cận thuốc thiết yếu trên thế giới 7

1.2.2 Tình hình tiếp cận thuốc thiết yếu ở Việt Nam 11

1.3 Vài nét sơ lược về tỉnh và công tác dược tại tỉnh Quảng Bình 15

1.3.1 Vài nét sơ lược về tỉnh Quảng Bình 15

1.3.2 Vài nét sơ lược về công tác dược ở tỉnh Quảng Bình 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.3 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.3.2 Cách thức chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu 18

2.3.3 Các biến số nghiên cứu 22

2.4 Phương pháp thu thập dữ liệu 28

2.5 Phương pháp xử lý dữ liệu 29

2.6 Phương pháp phân tích số liệu 30

2.6.1 Phần trăm tính sẵn có của thuốc 30

2.6.2 Tỷ số giá trung vị (Medium Price Ratio) 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Khảo sát tính sẵn có của một số thuốc thiết yếu tại tỉnh Quảng Bình 31

3.1.1 Tính sẵn có của từng thuốc trong các cơ sở khảo sát 31

3.1.2 So sánh tính sẵn có trung bình của các thuốc giữa khu vực công lập và khu vực tư nhân 36

3.1.3 So sánh tính sẵn có trung bình của các thuốc giữa các địa bàn khảo sát 37

3.1.4 So sánh tính sẵn có trung bình của các thuốc giữa các loại hình bán lẻ 38

3.1.5 Tính sẵn có của các thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 39

3.1.6 So sánh tính sẵn có trung bình của 5 nhóm thuốc 44

3.2 Khảo sát giá của một số thuốc thiết yếu tại tỉnh Quảng Bình 45

3.2.1 Tỷ số giá trung vị của từng thuốc ở khu vực công lập và khu vực tư nhân46 3.2.2 Trung vị MPRs của các thuốc được tìm thấy ở hai khu vực khảo sát 48

3.2.3 So sánh giá bán lẻ ở khu vực công lập với khu vực tư nhân 50

3.2.4 So sánh giá bán lẻ giữa các địa bàn khảo sát 51

3.2.5 So sánh giá bán lẻ giữa các loại hình bán lẻ 51

3.2.6 So sánh giá thuốc cao nhất và giá thuốc thấp nhất qua MPR của các thuốc tìm thấy cả mức giá cao nhất và thấp nhất 53

3.2.7 So sánh giá bán lẻ của 4 nhóm thuốc tại khu vực tư nhân 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Về tính sẵn có của các thuốc khảo sát 56

4.2 Về giá của các thuốc khảo sát 65

4.3 Một số hạn chế của đề tài 67

KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ 70

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ CÁI VIẾT TẮT

HAI Health Action International Y tế hành động quốc tế

IDPIG International Drug Price

Indicator Guide

Hướng dẫn Chỉ số giá thuốc quốc tế

MPR Median Price Ratio Tỷ số giá trung vị

MSH Management Sciences for

Health

Khoa học quản lý về sức khỏe

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Số lượng các cơ sở tại mỗi khu vực khảo sát 20 Bảng 2.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu của đề tài 22 Bảng 3.1 Phần trăm tính sẵn có của từng thuốc 32 Bảng 3.2 Tính sẵn có trung bình và độ lệch chuẩn của các thuốc khảo sát ở khu vực công lập và khu vực tư nhân 36 Bảng 3.3 Tính sẵn có trung bình của các thuốc ở từng địa bàn khảo sát 37 Bảng 3.4 Tính sẵn có trung bình của các thuốc ở các loại hình bán lẻ 38 Bảng 3.6 Tỷ số giá trung vị cho các thuốc được tìm thấy ở khu vực công lập 46 Bảng 3.7 Tỷ số giá trung vị cho các thuốc được tìm thấy ở khu vực tư nhân 47 Bảng 3.8 Trung vị MPRs cho tất cả các thuốc được tìm thấy ở khu vực công lập 49 Bảng 3.9 Trung vị MPRs cho tất cả các thuốc được tìm thấy ở khu vực tư nhân49 Bảng 3.10 Trung vị MPRs của các thuốc được tìm thấy đồng thời ở cả hai khu vực công lập và tư nhân 50 Bảng 3.11 Trung vị MPRs của các thuốc được tìm thấy đồng thời ở cả 3 địa bàn khảo sát 51 Bảng 3.12 Trung vị MPRs của các thuốc được tìm thấy đồng thời ở cả bốn loại hình bán lẻ 52 Bảng 3.13 Trung vị MPRs của các thuốc được tìm thấy đồng thời ở cả nhà thuốc

và quầy thuốc 52 Bảng 3.14 Tỷ lệ giữa MPR của thuốc giá cao nhất với thuốc giá thấp nhất 54 Bảng 3.15 Trung vị MPR của 4 nhóm tác dụng dược lý (kháng sinh, đường tiêu hóa, tim mạch, hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid) ở khu vực tư nhân 55

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tính sẵn có của một số thuốc nhóm kháng sinh ở khu vực công lập

và khu vực tư nhân (nhóm thuốc giá thấp nhất) 40Biểu đồ 3.2 Tính sẵn có của một số thuốc nhóm hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid ở khu vực công lập và khu vực tư nhân (nhóm thuốc giá thấp nhất) 41Biểu đồ 3.3 Tính sẵn có của một số thuốc nhóm tim mạch ở khu vực công lập và khu vực tư nhân (nhóm thuốc giá thấp nhất) 42Biểu đồ 3.4 Tính sẵn có của một số thuốc tác dụng trên đường hô hấp ở khu vực công lập và khu vực tư nhân (nhóm thuốc giá thấp nhất) 43Biểu đồ 3.5 Tính sẵn có của một số thuốc đường tiêu hóa ở khu vực công lập và khu vực tư nhân (nhóm thuốc giá thấp nhất) 44Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ giá trung vị của các thuốc có cả giá cao nhất và giá thấp nhất được tìm thấy 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc có vai trò quan trọng trong đáp ứng nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe nhân dân Tuy nhiên vẫn còn những hạn chế và khó khăn khi lựa chọn thuốc bởi nhiều lý do Số chế phẩm xuất hiện ngày càng nhiều kèm theo thông tin về thuốc đa dạng nhưng đôi khi thiếu khách quan, khoa học Sức ép bệnh tật làm tăng nhu cầu về thuốc nhưng có nhu cầu hợp lý

và không hợp lý Bên cạnh đó, nguồn tài chính dành cho y tế vẫn còn hạn hẹp

Từ những khó khăn trong lựa chọn thuốc chữa bệnh, Tổ chức Y tế thế giới đã

đề xuất khái niệm thuốc thiết yếu và danh mục thuốc thiết yếu Danh mục thuốc thiết yếu là một trong các nội dung chính của chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm đảm bảo thắng lợi một trong các mục tiêu về chăm sóc sức khỏe nói chung

Danh mục thuốc thiết yếu của WHO chỉ có tính chất là danh mục mẫu Việt Nam là một trong số các nước áp dụng và xây dựng danh mục thuốc thiết yếu với xu hướng lựa chọn các thuốc có hiệu lực và độ an toàn cao, phù hợp với hoàn cảnh trong nước Đảm bảo tiếp cận thuốc thiết yếu là một trong các mục tiêu cơ bản của hệ thống y tế nói chung và công tác dược nói riêng tại mọi quốc gia Đây cũng là tiêu chí cơ bản đánh giá hoạt động của hệ thống y tế Khả năng tiếp cận thuốc được đánh giá theo tính sẵn có của thuốc và khả năng tiếp cận về mặt tài chính đo lường bằng khả năng chi trả được cho thuốc Tháng 5 năm

2003, Tổ chức Y tế thế giới hợp tác với Y tế hành động quốc tế (HAI) phát triển một phương pháp tiêu chuẩn để khảo sát giá thuốc, tính sẵn có, khả năng chi trả

và cấu thành giá Kể từ đó việc tiếp cận thuốc thiết yếu đã được nghiên cứu rộng rãi trên thế giới bằng cách sử dụng phương pháp của WHO/HAI

Ở Việt Nam, số nghiên cứu tính sẵn có và giá thuốc thiết yếu chưa nhiều

và cũng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại tỉnh Quảng Bình theo

phương pháp của WHO/HAI Xuất phát từ các thực tế trên, đề tài “Đánh giá

tính sẵn có và giá của một số thuốc thiết yếu ở tỉnh Quảng Bình năm 2015”

được thực hiện theo phương pháp của WHO/HAI với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tính sẵn có của một số thuốc thiết yếu ở tỉnh Quảng Bình

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Thuốc thiết yếu, hoạt động của chương trình TTY trên thế giới và

ở Việt Nam

1.1.1 Thuốc thiết yếu

Thuốc thiết yếu (TTY) là thuốc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của đại đa số nhân dân, được quy định tại danh mục thuốc thiết yếu (DMTTY) do

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành [7]

Ưu điểm của DMTTY [1]

+ Tất cả các thuốc và vaccin có trong danh mục đã được xác nhận là an toàn và có hiệu lực Loại trừ được hạn chế về sử dụng thuốc do không biết hết mọi tác dụng và tác dụng không mong muốn của thuốc Đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hơn

+ Xác định được nhu cầu thuốc một cách hợp lý

+ Là cơ sở pháp lý để tập trung đầu tư cho sản xuất, cung ứng TTY nên đảm bảo được việc cung ứng đủ, thường xuyên và có chất lượng các loại TTY cần cho nhu cầu điều trị

+ Tận dụng khai thác được nguồn lực hiện có, có điều kiện tài chính để hỗ trợ cho nghiên cứu, phát triển sản xuất các loại thuốc mới phù hợp với nhu cầu thực tế ở các nước đang phát triển

+ Đa số các thuốc trong DMTTY đã hết thời hạn bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp nên nó được sản xuất với giá không cao, do đó giá bán cũng thỏa đáng Các thuốc này dùng dưới dạng tên gốc tạo điều kiện để thầy thuốc, nhân dân dễ nhận biết, dễ sử dụng, giá cả hợp lý

+ Thầy thuốc và nhân dân dễ lựa chọn thuốc cho nhu cầu khám chữa bệnh của mình

+ Thuận tiện cho việc cung cấp thông tin cũng như việc đào tạo, bồi dưỡng cán bộ

+ Tạo điều kiện thuận lợi cho các cơ quan quản lý ngành và quản lý nhà nước

1.1.2 Hoạt động của chương trình thuốc thiết yếu trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.2.1 Hoạt động của chương trình thuốc thiết yếu trên thế giới

Từ năm 1977, quan niệm về TTY đã được Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đề xuất, tổ chức này khuyến nghị các nước xây dựng một đường lối chính sách về thuốc bao gồm các khâu nghiên cứu, sản xuất, phân phối sao cho phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, luôn luôn có sẵn thuốc chất lượng đảm bảo, dưới dạng dễ dùng và giá rẻ

Để phù hợp với tiến bộ của khoa học kỹ thuật và mô hình bệnh tật, DMTTY thường xuyên được cập nhật những thuốc mới, loại bỏ những thuốc không còn thích hợp Cho đến nay DMTTY mẫu của WHO đã qua 18 lần thay đổi [47] Gần đây nhất là tháng 4/2015, tại trụ sở Geneva của WHO, các chuyên gia đã họp để sửa đổi và cập nhật DMTTY của WHO cho cả người lớn và trẻ em [46]

Năm 1978, tại Hội nghị Alma Ata, dựa vào sự phân tích sâu sắc môi trường sống và mô hình bệnh tật của nhân dân thế giới, chủ yếu là ở các nước nghèo, người ta kêu gọi các nước thành viên thực hiện 8 nội dung của CSSKBĐ

để đem lại “sức khoẻ cho mọi người đến năm 2000” Trong 8 nội dung đó có nội dung đảm bảo cung cấp TTY, bao gồm cả vaccin phòng bệnh [34]

Ở thập niên 80, hơn 100 nước có DMTTY, với sự trợ giúp của các cơ quan chính phủ cũng như các tổ chức phi chính phủ, nhiều nước khác cũng ban hành chính sách thuốc quốc gia và những điều này đã dẫn tới một sự thay đổi căn bản trong việc cung cấp TTY Tính đến đầu năm 1995, chương trình TTY

đã được thực hiện ở 113 nước trên thế giới và thu được những thành tích to lớn Đến năm 2009, theo TCYTTG, 156 nước đã thông qua danh sách TTY Quốc gia [45]

Văn phòng khu vực Đông Nam Á của WHO đã nhận xét rằng: hầu hết các nước trong khu vực đều có DMTTY, trong đó danh mục đã được sử dụng cho CSSKBĐ tại tuyến y tế cơ sở Tại Thái Lan đã áp dụng chương trình TTY trong CSSKBĐ, gọi là “Quỹ thuốc dựa vào cộng đồng” do cộng đồng đóng góp Chính phủ nước này đã giúp cho mỗi làng một nguồn vốn ban đầu từ 500-700 baths, sau đó nhân dân tự nguyện tham gia đóng góp để duy trì và phát triển lâu dài quỹ thuốc [12]

Hiện nay, hầu như các quốc gia đều có DMTTY Tuy nhiên, vẫn còn nhiều nước thiếu sự cập nhật chính sách thuốc quốc gia WHO đã xuất bản sách hướng dẫn và hỗ trợ kỹ thuật để phát triển các chính sách này [30] Nhìn chung, theo khuyến cáo của WHO, gần hết các nước đều xây dựng cho mình đường lối quốc gia về thuốc và phát triển chương trình TTY để đảm bảo nhu cầu thuốc cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân

1.1.2.2 Hoạt động của chương trình thuốc thiết yếu ở Việt Nam

Tại Việt Nam, DMTTY được ban hành lần đầu tiên vào năm 1987; từ đó đến nay danh mục này đã qua nhiều lần được sửa đổi bổ sung và cập nhật Sau lần sửa đổi gần đây nhất, DMTTY lần thứ VI được ban hành vào tháng 12 năm

2013 [5] Nguyên tắc lựa chọn TTY bao gồm:

+ Đảm bảo có hiệu quả, hợp lý, an toàn

+ Phải sẵn có với số đầy đủ, dạng bào chế phù hợp với điều kiện bảo quản, cung ứng, sử dụng

+ Phù hợp với mô hình bệnh tật, phương tiện kỹ thuật, trình độ cán bộ chuyên môn của tuyến sử dụng

+ Đa số là đơn chất, nếu là đa chất phải chứng minh được sự kết hợp đó

có hiệu quả hơn khi dùng từng thành phần riêng rẽ về tác dụng cũng như độ an toàn Nếu có 2 hay nhiều thuốc tương tự nhau phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá đầy đủ về hiệu lực, độ an toàn, chất lượng, giá cả và khả năng cung ứng

+ Giá cả hợp lý

Danh mục thuốc dùng cho y tế tuyến cơ sở do Bộ Y tế ban hành mang tính chất hướng dẫn Từng tỉnh, từng huyện sẽ căn cứ vào đó và vào mô hình bệnh tật của địa phương mà xây dựng danh mục một cách thích hợp

DMTTY của Việt Nam đã được cập nhật, tuy nhiên khoảng thời gian cập nhật những năm về sau ngày càng kéo dài hơn Theo báo cáo của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, mặc dù sau mỗi lần sửa đổi DMTTY được mở rộng, bổ sung thêm những mặt hàng thuốc mới phù hợp với mô hình bệnh tật và điều kiện trang thiết bị chuyên môn kỹ thuật song theo đánh giá của các cơ sở y tế, DMTTY chưa thật sự đáp ứng nhu cầu chuyên môn và hạn chế về ứng dụng thực tiễn Hiện nay đối với các cơ sở khám chữa bệnh, Danh mục thuốc chủ yếu dùng trong bệnh viện được bảo hiểm y tế thanh toán mới là quan tâm chính

Để đảm bảo việc lựa chọn và cung ứng TTY với giá cả hợp lý, chất lượng phù hợp nhà nước ta đã xây dựng Chính sách quốc gia về TTY với 10 nội dung là: (1) Lựa chọn thuốc thiết thiết yếu và ban hành DMTTY; (2) Danh pháp TTY; (3) Sản xuất TTY; (4) Cung ứng TTY; (5) Kê đơn, hướng dẫn sử dụng an toàn, hợp lý TTY; (6) Chất lượng TTY; (7) Thông tin về TTY; (8) Đào tạo nhân viên

y tế; (9) Hợp tác trong nước và hợp tác quốc tế; (10) Các điều khoản đảm bảo cho việc thi hành chính sách [2]

1.2 Tình hình tiếp cận thuốc thiết yếu trên thế giới và ở Việt Nam 1.2.1 Tình hình tiếp cận thuốc thiết yếu trên thế giới

Theo WHO, để thực hiện CSSKBĐ, chỉ cần bỏ ra khoảng 1USD TTY là

có thể đảm bảo chữa khỏi 80% các chứng bệnh thông thường của một người dân trong cộng đồng Tuy nhiên, cũng theo báo cáo của tổ chức này, đến năm 2004 1/3 dân số thế giới vẫn thiếu sự tiếp cận TTY Con số này tăng cao đến 50% ở những nơi nghèo nhất của châu Phi và châu Á [35] Sự phân bố tiêu dùng thuốc lại hết sức chênh lệch giữa các nước phát triển và đang phát triển Khoảng cách

đó đã không được rút ngắn lại mà càng ngày càng xa Nhiều nghiên cứu về tình hình tiếp cận TTY trên thế giới đã được thực hiện, kết quả thể hiện tính sẵn có TTY vẫn còn thấp

Một nghiên cứu quốc tế trong khoảng thời gian từ năm 2007 đến năm

2011 cho thấy chỉ có trung bình 51,8% số cơ sở y tế công lập và 68,5% cơ sở tư nhân sẵn có TTY [28]

Cameron đã khảo sát tính sẵn có của 15 thuốc trong các khu vực công lập

và tư nhân ở 36 nước thu nhập thấp và trung bình [15] Kết quả cho thấy, thuốc generic là chưa sẵn có ở cả hai khu vực công và tư nhân (tính sẵn có trung bình lần lượt là 38% và 64% ở khu vực công lập và tư nhân) Tuy nhiên, một sự chênh lệch lớn đã được quan sát trong cả 2 khu vực giữa các nước Một số nghiên cứu bao gồm các đánh giá về tính sẵn có của thuốc điều trị bệnh cấp tính

so với thuốc điều trị bệnh mạn tính [16], thuốc tim mạch ở nước đang phát triển [29], thuốc chống động kinh ở Zambia [18], ở Lào [24] và các loại thuốc chống đái tháo đường ở Philippines [19] Các kết luận tương tự đã được rút ra từ những nghiên cứu này, tính sẵn có của nhiều thuốc bao gồm thuốc generic là cực kì

thấp, đặc biệt ở khu vực công cộng Ngược lại, một số nghiên cứu cho thấy tính sẵn có của thuốc là khá tốt Tính sẵn có trung bình trên 75% đối với thuốc generic được báo cáo trong một cuộc khảo sát về TTY trong khu vực tư nhân ở Sri Lanka [26] và trong khu vực công ở Brazil [17] Nghiên cứu tại Burkina Faso [25], tính sẵn có của thuốc gần 80%

Ở cả 2 khu vực công và tư, tính sẵn có của biệt dược gốc và thuốc generic tại mười khu vực khảo sát ở Trung Quốc đều thấp (dưới 25%) Giá bán lẻ cho thuốc gốc ở cả khu vực công và tư nhân đều rất cao so với giá tham chiếu quốc

tế (MPR >10) [36]

Nghiên cứu về tính sẵn có và giá TTY ở Ấn Độ năm 2013 cho thấy rằng giá thu mua các loại thuốc được khảo sát khá hợp lý Tuy nhiên vẫn có sự khác nhau về giá mua sắm thuốc ở các khu vực công lập Tính sẵn có của TTY rất thấp ở khu vực công nhưng tốt hơn ở khu vực bán lẻ tư nhân, tuy vậy khả năng chi trả vẫn còn là một thách thức lớn đối với đa số người dân [37] Cũng ở quốc gia này, khảo sát tình hình tiếp cận thuốc kháng sinh ở New Delhi cho thấy tất

cả kháng sinh thuộc DMTTY (trừ thuốc tiêm) đều sẵn có tại các cơ sở khảo sát Tuy nhiên tính sẵn có cao và giá thấp của các loại thuốc kháng sinh thế hệ mới không thuộc DMTTY kết hợp với việc mua mà không cần đơn bác sĩ đã dẫn đến việc kháng thuốc mạnh Vì vậy các cơ quan ở khu vực công cộng Delhi rất lo ngại và khuyến khích thực hiện theo các khái niệm thuốc thiết yếu đối với kháng

sinh [14] Một khảo sát năm 2009 tại năm vùng ở Ấn Độ về 2 thuốc trị hen

suyễn là khí dung beclomethasone (50 mg/liều) và salbutamol (0,1 mg/liều) đều không sẵn có cho phần lớn dân số đặc biệt là ở khu vực công cộng, nơi dân số có thu nhập thấp cần điều trị [20] Tính sẵn có của 5 loại thuốc cho trẻ em gồm: vitamin A dung dịch, cotrimoxazole, oresol, paracetamol, và kẽm sunfat đã được khảo sát ở các cơ sở công lập Ấn Độ năm 2011 Kết quả cho thấy tính sẵn có

của các TTY cho trẻ em tại các cơ sở y tế công cộng là không thỏa đáng, đặc biệt tính sẵn có của kẽm sunfat rất thấp (36%) [23]

Tháng 10 năm 2004, ở Malaysia một cuộc khảo sát về giá và tính sẵn có của 47 thuốc đã đƣợc thực hiện ở 20 cơ sở công lập và 32 cơ sở tƣ nhân Tính sẵn có trung bình của nhóm thuốc giá thấp nhất ở khu vực tƣ nhân còn thấp (43,8%) và ở khu vực công lập là cực kỳ thấp (25%) Tỷ số giá trung vị MPR của các thuốc đƣợc tìm thấy ở khu vực tƣ nhân rất cao so với giá tham khảo quốc tế (trung vị MPRs là 6,57) [50]

Tại Thái Lan, tháng 11 năm 2006 một cuộc khảo sát về giá và tính sẵn có của 43 thuốc đã đƣợc thực hiện ở 20 cơ sở công lập và 21 cơ sở tƣ nhân Trong khi tính sẵn có trung bình của các thuốc nhóm giá thấp nhất khá tốt ở khu vực công lập (75%) thì ở khu vực tƣ nhân tính sẵn có trung bình của các thuốc nhóm giá thấp nhất là cực kỳ thấp (28,6%) Tỷ số giá trung vị MPR của các thuốc đƣợc tìm thấy ở khu vực công lập và khu vực tƣ nhân là hơi cao so với giá tham khảo quốc tế (trung vị MPRs ở khu vực công lập và khu vực tƣ nhân lần lƣợt là 2,55 và 3,31 [50]

Một nghiên cứu về giá và tính sẵn có của 50 thuốc (trong đó có 43 thuốc thiết yếu) đã đƣợc tiến hành ở Indonesia vào tháng 6 năm 2010 tại 80 cơ sở công lập và 64 cơ sở tƣ nhân Kết quả cho thấy tính sẵn có của nhóm thuốc giá thấp nhất ở khu vực công lập và tƣ nhân đều chỉ đạt ở mức trung bình, lần lƣợt

là 62,4% và 55,9% ở khu vực công lập và khu vực tƣ nhân Tỷ số giá trung vị MPR ở cả hai khu vực công lập và tƣ nhân đối với thuốc nhóm giá thấp nhất là

ở mức chấp nhận đƣợc, MPR ở khu vực công lập và tƣ nhân lần lƣợt là 1,75 và 2,00 Sự khác biệt về tỷ số giá trung vị MPR của các thuốc đƣợc tìm thấy ở khu vực tƣ nhân cao hơn khu vực công lập 4,98% [50]

Năm 2013, WHO/HAI cũng tiến hành một cuộc khảo sát về tính sẵn có và giá của 47 thuốc thiết yếu ở Lào Cũng tương tự như Indonesia, tính sẵn có của các thuốc nhóm giá thấp nhất ở cả hai khu vực công lập và tư nhân chỉ dừng ở mức trung bình (lần lượt là 51,4% và 62,8% ở khu vực tư nhân và khu vực công lập) Tỷ số giá trung vị MPR là hơi cao so với giá tham khảo quốc tế (trung vị MPR ở khu vực công lập và khu vực tư nhân lần lượt là 2.74 và 3,08) Sự khác biệt về giá bán lẻ của các thuốc nhóm giá thấp nhất ở khu vực tư nhân cao hơn khu vực công lập 19,01% [50]

Bên cạnh các nghiên cứu đơn quốc gia, cũng có nhiều nghiên cứu tiến hành trên nhiều nước khác nhau Khảo sát tính tính sẵn có của 32 thuốc được tiến hành ở Bangladesh, Brasil, Malawi, Nepal, Pakistan và Sri Lanka Trong tất

cả các quốc gia này, tính sẵn có đều bé hơn 7,5% ngoại trừ ở Brazil và Sri Lanka tính sẵn có lần lượt là 30% và 28% [26] Theo đánh giá của WHO, ở khu vực Đông Địa Trung Hải tính sẵn có của các loại thuốc tại các cơ sở y tế công vẫn cần phải cải thiện, giá mua sắm thuốc còn quá cao trong một số quốc gia [31] Một nghiên cứu của WHO tại 14 nước cho thấy ở khu vực công sự sẵn có TTY còn thấp Đối với thuốc generic, trong khu vực công sự sẵn có chỉ là 37,7% và 46,0% lần lượt tại các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình Về giá TTY, tại Congo, Philippines và Moldova giá thuốc ở khu vực công cao hơn 400% so với giá tham chiếu quốc tế Trong khu vực tư nhân, giá generics dao động từ hơn 32% so với giá tham chiếu quốc tế ở Iran và 2700% ở El Salvador [43], [44] Nghiên cứu tính sẵn có của 30 loại thuốc điều trị 15 bệnh cấp tính và 15 bệnh mãn tính đã được thực hiện tại 40 quốc gia đang phát triển Kết quả là tính sẵn

có của cả 30 thuốc khảo sát đều khác nhau giữa các quốc gia đặc biệt là ở các khu vực công cộng Thuốc generic cho bệnh mãn tính ít hơn đáng kể so với bệnh cấp tính ở cả khu vực công và tư nhân [16] Một nghiên cứu khác về khả năng

tiếp cận các thuốc tim mạch gồm: atenolol, captopril, hydrochlorothiazide, losartan và nifedipine được tiến hành trên 36 quốc gia Tính sẵn có của các thuốc khảo sát còn thấp Mặt khác giá thu mua là rất khác nhau ở một số quốc gia Giá bán lẻ nhìn chung cao hơn đáng kể so với giá tham khảo quốc tế tuy nhiên một số quốc gia việc kiểm soát giá được thực hiện tốt [29]

1.2.2 Tình hình tiếp cận thuốc thiết yếu ở Việt Nam

Để đảm bảo tiếp cận thuốc, đặc biệt là TTY cho người dân, Nhà nước ta

đã có nhiều chủ trương, chính sách hỗ trợ cho người dân nghèo, vùng khó khăn Tuy nhiên, hiện chưa có cơ chế đặc thù cho vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn trong phát triển mạng lưới cung ứng thuốc, dẫn đến người dân sống ở các vùng này chịu nhiều thiệt thòi, chưa được hưởng công bằng trong tiếp cận với thuốc Khả năng tiếp cận thuốc được đánh giá theo tính sẵn có của thuốc và khả năng tiếp cận về mặt tài chính Sau đây là một số thực trạng về tính sẵn có TTY

và giá thuốc tại Việt Nam được báo cáo trong những năm gần đây:

*Về tính sẵn có

Kết quả thực hiện

Năm 2011, theo Viện Chiến lược và Chính sách y tế, tỷ lệ có thuốc theo danh mục 30 TTY được khảo sát hầu như không khác nhau giữa 3 nhóm cơ sở khảo sát (các cơ sở y tế công lập, nhà thuốc BV và nhà thuốc tư nhân) dao động quanh giá trị 55-56 [11]

Nhiệm vụ bảo đảm cung ứng đủ TTY được thực hiện tốt Mức chi tiền thuốc bình quân đầu người đã tăng từ 22 USD năm 2010 lên 31,2 USD năm

2013 Giá trị thuốc sản xuất trong nước năm 2012 chiếm tỷ trọng 46,2 tổng giá trị thuốc sử dụng tại Việt Nam, đáp ứng hai phần ba hoạt chất trong DMTTY của Việt Nam lần thứ V [3]

Hạn chế

Kết quả triển khai Luật Dược và các văn bản pháp lý liên quan còn có những hạn chế nhất định do tồn tại những khó khăn, vướng mắc Tỷ lệ có TTY

và thuốc theo tên gốc của Việt Nam thấp hơn so với mặt bằng chung quốc tế [11] Tiếp cận thuốc ở vùng sâu, vùng xa, vùng biển đảo vẫn còn khó khăn [3]

Nhiều TTY vẫn chưa có trong danh mục thuốc được BHYT thanh toán, trong đó có các loại thuốc của CTMTQG như thuốc điều trị HIV và thuốc điều trị lao Ngoài ra, một số trạm y tế xã có tình trạng cấp thuốc chậm, thiếu và cơ cấu thuốc không đáp ứng nhu cầu điều trị [4]

Năm 2005, Nguyễn Tuấn Anh và cộng sự nghiên cứu về tính sẵn có của

35 TTY đã đưa ra một số kết luận: ở khu vực công, tính sẵn có trung bình của nhóm biệt dược phát minh và nhóm thuốc có giá thấp nhất lần lượt là 19,6 và 37,1 Hầu hết ở các cở sở khảo sát đều cho thấy tính sẵn có của nhóm thuốc có giá thấp nhất đều cao hơn tính sẵn có của nhóm biệt dược phát minh ngoại trừ với atenolol, nifedipine và salbutamol dạng xịt [13]

Kết quả nghiên cứu của Trần Thị Thoa và cộng sự về TTY tại tuyến xã cho thấy TTY vẫn chưa sẵn có tại quầy thuốc trạm y tế xã ở tất cả các địa bàn

khảo sát Mặt khác, có sự khác biệt về tỷ lệ TTY giữa các vùng, trong đó vùng

Đồng bằng Bắc Bộ ( ĐBBB) có tỷ lệ TTY cao nhất (57), các vùng còn lại tỷ lệ TTY đều thấp hơn vùng ĐBBB [8] Cụ thể hơn trên địa bàn một tỉnh như Đồng

Tháp, nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thúy và cộng sự cho thấy tỷ lệ sẵn

có TTY dao động khá rõ giữa tuyến tỉnh, tuyến huyện so với tuyến xã Tỷ lệ thuốc generic xuất hiện tương đối cao tại bệnh viện tỉnh (66,7) và bệnh viện huyện (61,1) nhưng chỉ sẵn có với mức thấp ở trạm y tế xã (23,3) [9]

* Về giá thuốc

Kết quả thực hiện

Triển khai quy chế đấu thầu mới quan tâm nhiều hơn đến chính sách thuốc generic, thí điểm quản lý giá thuốc theo thặng số bán buôn toàn chặng với

12 loại hoạt chất tại 9 cơ sở từ 01/04/2013 Chỉ số tăng giá thuốc trong năm

2012 là 5,27%, thấp hơn chỉ số tăng giá tiêu dùng (6,8%) Giá 10 mặt hàng trúng thầu năm 2013 giảm 5,6% -34,64% so với năm 2012 [3] Trong năm 2014, thị trường thuốc cơ bản bình ổn, chỉ số giá thuốc vẫn tăng chậm hơn chỉ số giá tiêu dùng chung, mức giá thuốc ở Việt Nam thấp hơn thuốc ở Thái Lan và Trung Quốc Việc triển khai các văn bản quy phạm pháp luật về quản lý giá thuốc và đấu thầu thuốc đã bước đầu phát huy tác dụng [4]

Theo nghiên cứu ở Đồng Tháp, tỷ số giá trung vị TTY của thuốc generic

ở mức chấp nhận được ở cả khu vực KCB công lập (MPR < 1,5) và khu vực bán

lẻ tư nhân ( MPR < 2,5) [9]

Tại Thanh Hóa (2011), giá của 9 trong 17 hoạt chất nghiên cứu ở mức có thể chấp nhận được; đặc biệt 5 hoạt chất amoxicillin, ceftriaxone, ciproloxacin, omeprazole và atorvastatin có giá thấp hơn giá tham khảo quốc tế So với các nước trong khu vực như Thái Lan, Indonesia, Phillippine, Malaysia giá của các sản phẩm thuốc tại Thanh Hóa thấp hơn Tuy nhiên, 7 sản phẩm có giá cao hơn giá tham khảo quốc tế khoảng 3 lần, trong đó sản phẩm của Glibenclamide có độ chênh lệch về giá so với giá tham khảo quốc tế cao nhất (21,9 lần) [6]

Hạn chế

Cục Quản lý Dược phối hợp với Bộ Tài chính chịu trách nhiệm thi hành

và thiết lập hệ thống kiểm soát giá thuốc Dù vậy, Cục Quản lý Dược còn thiếu bằng chứng đầy đủ để thiết lập hệ thống giá thuốc Cơ chế hiện tại vẫn chưa đạt được các mục tiêu mong muốn vì giá thuốc ở Việt Nam vẫn cao hơn giá thuốc thế giới Hiện tại, Cục Quản lý dược thu thập giá CIF của tất cả các thuốc nhập khẩu và yêu cầu các nhà sản xuất công bố giá bán buôn trước khi cấp số đăng

ký Tuy nhiên, không có giới hạn trần đối với giá bán buôn Giá bán lẻ được thị trường qui định, tuy nhiên thị trường có xu hướng bán thuốc biệt dược hơn là thuốc gốc giá rẻ [34] Với các chính sách hiện nay, các nhà cung cấp dễ dàng điều chỉnh tăng giá và chính phủ không thể kiểm soát

Mặt khác, quy định đấu thầu mua thuốc vẫn còn bất cập do chưa cân bằng giữa yếu tố giá cả và chất lượng Chưa xây dựng được mô hình đấu thầu thuốc tập trung quốc gia Chênh lệch giá thuốc biệt dược so với giá quốc tế vẫn còn

cao, giá trúng thầu cùng một loại thuốc ở các bệnh viện rất khác nhau [3]

Việc quản lý giá thuốc tại các đơn vị bán lẻ thuốc không thuộc cơ sở y tế còn gặp khó khăn do chưa có cơ chế hữu hiệu đánh giá tính hợp lý của giá thuốc Dù kiểm soát được giá thuốc tại cơ sở y tế thông qua đấu thầu thuốc, nhưng chưa có biện pháp khuyến khích bác sĩ quan tâm đến chi phí hiệu quả khi chỉ định thuốc Chưa đạt được sự đồng thuận về tổ chức và phân công trách nhiệm đơn vị đầu mối trong quản lý nhà nước giá thuốc [3]

Theo một nghiên cứu ở nước ta năm 2005, giá của nhóm biệt dược phát minh ở các hoạt chất: acid acetylsalicylic, atenolol, ciprofloxacin, diclophenac, loratadine, nifedipine và piroxicam cao gấp 10 lần so với gia tham khảo quốc tế [13]

Khảo sát về tính sẵn có và giá TTY được thực hiện theo phương pháp tiêu chuẩn được hướng dẫn và phát triển bởi Tổ chức Y tế thế giới hợp tác với Y tế hành động quốc tế (HAI) Phương pháp này được mô tả cụ thể trong cuốn “Đo lường giá thuốc, tính sẵn có, khả năng chi trả và thành phần giá” của WHO/HAI [32]

Tính sẵn có và giá TTY được nghiên cứu tại các cơ sở bán lẻ thuốc ở khu vực công lập (nhà thuốc BV đa khoa tỉnh, nhà thuốc BV huyện, tủ thuốc trạm y tế) và khu vực tư nhân (nhà thuốc tư nhân, quầy thuốc, đại lý thuốc) Trong khu

vực công lập, bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện huyện và trạm y tế xã lần lƣợt đƣợc xếp vào các mức độ 1, 2 và 3

+ Mức độ 1: Chăm sóc cơ bản (primary care), là điểm liên lạc đầu tiên với

cơ sở y tế để đƣợc chăm sóc sức khỏe Ví dụ: trạm y tế xã

+ Mức độ 2: Chăm sóc cấp hai (secondary care), dịch vụ y tế cấp cứu chuyên ngành, đƣợc giới thiệu đầu tiên cho bệnh nhân ngoại trú và nội trú chăm sóc sức khỏe Ví dụ: bệnh viện huyện

+ Mức độ 3: Chăm sóc cấp ba (tertiary care), dịch vụ y tế và các dịch vụ liên quan có độ phức tạp cao Ví dụ: bệnh viện khu vực [32]

Một số thuốc nằm trong danh sách các thuốc khảo sát chỉ có hoặc chỉ đƣợc hy vọng là có ở các cơ sở khảo sát mức độ 2 hoặc 3 Vì vậy việc phân chia thành 3 mức độ này có ý nghĩa nhƣ sau: khi xác định tính sẵn có thì các cơ sở khảo sát cấp độ thấp hơn sẽ không đƣợc tính vào Các cơ sở khảo sát thuộc khu vực tƣ nhân không phân loại thành các mức độ nhƣ trên

Tiêu chí đo lường

Tính sẵn có TTY: Quan sát trực tiếp sự có mặt của từng thuốc trong danh

sách khảo sát để xác định tính sẵn có của từng thuốc đó tại mỗi cơ sở khảo sát Một thuốc đƣợc xác định là sẵn có tại cơ sở khảo sát khi đảm bảo quan sát thấy

cơ sở khảo sát có thuốc đúng cả 3 điều kiện: đúng hoạt chất, đúng hàm lƣợng và đúng dạng bào chế nhƣ đã xác định trong phiếu thu thập số liệu

Giá thuốc: giá bán lẻ (giá bán cho bệnh nhân) của tất cả các biệt dƣợc

cùng hoạt chất tính trên đơn vị đóng gói nhỏ nhất của mỗi thuốc có mặt

1.3 Vài nét sơ lƣợc về tỉnh và dƣợc tại tỉnh Quảng Bình

1.3.1 Vài nét sơ lƣợc về tỉnh Quảng Bình

Quảng Bình nằm ở nơi hẹp nhất theo chiều Đông-Tây của Việt Nam, thuộc vùng Bắc Trung Bộ, với diện tích tự nhiên 8.065 km2 Tỉnh đƣợc chia

thành 7 đơn vị hành chính cấp huyện, trong đó có 1 thành phố, 1 thị xã và 6 huyện [48]

Tổng dân số năm 2014 khoảng 867,4 nghìn người, mật độ dân số 108 người/km2

[42] Dân cư phân bố không đều, 84,80 sống ở vùng nông thôn và 15,20 sống ở thành thị [48]

Theo báo cáo của Sở Y tế Quảng Bình, mô hình bệnh tật ở Quảng Bình trong những năm 2013-2014 chủ yếu là một số bệnh nhiễm khuẩn như viêm phế quản và viêm tiểu phế quản cấp, viêm kết mạc; tăng huyết áp; viêm loét dạ dày

tá tràng; viêm dạng thấp và thoái hóa cột sống; tiêu chảy ở trẻ em; hen phế quản [10]

1.3.2 Vài nét sơ lược về dược ở tỉnh Quảng Bình

Trong những năm qua, Sở Y tế tỉnh đã tập trung chỉ đạo thực hiện 2 mục tiêu cơ bản của Chính sách thuốc quốc gia ở tất cả các cơ sở y tế trong toàn tỉnh bằng việc ban hành kế hoạch, phương hướng hoạt động trong lĩnh vực dược nhằm đảm bảo nhu cầu thuốc, nâng cao năng lực sản xuất thuốc đạt GMP

Hiện nay, Quảng Bình có 6 công ty kinh doanh dược phẩm, trong đó Công ty Cổ phần DP Quảng Bình vừa sản xuất vừa phân phối Công ty Cổ phần thương mại DP Nhật Lệ và Cty TNHH DP Hải Long, Công ty TNHH TM DP Ngọc Hà, Công ty TNHH đông dược Văn Hương chỉ phân phối đơn thuần Các Công ty này đã góp phần tích cực trong việc đảm bảo thuốc có chất lượng tốt phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn Trên toàn tỉnh có khoảng 62 nhà thuốc, 155 quầy thuốc, 147 đại lý thuốc và tất cả nhà thuốc, quầy thuốc đều đạt GPP

Chính sách TTY được coi là một trong những chiến lược quan trọng đem lại sức khoẻ cho mọi người Mục tiêu của chính sách này là tăng cường khả

năng tiếp cận thuốc cho người dân, nhất là người dân ở vùng khó khăn Tuy nhiên, quản lý giá thuốc còn nhiều bất cập và mạng lưới phân phối ở Quảng Bình chưa đồng đều giữa các vùng miền, chủ yếu tập trung ở các thành phố, thị trấn, đồng bằng, ở các cụm dân cư, chợ [10]

Xuất phát từ những thực tế trên, đề tài được thực hiện nhằm tìm hiểu tình

hình tiếp cận TTY thông qua tính sẵn có và giá TTY ở tỉnh Quảng Bình

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Các thuốc thiết yếu nằm trong danh mục

khảo sát (phụ lục 1)

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: 30 cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn tỉnh Quảng

Bình

Thời gian thực hiện: từ 10/2015 đến 12/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang

2.3.2 Cách thức chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

2.3.2.1 Địa điểm khảo sát

Dựa theo khung mẫu của WHO/HAI hướng dẫn và điều chỉnh theo thực

tế địa phương, mẫu nghiên cứu được chọn như sau:

Ba địa bàn khảo sát được chọn từ 7 huyện, thị xã, thành phố của tỉnh Quảng Bình Thành phố Đồng Hới (TP ĐH) được chọn là trung tâm đô thị chính của tỉnh Hai địa bàn được lựa chọn ngẫu nhiên để khảo sát thêm là huyện Quảng Trạch (H QT) và huyện Quảng Ninh (H QN) Cả 3 địa bàn khảo sát đều thỏa mãn các tiêu chí lựa chọn: (1) có dân số từ 100.000 đến 250.000 người; (2)

có khả năng đi lại trong vòng 3 giờ bằng phương tiện giao thông thông thường (ô tô/xe máy) tính từ trung tâm chính là thành phố Đồng Hới; (3) địa bàn khảo sát phải có số lượng các cơ sở y tế cần thiết để tiến hành khảo sát Đồng thời cả

3 địa bàn này đều không có những tình hình bất lợi có thể ảnh hưởng đến quá

trình khảo sát như: không có bất ổn chính trị, không có nguy cơ buôn lậu thuốc qua biên giới [32]

Sau khi lựa chọn địa bàn khảo sát, tiến hành lựa chọn các cơ sở bán lẻ thuốc để thực hiện việc khảo sát Các cơ sở bán lẻ thuốc được lựa chọn bao gồm các điểm bán thuốc thuộc khu vực công lập và các điểm bán thuốc thuộc khu vực tư nhân

 Điểm bán thuốc công lập bao gồm nhà thuốc bệnh viện và tủ thuốc trạm y

tế

 Điểm bán thuốc tư nhân bao gồm các nhà thuốc do tư nhân quản lý, quầy

thuốc và đại lý thuốc

Lựa chọn các điểm bán thuốc thuộc khu vực công

Lấy bệnh viện Việt Nam-Cu Ba ở thành phố Đồng Hới và 3 bệnh viện tuyến huyện ở Đồng Hới, huyện Quảng Trạch và huyện Quảng Ninh vào mẫu nghiên cứu Từ danh sách các trạm y tế ở 3 địa bàn khảo sát, chọn ngẫu nhiên mỗi địa bàn hai trạm y tế phường xã

10 điểm bán thuốc thuộc khu vực công lập gồm: 4 nhà thuốc và 6 tủ thuốc trạm y tế tại 10 cơ sở công lập trên (1 bệnh viện đa khoa tỉnh, 3 bệnh viện tuyến huyện, 6 trạm y tế phường xã) Dữ liệu được thu thập từ 10 điểm bán thuốc công lập này

Lựa chọn các điểm bán thuốc thuộc khu vực tư

Sau khi lựa chọn được các điểm bán thuốc thuộc khu vực công ở bước trên, ứng với mỗi điểm bán thuốc công lập (nhà thuốc bệnh viện hoặc tủ thuốc trạm y tế), lấy ngẫu nhiên 1 nhà thuốc, 3 đại lý thuốc và 3 quầy thuốc gần nhất

Khi đi khảo sát nếu không đủ số lượng của một trong các loại hình bán lẻ thuốc nói trên tính trong phạm vi 10 km tính từ điểm trung tâm, có thể thay bằng loại hình bán lẻ thuốc khác của khu vực y tế tư nhân

Bảng số lượng các cơ sở tại mỗi khu vực khảo sát trên thực tế như sau:

Bảng 2.1 Số lượng các cơ sở tại mỗi khu vực khảo sát

Trong khu vực công lập, bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện huyện và trạm y tế

xã lần lượt được xếp vào các mức độ 1, 2 và 3 như hướng dẫn của WHO/HAI [32]

2.3.2.2 Danh mục thuốc khảo sát

Danh mục thuốc khảo sát được lựa chọn dựa trên danh mục 30 thuốc cốt lõi toàn cầu và thuốc cốt lõi ở khu vực Tây Thái Bình Dương (trong đó có Việt Nam) do WHO/HAI đề xuất và danh mục các thuốc bổ sung Danh mục thuốc khảo sát cần phù hợp với mô hình bệnh tật tại Quảng Bình Theo Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2014, gánh nặng bệnh tật do các bệnh lây nhiễm vẫn

ở mức cao và có thêm sự gia tăng gánh nặng bệnh tật ở các bệnh không lây nhiễm Tại Việt Nam, nhiễm trùng đường hô hấp dưới, tiêu chảy, các nhiễm trùng thông thường là những bệnh gây gánh nặng bệnh tật cao trong nhóm bệnh

lây nhiễm Tăng huyết áp, đau vùng lưng dưới, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen suyễn, đau nửa đầu và đau cổ là những bệnh gây gánh nặng bệnh tật cao trong nhóm bệnh không lây nhiễm [4] Theo kết quả khảo sát thử tại 6 cơ sở bán

lẻ thuốc tại Quảng Bình, người dân cũng thường mua thuốc điều trị các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, hen, tiêu chảy, tăng huyết áp, đau dạ dày, đau xương khớp

Vì vậy, việc xây dựng danh mục thuốc khảo sát dựa trên các tiêu chí sau: (1) có trong danh mục thuốc cốt lõi toàn cầu và thuốc cốt lõi ở khu vực Tây Thái Bình Dương do WHO, HAI đề xuất [49];

(2) có trong danh mục thuốc thiết yếu lần 6 của Việt Nam;

(3) có trong danh mục các thuốc đã được cấp số đăng ký tại Cục Quản lý Dược Việt Nam [38];

(4) điều trị các bệnh thường gặp ở cộng đồng tại tỉnh Quảng Bình theo kết quả điều tra thử (nhiễm trùng đường hô hấp, hen, tiêu chảy, tăng huyết áp, đau

dạ dày, đau xương khớp)

Từ đó lựa chọn được danh mục thuốc được khảo sát gồm 3 phần (phụ lục 1):

- 7 thuốc cốt lõi toàn cầu và 6 thuốc cốt lõi ở khu vực Tây Thái Bình Dương do WHO/HAI khuyến nghị [49] (những hoạt chất không tìm thấy dạng đóng gói, hàm lượng có số đăng kí tại Việt Nam như khuyến cáo, đề tài lựa chọn dạng đóng gói, hàm lượng khác phổ biến hơn và đưa vào danh sách thuốc bổ sung)

- 17 thuốc khảo sát bổ sung cho tỉnh Quảng Bình (bao gồm các thuốc có dấu (*) thuộc DMTTY tân dược lần VI [5] điều trị các bệnh thường gặp ở Quảng Bình theo kết quả điều tra thử và các thuốc có dạng đóng gói, hàm lượng phù hợp với Việt Nam thay thế các thuốc cốt lõi)

Như vậy tổng số thuốc khảo sát là 30 thuốc, các thuốc này thuộc 5 nhóm tác dụng dược lý: nhóm thuốc kháng sinh, hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid, tim mạch, thuốc đường tiêu hóa, thuốc tác dụng trên đường hô hấp (phân loại thuốc vào các nhóm tác dụng dược lý dựa theo DMTTY lần 6 của Việt Nam) Tại thời điểm khảo sát, tất cả các thuốc trong danh sách thuốc khảo sát (bao gồm thuốc cốt lõi quốc gia và khu vực, thuốc khảo sát bổ sung) đều là thuốc đơn chất và thuộc danh mục thuốc thiết yếu lần 6 của Việt Nam và có số đăng ký lưu hành tại Việt Nam Một cuộc điều tra thử đã được tiến hành sau khi danh mục thuốc khảo sát được lựa chọn

2.3.3 Các biến số nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau:

Bảng 2.2 Các biến số, chi số nghiên cứu của đề tài

STT Biến số, chỉ số Giá trị biến

Loại biến

số

Cách thu thập

Điều tra khảo sát

số

Tính toán

từ dữ liệu thu được ở phiếu khảo sát

Tính toán

từ dữ liệu

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

có của tất cả thuốc khảo sát ở

huyện Quảng Ninh x 100/tổng số

cơ sở bán lẻ thuốc khảo sát ở huyện Quảng Ninh

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

Tính toán

từ dữ liệu

có của tất cả thuốc khảo sát ở các

đại lý thuốc x 100/tổng số các đại

lý khảo sát

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

sinh x 100/ tổng số thuốc nhóm

kháng sinh đƣợc khảo sát

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

steroid x 100/ tổng số thuốc

nhóm hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid đƣợc khảo sát

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

13 Tính sẵn có trung Đƣợc tính bằng: tính sẵn có trung Biến Tính toán

đường tiêu hóa x 100/ tổng số

thuốc nhóm thuốc đường tiêu hóa

được khảo sát

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu được ở phiếu khảo sát

tác dụng trên đường hô hấp x

100/ tổng số thuốc nhóm thuốc tác dụng trên đường hô hấp được

khảo sát

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu được ở phiếu khảo sát

`16 Giá thuốc Giá mỗi thuốc bán lẻ được tính

theo đơn vị đóng gói nhỏ nhất

Biến dạng

số

Điều tra khảo sát

17 Tỷ số giá trung vị

của mỗi thuốc

Được tính bằng: Trung vị giá đơn

vị địa phương của mỗi thuốc/giá đơn vị tham khảo quốc tế

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu được ở phiếu khảo sát

18 Trung vị MPR

của các thuốc

Được tính bằng: trung vị của các giá trị MPR của các thuốc được

Biến dạng

Tính toán

từ dữ liệu

được tìm thấy ở

KV công lập

tìm thấy ở KV công lập số thu đƣợc ở

phiếu khảo sát

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

23 Trung vị MPR

của các thuốc

Đƣợc tính bằng: trung vị của các giá trị MPR của các thuốc đƣợc

Biến dạng

Tính toán

từ dữ liệu

được tìm thấy ở

nhà thuốc

tìm thấy ở nhà thuốc số thu đƣợc ở

phiếu khảo sát

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

kháng sinh

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu đƣợc ở phiếu khảo sát

28 Trung vị MPR

của các thuốc

Đƣợc tính bằng: trung vị của các giá trị MPR của các thuốc nhóm

Biến dạng

Tính toán

từ dữ liệu

nhóm đường tiêu

hóa

đường tiêu hóa số thu được ở

phiếu khảo sát

tim mạch

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu được ở phiếu khảo sát

steroid

Biến dạng

số

Tính toán

từ dữ liệu thu được ở phiếu khảo sát

2.4 Phương pháp thu thập dữ liệu

- Trong khoảng thời gian từ 10/2015 đến 12/2015

- Người thu thập dữ liệu (chính là người thực hiện đề tài) tiến hành thu thập theo phương pháp của WHO/HAI

- Trước khi bắt đầu thu thập dữ liệu, chuẩn bị Phiếu khảo sát (phụ lục 3)

và lên sẵn một lịch trình đi đến các cơ sở khảo sát Trường hợp khi đến phỏng vấn mà cơ sở nghỉ bán, người phỏng vấn sẽ đến vào buổi khác Trường hợp cơ

sở đang đông khách, điều tra viên sẽ hẹn thời điểm thích hợp để tiến hảnh phỏng vấn Tất cả các cơ sở khảo sát đều không được thông báo bất kỳ về một loại thuốc nào trong danh sách các thuốc sẽ tiến hành khảo sát

- Khi đi thu thập dữ liệu, mang theo đầy đủ các công cụ cần thiết (như các phiếu khảo sát, máy tính, bút) Mỗi cơ sở được sử dụng một phiếu khảo sát riêng Tại mỗi cơ sở khảo sát, tiến hành thu thập dữ liệu cho các thuốc trong danh mục với sự trợ giúp của người phụ trách cơ sở

Tính sẵn có: điều tra sự có mặt của các thuốc trong danh sách khảo sát

bằng bộ phiếu tự điền (phụ lục 2) để xác định các thuốc đó có sẵn hay là không tại cơ sở khảo sát Cần phải lưu ý rằng, số liệu thu thập được chỉ thể hiện tính sẵn có của thuốc tại thời điểm khảo sát chứ không có tính đại diện cho tính sẵn

có của thuốc trong tháng, hoặc trong năm

Lưu ý: Viên nén và viên nang được coi là tương đương Dạng chế phẩm không bao, có bao hay bao phim được coi là tương đương Viên phân tán tương đương với viên nhai nhưng không tương đương với viên thông thường Dạng bột phân tán tương đương với dạng lỏng đường uống [32]

Giá thuốc: Với mỗi thuốc sẵn có ở cơ sở khảo sát, thu thập giá bán ra

(giá bán lẻ cho bệnh nhân) của tất cả các biệt dược cùng hoạt chất tính trên đơn

vị đóng gói nhỏ nhất Giá đơn vị được xác định cho từng viên (viên nén, viên nang), ml (ống tiêm, hỗn dịch), liều (xịt, hít), g (kem, mỡ), lọ, ống (bột pha tiêm) [21] Từ đó xác định 2 thuốc cùng hoạt chất có giá thấp nhất và cao nhất Đối với 2 thuốc này, tiến hành thu thập tên biệt dược, nhà sản xuất, dạng đóng gói tìm thấy và một số ghi chú khác nếu cần Nếu cơ sở khảo sát chỉ có 1 thuốc thì thuốc đó là thuốc giá thấp nhất

2.5 Phương pháp xử lý dữ liệu

Dữ liệu được nhập vào phần mềm xử lý số liệu WHO/HAI Workbook Part 1 MSH 2013 được cung cấp như là một phần nằm trong phương pháp tiêu chuẩn của WHO/HAI [39] Nhập dữ liệu vào hai trang: Giá thuốc khu vực công lập và giá thuốc khu vực tư nhân Sử dụng kỹ thuật “nhập dữ liệu đôi” (nhập dữ

liệu 2 lần bởi 2 người khác nhau) và chức năng “Kiểm tra dữ liệu” của phần mềm để đảm bảo dữ liệu được nhập chính xác, đặc biệt là để tránh việc nhập sai giá đơn vị của thuốc (lỗi thường gặp nhất) Sau khi nhập dữ liệu, phần mềm sẽ

tự động xử lý số liệu và đưa ra kết quả Kết quả khảo sát được trình bày dưới dạng một số bảng và biểu đồ như trong hướng dẫn và báo cáo của WHO/HAI

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

2.6.1 Phần trăm tính sẵn có của thuốc

Tính sẵn có của thuốc được thể hiện bằng tỷ lệ phần trăm số cơ sở mà tại

đó thuốc được tìm thấy trong ngày thu thập dữ liệu Tính sẵn có của các thuốc

trong khu vực công được giới hạn trong các cơ sở mà thuốc được hy vọng là sẵn

có

2.6.2 Tỷ số giá trung vị (Medium Price Ratio)

Đối với giá bán lẻ của thuốc, chỉ phân tích dữ liệu đối với những thuốc có mặt tại ít nhất 4 cơ sở khảo sát Số liệu về giá bán lẻ được thể hiện dưới dạng tỷ

số giá trung vị (Median Price Ratio - MPR)

MPR=Trung vị giá đơn vị địa phương/giá đơn vị tham khảo quốc tế

Tỷ lệ này biểu hiện giá thuốc của địa phương lớn hơn hay bé hơn bao nhiêu lần so với giá tham khảo quốc tế Tỷ số giá trung vị tạo điều kiện so sánh

dữ liệu giữa các quốc gia về giá thuốc [32] Tất cả giá thuốc thu thập về sẽ được phần mềm chuyển sang đơn vị tiền tệ USD theo tỷ giá hối đoái được lấy vào ngày đầu tiên đi thu thập số liệu [41]

Giá đơn vị tham khảo quốc tế được sử dụng là giá tham chiếu MSH năm

2014, tra cứu tại hướng dẫn Chỉ số giá thuốc quốc tế (IDPI) [22] Giá tham chiếu MSH được sử dụng là trung vị của giá thu mua gần đây được cung cấp bởi các

nhà cung cấp không vì lợi nhuận và vì lợi nhuận cho các cơ quan, tổ chức phi lợi nhuận quốc tế đối với các sản phẩm thông thường [40]

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Khảo sát tính sẵn có của một số thuốc thiết yếu tại tỉnh Quảng Bình

Để cải thiện khả năng tiếp cận thuốc thiết yếu của người dân trong cộng đồng trước tiên thuốc thiết yếu phải sẵn có tại các cơ sở bán lẻ thuốc, nơi thường được người dân lựa chọn đầu tiên khi có vấn đề về sức khỏe

3.1.1 Tính sẵn có của từng thuốc trong các cơ sở khảo sát

Nghiên cứu đã tiến hành khảo sát tính sẵn có của một số thuốc thiết yếu theo danh mục hướng dẫn của WHO và danh mục TTY lần thứ 6 của Việt Nam, bao gồm 30 thuốc Danh mục thuốc này được điều tra ở 30 cơ sở bán lẻ thuốc thuộc 3 địa bàn ở tỉnh Quảng Bình như đã được trình bày trong phương pháp nghiên cứu bao gồm cả khu vực y tế công và tư nhân Việc khảo sát được thực hiện từ tuyến y tế cơ sở, đó là tủ thuốc trạm y tế (y tế công) và đại lý bán thuốc (y tế tư nhân) cho đến tuyến CSSK cao nhất, đó là bệnh viện hạng 1 (theo phân cấp của VN) Trong đó hầu hết các thuốc đều được tìm thấy các cơ sở khảo sát, tuy nhiên mức độ sẵn có của các thuốc này là khác nhau

Kết quả về tính sẵn có của từng thuốc xin được trình bày tóm tắt ở bảng 3.1 và cụ thể hơn ở phụ lục 2

Bảng 3.1 Phần trăm tính sẵn có của từng thuốc

% tính sẵn có Nhóm thuốc giá

cao nhất

Nhóm thuốc giá thấp nhất Nhóm thuốc giá cao nhất

Nhóm thuốc giá thấp nhất

% tsc = 0% Acetylcystein, Acid

Acetylsalicylic, Atenolol

Beclometasone, Captopril Cimetidine, Dextromethorphan Doxycycline, Erythromycin Gentamicin, Ibuprofen Kẽm sulfat, Metronidazol Oresol 1000ml, Ranitidin Salbutamol

Atenolol Beclometasone Captopril Ibuprofen Ranitidin

Atenolol Beclometasone,Captopril Cimetidine, Gentamicin Dextromethorphan Ibuprofen, Kẽm sulfat Nifedipin, Oresol 1000ml Ranitidin, Salbutamol

Beclometasone Ranitidin