TÌNH TRẠNG DINH DƯƠNG và THIẾU VI CHẤT ở TRẺ dưới 5 TUỔI BIẾNG ăn tại KHOA KHÁM tư vấn DINH DƯỠNG số 2 – VIỆN DINH DƯỠNG, hà nội, năm 2015

BMI Body mass index/ Chỉ số khối cơ thểCN/T Cân nặng theo tuổi CC/T Chiều cao theo tuổi CN/CC Cân nặng theo chiều cao DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Cẩm n

LÊ HOÀNG HẠNH NGHI

T×NH TR¹NG DINH D¬NG Vµ THIÕU VI CHÊT

ë TRÎ D¦íI 5 TUæI BIÕNG ¡N T¹I KHOA KH¸M T¦ VÊN

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số: 06720303

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS TRẦN THỊ PHÚC NGUYỆT

2 TS BS NGUYỄN TRỌNG HƯNG

HÀ NỘI – 2015

BMI Body mass index/ Chỉ số khối cơ thể

CN/T Cân nặng theo tuổi

CC/T Chiều cao theo tuổi

CN/CC Cân nặng theo chiều cao

DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Cẩm

nang thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thầnFTT Failure to thrive/ Không tăng trưởng

ICD International Classification of Disease/ Phân loại bệnh quốc tếIMFeD Identification and Management of Feeding Difficulties/

Xác định và xử trí biếng ănMDI Mental Development Index/ Chỉ số phát triển tâm thần

SD Standard deviation/ Độ lệch chuẩn

SDD Suy dinh dưỡng

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

WHO World Health Organizarion/ Tổ chức Y tế Thế giới

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BIẾNG ĂN 3

1.1.1 Khái niệm về biếng ăn 3

1.1.2 Phân loại về biếng ăn 3

1.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ BIẾNG ĂN 12

1.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam 12

1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn 14

1.3 TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT CỦA TRẺ BIẾNG ĂN 15

1.3.1 Tình trạng thiếu vi chất của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam 15

1.3.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu vi chất của trẻ biếng ăn 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU – THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 18

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.2.1 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.3.2 Cỡ mẫu – Cách chọn mẫu 18

2.3.3 Thu thập số liệu 19

2.3.4 Tiêu chí đánh giá 21

2.3.5 Trình tự tiến hành nghiên cứu 23

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 24

2.5 SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC 24

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 24

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

3.1.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 26

3.1.2 Phân bố đối tượng theo giới tính 26

3.1.3 Đặc điểm về nơi cư trú 27

3.1.6 Thứ tự con trong gia đình 28

3.1.7 Khoảng cách với lần sinh trước 28

3.1.8 Tuổi thai lúc sinh của trẻ 29

3.1.9 Cân nặng sơ sinh của trẻ 29

3.1.10 Thời điểm xuất hiện biếng ăn 30

3.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 32

3.2.1 Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của đối tượng nghiên cứu 33

3.3 TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .35 3.3.1 Tình trạng thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 35

3.3.2 Tình trạng kẽm huyết thanh của đối tượng nghiên cứu 37

3.3.3 Liên quan giữa thiếu máu và thiếu kẽm ở đối tượng nghiên cứu .38

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

4.1 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 4.1.1 Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân theo các nhóm biếng ăn 39

4.1.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi theo các nhóm biếng ăn 39

4.1.3 Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm theo các nhóm biếng ăn 39

4.1.4 Tỷ lệ thừa cân – béo phì theo các nhóm biếng ăn 39

4.2 TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .39 4.2.1 Tình trạng thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 39

4.2.2 Tình trạng thiếu kẽm của đối tượng nghiên cứu 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 41

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 42

DỰ TRÙ KINH PHÍ 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 : Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 26

Bảng 3.2: Người chăm sóc trẻ chính ở nhà 27

Bảng 3.3: Trình độ học vấn của mẹ 28

Bảng 3.4: Thứ tự con trong gia đình 28

Bảng 3.5: Khoảng cách với lần sinh trước 28

Bảng 3.6: Cân nặng sơ sinh của trẻ 29

Bảng 3.7: Thời điểm xuất hiện biếng ăn 30

Bảng 3.8: Thời gian biếng ăn 30

Bảng 3.9: Biểu hiện của trẻ trước biếng ăn 31

Bảng 3.10: Tỷ lệ các nhóm biếng ăn 32

Bảng 3.11: Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân theo các nhóm biếng ăn 33

Bảng 3.12: Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi theo các nhóm biếng ăn 33

Bảng 3.13: Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm theo các nhóm biếng ăn 34

Bảng 3.14: Tỷ lệ thừa cân – béo phì theo các nhóm biếng ăn 34

Bảng 3.15: Nồng độ Hemoglobin trung bình theo các nhóm biếng ăn 35

Bảng 3.16: Tỷ lệ thiếu máu theo các nhóm biếng ăn 35

Bảng 3.17: Phân tích mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu với một số yếu tố khác 36

Bảng 3.18: Nồng độ kẽm huyết thanh trung bình theo các nhóm biếng ăn 37

Bảng 3.19: Tỷ lệ thiếu kẽm theo các nhóm biếng ăn 37

Bảng 3.20: Tương quan giữa thiếu máu và thiếu kẽm ở trẻ biếng ăn 38

Bảng 3.21: Phân tích mối liên quan giữa tình trạng thiếu kẽm với một số yếu tố khác 38

Biểu đồ 3.1 : Phân bố đối tượng theo giới tính 26

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng theo nơi cư trú 27

Biểu đồ 3.3: Tuổi thai lúc sinh của trẻ 29

Biểu đồ 3.4: Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Với hầu hết trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, nuôi ăn dường như là tiến trình tự nhiên.Tuy nhiên, chỉ khoảng 25% trẻ phát triển bình thường về các mặt và lên đến 80%trẻ có vấn đề phát triển được ghi nhận liên quan đến các vấn đề nuôi ăn Ngoài ra,người ta nhận thấy có 1% đến 2% trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ có khó khăn nuôi ăn nặng

đi kèm kém tăng cân Rối loạn nuôi ăn không chỉ dẫn đến thiếu chất dinh dưỡng,suy dinh dưỡng, làm gián đoạn phát triển của trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ mà còn liênquan đến những khiếm khuyết phát triển nhận thức, các bất thường hành vi về sau,cũng như các rối loạn lo âu và rối loạn nuôi ăn suốt trong thời kỳ thơ ấu, thanh thiếuniên, ảnh hưởng xấu đến khả năng hòa nhập xã hội của trẻ Do đó, việc nhận ra,hiểu và điều trị sớm các rối loạn nuôi ăn là rất quan trọng [1]

Các tác giả nước ngoài dùng những thuật ngữ khó khăn trong nuôi ăn (BennyKerzner), rối loạn nuôi ăn (Irene Chatoor) để chỉ tất cả các loại khó ăn và các vấn đềảnh hưởng xấu đến quá trình nuôi ăn của trẻ mà cha mẹ hay người chăm sóc trẻ gặpphải Ở đây chúng tôi dùng thuật ngữ biếng ăn để mô tả biểu hiện trẻ từ chối ăn, đểgần gũi với bệnh nhân ở nước ta

Cho đến gần đây, chưa có một khung chẩn đoán nào để giúp các bác sĩ nhikhoa đánh giá và điều trị các bệnh nhi được gia đình nhận định là biếng ăn Mộtchương trình mới IMFeD (Xác định và chẩn đoán biếng ăn) là một sáng kiến củaBenny Kerzner, chuyên ngành Nhi khoa, thuộc Trung tâm Nhi khoa Quốc gia Hoa

Kỳ, nhằm cung cấp cho các nhân viên y tế và các bác sĩ nhi khoa thông tin và công

cụ giúp thuận tiện trong quá trình chẩn đoán các nhóm biếng ăn thường gặp, cóhướng tiếp cận và điều trị thích hợp cho từng nhóm biếng ăn, giáo dục cha mẹ hayngười chăm sóc trẻ những phương pháp tiếp cận và điều trị thích hợp

Tần suất biếng ăn ở một số quốc gia trên thế giới như ở Hoa Kỳ là 50% ở trẻtập đi từ 4-24 tháng tuổi [2], ở Tây Ban Nha là 44% trẻ từ 1-10 tuổi [3], ở Anh là33% trẻ dưới 5 tuổi [4], ở Philippine là 67% [2], và 39,7% trẻ từ 1-6 tuổi từ TrungQuốc [5] Ở Việt Nam, theo khảo sát của Viện Dinh Dưỡng Quốc gia, tỷ lệ biếng ăn

của trẻ em chiếm đến 45,9%-57,7% [6] Nghiên cứu của Đào Thị Yến Phi (2005)[7] cho thấy tỷ lệ trẻ biếng ăn được gia đình nhận định là 65,5%, tỷ lệ trẻ được nhậnđịnh là có biếng ăn đồng thời có sự giảm cân nặng theo tuổi là 60,8%, tỷ lệ biếng ăn cóảnh hưởng đến thể chất trong số trẻ được gia đình nhận định là biếng ăn là 92,9%.Nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung (2013) [8] cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ biếng

ăn từ 12 -36 tháng tại phòng khám Dinh dưỡng bệnh viện Nhi đồng 1, thành phố HồChí Minh là 38,3% Nghiên cứu của Trương Tuyết Mai (2013) [9] trên 112 đối tượngsuy dinh dưỡng thấp còi từ 1-3 tuổi cho thấy tỷ lệ biếng ăn là 83,5%

Như vậy, biếng ăn rất phổ biến trên toàn thế giới và là một trong những mốiquan tâm lớn của các bậc cha mẹ Để phát hiện, hiểu và điều trị sớm tình trạngbiếng ăn là rất quan trọng Để cung cấp số liệu về tỷ lệ, tình trạng biếng ăn được giađình trẻ ghi nhận và một số yếu tố liên quan đến tình trạng biếng ăn của những trẻ

em đến khám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2, Viện Dinh Dưỡng, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình trạng dinh dưỡng và thiếu vi chất ở trẻ dưới 5

tuổi biếng ăn đến khám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2, Viện Dinh Dưỡng, năm 2015” với các mục tiêu sau:

1. Tình trạng dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn đến khám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2, Viện Dinh Dưỡng, năm 2015.

2. Tình trạng thiếu vi chất ở trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi biếng ăn đến khám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2, Viện Dinh Dưỡng, năm 2015.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ BIẾNG ĂN

Biếng ăn là một triệu chứng rất hay gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, với nhiềunguyên nhân khác nhau, như yếu tố tâm lý, bệnh tật kèm theo, môi trường và xã hội.Biếng ăn làm cho trẻ chậm tăng cân, chậm tăng cao nếu không can thiệp kịp thời trẻ

sẽ bị suy dinh dưỡng Trẻ biếng ăn sẽ dẫn đến nhiều hậu quả bất lợi cho sự pháttriển của trẻ như kém hấp thu các chất dinh dưỡng tại đường tiêu hóa, chậm pháttriển về chiều cao, cân nặng, nguy cơ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, thể thấp còi caohơn từ 2,5-3 lần, nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn hơn so với trẻ bình thường[10],[11]

1.1.1 Khái niệm về biếng ăn

Cho đến hiện nay, tiêu chuẩn chính thức để xác định tình trạng biếng ăn vẫncòn đang được tranh luận Một số định nghĩa sau đây thường được sử dụng hơn cả[12],[13],[14],[15]:

- Biếng ăn là tình trạng giảm hoặc mất cảm giác thèm ăn ở trẻ nhỏ, khiến trẻkhông nhận đủ lượng thức ăn theo nhu cầu

- Trẻ ăn không đủ lượng yêu cầu của lứa tuổi, ăn dưới ½ lượng nhu cầu củalứa tuổi

- Thời gian ăn kéo quá dài trên 30 phút

- Thường kén chọn thức ăn, ăn chậm và không hứng thú với ăn

- Từ chối ăn trong vòng 1 tháng, không tăng trưởng

- Chế độ ăn uống nghèo nàn so với nhu cầu khuyến nghị

1.1.2 Phân loại về biếng ăn

Trước đây thuật ngữ không tăng trưởng (KTT) được dùng chẩn đoán chungcho tất cả các rối loạn biếng ăn khác nhau Ban đầu các nhà lâm sàng phân biệt 2thể KTT : KTT thực thể và KTT cơ năng KTT thực thể chỉ những trường hợp SDD

có thể do nguyên nhân nội khoa KTT cơ năng được cho là phản ánh tình trạng

thiếu tình mẫu tử hay tâm thần bệnh học của bố mẹ Thể thứ 3 được thêm vào sau

đó để miêu tả KTT liên quan phức hợp các yếu tố thực thể và môi trường Nhữngnăm gần đây, người ta đã chỉ trích gay gắt việc sử dụng KTT như là chẩn đoán Mốiquan tâm chính là không phải tất cả những rối loạn nuôi ăn cho thấy KTT Nhấtquán với quan điểm này, một số nhà nghiên cứu đã tranh luận cho KTT là một triệuchứng chứ không phải là một chẩn đoán [16]

1.1.2.1 Phân loại các nhóm biếng ăn theo Hội Tâm lý Hoa Kỳ

Hội Tâm lý Hoa Kỳ đã đưa ra hệ thống phân loại biếng ăn có tên là DSM-IV,gồm các tiêu chí sau [17],[16] :

Không thể cho ăn đủ kéo dài với không tăng cân hoặc sụt cân qua thời gian ít

nhất 1 tháng.

Một số trẻ bị rối loạn ăn uống có chế độ ăn cực kỳ hạn chế làm ảnh hưởng xấuđến sự phát triển thể chất và tâm lý xã hội, nhưng vẫn có thể duy trì được cân nặnghoặc tăng cân Mặc dù những đứa trẻ này đáp ứng với phần đầu của tiêu chí (ănkhông đủ dinh dưỡng), chúng tăng cân, loại trừ chẩn đoán rối loạn nuôi ăn.Những trẻ khác biểu hiện bằng việc trì trệ hoặc thiếu những kỹ năng ăn uống màkhông thể giải thích bằng những bệnh lý y khoa tiềm ẩn Những trẻ này thường

sẽ được nuôi ăn bằng ống do đó việc không tăng cân hoặc sụt cân đáng kể khôngthể xác nhận được

Thêm vào đó, những giới hạn của tiêu chuẩn tăng hoặc giảm cân không đượcđịnh nghĩa và không bao gồm chậm tăng trưởng (ví dụ như đường biểu diễn chiềucao hay chiều dài đi xuống) Cuối cùng vẫn chưa rõ là cần có những chứng cứ trựctiếp cho những rối loạn ăn uống hay không, hay bản thân việc chậm tăng cân có thểchứng minh được cho những biểu hiện của rối loạn nhai lại và những trẻ từ chốihoặc hạn chế thức ăn ăn vào

Rối loạn ăn không do bệnh lý dạ dày- ruột hay các bệnh lý khác đi kèm

Cẩm nang thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần (DSM), khác với hệthống phân loại bệnh quốc tế (ICD) Trong hệ thống ICD, những vấn đề về nuôi ănđược phân loại dưới nhiều đề mục khác nhau, phản ánh cả nguyên nhân thực thể(những rối loạn cấu trúc và chức năng ảnh hưởng đến sinh lý và các cơ quan trong

cơ thể) và không thực thể (nguyên nhân xã hội, môi trường) Trong thực hành, kháiniệm những rối loạn nuôi ăn do nguyên nhân thực thể hay không thực thể khó ápdụng hay chứng minh là đúng Trẻ bị rối loạn nuôi ăn được thấy trong nhiều bệnhcảnh lâm sàng, được điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa như chuyên khoa tiêu hóa,chuyên gia về ngôn ngữ và phát âm, chuyên gia sức khỏe tâm thần Nói chung, cáckhó khăn nuôi ăn có thể do bệnh lý y khoa, do những khó khăn về chức năng, docảm xúc, do hành vi, hoặc những vấn đề trong các mối quan hệ Việc phân biệtnguyên nhân rõ ràng khó thực hiện vì trẻ em có biểu hiện đa dạng và cần nhiều cáchđiều trị.

Rối loạn ăn không tính đến rối loạn tâm thần khác (ví dụ : Rối loạn nhai lại) hoặc do thiếu sự sẵn có của thực phẩm

Tiêu chí của rối loạn nhai lại chưa rõ ảnh hưởng đến việc ăn uống của trẻ hayviệc lên cân kém Trong lý thuyết, rối loạn này biểu hiện thích ăn uống, không tínhđến việc thiếu hụt thực phẩm Thực tế cho thấy các rối loạn nuôi ăn thường gặp nhất

là có nhiều nguyên nhân, đáng chú ý là yếu tố hành vi

Khởi phát trước 6 tuổi

Trong hệ thống DSM, trẻ khởi phát các vấn đề ăn uống sau 6 tuổi không cómột chẩn đoán rối loạn nuôi ăn chính thức Các rối loạn ăn uống có khởi phát vàbiểu hiện trong thời niên thiếu bị loại ra khỏi hệ thống chẩn đoán DSM và khôngđược điều trị thích hợp

Tiêu chí DSM không giải quyết được các lý do tại sao trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ không

ăn đủ số lượng yêu cầu và không phân loại được các loại biếng ăn [9],[18]

1.1.2.2 Phân loại các nhóm biếng ăn của Irene Chatoor

Để giải quyết câu hỏi làm thế nào phân biệt các vấn đề nuôi ăn nặng khácnhau và với các khó khăn trong nuôi ăn thoáng qua hay nhẹ hơn, Irene Chatoor đãphát triển một hệ thống phân loại mô tả các hiện tượng và cung cấp tiêu chí chẩnđoán thực hành cho 6 nhóm nhỏ của rối loạn nuôi ăn ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ

Tiêu chí chẩn đoán cho 6 rối loạn được mô tả bao gồm các triệu chứng lâmsàng phân biệt các rối loạn này với nhau và các số đo mức độ suy giảm giúp phânbiệt các rối loạn nuôi ăn với các vấn đề nuôi ăn dưới mức lâm sàng ít nặng hơn.Phạm vi của tổn thương không chỉ quan tâm chủ yếu đến dinh dưỡng, ví dụ như

không tăng trưởng, thiếu hụt chế độ ăn chuyên biệt, thiếu ăn đe dọa sức khỏe vàtăng trưởng của trẻ mà còn bao gồm chậm vận động miệng, chậm phát triển nói,tách rời và lo âu xã hội Mặc dù 6 nhóm nhỏ của rối loạn nuôi ăn cho thấy sự trùnglắp của một số triệu chứng và một số tiêu chí đánh giá tổn thương, chúng cho thấy

sự kết hợp khác nhau của các triệu chứng và các phạm vi tổn thương khác nhauđược coi là có liên quan tới các nguyên nhân khác nhau

Phân loại 6 nhóm nhỏ của các rối loạn nuôi ăn không bao gồm tất cả nhưng

nó bao phủ hầu hết các rối loạn nuôi ăn thường gặp có liên quan các triệu chứng vềhành vi

Biếng ăn do điều chỉnh trạng thái

- Trẻ không đạt được cân nặng phù hợp với lứa tuổi hoặc sụt cân

- Khó khăn ăn uống của trẻ không thể giải thích được do bệnh lý thực thể

Biếng ăn do thiếu đồng cảm giữa người cho ăn và trẻ

Tiêu chí chẩn đoán [20] :

- Dạng biếng ăn này thường quan sát thấy trong những năm đầu đời, khi trẻnhũ nhi biểu hiện một số vấn đề y khoa cấp tính (thường gặp nhiễm trùng) phải đikhám bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc đi cấp cứu, và bác sĩ phát hiện trẻ bịsuy dinh dưỡng

- Trẻ nhũ nhi thiếu các dấu hiệu phát triển về giao tiếp thích hợp (ví dụ : traođổi ánh mắt, mỉm cười, hoặc nói bi bô) với người chăm sóc trong khi ăn

- Trẻ nhũ nhi chậm tăng trưởng đáng kể

- Người chăm sóc ban đầu thường không nhận thấy hoặc phủ nhận các vấn đề

về nuôi ăn và tăng trưởng của trẻ

- Sự thiếu tăng trưởng và thiếu các mối quan hệ không phải chỉ do rối loạnthực thể hay rối loạn phát triển toàn thân

Biếng ăn nhũ nhi

Tiêu chí chẩn đoán [21] :

- Đặc điểm của rối loạn nuôi ăn này là việc nhũ nhi trong tuổi tập đi từ chối ăn

đủ khối lượng thức ăn cần thiết ít nhất trong 1 tháng

- Việc từ chối thức ăn thường bắt đầu vào giai đoạn chuyển tiếp sang ăn bằngmuỗng hoặc tự ăn, điển hình từ lúc 6 tháng đến 3 tuổi

- Trẻ hiếm khi đòi ăn, không thích thức ăn và việc ăn Thích chơi, chạy xungquanh và thích nói chuyện hơn là ăn

- Trẻ chậm tăng trưởng rõ rệt (suy dinh dưỡng cấp hay mạn tính theo tiêuchuẩn của Waterlow (1997)) hoặc trọng lượng của trẻ lệch quá 2 bách phân vị tronggiai đoạn 2-6 tháng tuổi

- Việc từ chối thức ăn không khởi đầu sau một chấn thương vùng hầu họnghay ống tiêu hóa

- Việc từ chối thức ăn không do bệnh một bệnh lý nền khác

- Trẻ miễn cưỡng ăn thức ăn mới nhưng khi đưa thức ăn trẻ thích thì trẻ ănnhanh hơn

- Nếu không có thực phẩm bổ sung, trẻ sẽ có biểu hiện thiếu một hoặc nhiềuchất chuyên biệt (ví dụ: vitamin, sắt, kẽm hay đạm) nhưng thường trẻ vẫn cao lớnthậm chí còn có thể dư cân và/hoặc:

 Chậm phát triển cơ vận động vùng miệng và chậm diễn cảm bằng lời nóivà/hoặc

 Bắt đầu từ mẫu giáo, trẻ đã cho thấy sự lo lắng trong giờ ăn và tránhnhững kích thích nào từ chung quanh có liên quan đến việc ăn uống

- Việc từ chối thức ăn không theo sau những chấn thương vùng hầu họng

- Từ chối ăn một số thức ăn chuyên biệt không liên quan đến dị ứng thức ănhay do trẻ đang bệnh

Rối loạn nuôi ăn sau chấn thương

Tiêu chí chẩn đoán [23] :

- Đặc trưng của rối loạn nuôi ăn này khởi đầu bằng việc trẻ đột ngột bỏ ăn hoàn toàn

- Khởi phát bỏ ăn có thể ở bất kỳ tuổi nào, từ nhũ nhi đến người lớn

- Bỏ ăn xảy ra sau một biến cố gây chấn thương hay những tổn thương lặp đilặp lại vùng hầu họng và đường tiêu hóa (sặc, ọe, nôn, trào ngược dạ dày-thựcquản, đặt nội khí quản hay ống thông mũi-dạ dày, hút, ép ăn) gây ra đau đớn

 Không chịu ăn gì bằng đường miệng

- Việc gợi nhớ lại biến cố gây chấn thương làm trẻ sợ hãi, biểu hiện bằng mộthoặc nhiều cách sau:

 Biểu lộ sự sợ hãi khi được đặt vào chỗ chuẩn bị ăn

 Phản kháng dữ dội khi tiếp xúc với bình sữa hoặc thức ăn

 Phản kháng không chịu nuốt thức ăn trong miệng.

- Bỏ ăn đặt ra vấn đề tức thời hay lâu dài về sức khỏe, dinh dưỡng, phát triển;

đe dọa tiến trình ăn uống phù hợp tuổi của trẻ

Rối loạn nuôi ăn liên quan đến một bệnh nội khoa

- Nhũ nhi và trẻ mới biết đi đang mắc một bệnh lý thực thể làm trẻ đau đớn (ví

dụ : trào ngược dạ dày-thực quản, hay mắc bệnh hô hấp, tim mạch)

- Nhũ nhi và trẻ mới biết đi chậm tăng cân, thậm chí sụt cân

- Điều trị bệnh nội khoa cải thiện được vấn đề nuôi ăn nhưng có thể khônggiảm hoàn toàn

1.1.2.3 Phân loại các nhóm biếng ăn của Benny Kerzner

Phân loại biếng ăn của Kerzner (2009) dựa trên phân loại của Chatoor và cócải biên cho phép phân loại cả nhóm trẻ khỏe mạnh nhưng bị cha mẹ cho là kém ăn.Phân loại này gồm 4 nhóm [25]:

Kém ngon miệng (ít thèm ăn)

Bao gồm:

- Trẻ không biếng ăn nhưng được cha/mẹ nhận định sai là biếng ăn : Một sốtrẻ bị cha mẹ đánh giá là ăn ít nhưng thật ra là phù hợp với kích thước và nhu cầudinh dưỡng của trẻ Trẻ thường nhỏ con nhưng đã đạt mức tăng trưởng phù hợp vớichiều cao của cha mẹ Sự quan tâm quá mức của cha mẹ có thể dẫn đến những giảipháp cưỡng bức ăn sẽ có tác động ngược lên trẻ

- Trẻ quá hiếu động ít quan tâm đến ăn : Trẻ hiếu động, tò mò, ham học hỏinhưng ít có biểu hiện đói hay hứng thú với việc ăn Trẻ thích chơi và giao tiếp với

người khác hơn là ăn Trẻ có thể chỉ ăn vài miếng rồi thôi không ăn nữa Trẻ rất dễ

bị phân tâm khi ăn và khó có thể giữ trẻ tại bàn hay ghế ăn trong bữa ăn

- Trẻ thờ ơ, lãnh đạm : Trẻ ít thèm ăn và có biểu hiện lãnh đạm, trầm cảm.Trẻ ít nói và ít giao tiếp không lời (ví dụ : cười, nói bi bô, tiếp xúc ánh mắt) vớingười chăm sóc trẻ Có thể có dấu hiệu trẻ bị bỏ rơi

- Trẻ có bệnh lý thực thể : Trẻ ít thèm ăn hoặc từ chối thức ăn vì đang cóbệnh thực thể nặng Các dấu hiệu cảnh báo có thể giúp nhận biết phần lớn cáctrường hợp này nhưng không phải tất cả Cần cảnh giác cao độ với những bệnh lý

có triệu chứng sơ sài (ví dụ : bệnh không hấp thu chất béo)

Quá kén chọn thức ăn

Trẻ liên tục từ chối một hoặc một số loại thức ăn cụ thể nào đó, vì do mùi, vị,

độ mịn màng hay hình dạng của thức ăn Trẻ trở nên lo lắng và sợ ăn khi bị ép ănnhững thức ăn mà trẻ ác cảm Trẻ có các biểu hiện chống đối khi ăn như: nôn, khóc,không chịu mở miệng

Sợ thức ăn

Trẻ biểu lộ sự sợ hãi khi biết sắp phải ăn như: khóc, nôn, không chịu mởmiệng Trẻ thường có tiền sử sợ hãi liên quan đến vấn đề khi nuôi ăn, ví dụ nhưnghẹn thức ăn gây ngạt thở, ăn qua ống thông

Đau quặn bụng khi ăn

Trẻ khóc không thể dỗ được và làm gián đoạn bữa ăn Bà mẹ có khuynhhướng cho trẻ ăn nhiều lần hơn vì nghĩ rằng trẻ khóc vì đói Trẻ thường khỏe mạnh,trong trường hợp nặng trẻ có thể sụt cân

Phân loại biếng ăn của Kerzner bổ sung nhóm đau quặn bụng khi ăn vàkhông có nhóm biếng ăn do điều chỉnh trạng thái khi so sánh với phân loại củaChatoor Phân loại này thích hợp khi xác nhận các loại biếng ăn ở trẻ lớn hơn (≥4tháng tuổi) Phân loại biếng ăn của Kerzner có ưu điểm làm nổi bật bản chất củabiếng ăn trong phân chia các nhóm, đó là nhóm ít thèm ăn (bao gồm tất cả cácnguyên nhân), kén chọn thức ăn (ác cảm thức ăn), nhóm sợ ăn, nhóm đau quặn bụngkhi ăn

1.1.2.4 Công cụ IMFeD

IMFeD (Xác định và xử trí biếng ăn) [26],[27] là công cụ đầu tiên và duy nhấtđược áp dụng nhằm hỗ trợ các nhân viên y tế và các bác sĩ nhi khoa trong việc đánhgiá và đưa ra hướng điều trị thích hợp cho trẻ có các vấn đề về ăn uống từ 1 tuổi trởlên IMFeD được giới thiệu đầu tiên vào năm 2009, do Benny Kerzner, chuyênngành Nhi khoa, thuộc Trung tâm Nhi khoa Quốc gia Hoa Kỳ, dựa trên sự phânloại, cách tiếp cận và phương pháp điều trị biếng ăn của Irene Chatoor Công cụIMFeD là một cách tiếp cận hệ thống đi từ ghi nhận (báo cáo của cha/mẹ về nhữngkhó khăn khi cho trẻ ăn) đến khảo sát (xác định các số đo nhân trắc và các bệnhthực thể, thông tin về các thói quen và hành vi ăn uống của trẻ, thực hành nuôidưỡng của người chăm sóc), chẩn đoán và điều trị

Công cụ IMFeD gồm 02 phần: hỗ trợ chẩn đoán của bác sĩ, hỗ trợ cha mẹcung cấp thông tin [26],[27] :

- Bảng câu hỏi dành cho cha/mẹ hoặc người chăm sóc : Bằng cách kiểm tracác câu hỏi thích hợp nhất mô tả nhận thức của họ về tình trạng của con mình, cha

mẹ có thể nhanh chóng cung cấp thông tin cho bác sĩ nhi khoa khi tham vấn

- Bảng câu hỏi dành cho bác sĩ: Giúp các bác sĩ kiểm tra lại các thông tin docha/mẹ cung cấp nhằm đảm bảo thu thập được các thông tin chính xác cho chẩn đoán.Công cụ IMFeD đã được hội nhi khoa dịch ra tiếng việt và phổ biến

Các dạng biếng ăn và đặc điểm lâm sàng trong IMFeD

Nhận định sai của người chăm sóc (quan tâm quá mức của người chăm sóc)

- Trẻ ăn phù hợp với nhu cầu dinh dưỡng theo lứa tuổi

- Trẻ thường có kích thước nhân trắc nhỏ nhưng nằm trong giới hạn bìnhthường theo lứa tuổi

- Sự lo lắng quá mức của người chăm sóc trẻ dẫn đến ép buộc trẻ ăn và tácđộng bất lợi đến trẻ

Trẻ hiếu động ít quan tâm đến ăn- trẻ ít thèm ăn

- Trẻ khỏe mạnh, lanh lợi, hiếu động

- Trẻ quan tâm đến việc chơi và giao tiếp với mọi người nhưng ít khi biểu lộhoặc quan tâm đến việc ăn uống

- Trẻ có thể chỉ ăn một vài miếng và ngừng ăn, dễ lơ đãng với việc ăn và cóthể khó giữ yên tại bàn hoặc ghế trong khi ăn.

Trẻ thờ ơ, lãnh đạm ít quan tâm đến ăn

- Trẻ ít có cảm giác ngon miệng và ăn ít

- Trẻ có biểu hiện lãnh đạm, thờ ơ, ít giao tiếp bằng lời (cười, nói) và khônglời (ánh mắt) với người cho ăn

Ác cảm với thức ăn (quá kén chọn thức ăn)

- Trẻ kiên quyết từ chối một số món ăn vì mùi vị, độ mịn màng, hình thức,thành phần món ăn

- Trẻ có thể trở nên lo lắng nếu bị ép ăn các thực phẩm không thích

1.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ BIẾNG ĂN

1.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam

1.2.1.1 Trẻ ăn không đủ chất dinh dưỡng

Nghiên cứu của Lindberg (2006) [28] trên 15 trẻ có vấn đề ăn uống đượcphân loại theo DSM-IV cho thấy, những trẻ rối loạn biếng ăn có khẩu phần ăn thấphơn nhóm chứng về năng lượng cacbonhydrat, protein, kẽm, vitamin B6 Đồng thời

những trẻ rối loạn ăn uống cũng có tăng trưởng chậm hơn nhóm chứng Nghiên cứucủa Dubois (2007), tiến hành nghiên cứu dọc 2103 trẻ từ lúc mới sinh từ 1998 đến

2002 cho thấy, những trẻ kén chọn thức ăn có khẩu phần ăn thấp hơn nhóm chứng

về năng lượng, chất béo, protein và tỷ lệ nhẹ cân gấp hai lần nhóm chứng [29],[30]

1.2.1.2 Chậm phát triển thể chất

Theo nghiên cứu của Susanna Saarilehto và cộng sự (2004) [31] ở 494 trẻ tạithời điểm 5 tuổi cho thấy trẻ biếng ăn thấp hơn, nhẹ cân hơn so với nhóm chứng.Nghiên cứu của Wright và cộng sự (2007) [32] tại Anh ở trẻ 30 tháng tuổi cũng chothấy 11,1% trẻ biếng ăn tăng cân ít hơn trong 2 năm đầu so với 3,5% trẻ khôngbiếng ăn Nghiên cứu của Đào Thị Yến Phi (2006) [7] cho thấy cân nặng trung bìnhcủa nhóm trẻ biếng ăn thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm trẻ không biếng ăn Trongnghiên cứu của Lê Thị Kim Dung (2013) [8] có 38,3% trẻ trong 366 trẻ biếng ăn từ12-36 tháng tuổi bị suy dinh dưỡng

1.2.1.3 Chậm phát triển tâm thần vận động

Chứng biếng ăn của trẻ có thể làm ảnh hưởng đến không khí gia đình, gâytâm lý căng thẳng cho mọi người trong gia đình Các nghiên cứu cũng cho thấyngười chăm sóc quá lo lắng có thể áp dụng các phương pháp cưỡng chế có thể ảnhhưởng xấu đến tương tác giữa người nuôi trẻ và trẻ Các tác động bất lợi đó có thểảnh hưởng xấu đến phát triển tâm thần kinh của trẻ Nghiên cứu của Chatoor (2004)[33] cho thấy những trẻ chán ăn, ác cảm với thức ăn có điểm số phát triển tâm thần(MDI) thấp hơn đáng kể so với trẻ bình thường, đặc biệt trẻ ác cảm với thức ăn cóđiểm số MDI thấp hơn 14 điểm Biếng ăn và các rối loạn về ăn uống ở độ tuổi nhỏthường kéo dài đến tuổi trưởng thành và là tiền đề của biếng ăn ở người lớn

1.2.1.4 Rối loạn về nội tiết và chuyển hóa

Giảm tốc độ chuyển hóa của cơ thể, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp, mất nước, rốiloạn thăng bằng điện giải, tóc thưa mảnh, giảm bạch cầu, loãng xương, gan nhiễmmỡ….nếu tình trạng biếng ăn kéo dài dẫn đến suy kiệt trầm trọng [34],[35]

Theo Hütter (2009) [36], thiếu máu và giảm bạch cầu nhẹ được phát hiệntrong gần một phần ba của những bệnh nhân này, trong khi đó giảm tiểu cầu là khá

phổ biến Cơ chế chính xác cho những phát hiện này vẫn chưa rõ ràng, nhưng 50%bệnh nhân chán ăn tâm thần với những thay đổi về huyết học hiển thị dấu hiệu hìnhthái của một phần tủy xương teo Suy dinh dưỡng, thiếu vi chất dinh dưỡng là mộttrong những yếu tố nguy cơ làm suy giảm miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.Các yếu tố này tác động trở lại làm cho trẻ càng chán ăn và tạo ra vòng luẩn quẩn

1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn

1.2.2.1 Số lượng thức ăn ăn vào ít hơn so với nhu cầu thực sự

Trẻ biểu hiện khó khăn trong việc điều chỉnh trạng thái, ảnh hưởng xấu đếnkhả năng ăn uống một cách hiệu quả Trẻ gặp khó khăn trong việc đạt được và duytrì một trạng thái tỉnh táo bình ổn cần thiết cho việc ăn uống [37],[38] Một số thìquá kích thích, khóc quá mức và không thể giữ bình tĩnh trong lúc ăn Số khác thìbuồn ngủ và không thể đánh thức hoặc không thức đủ lâu để ăn [39]

1.2.2.2 Kén chọn thức ăn, chỉ chấp nhận một số loại thức ăn

Trẻ phản ứng với vị thức ăn mới, hay thức ăn có độ mịn màng khác trướcbằng cách nhăn mặt, phun thức ăn hoặc nôn khan hay nôn ói Trẻ từ chối khi nhìn thấythức ăn mà trẻ có ác cảm, nhất là những thức ăn mà đã từng kích thích trẻ nôn khanhoặc nôn ói Cha mẹ càng cố gắng ép trẻ ăn những loại thức ăn này, trẻ càng sợ hãi ăn

và càng lúc càng từ chối nhiều loại thức ăn hơn nữa Trẻ sẽ khóc thét, chạy trốn khinhìn thấy thức ăn Các trẻ này có thể từ chối đủ các loại thức ăn, thường gặp nhất là rau

củ, trái cây, thịt Trong những trường hợp đỉnh điểm, trẻ từ chối ăn cả những thức ăntrẻ thích nếu thức ăn tiếp xúc với thức ăn khác trên đĩa, nếu thức ăn không có nhiệt độhợp lý, hoặc nếu thức ăn đó không là nhãn hiệu mà trẻ thích [40],[39]

1.2.2.3 Dễ nôn, trớ, trào ngược khi ăn

Khởi đầu việc bỏ ăn thường khá đột ngột và xảy ra sau những chấn thươngvùng hầu họng, đường tiêu hóa, ví dụ như nôn khan, sặc, nôn ói, trào ngược dạ dày

- thực quản, đặt nội khí quản hoặc ống thông mũi – dạ dày, hay trẻ bị ép ăn [41],[30] Trẻ dễ lo lắng hoặc nhạy cảm với đau hơn Trẻ ăn chậm, không chịu nhai nuốt,ngậm thức ăn Trẻ sợ thức ăn mắc ở vùng hầu họng và làm trẻ sặc đến chết [37],[42]

1.2.2.4 Hành vi bất thường liên quan đến bữa ăn

Trẻ dễ dàng bị phân tâm bởi những kích thích bên ngoài Nếu có người tiếnvào phòng, nếu điện thoại reo, hoặc ngay cả khi đổi tư thế, trẻ sẽ ngừng ăn, nhìnchung quanh và không muốn ăn nữa Trẻ rất hiếu động, thích chơi đùa, trẻ có thểném thức ăn và dụng cụ ăn, thường xuyên tìm cách trèo khỏi ghế để chạy chơi Trẻhầu như không thấy đói và không thích ăn [42],[43] Ho, nôn ói, nổi giận, quăng đồđạc, đập phá, quăng ném thức ăn, trốn vào một góc, xua đuổi người cho ăn… Ngoàibữa ăn trẻ không có các hành vi này

1.3 TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT CỦA TRẺ BIẾNG ĂN

1.3.1 Tình trạng thiếu vi chất của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam

Biếng ăn kéo dài là một nguyên nhân quan trọng gây ra suy dinh dưỡng vàchậm phát triển ở trẻ biếng ăn Dù cho nguyên nhân gây biếng ăn là gì, thường saumột thời gian sẽ dẫn đến biếng ăn do thiếu các vi chất dinh dưỡng đặc hiệu Suydinh dưỡng, thiếu máu, trong đó thiếu kẽm là nguyên nhân đáng được lưu ý vì vaitrò sinh học đặc biệt của nó Hiện nay thiếu kẽm được biết là một vấn đề sức khỏecộng đồng của nhiều nước

Theo International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG, Nhóm tưvấn dinh dưỡng kẽm quốc tế) (2004), hiện nay 1/3 trẻ em trước tuổi đi học ở nhữngnước có thu nhập thấp bị suy dinh dưỡng thể còi cọc - một thể suy dinh dưỡng mànguyên nhân chắc chắn có liên quan đến thiếu kẽm

Đối tượng có nguy cơ thiếu kẽm cao là trẻ em, đặc biệt là trẻ em trong giaiđoạn ăn bổ sung, trẻ suy dinh dưỡng giai đoạn hồi phục, trẻ vị thành niên, phụ nữmang thai, bà mẹ đang cho con bú và người già Đây là những đối tượng có nhucầu kẽm cao nhưng khả năng đáp ứng kẽm từ khẩu phần ăn không đủ [44]

Ở các nước đang phát triển, thiếu kẽm đứng hàng thứ 5 trong số 10 yếu tốnguy cơ cao nhất Thiếu kẽm còn được xếp trên cả thiếu sắt và vitamin A

Nếu tính tất cả các nước trên thế giới thì thiếu kẽm đứng hàng thứ 11 trong số

20 yếu tố nguy cơ dẫn đầu

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho rằng 800.000 trường hợp chết trên thếgiới hàng năm là do thiếu kẽm và trên 28 triệu năm sống khoẻ mạnh đã bị mất.Người ta ước tính rằng, thiếu kẽm ảnh hưởng tới 1/3 dân số thế giới nói chung vàtuỳ theo khu vực, nó ảnh hưởng tới từ 4% đến 73% quần thể Nhìn chung, thiếukẽm chiếm khoảng 16% nguyên nhân của nhiễm trùng đường hô hấp dưới, 18% củasốt rét, 10% của tiêu chảy [45].

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Danh trên 132 trẻ từ 3-48 tháng có dấu hiệugiảm tiêu thụ năng lượng, nhận thấy 53% số trẻ có hàm lượng kẽm huyết thanhthấp, 48% trẻ có Hb thấp, 25,7% trẻ có cả Hb và kẽm huyết thanh cùng thấp [46]

Trong khoảng thời gian từ 1999 đến 2004, chương trình phòng chống suydinh dưỡng của Việt Nam đã đạt được nhiều thành công, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ

em dưới 5 tuổi giảm nhanh: thể thiếu cân giảm từ 36,7% (1999) xuống 26,6%(2004); thể thấp còi giảm từ 38,7% (1999) xuống 30,7% (2004) Tuy vậy vẫn là caonếu lấy điểm ngưỡng tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi là 20 % để đánh giá nguy cơthiếu kẽm theo khuyến cáo của WHO /IZiNCG Đặc biệt chỉ có 3 thành phố trongtoàn quốc là Hà Nội, Hải Phòng, Thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi bịsuy dinh dưỡng thấp còi dưới 20% Rất nhiều địa phương tỷ lệ này còn rất cao: trên

30 %, thậm chí trên 40% [47], [45]

Như vậy, có thể nói thiếu kẽm hiện đang là một vấn đề sức khoẻ có ý nghĩacộng đồng ở Việt Nam với nguy cơ ở mức độ cao

1.3.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu vi chất của trẻ biếng ăn

1.3.2.1 Ảnh hưởng của thiếu kẽm tới sức khoẻ và bệnh tật trẻ em [44],[48], [499] Thiếu dinh dưỡng: Chậm tăng trưởng, suy dinh dưỡng nhẹ và vừa, chậm tăng

trưởng chiều cao

Rối loạn tiêu hóa và chuyển hóa: Trẻ có tình trạng suy giảm tiêu thụ năng

lượng như chán ăn hoặc giảm ăn, giảm bú, chậm tiêu, táo bón nhẹ; buồn nôn và nônkéo dài ở trẻ

Rối loạn tâm - thần kinh: Rối loạn giấc ngủ (trằn trọc khó ngủ, mất ngủ),

thức giấc nhiều lần trong đêm, khóc đêm kéo dài Suy nhược thần kinh (đau đầu,

thần kinh dễ bị kích thích, giảm trí nhớ…) Rối loạn cảm xúc (thờ ơ, lãnh đạm, trầmcảm, thay đổi tính tình) Suy yếu hoạt động của não, mơ màng chậm chạp, hoangtưởng, mất điều hòa lời nói, rối loạn vị giác và khứu giác, khuyết tật, bại não, chậmphát triển tâm thần vận động

Suy giảm khả năng miễn dịch: Nhiễm trùng tái diễn ở đường hô hấp (viêm

mũi họng, viêm phế quản tái đi tái lại, viêm đường tiêu hóa, viêm da, mụn bỏng,mụn mủ, viêm niêm mạc)…

Tổn thương biểu mô: khô da, viêm da vùng mặt trước hai chi dưới, nám da,

bong da, dầy sừng và nứt gót da hai bên, viêm niêm mạc miệng, viêm lưỡi, vếtthương lâu lành, dị ứng Loạn dưỡng móng, tóc giòn dễ gãy

Tổn thương mắt: sợ ánh sáng, mất khả năng thích nghi với bóng tối, mù đêm,

quáng gà, khô mắt, loét giác mạc

Thiếu kẽm nặng biểu hiện đặc trưng bởi các tổn thương điển hình: viêm da,

dầy sừng, sạm và bong da mặt ngoài hai cẳng chân (vẩy cá), hói, loạn dưỡng móng(móng nhăn, có vệt trắng, chậm mọc), khô mắt Viêm quanh hậu môn, âm hộ, tiêuchảy Tăng nhạy cảm đối với bệnh nhiễm trùng, gây ra nhiễm trùng tái diễn Kíchthích thần kinh, rối loạn nhận thức, mắc chứng ngủ lịm, chậm phát triển tâm thầnvận động Chậm phát triển giới tính, giảm năng tuyến sinh dục, ít tinh trùng, bệnhbất lực SDD nặng, chứng lùn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU – THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2-ViệnDinh Dưỡng, 91 Nguyễn Ngọc Vũ, Hà Nội

Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trẻ em từ 6 tháng đến dưới 59 tháng tuổi đến khám tư vấn dinh dưỡng tạiKhoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2 - Viện Dinh Dưỡng, 91 Nguyễn Ngọc Vũ, HàNội năm 2015 được chẩn đoán biếng ăn

2.2.1 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ biếng ăn do dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa chưa được điều trị

- Người đưa trẻ đến khám không phải là người chăm sóc trẻ trực tiếp hàng ngày

- Người nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ trực tiếp hàng ngày có vấn đề về tâm thầnkinh, tâm lý, xã hội… và các câu trả lời phỏng vấn có mâu thuẫn

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu – Cách chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu được tính toán cho nghiên cứu mô tả cắt ngang cho một tỷ lệ theo công thức sau:

n=Z2 (1-α/2) 2

)1(

d = 0,05 là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu (p) và tỷ

lệ của quần thể (P)

Từ công thức trên ta tính được n= 362 trẻ

2.3.2.2 Cách chọn mẫu vào nghiên cứu

Chọn liên tục toàn bộ trẻ dưới 5 tuổi, được chẩn đoán là biếng ăn đến khám

tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2 - Viện Dinh Dưỡng, 91 Nguyễn Ngọc Vũ,

Hà Nội năm 2015, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.3 Thu thập số liệu

2.3.3.1 Thông tin cá nhân

Phỏng vấn bà mẹ các thông tin theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn: ngày sinh và giớitính của trẻ, số con trong gia đình, khoảng cách với lần sinh trước, tiền sử sản khoacủa trẻ, tuổi thai lúc sinh, cân nặng sơ sinh, tiền sử bệnh tật của trẻ, thời điểm xuấthiện biếng ăn, các yếu tố liên quan đến biếng ăn, nghề nghiệp của mẹ/cha, trình độvăn hóa của mẹ/cha và/hoặc người chăm sóc trẻ

2.3.3.2 Các chỉ số nhân trắc

 Các chỉ số nhân trắc được thu thập bằng cách cân đo trực tiếp trẻ

 Cân trẻ:

- Sử dụng cân SECA với độ chính xác 0,1kg

- Vị trí đặt cân ổn định, bằng phẳng, thuận tiện để cân

- Chỉnh cân về số 0 trước khi cân, kiểm tra độ nhạy của cân Thường xuyênkiểm tra độ chính xác của cân sau 10 lượt cân

- Trọng lượng cơ thể được ghi theo kg với 1 số lẻ

- Khi cân, trẻ chỉ mặc quần áo tối thiểu, bỏ giày dép, mũ nón và các vậtnặng khác trên người Trẻ đứng, ngồi hoặc nằm giữa cân, đọc kết quả ởthời điểm trẻ nằm yên không cử động Người cân trẻ ngồi đối diện chínhgiữa mặt cân, khi cân thăng bằng đọc kết quả theo đơn vị kg với một sốthập phân

 Đo chiều dài nằm : áp dụng cho trẻ từ 6 - 24 tháng tuổi

- Sử dụng thước đo chiều dài nằm cho trẻ dưới 2 tuổi bằng gỗ, có độ chiachính xác tới milimét

- Chiều dài được ghi theo cm và 1 số lẻ

- Kỹ thuật đo cần hai người, một người đo chính và một người trợ giúp :Thước được đặt trên mặt phẳng nằm ngang, ổn định, bằng phẳng (trênmặt bàn hoặc dưới sàn) Trẻ bỏ giày dép, mũ , đặt trẻ nằm ngửa trênthước Trục của thân trùng với trục cơ thể Một người giữ đầu trẻ sao chomắt trẻ hướng thẳng lên trần nhà, đỉnh đầu chạm vào êke chỉ số 0 Ngườithứ 2 giữ thẳng 2 đầu gối của trẻ thẳng sao cho 2 gót chân chạm nhau, taykia đẩy đầu chặn của thước di động áp sát vào 2 bàn chân thẳng đứng,vuông góc với mặt thước, nhìn vào thước và đọc kết quả

 Đo chiều cao đứng : áp dụng cho trẻ từ 25 – 59 tháng tuổi

- Sử dụng thước đứng bằng gỗ, có độ chia chính xác tới milimét

- Chiều cao được ghi theo cm và 1 số lẻ

- Thước được đặt theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt đất nằmngang Trẻ bỏ giày dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo.Gót chân, mông, vai, đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đođứng, mắt nhìn thẳng theo một đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thõng.Kéo cái chặn đầu của thước từ trên xuống dưới, khi áp sát đến đỉnh đầu

và vuông góc với thước đo, nhìn vào thước và đọc kết quả

 Thu thập mẫu máu:

Trẻ được lấy 3 ml máu tĩnh mạch và chia vào hai ống:

- Một ống có chống đông để xét nghiệm Hb

- Một ống được ly tâm sau 3 giờ ở tốc độ 3000 vòng/phút để lấy huyếtthanh Các mẫu huyết thanh được giữ ở nhiệt độ 40C và vận chuyển trongngày về phòng xét để phân tích kẽm

Các dụng cụ phân tích dùng cho định lượng kẽm đều được tráng rửa bằng acidchlohydric HCL 1%, sấy khô trước khi dùng để loại trừ nhiễm kẽm từ môi trường

Hemoglobin (Hb) máu được phân tích tại Labo Dr Lab

Kẽm huyết thanh được phân tích tại Labo vi chất dinh dưỡng hoặc labo sinhhóa-Viện Dinh dưỡng

Hb: được xác định bằng phương pháp Cyamet-hemoglobin, sử dụng thuốcthử của hãng Walko (Nhật Bản).

Kẽm huyết thanh: được định lượng bằng phương pháp quang phổ hấp thụnguyên tử (AAS)

2.3.4 Tiêu chí đánh giá

2.3.4.1 Tuổi của trẻ

Tuổi của trẻ được tính bằng tháng tuổi theo tiêu chuẩn làm tròn đến ngày điềutra theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [50]

- Trẻ từ 5 tháng đến 5 tháng 29 ngày được coi là 5 tháng tuổi

- Trẻ tròn 5 tháng 30 ngày được coi là 6 tháng tuổi

- Trẻ từ 59 tháng đến 59 tháng 29 ngày được coi là 59 tháng tuổi hay dưới 5 tuổi

2.3.4.2 Tuổi thai lúc sinh [51]

- Đủ tháng : trẻ được sinh từ 38 - ≤ 42 tuần tuổi thai

- Thiếu tháng : trẻ được sinh trước 38 tuần tuổi thai

2.3.4.3 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ

Tình trạng dinh dưỡng của trẻ được đánh giá dựa trên ba chỉ tiêu nhân trắc họctính theo Z-score của WHO với quần thể chuẩn của WHO năm 2006 [52] :

- Cân nặng theo tuổi (CN/T)

- Chiều cao theo tuổi (CC/T)

- Cân nặng theo chiều cao (CN/CC) hay Cân nặng theo chiều dài nằm(CN/CD)

Nếu trẻ sinh non < 37 tuần tuổi, tuổi của trẻ được tính bằng cách lấy tuổi hiệntại (tính theo ngày sinh) trừ đi thời gian thiếu [53] :

Thời gian thiếu = 40 tuần – Tuổi thai lúc sinh Tuổi hiệu chỉnh = Tuổi hiện tại – Thời gian thiếu

Việc hiệu chỉnh tuổi này có thể kéo dài đến 24 tháng Tuy nhiên, đối với trẻsanh non có cân nặng lúc sanh dưới 1,000g thì có thể kéo dài đến 36 tháng

Nếu sự phát triển về cân nặng và chiều cao của trẻ đuổi kịp trẻ bình thườngthì quay lại cách tính tuổi như trẻ bình thường

- Bình thường : khi trẻ có các chỉ số CN/T, CC/T, CN/CC (hay CN/CD) nằmtrong khoảng -2SD -> +2SD [54].

- Suy dinh dưỡng : khi trẻ có một trong các chỉ số CN/T, CC/T (hay CD/T)hoặc CN/CC (hay CN/CD)< -2SD, trong đó có 2 giá trị [54]

 Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân : khi CN/T < -2 SD

 Suy dinh dưỡng thể thấp còi : khi CC/T (hay CD/T)< -2 SD

 Suy dinh dưỡng thể gầy còm, Suy dinh dưỡng cấp tính : khi CN/CC (hayCN/CD)< -2 SD

- Thừa cân : khi trẻ có CN/CC (hay CN/CD)> +2 SD [55]

- Việc từ chối thức ăn thường xuất hiện vào giai đoạn tập ăn dặm của trẻ, hoặc

tự ăn, điển hình từ 6 tháng đến 3 tuổi

- Có thể đã trải qua trước đó một sự cố đáng sợ liên quan đến ăn uống

Biếng ăn do kén chọn thức ăn

Biếng ăn không rõ nguyên nhân

Tiêu chí chẩn đoán

- Trẻ không tỉnh táo, ổn định trong lúc ăn, trẻ hoặc quá buồn ngủ hoặc là quá kích động hoặc rất khó chịu khi ăn

- Trẻ không đạt được cân nặng phù hợp với lứa tuổi hoặc sụt cân

- Khó khăn ăn uống của trẻ không thể giải thích được do bệnh lý thực thể

2.3.4.3 Các chỉ số sinh hóa máu

- Đánh giá tình trạng thiếu máu [56]

Tình trạng thiếu máu được đánh giá bằng nồng độ Hb và tỷ lệ thiếu máu Đốivới trẻ dưới 5 tuổi, nồng độ Hb < 110 g/l được coi là thiếu máu

- Thiếu máu nặng khi nồng độ Hb < 70 g/l

- Thiếu máu vừa khi nồng độ Hb từ 70 g/l đến 99,9 g/l

- Thiếu máu nhẹ khi nồng độ Hb từ 100 g/l đến 109,9 g/l

- Đánh giá tình trạng thiếu kẽm [57]

Đánh giá tình trạng thiếu kẽm dựa vào hướng dẫn của WHO và tổ chức tư vấnkẽm quốc tế : trẻ được coi là thiếu kẽm khi nồng độ kẽm huyết thanh < 9,9 µmol/L

2.3.5 Trình tự tiến hành nghiên cứu

2.3.5.1 Tập huấn thu thập số liệu

Tập huấn cho điều tra viên: Phỏng vấn, cân đo nhân trắc, sử dụng các biểu mẫu

2.3.5.2 Tổ chức điều tra

- Hàng ngày lấy đối tượng trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán là biếng ăn vàonghiên cứu

- Giải thích và hướng dẫn bố mẹ hoặc người đưa trẻ đến khám biết mục đích

và nội dung thực hiện, ghi thông tin cho chính xác

- Thu thập số liệu hàng ngày dựa vào số trẻ đến khám

2.3.5.3 Tổ chức giám sát

Kiểm tra việc thu thập số liệu và ghi chép biểu mẫu của điều tra viên, cộngtác viên mỗi tuần 02 lần và kiểm tra ngẫu nhiên 01 trường hợp, tư vấn các tìnhhuống xem ghi chép đã đúng theo mẫu chưa

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Làm sạch số liệu từ phiếu Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1.Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê Y sinh học, sử dụngphần mềm SPSS 16.0

Xử lý và phân tích số liệu nhân trắc dinh dưỡng bằng phần mềm Anthro2005của WHO

 Phỏng vấn thử để kiểm tra tính phù hợp của bộ câu hỏi

 Tổ chức tập huấn kỹ cách đo chiều cao, cân nặng và bảng hỏi trước khiđiều tra

 Chuẩn hóa kỹ thuật đo chiều cao và cân nặng

 Thuyết phục người được phỏng vấn nhớ lại hoặc gợi ý nhớ lại cho ngườiđược phỏng vấn (nếu có thể)

 Tuân thủ đúng quy trình lấy mẫu và bảo quản mẫu, chọn người có chuyênmôn làm xét nghiệm

 Kiểm tra lại số liệu sau mỗi ngày, tuân thủ theo đúng quá trình nhập và

xử lý số liệu

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Người được phỏng vấn được thông báo, giải thích rõ ràng về mục đích và nộidung sẽ tiến hành trong nghiên cứu

- Các nội dung điều tra được tiến hành khi được sự đồng ý hoàn toàn tựnguyện của người được phỏng vấn Trong quá trình điều tra, người được phỏng vấn