Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp

ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan t heo tuyến HermannDesfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnh hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác nhau. Áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trì nh bệnh lý. Bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng thứ hai sau bệnh trĩ , chiếm khoảng 25% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [11], [15], [34]. Mặc dù rò hậu môn là bệnh lý í t gây nguy hiểm đến tí nh mạng, nhưng lại làm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Trên lâm sàng chia rò hậu môn thành hai loại: đơn giản và phức tạp. Theo Avraham Belizon [44] và Bradley J. Champagne [48]: rò hậu môn phức tạp là khi đường rò xuyên qua trên 30% chiều dầy cơ thắt ngoài, phụ nữ với đường rò ở phí a trước, đường rò có nhiều nhánh, rò hậu môn tái phát, rò hậu môn có liên quan đến bệnh Crohn, viêm lao và HIV, rò hậu môn thứ phát do điều trị t ia xạ tại chỗ, rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn và rò trực tràng âm đạo. Tại Việt Nam bệnh có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn đoán và điều trị còn rất khác nhau vì chưa có phác đồ thống nhất. Các nghiên cứu chủ yếu về bệnh lý rò hậu môn nói chung, rất í t các nghiên cứu riêng rẽ về chẩn đoán và điều trị rò hậu môn phức tạp. Việc chẩn đoán trước đây chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng và chụp x-quang đường rò nhưng giá trị chẩn đoán không cao, dễ bỏ sót tổn thương khi mổ và tái phát sau mổ. Những năm gần đây một số í t bệnh viện lớn được trang bị siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ hậu môn trực tràng đã làm tăng giá trị chẩn đoán, rất hữu ích cho phẫu thuật viên trong điều trị, làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại cũng như tai biến, biến chứng và những di chứng sau phẫu thuật, tuy nhiên lại chưa có nhiều nghiên cứu vai trò của các phương pháp cận lâm sàng này [1], [10], [27], [57], [88], [115], [119]. Trên thế giới phương pháp điều trị áp xe, rò hậu môn được các tác giả nghiên cứu nhưng tỷ lệ t hành công không cao như: kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại [16], dùng keo sinh học của Blom J. và CS [46], Buchanan G. N. [51], Lewis R. và CS [88], đặt lưới của Adamina M. [36], Han J. G. [67], Köckerling F. và CS [82], bơm hóa chất vào đường rò của Jí mez de Oca [75], Ker Kan Tan [81], Leonardo Lenisa [87], Mark D. Muhlmann và CS [93], Ratto C. và CS [107]... Tuy nhiên các tác giả đều thống nhất phương pháp được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu t huật [38], [48], [50], [62], [79], [83], [95]. Tuy vậy biến chứng của phẫu thuật rò hậu môn nói chung và rò hậu môn phức tạp nói riêng là tái phát và đại t iện không tự chủ sau mổ, tỷ lệ các biến chứng sau mổ và kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào thương tổn đơn giản hay phức tạp của ổ áp xe, đường rò, trì nh độ và kinh nghiệm của phẫu t huật viên, phương t iện dụng cụ, chăm sóc vết thương sau mổ... và rất khác nhau ở các nghiên cứu [106], [110], [125], [129], [131]. Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị rò hậu môn đến nay vẫn còn là đề tài tranh luận và thách t hức thực sự với phẫu thuật viên t iêu hóa, đặc biệt đối với các thể rò hậu môn phức tạp…[99], [101], [109], [114], [116], [119], [127], [136]. Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những t iến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh, cũng như có những luận cứ khoa học về kết quả điều trị rò hậu môn phức tạp. Chúng tôi t iến hành nghiên cứu đề tài: “Nghi ên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật đi ều trị rò hậu môn phức tạp”. Với hai mục tiêu sau đây: 1. Nghiên cứu chẩn đoán rò hậu môn phức tạp. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp tại Bệnh viện Việt Đức.

NGUYỄN HOÀNG HÒA

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN

PHỨC TẠP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

NGUYỄN HOÀNG HÒA

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ

Danh mục hình vẽ, ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG 3

1.1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng 3

1.1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn 11

1.2 CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 15

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 15

1.2.2 Cận lâm sàng 18

1.2.3 Phân loại rò hậu môn phức tạp 24

1.2.4 Bệnh lý phối hợp tại hậu môn 28

1.3 ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 29

1.3.1 Lịch sử điều trị 29

1.3.2 Các phương pháp điều trị 29

1.3.3 Kết quả điều trị 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1 Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu: 38

2.2.2 Phương pháp chẩn đoán rò hậu môn phức tạp 38

2.2.3 Phương pháp phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp 45

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn phức tạp 53

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 57

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 59

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 59

3.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 60

3.1.3 Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn 60

3.2 CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 61

3.2.1 Lâm sàng 61

3.2.2 Cận lâm sàng 64

3.3 PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 67

3.3.1 Thời gian phẫu thuật 67

3.3.2 Đặc điểm lỗ trong trong phẫu thuật 68

3.3.3 Tỷ lệ phù hợp, độ nhậy, độ đặc hiệu giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật 70

3.3.4 Phân loại tổn thương trong mổ 71

3.3.5 Phương pháp phẫu thuật 74

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 77

3.4.1 Kết quả sớm 77

3.4.2 Kết quả xa 78

3.4.3 Kết quả chung 83

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 86

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới và nghề nghiệp 86

4.1.2 Tiền sử phẫu thuật áp xe, rò hậu môn 88

4.2 CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 89

4.2.1 Lâm sàng 89

4.2.2 Cận lâm sàng 93

4.3 PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 97

4.3.1 Đặc điểm lỗ trong 98

4.3.2 Phân loại rò hậu môn phức tạp trong mổ 102

4.3.3 Các phương pháp phẫu thuật 104

4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 107

4.4.1 Kết quả sớm 107

4.4.2 Kết quả xa 111

4.4.3 Kết quả chung của phẫu thuật 121

4.4.4 Đánh giá mức độ hài hòng của bệnh nhân 122

KẾT LUẬN 123

KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

2.1 Chỉ định phương pháp phẫu thuật đối với từng loại đường rò 45

3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 59

3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 60

3.3 Số lần đã phẫu thuật 60

3.4 Liên quan giữa số lần đã mổ và nơi mổ 61

3.5 Thời gian mắc bệnh 61

3.6 Số lượng lỗ ngoài 63

3.7 Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn 64

3.8 Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt trên siêu âm nội soi 65

3.9 Số lượng vị trí lỗ trong trên siêu âm nội soi 66

3.10 Kết quả cấy khuẩn mủ ổ áp xe 67

3.11 Thời gian phẫu thuật 67

3.12 Các phương pháp tìm lỗ trong 68

3.13 Vị trí lỗ trong 69

3.14 Tỷ lệ phù hợp giữa lỗ ngoài và lỗ trong theo định luật Goodsall 70

3.15 Độ nhậy và độ đặc hiệu vị trí lỗ trong giữa SANS và phẫu thuật 71

3.16 Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt 71

3.17 Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng 72

3.18 Liên quan khoảng cách với hệ thống cơ thắt 73

3.19 Liên quan khoảng cách với hình thái lâm sàng 74

3.20 Các phương pháp phẫu thuật 74

3.21 Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hệ thống cơ thắt 75

3.22 Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hình thái lâm sàng 75

3.23 Thời gian rửa và rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật 76

3.24 Thời gian mổ thì 2 76

3.25 Thời gian nằm viện 77

3.26 Biến chứng phẫu thuật 77

3.27 Thời gian liền sẹo vết mổ theo phương pháp phẫu thuật 78

3.28 Tỷ lệ biến chứng xa 79

3.29 Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo phương pháp phẫu thuật 79

3.30 Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hệ thống cơ thắt 80

3.31 Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hình thái lâm sàng 80

3.32 Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn sau mổ theo thời gian 81

3.33 Thời gian tái phát sau phẫu thuật 81

3.34 Tỷ lệ tái phát theo phương pháp phẫu thuật 82

3.35 Tỷ lệ tái phát theo phân loại hệ thống cơ thắt 82

3.36 Tỷ lệ tái phát theo hình thái lâm sàng 83

3.37 Kết quả chung 83

3.38 Đánh giá kết quả chung theo phương pháp phẫu thuật 84

3.39 Đánh giá kết quả chung theo phân loại hệ thống cơ thắt 84

3.40 Đánh giá kết quả chung theo hình thái lâm sàng 85

DANH MỤC CÁC B IỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 59

3.2 Triệu chứng lâm sàng 62

3.3 Phân bố vị trí lỗ ngoài 63

3.4 Tỷ lệ phát hiện được lỗ trong trên siêu âm nội soi 65

3.5 Vị trí ổ áp xe trên siêu âm nội soi 66

3.6 Phân bố vị trí lỗ trong 69

3.7 Tỷ lệ phù hợp vị trí lỗ trong giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật 70

3.8 Liên quan phân loại giữa hệ thống cơ thắt và hình thái lâm sàng 72

3.9 Tỷ lệ phù hợp phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật 73

3.10 Mức độ đau sau mổ theo Vas 78

3.11 Đánh giá mức độ hài lòng sau phẫu thuật theo thời gian 85

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1 Bóng trực tràng và ống hậu môn 3

1.2 Giải phẫu ống hậu môn trực tràng 4

1.3 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng 5

1.4 Tuyến hậu môn 7

1.5 Các khoang của hậu môn trực tràng 8

1.6 Hệ cơ của hậu môn trực tràng 9

1.7 Động mạch hậu môn trực tràng 11

1.8 Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn 12

1.9 Hệ thống 3 vòng 15

1.10 Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall 18

1.11 Rò xuyên cơ thắt trung gian 25

1.12 Rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt 25

1.13 Rò ngoài cơ thắt 26

1.14 Hình ảnh rò kép 27

1.15 Hậu môn sau phẫu thuật mở ngỏ và lấy bỏ đường rò 31

1.16 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U 33

2.1 Thang điểm Vas 55

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh Tên ảnh Trang

1.1 Hình ảnh áp xe hậu môn 16

1.2 Hình ảnh lỗ rò ngoài hậu môn 17

1.3 Hình ảnh rò hậu môn ngoài cơ thắt 19

1.4 Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ 21

1.5 Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ 23

1.6 Áp xe hố ngồi trực tràng trái 24

1.7 Rò hậu môn hình móng ngựa 27

1.8 Phẫu thuật mở ngỏ 31

1.9 Cắt cơ thắt từ từ bằng dây nhựa 32

2.1 Máy siêu âm Analogic – BK 3000 và đầu rò 41

2.2 Tư thế siêu âm hậu môn trực tràng 42

2.3 Áp xe-rò hậu môn móng ngựa, lỗ trong vị trí 6 giờ 43

2.4 Tổ chức đường rò sau khi cắt ra sẽ gửi giải phẫu bệnh 44

2.5 Đặt dẫn lưu bơm rửa áp xe hố ngồi trực tràng trái 46

2.6 Bàn dụng cụ phẫu thuật 47

2.7 Bơm ôxy già tìm lỗ trong 48

2.8 Dùng que thăm dò lỗ trong 49

2.9 Phẫu thuật mở ngỏ 49

2.10 Đường rò được lấy bỏ hoàn toàn 50

2.11 Đặt seton đường rò 51

2.12 Các bước phẫu thuật đóng lỗ trong 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann-Desfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnh hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác nhau Áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý Bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm khoảng 25% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [11], [15], [34] Mặc dù rò hậu môn

là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh Trên lâm sàng chia rò hậu môn thành hai loại: đơn giản và phức tạp

Theo Avraham Belizon [44] và Bradley J Champagne [48]: rò hậu môn phức tạp là khi đường rò xuyên qua trên 30% chiều dầy cơ thắt ngoài, phụ nữ với đường rò ở phía trước, đường rò có nhiều nhánh, rò hậu môn tái phát, rò hậu môn có liên quan đến bệnh Crohn, viêm lao và HIV, rò hậu môn thứ phát

do điều trị tia xạ tại chỗ, rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn và rò trực tràng âm đạo

Tại Việt Nam bệnh có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn đoán

và điều trị còn rất khác nhau vì chưa có phác đồ thống nhất Các nghiên cứu chủ yếu về bệnh lý rò hậu môn nói chung, rất ít các nghiên cứu riêng rẽ về chẩn đoán và điều trị rò hậu môn phức tạp Việc chẩn đoán trước đây chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng và chụp x-quang đường rò nhưng giá trị chẩn đoán không cao, dễ bỏ sót tổn thương khi mổ và tái phát sau mổ Những năm gần đây một số ít bệnh viện lớn được trang bị siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ hậu môn trực tràng đã làm tăng giá trị chẩn đoán, rất hữu ích cho phẫu thuật viên trong điều trị, làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại cũng như tai biến, biến chứng và những di chứng sau phẫu thuật, tuy nhiên lại chưa có

nhiều nghiên cứu vai trò của các phương pháp cận lâm sàng này [1], [10], [27], [57], [88], [115], [119]

Trên thế giới phương pháp điều trị áp xe, rò hậu môn được các tác giả nghiên cứu nhưng tỷ lệ thành công không cao như: kết hợp y học cổ truyền và

y học hiện đại [16], dùng keo sinh học của Blom J và CS [46], Buchanan G

N [51], Lewis R và CS [88], đặt lưới của Adamina M [36], Han J G [67],

Köckerling F và CS [82], bơm hóa chất vào đường rò của Jímez de Oca [75],

Ker Kan Tan [81], Leonardo Lenisa [87], Mark D Muhlmann và CS [93], Ratto C và CS [107] Tuy nhiên các tác giả đều thống nhất phương pháp được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật [38], [48], [50], [62], [79], [83], [95] Tuy vậy biến chứng của phẫu thuật rò hậu môn nói chung và rò hậu môn phức tạp nói riêng là tái phát và đại tiện không tự chủ sau mổ, tỷ lệ các biến chứng sau mổ và kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào thương tổn đơn giản hay phức tạp của ổ áp xe, đường rò, trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phương tiện dụng cụ, chăm sóc vết thương sau mổ và rất khác nhau ở các nghiên cứu [106], [110], [125], [129], [131]

Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị rò hậu môn đến nay vẫn còn là đề tài tranh luận và thách thức thực sự với phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt đối với các thể rò hậu môn phức tạp…[99], [101], [109], [114], [116], [119], [127], [136]

Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh, cũng như có những luận cứ khoa học về kết quả điều trị

rò hậu môn phức tạp Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp” Với hai mục tiêu sau đây:

1 Nghiên cứu chẩn đoán rò hậu môn phức tạp

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp tại Bệnh viện Việt Đức

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG

Cấu tạo giải phẫu hậu môn và đáy chậu khá phức tạp, trong khi đó tính chất cấu tạo của chúng lại quyết định các hình thái thương tổn trong các bệnh

áp xe, rò hậu môn cũng như việc tiến hành chẩn đoán và phẫu thuật [11], [12] Một số yếu tố cấu trúc giải phẫu học dưới đây có liên quan chặt chẽ đến sự hình thành và phát triển của bệnh Muốn thành công trong phẫu thuật thì phải nắm vững cấu trúc giải phẫu này

1.1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng

1.1.1.1 Hình thể và cấu tạo

* Hình thể ngoài: trên đường đi từ trên xuống, trực tràng (TT) vẽ nên hai

đường cong: đường cong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau Chỗ nối giữa hai đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng tạo một góc khoảng 90o mở ra phía sau

Hình 1.1 Bóng trực tràng và ống hậu môn

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]

- Trực tràng gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 10 - 12cm nằm trong tiểu khung Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2–3cm nằm trong đáy chậu [12]

Hình 1.2 Giải phẫu ống hậu môn trực tràng

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]

- Giới hạn của ống hậu môn: đã có sự nhận định và mô tả khác nhau giữa các nhà giải phẫu học và phẫu thuật Các nhà giải phẫu khi mô tả căn cứ vào hình thể, các nhà phẫu thuật ngoài hình thể còn căn cứ vào những lợi ích của phẫu thuật Theo các nhà giải phẫu, ống hậu môn giải phẫu được giới hạn

ở phía ngoài là lỗ hậu môn (HM) và phía trong là đường lược, nên chỉ dài khoảng 1–1,5cm Theo các nhà phẫu thuật: ống HM phẫu thuật được giới hạn

ở phía ngoài cùng là lỗ HM, phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5cm, là giới hạn trên của cơ thắt ngoài tạo nên Như vậy ống HM của các nhà phẫu thuật dài 3cm [11], [12], [15], [118]

* Hình thể trong:

- Ống hậu môn được lót bởi da nhẵn không có lông, cao khoảng 1cm mầu đỏ tím vì có nhiều đám rối tĩnh mạch

Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]

* Cấu tạo mô học của ống hậu môn: được chia thành ba phần

- Biểu mô: là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành biểu mô vuông tầng

ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng thành biểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hóa

- Lớp đệm: có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng Các tĩnh

mạch giãn nở rộng tạo thành các đám rối trĩ Lớp đệm ở vùng trung gian có

nhiều bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào, có thể có một vài tuyến bã đơn độc

- Lá cơ niêm: ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ

thắt trong, nối với cơ dọc

* Tuyến cạnh hậu môn: là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết

nằm ở tầng dưới niêm mạc, còn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi đổ chất tiết vào lòng ống hậu môn nơi đường lược [6], [11], [118]

1.1.1.2 Các hốc hậu môn

Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa chân các cột Morgagni Van HM là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực tràng nằm sát cạnh nhau Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực tràng, xoang này xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có khi sâu tới 1cm Túi bịt là hốc hậu môn, có từ 10 - 12 hốc (hình 1.3) [11], [15], [40], [117] vòng quanh HM, bờ tự do của các hốc này nối tiếp nhau tạo thành một đường răng lược Các hốc HM là nơi các ống tuyến HM đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn [6], [11], [21], [59]

1.1.1.3 Tuyến Hermann và Desfosses

Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses (H-D) mô tả năm 1880 Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn Theo Seow Choen [117] có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống

HM (Hình 1.4) [40], [105] Có tới 70% các tuyến phân nhánh, phân chùm vào quanh ống hậu môn, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng

là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang quanh HM Một số nhánh của ống tuyến HM có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng các nhánh

không bao giờ vượt qua lớp cơ dọc dài phức hợp [11], [12]

Hình 1.4 Tuyến hậu môn (tuyến Hermann - Desfosses) [43]

1.1.1.4 Các đường giới hạn vùng hậu môn trực tràng

Có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống HM [12], [40]:

- Đường hậu môn - da: là ranh giới giữa da quanh HM (có các tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông) với ống hậu môn (hình 1.2)

- Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong Nhận biết đường này không phải bằng nhìn mà bằng sờ

- Đường lược: là đường tạo nên bởi các van HM và xen giữa là chân các cột trực tràng

- Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống HM của các nhà phẫu thuật Được tạo nên bởi cơ mu-trực tràng, là giới hạn giữa ống

HM và bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng Nhận biết bằng thăm trực tràng, là bờ trên của khối cơ thắt HM

1.1.1.5 Các khoang quanh hậu môn trực tràng

Niêm mạc, các cơ riêng của hậu môn trực tràng (HMTT) cùng với các

cơ trong vùng và các thành vách của khung chậu tạo nên các khoang (Hình 1.5) [11], [118]

- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM

và cơ thắt trong Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược Giới hạn dưới là đường lược, giới hạn trên không rõ rệt vì liên tiếp với lớp dưới niêm mạc trực tràng

- Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM Ở phía ngoài liên tục với lớp mỡ dưới da của mông

- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng

Hình 1.5 Các khoang của hậu môn trực tràng

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]

- Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng sinh môn Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to Vì vậy mủ của áp xe khoang hố ngồi-trực tràng có thể lan tới vùng mông

- Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng Thành trên là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là TT

- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải hậu môn - cụt, tiếp nối khoang ụ ngồi - trực tràng phải và trái

- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó

ở sâu hơn, nằm phía trên dải hậu môn - cụt

- Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng Giới hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước xương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng Ở trên tiếp nối với các khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng

1.1.1.6 Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng

Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp (Hình 1.3) Các cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt ống HM [11], [15]

* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục

từ trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong

* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:

Hình 1.6 Hệ cơ của hậu môn trực tràng

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]

- Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi

xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM

- Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da Là phần to nhất

và mạnh nhất của cơ thắt ngoài Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu

- Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ

nâng HM Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này

* Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với

các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp Chạy

từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình thành các sợi xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một

số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có hình nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da

và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi TT

1.1.1.7 Mạch máu và thần kinh

* Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi [11], [12]:

- Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo

tràng dưới, cấp máu cho bóng trực tràng

- Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp

máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn

- Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho

các nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh HM

- Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng,

cấp máu cho phần thấp của trực tràng

Hình 1.7 Động mạch hậu môn trực tràng

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]

* Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về ba

tĩnh mạch:

- Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ

về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

- Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh,

tuyến tiền liệt, âm đạo đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ

- Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh

mạch thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ

* Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật [40], [118]

1.1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn

Kerremans cho rằng chức năng của HMTT trong việc chủ động nhịn đại tiện và chủ động đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động sinh lý vừa động vừa tĩnh Theo Connell đa số bệnh lý là do rối loạn cơ chế đóng mở

HM Trong những năm gần đây, nhờ có những kỹ thuật mới người ta có thể khảo sát một cách hệ thống và căn bản về cơ chế tự chủ của HM như: khảo sát

áp lực, điện sinh lý, chụp X-quang Ngoài ra còn có những dược chất mới có tác dụng tốt tác động đến hoạt động của cơ trơn [6], [14], [118] Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau Một số tác giả đã đưa ra những giả thuyết về cơ chế tự chủ, nhưng cho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [12], [15], [105]

1.1.2.1 Yếu tố cơ học

Chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của trực tràng

có tác dụng làm chậm đưa phân qua trực tràng Khối lượng phân này khá nặng nên càng làm góc gập nhiều hơn và càng ngăn cản phân đi xuống [11]

1.1.2.2 Yếu tố sinh lý

Hình 1.8 Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]

Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng chậu hông, để kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống HM làm phát sinh một lực đi về hướng trực tràng Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể giữ

ở trực tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi

1.1.2.3 Yếu tố thần kinh

- Cảm giác ở trực tràng giúp nhận biết có phân đi xuống, cảm giác ở ống

HM giúp phân biệt bản chất của phân [11]

- Các thụ thể cảm giác nội tại của ống HM: Duthie và Gairns đã mô tả chi tiết các đầu tận cùng thần kinh trong ống HM Các tác giả tìm thấy rất nhiều đầu tận cùng ống thần kinh liên hệ đến cảm giác đau, sờ, lạnh, căng và chà xát

- Các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài ống HM: là cơ mu trực tràng và các cơ quanh vùng chậu Stephens và Smith cho rằng, tín hiệu trước tiên của trực tràng bị căng không chỉ xuất phát từ niêm mạc trực tràng Vì các bệnh nhân (BN) được phẫu thuật tạo hình ống HM chỉ bằng cơ mu trực tràng vẫn

có khả năng nín đại tiện, nên cơ này phải có những dây thần kinh vừa cảm giác vừa vận động, cần cho khả năng nín đại tiện [11], [12]

- Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần kinh Luồng kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị

và luồng ức chế vận động từ thần kinh phó giao cảm [11], [21]

1.1.2.4 Yếu tố cơ thắt

Được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của HM, là vùng áp suất cao trong ống HM lúc nghỉ (25-120mmHg) tạo một rào cản hiệu quả chống lại áp suất trong trực tràng (5-20mmHg) Trương lực lúc nghỉ là do cả hai cơ thắt trong và ngoài tạo ra Vùng có áp suất cao nhất là cách mép HM 2cm [12], [21]

1.1.2.5 Yếu tố giải phẫu

- Góc hậu môn trực tràng: do hoạt động trương lực liên tục của cơ mu-trực tràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ Góc này tạo bởi trục của trực tràng

và trục của ống HM, lúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 900 hay khi đại tiện

- Van ép hai bên: nhờ các khảo sát bằng áp kế và X quang, Phillips và Edwards cho rằng sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được là

do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM Vị trí này nằm ở hai bên của ống HM tại chỗ nối hậu môn trực tràng [12]

- Van ép một bên: được hoàn thiện bởi Parks, là sự phát triển của giả thuyết van lưỡi gà Theo giả thuyết này, khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách của niêm mạc trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại góc HMTT, nằm đè lên đầu trên của ống HM [105]

- Các lực quanh ống HM: các lực ép chung quanh phần đầu ống HM mạnh nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước Sóng nhu động tạo sức căng ở dải mu - trực tràng, bằng cách này gây ra sự co thắt để ngăn luồng nhu động di chuyển, như khi ta nín trung tiện Khi cố nín đại tiện,

sẽ có cảm giác đau bụng cho đến khi đại tiện [11]

- Cơ thắt ngoài: có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện Cơ này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có

áp suất cao sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt Stephens và Smith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không đóng góp liên tục và kéo dài khả năng tự chủ của HM mà đây là chức năng của cơ cấu ống và dãy

Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc HMTT đều làm mất khả năng tự chủ của HM [11], [15], [40]

- Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài trong hoạt động tự chủ của HM lúc đại tiện đã được Shafik A A [119]

mô tả bằng khái niệm “hệ thống ba vòng”

Tác giả phân biệt 3 vòng:

+ Vòng trên gồm có cơ mu - trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài

+ Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài

+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài

Có thể làm cho ống HM đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba vòng Vòng trên kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước

Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của HM đối với phân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vòng nguyên vẹn [11], [105], [119]

Hình 1.9 Hệ thống 3 vòng [119]

1.2 CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

1.2.1.1 Giai đoạn cấp tính (áp xe)

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau nhức liên tục làm cho BN mất ngủ, đau có thể lan xuống bộ phận sinh dục, có thể gây đái khó, bí đái, mót rặn

* Triệu chứng thực thể:

- Thường ở trên nền vết mổ cũ đã liền sẹo, xuất hiện khối sưng, đỏ, căng bóng làm mất nếp nhăn da rìa HM, khối này có thể đã vỡ chảy mủ, chảy dịch

- Khi bình thường lỗ hậu môn thường khép chặt, nếu thấy có dấu hiệu lỗ hậu môn mở thì đó là triệu chứng có giá trị, có khi chỉ cần vạch nhẹ lỗ hậu môn là có thể thấy mủ trắng chảy ra từ trong hậu môn nơi có lỗ trong

- Sờ nắn khối áp xe thường căng và bệnh nhân rất đau

- Thăm hậu môn trực tràng: có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạng một nốt nhỏ nằm ở hốc hậu môn lồi lên hoặc lõm xuống, đau chói khi ấn ngón tay vào Trường hợp áp xe trong khoang liên cơ thắt sẽ thấy 1 khối căng, đau đẩy lồi vào lòng trực tràng Theo Trịnh Hồng Sơn [26], có 36% BN áp xe đến viện đã vỡ mủ

- Dùng ống soi HM cứng ít khi thực hiện được vì BN đau, có thể thấy lỗ trong viêm, chảy mủ [6], [15], [21]

Ảnh 1.1 Hình ảnh áp xe hậu môn [80]

1.2.1.2 Giai đoạn rò

* Triệu chứng cơ năng: sau khi áp xe tự vỡ hoặc được trích rạch

không triệt để, đường rò thật sự được hình thành Lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt tái diễn ở cạnh hậu môn

Theo Trịnh Hồng Sơn [26], Nguyễn Xuân Hùng [9], Nguyễn Sơn Hà [8] thì 100% BN giai đoạn rò đến viện vì chảy dịch, mủ cạnh hậu môn

* Triệu chứng thực thể:

- Lỗ ngoài: do ổ áp xe nguyên phát vỡ mủ tạo thành ở da quanh hậu

môn, tầng sinh môn hoặc cũng có thể vỡ vào trực tràng Thường chỉ có 1 lỗ ngoài nhưng cũng không hiếm trường hợp có 2, 3 lỗ thậm chí nhiều lỗ ngoài, tầng sinh môn như “tổ ong” đặc biệt ở những bệnh nhân đã phẫu thuật nhiều lần bệnh tái đi tái lại nhiều lần không khỏi Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn thường trên 3cm, có trường hợp trên 10cm

Theo tác giả Hàn Văn Bạ [1] nghiên cứu 53 bệnh nhân có 47 lỗ ngoài, trong đó 9 BN không có lỗ ngoài, tỷ lệ BN có 1 lỗ ngoài là 77,4%

Ảnh 1.2 Hình ảnh lỗ rò ngoài hậu môn [9]

- Lỗ trong: sờ nắn trong lòng trực tràng có thể thấy một thừng xơ đi từ lỗ

thứ phát hướng vào lòng HM, hoặc có thể sờ nắn các hốc HM nếu thấy một trong các hốc HM cứng hơn bình thường và nhất là lại tương ứng theo định luật Goodsall thì có thể tìm thấy lỗ trong ở vị trí này [6], [13], [15], [21] Theo Nguyễn Văn Kiu [17] số lỗ trong nằm ở nửa sau là 43% và Park

A G [105] là 70% Điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh vì các tuyến Hermann-Desfosses mới là nơi xuất phát của quá trình viêm mủ nằm tập trung phần lớn ở nửa sau của ống hậu môn [21], [40]

* Định luật Goodsall: năm 1900 Goodsall đã đưa ra quy tắc: vạch một

đường ngang qua tâm hậu môn Nếu thấy lỗ ngoài nằm ở phía sau đường

ngang thì đường rò thường vòng về phía sau giữa và lỗ trong sẽ ở vị trí hốc hậu môn 6 giờ Nếu lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò đi thẳng vào hốc hậu môn tương ứng [6], [13], [20], [55], [121] Đây là một quy tắc cơ bản và có giá trị để hướng cho các phẫu thuật viên biết lỗ trong ở vị trí nào Có nhiều tác giả trong và ngoài nước đánh giá cao quy tắc này

Hình 1.10 Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall [13]

Vị trí lỗ ngoài, lỗ trong so với định luật Goodsall theo nghiên cứu của Tăng Huy Cường [4], định luật Goodsall đúng trong 76,8% các trường hợp Nguyễn Xuân Hùng [10] là 81,5% và Lại Viễn Khách [13] là 86,2%

1.2.2 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò hết sức quan trọng giúp tiên lượng và chủ động trong cuộc mổ góp phần hạn chế bỏ sót tổn thương, tránh tái phát [6], [14], [18], [33], [39]

1.2.2.1 Chụp đường rò bằng thuốc cản quang

Là xét nghiệm có ý nghĩa, trước đây được hầu hết các tác giả thừa nhận, nó có thể cho biết được hướng đi, đường rò có thông vào ống hậu môn không, rò đơn độc hay phức tạp Tuy nhiên những đường rò mãn tính viêm nhiễm lâu ngày gây chít hẹp thì rất khó phát hiện và hiện nay rất ít được sử dụng do có những xét nghiệm khác thay thế [14], [74]

Kỹ thuật: qua một lỗ ngoài đặt vào đường rò một catheter nhỏ, đẩy nhẹ catheter cho tới khi không đẩy được nữa Bơm thuốc cản quang, nếu nặng tay thuốc không vào được thì rút bớt catheter ra một đoạn ngắn vài mm rồi lại bơm tiếp

* Hình ảnh đường rò hậu môn trên phim X quang

- Đường rò khi có thông vào trong lòng ống hậu môn: trên phim thấy thuốc vào bóng trực tràng

- Đường rò chỉ là một đường duy nhất hay ngoài đường chính còn nhiều nhánh, nhiều ngóc ngách, khúc khuỷu

- Trên đường đi của đường rò có thể có túi phình, nhiều hay ít, to hay nhỏ

* Hiệu quả của chụp X quang đường rò: theo tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm

[20], phương pháp này chẩn đoán được 73,3% trường hợp có lỗ rò trong Lương Vĩnh Linh [18], có 77,3% phát hiện lỗ rò trong nhờ chụp Xquang đường rò trước mổ, Trịnh Hồng Sơn [24], là 60,3% Theo Nguyễn Xuân Hùng [10] tỷ lệ phát hiện được đường rò 62,6% Theo Lại Viễn Khách, Đỗ Đình Công [14] tỷ lệ phù hợp giữa Xquang và phẫu thuật là 64,6%

Ảnh 1.3 Hình ảnh rò hậu môn ngoài cơ thắt [14]

1.2.2.2 Siêu âm nội soi trực tràng (Endorectal Ultrasound)

Đây là một tiến bộ trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị không chỉ bệnh lý áp xe, rò hậu môn mà còn của những cơ quan vùng chậu như: khối u thành ống HMTT, tình trạng cơ thắt HM

- Năm 1956, Wild và Reid lần đầu thực hiện siêu âm nội soi trực tràng

để chẩn đoán tái phát tại chỗ của ung thư trực tràng

- Năm 1983, Alzin và Gammelgard bắt đầu nghiên cứu giá trị của siêu

âm nội soi trực tràng để chẩn đoán mức xâm lấn của ung thư trước phẫu thuật

- Năm 1984, Hidebrand và Feifel công bố kết quả đầu tiên của siêu âm nội soi TT trong chẩn đoán khối u còn khu trú ở trực tràng với độ nhậy 98% Siêu âm nội soi trực tràng là phương pháp chụp siêu âm qua đường trực tràng Nguyên lý cơ bản là phương pháp tiểu hình hóa, chế tạo ra đầu dò thu nhỏ để có thể áp gần được cơ quan thăm dò Mặt khác độ phân giải của siêu

âm tăng theo tần số từ 7 – 10 MHz, siêu âm nội trực tràng có khả năng phân tách rõ các lớp của trực tràng Hiện nay có hai loại đầu dò chính đang được sử dụng: loại đầu dò có bản áp điện nhỏ (Sondes rigides: ống cứng) và loại đầu

dò xoay (Echoendoscopes: ống nội soi siêu âm) thực hiện được các mặt cắt

360 độ Đầu dò xoay cho phép khảo sát lòng trực tràng tốt hơn loại đầu dò có bản áp điện nhỏ [7], [19], [60], [74], [99], [118], [129]

Hiện nay bệnh viện Việt Đức đang sử dụng máy siêu âm chuyên dụng Profocus Analogic – BK 3000 của hãng B&K Medical Đan Mạch Đầu dò: 3D 1850/8535 quay 360 độ, tần số 10 MHz, mức hội tụ 2,8 – 5,6cm Kỹ thuật: tái tạo ảnh 3D trên phần mềm BKDi

Kỹ thuật: siêu âm nội soi thông thường hay siêu âm kết hợp bơm ôxy già từ lỗ ngoài Có thể đánh giá được hệ thống cơ thắt và liên quan của đường

rò với hệ thống cơ thắt, tìm vị trí lỗ trong, các nhánh phụ, ngóc ngách và túi cùng của đường rò Rất có giá trị trong trường hợp áp xe, RHM tái phát

* Hiệu quả chẩn đoán rò hậu môn trên siêu âm nội trực tràng

Theo tác giả Võ Thị Mỹ Ngọc, Đỗ Đình Công [19], nghiên cứu được thực hiện ở 48 BN, kết quả cho thấy: giá trị tiên đoán dương trong chẩn đoán

lỗ trong là 62,5%, giá trị tiên đoán âm là 40% Mô tả lỗ trong so sánh với kết quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ phù hợp là 54,17%

Theo Võ Tấn Đức [7] phát hiện được lỗ trong 100% các trường hợp Theo Fernández-Frías A M [60] nghiên cứu 35 BN RHM phức tạp tái phát cho độ nhậy và độ đặc hiệu trong phát hiện lỗ trong là 95%

Ảnh 1.4 Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ [60]

* Ưu điểm của siêu âm nội soi trong chẩn đoán rò hậu môn:

Sau khi thực hiện kỹ thuật siêu âm để thu thập hình ảnh dạng khối 3 chiều của ống HMTT, bác sỹ siêu âm sẽ sử dụng phần mềm và công cụ xử lý hình ảnh trên máy siêu âm để tái tạo hình ảnh đường rò thông qua các đường phản âm dầy do bọt khí tạo nên Dựa trên các cấu trúc giải phẫu học của ống HMTT, cũng như sự tương quan về mặt không gian của các đường phản âm của đường rò, bác sỹ siêu âm sẽ cung cấp thông tin chi tiết đường rò (giống như bản đồ) như: vị trí, số lượng lỗ trong, hướng đi của từng đường rò và các ngóc nghách, vị trí đường rò xuyên qua cơ thắt Việc phân loại đường rò trở nên đơn giản hơn và độ tin cậy của phương pháp này rất cao Đây chính là ưu

điểm nổi bật của phương pháp, giúp phẫu thuật viên có thể lấy bỏ mô xơ đường rò một cách triệt để [7], [60], [74], [99], [129]

Siêu âm nội soi trực tràng thật sự không thể thiếu trước khi tiến hành phẫu thuật rò hậu môn nhằm hạn chế sự tái phát của bệnh Là phương pháp được đánh giá rẻ tiền và là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá toàn bộ cơ vòng trong và ngoài, phát hiện các đường rò, ngóc ngách và các ổ áp xe hậu môn [7], [74], [76], [86], [89], [100]

1.2.2.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging) là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người Điều này có liên quan đến sự hấp thụ đặc biệt năng lượng sóng radio của các nguyên tử, một lợi thế tuyệt đối của các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ là có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ hướng cắt nào trong không gian ba chiều với độ nhậy, độ đặc hiệu chẩn đoán cao

Hiện nay, MRI được xem là kỹ thuật có giá trị cao trong chẩn đoán, nhờ cho ra hình ảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, giúp phân loại đường rò chính cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xác cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn Từ đó giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch điều trị triệt để đường rò cũng như các phân nhánh hoặc ổ viêm lan rộng xung quanh, giảm tỉ lệ tái phát sau

mổ đến 75% trường hợp RHM phức tạp [5], [21], [97], [98]

* Kết quả chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn

Trong kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Diễm [5], có 37 bệnh nhân với 36 nam và 1 nữ MRI xác định được 100% lỗ trong, tỷ lệ phù hợp với phẫu thuật trong phân loại đường rò chính là 90%, trong xác định đường rò xuyên cơ thắt 89% Tỉ lệ phù hợp với phẫu thuật trong xác định vị trí lỗ trong

là 87% và tỉ lệ phù hợp trong xác định tổn thương lan rộng là 90%

Ảnh 1.5 Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ [5]

Theo Buchanan G N [50] phân loại đúng đường rò 91%, tỷ lệ phù hợp với phẫu thuật đạt 95% Tác giả Amin S N [39] khi nghiên cứu 108 trường hợp, tỷ lệ phù hợp với phẫu thuật trong phân loại đường rò chính 91%, trong xác định đường rò xuyên cơ thắt 94% Tác giả Athanasiadis S [43] là 86%

Trên hình ảnh MRI so với các thăm dò khác, lỗ trong được xác định là chỗ tận nhất của đường rò đi vào lòng hậu môn, ít khi thấy được lỗ này xuyên qua lớp niêm mạc hậu môn Nhiều tác giả công nhận lỗ trong là vị trí đường

rò kết thúc trong khoang liên cơ thắt Theo Lê Thị Diễm [5], các tiêu chuẩn này có thể nhận diện được lỗ trong trong tất cả 37 trường hợp, phù hợp với phẫu thuật trong 87% trường hợp Tỉ lệ này thấp hơn so với tác giả Amin S

N [39] (97%) và Athanasiadis S (90%) [43], Michael R Torkzad [97] (94%) nhưng giá trị vẫn cao

Các tác giả đều thống nhất cho rằng: hình ảnh MRI giúp quyết định điều trị đúng rò hậu môn vì chiến lược điều trị phải theo từng kiểu rò và mức

độ liên quan với các cấu trúc xung quanh MRI nhận diện và định vị toàn bộ

đường rò, lỗ ngoài, đường rò chính và lỗ trong Đánh giá không đầy đủ có thể biến rò đơn giản trở thành rò phức tạp, dự báo kết quả sai sau phẫu thuật

Ảnh 1.6 Áp xe hố ngồi trực tràng trái [97]

1.2.3 Phân loại rò hậu môn phức tạp

Một trong những yếu tố mang lại sự thành công của phẫu thuật RHM

đó là phải phân loại được RHM theo sự liên quan với hệ thống cơ thắt cũng như phân loại theo hình thái lâm sàng [6], [21]

1.2.3.1 Phân loại theo hệ thống cơ thắt

Đây là hệ thống phân loại RHM do Parks A G [104] đề xuất vào năm

1976 Cách phân loại này dựa theo mối liên quan của đường rò với hệ thống

cơ thắt ngoài của HM

* Rò xuyên cơ thắt trung gian (Loại IIb): đường rò xuyên qua từ 30 -

50% chiều dầy cơ thắt ngoài Theo Jean Denis [6] gặp 9%

Hình 1.11 Rò xuyên cơ thắt trung gian (Theo Parks A G [104])

* Rò xuyên cơ thắt cao (Loại IIc): đường rò xuyên qua trên 50% chiều

dầy cơ thắt ngoài

Theo Đỗ Đình Công [2] trong nghiên cứu 105 BN, rò xuyên cơ thắt cao gặp 2% Hàn Văn Bạ [1] gặp 20,8%, Nguyễn Xuân Hùng [9] gặp 81,3%, và Nguyễn Văn Xuyên [33] là 16,7%

Hình 1.12 Rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt (Theo Parks A G [104])

* Rò trên cơ thắt (Loại III): đường rò xuyên qua phía trên khối cơ

thắt kể cả một phần bó mu trực tràng của cơ nâng HM

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [27], rò trên cơ thắt gặp 7% các trường hợp, Đỗ Đình Công [2] gặp 6%

* Rò ngoài cơ thắt (Loại IV): đường rò đi từ khoang chậu - trực tràng

xuyên qua cơ nâng (không xuyên qua cơ thắt) để đổ ra ngoài da Theo Abcarian A M và cộng sự [34] loại rò này rất hiếm gặp, thường thứ phát sau can thiệp phẫu thuật vùng HMTT hoặc do bệnh Crohn

Hình 1.13 Rò ngoài cơ thắt (Theo Parks A G [104])

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [27] loại rò này gặp 3% các trường hợp, Lương Vĩnh Linh [18] gặp 2,1%

1.2.3.2 Phân loại theo hình thái lâm sàng

Theo phân loại của Avraham Belizon [44] và Bradley J Champagne

[48] gồm những thể sau:

- Rò móng ngựa: ổ áp xe lan tỏa từ một bên hố ngồi trực tràng sang hố

ngồi trực tràng bên đối diện theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ôm quanh thành HMTT Đường lan tỏa thường theo khoang sau HMTT (khoang Courtney), hiện tượng thông sang bên đối diện có khi bị bỏ qua không phát hiện được vì một bên ổ áp xe chưa vỡ ra ngoài da [6] Nghiên cứu của Đỗ Đình Công [2] gặp 11%, Nguyễn Văn Xuyên [33] gặp 19,8%

Ảnh 1.7 Rò hậu môn hình móng ngựa [83]

- Rò kép: là loại rò có 2 lỗ ngoài thông với 2 lỗ trong bằng những

đường rò độc lập

- Rò tam: là loại rò có 3 lỗ ngoài thông với 3 lỗ trong bằng những

đường rò độc lập

- Rò chữ Y: là loại rò xuyên cơ thắt hoặc trên cơ thắt kết hợp với một

đường rò kéo dài lên phía trên ở trong khoang cơ thắt

Hình 1.14 Hình ảnh rò kép

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]

Theo Nguyễn Xuân Hùng [10] gặp 2,6% rò kép, không gặp trường hợp nào rò tam Theo Jean Denis [6] rò kép gặp 2%, rò tam 0,2%, rò chữ Y 0,6%

- Rò tái phát: sau mổ từ 6 – 8 tuần xuất hiện lỗ rò hoặc ổ áp xe trên

nền sẹo mổ cũ Theo nghiên cứu của Hàn Văn Bạ [1] tỷ lệ tái phát gặp 4,75%,

Đỗ Đình Công [3] gặp 8,3% Nguyễn Đình Hối [11] cho tỷ lệ tái phát tại Bệnh viện 115 thành phố Hồ Chí Minh là 22% Nguyễn Bá Sơn [23] thông báo tỷ lệ tái phát của tác giả lần lượt là 30,84% và 5,1% vào năm 1987 và

1991 Nguyễn Văn Xuyên [33] gặp 3,2%

- Thể rò phức tạp khác: rò hậu môn do lao, rò có liên quan đến bệnh

viêm ruột và HIV, phụ nữ với đường rò ở phía trước, rò trực tràng âm đạo, rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn, rò hậu môn thứ phát

sau điều trị tia xạ tại chỗ…

1.2.3.3 Phân loại theo MRI

Theo tác giả Micheal R Torkzad [97] và Morris J [98] của bệnh viện Đại học tổng hợp St James's University Hospital phân loại rò hậu môn thành 5 độ:

- Độ 1: rò trong cơ thắt đơn giản

- Độ 2: rò trong cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ

- Độ 3: rò xuyên cơ thắt trung gian

- Độ 4: rò xuyên cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ lan lên khoang ngồi trực tràng

- Độ 5: rò trên và xuyên qua cơ nâng hậu môn

Trong đó độ 1 và 2 là rò đơn giản, độ 3, 4, 5 là rò hậu môn phức tạp

1.2.4 Bệnh lý phối hợp tại hậu môn

Bệnh lý phối hợp hay gặp nhất ở vùng HM là trĩ, polyp và nứt kẽt HM Theo Trịnh Hồng Sơn [27] rò + trĩ 8%, rò + nứt kẽ HM 2%, rò + polyp không

có trường hợp nào Nguyễn Xuân Hùng [10] rò + trĩ 16,44%, rò + nứt kẽ 3,1% Tỷ lệ của Hàn Văn Bạ [1] tương ứng là 5,7% và 1,9% Nguyễn Văn Kiu [17] rò + trĩ 31,4%, rò + nứt kẽ 14,2% và rò + sa niêm mạc HM 2,8%

1.3 ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP

1.3.1 Lịch sử điều trị

Ngay từ thời Hypocrat, RHM đã được mô tả và nhắc tới những phương pháp điều trị Ở Việt Nam, RHM từ thời xa xưa đã được các danh y Tuệ Tĩnh Hải Thượng Lãn Ông nhắc tới và có những phương thức điều trị tại chỗ cũng như toàn thân Với y học hiện đại, năm 1934 Lockhart-Mummery dùng dung dịch Nitơrat bạc 2 - 4% tiêm vào đường rò bằng một dụng cụ đặc biệt Pennington J.R (1940) dùng Quinin bơm vào đường rò Có tác giả còn dùng cồn iốt 3% và kháng sinh bơm vào đường rò Kết quả đã có một số ít bệnh nhân khỏi bệnh bằng các phương pháp điều trị bảo tồn này [11], [21]

Điều trị RHM hiện nay trên Thế giới và Việt Nam có nhiều phương pháp khác nhau như: kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại [16], bơm hóa chất, bơm keo sinh học và đặt lưới vào đường rò của Blom J [46], Jímez de Oca [75], Lewis R [88], Meinero P [94], Ratto C [107], Riss S [109]…Nhưng phương pháp được hầu hết các tác giả công nhận là phẫu thuật mới giải quyết được RHM

1.3.2 Các phương pháp điều trị

* Nguyên tắc trong phẫu thuật rò hậu môn phức tạp:

Theo Nguyễn Đình Hối [11] và Phạm Gia Khánh [15] để đảm bảo cho

phẫu thuật thành công, tránh tái phát cần phải thực hiện những nguyên tắc sau:

- Phải tìm được lỗ rò tiên phát (lỗ trong) là nguyên nhân gây bệnh

- Lấy hết tổ chức xơ, phá hết các đường rò phụ, các ngóc ngách, tránh

đi lạc đường

- Tôn trọng tối đa chức năng tự chủ của hậu môn bao gồm không chỉ cấu trúc của hệ thống cơ thắt hậu môn mà kể cả cấu trúc toàn vẹn của vùng hậu môn trực tràng