nhậnxét đặc điểm lâm sàng, x quang và kết quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm dưới tại viện răng hàm mặt quốc gia

các hạn chế của điều trị phẫu thuật như để lại sẹo và có thể làm tổn thương cácnhánh của thần kinh và mạch máu…tuy nhiên thì điều trị bảo tồn cũng có nhữnghạn chế như: Không thể phục hồi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương gẫy lồi cầu xương hàm dưới ngày càng gia tăng cùng với chấnthương hàm mặt cũng như các chấn thương toàn thân khác Nguyên nhân gẫy lồicầu xương hàm dưới (LCXHD) chủ yếu do tai nạn giao thông, ngoài ra còn do cáctai nạn khác như: Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động hay bạo lực Tỷ lệ gẫyLCXHD cũng khác nhau giữa các tác giả: Theo Thoren tỷ lệ gẫy LCXHD vàokhoảng 30% trong tổng số ca gẫy xương hàm dưới (XHD), Mitchell thấy tỷ lệ gẫyLCXHD dao động từ 21% - 52% còn Luyk (1992) thấy tỷ lệ gẫy LCXHD vàokhoảng 29,3% trong tổng số ca gẫy XHD [46]

Ở Việt nam, Nguyễn Văn Thụ tổng kết tình hình chấn thương hàm mặt tạibệnh viện hữu nghị Việt Đức trong 11 năm (1951 – 1961) có 74 ca gãy xương hàmtrong đó có 56 ca gẫy XHD [15], Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng tổng kếttình hình chấn thương hàm mặt trong 11 năm (1988 – 1998) tại viện Răng hàm mặt

Hà Nội thì đã có 192 trường hợp gẫy LCXHD [18] Như vậy thì số ca chấn thươnggẫy LCXHD đã tăng lên một cách đáng kể

Lồi cầu là một phần của XHD, đây là xương tạo nên hình dạng và chiều caotầng dưới của khuôn mặt và tham gia thực hiện nhiều chức năng quan trọng đối với

cơ thể như ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ Cấu trúc giải phẫu lồi cầu là một trongnhững điểm yếu của XHD nên dễ bị gẫy khi chấn thương đặc biệt là những chấnthương có lực truyền từ vùng cằm lên Gẫy LCXHD là một chấn thương nặng trongchấn thương hàm mặt, chấn thương gây đau đớn cho bệnh nhân, làm biến dạngkhuôn mặt, gây sai khớp cắn và ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai người bệnh GẫyLCXHD hay bị bỏ sót khi thăm khám vì vậy bác sỹ cần thăm khám một cách tỉ mỉ,chính xác và được trang bị đầy đủ kiến thức về chấn thương hàm mặt

Cho tới nay có hai phương pháp điều trị được áp dụng đối với gẫy LCXHD

đó là: Phương pháp điều trị bảo tồn và phương pháp điều trị phẫu thuật Điều trị bảotồn bao gồm nắn chỉnh kín và bất động hai hàm cho đúng khớp cắn trong mộtkhoảng thời gian Phương pháp điều trị này có kết quả tốt khi được chỉ định đúng và

có kế hoạch tập vận động hàm sớm cho bệnh nhân và giúp bệnh nhân tránh được

các hạn chế của điều trị phẫu thuật như để lại sẹo và có thể làm tổn thương cácnhánh của thần kinh và mạch máu…tuy nhiên thì điều trị bảo tồn cũng có nhữnghạn chế như: Không thể phục hồi tốt được sự cân đối và chiều cao tầng dưới khuônmặt, thời gian bất động hai hàm kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ dính khớp TDH nếukhông có bài tập vận động khớp và trong một số trường hợp thì không thể nắn chỉnhđược khớp cắn vào đúng khớp cắn trung tâm bằng điều trị bảo tồn như khi gẫy phốihợp hoặc gẫy có di lệch nhiều Điều trị phẫu thuật giúp nắn chỉnh các đầu xươnggẫy được tốt hơn và cố định cứng chắc bên trong đã giải quyết được những hạn chếcủa điều trị bảo tồn Ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnhgiúp cho việc chẩn đoán gẫy LCXHD được chính xác và sử dụng các hệ thống nẹp– vít đặc biệt là hệ thống nẹp vít nhỏ, nẹp vít tự tiêu trong phẫu thuật đã giúp chođiều trị phẫu thuật ngày càng mở rộng và kết quả ngày càng tốt hơn.

Ở nước ta từ trước tới nay cũng có một số đề tài nghiên cứu về chấn thươnggẫy LCXHD [6],[18], tuy nhiên để đánh giá một cách đầy đủ về các triệu chứng lâmsàng, X quang giúp cho việc chẩn đoán gẫy LCXHD được chính xác và đánh giá vềhiệu quả các phương pháp điều trị phẫu thuật được thực hiện trong khoảng thời gian

gần đây thì vẫn còn ít Với những lý do trên, đề tài "Nhận xét đặc điểm lâm sàng,

X quang và kết quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm dưới tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia” được thực hiện nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang gẫy lồi cầu xương hàm dưới của những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia từ tháng

10 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm dưới của những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật trong khoảng thời gian trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu gãy lồi cầu xương hàm dưới

Theo các tài liệu còn ghi chép lại được thì gẫy XHD được mô tả lần đầu tiênvào năm 1650 trước công nguyên trong cuốn sách cổ Ai Cập mà Edwin SmithPapyrus mua được tại Luxor vào năm 1862 [48]

Hyppocrate (460 – 375 TCN) là người đầu tiên mô tả phương pháp điều trịgẫy xương hàm bằng cách nắn chỉnh xương gẫy vào đúng khớp và cố định bằngcách buộc quanh hàm và băng bên ngoài

Phương pháp đầu tiên được sử dụng trong điều trị nắn chỉnh hở là dùng dâykim loại buộc qua lỗ khoan ở hai đầu xương gẫy, trong đó thì Buck sử dụng chỉ thép(1846) và Kinlock sử dụng chỉ bạc (1859) để bất động các đầu xương gẫy

Schede (1888) là người đầu tiên sử dụng một nẹp cứng bằng thép với bốn vítcho việc KHX Các nhà phẫu thuật khác như Kazanjian, Ivy và Cole đã cải tiếnthành các dạng nẹp vít khác nhau để thuận tiện cho việc KHX

Năm 1956, có hai trường phái nẹp vít khác nhau ra đời và trở nên thôngdụng: Trường phái thứ nhất là theo nhóm AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft furOsteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation) thành lập tạiBiel, Thụy Sĩ, nhóm này đề ra những nguyên lý cơ bản của việc KHX mở, yêu cầu

cố định vững chắc với nẹp vít khoẻ và tạo sức ép theo Luhr và Spiessl [54] Trườngphái thứ hai sử dụng loại nẹp vít nhỏ, không tạo sức ép, bán cứng chắc và được đặttheo đường KHX của XHD (theo Champy và Michelet) Cả hai hệ thống nẹp vít nàyđến nay vẫn cho kết quả tốt trên lâm sàng

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu về gẫy lồi cầu XHD

Năm 1979 Al-kayat và Bramley mô tả đường phẫu thuật để can thiệp vàokhớp TDH trong đó đường vào trước tai được sử dụng khi cần can thiệp nhữngthành phần của khớp TDH và những trường hợp gẫy lồi cầu cao trong bao khớp

Năm 1983 Zide và Kent đưa ra chỉ định phẫu thuật gẫy LCXHD, bao gồm cóchỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối [59] và các chỉ định này cho đến nay vẫnđược nhiều tác giả sử dụng.

Dahlstrom, Kahnberg và Lindahl (1989) đã theo dõi gẫy LCXHD ở nhữngngười dưới 15 tuổi [26] và khuyên rằng nên điều trị bảo tồn đối với những trườnghợp gẫy LCXHD ở nhóm tuổi này

Năm 1993 Ellis và Dean đưa ra phương pháp kết hợp xương bằng nẹp víttrong gẫy LCXHD, đây là phương pháp cố định vững chắc và nó đã giúp giảm ngắnđáng kể thời gian cố định liên hàm cho bệnh nhân [29]

Jacobovit và cộng sự [36] mổ nội soi điều trị gẫy LCXHD vào năm 1998.Sau này các tác giả khác như; Lee C, Mueller, Lee K… cũng mô tả kỹ thuật điều trịgẫy LCXHD bằng phương pháp mổ nội soi [41] Phương pháp này được cho là sẽ

mở ra một hướng mới trong đường phẫu thuật vào lồi cầu và khớp TDH do hạn chếđược tổn thương các nhánh của thần kinh mặt và không để lại sẹo lớn cho bệnhnhân sau mổ Tuy nhiên thì phẫu thuật nội soi gẫy LCXHD cũng gặp phải một sốvấn đề, Lee theo dõi 20 bệnh nhân gẫy dưới lồi cầu được mổ phục hồi bằng nội soithì có một bệnh nhân bị tê bì nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt và ông khuyênnên sử dụng trocar để hạn chế thêm tổn thương cho bệnh nhân

Năm 2001 Byung-Ho Choi, Choong-Kook Yi và Jae-Ha Yoo đã đánh giá sửdụng các dạng nẹp trong điều trị gẫy LCXHD và kết luận sử dụng hai nẹp vít nhỏgiúp cố định vững chắc hơn trong KHX những trường hợp gẫy LCXHD [23]

Năm 2004 hệ thống nẹp vít nhỏ tự tiêu đã được sử dụng trong điều trị gẫyLCXHD và nó đã đạt yêu cầu cố định vững chắc ở những trường hợp này [44]

Năm 2005 Meike Stiesch-Scholz, Stephan Schmidt, André Eckardt đã sosánh khả năng vận động của LCXHD bị gẫy sau khi được điều trị bằng phươngpháp nắn chỉnh kín và nắn chỉnh hở và thấy rằng trong phương pháp nắn chỉnh hởthì lồi cầu vận động được tốt hơn [45]

Năm 2006 Luciana Asprino và cộng sự đã so sánh sử dụng các dạng nẹp vít

tự tiêu để KHX trong gẫy LCXHD và thấy sử dụng hai nẹp bốn lỗ với chiều dài củavít xuyên qua hai bản xương cho kết quả tốt hơn các dạng khác [43]

Tại Việt Nam Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng tổng kết tình hìnhchấn thương hàm mặt tại viện Răng Hàm Mặt Hà Nội trong 11 năm (1988 – 1998)

có 1368 trường hợp gẫy XHD trong đó có 192 trường hợp gẫy LCXHD, tỷ lệ gẫylồi cầu của XHD là 14,03% [18]

Nghiên cứu của Lâm Ngọc Ấn và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ

lệ gẫy lồi cầu XHD là 5,6% trong tổng số ca gẫy XHD [8]

Tại Khánh Hòa, Nguyễn Thế Dũng tổng kết chấn thương hàm mặt trong 15năm (1981 – 1995) tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa thấy tỷ lệ gẫy LCXHD là5,98% trong tổng số bệnh nhân gẫy XHD [10],[11]

Phạm Văn Liệu nghiên cứu dịch tễ gẫy XHD trong 8 năm (1997–2004) tạibệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng thấy tỷ lệ gẫy LCXHD là 12,2% trong số gẫyXHD [16]

Năm 1999 Phạm Dương Châu, Phạm Hoàng Tuấn báo cáo kết quả điều trịphẫu thuật 88/95 trường hợp gẫy LCXHD tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội và thấykết quả tốt và khá là 92,59% [13] Phương pháp phẫu thuật được sử dụng gồm cólấy bỏ lồi cầu ghép sụn hoặc bọc sụn và KHX bằng chỉ thép hoặc miniplate

1.2 Giải phẫu và sinh lý khớp thái dương hàm [2],[3],[14],[19],[22]

Hình 1.1 Khớp TDH nhìn từ mặt bên: 1-Hố khớp, 2- lồi khớp, 3- chỏm lồi cầu XHD [22]

1.2.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm và lồi cầu xương hàm dưới

Khớp thái dương hàm là khớp kép, hoạt dịch và lưỡng lồi cầu giữa hố khớp

và lồi khớp của XTD với chỏm lồi cầu của XHD, cấu tạo của khớp TDH gồm:

1.2.1.1 Mặt khớp

Phía XTD (Xương thái dương): Là lồi khớp và hố khớp của XTD, đầu ngoàicủa lồi khớp được gọi là củ khớp, hố khớp nằm sau củ khớp Ở đáy hố có đườngngang chia hố làm hai phần là phần trước và phần sau, diện khớp chỉ chiếm phíatrước của hố khớp

Chỏm LCXHD khác nhau về hình dạng và kích thước ở từng người Khinhìn từ phía trước thì có dạng hình cầu, không đều ở đường viền ngoài Kích thướctheo chiều trước – sau của lồi cầu (vào khoảng 1cm) bằng khoảng một nửa kíchthước chiều trong - ngoài Trục dọc của lồi cầu không trùng với trục từ góc hàm tớingành hàm mà nghiêng về phía sau so với mặt phẳng nằm ngang (mặt phẳngcoronal) Trục bên của lồi cầu là một đường thẳng đi dần vào giữa và nếu kéo dàitrục bên của hai lồi cầu ra phía sau thì nó sẽ gặp nhau và tạo thành một góc tù(khoảng 145º) ở phí trước bờ lỗ chẩm Mặt khớp của lồi cầu là mặt trước và mặttrên, các mặt này thì lồi

Hình 1.2 A- Lồi cầu XHD nhìn từ mặt bên Hình 1.2 B- Lồi cầu XHD nhìn từ sau

1- Chỏm LC,2- Cổ LC [22]

Diện mặt khớp của lồi cầu vào khoảng 200mm², bằng khoảng một nửa diệntích của hố hàm dưới ở xương thái dương, mặt sau của lồi cầu không phải là mặtkhớp thì rộng và phẳng Mặt khớp và mặt sau của lồi cầu có thể được ngăn cáchbởi một viền xương mỏng, đây là chỗ bám của bao khớp thái dương hàm

Đầu khớp của lồi cầu tiếp nối với nghành hàm qua một vùng xương thắt nhỏgiới hạn nên cổ lồi cầu Phía trước của cổ lồi cầu ở ngay phía dưới của mặt khớp cómột hõm nhỏ gọi là hõm chân bướm (pterygoid fovea), hõm này là chỗ bám của cơ chânbướm ngoài, phía ngoài của cổ lồi cầu thì nhẵn và có chỗ bám của dây chằng ngoài, mặttrong của cổ lồi cầu thì dày lên và liên quan ở trên với thần kinh tai thái dương và liênquan ở dưới với động mạch hàm trên (nhánh tận của động mạch cảnh ngoài).

Phía trước của lồi cầu là mỏm vẹt của xương hàm dưới và được ngăn cáchbởi khuyết hàm dưới

Phía dưới cổ lồi cầu là ngành hàm xương hàm dưới

Lồi cầu có cấu tạo ở giữa bởi tổ chức xương xốp và được bao bọc xungquanh bởi một lớp xương đặc

Khi có lực tác động vào xương hàm dưới thì lực sẽ truyền lên lồi cầu và ổkhớp của xương thái dương, do cổ lồi cầu có cấu tạo thắt hẹp lại nên đây là mộttrong những điểm yếu của XHD

1.2.1.2 Đĩa khớp

Là một tấm sụn sợi, đặc tính sụn của đĩa rõ ở trung tâm và đặc tính sợi rõ rệthơn ở ngoại vi Mặt dưới của đĩa khớp lõm ở giữa để thích ứng với chỏm lồi cầuXHD còn ở xung quanh thì dày lên Mặt trên của đĩa khớp vừa lồi, vừa lõm để thíchứng với lồi khớp và hố khớp của XTD

Như vậy đĩa khớp chia khớp TDH thành hai khớp là khớp thái dương - đĩakhớp và khớp đĩa khớp – hàm dưới và tải trọng lên khớp được chia ra cho hai khớp.Đĩa khớp có độ cứng vừa phải để đảm bảo cho mặt khớp không chịu nhiều ma sát

và không chịu nhiều tải trọng lớn trên một đơn vị diện tích

1.2.1.3 Bao khớp

Là bao sợi bọc quanh khớp, đầu trên của bao sợi bám vào quanh mặt khớpcủa XTD từ đó các sợi chạy xuống dưới và bám vào đĩa khớp, từ đĩa khớp các sợilại chạy xuống và bám vào cổ XHD Như vậy đĩa khớp sẽ chia bao khớp ra làm hai

bao là bao trên và bao dưới Bao trên thì lỏng cho phép đĩa khớp có thể trượt ra trước

và ra sau, bao dưới thì chặt và không cho phép đĩa khớp trượt một mình với chỏm

khớp Phía trong bao khớp là bao hoạt dịch hay màng hoạt dịch là một màng mỏng lótmặt trong bao xơ, nó tiết chất hoạt dịch để làm trơn giúp cho khớp chuyển động dễdàng Vì có hai bao khớp nên cũng có hai bao hoạt dịch là bao trên và bao dưới.

1.2.2 Sinh lý khớp thái dương hàm Khớp thái dương hàm phát triển và biệt hoá

cao độ, di chuyển được theo ba chiều trong không gian để thực hiện nhiều chứcnăng quan trọng đối với cơ thể Khớp di chuyển được nhờ hệ thống cơ ở vùng mặt

Dây chằng ngoài Dây chằng trong

Nhóm cơ kéo lên: + Đẩy ra trước: Cơ cắn

+ Đẩy ra sau: Cơ chân bướm trong, cơ thái dương

Nhóm cơ kéo xuống: + Đẩy ra trước: Cơ chân bướm ngoài, cơ nhị thân

+ Đẩy ra sau: Cơ cằm - móng và cơ hàm – móng

Đưa hàm sang bên: + Cơ chân bướm trong và ngoài

+ Các sợi giữa và sau của cơ thái dươngCác động tác vận động của khớp TDH

Há miệng XHD đưa xuống dưới và tại khớp xảy ra hai hiện tượng Cử động xoay

và trượt của LCXHD ở mặt dưới của đĩa khớp

Ngậm miệng XHD đưa lên trên và tại khớp xảy ra hai cử động xoay và trượt ngược

lại lúc há miệng

Đưa hàm ra trước Hai cơ chân bướm ngoài cùng co lại, vận động này chủ yếu ở

mặt khớp thái dương – sụn chêm

Đưa hàm qua lại Cơ chân bướm ngoài ở mỗi bên kế tiếp nhau co kéo.

Vận động hàm quay tròn Một lồi cầu di chuyển ngang, trong khi đó lồi cầu phía

bên kia xoay quanh theo một trục đứng nhưng không di chuyển

1.3 Cơ chế lực tác động và sự di lệch của các đầu xương trong chấn thương gẫy lồi cầu xương hàm dưới

Cơ chế lực tác động làm gẫy lồi cầu xương hàm dưới [35]

Huelke và Harger nhận thấy rằng trên 75% trường hợp gẫy

XHD là do tác động của lực căng (Tension force) nhưng trong gẫyLCXHD thì chủ yếu do lực nén (Compression force) chuyền dọctheo thân của XHD gây ra Để kháng lại với ngoại lực tác động thì

có thể coi XHD giống như một cái cung vì nó phân phối lực tácđộng suốt chiều cao của xương, tuy nhiên khác nhau ở chỗ khi cólực tác động vào thì cái cung nó có thể uốn cong lại được còn XHDthì không và gẫy xương xảy ra ở một số vị trí

Khi có lực tác động lên XHD thì lực nén tác động dọc theomặt môi- má còn lực căng thì phát triển ở mặt lưỡi của xương, khi

đó dẫn đến một đường gẫy bắt đầu ở mặt trong của xương và sẽlan ra mặt ngoài.

Hì

động vào thân XHD sẽ truyền lên lồi cầu:Với lực nén, lực căng và khả năng di

chuyển xoay tròn của lồi cầu [46]

Khi lực tác động vào vị trí từ vùng cằm tới góc hàm đủ mạnhthì có thể sẽ dẫn đến đường gẫy lồi cầu bên đối diện: Do sự dichuyển của lồi cầu ở bên đối diện với lực tác động bị giới hạn bởi ổkhớp XTD và các tổ chức phần mềm khác nên lực căng phát sinhdọc theo mặt bên của lồi cầu bên đối diện và xảy ra đường gẫy tạilồi cầu bên đó

Khi có một lực tác động

đủ mạnh vào vùng từ thân

xương đến lồi cầu thì lực căng

không chỉ xuất hiện ở bên lồi

cầu bị gẫy mà nó tiếp tục làm

cong đoạn XHD cùng bên với

một lực nhỏ hơn và lực căng

Lực tác động

Lực căng Lực nén

Lực nén Lực nén

Khả năng di chuyển xoay tròn

truyền dọc theo mặt bên và gẫy xương ở cùng bên xảy ra sau khigẫy lồi cầu

Hình 1.5 Lực tác động vào góc hàm làm gãy góc

hàm cùng bên và lồi cầu bên đối diện [46].

Khi có một lực tác động thẳng, chính diện vào vùng khớpTDH theo mặt phẳng đứng dọc (giữa vùng cằm) thì lực tác độngđược truyền dọc theo thân XHD lên LCXHD ở hai bên Do lồi cầuchỉ di chuyển trong ổ khớp TDH ở một biên độ nhất định nên lựccăng phát sinh dọc theo mặt ngoài và lực nén ở mặt trong của lồicầu và thân XHD Khi đó sẽ dẫn đến gẫy lồi cầu ở hai bên

Hình 1.6 Lực tác động vào vùng cằm làm gãy LC hai bên [46]

Lực tác động vào vùng cằm khoảng 193 kg đã có thể làm gẫylồi cầu một bên nhưng với một lực khoảng 250 kg mới có thể đểlàm gẫy lồi cầu hai bên Lực tác động trực tiếp vào vùng khớp phải

từ 250 – 408 kg mới có thể gây ra gẫy LCXHD [37]

Các răng phía sau có xu hướng làm giảm lực tác động vào lồicầu Khi có lực tác động vào phía sau hoặc phía trước của XHD thìcác răng ở phía sau sẽ chạm vào nhau và triệt tiêu một phần lực

và lực tác động vào lồi cầu sẽ giảm bớt Trên lâm sàng thấy cácrăng phía sau thường bị tổn thương ở cùng bên với lồi cầu bị gẫy.

Mức độ mở của XHD khi bị chấn thương cũng đóng vai tròquan trọng trong các loại gẫy LCXHD Tỷ lệ gẫy xương thường caohơn khi bệnh nhân há miệng Khi há miệng thì có xu hướng gẫy ở

cổ lồi cầu hoặc gẫy lồi cầu cao còn khi ngậm miệng thì thường gẫydưới lồi cầu

Hướng của đường gẫy và sự co kéo của các cơ

Trong gẫy XHD nói chung và gẫy LCXHD nói riêng thì các đầuxương gẫy đều chịu sự co kéo của các cơ bám vào xương, tùy theohướng co kéo của các cơ mà đầu xương gẫy di lệch theo hướngkhác nhau

Hình 1.7 Cơ chân bướm ngoài với hai bó: bó trên và bó dưới [34]

Trong gẫy LCXHD thì sự co kéo của cơ châm bướm ngoàiđóng vai trò quan trọng làm di lệch các đầu xương gẫy Cơ này đi

từ mặt ngoài cánh lớn xương bướm và mặt ngoài mảnh chân bướmngoài chia làm hai bó đến bám vào bao khớp TDH (bó trên) và mặttrước cổ LCXHD (bó dưới), có tác dụng kéo LC lên trên, vào trong

và ra trước (bó trên) và kéo LC xuống dưới, vào trong và ra trước(bó dưới):

+ Trong trường hợp gẫy dưới lồi cầu thì đoạn gẫy trên bị kéolên trên, vào trong và ra trước do tác động của cơ chân bướmngoài (bó trên)

+ Trong trường hợp gẫy cổ lồi cầu hoặc gẫy chỏm lồi cầu thìđoạn trên bị kéo xuống dưới, vào trong và ra trước do tác động của

cơ chân bướm ngoài (bó dưới)

Bó dướiĐĩa khớp

Hình 1.8 A Hướng kéo của cơ làm LC

di lệch

Hình 1.8B Lồi cầu di lệch vào trong

Ra trước, lên trên hoặc xuống dưới Hướng của đường gẫy Hướng của đường gẫy có thể là thuận lợi hay không thuận lợi cho việc liền thương tùy theo lực tác động làm xương gẫy và lực co kéo của các cơ Khi lực tác động mạnh,

làm các đầu xương gẫy di lệch xa nhau hoặc khi đường gẫy trùngvới hướng lực kéo của các cơ thì có đường gẫy không thuận lợi,ngược lại nếu lực kéo của các cơ làm cho các đầu xương gẫy tiếpxúc với nhau tạo thuận lợi cho việc kết hợp xương và liền thươngthì có đường gẫy thuận lợi

1.4 Hình ảnh lâm sàng và X quang gẫy lồi cầu xương hàm dưới

1.4.1 Hình ảnh lâm sàng [1],[46],[54]

Về mặt cơ năng

Bệnh nhân thấy đau vùng khớp TDH, đau tự nhiên sau chấn thương hoặc khi

cử động hàm, há ngậm miệng khó khăn hoặc khó cử động hàm, khớp cắn sai

Thực thể:

Các triệu chứng lâm sàng sau có thể gặp trong gẫy LCXHD:

Mặt bệnh nhân có thể mất cân đối do sưng nề, bầm tím hoặc gồ ghề trướcnắp tai, có thể có chảy máu tai do chấn thương làm rách ống tai ngoài Có thể có cáctổn thương ở vùng cằm, ở góc hàm như sưng nề, bầm tím hay rách da, gẫy xương…

Sờ nắn vùng trước nắp tai bệnh nhân thấy có đau chói, sờ nắn vùng cằmhoặc góc hàm cũng có thể làm bệnh nhân đau chói bên lồi cầu gẫy (bảo bệnh nhân

há miệng, dùng tay ấn nhẹ cằm từ trước ra sau và lên trên bệnh nhân sẽ thấy đauchói bên lồi cầu bị gẫy).

Những trường hợp gẫy lồi cầu có di lệch nhiều có thể không sờ thấy lồi cầutrong ổ khớp (hõm chảo rỗng)

Cử động của lồi cầu ở bên gẫy Mức độ cử động của lồi cầu bị gẫy có thể là:

Cử động bình thường, giảm cử động hoặc mất cử động

Mức độ há miệng có thể là bình thường, hạn chế vừa hoặc nặng

Tầng mặt dưới của bệnh nhân có thể mất cân đối do đường giữa của XHD(giữa hai răng cửa giữa) bị lệch sang bên gẫy

Tổn thương khớp cắn Trong gẫy LCXHD thì dấu hiệu sai khớp cắn cũng cócác dạng đặc trưng cho từng loại gẫy tuỳ theo tổn thương ở một hay hai bên:

+ Trong trường hợp gẫy lồi cầu một bên thì khớp cắn chạm sớm răng phíasau cùng bên và hở ở bên đối diện

+ Trong trường hợp gẫy lồi cầu hai bên thì cằm bệnh nhân lùi ra sau và khớpcắn chạm sớm răng phía sau ở hai bên còn nhóm răng phía trước thì hở (hở cửa)

Cử động của hàm dưới bị hạn chế Hàm dưới có thể cử động được theo bachiều trong không gian, khi lồi cầu bị gẫy thì các cử động của hàm dưới cũng bị hạnchế theo tuỳ vào các loại tổn thương

Hạn chế chiều trên – dưới: Há miệng hạn chế trong gẫy lồi cầu ở một hoặc hai bên Hạn chế theo chiều trước – sau: trong gẫy lồi cầu hai bên bệnh nhân không thể đưa

hàm ra trước được

Hạn chế theo chiều ngang: Trong gẫy lồi cầu một bên bệnh nhân không thể đưa

hàm sang bên đối diện còn trong gẫy hai bên thì không thể đưa hàm sang cả hai bên

Tổn thương phối hợp Trong miệng cũng có thể có các tổn thương như: Tổnthương nhóm răng – xương ổ răng phía trước, phía góc hàm hoặc có bầm tím hoặcrách niêm mạc miệng thậm chí có gẫy xương

Trong trường hợp gẫy lồi cầu hai bên thì các triệu chứng tương tự như trênnhưng biểu hiện ở mức độ nặng hơn

1.4.2 Phim X quang [9],[17],[46]

Phim chụp tư thế Towne’s

Phát hiện những đường gẫy cao ở chỏm lồi cầu, đường gẫy trong bao khớpkhi các phim khác có nghi ngờ

Phim Panorama

Trên phim XHD được thấy ở trong ba đoạn khác nhau, chuyển đổi thành mộttrung tâm quay liên tục và hình ảnh X quang cũng liên tục từ lồi cầu bên này đến lồi

cầu bên kia Phim chụp với ba trung tâm quay, ở hàm dưới có thể thấy được các

thành phần sau: Toàn bộ răng trên cung hàm từ răng số 8, vùng cằm, cành ngang,cành cao và lồi cầu, do đó rất rễ ràng phát hiện những trường hợp có gẫy LCXHD

Hình 1.9 Phim panorama Hình ảnh gẫy LCXHD bên phải + gẫy góc hàm trái

Phim Tomography

Là phim chụp cắt lớp thông thường dùng để phát hiện tổn thương ở lồi cầukhi mà các phim khác có nghi ngờ, trên phim có thể thấy hình ảnh của đường gẫytrên từng bình diện nhỏ hơn.

Hình 1.10 Phim Tomography Hình ảnh gẫy LCXHD bên phải

Phim CT scan lồi cầu (phim chụp cắt lớp vi tính lồi cầu) với hai tư thế chụp lồi

cầu là Coronal và Axial (độ dày lát cắt 1,5mm) cho thấy những tổn thương ởLCXHD, mức độ di lệch và những tổn thương phối hợp khác

Hình 1.11 Phim CT scanner gẫy LCXHD bên phải (tư thế Axial và Coronal)

Ngày nay, với kỹ thuật dựng lại hình ảnh ba chiều trên phim CT scan đãcung cấp hình ảnh toàn diện về gẫy LCXHD trong khi bệnh nhân không phải nhậnthêm một lượng tia phóng xạ Tuy nhiên hạn chế của kỹ thuật này là yêu cầu người

chụp phim phải được trang bị kỹ thuật dựng hình và chỉ thực hiện được ở một sốtrung tâm lớn.

Hình 1.12 Hình ảnh 3D gẫy LCXHD bên phải

Phim MRI (Magnetic resonance imaging) Chụp cộng hưởng từ lồi cầu, sử dụng để phát

hiện những tổn thương ở những thành phần của khớp TDH đặc biệt là ở đĩa khớp [49]

1.5 Phân loại gẫy LCXHD

Theo Kelly và Harrigan (1975) gẫy LCXHD khi đường gẫy chạy

từ hố Sigma tới bờ phía sau của ngành XHD dọc theo chiều cao củanghành hàm Đường gẫy có thể là gẫy ở trong hoặc ở ngoài baokhớp TDH

Hình 1.13 Vị trí và tỷ lệ các đường gẫy XHD theo Luyk [46].

1.5.1 Phân loại theo Lindahl (1977) [42] Dựa trên phim X quang để phân loại

Phân loại theo vị trí gẫy

Gẫy đầu LC Giới hạn bởi diện khớp trước và sau, được chia thành ba loại: Gẫy dọc đầu lồi cầu, gẫy lún đầu lồi cầu và vỡ vụn đầu lồi cầu

Gẫy dưới LC Giới hạn dưới là đường thẳng đi qua điểm thấp nhất của khuyết

Sigma và điểm lõm nhất của bờ sau cành cao

Gẫy cổ LC

Hình1.14 A Phân loại theo vị trí gẫy

Theo tương quan giữa đoạn lồi cầu gẫy với XHD

Không di lệch

Di lệch gập góc

Di lệch chồng ngắn.

đoạn lồi cầu gẫy di lệch

vào trong, ra ngoài, ra

trước, lùi sau

Mất tiếp hợp xương

giữa hai đầu gẫy

Hình 1.14 B Phân loại theo tương quan giữa LC gẫy với XHD

Theo tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp

Không di lệch

Có di lệch

Trật khớp: Ra trước, lùi sau, ra ngoài, vào trong.

Hình 1.14 C Phân loại theo tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp 1.5.2 Phân loại theo Charles Alling III và Donald B Osbond (theo vị trí giải phẫu

của đường gẫy) [24].

Dựa theo vị trí giải phẫu của đường gẫy phân ra các loại gẫy chỏm lồi cầu

trong bao khớp, gẫy cổ lồi cầu và gẫy dưới lồi cầu Đây là phân loại đơn giản, dễ sửdụng trên lâm sàng nên được nhiều tác giả sử dụng

Gẫy chỏm LC trong bao khớp Thường gẫy ngang hoặc vạt nhẹ vùng khớp hoặc vỡ vụn Gẫy cổ LC Đường gẫy thường nằm ngoài bao khớp, di lệch có hoặc không - đường

gẫy nằm trên hõm Sigma, đoạn dưới đẩy lùi ra sau và lên trên, đoạn trên sai khớphoặc bán sai khớp vào trong và ra trước

Gẫy dưới LC Đường gẫy nằm ngoài bao khớp - đi từ đáy hõm Sigma chéo xuống

dưới và ra sau cành cao đoạn trên bị kéo lên trên, ra trước và vào trong còn đoạndưới bị kéo lên trên và ra sau

1.5.3 Phân loại theo tính chất tổn thương (theo sự di lệch đầu đoạn trên đường gẫy)

Phân đoạn trên không di lệch Lồi cầu vẫn nằm ở vị trí bình thường.

Phân đoạn trên di lệch ít và lồi cầu vẫn nằm trong biên độ cử động bình thường Phân đoạn trên di lệch, lồi cầu bật khỏi vị trí của nó

1.5.4 Schule (1982) tổng hợp từ nhiều kiểu phân loại và đưa ra phân loại gẫy lồi

cầu và chấn thương khớp thái dương hàm như sau:

+ Dập khớp

+ Gẫy lồi cầu không di lệch:

• Gẫy đầu lồi cầu: Gẫy ngang đầu lồi cầu, gẫy dưới đầu lồi cầu

• Gẫy cổ lồi cầu

• Gẫy gốc lồi cầu

+ Gẫy lồi cầu di lệch:

• Đoạn lồi cầu gẫy di lệch: ra trước/lùi sau/vào trong/ra ngoài

• Chồng ngắn

• Gẫy xoay

• Gẫy lún đầu lồi cầu

+ Dãn dây chằng khớp

+ Trật khớp: ra trước/lùi sau/vào trong/ra ngoài/lên trên (vào hố sọ giữa) + Gẫy kèm theo trật khớp: ra trước/lùi sau/lên trên/vào trong/ra ngoài

+ Vỡ hõm khớp

+ Gẫy hở lồi cầu…

Ngoài các phân loại hay sử dụng ở trên còn có phân loại khác như:

+ Phân loại theo mức độ của đường gẫy: Gẫy một bên, gẫy hai bên, gẫy hở

hoặc gẫy kín

+ Phân loại gẫy đơn thuần hay gẫy phối hợp

Gẫy LC đơn thuần

Gẫy LC phối hợp: phối hợp với gẫy XHD ở các vị trí khác, với gẫy XHT, vớigẫy xương GMCT, với các chấn thương toàn thân khác…

1.6 Điều trị gẫy lồi cầu xương hàm dưới

Có hai phương pháp điều trị gẫy LCXHD là điều trị bảo tồn và điều trị phẫuthuật [45], [54] Mục tiêu của điều trị là phục hồi lại chức năng ăn nhai và thẩm mỹcho bệnh nhân dựa trên các nguyên tắc: Nắn chỉnh và bất động các đầu xương gẫyvào đúng vị trí giải phẫu, ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra và phục hồi chứcnăng sau điều trị

1.6.1 Phương pháp điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị đơn giản bao gồm cố định hai hàmcho đúng khớp cắn trung tâm từ 3 đến 4 tuần tùy trường hợp (trẻ em từ 2 đến 3tuần), ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra bằng cách dùng các loại thuốc vàphục hồi chức năng cho bệnh nhân bằng phương pháp tập há miệng sau khi tháo cốđịnh hàm

1.6.1.1 Chỉ định

Điều trị bảo tồn được áp dụng đối với những trường hợp gẫy lồi cầu không dilệch, gẫy lồi cầu cao trong bao khớp không vụn nát, gẫy lồi cầu ở trẻ em dưới 12tuổi hoặc ở người già không đủ điều kiện cho phẫu thuật…Khi nắn chỉnh các đầuxương gẫy phải chú ý đến những vấn đề như: Giảm đau tốt cho bệnh nhân, phục hồi

lại cử động của hàm dưới, khôi phục lại khớp cắn và sự vững chắc của khớp TDHcũng như phải phục hồi sự cân xứng tầng dưới khuôn mặt.

1.6.1.2 Các kỹ thuật cố định hai hàm được sử dụng

Dùng băng cằm-đầu Barton (1816) là người đầu tiên mô tả loại băng Barton

để điều trị gẫy XHD nói chung và LCXHD nói riêng và phương pháp băng cằm-đầuvẫn còn được sử dụng cho đến ngày nay

Cố định hai hàm bằng các nút chỉ thép Ivy Sử dụng các nút chỉ thép Ivy để

cố định hai hàm, hiện nay phương pháp này vẫn còn được sử dụng rộng rãi

Bất động hai hàm bằng cách buộc cung Sử dụng các loại cung như cung

Tiguerstedt

Bất động bằng máng nhựa Phương pháp này được sử dụng đối với trẻ em và

người già mất nhiều răng mà không thể bất động bằng cung hoặc buộc Ivy

Bất động bằng vít (Intermaxillary fixation screws) [21],[28]

Ngày nay, với sự phát triển của hệ thống vít xương ổ răng, người ta có thể

dùng các vít bắt vào xương ổ răng hàm trên và hàm dưới sau đó dùng dây thép buộccác vít với nhau để bất động hai hàm, biện pháp này có tác dụng cố định liên hàmtốt và tiện cho bệnh nhân trong việc vệ sinh răng miệng

Hình 1.15 Bất động hai hàm bằng vít A- Nhìn từ bên phải, B- Nhìn từ bên trái [46]

Kỹ thuật này được sử dụng để cố định liên hàm kết hợp với nắn chỉnh hởtrong điều trị gẫy xương vùng hàm mặt, sử dụng trong nắn chỉnh kín hay để ngănngừa gẫy xương xảy ra sau những phẫu thuật vào xương ổ răng Đối với các loạigẫy xương thì cần cố định cho đến khi xương liền hoàn toàn (khoảng 6 – 8 tuần)

Phương pháp này thực hiện an toàn, kỹ thuật đơn giản, tuy nhiên thì nó cũng cónhững nguy cơ tiềm tàng đối với phẫu thuật như khả năng nhiễm khuẩn hay thảivít… Khi bắt vít thì cần phải bắt ít nhất ở hai bên (bên phải và bên trái), nếu cầnthiết thì có thể bắt thêm vít ở phía trước và vị trí của vít phải tránh các chân răng.

* Cố định các đầu gẫy bằng đinh ở ngoài (Pin fixation) Phương pháp này được sửdụng trong bất động lồi cầu gẫy ở người không có răng, gẫy lồi cầu có kết hợp vớigẫy đường giữa mặt khi không sử dụng được các phương pháp cố định khác

1.6.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật

1.6.2.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật

Chỉ định theo Zide và Kent

Zide, Kent đưa ra chỉ định điều trị phẫu thuật gẫy LCXHD năm 1983 và chođến nay chỉ định này vẫn được nhiều tác giả sử dụng [59]

Chỉ định tuyệt đối bao gồm

Lồi cầu bật vào hố sọ giữa

Không thể chỉnh được khớp cắn vào đúng vị trí bằng nắn chỉnh kín

Gẫy lồi cầu hai bên di lệch nhiều

Có sự xâm lấn của dị vật vào lồi cầu như mảnh đạn, …

Chỉ định tương đối bao gồm

Gẫy lồi cầu hai bên ở bệnh nhân mất hết răng

Gẫy lồi cầu một bên hoặc hai bên mà không thể áp dụng nẹp cố định hàmGẫy lồi cầu hai bên liên quan với gẫy đường giữa mặt

Gẫy lồi cầu hai bên kết hợp với một số vấn đề của khớp cắn (như không có nhóm răng hàm)

Chỉ định theo Mikkonen, Klotch và Lundy

Độ di lệch của lồi cầu gẫy cũng được sử dụng để cân nhắc giữa phương phápđiều trị bảo tồn hay điều trị phẫu thuật Mikkonen, Klotch và Lundy đưa ra chỉ địnhphẫu thuật nếu lồi cầu gẫy di lệch quá 45º trong mặt phẳng đứng dọc hay mặt phẳngđứng ngang Widmark đưa ra chỉ định phẫu thuật khi lồi cầu di lệch quá 30º [54]…

1.6.2.2 Đường phẫu thuật

Có nhiều đường phẫu thuật đã được sử dụng trong điều trị phẫu thuật gẫyLCXHD [31], vấn đề quan trọng nhất để lựa chọn đường rạch nào phải phụ thuộcvào vị trí của đường gẫy, mức độ di lệch của lồi cầu và các lựa chọn can thiệp vàolồi cầu trước khi phẫu thuật:

Đường gẫy ở cổ lồi cầu, gẫy lồi cầu cao trong bao khớp thì sử dụng đườngrạch trước tai

Trường hợp gẫy dưới lồi cầu hoặc cổ lồi cầu thì nên sử dụng đường rạch sauhàm, đường này bộc lộ tốt đường gẫy tạo điều kiện thuận lợi cho việc nắn chỉnh vàKHX và tránh được nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt, tuy nhiên sử dụngđường vào này thì phẫu thuật viên cần phải nắm vững các cấu trúc giải phẫu và cóthao tác thuần thục Đường rạch dưới hàm cũng được sử dụng để can thiệp trongtrường hợp này

Đường phẫu thuật kết hợp giữa đường rạch dưới hàm và đường rạch sau hàm(đường rạch sau hàm quanh góc hàm) hay được sử dụng nhất, đường này có ưuđiểm là tránh được nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt và bộc lộ rõ nghành hàm

và lồi cầu tạo điều kiện thuận lợi để nắn chỉnh và KHX

Đường phẫu thuật nội soi

Năm 2003 Miloro mô tả đường phẫu thuật nội soi điều trị gẫy LCXHD.Đường rạch dài khoảng 15 đến 20 mm trùng với đường rạch dưới hàm để vào mặtbên của XHD [47] Sau đó bóc tách cơ chân bướm trong, cơ cắn rồi đưa đầu nội soivào, bóc tách ở mặt bên XHD qua đường gẫy, bóc tách từ hố sigma đến phía sau,phía trước và lên trên của LCXHD Sau khi bộc lộ được đường gẫy thì tiến hànhnẳn chỉnh đường gẫy vào đúng khớp và KHX với nẹp miniplate 2.0 bằng Titanium.Khi bắt vít thì bắt qua đường rạch da nhỏ trước tai có hướng dẫn bởi troca Đườngphẫu thuật này có ưu điểm là hạn chế tối thiểu tổn thương thêm cho bệnh nhân, lànhthương nhanh và thẩm mỹ, tuy nhiên thì hiện tại ở nước ta vẫn chưa có cơ sở nào cóthể tiến hành được

Hình 1.16 Hình ảnh mổ nội soi gẫy LCXHD A-Hình đường gãy, B-sau khi KHX [45] 1.6.2.3 Kết hợp xương

Kết hợp xương bằng chỉ thép Là phương pháp đơn giản đã được sử dụng

rộng rãi trên lâm sàng, tuy nhiên KXH bằng chỉ thép trong gẫy LCXHD thực hiệnrất khó khăn và hiện nay ít được sử dụng Một số phương pháp KHX bằng chỉ thép:

Hình 1.17 KHX bằng chỉ thép:A.Thoma (1945);B.Robinson (1962);C.Messer (1972)[46].

Kết hợp xương bằng nẹp vít

* Hệ thống nẹp – vít được sử dụng trong phẫu thuật

+ Hệ thống nẹp vít cực nhỏ (Microminiplates) Hệ thống này sử dụng loại nẹp nhỏ,

dễ uốn cong với các vít có đường kính từ 1 đến 1,5 mm và được sử dụng rất hạn chếtrong KHX hàm dưới vì không đạt yêu cầu cho cố định cứng chắc và có thể làm chocác đầu xương gẫy di lệch trong quá trình liền thương Loại nẹp vít này được sửdụng nhiều cho KHX gẫy ở XHT do xương mỏng và ít có sự co kéo của các cơ Tỷ

lệ biến chứng trong KHX ở XHD của hệ thống nẹp vít này vào khoảng 30,1% [38],tuy nhiên với KHX ở LCXHD thì lại không cần đòi hỏi tính vững chắc nhiều như ở

các phần khác nên việc tiếp tục nghiên cứu để ứng dụng hệ thống nẹp vít này trongkết hợp LCXHD là cần thiết.

+ Hệ thống nẹp vít nhỏ (Miniplates)

Bao gồm các loại nẹp nhỏ với các vít có đường kính khoảng 2mm Đây là hệthống nẹp vít được sử dụng có hiệu quả trong KHX đặc biệt là KHX trong gẫyLCXHD, loại nẹp này còn được sử dụng rộng rãi trong kết hợp các xương khác ởvùng mặt như XHT, XGMCT… Khi dùng KHX ở hàm dưới thì cần phải kết hợpvới cố định hai hàm trong một khoảng thời gian nhất định Loại vít được sử dụng cóthể là vít xuyên qua một bản xương hoặc qua hai bản xương khi vị trí của vít đi dọctheo bờ sau của XHD (tùy theo độ dài của vít)

+ Hệ thống nẹp vít tự tiêu (Bioresorbable)

Là loại nẹp vít được tạo ra từ những vật liệu tổng hợp bao gồm:Polydioxanone (PDS), polyglycolic acid (PGA), và polylactic acid (PLA) Loại nẹpvít này được sử dụng đầu tiên bởi Schmitt và Polistina [20] nhưng kết quả đã khôngđược công bố trên các tạp chí khoa học Báo cáo đầu tiên sử dụng PLA trong cốđịnh xương gẫy được công bố bởi Cutright [25] và Kulkarni [40] và sau đó các loạivật liệu này đã được sử dụng thành công trong điều trị gẫy xương vùng hàm mặt và

mở ra một hướng mới trong việc sử dụng các loại vật liệu dùng trong KHX Hệthống nẹp vít này được sử dụng để kết hợp LCXHD vào năm 2004 bởi TakahiroSuzuki và cộng sự [44]

Sau một thời gian tồn tại trong cơ thể thì các loại vật liệu này sẽ phân hủydần do quá trình thực bào Cutright và Hunsuck nhận thấy rằng PLA bắt đầu phânhủy sau 4 tuần và quá trình này còn tiếp tục diễn ra trong 38 tuần tiếp sau, sản phẩmcuối cùng của sự phân hủy là CO2 và H2O Ưu điểm lớn nhất của hệ thống nẹp vítnày là nó có thể tự phân hủy trong cơ thể cùng với quá trình liền thương nên có tácdụng bất động các đầu xương gẫy mà không phải phẫu thuật lại sau này

+ Vít xuyên ép (Lag screw) Sử dụng tốt trong những đường gẫy chéo, ở mỗi vị trí

gẫy yêu cầu phải cố định ít nhất là hai vít Vị trí bắt vít phải vuông góc với đường phân giác hợp bởi bản phía gần của xương gẫy và mặt phẳng gẫy

1.6.2.4 Lấy bỏ lồi cầu – tạo hình khớp TDH.

Những trường hợp gẫy LC vụn nát nhiều

không thể kết hợp xương được thì tiến hành lấy bỏ

LC, mài nhẵn đầu LC và thực hiện phục hồi lại hình

thể của khớp TDH bằng một trong các cách sau:

Bọc đầu khớp bằng sụn vành tai

Độn sụn sườn vào giữa LC và ổ khớp

Ghép xương – sụn tự thân

Phục hồi lại khớp TDH bằng LC nhân tạo

Hình 1.19 Lồi cầu nhân tạo 1.6.2.5 Ngăn ngừa các biến chứng sau phẫu thuật

Sử dụng kháng sinh, giảm viêm, giảm đau và các loại sinh tố…

1.6.2.6 Thời gian cố định hai hàm

Đối với gẫy LCXHD thì không nên kéo dài thời gian cố định hai hàm vì cóthể gây dính khớp TDH Thời gian cố định liên hàm khác nhau tùy thuộc vào tuổicủa bệnh nhân, vị trí đường gẫy, các chấn thương phối hợp và phương pháp phẫuthuật Khoảng thời gian để cố định hai hàm ở trẻ em phải ngắn hơn ở người trưởng

thành Thông thường cố định trung bình từ 2 đến 3 tuần tùy từng trường hợp.

1.6.2.7 Phục hồi chức năng sau khi tháo cố định hai hàm

Đây là việc làm quan trọng góp phần vào sự thành công của điều trị nhưng từtrước tới nay chưa được quan tâm nhiều Sau khi tháo cố định hàm cần hướng dẫnbệnh nhân chế độ ăn, cách ăn nhai, cách vận động của hàm dưới, các động tác hámiệng, ngậm miệng, đưa hàm qua lại…Có thể hỗ trợ bệnh nhân há miệng bằngdụng cụ mở miệng khi cần thiết

1.7 Gẫy lồi cầu xương hàm dưới trong một số trường hợp đặc biệt

1.7.1 Gẫy lồi cầu xương hàm dưới ở trẻ em

Gẫy LCXHD ở trẻ em xảy ra với tỷ lệ cao hơn ở người lớn, tỷ lệ này vàokhoảng 46% các trường hợp gẫy XHD [46] - Việc can thiệp điều trị trong gẫy

LCXHD ở trẻ em khác với ở người trưởng thành do xương còn đang trong quá trìnhphát triển Gẫy LCXHD ở trẻ em dưới 12 tuổi nên được điều trị bằng phương phápbảo tồn nhằm hạn chế làm tổn thương đến LC do LC là trung tâm phát triển củaXHD, nếu can thiệp phẫu thuật sẽ gây kém phát triển của XHD [37]

Dalhlstrom theo dõi sự phục hồi của khớp TDH và sự phát triển ở 14 đứa trẻđược điều trị bảo tồn sau 5 năm thì thấy rằng có ít sự thay đổi ở XHD [26]

1.7.2 Gãy lồi cầu xương hàm dưới ở người không có răng

Tỷ lệ gẫy LCXHD ở người không có răng vào khoảng 37% [44] Việc điềutrị bảo tồn gặp phải một số vấn đề như không thể cố định hai hàm lại với nhau mộtcách bình thường được Ở những trường hợp không thể can thiệp phẫu thuật thìngười ta có thể làm máng để cố định hai hàm, hoặc cũng có thể sử dụng phương

pháp bất động bên ngoài bằng đinh (Pin fixation)

1.8 Biến chứng điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm dưới

- Biến chứng trong mổ: Chảy máu, tổn thương thần kinh

- Biến chứng gần sau mổ: Chảy máu, nhiễm trùng, dò nước bọt, tổn thươngthần kinh mặt

- Biến chứng sau mổ 3 đến 6 tháng: Sai khớp cắn, khít hàm, tổn thương thầnkinh mặt, thải nẹp vít

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

bệnh nhân được chẩn đoán xác định gẫy LCXHD do chấn thươngkhông phân biệt nam, nữ ở mọi lứa tuổi và được điều trị phẫu thuật tại khoa Chấnthương – Chỉnh hình viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia từ tháng 09 năm 2015 đếntháng 09 năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Được chẩn đoán xác định là gẫy LCXHD ( đơn thuần hoặc phối hợp ) dochấn thương ở mọi lứa tuổi

- Những bệnh nhân hồi cứu thì có đầy đủ bệnh án lưu tại phòng kế hoạchtổng hợp, có đủ phim X quang trước, sau phẫu thuật và được theo dõi kết quả sauphẫu thuật

- Có chỉ định điều trị phẫu thuật, bệnh nhân đồng ý tham gia phẫu thuật

- Được theo dõi trước, trong và sau phẫu thuật và được khám lại sau 3 đến 6 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Những bệnh nhân gẫy LCXHD do bệnh lý

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Những hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân gẫy LCXHD do bệnh lý hoặcnhững hồ sơ bệnh án ghi không đầy đủ hay không rõ ràng

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại khoa chấn thương – chỉnh hìnhViện Răng Hàm Mặt Quốc Gia

Thời gian: Nghiên cứu từ tháng 03 năm 2009 đến tháng 12 năm 2009

2.3 Phương pháp nghiên cứu [4],[5],[6]

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang: Hồi cứu + Tiến cứu

2.3.2 Phương pháp thu thập thông tin

- Hồi cứu thông tin trong hồ sơ bệnh án còn lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp

và ghi vào bệnh án nghiên cứu do chúng tôi tự thiết kế [Phụ lụcII]

- Phỏng vấn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân bằng bộ câu hỏi, bệnh ánnghiên cứu

- Quan sát bệnh nhân, khám lâm sàng, cận lâm sàng và quan sát trong quátrình phẫu thuật, chụp ảnh bệnh nhân trước, trong và sau mổ

2.3.3 Nội dung phương pháp nghiên cứu

2.3.3.1 Các đặc trưng cá nhân

- Họ và tên, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc và thời gian

bị chấn thương, thời gian nhập viện…

- Tuổi: Chia ra thành 5 nhóm tuổi theo tổ chức Y tế thế giới (WHO):

+ Tuổi thanh thiếu niên (6 – 18 tuổi)+ Tuổi trưởng thành (19 – 39 tuổi)+ Tuổi trung niên (40 – 59 tuổi)+ Tuổi người già (≥ 60 tuổi)

- Nguyên nhân chấn thương gồm các nguyên nhân sau: TNGT (gồm có xemáy, ô tô và xe đạp) , TNLĐ, TNSH, bạo lực và các nguyên nhân khác

- Xác định vị trí lực tác động: Dựa vào lời khai của bệnh nhân, vết thương ở

da hoặc vết xây xát da mặt tại các vị trí sau: Vùng cằm, vùng bên phải, vùng bêntrái, vùng khớp phải, vùng khớp trái và các vị trí khác

2.3.3.2 Khám lâm sàng

Khám toàn thân

Chấn thương hàm mặt thường phối hợp với chấn thương tại các bộ phậnkhác như: Sọ não, chi, bụng, ngực…là những chấn thương nặng cần được phát hiệnkịp thời Do vậy cần khám tỷ mỉ và toàn diện tránh bỏ sót tổn thương

- Khám hô hấp: Kiểm tra nhịp thở, cách thở , phát hiện tình trạng khó thở

- Khám tuần hoàn: Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Khám tri giác: Đánh giá tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow.

- Theo dõi, phát hiện tình trạng CTSN và tổn thương các dây thần kinh sọnão…

- Khám phát hiện các tổn thương phối hợp tại các bộ phận khác: Ngực, bụng,chi…

Khám chuyên khoa

Khám ngoài miệng: Phát hiện các dấu hiệu tổn thương bên ngoài:

- Sưng nề bầm tím vùng mang tai, chảy máu ống tai, biến dạng mặt, nhữngtổn thương phần mềm như sây xát, rách da vùng cằm, vùng bên, vùng khớp…

- Dấu hiệu đau chói tại vùng mang tai, dấu hiệu giảm vận động của lồi cầubên gẫy, dấu hiệu hõm chảo rỗng

- Phát hiện dấu hiệu sai khớp cắn như: Có cắn chạm sớm bên nào hay không,

có cắn chạm sớm răng phía sau hai bên không Ngoài việc khám phát hiện các dấuhiệu lâm sàng của gẫy LCXHD thì cần thiết phải khám toàn diện nhằm phát hiện tất

cả các dấu hiệu tổn thương phối hợp của các bộ phận khác như các dấu hiệu gẫyXHD ở các vị trị khác, gẫy XHT, XGM-CT…

2.3.3.3 Cận lâm sàng

X quang

Các loại phim được chỉ định chụp khi bệnh nhân nghi ngờ gẫy LCXHD

- Phim thường quy: Mặt thẳng, panorama

- Khi các phim thường quy có nghi ngờ thì sẽ chụp các phim khác chuyênphát hiện tổn thương tại lồi cầu như: Phim Tomography, Schuller

- Khi các phim trên vẫn còn nghi ngờ thì chỉ định chụp CT scanner hoặcdựng hình 3D để khẳng định và tránh bỏ sót tổn thương.

Xét nghiệm

Gồm có xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm cần thiết khác

2.3.3.4 Phân loại gẫy LCXHD

- Phân loại gẫy LCXHD dựa theo vị trí giải phẫu của đường gẫy (phân loạitheo Charles Alling III và Donald B Osbond)

- Phân loại theo tính chất tổn thương (theo sự di lệch đầu đoạn trên củađường gẫy) Đây là hai phân loại đơn giản nhưng có nhiều ý nghĩa trên lâm sàng vàđược nhiều tác giả sử dụng

2.3.3.5 Điều trị phẫu thuật

Sau khi thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán, phân loại vàlập ra kế hoạch điều trị phẫu thuật cụ thể đối với từng bệnh nhân Nghiên cứu tậptrung nhận xét kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân được điều trị phẫu thuật, do vậynhóm bệnh nhân được điều trị bảo tồn tới đây chúng tôi sẽ không đề cập đến

Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật

- Điều trị trước mổ

+ Dùng kháng sinh toàn thân, giảm đau, chống phù nề, an thần

+ Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

- Hội chẩn với khoa gây mê – hồi sức để phẫu thuật

Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật

- Hệ thống nẹp vít Loại nẹp vít sử dụng là loại nẹp vít nhỏ 2.0 mm bằng Titanium

Hình 2.1 Hệ thống nẹp vít dùng trong phẫu thuật